BLOQUE II: Cinesiterapia.

LECCIÓN 24: Movimientos vicariantes. Concepto. Acción terapéutica

Clasificación. Indicaciones y contraindicaciones.

Los movimientos vicariantes son acciones trucadas; consiste en la posibilidad de realizar el componente primario del movimiento ocasionado por un músculo cuando éste está débil o paralizado, con la ayuda de otros músculos sinérgicos, agonistas, antagonistas, otra función.

Todo se realiza con el fin del mantenimiento de una función lo más normal posible (pluripotencialidad)

·Aspectos terapeúticos y pronósticos:

• los músculos tienen acciones con 3 componentes (el 1º es el componente que produce el máximo estiramiento y los otros son secundarios)

• ningún músculo es el único responsable de un movimiento (es potenciado por otros)

• no “combatir” estas sustituciones espontáneas.

• OJO: la 1º prueba clínica de recuperación de una lesión neurológica motora periférica es la abolición del movimiento vicariante. Indica la activación de los primeros motores en estadíos iniciales no suele apreciarse movimiento.

·Clasificación de los movimientos vicariantes:

Sustitución de músculos.

Ej: tenemos una fractura del cuello del húmero o luxación del hombro; tenemos una lesión del nervio circunflejo que dará lugar a una lesión en el músculo deltoides (intervienen el supraespinoso, biceps largo e infraespinoso)

• supraespinoso: starter de la abducción

• infraespinoso: lleva la extremidad superior hacia la rotación externa

• biceps largo, triceps: continúan la abducción hasta los 30º

• pectoral mayor (clavícula): continúa la abducción.

El músculo vital es el infraespinoso (algunos autores piensan que es el supraespinoso)

Inserción accesoria

La lesión del nervio radial provoca la parálisis del extensor largo del pulgar; el separador corto se inserta también en una expansión del extensor largo; se consigue extender la falange distal del pulgar.

Acción tendinosa (tedonesis)

Fuerte/ máxima contracción de los antagonistas: movimiento en territorio paralizado ¡¡ no reflejo del estiramiento!!

La parálisis de los flexores de los dedos: extensión de muñeca: flexores de los dedos (los flexores son más cortos)

Efecto rebote

Fuerte/ máxima contracción del antagonista más una relajación brusca

La parálisis del cuadriceps: rebote de los isquio-surales seguido de una relajación de los flexores de cadera más una contracción de los glúteos: se consigue la extensión de la rodilla. Se consigue una marcha en salutación (deambulación)

Inervación anómala

Ante una lesión del nervio mediano: oposición del pulgar

El oponente y el flexor corto puede estar inervado por el nervio cubital.

Gravedad

LECCIÓN 9: Cinesiterapia. Recuerdo histórico. Concepto. Cinemática músculo-articular. Principios básicos. Indicaciones y con-

traindicaciones generales. Clasificación.

La cinesiterapia procede del griego “cinesis” que significa movimiento y “terapia” que significa curación o tratamiento.

Es la parte de la fisioterapia que se dedica al tratamiento por el movimiento de algunas entidades.

Se distingue la cinesiterapia de la cinesiología: tratado y estudio del movimiento en general (movimiento humano, movimiento deportivo… ).

Objetivos de la cinesiterapia.

• desarrollo de una conciencia motriz.

• búsqueda de una respuesta motriz voluntaria.

• desarrollo de la fuerza muscular.

• elevar o aumentar el umbral de fatiga.

Aspectos generales del movimiento.

El movimiento de forma global es un trabajo físico determinado por una serie de fuerzas pertenecientes al cuerpo humano que actúan oponiéndose a fuerzas externas o antagonistas. Podemos dividir el trabajo físico en :

• fuerzas interiores donde están implicados factores fundamentales del movimiento como el hueso, músculo, articulación gobernada por el sistema nervioso)

• fuerzas exteriores a las cuales se oponen las interiores (gravedad, inercia, propio peso corporal, alguna resistencia externa que se puede sobreañadir)

Fuerzas interiores.

Las podemos clasificar a su vez en :

• fuerzas interiores pasivas: huesos, articulación

• fuerzas interiores activas: sistema nervioso y músculo.

La conjunción de ellas ocasionará el movimiento y así se puede asimilar en un anagrama físico, el músculo al motor, la articulación al punto de apoyo y el hueso a la palanca.

Cada neurona motora va a inervar varias fibras musculares de un mismo músculo; el número de fibras musculares que va a inervar cada neurona varía en cada músculo y estas fibras no están colocadas correlativamente, sino que están dispersas en un paquete, lo cual permite que no hay parálisis total en caso de una lesión de la motoneurona.

¿Qué es la unidad motora?

La unidad motora es la motoneurona, el cilindroeje o axón y las fibras musculares que inerva.

