Ciclo genital femenino

Ginecología. Ovario. Útero. Ovulación. Cuello uterino. Pubertad. Climaterio y menopausia. Embarazo. Gametogénesis. Placenta

  • Enviado por: Tjorda Y Lljorda
  • Idioma: castellano
  • País: España España
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CICLO GENITAL FEMENINO

Se define por una serie de modificaciones que sufre la mujer periódicamente desde la pubertad hasta la menopausia, excepto en el embarazo y el puerperio. La finalidad del ciclo es preparar el gameto fecundado y para que se desarrolle el embarazo, es decir, la reproducción.

El primer día del ciclo es el primer día de la regla y se cuenta hasta el día anterior a la regla siguiente. Normalmente dura 21-35 días (28 como media).

Ovulación: Ruptura del folículo y expulsión del ovocito. Dura unos minutos y pasa desapercibido. Ocurre el día 14 del ciclo.

Clínicamente el ciclo femenino consta de 2 periodos:

- En el ovario: • Fase folicular: Desde el 1er día hasta la ovulación.

• Fase luteínica: Aparece el cuerpo lúteo.

- En el Endometrio: • Fase proliferativa: Crecimiento hasta la ovulación.

• Fase secretora: Se vuelve secretor.

Se dan cambios periódicos que afectan al organismo e incluso al psiquismo. El estado anímico va cambiando a lo largo del ciclo. En fase luteínica hay mayor incidencia de suicidios, accidentes o enfermedad (es más frecuente en la segunda fase del ciclo por la acción hormonal).

En el ámbito general hay variación en el número de hematíes, en la fórmula leucocitaria y en la temperatura basal: en la primera fase hay hipotermia y días u horas antes de la ovulación hipertermia. Ésta persiste mientras está el cuerpo lúteo ya que el responsable del aumento de la temperatura es la progesterona.

Ovario

Hasta los 20 años muchos ciclos son anovulatorios (sólo ciclos hormonales). A partir de esta edad ya son ovulatorios. Con la menopausia se recorre el camino inverso; cada vez aparecen más ciclos anovulatorios hasta que desaparecen.

La maduración del ovocito comienza en la vida embrionaria. Al nacer se tienen casi 10.000.000 de ovocitos o células germinales detenidos en la primera división meiótica. Muchos se atresian de modo que en la pubertad hay unos 300.000. Al final sólo ovulan 400 porque el resto también se atresia.

En el ovario se diferencian dos capas: cortical (externa) y médula (tejido conjuntivo y vasos que forman el sistema nutritivo). En la zona superficial de la corteza hay muchos ovocitos primario que van a pasar por distintos estadíos hasta la ovulación:

Folículo primordial: Está formado por el ovocito (célula grande central) y una capa de células epiteliales alargadas que le rodean. En cada ciclo crece una corte de folículos primordiales que es independiente de la gonadotropina, de repente unos cuarenta crecen y pasan a ser folículos preantrales: El ovocito aumenta de tamaño y la capa de células epiteliales se hace cúbica, pasando a llamarse granulosa. Hay una fase de selección y sólo 10-12 llegan a ser antrales. Se produce unos 80 días antes del ciclo.

Folículo antral: Se forman varias capas de células epiteliales alrededor del ovocito y el tejido conjuntivo de alrededor se condensa, formando la teca. Parte de las células epiteliales se licúan y se forma la cavidad antral rellena de líquido. De los que llegaron a este estadío la mayoría sufre atresia de modo que al final sólo uno es el dominante y se convierte en folículo de Graaf (esto ocurre a una semana de la ovulación). A medida que iban creciendo los folículos se iban introduciendo en el interior del parénquima, pero debido al aumento de tamaño el folículo de Graaf resalta en la superficie del ovario.

Folículo de Graaf: Su diámetro es de 20 milímetros, aunque el ovocito ha crecido poco. La cavidad antral está llena de líquido rico en estrógenos y proteínas y tapizada por el epitelio cúbico de la granulosa. Por fuera la teca se diferencia en 2 capas: interna y externa. La externa está atravesada por pequeños capilares que se anastomosan en la interna, pero sin llegar a la granulosa. Como la granulosa no tiene vasos la nutrición se realiza mediante transferencia por poros al igual que el drenaje del catabolismo del ovocito. Entre la teca y la granulosa hay una membrana basal llamada limitante externa.

El ovocito tiene membrana citoplásmica y por fuera la zona pelúcida (condensación de proteínas). Las primeras células de la granulosa alrededor de la zona pelúcida forman la corona radiada. Después está el antro, pero no rodea completamente al ovocito sino que la corona radiada y el resto de la granulosa permanecen unidas por un conglomerado de células granulosas: el cúmulo ovígero.

Ovulación: Puede tener 2 formas: salida del contenido folicular bruscamente o ruptura y salida lenta ("babeando"). El folículo va aumentando de tamaño hasta que se produce la ovulación. El cúmulo se desprende y el ovocito junto a la corona radiada quedan nadando en el líquido folicular. El folículo se rompe por un punto llamado estigma y expulsa al ovocito y la corona radiada que son atrapados por la trompa. Si cae a la cavidad peritoneal son recuperados por el movimiento de las trompas que crean una corriente.

Una vez roto el folículo se colapsa la granulosa y se forma el cuerpo lúteo a lo largo de 4 fases:

1. Plegamiento y proliferación de células de la granulosa. Aumenta el citoplasma al cargarse de gotas de contenido lipoideo amarillo.

2. Pequeñas hemorragias por descompresión brusca formándose un coágulo donde estaba la cavidad folicular. Si es intensa pueden producirse soluciones de continuidad e incluso necesitar cirugía.

3. Fase de máximo apogeo o desarrollo del cuerpo lúteo. Produce más hormonas y es el momento idóneo para la implantación. Requiere una gran angiogénesis.

