Hemoglobinopatías

En sentido amplio, el término hemoglobinopatía designa la existencia de un trastorno de la molécula de hemoglobina (Hb). Sin embargo, suele reservarse para las anomalías de la Hb producidas por el simple cambio de un aminoácido en una de las cadenas de globina; el término talasemias se re-serva para las hemoglobinopatías debidas a la falta de sínte-sis, total o parcial, de una cadena completa de globina.

Hemoglobinopatías estructurales

Reciben este nombre las alteraciones de la molécula de Hb debidas a la sustitución de un aminoácido en una de las cadenas de globina. La base genética de las hemoglobinopa-tías es una mutación en el DNA. Desde la descripción efec-tuada por HERRICK de la Hb anómala que descubrió en unestudiante de Jamaica, alteración que se conoce con elnombre de drepanocitosis, el número de hemoglobinopatías no ha hecho más que aumentar. Inicialmente se identifica-ron con una letra (Hb S, Hb C, Hb D, etc.) pero el alfabeto se agotó enseguida, por lo que cada nueva hemoglobinopatía se identificó por el nombre de la ciudad en que fue descu-bierta.

En la actualidad se conocen más de 400 hemoglobi-nopatías, aunque no todas producen problemas clínicos. Las hemoglobinopatías por afectación de la cadena beta son algo más frecuentes que las de la alfa. Dependiendo de la situación más o menos periférica del aminoácido sustituido en relación con la conformación de la molécula de Hb, ésta puede sufrir o no cambios que afecten su movilidad electro-forética, su afinidad por el oxígeno, su estabilidad química o la capacidad para mantener el hierro en estado reducido. Así, las hemoglobinopatías pueden clasificarse en: 1) Hemo-globinas con alteración de su movilidad electroforética (Hb S, Hb C, Hb J, Hb D, Hb E); 2)hemoglobinas con alteración de la estabilidad (Hb Köln entre otras); 3) hemoglobinas conaumento de la afinidad por el oxígeno, y 4) hemoglobinas que no consiguen mantener elhierro en estado reducido.

Las alteraciones clínicas que producen las hemoglobino-patías pueden diferir enormemente. Así, las que alteran la movilidad electroforética de la Hb pueden ser asintomáticas o producir graves alteraciones, como es el caso de la hemo-globinopatía S homocigota. Cuando el cambio de amino-ácido afecta la estabilidad de la molécula de Hb aparecen cuadros de anemia hemolítica crónica, exacerbada por la in-gestiónde algunos medicamentos oinfecciones. Una Hb con un aumento de su afinidad por el oxígeno producirá cianosis en varios miembros de una misma familia. Las metahemoglo-binas hereditarias provocan cianosis familiar.

Hemoglobinopatía S (drepanocitosis o anemia de células

falciformes)

Constituye la hemoglobinopatía más frecuente en el mundo. En su forma heterocigota afecta al 8% de la población negra de los Estados Unidos y al 25% de la población negra africana, aunque también puede encontrarse con mucha menor frecuencia en el sur de España, Italia y Grecia, en puntos del Magreb y la península Arábiga y en algunas zonas del subcontinente indio. La base química de la drepanocitosis es la sustitución del ácido glutámico de la posición 6 de la cadena beta de globina por valina. Este simple cambio es capaz de inducir una profunda alteración de la cadena de globina, que polimeriza a baja tensión de oxígeno, formándose largas fibras de Hb que distorsionan to-talmente la estructura del hematíe, el cual adopta forma de hoz. Estos hematíes falciformes aumentan la viscosidad sanguínea y bloquean la circulación capilar en diferentes áreas del organismo, produciendo microinfartos.

El estado heterocigoto para la drepanocitosis parece con-ferir cierta protección frente a la malaria, motivo por el cual el gen puede haber persistido a lo largo del tiempo. El diagnóstico de hemoglobinopatía S en estado homocigoto o he-terocigoto se basa en la identificación de la Hb S en la elec-troforesiso isoelectroenfoque de Hb. Existen, sin embargo, otras técnicas más sencillas que permiten sospechar la exis-tencia de una Hb S, como son la inducción de la falcifor-mación (observación en fresco de una gota de sangre entre cubre y portaobjetos) o el estudio de la solubilidad de la Hb en un tampón fosfato (la Hb S es insoluble; prueba de Itano). Las manifestaciones clínicas varían según el paciente sea heterocigoto u homocigoto para la Hb S.

Enfermedad homocigota (anemia de células falciformes).

El curso clínico de la enfermedad se caracteriza por una ane-mia crónica con episodios intercalados de crisis hemolíticas. En ausencia de estas crisis, la sintomatología anémica es re-lativamente escasa en relación con las cifras de Hb, ya que la Hb S tiene menor afinidad por el oxígeno, y la curva de diso-ciación de la Hb se desplaza hacia la derecha. La gravedad del cuadro clínico depende en parte de la concentración de Hb fetal (Hb F), ya que cuanto mayor sea ésta menor será la posibilidad de que el hematíe experimente alteraciones irre-versibles de su forma y función. La mayoría de los pacientes sufren trastornos constitucionales (retraso de crecimiento), y las manifestaciones clínicas son consecuencia de las crisis vasoclusivas producidas por la obstrucción del sistema vas-cular por agregados de hematíes. Estas crisis suelen estar de-sencadenadas por infecciones bacterianas o víricas, deshi-dratación, desoxigenación o frío y se acompañan de dolor abdominal inespecífico o que simula una apendicitis o un cólico biliar, dolor articular, pleurítico u óseo. Los fenóme-nos oclusivos de la circulación cerebral u ósea son los más graves, ya que pueden producir convulsiones, déficit neuro-lógicos graves e incluso coma; los que ocurren en los huesos favorecen la aparición de áreas de infarto, sobre todo en las vértebras y necrosis aséptica de la cabeza de fémur. Es relati-vamente frecuente la osteomielitis por Salmonella. Las manifestaciones viscerales pueden afectar práctica-mente todos los órganos y sistemas. Son frecuentes la insu-ficiencia cardíaca (aunque el infarto de miocardio no es común), la formación de cálculos biliares y de infartos hepá-ticos que pueden abscesificarse, los infartos de la médula y las papilas renales (hematuria, hipostenuria). También pue-den producirse infartos de la microcirculación del ojo. Las al-teraciones circulatorias cutáneas favorecen la aparición de

úlceras crónicas, sobre todo en los tobillos. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de que un paciente con drepanocitosis sufra, además, un déficit de G-6-PD. Una de las complicaciones más graves de la drepanocitosis la

constituyen las crisis aplásicas, que pueden deberse a una in-fección por parvovirus B19 o a un déficit de folatos.

El tratamiento se dirige a la prevención de las crisis, evitan-do las infecciones, la deshidratación, la estasis circulatoria y el frío. Deben administrarse suplementos de ácido fólico. La oxigenoterapia no mejora el cuadro clínico. En cambio, los fármacos que aumentan la síntesis de Hb F, como la hidro-xiurea, parecen tener un papel en el tratamiento de fondo de la drepanocitosis.

Rasgo drepanocítico. El rasgo drepanocítico (AS) es una anomalía que raras veces produce sintomatología o altera-ciones del hemograma, a menos que las condiciones am-bientales sean extremas (hipoxia, deshidratación). La altera-ción clínica más frecuente es la renal, por lo que muchos portadores de Hb AS tienen hipostenuria o hematuria indolo-ra. Se han descrito algunos casos de pacientes con rasgo dre-panocítico que han sufrido un episodio de rabdomiólisis tras el ejercicio intenso. En el rasgo drepanocítico la Hb S repre-sentael 45-50% de la cifra total de Hb. Puede ponerse de ma-nifiesto con las pruebas de solubilidad, de inducción de la falciformación y con la electroforesis de Hb. El rasgo drepa-nocítico no requiere tratamiento.