La unidad motora de los músculos grandes tiene un elevado número de fibras musculares.

La unidad motora de los músculos pequeños o sensitivos tiene un bajo número de fibras musculares, ya que se necesita una gran precisión para la realización del movimiento, con lo que la tasa de inervación (relación entre el número de fibras motoras y el número de células motoras) es distinta en cada músculo.

Ej: el tibial anterior tiene 245.000 fibras motoras y 445 motoneuronas (gracias a estos datos podemos hallar la tasa de inervación.

A veces los nervios se lesionan y la lesión puede ser de diversos grados. Podemos tener una curación espontánea o irreversible en función de los grados.

Neurotmesis: sección del nervio con solución de continuidad; es irreversible de forma espontánea.

Axonotmesis: cuando se produce una sección del axioplasma, pero conservándose la vaina de mielina (neurilema), existiendo la posibilidad de recuperación por regeneración del axioplasma.

Neuropraxia: hay un trastorno sin lesión anatómica, cursa cierta paresia (alteración de la sensibilidad) y es una lesión pasajera.

MÚSCULO.

La función principal es el movimiento; la mayoría de los músculos están bajo un control voluntario (hay que exceptuar el músculo cardíaco)

La actividad muscular va a condicionar el tono muscular, mantenimiento de la postura y movimiento.

Sus propiedades son:

• elasticidad

• contractilidad

• tono muscular

Tipos de fibras musculares.

Existen varios tipos que suelen estar predeterminados genéticamente aunque el entrenamiento también es muy importante. Tenemos:

Fibras tipo I ó FF: fibras pálidas, delgadas, con poco tono y muy contráctiles.

Fibras tipo II ó SR: fibras cortas con mucho tono, mantienen la contracción durante más tiempo, son rojas y lentas y resistentes a la fatiga.

Fibras FR: mezclan características de las 2 anteriores: son rápidas y resistentes.

Tipos de músculos en función de su modo de actuar.

• músculo protagonista: músculo que inicia un movimiento por tener un mejor momento respecto a la articulación sobre la cual es el eje del movimiento en situación de reposo.

• músculo agonista: realizan un movimiento determinado y abarca a los protagonistas.

• músculos antagonistas: se oponen a la acción de los agonistas; no es el agonista es más importante. El antagonista da fineza, delicadeza y sentido al movimiento realizado por los agonistas.

• músculos fijadores: estabilizan o fijan a una articulación distinta a aquella en la que se realiza el movimiento para facilitar la acción de agonistas y antagonistas.

EL ESQUELETO ÓSEO.

Sirve de sustentación y protección de las vísceras, músculos, etc. y es reservorio de 2 elementos: calcio y fósforo.

Tipos de articulaciones.

Sinartrosis (no se realiza movimiento). Se divide en:

sindesmosis

sincondrosis

sinostosis

Anfiartrosis (ligera movilidad): la unión se realiza a través de fibro-cartílago

Diartrosis (mayor movilidad): articulaciones sinoviales y pueden ser: esfenoidales, condíleas, etc.

Palancas fisiológicas articulares.

Palancas de primer género: el punto de apoyo está entre la potencia y la resistencia. Ej: articulación cráneo-raquidea.

Palancas de segundo género: la resistencia se encuentra entre la potencia y el punto de apoyo. Ej: articulación tibio-peronea-astragalina.

Palancas de tercer género: la potencia se encuentra entre el punto de apoyo y la resistencia. Ej: articulación del codo.

Fuerzas exteriores.

Pueden variar y condicionar la fuerza que se realiza cuando efectuamos un movimiento:

Inercia: fuerza que asegura a un cuerpo en reposo mantener esa situación de forma definida y en un cuerpo en movimiento la continuidad del mismo.

Gravedad: fuerza que interviene en el equilibrio del cuerpo y en todos los movimientos que vamos a realizar se ejerce permanentemente de arriba a abajo favoreciendo el desplazamiento en esos sentidos. El centro de gravedad varía de unas personas a otras pero se establece en la 2ª-3ª vértebra sacra en bipedestación y posición anatómica. Cada segmento corporal tiene su propio centro de gravedad.

Peso de los segmento corporales: interviene en el esfuerzo muscular necesario para realizar movimiento, mantener el equilibrio; está condicionado por otros factores importantes como la gravedad.

Resistencia exterior: cualquier fuerza que dificulta o se oponga a un movimiento constituye una resistencia externa a ese movimiento. De la conjugación de la fuerza externa y la fuerza interna sale una resultante de un determinado movimiento.

LECCIÓN 10: Cinesiterapia pasiva. Concepto. Objetivos generales. Efectos fisiológicos y terapeúticos. Clasificación. Indicaciones y contraindicaciones.