4. Si hay implantación se sintetiza hCG que induce un mayor desarrollo del cuerpo lúteo. Se llama cuerpo lúteo gestacional y tiene mayor actividad endocrina. Si no hay fecundación se da la apoptosis y regresión de células luteínicas a partir del día 24-25. Hay muerte celular, disminución de la vascularización e invasión por fibroblastos. Donde estaba el cuerpo lúteo queda una cicatriz, el cuerpo albicans.

Ciclo uterino

Las modificaciones del ciclo genital femenino afectan también a las distintas capas del útero:

- Peritoneo: Poco interés.

- Miometrio: Varía su grosor y contractilidad; durante la fase proliferativa se contrae con más intensidad y frecuencia que en fase secretora. Si hay fecundación la progesterona evita las contracciones, que llevarían al aborto.

- Endometrio: Hasta la ovulación hay crecimiento (fase proliferativa) y después se prepara para albergar el huevo (fase secretora). Si no hay fecundación se descama (regla).

El endometrio tiene 2 partes: una funcional que se descama en la regla y otra basal que no descama al estar menos influida por estímulos hormonales. En ésta están las arterias basales y la parte más profunda de las glándulas endometriales.

En la ovulación hay una caída transitoria de estrógenos y compresión. Con el aporte de estrógenos del cuerpo lúteo hay crecimiento, pero crecen más los vasos y glándulas que el estroma, por lo que adquieren un trayecto espiroideo. En la luz glandular aparece una secreción rica en glucógeno para nutrir al embrión si se produce fecundación.

Aspecto microscópico: Los primeros días: Luces glandulares de la porción basal pequeñas como cilindros que se hubieran cortado transversalmente entre el estroma. Las luces están formadas por una sola capa de células con el núcleo en el polo basal. Por la acción de los estrógenos va a haber proliferación y pseudoestratificación.

Cerca de la ovulación las glándulas se han dilatado al hacerse tortuosas, el estroma es menor y las células están más separadas porque hay edema y los citoplasmas son mayores. Las células de las glándulas tienen su núcleo en la zona basal pero se van desplazando hacia la zona medial y aparecen vacuolas (glucógeno) en el citoplasma cerca de la membrana basal. El destino de la secreción de las vacuolas es la luz glandular, por lo que van migrando hacia la zona apical.

Hacia el día 22-24 las glándulas son tortuosas con XXXXXX, vacuolas en el polo apical y algunos citoplasmas rotos.

Si no hay implantación se produce la descamación de la parte funcional del endometrio, con sus 2 capas: compacta y esponjosa. Sólo queda la capa basal. La descamación se debe a la involución del cuerpo lúteo que se acompaña de descenso de los niveles de estrógenos y progesterona. Se contraen los esfínteres que comunican el sistema venoso y arterial produciéndose hemorragias microscópicas en el endometrio. Se forman coágulos que lo van disecando.

Regla: Hemorragia periódica de sangre no coagulada. Dura 3-5 días y puede ser de distinta cantidad. El endometrio sintetiza gran cantidad de PGF2ð que produce contracciones que dan lugar al dolor.

Cuello uterino

El cuello uterino está formado por el orificio cervical externo y la mucosa endocervical.

Orificio cervical externo: Al principio es un pequeño punto que va aumentando de tamaño. Durante la ovulación el diámetro es mayor para permitir el paso de espermatozoides.

Mucosa endocervical: Produce moco por el estímulo ovárico. Va aumentando de tamaño a lo largo del ciclo, es máxima cerca de la ovulación y luego disminuye.

La capacidad de hacer hebras (filancia) va cambiando: es mayor cerca de la ovulación. También se modifican las características microscópicas del moco: en fresco los cristales se disponen en forma de helecho y son más completos en la ovulación.

Estas características se pueden usar para planificación familiar.

Mucosa vaginal

El epitelio aumenta su grosor y descama las células más superficiales bajo el estímulo de estrógenos. Las células se hacen planas, grandes y con el núcleo pequeño (cariopicnosis). Son eosinófilas.

Con la presencia de progesterona y estrógenos los citoplasmas se pliegan, tienen el núcleo mayor y vesiculado y son basófilas

Tomando el exudado y haciendo un frotis se obtiene información del ciclo, si existe infección y diagnóstico precoz de cáncer.

Vulva

Cambios poco significativos.

Mamas

A partir de la ovulación aparece la tensión premenstrual con hinchazón, dolor y aumento de la sensibilidad de la piel.

Causas de las modificaciones

Se deben a variaciones de los niveles hormonales. Las gonadotropinas FSH y LH actúan en el ovario que sintetiza estrógenos y progesterona que a su vez actúan sobre distintos órganos diana.

FSH: Está elevada desde el ciclo anterior si no hay embarazo. En la primera mitad del ciclo baja, en la ovulación hay un pico y vuelve a bajar progresivamente hasta el día 22-24, que es cuando decae el cuerpo lúteo y la FSH vuelve a aumentar.

LH: Permanece estable en las primeras fases. Hay un enorme pico antes de la ovulación y es el que la determina. Si no hay embarazo disminuye y no aumenta en la última semana.

Estradiol: La 1ª semana los niveles son bajos. Va aumentando y se produce un pico que es el que determina el brusco aumento de LH unas 14 h. después. Durante 1-2 días disminuye por la XXXX del folículo, pero al aparecer el cuerpo lúteo aumentan los niveles siendo más altos y mantenidos que en la 1ª fase. Si no hay embarazo al final disminuyen.

Progesterona: Niveles muy bajos en la 1ª fase. Horas antes de la ovulación las células de la granulosa pueden sintetizar progesterona. Cuando aparece el cuerpo lúteo aumenta paralelamente a su actividad. Si no hay embarazo disminuye.

La liberación hormonal se hace de modo pulsatil con intensidad y frecuencia distintas. En la 1ª fase los pulsos son más intensos y frecuentes que en la 2ª. La secreción está regulada por feed-back.

Acción hormonal:

- Gonadotropinas (proteohormonas): Actúan en el lóbulo anterior de la hipófisis. Estimulan receptores de membrana que activan adenilciclasa (AMPc).