Doble heterocigoto Hb S Hb C (SC). La hemoglobinopatía SC produce un cuadro clínico menos grave que el de la he-moglobinopatía SS. El crecimiento y el desarrollo sexual son normales, la anemia es leve y las crisis vasoclusivas escasas. Suele palparse esplenomegalia de pequeño tamaño. Sin embargo, la afectación retiniana es más grave que en la hemo-globinopatía SS. Las lesiones más características son la reti-nopatía proliferativa y las hemorragias en el vítreo. También son más frecuentes los accidentes trombóticos.

Hb S-betatalasemia. La combinación Hb S-betatalasemia produce un cuadro clínico de inferior o igual gravedad al de la drepanocitosis. Esta anomalía es particularmente frecuen-te en Sicilia.

Hemoglobinopatía C

La Hb C se caracteriza por la sustitución del ácido glutámi-co de la posición 6 de la cadena beta por lisina. Es una

hemoglobinopatía propia del África occidental, pero puede encontrarse con cierta frecuencia en España. El estado ho-mocigoto (CC) se caracteriza por una ligera anemia hemolíti-ca crónica con esplenomegalia. El estado heterocigoto (AC) no produce trastorno alguno. Aunque la Hb C tiende a crista-lizar en condiciones de hipoxia, no produce crisis vasoclusi-vas como las de la Hb S. La morfología eritrocitaria se carac-teriza por la aparición de dianocitos. La presencia de Hb C interfiere en la determinación por cromatografía en columna de la Hb A (cuyo aumento es característico de la betatalase-miaheterocigota).

Hemoglobinopatía J

Se caracteriza por la sustitución de la glicina en posición 16 de la cadena beta por ácido aspártico. Es una Hb de mi-gración rápida. No produce ningún trastorno en estado hete-rocigoto. Endémica en Europa, la Hb J es relativamente frecuente en Cerdeña y puede encontrarse en España.

Otras hemoglobinopatías

La Hb D no produce trastorno alguno en estado heteroci-goto. El estado homocigoto, muy infrecuente, produce una

discreta anemia hemolítica. La movilidad electroforética de la Hb D es la misma que la de la Hb S. La Hb E es muy frecuente en el sudeste asiático. El estado homocigoto no pro-duce alteraciones clínicas, pero el hemograma es semejante al de las talasemias. El estado heterocigoto provoca sólo mi-crocitosis discreta.

Hemoglobinas inestables

Cuando ocurre un cambio de aminoácidos cerca de la cavidad del hem o en la zona de unión globina-hem, pueden

producirse alteraciones que conducen a la desnaturalización y precipitación de las cadenas de globina. Los hematíes se destruyen básicamente en el bazo. El cuadro clínico es el de una anemia hemolítica crónica congénita. La tinción con co-lorantes supravitales da a los hematíes un aspecto caracterís-tico, por lo que estas anemias se denominaban antiguamen-te anemias hemolíticas con cuerpos de Heinz positivos. Se conocen actualmente más de 100 Hb inestables. El cuadro clínico puede ser muy variable, desde anemias hemolíti-cas neonatales hasta la ausencia de manifestaciones hemato-lógicas, pasando por cuadros de anemia hemolítica crónica candidatos a la esplenectomía. El principal desencadenante de las crisis hemolíticas sobreañadidas a la hemólisis crónica son los episodios febriles y, con menor frecuencia, la ingesta de medicamentos (principalmente sulfamidas). El diagnóstico de hemoglobinopatía debe sospecharse ante una hemólisis crónica de carácter familiar, desencadenada o agravada por las infecciones, estados febriles o medi-camentos (cuadro similar al de algunos déficit enzimáticos). La electroforesis de Hb puede poner de manifiesto una banda de movilidad anómala; la tinción supravital demostrará la presencia de cuerpos de Heinz; la inestabilidad de la molécula de Hb puede evidenciarse con la precipitación por calor o con isopropanolol. El tratamiento depende de la gravedad del cuadro clínico. A veces es necesaria la esplenectomía, pero la mayoría de los pacientes tienen una anemia leve que requiere sólo su-plementos de ácido fólico. Deben evitarse los medicamentos con capacidad oxidante.

Hemoglobinopatías con aumento de la afinidad por el oxígeno

Algunas mutaciones en la molécula de Hb pueden originar cambios que se traducen en una mayor afinidad por el

oxígeno, que no se liberará de forma óptima en condiciones de hipoxia tisular. Como consecuencia, se produce un aumento de la síntesis de eritropoyetina y eritrocitosis secunda-ria. Rara vez el aumento de número de hematíes ocasiona trastornos y la única manifestación analítica de estas hemo-globinopatías es un aumento del hematócrito, que puede ob-servarse en varios miembros de la misma familia. En algunos casos la carga eléctrica de la molécula de Hb se altera y aparece una banda anómala en electroforesis. El estudio de la curva de disociación de la Hb del oxígeno revelará la ano-malía. Los portadores de estas hemoglobinopatías no requie-ren tratamiento, aunque es aconsejable mantener el hematócrito por debajo de 0,55 L/L con flebotomías.

Metahemoglobinas hereditarias

El hierro de la molécula de Hb se encuentra en estado fe-rroso (Fe 2+ ) y, en condiciones normales, menos del 1% se halla oxidado . Este hierro férrico es reducido de nuevo a ferroso mediante el sistema diaforasa-citocromo b 5 . Algunas mutaciones genéticas son capaces de inducir cambios en la molécula de Hb . Hasta el momento se han descrito cinco moléculas de estas Hb, denominadas hemoglobinas M. La única alteración clíni-ca que producen es cianosis en varios miembros de la mis-ma familia. No requiere tratamiento.

Talasemias

La Hb humana es una mezcla de tres subtipos: Hb A, que representa más del 90% de toda la Hb, Hb A , hasta el 3,5%, y Hb F, hasta el 1% en la edad adulta. La composición proteica de estos tres tipos de Hb varía. Así, la Hb A tiene dos cadenas alfa y dos beta , la Hb A posee dos cadenas alfa y dos delta , y la Hb F, dos cadenas alfa y dos gamma (a2 g2 ). Se denomina talasemias a las alteraciones de la molécula de Hb debidas a la falta de síntesis, total o parcial, de las cadenas de globina. Las talasemias (palabra que deriva del griego thalassa, mar) son frecuentes en el área mediterránea, en la población africana, el subcontinente indio y el sudeste asiáti-co,

distribución geográfica que se sobrepone algo a la de la drepanocitosis y del déficit de G-6-PD, por lo que es lógico

pensar que estas alteraciones aparecieran como una forma de protección ante la malaria.

Cada tipo de talasemia recibe el nombre de la cadena que deja de sintetizarse: falta de síntesis de cadenas alfa o alfata-lasemia, de cadenas beta o betatalasemia o falta de síntesis de más de una cadena, como la deltabetatalasemia. Su diagnóstico analítico puede ser ya evidente con el examen de un simple hemograma o bien requerir las técnicas de biología molecular. Los cuadros clínicos que producen las talasemias pueden oscilar entre la falta de signos y síntomas y la muerte intrauterina por hidropesía fetal.

Alfatalasemias

Concepto. Las alfatalasemias son las alteraciones de la Hb debidas a la falta de síntesis, total o parcial, de cadenas alfa.Cada cromosoma 16 tiene dos pares de genes que rigen la síntesis de cadenas alfa, por lo que la dotación genética nor-mal es aa/aa. El principal mecanismo por el que se produ-cen las alfatalasemias es la deleción o pérdida total de un gen. Las formas no delecionales son menos frecuentes y obe-decen a mutaciones, alteraciones en la transcripción del RNA o producción de RNA anómalo. El fenotipo eritrocitario y la clínica dependerán de la gravedad de la alteración gené-tica: la deleción de un solo gen alfa (genotipo -a/aa) no se

acompaña de alteraciones clínicas, mientras que la deleción de los cuatro genes alfa (genotipo —/— provoca la muerte in utero. La deleción más frecuente en España es la que afecta 3,7 kb de DNA, aunque también se pueden encontrar dele-ciones que afectan segmentos mucho más extensos de DNA.