La cinesiterapia pasiva es una técnica de movilización mediante la cual la fuerza y el movimiento que realiza el paciente le es comunicado desde el exterior, no interviniendo el sujeto en la realización de dicho movimiento mediante una actividad motora voluntaria.

Es una técnica antigua que data de 3000 años a.C

Se emplea actualmente para recuperación en los pacientes con lesiones a nivel del aparato locomotor.

Objetivos generales.

Mantener la movilidad articular.

Mantener el trofismo muscular.

Permitir la puesta en marcha de sensaciones propioceptivas que se originan a nivel de las articulaciones, cápsulas, etc. Hay varios tipos de sensibilidad:

sensibilidad propioceptiva: se basa en que las terminaciones nerviosas periféricas informan de la situación en el espacio de los distintos segmentos corporales y también del movimiento que realizan esos segmentos corporales; se educa y se pierde al existir un accidente por una pérdida de la transmisión neurológica o por una inmovilidad durante un período largo de tiempo.

Favorecer la circulación linfática, venosa, movimientos respiratorios…

Modo de aplicación.

Forma preventiva: prevenir y mantener el potencial de extensibilidad de las distintas estructuras cápsulo-ligamentosas y el trofismo muscular en aquellas en las cuales no se puede realizar una actividad motora voluntaria.

Forma terapeútica o de tratamiento: ya hay establecidas ciertas alteraciones y como consecuencia de ello se aplica un tratamiento de cinesiterapia pasiva.

Principios generales.

Conocer al paciente, la patología y sus antecedentes; es importante conocer la edad, ya que esto nos va a permitir valorar la calidad de las estructuras sobre las cuales vamos a tratar; valorar la flexibilidad y distensibilidad del aparato cápsulo-ligamentoso.

Instalación del paciente; hay que asegurarlo, posición cómoda, relajado, evitar las contracciones para mantener una determinada posición que hará que el tratamiento pierda eficacia.

La instalación del fisioterapeuta ha de ser aún más cómoda.

Actuación sobre el dolor: regla del no dolor es el principio básico en toda actuación; no existe mejor “ahullentador” de una técnica que ésta desencadene dolor que trae consigo una respuesta de retirada inmediata del paciente, impidiendo la realización de la técnica fisioterápica. (es necesario tener en cuenta los aspectos psicológicos en cada caso).

Ganarse la confianza del paciente.

Técnica fisioterápica.

Efectos mecánicos que van a ocasionar la movilización pasiva sobre estructuras osteo-articulares.

• Sobre el hueso:

• mantener las cualidades del tejido óseo, fundamentalmente por la resistencia; una de las causas más características de pérdida de masa ósea es la inmovilización prolongada; la pérdida de masa ósea provocará una disminución de la resistencia ósea, lo cual lleva consigo un aumento en el riesgo de fracturas.

• Sobre el cartílago:

• la misión del cartílago es distribuir y amortiguar las presiones que se van a ejercer sobre la articulación; el cartílago se puede lesionar debido a una hiperutilización del mismo (degeneración del cartílago por una artrosis) o por una no utilización lo cual también favorece la degeneración.

• la movilización articular tiende a conservar las características tróficas de ese cartílago actuando sobre la nutrición del cartílago directamente, es decir, sobre el líquido sinovial.

La viscosidad del líquido sinovial disminuye al realizar las movilizaciones; una mayor ve

locidad en las movilizaciones dará lugar a una menor viscosidad que traerá consigo una

mejor nutrición del cartílago articular.

• Sobre la cápsula articular:

• El tejido fibroso que forma la cápsula va a sufrir un deterioro con inmovilización.

• Va a haber una disminución de la resistencia mecánica de la cápsula y ligamentos; esta disminución conlleva una menor estabilidad articular y consecuentemente va a favorecer la aparición de lesiones (aprox. en 2 semanas de inmovilización puede haber una pérdida de hasta el 40 % de resistencia mecánica)

• Mantener los planos de deslizamiento entre las estructuras, evitando las adherencias entre ellas

• Receptores propioceptivos: la movilización favorece la llegada de información propioceptiva, lo cual dará lugar un mejor mantenimiento del esquema corporal.

• Sobre el músculo:

• la movilización pasiva favorece el mantenimiento del trofismo muscular, tono, actividad muscular, etc.

• evita la aparición de retracciones y de atrofia muscular.

“ un estiramiento breve y corto del músculo provocará una contracción de este”

• Sobre la piel:

• debe haber un contacto directo del fisioterapeuta con el paciente

• Sobre el sistema nervioso:

• debido a una lesión neurológica, nosotros debemos intentar movilizar los segmentos corporales que el paciente no es capaz de mover.

• Sobre el aparato circulatorio:

• cada contracción muscular provocará una compresión del sistema venoso o periférico contra las estructuras, lo cual favorecerá el retorno venoso.

