DETECCION Y PREVENCION DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL EN INDIVIDUOS CON DIABETES

INTRODUCCION, INCLUYENDO INCIDENCIA Y PREVALENCIA

Detección y prevención de la enfermedad periodontal en pacientes diabéticos

Los problemas periodontales pueden complicar el control de la diabetes, y una diabetes descontrolada puede agravar la enfermedad periodontal. Recientes estudios indican que la mayoría de la población de Estados Unidos tiene algún tipo de enfermedad periodontal incluyendo la forma mas común, la periodontitis crónica del adulto, formalmente llamada piorrea.

Debido a que la prevalencia de tanto la periodontitis crónica como la diabetes se incrementa con la edad, establecer una relación entre ambas enfermedades en grupos de avanzada edad es dificultoso. Recientes estudios, en donde la relación de la edad con la enfermedad periodontal es tenida en cuenta muestran que en personas con diabetes mellitus no dependientes de insulina (NIDDM), también llamada diabetes de tipo 2, la enfermedad periodontal es más severa y más prevalente que en personas sin diabe

La pérdida de tejido óseo, medida en milimetros alrededor de la raíz del diente, es un indicador clave de la severidad de la enfermedad periodontal. En Pima Indians, Arizona, con la población con mayor prevalencia de diabetes tipo 2 en el mundo, la infección periodontal y pérdida de dientes son complicaciones significativas de la enfermedad. Dichos estudios muestran además que los adultos con diabetes tienen una mayor pérdida de dientes por enfermedad periodontal que gente de edad similar que no han tenido diabetes.

La diabetes y la enfermedad periodontal también estan presentes en niños y adolescentes. La gingivitis es mas frecuente y severa en niños prepuberes con diabetes, especialmente cuando el control metabólico es pobre. Entre los adolescentes, aproximadamente el 16% de los niños entre los 8 y 11 años con diabetes mellitus tiene periodontitis.

Estudios tradicionales a finales de los años 60 demostraron que los jóvenes adultos insulinodependientes mostraron un incremento significativo en la destrucción de los tejidos periodontales comparado con personas sin diabetes.

Estos estudios mostraron además que individuos con diabetes del tipo 1 con cambios retinales experimentaron una mayor pérdida de soporte periodontal que aquellos sin esta complicación ocular.

EL PERIODONTO NORMAL Y LA ANATOMIA DENTAL

El periodonto normal incluye la gingiva, el ligamento periodontal, cemento, y el hueso alveolar. Está soportado por la vascularización y es afectado por la placa bacteriana que se acumula en la unión entre el diente y la gingiva.

Esta diapositiva de perfil ilustra los componentes mas importantes del diente:

• Esmalte, la substancia mas dura del cuerpo humano, conforma la cobertura externa del diente.

• La dentina es el tejido duro que comprende el relleno interno del diente

• La pulpa, el tejido blando del diente, contiene el sistema vascular de sangre y el tejido nervioso.

• El cemento es un tejido duro que cubre la superficie radicular.

• El ligamento periodontal esta compuesto básicamente de fibras de colágeno, los cuáles conectan la raiz del diente al hueso alveolar que lo soporta y los tejidos gingivales.

FACTORES DE RIESGO Y EL PROCESO DE LA ENFERMEDAD

Además de los niveles elevados de glucosa, otros cambios en la diabetes pueden predisponer a la enfermedad periodontal. Estas incluyen quimotaxis leucocitaria deteriorada, fagocitosis y actividad bactericida. La función deteriorada de los neutrofilos puede reducir la resistencia a la infección periodontal durante períodos de control diabético pobre y relativa insuficiencia local de insulina. Otros factores contribuyentes a la enfermedad periodontal en personas con diabetes pueden ser el metabolismo alterado del colágeno y los cambios vasculares, incluyendo éstasis en la microcirculación. La enfermedad periodontal puede ser mejor descripta como un proceso de tres pasos iniciado con gingivitis, progresando con periodontitis, y finalizando con enfermedad periodontal avanzada. Estos pasos estan asociados con la acumulación bacteriana, o placa, debajo y en la línea de la encía. Así como con otros tipos de infección, estas infecciones dentales pueden complicar el estado diabético, resultando en hiperglucemia, movilizacion ácida de grasas y acidosis. La exacerbación de la infección dental puede complicar el buen control diabético, y el control incial puede ser difícil o imposible en una persona recientemente diagnosticada con diabetes la cuál tiene una infección dental activa. La periodontitis severa puede inclusive obstaculizar el manejo sistémico haciendo dolorosa o dificil la masticación, llevando a la persona a seleccionar comidas que sean fáciles de masticar pero que pueden no ser nutricionalmente apropiadas.

DETECCION Y MONITOREO

Los administradores de atención primaria y profesionales dentales pueden detectar la diabetes si estan al tanto de las manifestaciones periodontales de la enfermedad. Esto incluye inflamación severa de la gingiva, abcesos gingivales y periodontales agudos,

los cuáles pueden ser múltiples y recurrentes, y el rápido avance de la periodontitis.