Nomenclatura. La nomenclatura de las alfatalasemias esalgo confusa, debido a que se describió antes la alteración que en la actualidad se designa rasgo alfa talasémico (que se denominó a-tal-1) que la del portador silente (que se deno-minó a-tal-2). Parece más lógica la terminología propuesta por LEHMANN Y CARRELL, quienes anteponen al término alfa ta-lasemia un número del 1 al 4 dependiendo de si la deleción afecta 1, 2, 3, o los 4 genes alfa. Para evitar estos equívocos de nomenclatura, se utilizará en cada caso la descripción del genotipo.

Fisiopatología y cuadro clínico. El exceso de cadenas beta produce, en el adulto, una molécula de Hb formada por tetrámeros de dichas cadenas, la Hb H , que es inestable e induce lisis de los hematíes. En el feto, que no sintetiza aún cadenas b, se producen tetrámeros de cadenas gamma , que tiene elevada afinidad por el oxígeno. Si la de-leción ha afectado un solo gen (alfatalasemia silente, 1-a-tala-semia, genotipo -a/aa) no se produce alteración clínica alguna. La única manifestación del trastorno genético será un hemograma con una cifra de hematíes en la zona alta de la normalidad y un VCM normal o algo disminuido. La amplitud de distribución eritrocitaria (ADE) es normal. El rasgo ta-lasémico, o 2-a-talasemia, puede tener dos genotipos distintos

(cis, o - -/aa o trans, -a/-a), dependiendo de los genotipos de los progenitores. Las manifestaciones clínicas son míni-mas o nulas y en el hemograma aparece una anemia mode-rada con microcitosis y poliglobulia. La hiperferritinemia es infrecuente, por lo que la concentración elevada de ferritina debe hacer sospechar la presencia concomitante de una he-patopatía o de hemocromatosis. La prevalencia de estas dos formas de alfatalasemia en España se cifra en 0,02-0,5%. El diagnóstico diferencial debe hacerse con la anemia ferropé-nica (en la que rara vez la cifra de hematíes es tan alta; la ADE suele ser superior a la normalidad) y con otros tipos de talasemia heterocigota (básicamente betatalasemia, en la que aumenta la Hb A 2 , y la deltabetatalasemia, en la que au-menta

la Hb F). La deleción de tres genes alfa (3-a-talasemia, genotipo - -/-a) produce la enfermedad por Hb H. Es frecuente en China e Indonesia y se han descrito también algunos ca-sos en Italia y Sudamérica y en España. Cursan con un cua-dro clínico de anemia hemolítica de intensidad moderada exacerbada por infecciones o por la ingesta de algunos me-dicamentos oxidantes, y moderada esplenomegalia. La de-lección de los cuatro genes alfa (4-a -talasemia, hidropesía fetal por alfatalasemia) es incompatible con la vida. Produce en el feto un grave cuadro de hidropesía secundaria a la intensa anemia, con gran hepatosplenomegalia, que causa la muerte fetal al final del embarazo o pocas horas después del parto. No se ha descrito en España ni en Sudamérica.

Diagnóstico. Ya se han indicado las características de los hemogramas de los portadores silentes y del rasgo alfatalasé-mico. El diagnóstico debe sospecharse ante un hemograma con microcitosis y cifra elevada de hematíes, que no se debe a ferropenia ni a otro tipo de talasemia heterocigota, y que puede encontrarse en varios miembros de la familia. La elec-troforesis de Hb es normal. La tinción supravital de los hema-tíes con azul de cresil brillante puede poner de manifiesto al-gunos hematíes con inclusiones hemoglobínicas de Hb H. El estudio de la síntesis de cadenas de globina pondrá de mani-fiesto el desequilibrio alfa/beta, con índices inferiores a 1. Sin embargo, la confirmación diagnóstica sólo puede efectuarse mediante el estudio del DNA, que revelará la deleción genética en muchos casos. A pesar de que tanto el portador silente como el rasgo talasémico son asintomáticos y no tie-nen trascendencia clínica, su diagnóstico es importante por dos motivos: para caracterizar microcitosis de etiología oscu-ra (que normalmente se confunden y tratan como ferrope-nias) y para poder proporcionar un consejo genético. La en-fermedad por Hb H sí da manifestaciones electroforéticas (banda electroforética rápida de Hb H) y la tinción con azul de cresil brillante pone de manifiesto las inclusiones caracte-rísticas de esta Hb en casi todos los hematíes.

Una variante talasémica relativamente frecuente en el su-deste asiático es la hemoglobina Constant Spring, que resulta de una elongación de la cadena alfa. El cuadro clínico que produce depende de la integridad de los otros genes alfa.

Betatalasemias

Las betatalasemias son el resultado de la falta de síntesisde las cadenas beta de globina. Los genes beta se encuen-tran en el cromosoma 11, junto con los genes delta y gamma (complejo genético no-alfa). Al contrario de lo que sucede en la alfatalasemia, la mayoría de los casos de betatalasemia se deben a mutaciones genéticas que afectan posteriormente al funcionalismo del RNA, formándose moléculas de RNA no funcionante, que se procesa de forma anómala o que se transcribe mal, aunque en algunos casos la alteración es una deleción del gen. Se han descrito unas 100 mutaciones que tienen cierta tendencia al agrupamiento geográfico. Así, en el Mediterráneo la alteración más frecuente es la que afecta al codón 39. La gran diversidad genética de las betatalase-mias explica en parte su diversidad clínica y su expresión analítica. Algunas mutaciones tienen como consecuencia la ausencia total de síntesis de cadenas beta (b o ), mientras que otras se traducen por una reducción de dicha síntesis . Desde el punto de vista de la fisiopatología, las betatalase-mias difieren también de las alfatalasemias. El exceso de ca-denas

alfa, insolubles, precipita en el interior de los eritro-blastos y se conjuga con diversas proteínas del citosol y de la membrana, lesionándolas. Por otra parte, la liberación del hierro intracelular origina la formación de radicales libres que dañan las proteínas y los lípidos de la membrana. La vi-tamina D de la membrana disminuye, lo cual contribuye a una mayor desestructuración de proteínas y lípidos. La pre-sencia de cadenas gamma “tampona” hasta cierto punto el exceso de cadenas alfa, ya que permitirá la formación de Hb F. Como consecuencia de estos procesos, se produce la muerte intramedular de un gran número de precursores de la serie roja (eritropoyesis ineficaz) y la hemólisis periférica de los hematíes. Además, la hemoglobinización es defectuosa. Estos tres factores contribuyen a la aparición de la ane-mia característica de esta enfermedad. La importante eritropoyesis ineficaz y la hipoxia causan una gran expansión de la médula ósea, que se traduce en un aumento del díploe, que confiere al cráneo el aspecto típico en cepillo, y en la aparición de focos de eritropoyesis extramedular (hepatos-plénica

• paravertebral). Estas alteraciones, características de la betatalasemia ho-mocigota, se encuentran de forma mucho más atenuada en la betatalasemia heterocigota. A continuación se describirán las formas menor, mayor e intermedia de la enfermedad.