• Sobre el aparato digestivo:

• favorece las variaciones de presión intraabdominal lo cual lleva a un peristaltismo (movimiento de la musculatura involuntaria del aparato digestivo)

• Sobre el aparato respiratorio:

• favorece el mantenimiento del intercambio gaseoso

Tipos de movilización pasiva articular.

movilización pasiva analítica simple.

Objetivo: mantener el rango de la movilidad articular sin intentar aumentar su amplitud, ya que se aplica sobre articulaciones libres (no tienen disminución del rango de movimiento)

Principios: - respetar los ejes y planos de movimiento.

- movilizar la articulación en toda la amplitud del movimiento: debemos conocer la insuficiencia funcional muscular activa (la contracción de los músculos agonistas termina sin hacer el recorrido articular completo y de forma pasiva se pueden ganar algunos grados) y la insuficiencia funcional muscular pasiva (la incapacidad de un músculo de dejarse extender más allá de unos límites fisiológicos, lo que conlleva una limitación del movimiento articular)

Ej: si tenemos un músculo en máxima extensión no podremos estirarlo más al realizar una flexión; si conseguimos la mínima elongación de ese músculo, este músculo todavía tendrá un pequeño recorrido para llegar a la máxima flexión.

movilización pasiva forzada o específica.

Se va a realizar sobre las articulaciones en las que existe una limitación de la amplitud del movimiento articular debido a adherencias, retracciones, fibrosis de elementos cápsulo-ligamentosos, etc.

Principios: son los mismos que había en la simple, pero con deslizamiento y rodamiento articular (se debe procurar al realizar el movimiento realizarlo en las condiciones anatómicas preexistentes definidas por el tipo de articulación sobre la que se va a realizar la movilización.

Si la superficie móvil es cóncava: se produce un desplazamiento angular de la superficie cóncava acompañada de un deslizamiento de dicha superficie en el mismo sentido que el desplazamiento.

Si la superficie móvil es convexa: el desplazamiento angular del segmento conveso se acompaña de un deslizamiento lineal en el sentido opuesto al rodamiento o al desplazamiento angular.

Superficie móvil cóncava Superficie móvil convexa

Finalidades:

• aumentar la movilidad articular

• disminuir la hipertonía muscular

• elongar las estructuras contraídas

• facilitar el resto de los efectos beneficiosos de las anteriores movilizaciones

movilizaciones autopasivas.

Son aquellas movilizaciones que va a efectuar la propia persona y es pasiva porque se va a realizar evitando contraer los músculos que intervienen en la movilización de esa articulación.

Tipos de movilizaciones autopasivas:

movilización manual: el propio paciente moviliza la articulación con el miembro contralateral sano.

movilización activa por articulaciones vecinas: no entra directamente la propia articulación a movilizar, se movilizan articulaciones vecinas para de forma indirecta, movilizar esa articulación.

movilización instrumental: existe un mecanismo que facilita la movilización utilizándose diversos sistemas como el sistema de poleas, sistema de bastón coadyuvante o bicicleta estática.

movilización pasiva instrumental.

Tener un instrumento que de forma automática realice la movilización; el instrumento es impersonal y hace el movimiento que le marquemos, por ello hay peligro de dolor ya que no se controla la fuerza.

LECCIÓN 14: Tracciones articulares. Concepto. Mecanismo.

Principios generales. Tipos y técnicas.

Indicaciones y contraindicaciones.

LECCIÓN 16: Tracciones vertebrales. Concepto. Efectos fisio-

lógicos. Principios generales.

Indicaciones y contraindicaciones.

Son una serie de técnicas que se utilizan para lograr una disminución de la presión intraarticular ejerciendo una fuerza sobre las estructuras articulares . Normalmente la presión intraarticular viene definida por:

• la contracción muscular favorece el aumento de la presión intraarticular.

• la tensión del aparato cápsulo-ligamentoso.

• en algunas articulaciones (aquellas que soportan mucho peso), influye la gravedad por efecto de la bipedestación.

Descargar una articulación consiste en anular estos 3 factores.

Esto se puede conseguir de varias formas y en la articulación de la rodilla se consigue con un decúbito supino donde se relaja la musculatura y se desgravita la articulación; en ocasiones puede haber articulaciones que a pesar de estar en esta situación no se produce una pérdida de la presión intraarticular (articulación coxo-femoral), la cual tiene una presión negativa que ejerce un efecto de succión sobre la cabeza femoral aunque esté en descarga y reposo. Debemos realizar una tracción articular.

FUERZA DE TRACCIÓN.