- Estrógenos y progesterona: Son moléculas pequeñas que pasan al citoplasma donde se encuentran los receptores específicos. Se unen a ellos y pasan al núcleo donde se adosan a regiones de ADN y actúan como estímulo de la transcripción.

Crecimiento folicular

Desde los folículos primordiales hasta llegar a folículo de Graaf se producen varios ciclos (85 días). Hay varias fases:

- Empiezan a crecer 30-40 folículos con independencia de FSH.

- Los folículos preantrales son hasta cierto punto dependientes de FSH.

- Los folículos de Graaf son dependientes de FSH.

El crecimiento se debe a distintas sustancias:

- FSH Y LH para la síntesis de estrógenos y progesterona.

- Inhibina, activina y folestatina de forma endocrina. Se producen en las células de la granulosa y actúan indirectamente sobre su crecimiento.

- Factores de crecimiento insulínico, epidérmico, FNT, IL-1 (paracrino y autocrino).

De los folículos que empezaron a madurar sólo 1, ó raramente 2, llegan a la ovulación. Esto se debe a la existencia de unos mecanismos de selección: el folículo es una unidad endocrina que funciona gracias a la acción de 2 tipos celulares, la granulosa y la teca, que actúan de forma complementaria.

A la teca llega colesterol. Esta célula tiene la dotación enzimática necesaria para transformarlo en andrógenos (androstendiona y testosterona) y es activada por la acción de LH sobre sus receptores. Parte de los andrógenos van a la circulación sistémica y otra parte pasa la membrana y llega a las células de la granulosa, que tienen aromatasas para transformarlos en estrógenos. Este paso es dependiente de la FSH que actúa sobre receptores de las células de la granulosa. Los estrógenos inducen la proliferación de la granulosa y la formación de más receptores para FSH. Igual que con los andrógenos una parte pasa a la sangre.

Cuando el folículo es más activo induce su proliferación y al tener más receptores capta más FSH y produce más estradiol que induce su proliferación.

Los estrógenos que pasan a la sangre actúan en el hipotálamo inhibiendo la FSH. Cerca de la ovulación, por el feed-back, hay poca FSH en sangre y es captada toda por el folículo dominante. El estradiol al final induce la aparición de receptores de LH y puede sintetizar progesterona.

El feed-back de los estrógenos disminuye la síntesis y liberación de FSH.

La inhibina producida por las células de la granulosa dificulta la acción de GnRH sobre las células de la hipófisis e inhibe la liberación de la FSH actuando directamente sobre la hipófisis. Los niveles en sangre de inhibina son mayores cerca de la ovulación y con la involución del cuerpo lúteo.

Ovulación

El pico de LH produce una serie de cambios mediados por el 2º mensajero cAMP:

- En el ovocito inhibe un factor que bloquea la meiosis.

- Activa la síntesis de PGF2ð que actúa en la contracción de miofibrillas.

- Activa la síntesis de proteínas líticas.

- Bloquea un inhibidor de la síntesis de progesterona en las células de la granulosa: activa la transformación de colesterol es progesterona.

El pico de FSH produce:

- XX el inhibidor de la meiosis.

- Cantidad de miofibrillas

- Inhibe al inhibidor de la síntesis de progesterona.

- Activa la síntesis de proteínas líticas.

Por ello se debilita el folículo en el estigma y aumenta la presión intrafolicular (por la contracción de miofibrillas) que provoca la rotura del folículo.

 

 

 

PUBERTAD

Pubertad: Periodo de la vida de la mujer en el que aparecen los caracteres sexuales secundarios y la menarquia. Se inicia a los 8-10 años y finaliza a los 16-17, momento en que se adquiere la capacidad reproductora.

Pubertad precoz: La que ocurre antes de tiempo.

Pubertad tardía: La que se da después de tiempo o incluso no llega a ocurrir.

Nubilidad: Es la edad en que la niña se hace fértil. Se necesita un tiempo, que es variable, hasta que el ciclo se regula. Al principio son ciclos anovulatorios y luego se normalizan en cuanto al tiempo y a la cantidad de material expulsado.

Factores que influyen en la aparición de la pubertad:

- Genéticos.

- Socioeconómicos. En los periodos de guerras hay una aparición más tardía.

- Alimentación. Si es buena habrá una aparición precoz de la menarquia.

- Peso. Existe un peso crítico por debajo del cual no se da la menarquia. Este peso es el 24% del contenido graso. Esto también implica que si se baja mucho el peso, la menstruación puede desaparecer (gimnastas).

Manifestaciones:

- Crecimiento de talla: 9-14 años. El primer año es muy rápido y luego más lento.

- Telarquia: Desarrollo de las mamas. 8-13 años.

- Pubarquia: Desarrollo del vello pubiano. 8-13 años o un poco después.

- Adrenarquia: Desarrollo del vello axilar. Ocurre a continuación de la pubarquia.

- Desarrollo del aparato genital y del útero.

- Menarquia o menstruación: Es lo último que ocurre. A partir de aquí la niña deja de crecer.

Descripción clínica:

  • Cambios genitales:

  • - Ovarios: Aumento del tamaño por el crecimiento de los folículos, que estaban en reposo. También aumentan los niveles de estrógenos.

    - Trompas: Su desarrollo es paralelo al del ovario.

    - Útero: Gran aumento de tamaño, pasando de 25 a 50 gr. En la niña el cuerpo uterino es la tercera parte del total, y en la pubertad es el 50%. Hay proliferación del endometrio debida a los estrógenos que se están produciendo en los folículos.

    - Vagina: Crecimiento de la vagina y proliferación del epitelio por acción de los estrógenos.

    En el epitelio vaginal hay varias capas. Las células más superficiales acumulan glucógeno por la acción de los estrógenos y son las que se descaman. Las más profundas tienen antes de la pubertad un citoplasma pequeño, un gran núcleo y un índice cariopicnótico pequeño. Con la pubertad hay un aumento del número de células cariopicnóticas (se tiñen con eosina), se hacen más globosas y aumenta su índice estrogénico.