Las señales y síntomas relacionados a las estructuras dentales pueden darnos pistas sobre la presencia de diabetes. En pos de proteger al avance de la periodontitis, la encía adyacente al diente debe ser examinada buscando tejidos color rojo fuerte o magenta o purulencia emanando de los márgenes. La recesión severa de los tejidos de la encía puede ser un indicativo de pérdida de hueso alveolar, y abcesos periodontales agudos o múltiples pueden sugerir la presencia de diabetes no diagnosticada o descontrolada.

MUGUET

Las personas con diabetes pueden tener niveles de glucosa elevados en los fluidos orales cuando la glucosa en sangre es alta, lo que puede favorecer al crecimiento de candida albicans, el agente causante de muguet o estomatitis micótica.

Las cantidades de candida albicans reportadas han sido mayores en individuos con diabetes. Factores locales, como fumar o utilizar prótesis, pueden promover la colonización de cándida en la boca

GINGIVITIS

La gingivitis, que es una condición reversible, está caracterizada por encías inflamadas y sangrantes. Debido a que puede ser una precursora de la periodontitis crónica, la gingivitis requiere tratamiento.

En la gingivitis, la periodontitis esta confinada a la gingiva sin pérdida de adhesión del epitelio de unión. La gingivitis es el resultados de acumulación de placa bacteriana en el márgen de la encía y en el surco entre el márgen y el diente.

Dichas bacterias y sus productos tienen efectos inflamatorios directos y también evocan una respuesta inmunológica.

PERIODONTITIS

La respuesta a la placa lleva a la destrucción progresiva de las fibras de tejido conectivas, reabsorción del hueso alveolar alrededor del diente, y profundidad del surco gingival o bolsa periodontal. La condición resultante se llama periodontitis.

El periodonto - tejidos que rodean, soportan y adhieren al diente - es afectado por la toxicidad de la placa bacteriana así como la resistencia del tejido. La microvascularización del periodonto en la diabetes muestra cambios microangiopáticos que pueden reducir la resistencia del tejido y permite una periodontitis más severa. Si no es tratada, la periodontitis puede resultar en una rápida destrucción del soporte del diente y una eventual pérdida del diente.

Este es un abceso periodontal entre los incisivos inferiores en una persona con diabetes. Una mayor susceptibilidad a abscesos periodontales agudos ha sido reportada en diabetes mellitus descontroladas.

Los abscesos periodontales también ocurren en individuos sin diabetes, pero su presencia debería alertar al examinador sobre la posibilidad de diabetes no diagnosticadas o un cambio en el control de diabetes

Este es un tejido de granulación al lado del diente. Dicho crecimiento granulomatoso desde la pared del surco gingival resulta de la enfermedad periodontal.

Este es un tejido de granulación gingival sumergido en la pared de la bolsa periodontal. Esto le da a la gingiva el color magenta o violeta en comparación al periodonto normal adyacente. Los abscesos y tejidos de granulación ocurren en todas las personas con enfermedad periodontal pero son exagerados en pacientes con diabetes. Cuando ocurren, se recomiendan tests de sangre y glucosa.

Este es un absceso periodontal en una persona con NIDDM ( diabetes mellitus no- insulinodependiente) de 8 años de duración.

La boca del mismo individuo muestra un edema severo del tejido palatino y granulación. Nótese el color magenta fuerte de la gingiva cercana al diente en comparación con el color rosado del paladar.

Las medidas de higiene oral - profilaxis y tartrectomía - llevadas a cabo por profesionales son extremadamente importantes en el control de la enfermedad periodontal. Esta imagen muestra a un individuo con una NIDDM recientemente diagnosticada previo al desbridamiento.

Una semana después del tratamiento es aparente una disminución de la inflamación en el margen de la encía. Puede ocurrir una dramática respuesta en un período corto de tiempo con la remoción de cálculos y placa por parte de un profesional y un diligente cuidado diario hogareño.

PERIODONTITIS AVANZADA

A medida que la enfermedad periodontal avanza, hay una creciente reabsorción del hueso alveolar y pérdida del soporte del diente, siendo necesaria la extracción si la enfermedad permanece sin tratamiento.

Esta es una radiografía de una mujer de 25 años de edad 3 años antes de diagnosticarle diabetes. Es evidente la falta o poca enfermedad periodontal.

Una radiografía al momento de diagnosticarle NIDDM ilustra una severa destrucción del hueso alveolar que ha llevado a una rápida migracion del diente y un serio compromiso del molar.

Una fotografía clínica del paciente descripto exhibiendo abscesos periodontales múltiples, ensanchando los centrales y tejido granulomatoso alrededor de los márgenes de algunos dientes.

La enfermedad periodontal esta correlacionada con el control diabético. Esta mujer de 45 años de edad ha tenido NIDDM durante 3 años. Su control diabético es malo y su enfermedad periodontal severa.