Es la fuerza que nosotros directa o indirectamente vamos a ejercer para facilitar la descarga en la articulación, pero frente a ello debe haber una fuerza de contratracción que es una fuerza reactiva que se tiene que oponer a la naterior y hacer que la fuerza de tracción se realice sobre un punto determinado.

• Objetivos de la tracción:

• descompresión articular: quitar la fuerza a esa articulación.

• decoaptación articular: separar físicamente las superficies óseas cartilaginosas que están implicadas en la articulación.

• Finalidades de la tracción:

• lograr la rotura de la “tenaza articular” que se conseguirá mediante descompresión y decoaptación; se va a intentar en articulaciones sometidas a patologías degenerativas y artrósicas porque en ellas existe un proceso de pinzamiento articular (aproximación física de las 2 superficies articulares-óseas y es un concepto radiológico, el cual tiene su sustento en un concepto anatomopatológico: disminución del grosor del cartílago articular)

• la tracción va a facilitar la nutrición del cartílago articular que se realiza a través del líquido sinovial; también va a favorecer el mantenimiento de las estructuras cápsulo-ligamentosas, la movilización pasiva de las articulaciones y la alineación de las fracturas.

• Formas en que se puede realizar:

• siguiendo el eje longitudinal diafisario para articulaciones distales.

• siguiendo el eje longitudinal del cuello anatómico en articulaciones proximales o de la raíz de los miembros.

• Principios generales:

principio del NO dolor

no intercalar articulaciones entre la articulación sobre la que queremos actuar y el punto donde se va a ejercer la tracción porque puede que no soporte la fuerza que estamos ejerciendo.

tener claro el punto de tracción y contratracción.

dosificar la fuerza de tracción y hacerla paulatinamente creciente.

• Formas de aplicación:

• manual: se hace normalmente y es puntual.

• instrumental o mecánica: se realiza a través de aparatos (pesos, poleas)

• Tipos de tracción:

• tracción continua: se realiza de forma continua a través de un tiempo; se puede utilizar para descargar, decoaptar articulaciones y alineamiento y reducción de fracturas y luxaciones. Es necesario controlar el tiempo y la potencia: lo más aconsejable es una potencia suave durante un tiempo prolongado

Método de fijación: será sobre un plano no óseo o fijación de partes blandas que se realiza a través de un vendaje que se coloca distalmente al punto de donde se ejerce la tracción; existen unos factores que hay que controlar:

situación de la piel y anejos cutáneos: la fuerza de tracción puede favorecer la aparición de lesiones cutáneas.

situación del sistema venoso: varices que pueden dar lugar a complicaciones.

posible existencia de procesos alérgicos a algún componente utilizado.

debemos estar atentos a posibles complicaciones neurológicas que van a ser definidas u ocasionadas por la compresión de estructuras neurológicas sobre planos óseos con la consiguiente lesión neurológica.

• tracción ósea o esquelética: se realiza a través de una clavo que atraviesa la piel, hueso, etc. y a través de él se ejerce la tracción estable y controlada. Está indicado para fracturas.

• tracción intermitente: no se realiza de forma continua sino intermitente. Se busca funcionalidad y comodidad del paciente.

• Clasificación de tracciones vertebrales:

según su agente motor:

• activas: cuando son realizadas por el propio paciente

• pasivas: cuando se realizan a través de otro medio

según la posición del paciente:

• sentadas

• de pie

• decúbito prono o supino

según tiempo de aplicación:

• fijas: en la cual hay carga máxima inicial que decrece con el tiempo

• continuas: poca carga durante mucho tiempo

• discontinuas: incremento de la carga, mantenimiento de la misma y disminución de la carga

• intermitente: a través de máquinas; aumento breve de la carga, seguido por una disminución de la fuerza de la carga, pero sin llegar al nivel basado.

• Modalidades:

• tracción cervical: es la más utilizada y atiende a:

los ligamentos toleran mejor los incrementos progresivos de las fuerzas de tracción.

se puede llegar a alcanzar un 25 % de disminución de la presión intradiscal y esto se traduce por un recuperación parcial de la estructura del disco con verticalización de las fibras del anillo fibroso e incluso puede haber un efecto de succión del núcleo que puede esta produciendo protrusión o abombamiento discal.

deslizamiento de las articulaciones interapofisarias posteriores, lo cual puede favorecer la disminución de la presión sobre los meniscos, cartílagos y plicas sinoviales.

va a favorecer la decontractura de los músculos paravertebrales por un estiramiento pasivo y constante y esto apoya la idea de Cyriax en el cual se postula buscar la fatiga muscular por estiramiento con tracciones de escasa potencia y larga duración.

estimulación de vías nociceptivas produciendo un bloqueo de la señal dolorosa.

Objetivo:

• elongar la región espinal posterior

• ensanchar el espacio discal

• separar las articulaciones interapofisarias posteriores

• aumentar el espacio foraminal (luz del agujero de conjunción)

• facilitar el estiramiento músculo-tendinoso para lograr una disminución del dolor vertebral y/o radicular.