    En la vagina hay bacterias saprofitas (bacilos de Doderline) que transforman el glucógeno en ácido láctico. Esto produce un pH ácido que actúa como protector frente a infecciones. Debido a esto en los trastornos ováricos sin producción de estrógenos o en la menopausia aumenta el número de infecciones.

    - Menarquia: Menstruación anovulatoria. Hay descamación del epitelio uterino que ha proliferado y que se expulsa en forma de flujo menstrual. En anovulación no existe fase secretora ya que no se forma el cuerpo lúteo. Como no se sintetiza progesterona, aumentan los estrógenos que actúan sobre el endometrio dando lugar a una hemorragia por disfunción.

  • Cambios generales:

  • - Aumento de la estatura. En la pubertad se debe fundamentalmente al crecimiento del cuerpo, mientras que antes fue por crecimiento de los huesos largos.

    - Desarrollo óseo y de la masa muscular.

    - Aparición de la grasa con la disposición característica de la mujer.

    - El pelo se hace más abundante y sedoso, apareciendo donde antes no había.

    - Desarrollo incompleto de las mamas, ya que se produce por crecimiento de los conductos galactóforos, y no de los acini, como ocurre en el embarazo. Se distinguen 3 grados:

    • I: Crecimiento del pezón.

    • II: Crecimiento de la mama y el pezón. Aparece la areola.

    • III: La areola y el pezón sobresalen.

  • Cambios psíquicos:

  • - Inteligencia.

    - Carácter.

    - Personalidad.

    - Desarrollo psicocinético.

    Endocrinología

    Los estrógenos maternos (placenta) que pasan al feto inhiben la producción de hormonas, lo cual hace que los ovarios permanezcan en reposo.

    En el recién nacido, con la desaparición de la placenta, comienzan a actuar las gonadotropinas hipofisarias (FSH y LH). El aumento de FSH y LH hace que empiecen a incrementarse los estrógenos a las pocas semanas. Estos estrógenos, aunque se producen en pequeña cantidad, pueden inhibir el eje hipotálamo-hipofisario, bloqueando la hipófisis a lo largo de la niñez. También son responsables de que a veces pueda observarse una ligera elevación mamaria.

    En la infancia se producen algunos andrógenos de acción débil (dehidroepiandrosterona) en la corteza suprarrenal por la acción de los pequeños niveles de estrógenos ováricos (no por ACTH).

    En la menarquia o pubarquia precoz hay aumento de estrógenos y por tanto de andrógenos responsables del vello axilar y pubiano.

    El acontecimiento inicial en la pubertad es la liberación pulsatil nocturna de gran cantidad de FSH y LH. Esto hace que los estrógenos aumenten por la noche y por la mañana vuelvan a valores prepuberales. A medida que avanza la pubertad los pulsos son más amplios y ocurren también por el día, por lo que la acción sobre los folículos es continua y se empieza a detectar mayores niveles de estrógenos (fundamentalmente estradiol). Después, cuando los ciclos se hacen ovulatorios, aparece también progesterona, que es producida por el cuerpo lúteo.

    Se cree que el inicio se debe a la maduración del eje hipotálamo-hipofisario. En la infancia este eje es muy sensible a pequeños niveles de estrógenos. Al crecer la sensibilidad del eje disminuye; se libera FSH y LH y se va instalando el ciclo ovárico.

    Los estrógenos son responsables de:

    - Desarrollo de las mamas.

    - Desarrollo del aparato genital.

    - Distribución de la grasa de forma característica.

    - Crecimiento estatural y maduración esquelética.

    Los andrógenos (testosterona):

    - Desarrollo del vello.

    - Acné.

    - Aceleración del crecimiento estatural.

     

    CLIMATERIO o MENOPAUSIA

    Menopausia: Interrupción fisiológica de la menstruación. La pérdida no es brusca, de modo que habrá unos meses con menstruación y otros sin ella. Para que se considere menopausia debe haber 12 meses sin menstruación. Tras su aparición habrá atrofia del aparato genital, mamas, etc.

    Climaterio: Periodo en el cual tiene lugar la pérdida de capacidad reproductora y cesa la producción de hormonas ováricas. Esto va a dar lugar a cambios en el aparato genital y también sistémicos. En el climaterio se distingue un periodo premenstrual y postmenstrual, aunque es difícil de detectar. Por tanto la menopausia está dentro del climaterio.

    La menopausia aparece entre los 45-55 años, aunque en los últimos años se va desplazando hacia los 55 por las mejoras socioeconómicas. Esto es importante porque al alargarse la esperanza de vida la mujer pasa más años en estado de menopausia.

    Si aparece antes de los 35-40 años se llama menopausia precoz. Si se debe a la extirpación de los ovarios, por ejemplo por un tumor, se habla de menopausia quirúrgica.

    Causas

    En la niña hay unos 107 folículos. Desde que se inicia la pubertad crecen y se consumen llegando un momento en que se agotan. Al no haber cuerpo lúteo no hay secreción de hormonas, lo cual condiciona la menopausia. Cuando ha habido muchos embarazos el consumo de folículos ha sido menor, y en estas mujeres la menopausia se retrasa. Esto es paradójico porque cada vez hay menos embarazos y sin embargo la menopausia se sigue retrasando.

    Etapas

  • Premenopausia.

  • Es difícil de detectar. Hay insuficiencia del cuerpo lúteo debido a los ciclos anovulatorios. Aumentan FSH y LH para tratar de regular los ciclos erráticos. La mujer es prácticamente estéril ya que se dan pocas ovulaciones. Es frecuente la hemorragia genital (metrorragia) debido al predominio estrogénico que actúa sobre el endometrio que crece hasta romperse. No se considera menstruación ya que son hemorragias irregulares (hay partes del útero que se descaman y otras que proliferan).

  • Perimenopausia.

  • No hay ovulación y no se forma el cuerpo lúteo. Al no haber crecimiento folicular hay un déficit estrogénico. El eje hipotálamo-hipofisario intenta compensar aumentando la producción de FSH y LH.