• Betatalasemia menor (rasgo talasémico)

Concepto y diagnóstico. La betatalasemia es un alteración muy frecuente en España, como en todos los países ribere-ños del Mediterráneo. Es el resultado del estado heterocigoto para una mutación del gen beta. El hemograma se caracteri-za por una cifra de hematíes elevada, microcitosis, una con-centración de Hb normal o algo disminuida, (ADE) normal o algo elevada, hemoglobina corpuscular media (HCM) baja y aumento de la Hb A 2 (normal ² 3,5%). La Hb F puede tam-bién aumentar, hasta un 5%. La presencia de anemia ligera, con Hb rara vez inferior a los 100 g/L, el aumento de la ci-fra de hematíes con VCM muy bajo, que puede llegar a ser inferior a los 60 fL, y la extensión de sangre periférica con dianocitos y punteado basófilo, deben sugerir el diagnóstico. Dependiendo del tipo de mutación genética, la cifra de reti-culocitos puede ser más o menos elevada, indicando cierto grado de hemólisis, en cuyo caso se producirá también un descenso de la haptoglobina. Algunos simples cálculos mate-máticos, realizados a partir de las cifras del hemograma, pue-den predecir con gran precisión si una anemia microcítica es de origen ferropénico o talasémico. Uno de los más utiliza-dos es el índice de ENGLAND-FRASER. La ferritina y la saturación de transferrina están, por lo general, elevadas y la protoporfi-rina eritrocitaria libre suele ser normal. Sin embargo, valores de ferritina muy elevados deben hacer sospechar una hepa-topatía o una hemocromatosis heterocigota concomitantes.

Por otra parte, la ferropenia puede enmascarar el diagnósti-co de betatalasemia. En estos casos, la corrección de la ferro-penia permitirá revelar la verdadera naturaleza de la microci-tosis.

Cuadro clínico. La betatalasemia heterocigota es asintomá-tica, aunque en la infancia, durante el embarazo o en el curso de infecciones o estados inflamatorios, el descenso de la Hb puede ser más acusado. En niños heterocigotos para la betatalasemia se han descrito hipofolatemias. Parece eviden-te que la betatalasemia heterocigota puede proteger de la en-fermedad trombótica y la cardiopatía isquémica. Dada la prevalencia de la alteración heterocigota en España, lo más importante ante un paciente afecto de betatalasemia hetero-cigota es el estudio familiar y el consejo genético para evitar la betatalasemia mayor: la probabilidad de engendrar un hijo homocigoto es del 25% si ambos progenitores son heteroci-gotos.

Betatalasemia mayor (anemia de Cooley)

Concepto. La betatalasemia homocigota es probablemente la forma más grave de anemia hemolítica congénita. Depen-diendo de las mutaciones genéticas se producirá una cantidad nula o muy escasa de cadenas beta, y un ma-yor o menor número de cadenas alfa libres, que precipitarán en el interior de los eritroblastos, desencadenando la cadena de sucesos descritos anteriormente. La presencia de cadenas gamma ayuda a neutralizar, en parte, el exceso de cadenasalfa.

Cuadro clínico. Los niños afectos de betatalasemia mayor desarrollan la enfermedad a partir de los 4-5 meses de vida, cuando se produce el cambio normal de la síntesis de cadenas gamma por beta. Aparece entonces anemia intensa, con concentraciones de hemoglobina inferiores a los 80 g/L, mi-crocítica y con eritroblastos en sangre periférica. El estudio electroforético pone de manifiesto que la mayor parte de la Hb es Hb F, con una pequeña cantidad de Hb A y un por-centaje variable de Hb A, dependiendo de si las mutaciones son del tipo . El estudio de la síntesis de cadenas de globina demostrará un marcado desequilibrio alfa/beta y las técnicas de análisis del DNA permitirán poner de manifiesto la alteración genética de cada alelo. El niño afecto de betatalasemia mayor no se desarrolla adecuadamente, y de manera paulatina aparecen las compli-caciones derivadas de la eritropoyesis ineficaz y la hemólisis: aumento del díploe y de la esponjosa, que confieren una fa-cies mongoloide característica y la imagen radiológica de cráneo en cepillo, eritropoyesis extramedular, con hepatos-plenomegalia que aumentará aún más el componente hemo-lítico de la enfermedad, y sobrecarga férrica, consecuencia en parte de la eritropoyesis ineficaz y en parte de las repeti-das transfusiones necesarias para mantener unos hematócri-tos

adecuados. La acumulación de hierro acaba afectando el organismo de forma generalizada, depositándose primero en el SMF y, posteriormente, en los parénquimas hepático, pan-creático, cardíaco y de diferentes órganos endocrinos. Las in-fecciones bacterianas son también frecuentes, sobre todo du-rante la infancia. La muerte suele sobrevenir antes de los 30 años, fundamentalmente por insuficiencia cardíaca o arritmias.

Tratamiento. El tratamiento básico del paciente afecto de betatalasemia mayor consiste en la transfusión periódica de san-gre para mantener las cifras de Hb por encima de 120 g/L. La contrapartida es la aparición de hemosiderosis, que se inten-ta combatir con la administración subcutánea y prolongada de deferoxamina. Aunque de momento no existe un segui-miento suficientemente prolongado, algunos estudios preli-minares indican que un régimen transfusional correcto com-plementado con el tratamiento quelante continuado puede permitir una prolongación significativa de la vida de estos pacientes. No se dispone por ahora de una alternativa a la deferoxamina. En algunos pacientes puede aconsejarse la es-plenectomía para reducir el hiperesplenismo y el aumento del volumen plasmático. Dado el componente de hemólisis crónica de esta anemia, deben administrarse suplementos de ácido fólico. Quizá la ingeniería genética pueda en un futuro llegar a implantar genes normales en los precursores eritroblásticos, pero, por el momento, el único tratamiento que puede resultar curativo es el trasplante de médula ósea, que tiene una tasa de éxitos del 80%. Los pacientes con menos al-teraciones

secundarias a la hemosiderosis son los que mejor toleran el procedimiento. Betatalasemia intermedia. El término betatalasemia intermedia se utiliza para describir un síndrome talasémico de mo-derada intensidad, que condiciona la aparición de anemia, con Hb entre los 70 y los 100 g/L, y de alteraciones óseas y visceromegalias características de la talasemia mayor, pero de menor intensidad. Algunos autores restringen el término talasemia intermedia a los pacientes con anemia pero con una calidad de vida aceptable sin transfusiones. Desde el punto de vista genético la talasemia intermedia puede deber-se a la herencia homocigota de formas relativamente benignas de beta + talasemia, a la herencia heterocigota de alguna mu-tación b o particularmente grave, a la coincidencia de una betatalasemia mayor con una alfatalasemia, con lo cual se corrige el desequilibrio entre cadenas alfa y cadenas beta, al estado homocigoto para la deltabetatalasemia o a una altera-ción betahomocigota pero contrarrestada por una síntesis re-lativamente alta de Hb F.

Deltabetatalasemia. Este tipo de talasemia se caracteriza por un defecto en la síntesis tanto de cadenas beta como delta. Genéticamente se deben a amplias deleciones del cromoso-ma 11. En los homocigotos, la única Hb que se formará es la Hb F, mientras que en heterocigotos el estudio electroforéti-co pondrá de manifiesto un aumento de la Hb F (hasta un 16-18%), pero las demás fracciones hemoglobínicas serán normales. Las manifestaciones clínicas del homocigoto sue-len ser las de una talasemia intermedia, mientras que el esta-do heterocigoto no produce ninguna alteración clínica. La deltabetatalasemia heterocigota es relativamente frecuente en la zona mediterránea de España, aunque menos que la betatalasemia. El hemograma de una deltabetatalasemia he-terocigota es superponible al de una betatalasemia heteroci-gota (aumento de los hematíes, Hb normal o algo disminuida,

microcitosis), pero la ADE es mucho más alta que la de la betatalasemia.

Anemias hemolíticas adquiridas

En las anemias hemolíticas adquiridas los hematíes se des-truyen prematuramente debido a factores que alteran el medio en el que se hallan inmersos. En la tabla 1 se resume la clasificación de las anemias hemolíticas adquiridas.

Hiperesplenismo

La estructura vascular del bazo actúa como filtro que retie-en los hematíes alterados o viejos. Cuando el bazo aumenta de tamaño atrapa y destruye, además, los hematíes normales. Ello ocurre en diversos procesos, como las hepatopatías crónicas, los síndromes mieloproliferativos, los linfomas y algu-nas enfermedades por almacenamiento. La hemólisis desa-parece al tratar el proceso de base. La esplenectomía puede estar indicada en algún caso, si bien hay que valorar el daño que puede causar la ausencia del bazo, sobre todo en pacientes

jóvenes.