Aunque es altamente prevalente, no todo el mundo tiene periodontitis. Este individuo con diabetes prematura ha mantenido la dentición natural y un periodonto saludable, debido en gran parte al esfuerzo de equipo entre el paciente y el profesional.

PRINCIPIOS DE LA PREVENCION

CONTROL DE LA DIABETES

La infección dental en la diabetes puede causar una serie de consecuencias metabólicas adversas, incluyendo coma. Una periodontitis que progresa rápidamente es menos afectada al tratamiento dental convencional como el raspaje subgingival y el control de placa. Con la continua pérdida de hueso alrededor del diente, la exacerbación puede ocurrir. Por lo tanto, la prevención de infecciones mediante medidas locales y reduciendo la susceptibilidad a infecciones manteniendo un buen control de la diabetes son los pasos primarios para la prevención de complicaciones periodontales.

PRESEVAR LOS DIENTES NATURALES

La mayoría de las personas con diabetes que pierden sus dientes se debe a la enfermedad periodontal. Las prótesis pueden no ser reemplazos completamente satisfactorios debido a que el tamaño y forma del reborde alveolar remanente puede no permitir el ajuste adecuado. Las personas con diabetes pueden no tolerar bien las prótesis completas, especialmente cuando el control de la diabetes es malo, debido al dolor en la mucosa. Todo esfuerzo debe ser hecho para preservar la dentición natural, saludable y funcional, de tal forma que las personas con diabetes puedan masticar la comida eficiente y confortablemente.

Cuando la base donde se ajusta la prótesis se destruye, las mismas no tendrán el soporte necesario. Esta mujer de 29 años de edad con NIDDM de 10 años de duración tiene una severa destrucción del reborde alveolar lo que hace las prótesis insatisfactorias.

MANTENER UNA BUENA HIGIENE ORAL

La periodontitis es una infección bacteriana fuertemente relacionada con la mala higiene oral. Puede ser prevenida o detenida con tratamiento local enfocado a la remoción de la placa y cálculos y una mejor higiene oral, todo lo cual es dirigido hacia la erradicación de la bacteria patogénica que causa la enfermedad periodontal.

TRATAMIENTO Y DERIVACION

Las personas con diabetes deben ser evaluadas por su médico antes de coordinar un tratamiento contra la enfermedad periodontal. El odontólogo debe además consultar al médico antes de la cirugía gingival para estar al tanto de la condición general del paciente. El conocimiento de la historia clínica del paciente ayuda al odontólogo y médico a determinar la necesidad de un pretratamiento con antibióticos. La decisión de pretratar o no con antibióticos debe estar basada en las necesidades especiales de cada paciente y del tipo de procedimiento dental planificado.

INFECCIONES AGUDAS

El tratamiento quirúrgico de la enfermedad periodontal avanzada debe ser diferido en favor de una terapia no-quirúrgica conservadora, incluyendo el uso adicional de antibióticos, hasta que la diabetes esta razonablemente controlada. De todos modos, las infecciones agudas requieren atención inmediata, incluyendo el drenado de absesos agudos y la administración de antibióticos de amplio espectro. El control metabólico de la diabetes puede no ser posible mientras que la infección esta presente. De todos modos, si la glucosa en sangre puede ser reducida, la condición de la infección periodontal aguda puede mejorar.

CIRUGIA ORAL

Una vez que la infección ha sido erradicada, la extracción dental y otros tratamientos pueden ser realizados. Mientras que la diabetes esté bajo control, la cirugía puede llevarse a cabo como si el paciente no fuese diabético. Los turnos dentales pueden ser coordinados en la mañana, generalmente una hora y media después del desayuno y la insulina de la mañana. Las personas con diabetes más severa pueden requerir que la cirugía se lleve a cabo en un hospital donde puede ser monitoreado más fácilmente durante y después del tratamiento.

PRINCIPIOS DE EDUCACION A PACIENTES

• Informar a los pacientes que la infección periodontal puede hacer mas difícil el control de la diabetes, y asimismo un pobre control de la diabetes puede incrementar la susceptibilidad a la infección.

• Los pacientes que tienen diabetes deben saber que son mas susceptibles a tener infecciones de encía y que la infección puede llevar más tiempo para ser curada. La infección duradera puede acarrear la pérdida de dientes.

• Debido a la importancia de una dieta adecuada como ayuda para el control de la diabetes, el deseo de mantener la dentición natural debe ser enfatizado. Las personas con diabetes pueden tener problemas con el uso de prótesis.

• Una buena higiene oral ayudará a prevenir muchos problemas periodontales. Los pacientes deben ser aconsejados a realizar auto exámenes de la boca. El sangrado de encías puede ser un signo de infección, y los pacientes que notan ésta u otras lesiones poco usuales en la boca deben ver a un odontólogo.

• Debido a que las personas con diabetes pueden a menudo no estar al tanto de tener enfermedad periodontal, deben realizar un chequeo dental al menos cada 6 meses y ser conscientes que el odontólogo está al tanto de la diabetes.

Bibliografia:

http://www.odontologia-online.com/casos/nohic/nohic01/nohic01.html