    Hay esterilidad y menos hemorragias, pero lo más característico es la distonía neurovegetativa.

  • Postmenopausia.

  • La ausencia del cuerpo lúteo hace que disminuyan los estrógenos. En el ovario se forman precursores de estrógenos que van al tejido adiposo donde se forma estrona. Las cifras de FSH y LH no son altas ya que se agota el eje hipotálamo-hipofisario. Aparecen atrofias y esclerosis típicas de la vejez.

    Las mujeres obesas tienen mayor riesgo de padecer adenocarcinoma de endometrio ya que al tener más tejido adiposo la producción de estrona es mayor.

    Clínica

    1. Aparato genital:

    - Ovarios: Disminuye de tamaño (similar a una almendra), tiene superficie rugosa y aspecto cerebroide. No existen folículos ni formaciones quísticas. Hay masas fibrosas e hialinas que son los cuerpos albicans y folículos atrésicos.

    - Vulva: Sufre atrofia, desapareciendo la grasa de la dermis y el vello.

    - Vagina: Se acorta y desaparecen los fondos de saco. Desciende la tasa de proliferación del epitelio y se atrofia.

    - Útero: La mucosa deja de proliferar. En una primera fase hay metrorragias, pero luego desaparecen porque el endometrio se atrofia. La secreción de las glándulas del cuello uterino disminuye. La zona de transición de epitelio de endocervix a exocervix, se desplaza hacia el endocervix. Este es el lugar donde más frecuentemente se localiza el cáncer de cervix. Esta localización hace que escape más fácilmente a los medios diagnósticos.

    Sintomatología:

    - Prúrito vulvar por la atrofia.

    - Infecciones: Vaginitis, endometritis, cistitis, uretritis, etc.

    - Dispareunia: Dolor en el coito por el acortamiento de la vagina.

    - Prolapso genital y uterino: El útero cae y arrastra al resto de estructuras. Se debe a la atrofia de ligamentos y músculos.

    2. Alteraciones generales. La intensidad de la sintomatología depende de la pérdida de estrógenos y de factores ambientales, genéticos, sociales, culturales, etc. Se pueden distinguir cambios a corto y a largo plazo.

    A corto plazo:

    - Dolores somáticos.

    - Trastornos sexuales.

    - Alteraciones cognitivas.

    - Alteraciones neuropsíquicas: Ansiedad, depresión, insomnio.

    - Cardiovasculares: Sofocos. Es una sensación de calor que sube desde el cuello hasta la cara. Duran 1-14" y se presentan con distinta frecuencia (varios al día o varios en 1 hora). Dicha frecuencia está en relación con la etapa, siendo menos numerosos en la postmenopausia. No se conoce la causa aunque se ha apuntado a la disminución de hormonas esteroideas del ovario, al aumento de gonadotropinas hipofisarias, etc.

    A largo plazo:

    - Osteoporosis: A partir de los 50-60 años comienza a perderse masa ósea y es en estos años cuando las fracturas presentan una mayor incidencia. Durante la edad reproductiva la acción de los estrógenos previene las fracturas. Tienen una acción osteoblástica ya que ð calcitonina, ð resorción ósea, ­ Ca2+ sérico, ­ PTH, ­ 1,25(OH)2 D, ­ absorción de Ca2+. En el climaterio predomina la acción osteoclástica por pérdida del equilibrio.

    Los factores de riesgo para la osteoporosis son: ser mujer, menopausia, tabaco, etc.

    El tratamiento es la administración estrógenos, aunque hay excepciones.

    - Aterosclerosis: Es la causa más frecuente de muerte en mujeres postmenopausicas. Esto se debe a que los factores que antes eran antiaterogénicos ahora cambian.

    Los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular son:

    Primarios: Dislipemia, HTA, tabaquismo, DM, inactividad física y obesidad.

    Secundarios: Edad, sexo e historia familiar.

    Durante la vida reproductiva los niveles de LDL colesterol, lipoproteína a (LPa), LHDL son más bajos que en el hombre, pero a partir de la menopausia se sitúan por encima. También en la mujer postclimatérica es mayor la incidencia de HTA, hiperglucemia y obesidad. Todos estos cambios se relacionan con la pérdida de estrógenos, ya que actúan sobre:

    • Metabolismo lipoprotéico: Aumentan los receptores de LDL en el hígado permitiendo que se elimine gran cantidad de colesterol en la bilis.

    • Metabolismo de HC: Los estrógenos y progesterona estimulan la secreción de insulina y potencian su acción a nivel periférico. Con la ausencia de estrógenos hay:

    - ­ lipolisis: ­ TG, ­ LDL, ð HDL2, etc. Se favorece la aterogénesis.

    - Hiperinsulinemia que produce depósito de lípidos en las arterias, proliferación de células musculares lisas, ð acción fibrinolítica, ­ presión sanguínea.

    • Fisiología de la pared vascular. Aumentan la producción de NO (vasodilatador), inhiben el enzima convertidor de angiotensina (ECA) y disminuyen la resistencia vascular periférica (aumentan el flujo sanguíneo).

     

     

    EMBARAZO

    En el embarazo se produce una situación de sobrepeso y sobreesfuerzo. Si algún órgano está en condiciones límite esta sobrecarga hace que falle, como en la DM. Además se produce una situación inmunológica anómala.

    Los cambios se deben a causas:

    - Hormonales: La placenta inunda la sangre materna y fetal de hormonas proteicas y esteroideas.

    - Nutritivas: Repercusión en el metabolismo.

    - Mecánicas: Los fenómenos de compresión son responsables de muchos signos y síntomas.

    Corazón y circulación

    Hay una situación de sobreesfuerzo debida a las exigencias de la circulación útero-placentaria. Hay hipervolemia, aumento de la frecuencia, del volumen minuto, del metabolismo basal (mayor consumo de O2), compresión de la vena cava (mareos por falta de retorno venoso). Todo esto lleva a un aumento del trabajo cardiaco y disminución del rendimiento.