Anemias hemolíticas inmunes

Se denomina anemias hemolíticas inmunes a los estados de hemólisis aumentada que se acompañan de la presencia

en la superficie eritrocitaria de inmunoglobulinas dirigidas contra los determinantes antigénicos de los hematíes. Como se señala en la tabla 2, pueden ser de tres tipos: produci-das por un aloanticuerpo, por un autoanticuerpo o por fármacos.

Anemias hemolíticas por aloanticuerpos

Reacciones hemolíticas postransfusionales

Las reacciones hemolíticas postransfusionales se producen cuando se transfunden hematíes que contienen antíge-nos para los cuales el receptor tiene anticuerpos. Éstos pue-den ser naturales (sistema ABO) o inmunes (sistema Rh y Kell, entre otros). El cuadro clínico es muy variable y depen-de del grado de respuesta del receptor, la capacidad antigé-nica del antígeno, la avidez del anticuerpo y la temperatura óptima de acción de éste. Puede manifestarse por una sim-ple reacción de escalofríos e hipertermia, hasta un cuadro clínico grave con dolor lumbar, hipotensión, shock e insuficiencia renal. El diagnóstico se efectúa al comprobar un aumento de la LDH sérica, un descenso de la haptoglobina, hemoglobinemia y hemoglobinuria. Estas reacciones pueden ser fácilmente evitadas administrando hematíes compatibles y no cometiendo errores de identificación, tanto de muestras como de pacientes.

Enfermedad hemolítica del recién nacido

La enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN) se produce cuando existe una incompatibilidad entre los antí-genos eritrocitarios de la madre y los del feto. Aunque el ejemplo clásico es la isoinmunización por el antígeno D del sistema Rh (por ser el más inmunogénico), cualquier antíge-no de grupo sanguíneo ausente en la madre y presente en el feto puede inducir la formación de aloanticuerpos que cau-sen la hemólisis neonatal.

Etiología. La mujer puede entrar en contacto por primera vez con el antígeno por una transfusión o por un embarazo. Cuando se produce el segundo contacto con el antígeno, ha-bitualmente en el segundo embarazo, los anticuerpos de clase IgG desarrollados en la madre atraviesan la placenta y se fijan a los hematíes del feto porta- dores del antígeno correspondiente, produciendo su hemólisis.

TABLA 1. Clasificación de las anemias hemolíticas adquiridas

TABLA 2. Clasificación de las anemias hemolíticas inmunes

Cuadro clínico. La intensa anemia que ocurre en el feto provoca insuficiencia cardíaca con anasarca e hipoproteine-mia (hidropesia fetal) y, en algunos casos, muerte fetal intrau-terina. La bilirrubina que procede de la destrucción de la hemoglobina se libera al líquido amniótico, pudiendo ser eliminada por el hígado de la madre. Si la afección no es tan grave y el feto llega a nacer, la bilirrubina ya no puede ser metabolizada por la madre, por lo que la intensa anemia se acompaña de ictericia (eritroblastosis fetal). Cuando la bili-rrubina indirecta sobrepasa ciertos valores se fija a los núcleos cerebrales y causa un proceso neurológico grave denomina-do kernicterus.

Diagnóstico. El diagnóstico se puede efectuar antes del na-cimiento mediante la detección de anticuerpos en el suero de la gestante. En el momento de nacer, la prueba de la anti-globulina directa (prueba de Coombs directa) sobre los he-matíes del recién nacido e indirecta (prueba de Coombs indirecta) en el suero de la madre permite establecer el diagnóstico diferencial con otras ictericias neonatales. En el caso de la EHRN por mecanismo inmune ambas pruebas son posi-tivas.

Prevención y tratamiento. Es posible prevenir la EHRN producida por el antígeno Rh(D), en primer lugar, evitando administrar sangre Rh(D)-positiva a las niñas y mujeres en edad fértil Rh(D)-negativas. En segundo lugar, debe prevenir-se la aloinmunización fetomaterna después del parto de un feto Rh(D)-positivo mediante la administración a la madre de inmunoglobulina específica anti-D (250-300 mg por vía in-tramuscular), ya sea después del parto o bien mediante una dosis antes del parto y otra posparto. Si ya se ha producido la isoinmunización, son fundamentales el diagnóstico tempra-no y la vigilancia del recién nacido para evitar la anemia y la hiperbilirrubinemia excesivas, mediante fototerapia y exan-guinotransfusión. Experiencias recientes demuestran que el tratamiento con inmunoglobulinas inespecíficas a dosis altas puede disminuir la respuesta inmune en la madre.

Fig. 1. Hemólisis extravascular. Los hematíes “sensibilizados”

con anticuerpos (IgG 1 , IgG 3 ) y/o complemento (C3b) interaccionan

con los macrófagos del sistema mononuclear fagocítico. Como resul-tado

de esta interacción, los hematíes pueden ser objeto de fagocitosis

completa, fragmentación (fagocitosis parcial y liberación de esferoci-tos

a la circulación) o ser lisados por citotoxicidad dependiente de los

anticuerpos.

Anemias hemolíticas autoinmunes

En la anemia hemolítica autoinmune (AHAI) la hemólisis aumentada se produce por la presencia en la superficie eri-trocitaria de anticuerpos dirigidos contra los constituyentes antigénicos de los hematíes. Se conoce poco sobre los meca-nismos de producción de estos autoanticuerpos. Probable-mente, en el organismo siempre hay clonas de linfocitos B capaces de producir autoanticuerpos, pero su actividad está frenada por la acción reguladora de los linfocitos T. Cuando se pierde este mecanismo autorregulador se producen auto-anticuerpos en cantidades suficientes para desencadenar la destrucción de los hematíes. Algunas enfermedades (infec-ciones víricas, neoplasias, enfermedades sistémicas) estimulan la producción de autoanticuerpos antieritrocitarios y ori-ginan

las AHAI secundarias. En otros casos no se halla una enfermedad subyacente y se denominan AHAI idiopáticas. El

mayor conocimiento de estas anemias y la mayor precisión en los diagnósticos han motivado que el número de AHAI idiopáticas sea cada vez menor.

Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes

Etiología. Se caracteriza porque los autoanticuerpos actúan a la temperatura del organismo (37 °C), son de clase IgG y la hemólisis es predominantemente extravascular (fig. 1). Es el tipo de AHAI más frecuente. Puede ser idiopática o se-cundaria. La frecuencia de una y otra varía mucho según las series publicadas. Las enfermedades asociadas con mayor frecuencia son el lupus eritematoso diseminado y otras enfer-medades autoinmunes, la leucemia linfática crónica, linfomas y, excepcionalmente, el quiste de ovario entre otras me-nos comunes. Se presentan a cualquier edad (aunque son más frecuentes en los adultos) y predominan en el sexo fe-menino,

sin que exista relación con el número de embarazos o de hijos.

Cuadro clínico. Es muy variado. El paciente se halla asinto-mático en algunas ocasiones. En otras, el comienzo puede ser insidioso, dado que la anemia se instaura lentamente. A veces se observa un ligero tinte ictérico. En los casos más graves la hemólisis es intensa, la anemia se instaura con rapi-dez y el enfermo presenta palidez de piel y mucosas, disnea, ansiedad e ictericia. Puede palparse esplenomegalia.