Peculiaridades de la tracción cervical.

La columna cervical tiene gran riqueza de movimientos siendo el segmento entre C5 y C6 el más rico, seguido del C6 y C7 y C4 y C5

Se requiere una fuerza aproximada de 4-5 Kg. Para anular el peso de la cabeza; entre 5-10 Kg se va a conseguir una rectificación de la lordosis cervical y entre 10-30 Kg se va a lograr la separación intervertebral, comprobada a través de estudios radiológicos. Más de 30 Kg van a dar lugar a lesiones músculo-ligamentosas. Con pesos superiores a 12 Kg se provocará una reacción músculo-defensiva que lleve a una contracción muscular.

La máxima apertura intervertebral aparece a niel de C5 y C6.

Los estudios abiertos tienen un sesgo del placebo.

Con estas tracciones el 60 % de las neuralgias, el 90% de las torticolis y el 75% de los procesos postraumáticos mejora.

Técnicas de aplicación.

Se utilizan simples aparatos colgados de la pared o planos inclinados donde se tracciona hacia arriba.

Orientación del raquis cervical.

Se realiza un test cervical para ver la posición más cómoda para el paciente (la flexión parece ser la mejor posición para realizar una tracción cervical).

Se sabe que en una flexión de raquis aumenta la actividad muscular del trapecio, potenciando la fatiga muscular.

Si queremos actuar sobre segmentos del muro anterior es mejor una flexión de 30º y si queremos actuar sobre segmentos del muro posterior es más apto una posición neutra.

Cronoprogramación.

En la práctica la dosis para adultos es de 5-10 Kg para mujeres y 7-13 Kg para hombres.

Estas tracciones pueden aumentar la contracción muscular y favorecer el dolor de las fibras superiores.

Cyriax no le da importancia y piensa que si se prolongan las fibras en el tiempo, darán paso a una fatiga muscular con una consiguiente relajación posterior.

Se recomiendan sistemas progresivos en cuanto a intensidad y tiempo (2 minutos en sucesivas sesiones y aumentando 1 Kg cada 2 sesiones); en general pesos bajos y tiempos largos dan lugar a una progresión lenta. Entre 10-15 sesiones podrían ser eficaces sobre una raquialgia y el doble para una radiculalgia.

Indicaciones de la tracción cervical.

• neuralgia cérvico-braquial: ocasionada por la compresión de una raíz cervical. Los resultados más pobres se obtienen en la raíz afecta por debajo de C5

• osteoartrosis de las articulaciones interapofisarias posteriores

• discartrosis: artrosis de los cuerpos vertebrales; cuanto más crónica, pero respuesta.

Contraindicaciones de la tracción cervical.

• neoplasias (tumores)

• distitis infecciosa (infección del disco intervertebral)

• traumatismo con fracturas (se favorece el desplazamiento que puede ocasionar una sección medular)

• inestabilidad articular

• cirugía reciente

• patología meníngea

• tracción lumbar: es utilizada menos.

Podemos utilizar:

entre 5-10 Kg: reducción de la lordosis lumbar

entre 10-30 Kg: separación de 1,5 mm de los discos intervertebrales

entre 60-150 Kg: aspiración del disco; posible fractura de T11 y T12

La charnela toraco-lumbar es más sensible

La mejoría clínica en estudios abiertos es variable en función de la patología; un síndrome del canal lumbar estrecho puede tener hasta un 40% de recuperación.

¿Cómo se realiza?

Se realiza sobre un plano inclinado con una fuerza superior para vencer la fuerza de rozamiento del cuerpo sobre la camilla. Existe una tracción en agua con efecto analgésico y decontracturante.

Indicaciones de la tracción lumbar.

• lumbalgia y lumbociatalgia: mejoría por descompresión mecánica.

Contraindicaciones de la tracción lumbar.

• insuficiencia respiratoria

• procesos abdominales que acarrean complicaciones

• alteraciones de la articulación temporo-mandibular

• acúfenos (ruidos en el oído) y vértigos

• hipotensión

• aumento de la contracción de la musculatura paravertebral

Todo ello puede dar lugar a un empeoramiento de la clínica por insuficiente relajación muscular; habrá que suspenderla cuando una raquialgia se transforme en radiculalgia o esta en un déficit motor.

LECCIÓN 16: Manipulaciones terapeúticas. Concepto.

Mecanismo de acción. Técnicas manipu-

lativas. Indicaciones y contraindicaciones

Peligros de las contraindicaciones.

MANIPULACIONES VERTEBRALES.