    - Morfología:

    • Desvío a la izquierda y horizontalización.

    • Giro sobre su eje longitudinal y rotación del pedículo vascular.

    • Agrandamiento de la silueta cardiaca.

    - EKG:

    • Inversión de T.

    • Onda Q en III.

    • QRS medio desviado 15° a la izquierda.

    • Depresión de ST en ocasiones.

    - Auscultación: Soplo sistólico como consecuencia del aumento de volemia. Puede ser fisiológico en un 60% de las gestantes. El diastólico es menos frecuente.

    - Volumen minuto: Aumenta hasta un 40% por la situación de hipervolemia. Este aumento es mayor entre las 20-24 semanas y las 8 últimas y se acentúa en decúbito lateral y al sentarse.

    - Frecuencia cardiaca: Aumenta por la volemia. Al final del embarazo disminuye.

    - Tensión arterial: Tendencia a la hipotensión en el 1er y 2° trimestre.

    - Volumen sanguíneo: Aumenta hasta 40%. Se debe fundamentalmente al incremento del volumen del plasma, provocándose una anemia fisiológica por hemodilución. El aumento ocurre en el 1er trimestre, es mayor en el 2° y el 3° se estabiliza. El motivo del cambio es mantener el riego, asegurar el retorno venoso y prevenir las pérdidas del parto.

    • Metabolismo de Fe: El Fe total que consume el feto a término es 300-400 mg, lo que supone unas necesidades para la madre de 5-7 mg/día. Esto se consigue aumentando la absorción en el intestino y la capacidad fijadora en el plasma.

    • Leucocitos: 5000-10000 en el parto y puerperio, pudiendo llegar a 25000. Hay neutrofilia y aumento de la fosfatasa alcalina.

    • Plaquetas: Aumento hasta del 25%.

    • Coagulación: Casi todos los factores aumentan (fibrinógeno, factor III, tromboplastina), pero el factor VII y la actividad fibrinolítica disminuyen. Esto se traduce en una tendencia a la coagulabilidad. Como el retorno venoso está dificultado puede producirse estasis. Esto hace que sea frecuente la tromboflebitis.

    Aparato respiratorio

    - Ensanchamiento costal lateral: El útero eleva el diafragma unos 4 cm. El ensanchamiento costal compensa la compresión y consigue que no disminuya la capacidad vital ni aumente la frecuencia respiratoria.

    - Alcalosis: ð pCO2 para compensar la acidosis metabólica que se produce.

    Sistema urinario

    - Riñón:

    • Aumento del flujo sanguíneo a través del parénquima.

    • Aumento del filtrado glomerular.

    • Aumento del aclaramiento de urea, creatinina y ácido úrico.

    • Aumento de la eliminación hídrica hasta el último trimestre de la gestación. Ocurre por aumento de la vascularización útero-vesical y del filtrado glomerular. Hay poliuria fisiológica.

    • Puede haber glucosuria y aminoaciduria (Hys).

    • Aumento del SRAA que conlleva retención de Na+. Sin embargo no hay HTA porque diminuyen las resistencias periféricas.

    - Uréter:

    • Hidrouréter: Dilatación de la pelvis renal por compresión del útero, fundamentalmente en el lado derecho.

    • Tendencia a la infección urinaria y pielonefritis.

    Aparato digestivo

    - Boca: Mayor frecuencia de caries por aumento de la vascularización de las encías. También hay más sangrado.

    - Estómago: El útero reduce lo comprime y reduce su capacidad. La motilidad está diminuida por la progesterona, produciéndose estreñimiento y ardores.

    - Vesícula biliar: Colestasis intrahepática que tiene como principal síntoma el prurito.

    - Náuseas y vómitos que desaparecen al final del primer trimestre.

    Metabolismo

    - Crecimiento ponderal: El aumento de peso ideal sería de 9 Kg.:

    • Niño: 3,3 Kg. • Líquido amniótico: 0,5 Kg.

    • Placenta: 0,5 Kg. • Mamas: 0,7 Kg.

    • Útero: 1 Kg. • Volumen sanguíneo: 1,5 Kg.

    • Retención de agua: 1,5 Kg.

    - Retención de agua en el espacio intersticial. Puede llegar a los 7 l. Las causas son: ð de las proteínas en sangre (P oncótica), ­ de la P venosa y ­ de estrógenos.

    - Mtb. nitrogenado: ­ de la síntesis de proteínas (balance ð). Hay leve hipoproteinemia.

    - Mtb. HC: Déficit de utilización de glucosa periférica y aumento de la secreción de insulina contrarrestada por el lactógeno placentario que es antiinsulínico. Se da una situación de diabetes gestacional.

    - Mtb. grasas: Aumento de ácidos grasos, fosfolípidos y colesterol.

    - Mtb. mineral: Aumento generalizado (P, Na, Ca, K), excepto de Mg.

    Glándulas endocrinas

    - Hipófisis: Hipertrofia, ð FSH y LH, y ­ ligero de ACTH y MSH.

    - Tiroides: ­ T3 y T4, pero como también ­ TBG no se nota en sangre.

    - Páncreas: Hipertrofia de las células ð de los islotes.

    - Suprarrenales: ­ secreción de corticoides que no se nota en sangre ya que también aumenta la proteína transportadora.

    Hueso

    Aumenta la curvatura lumbar por el desplazamiento del centro de gravedad.

    Modificaciones locales

    - Ovario:

    • Detención de la maduración folicular.

    • Presencia y crecimiento del cuerpo lúteo que ocupa 2/3.

    • Reacción decidual en las células del epitelio germinal.

    • Aumento de tamaño.

    - Útero:

    • Aumento de tamaño, peso, potencia y capacidad. Su tamaño varía a lo largo de los mese: 3er mes: se toca por encima de la sínfisis del pubis; 5° mes: por debajo del ombligo; 8° mes y medio: por debajo del reborde costal; 9° mes: desciende un poco. El crecimiento puede ser asim9étrico en función del lugar de implantación.