Diagnóstico. Se comprueban los signos generales de toda hemólisis. El examen morfológico de los hematíes revela ani-socitosis, poiquilocitosis, policromasia y esferocitos. La hap-toglobina está muy disminuida o es indetectable y en los hematíes del paciente se detecta una prueba de Coombs di-recta positiva con el suero antiglobulina humana poliespecí-fico. Si se emplean sueros antiglobulina humana monoespe-cíficos, los resultados son casi siempre positivos con el suero anti-IgG y, a veces, con el antisuero frente a la fracción C3 del complemento. Utilizando técnicas especiales (calor, disolven-tes orgánicos) es posible la separación (elución) del anticuer-po de los determinantes antigénicos del hematíe. En el suero del pacient se detecta también mediante la prueba de la an-tiglobulina indirecta un anticuerpo que, por regla general, reacciona con todos los hematíes del panel eritrocitario. Es importante realizar la elución del anticuerpo y determi-nar su especificidad tanto en el eluido como en el suero, ya que ello permite la diferenciación entre un aloanticuerpo y un autoanticuerpo. Cuando la prueba de la antiglobulina di-recta e indirecta y el estudio del eluido y del suero dan resul-tados negativos se pueden utilizar técnicas más sensibles, como la de la antiglobulina ligada a una enzima o a una sus-tancia

radiactiva, que detectan cantidades muy pequeñas de inmunoglobulinas fijadas al hematíe. También es útil cono-cer

si la inmunoglobulina es de clase IgA o IgM, aun cuando estos tipos de AHAI son muy poco frecuentes. Algunos casos de AHAI se acompañan de trombocitopenia, que puede ser de origen inmune, en cuyo caso constituye el síndrome de Evans.

Pronóstico y tratamiento. El pronóstico de las AHAI por anticuerpos calientes secundarias se relaciona con la res-puesta al tratamiento de la enfermedad de base. En las for-mas idiopáticas el pronóstico es muy variado. Aunque los pa-cientes tengan una buena respuesta al tratamiento se deben controlar de forma periódica, ya que es una enfermedad que evoluciona en brotes. El tratamiento habitual en los pacien-tes con signos clínicos de hemólisis consiste en prednisona por vía oral, en dosis de 1-2 mg/kg/día. Suelen observarse mejorías notables en la primera semana. La falta de respues-ta a la tercera semana sugiere que el tratamiento es ineficaz. Cuando se alcanzan cifras normales de hemoglobina se des-ciende paulatinamente la prednisona hasta hallar la dosis de mantenimiento, efectuando controles periódicos de hemató-crito y reticulocitos. La prueba de la antiglobulina directa e indirecta se efectúa como control a los 15 días del primer examen, repitiéndose después de manera periódica. Si se considera que ha habido una mala respuesta a los glucocor-ticoides o la dosis de mantenimiento de prednisona es supe-rior a 15-20 mg/día deben plantearse otros tratamientos. La esplenectomía está indicada si los estudios con Cr demues-tran que hay un índice elevado de captación esplénica. Se ha de tener en cuenta que en los pacientes en los que la sen-sibilización eritrocitaria es más importante por el componen-te C3b del complemento que por la misma IgG, el secuestro es más intenso en el hígado que en el bazo. También se pue-den emplear fármacos inmunodepresores, como la azatiopri-na (2,5 mg/kg/día) o la ciclofosfamida (50-150 mg/día). Los resultados son muy variables. Incluso se han intentado otras terapéuticas, como plasmaféresis, administración de plaque-tas cargadas con vinblastina o inmunoadsorción de la IgG del plasma, pero los resultados son mucho más dudosos. En lo posible se deben evitar las transfusiones, aunque una in-compatibilidad serológica no puede retrasar una transfusión si está clínicamente bien indicada. El mayor peligro de las transfusiones consiste en que el paciente esté sensibilizado a otros aloanticuerpos. Algunos autores también recomiendan efectuar transfusiones fraccionadas a los pacientes para evi-tar la sobrecarga de volumen.

Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos fríos

Los anticuerpos fríos o crioaglutininas son los que reaccio-nan mejor con su antígeno correspondiente a bajas tempera-turas. Se hallan normalmente en el suero pero carecen de significación clínica. Cuando su amplitud térmica aumenta pueden causar hemólisis. Este incremento se acompaña de un título muy elevado del anticuerpo en el suero. Suelen ser de clase IgM, aunque se han descrito algunos de clase IgA y, muy rara vez, IgG. La especificidad del autoanticuerpo suele ir dirigida contra los antígenos del sistema Ii.

Etiología. No se conoce bien el origen de los autoanticuer-pos fríos. Su aumento en el título y en la amplitud térmica puede estar relacionado con una respuesta inmunológica policlonal a los virus. Su actividad depende de su capacidad para fijar la fracción C3 del complemento sobre la superficie eritrocitaria, lo que originará una hemólisis intravascular . La acción de un inactivador del C3 limita la hemólisis intravascular, pero los hematíes que llevan en su membrana fragmentos del complemento se eliminan de la circulación, principalmente por los macrófagos del hígado. La AHAI por anticuerpos fríos se asocia a menudo a infecciones por Myco-plasma

pneumoniae, a la mononucleosis infecciosa y a otras infecciones víricas. Algunas veces se asocia a una leucemia

linfática crónica u otras neoplasias linfoides. Las formas idio-páticas ocurren con mayor frecuencia en personas de edad avanzada sin que exista predominio de sexo.

Cuadro clínico. Con frecuencia las únicas manifestaciones son las de una anemia crónica. Así ocurre en los casos idio-páticos o asociados a procesos linfoproliferativos. Pueden presentarse signos de acrocianosis dolorosa en las orejas, la punta de la nariz y los dedos, que deben diferenciarse de las crisis de Raynaud. No suele haber gangrena. Los casos se-cundarios a infecciones, sobre todo víricas, pueden cursar en forma de hemólisis aguda, que sobreviene a los 5-10 días de finalizar la infección y suele curar espontáneamente.

Datos de laboratorio. Se comprueban los datos propios de toda anemia hemolítica (reticulocitosis, hiperbilirrubinemia, entre otros). En la extensión de sangre periférica suelen ob-servarse esferocitos. La prueba de la antiglobulina directa puede ser positiva con el suero antiglobulina poliespecífico, negativa con el suero antiglobulina monoespecífico anti-IgG y positiva con el suero monoespecífico anti-C3-C4. La carac-terística

de este tipo de anemia hemolítica es el aumento en el suero del título de los anticuerpos que actúan a bajas tem-peraturas y tienen capacidad aglutinante a temperaturas su-periores a 30 °C. La mayoría de los autoanticuerpos tienen una especificidad anti-Ii. La especificidad anti-I ocurre en los casos secundarios a una neumonía por Mycoplasma y la anti-i se observa en los cuadros posteriores a la mononucleosis nfecciosa. Con menor frecuencia los anticuerpos fríos tie-nen tras características, como sucede con los anti-Pr, que glutinan in vitro tanto a los hematíes I como a los i, pero ierden su actividad al ser tratados con enzimas proteolíticas.

Pronóstico. La evolución de la enfermedad por aglutininas rías depende de si es idiopática o secundaria. Los casos de emólisis aguda (secundaria), aunque graves, son autolimi-tados la mayor parte de las veces curan espontáneamente.

Los casos de hemólisis crónica (idiopática) cursan con remi-siones exacerbaciones en general benignas.

Tratamiento. En lo posible se deben evitar las transfusiones, ue en algunos casos pueden agravar el proceso hemolítico. e debe mantener al paciente en un ambiente cálido, evitando xposiciones bruscas al frío. Los glucocorticoides no stán indicados, aun cuando algunos pacientes pueden responder esta terapéutica. La esplenectomía carece de efecti-vidad. n algunos casos rebeldes y persistentes pueden ser tiles el clorambucilo o la ciclofosfamida.

Hemoglobinuria paroxística a frigore

E la más infrecuente de las AHAI. Se asocia a la sífilis terciaria a algunas infecciones víricas, como la ononucleo-sis nfecciosa, la parotiditis, la infección por citomegalovirus el sarampión.

cuadro clínico. Se presenta sobre todo en varones jóvenes con el antecedente de una infección vírica; después de una exposición al frío, se inicia de forma brusca un cuadro de es-calofríos, fiebre, dolor lumbar, cefalea y malestar general. Se acompaña de la emisión de orinas oscuras (hemoglobinu-ria).