Osteopatía: escuela de Medicina surgida en 1850 basada en la teoría de que “el cuerpo es un organismo vital con estructura y función coordinados”. La enfermedad es la alteración de la estructura o de la función. La manipulación intenta restablecer la estructura o función.

Quiropraxia: nace en la misma época; se basa en la teoría de que “el hombre es una máquina movida por fuerzas naturales que recorre el cuerpo gracias al sistema nervioso. La enfermedad consiste en la interrupción del flujo nervioso, secundaria a la aparición de bloqueos vertebrales. En este caso la manipulación rompería el bloqueo articular.

En principio la osteopatía está en un nivel superior.

Medicina manual o vértebro-terapia: acciones sobre el raquis que nace en Suiza en 1894 con un manual titulado “manual de acciones terapeúticas sobre columna vertebral”

En la actualidad destacan 2 escuelas:

• escuela inglesa con Cyriax como principal representante.

• escuela francesa con Maigne como principal representante.

Técnicas manipulativas.

• Técnicas para partes blandas

Tienen su base en un hecho que se deriva de la diferente distribución que tienen los segmentos embrionarios (el dolor se refiere siempre distalmente al punto de origen)

• Técnica de movilización osteo-articular

Técnica manipulativa de raquis donde Maigne distingue las movilizaciones de las manipulaciones vertebrales.

Movilización vertebral: buscar la movilidad pasiva de una articulación sin superar los límites fisiológicos; es sencilla. No necesita conocimientos especiales

Manipulación vertebral: movimiento forzado que lleva bruscamente los elementos articulares más allá del juego habitual, más allá de su límite fisiológico, pero sin nunca sobrepasar su límite anatómico, ya que ocurriría una luxación articular. Esta técnica requiere un conocimiento especial.

Mecanismos de acción.

• Acción mecánica que va a incidir sobre estructuras articulares:

• disco intervertebral (puede llegar a provocar un mecanismo de succión de la hernia discal)

• articulaciones interapofisarias posteriores (AIP): se basa en pacientes que padecen una radiculalgia aguda donde la membrana sinovial se interpone entre las carillas articulares; hay un cuadro álgico y doloroso. La manipulación liberaría la membrana y disminuiría el dolor.

• Acción refleja sobre:

• sistema músculo-esquelético: se basa en el reflejo miotático de Sherrington, el cual se basa en que un estiramiento brusco de un músculo lleva una acción refleja de relajación posterior: las patologías vertebrales llevan asociadas contracturas musculares

• sistema nervioso vegetativo: acción más importante que va a ocasionar una alteración de los circuitos de dolor; se pone de manifiesto por alteración de la tensión arterial, aparición de la menstruacción sin período en ese momento… Puede haber un aumento directo de las endorfinas en el sistema nervioso central produciendo una inhibición de la percepción dolorosa

• efecto psicológico: “efecto placebo”

Indicaciones de las manipulaciones.

1.cervicalgia mecánica: algia mecánica de la columna cervical (dolores mecánicos de raquis cervical con limitación de la movilidad). En ocasiones estas cervicalgias se pueden acompañar de radiación radicular por la raíz correspondiente.

cervicalgia aguda con limitación total de movimiento. (está contraindicada)

cefaleas (solo en aquellas de origen patológico osteo-articular)

neuralgias (neuralgia del nervio occipital de Arnold)

a nivel torácico son frecuentes las toracalgias que irradian por el dermatoma correspondiente y debemos tener en cuenta el dolor interescapular

a nivel lumbar: lumbalgias, lumbociatalgias. Se pueden utilizar, pero en principio las manipulaciones están contraindicadas para lumbociatalgias paralizantes.

Riesgo de las manipulaciones.

Según el nivel en el que se actúa:

• nivel cervical: mayor riesgo; la arteria vertebral para por unos agujeros de conjunción y las manipulaciones pueden dar lugar a una disminución de flujo asociado a mareos o pérdida de conocimiento.

• nivel torácico

• nivel lumbar

Otros factores vienen dados por la experiencia del manipulador.

Técnicas que intentan evitar riesgos.

Principio: “aquello no indicado, está contraindicado”

Examen exhaustivo del paciente para ver si existen contraindicaciones de tipo neurológico y vascular

Es importante tener una imagen radiológica de la zona a movilizar: gracias a ello podemos descartar algunas alteraciones que puedan complicar la manipulación. Tenemos que saber que la imagen radiológica ósea es tardía; puede existir una patología subyacente que no se aprecia en las fases iniciales radiológicas.

Contraindicaciones de las manipulaciones.

• lesiones traumáticas

• lesiones tumorales

• lesiones infecciosas (discitis)

• procesos inflamatorios (osteoporosis severas)

• alteraciones estáticas irreducibles

LECCIÓN 18: Cinesiterapia activa. Concepto. Principios generales

Finalidad de la cinesiterapia activa. Clasificación.