    • Aumento del grosor de la pared desde la 3a semana al 3er mes, después diminuye. Las células musculares sufren hipertrofia (progesterona) e hiperplasia (estrógenos), además se van horizontalizando. Esto permite que en el parto el niño descienda y el sangrado sea menor.

    • Aumento de la vascularización venosa y linfática.

    • Reacción decidual: La mucosa uterina está formada por 3 capas: decidua basal o serotonina (en contacto con el trofoblasto), decidua capsular o refleja (rodea al embrión) y decidua parietal o vera (

     

    - Cérvix: Hay hipertrofia y aumento de la secreción glandular de moco, lo que lleva a la formación de un tapón. Por la hiperplasia glandular hay crecimiento del epitelio endocervical hacia afuera lo que da lugar a una ectopia del epitelio del cérvix uterino que da una imagen similar a un estado precanceroso.

    - Vagina: El epitelio al contacto con el pH ácido de la vagina sufre metaplasia y aparece imagen. El pH ácido de la vagina se debe a la descamación de células vaginales ricas en glucógeno que es atacado por los bacilos de Doderline. Este pH supone un mecanismo de protección.

    Diagnóstico del embarazo

    1. Pruebas presuntivas: Signos y síntomas.

    • Signos: Cambios en las mamas: red venosa de Haller y coloración del pezón.

    Cambios en la coloración de la mucosa vulvar, vaginal y piel.

    Estrías gravídicas en abdomen por rotura de fibras de colágeno y corticoides.

    • Síntomas: Supresión de la regla.

    Náuseas y vómitos.

    Alteración de la micción.

    Fatiga.

    2. Evidencia probable de embarazo.

    • Agrandamiento del abdomen.

    • Cambios en la forma, tamaño y consistencia del útero.

    • Cambios en el cérvix.

    • Pruebas endocrinas e inmunológicas.

     

     

     

    GAMETOGÉNESIS

    Proceso por el cual los gametos masculinos y femeninos maduran haciéndose aptos para la fecundación. En el hombre se llama espermatogénesis y en la mujer ovogénesis.

    Espermatogénesis

    En este proceso intervienen distintas estructuras: parénquima testicular, sistema excretor y sistema de eyaculación.

    1. Parénquima testicular. La unidad fundamental son los túbulos seminíferos, que están tapizados por dos tipos de células: células de Sertoli y células germinales. Por debajo de la membrana basal están las células de Leydig que producen testosterona bajo la acción de FSH.

    Las células de Sertoli protegen y sostienen a las germinales, constituyendo la barrera espermática. Asientan en la membrana basal, cerca de la cual están las espermatogonias. Impulsan a la célula germinal a medida que va madurando hasta que se liberan los espermatozoides a la luz. Sintetizan ABP (proteína fijadora de andrógenos), capaz de retener la testosterona que hace madurar el epitelio germinal.

    En la maduración de la espermatogonia se dan varias transformaciones: espermatogonia → espermatocito I → espermatocito II → espermátide → espermatozoide. En el paso a espermátide se produce la meiosis que tiene como consecuencia la reducción del número de cromosomas de 46 a 23. En la última fase hay división del citoplasma y las células se hacen individuales.

    El espermatozoide está formado por cabeza, cuerpo y cola. En la cabeza está la dotación cromosómica y el acrosoma, que contiene enzimas líticas importantes para la fecundación. El cuerpo es la pieza intermedia y sirve de reserva energética debido a sus mitocondrias. La cola sirve como propulsora.

    El proceso de maduración dura 50-55 días y se produce entre los 12 y 80 años.

    2. Sistema excretor. Los espermatozoides son recogidos por la rete testis y desde allí van al epidídimo pasando por la cabeza zona intermedia y cola. En el epidídimo los espermatozoides maduran, adquiriendo características metabólicas y fisiológicas como el movimiento, que cada vez es más rectilíneo. Desde aquí pasan al conducto deferente y hasta la uretra.

    Es importante la secreción de las glándulas de Cooper, seminales y próstata para que el semen adquiera sus características fisiológicas y químicas. El semen está formado por el líquido seminal más los espermatozoides.

    3. Sistema de eyaculación. Hay contracción del epidídimo, conducto deferente y cuerpos cavernsos a la vez que se cierra la vesícula seminal.

     

    OVOGÉNESIS

    En la 20 semana de vida intrauterina el ovocito comienza la 1ª división meiótica y se detiene en la profase. En la pubertad hay un pico de LH que reanuda el ciclo: se divide en 2 células (ovocito y corpúsculo polar) quedando finalizada la 1ª división meiótica. La 2ª división ocurre sólo si el óvulo es fecundado. Se libera otro corpúsculo polar y se vuelve a producir reducción meiótica.

    Captación del ovocito por la trompa

    Cuando el cúmulo se desprende es captado por la trompa. Si cae al peritoneo se crea una corriente que lo arrastra hasta la trompa. Ésta tiene pliegues y una mucosa especial para que se quede allí cierto tiempo. Si a las 72 h no hay fecundación va al útero y se pierde.

    Inseminación

    En el coito el semen se deposita en el fondo de saco posterior de la vagina. Su pH básico neutraliza el de la vagina. Durante la ovulación se ha producido moco cervical en el que se incrustan algunos espermatozoides. Los que no lo consiguen mueren en 30' por el ambiente ácido.

    El espermatozoide avanza gracias a su flagelo pero también por el peristaltismo del útero y las trompas. Durante el orgasmo femenino hay movimientos uterinos que también lo ayudan, aunque no son imprescindibles.

    Fecundación

    El espermatozoide llega hasta el ovocito atraído por quimiotaxis. Avanza dentro del cúmulo hasta llegar a la membrana pelúcida, uniéndose a unos receptores (zp3) que son específicos para cada especie. Atraviesa la membrana pelúcida a expensas de las enzimas del acrosoma. Contacta con la membrana citoplásmica del ovocito y le activa. El ovocito emite pseudópodos que fagocitan la cabeza del espermatozoide y expulsa al exterior unos gránulos que sellan el ovocito para asegurar la monoespermia. Después desaparece la membrana nuclear del espermatozoide y sus cromosomas se expanden, situándose junto a los del ovocito. Se aparean 2 a 2 y ocurre el intercambio de material genético.