TABLA 3. Fármacos descritos como causantes de anemia

Datos de laboratorio. En el suero de los pacientes se detec-ta la denominada hemolisina bifásica o de Donath Landstei-ner. Consiste en un autoanticuerpo que se fija a los hematíes cuando se incuba el suero con ellos a 4 °C y los hemoliza a 37 °C. Es imprescindible que el suero sea fresco o se aporte complemento a la reacción. Este autoanticuerpo tiene espe-cificidad de grupo sanguíneo anti-P y es de clase IgG. La prueba de la antiglobulina directa puede ser débilmente po-sitiva con los sueros poliespecíficos y los monoespecíficos anti-IgG y anti-C3-C4.

Pronóstico. Depende de la enfermedad causal. Los casos se-cundarios a infecciones víricas remiten espontáneamente. Los causados por la sífilis y los casos idiopáticos cursan con crisis de hemólisis. Entre las crisis los pacientes se hallan asintomáticos.

Tratamiento. Las formas idiopáticas no tienen tratamiento. Las secundarias mejoran tratando la enfermedad causal. En las crisis de hemólisis aguda es necesaria la protección frente al frío. Los glucocorticoides pueden limitar la hemólisis. Las transfusiones a veces están indicadas como tratamiento de soporte, dependiendo de la intensidad de la anemia.

Anemias hemolíticas inmunes inducidas por fármacos

Se producen cuando un medicamento desencadena la aparición de anticuerpos dirigidos contra determinantes anti-génicos de los hematíes.

Formación de inmunocomplejos fármaco-antifármaco. Los fármacos que actúan por este mecanismo (tabla 3) se combinan débilmente con las proteínas de la membrana eri-trocitaria. El inmunocomplejo fármaco-antifármaco se fija so-bre los hematíes. Éstos, a su vez, fijan el factor C3b, con lo que se activa la cascada del complemento. El cuadro clínico consiste en una anemia hemolítica intravascular grave que provoca insuficiencia renal aguda. La anamnesis revela la toma previa del fármaco en cuestión, que actúa como dosis sensibilizante, y basta una pequeña dosis de recuerdo para que ocurra bruscamente la hemólisis. La prueba de la anti-globulina directa es débilmente positiva. Si se efectúa una prueba de la antiglobulina indirecta con suero del paciente,

hematíes de grupo O normales y una solución del fármaco, la presencia de anticuerpos específicos en el suero del pa-ciente produce una aglutinación o lisis de los hematíes, que no sucede en ausencia del fármaco. La recuperación suele ser buena si se suspende la administración del fármaco res-ponsable.

Adsorción firme del fármaco sobre la superficie eritrocita-ria.

El fármaco se fija sobre la membrana eritrocitaria y la acción ulterior del anticuerpo sobre el fármaco fijado hace

que estos hematíes sensibilizados sean destruidos por losmacrófagos del bazo. La hemólisis es, por tanto, extravascu-lar. El fármaco implicado con mayor frecuencia (tabla 3) es la penicilina a altas dosis, administrada durante al menos una semana. La hemólisis cesa al suspender el trata-miento con dicho fármaco. La prueba de la antiglobulina directa es positiva y de clase IgG. Al enfrentar hematíes de in-dividuos sanos sensibilizados con el fármaco y suero del paciente se obtiene un resultado positivo. Los anticuerpos hallados en el suero tienen un título muy alto y son de clase IgG. Según algunos autores, el 90% de los enfermos hospitalizados presentan anticuerpos contra hematíes sensibilizados por la penicilina, a títulos bajos y de clase IgM, pero sólo tie-nen importancia clínica cuando presentan las características antes citadas.

Formación de autoanticuerpos. El fármaco que con mayor frecuencia produce anemia por este mecanismo es, con gran diferencia, la alfametildopa (tabla 3). Alrededor del 10-20% de los pacientes que reciben dicho fármaco pre-sentan una prueba de la antiglobulina directa positiva, pero sólo el 0,5-1% desarrollan una anemia hemolítica. El cuadro clínico, así como el diagnóstico serológico, es idéntico al de las AHAI de tipo caliente. Por ello, el diagnóstico se basa en la anamnesis del paciente y en observar la evolución de la anemia después de suspender el medicamento. En ocasio-nes, la positividad de la prueba de la antiglobulina directa persiste hasta 2 años después de la retirada del fármaco. Una hipótesis unificadora del mecanismo de las anemias hemolíticas inducidas por fármacos sugiere que, si éstos pro-vocan la formación de anticuerpos, es porque primero se han fijado sobre el hematíe. Incluso si la fijación es débil, es capaz de alterar las proteínas de la membrana eritrocitaria. El anticuerpo resultante puede estar dirigido contra el com-plejo fármaco-hematíe, contra los antígenos de membrana

(autoanticuerpos) o contra ambos.

Anomalías adquiridas de la membrana

Hemoglobinuria paroxística nocturna

La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es un tras-torno hemolítico adquirido de la célula madre de la hemato-poyesis, que origina una clona de células que son susceptibles a una lesión de la membrana mediada por el complemento. Ocurre con mayor frecuencia en adultos jóvenes. Las alteraciones de la HPN se deben a un aumento de la sensibilidad de hematíes, granulocitos y plaquetas a la acción lítica de la fracción C3 del complemento. Se han observado deficiencias de diversas proteínas de membrana como los dé-ficit de acetilcolinesterasa y de distintos inhibidores del com-plemento como el decay accelerating factor o DAF (CD55), el inhibidor de membrana de la lisis reactiva (CD59), el factor de restricción homólogo (inhibidor de C8) o del antígeno CD14. La base común de estas deficiencias radica en un déficit del anclaje de estas proteínas a la membrana a través de grupos glucosilfosfatidilinositol (GPI) por una mutación en el gen GPI-A que codifica su síntesis. La HPN es el resultado del déficit de grupos GPI que no permite que la membrana celular contenga1671 inhibidores de las fracciones activadas del complemento (el déficit más importante es el de CD59).

Cuadro clínico. Se presenta en ambos sexos, entre los 30 y los 40 años. El comienzo puede ser muy variado. Los pacien-tes presentan anemia de intensidad variable, plaquetopenia moderada y granulocitopenia. La hemoglobinuria, que da nombre a la enfermedad, falta en algunos casos o sólo apare-ce muy esporádicamente, aunque alrededor del 25% de pa-cientes presentan hemoglobinuria desde el inicio de la enfer-medad. En los episodios de hemólisis brusca, el enfermo puede presentar dolor lumbar o abdominal difuso probable-mente debido a la isquemia producida por trombos en los pequeños vasos. Con relativa frecuencia ocurre trombosis en los territorios hepatosplénico o portal (síndrome de Budd-Chiari) o en las venas cerebrales. La mayor frecuencia de

trombosis que acompaña a esta enfermedad quizá se deba a una modificación funcional de las plaquetas inducida por el complemento. En algunos pacientes predomina la tromboci-topenia, lo que puede ocasionar una púrpura petequial.