LECCIÓN 19: Movilización activa asistida o antigravitacional. Con-

cepto. Tipos de movilización: isométrica e isotónica.

Finalidad.

LECCIÓN 20: Movilización activa resistida. Concepto. Modalidades:

manual e instrumental. Efectos fisiológicos.

CINESITERAPIA ACTIVA.

Es la aplicación terapeútica de los movimientos ejecutados por voluntad del paciente que realiza un esfuerzo para llevarlos a cabo, por tanto, la fuerza para realizar el movimiento la va a imponer el propio paciente, lo que la distingue de la cinesiterapia pasiva donde la fuerza la ponía el fisioterapeuta, un miembro contralateral, polea)

Objetivos y finalidades.

• desarrollar la conciencia motriz del individuo y perfeccionar la respuesta voluntaria ante los estímulos.

• tratamiento de incapacidades de carácter muscular y/o articular

• facilitar, conservar y prevenir el trofismo de los distintos órganos no afectados por la lesión

• representación mental del movimiento, movimientos que se deben aprender porque no se han realizado nunca antes o que se han perdido por la pérdida de la conciencia motriz.

Clasificación de la cinesiterapia activa.

• Cinesiterapia activa asistida o antigravitacional: se caracteriza porque el paciente es capaz de realizar por si solo una serie de ejercicios, pero sin posibilidad de vencer la fuerza de la gravedad. La misión de la cinesiterapia es ayudar al paciente para que pueda vencer la fuerza de la gravedad y esta ayuda se puede realizar de 2 forma diferentes:

ayuda manual: el fisioterapeuta con sus manos facilita el movimiento ayudando a vencer la fuerza. Las ventajas: capacidad de calibra la ayuda ajustándola a la fuerza del paciente. La fuerza será mayor al inicio para vencer la inercia y también mayor al final para completar la amplitud de movimiento.

ayuda instrumental: utilización de instrumentos y aparatos que facilitan la ayuda a la realización del movimiento (poleas que pueden modificar la dirección de la fuerza, planos inclinados, realización de ejercicios en medios acuáticos, etc.)

• Cinesiterapia activa libra o gravitacional: la fuerza es mayor y el paciente puede vencer por sí solo la fuerza de la gravedad. Tenemos 2 tipos de movilización:

movilización isométrica: no va seguida de acortamiento o aproximación de extremos óseos; se emplea sobre todo en inmovilización porque éstas pueden provocar una rápida atrofia e interesa conservar la musculatura. No produce estrés articular, no lesiona cartílago ni estructuras articulares.

movilización isotónica: va acompañada de desplazamiento (aproximación o separación) de los extremos óseos donde se inserta el músculo. Se utiliza una movilización pendular utilizada en la raíz de los miembros, que facilita la realización del movimiento.

• Cinesiterapia activa resistida: se realiza el movimiento contra una fuerza que se opone al mismo; vamos a conseguir un aumento de la potencia (capacidad de un músculo para vencer la resistencia máxima que se estimula cuando los músculos actúan contra resistencias crecientes. Se puede llevar a cabo mediante métodos donde se usa una gran resistencia y un escaso número de repeticiones), de la resistencia ( la resistencia muscular se va a desarrollar como consecuencia de un número elevado de repeticiones contra resistencias leves -no máximas-. Se puede realizar de forma manual -cambia la fuerza según lo que queramos conseguir- e instrumental -mediante pesos y tenemos una carga directa, con poleas y tenemos una carga indirecta y mediante aparatos isocinéticos como los resortes o hidrocinesiterapia) Este aumento de la potencia y de la resistencia va a dar lugar a una hipertrofia muscular.

Efectos de la cinesiterapia activa.

Tenemos principalmente efectos psíquicos: el paciente que no movilizaba presenta ahora la capacidad y fuerza para hacerlo (gran fortaleza psíquica)

Sobre estructuras articulares se intenta que entren en juego todas las cadenas cinéticas para facilitar la movilización del esquema corporal.

Sobre el tono muscular también se puede conseguir un gran efecto beneficioso

Indicaciones de la cinesiterapia activa.

• patología muscular que curse con la atrofia muscular (disminución de la fuerza y de la resistencia)

• patología pura

• patología osteoarticular: han requerido un período de inmovilización que conduce a la atrofia muscular

• patología degenerativa

• patología traumática

• patología neurológica que conlleva un déficit muscular

• patología articular

• rehabilitación funcional de la cirugía.

Contraindicaciones de la cinesiterapia activa.

• absolutas:

fracturas recientes

patología inflamatoria aguda

• relativas:

el paciente se niega a realizar los movimientos; la negación se basa en el estado psíquico (la fuerza que vamos a transmitir viene dada por el propio paciente)