Datos de laboratorio. La anemia tiene intensidad variable y puede acompañarse de trombocitopenia y granulocitopenia. También es posible hallar microcitosis e hipocromía, que re-flejan la existencia de una ferropenia. La cifra de reticulocitos suele estar ligeramente elevada. La fosfatasa alcalina gra-nulocitaria es baja, excepto en los casos asociados a anemia aplásica. La haptoglobina se halla descendida. La presencia de hemosiderinuria es constante y puede ocasionar un esta-do de ferropenia. El examen de médula ósea revela hiperpla-sia de la serie eritropoyética, excepto cuando se asocia a una anemia aplásica. La prueba diagnóstica de esta enfermedad es la prueba de Ham, que se realiza poniendo en contacto hematíes del paciente con el suero propio y con otro suero compatible, en un medio acidificado. Si la prueba es positiva se produce una hemólisis de los hematíes, siempre que exis-ta una proporción de hematíes HPN-II (de 3 a 5 veces más sensibles a la acción del complemento) o HPN-III (15 a 30 ve-ces más sensibles). La sensibilidad de los hematíes HPN-I al complemento es normal. La prueba de la sacarosa consiste en facilitar la fijación del complemento (disminuyendo la fuerza iónica del medio) mediante la adición de la sacarosa. Esta última prueba es muy sensible pero poco específica. Sin embargo, la de Ham no es suficientemente sensible para de-tectar a todos los pacientes con HPN. El empleo de AcMo permite detectar una menor intensidad de tinción para CD55 y CD59 en hematíes, y de CD14 y los anteriores AcMo en los leucocitos. Por último, cabe citar que en la HPN se observa un descenso de la actividad de la acetilcolinesterasa eritroci-taria.

Pronóstico. Es muy variable. En algunos casos la enfermedad mejora progresivamente. Sin embargo, la mayoría de los enfermos presentan períodos de remisión con exacerbación de las crisis hemolíticas inducidas por infecciones, transfu-siones e inmunizaciones. Una de las complicaciones más graves la constituyen las trombosis venosas. La superviven-cia, en general, es superior a los 20 años.

Tratamiento. En algunos pacientes pueden ser útiles las transfusiones. A pesar de la ferropenia, la administración de hierro puede resultar peligrosa, dado que aumenta la hemó-lisis y la hemoglobinuria. Se han empleado también glu-cocorticoides (20-60 mg en días alternos), con resultados variables. La administración de andrógenos puede ser mode-radamente eficaz. El empleo de heparina y cumarínicos no parece ser útil. En algunos casos se ha ensayado con éxito el trasplante de médula ósea alogénico.

Anemias hemolíticas de origen hepático y síndrome de Zieve

En algunos pacientes con estadios avanzados de lesión he-patocelular de origen alcohólico se puede observar una hemólisis de rápida instauración, con abundantes acantocitos. Cuando existe una lesión grave del parénquima hepático se halla en el suero una lipoproteína de baja densidad anormal que provoca una rotura del equilibrio entre el contenido del colesterol y fosfolípidos de la membrana eritrocitaria, lo que causa una pérdida de su capacidad de deformación. Estos hematíes rígidos se destruyen prematuramente en un bazo congestionado e hipertrófico. Los hematíes transfundidos ad-quieren con rapidez la misma alteración. El diagnóstico se basa en los antecedentes de hepatopatía y en la existencia de una anemia hemolítica con presencia de acantocitos. El pronóstico suele ser desfavorable debido al grado avanzado de la hepatopatía.

El síndrome de Zieve, probablemente debido a un fenóme-no similar al anterior, consiste en crisis hemolíticas agudas, hiperlipemia y aumento de los triglicéridos tras una ingesta abundante de alcohol. Este cuadro se puede evitar suprimiendolas ulteriores ingestas de alcohol .

Otras causas de anemia hemolítica adquirida

Anemias hemolíticas de causa mecánica

Los hematíes pueden fragmentarse y lisarse debido a trau-matismos externos. Se describen tres mecanismos: a) lesio-nes por depósitos de fibrina y estrechamiento de los peque-ños vasos; b) circulación de los hematíes sometidos a impactos externos, y c) traumatismos de origen cardíaco.

Anemia hemolítica microangiopática

Los hematíes se fragmentan cuando se ven obligados a circular a través de pequeños vasos cuyo endotelio está altera-do y/o se hallan ocluidos por depósitos de fibrina. Los depó-sitos vasculares de fibrina pueden ser debidos a:

Anomalías propias de los vasos. Son secundarias a proce-sos como hemangiomas cavernosos, rechazo del trasplante renal, hipertensión maligna, eclampsia o neoplasias disemi-nadas. El grado de hemólisis es muy variable y el tratamiento debe dirigirse contra la enfermedad de base.

Coagulación intravascular diseminada. En este proceso puede haber cierto grado de hemólisis debida a la fragmen-tación de los hematíes en los pequeños vasos. Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) y síndrome uré-mico- hemolítico (SUH). Son dos síndromes muy parecidos en-tre sí, aunque con algunas características diferenciales . Cursan con trombocitopenia intensa y anemia hemolítica con presencia de hematíes fragmentados (esquistocitos). La PTT suele afectar a mujeres jóvenes y cursa con afección neurológica en el 90% de los casos. El SUH pue-de aparecer tanto en los niños como en los adultos, cursa con fracaso renal agudo y no suele producir trastornos neurológi-cos. La etiología de ambos procesos es incierta. El tratamiento de ambos procesos debe instaurarse lo antes posible para que sea eficaz. En el caso de la PTT las plasmaféresis repetidas han demostrado ser el tratamiento más idóneo.

Hemólisis del ejercicio

Algunos individuos jóvenes presentan hemoglobinemia y hemoglobinuria después de algún ejercicio físico intenso, si-tuación en la que intervienen varios factores (aumento del volumen sanguíneo circulante, incremento de la temperatura corporal y compresión de los hematíes por las masas mus-culares en constante ejercicio). Se ha sugerido la liberación de un factor esplénico que aumentaría la susceptibilidad de los hematíes a la hemólisis. Es característico que aparezca después de una marcha prolongada (hemólisis de la marcha). El proceso es autolimitado. No se han observado altera-ciones morfológicas de los hematíes.

Hemólisis de origen cardíaco

Los pacientes con valvulopatías, en particular aórticas, pueden presentar hemólisis debida a la elevada presión y a

1672 las turbulencias del flujo sanguíneo. Ello es más frecuente to-davía en los pacientes con prótesis valvulares (especialmen-te aórticas), sobre todo si son artificiales. En estos enfermos es característica la intensa fragmentación de los hematíes (esquistocitos). En algunos pacientes se ha encontrado una prueba de la antiglobulina directa positiva de origen desconocido. La he-mólisis crónica puede provocar hemosiderinuria y anemia ferropénica. El tratamiento consiste en corregir la anemia fe-rropénica y limitar los esfuerzos físicos.

Anemias hemolíticas por tóxicos directos

Infecciones. Algunos microrganismos que parasitan direc-tamente los hematíes pueden ser causa de hemólisis. El más frecuente es Plasmodium sp. La hemólisis también puede ser producida por Babesia sp. Ambos parásitos se localizan en el interior de los hematíes. Bartonella baciliformis es una bacte-ria que crece mejor en la superficie de los hematíes, lo que determina su hemólisis. Otros agentes infecciosos actúan a través de sus toxinas, como Clostridium sp, neumococo, esta-filococo y Escherichia coli.

Agentes físicos y químicos. Numerosas sustancias químicas pueden producir hemólisis de intensidad variable. El arséni-co y el cobre probablemente actúan fijando grupos sulfhidri-los a la membrana del hematíe. La hemólisis inducida por cobre se observa en los pacientes sometidos a diálisis y expli-caría las crisis hemolíticas de los pacientes con enfermedad de Wilson. La intoxicación por plomo o saturnismo puede provocar una lesión directa sobre los hematíes. El exceso de cloro puede producir cloraminas, que son potentes oxidantes que inducen una hemólisis secundaria por formación de me-tahemoglobina, con presencia de cuerpos de Heinz. El mismo cuadro se observa en caso de ingesta excesiva de agen-tes oxidantes, como las fenilhidrazinas. El calor desnaturaliza las proteínas de la membrana eritrocitaria. En los casos de quemaduras extensas se observa hemólisis acompaña-da

de esferocitosis intensa, hemoglobinemia y hemoglobi-nuria.

Venenos de serpientes o arañas. Los venenos de serpien-tes y de algunas especies de arañas producen una toxinalipolítica muy potente capaz de provocar hemólisis intravas-cular.