    Una vez que se han unido las 2 células está constituido el embrión. La célula se va dividiendo hasta que la membrana pelúcida encierra un gran conglomerado de células (mórula). En ella se distingue el trofoblasto (placenta) y el disco embrionario (embrión). La mórula llega a la cavidad uterina al 3-4 día. Al 6° en su interior aparece una cavidad (blastocele) por licuefacción de algunas células. Cuando se rompe la membrana pelúcida (eclosión) sale el blastocito y se implanta.

    Implantación

    Hay una interacción paracrina entre el embrión y el endometrio. Tiene 3 fases:

    - Aposición: Se hace por la zona donde está el disco embrionario.

    - Adhesión: Se pega al endometrio.

    - Invasión: Las células proliferan, pero lo hacen de 2 formas diferentes: unas no dividen su citoplasma y van a formar un sincitio; otras sí están bien delimitadas. Estas últimas invaden los vasos de la pared para dar lugar a la placenta. En esta fase es importante la acción de estrógenos y progesterona.

    Inmunología

    La madre no rechaza al feto que es un haloingerto por:

    - La progesterona deprime un poco el sistema inmune.

    - El trofoblasto crea una barrera física entre los antígenos fetales y el sistema inmune de la madre.

    - Los Ag del feto son poco inmunogénicos.

    - Los linfocitos T no son capaces de identificar el HLA-G del trofoblasto y por tanto no se ponen en marcha los mecanismos de defensa. Además el HLA-G inhibe a las células NK.

     

     

    PLACENTA

    Es el órgano fundamental de la gestación y es característico de mamíferos superiores. Tiene distintas funciones: nutrición, metabolismo embrionario, desarrollo fetal y función endocrina.

    Se forma a partir del corion granuloso que se introduce en la decidua basal. En el corion aparecen vellosidades que se transformarán en la placenta.

    Anatomía

    Tiene forma de disco de 18-20 cm de diámetro. Peso: 450-600 g. Los bordes son redondeados y la parte central está más elevada. Tiene 2 caras:

    - Materna: En relación con la decidua. Hay surcos que limitan XXXXX rojizos sangrantes que se llaman cotiledones.

    - Fetal: Aspecto nacarado brillante. Está cubierta por el amnios de la cavidad amniótica, donde se encuentra el feto. En la parte central se inserta el cordón umbilical cuyos vasos se ramifican por esta cara y se pueden ver por transparencia a través del amnios.

     

    Cordón umbilical

    En su interior van 2 arterias umbilicales y 1 vena umbilical, rodeadas por la gelatina de Wharton, que es un tejido conjuntivo mucoide que actúa como almohadillado para evitar la compresión de los vasos.

    Las arterias llevan sangre del feto a la placenta. Es rica en CO2 y productos del metabolismo fetal. La vena lleva sangre rica en O2 y sustancias nutritivas.

    Estructura placentaria

    - Capa basal:

    • Decidua basal: está formada por una capa esponjosa y otra compacta.

    • Restos de células del citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto.

    • Capa fibrinoide de Rohp.

    • Capa de Nitabuch: Son zonas de degeneración fibrinoide donde la capa basal conecta con vellosidades coriónicas.

    • Septos deciduales e intercotiledóneos con sustancia fibrinoide. En su interior tienen vasos venosos.

    - Capa coriónica:

    • Restos de células del citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto.

    • Tejido laxo que se continúa con el eje de las vellosidades coriónicas y con la gelatina de Wharton.

    • Amnios.

    • Líquido amniótico.

    Vellosidades coriónicas

    Los troncos 1arios se unen formando troncos 2arios y éstos 3arios. Se unen unos con otros y forman un retículo.

    El tronco 1ario va de la capa coriónica a la basal donde cambia de dirección y vuelve a la coriónica. En este trayecto da troncos 2arios y 3arios. En el interior hay vasos fetales.

    - Fase trofoblástica (hasta el 4º mes): Rodeando la vellosidad corial hay sangre materna. La pared de la vellosidad hace de barrera. Está formada por:

    • Sincitiotrofoblasto.

    • Citotrofoblasto o células de Langhans. El núcleo es grande y central y tienen gran actividad reproductora.

    • Tejido conjuntivo laxo en el eje. En su espesor hay células de Hofbauer con actividad endocrina.

    • Vasos fetales.

    - Fase inmadura (5-6 mes): Va evolucionando y pierde parte del sincitiotrofoblasto y trofoblasto. El tejido conjuntivo se hace más denso y los vasos se van situando en la periferia. Esto favorece el intercambio entre sangre materna y fetal.

    - Fase madura (embarazo a término): Desaparecen el sincitiotrofoblasto y trofoblasto. El tejido conjuntivo se hace aun más denso. Los vasos se hacen más densos de forma que casi se ponen en contacto ambas sangres.

    - Placenta hipermadura: Si se prolonga el embarazo hay mayor morbilidad y mortalidad porque la vellosidad sufre modificaciones que dificultan el intercambio. El feto tiene mayor riesgo de hipoxia.

    • El tejido conjuntivo se hace tan denso que puede atrapar los vasos y producir estrangulamiento.

    • Adherencia entre vellosidades coriales. Se produce un infarto blanco porque no circula la sangre materna ni fetal.

    • Hipertrofia del sincitiotrofoblasto formando un anillo. También hay hiperplasia y las vellosidades pierden la función y quedan flotando como masas pediculadas.

    Circulación placentaria

    La placenta es hemocorial y la nutrición hemotrofa. La circulación entre sangre materna y fetal al final se transforma en hemoendotelial al disminuir el grosor de la pared al disminuir el corion.

    En otros animales:

    - Perra: Placenta endoteliocorial. Nutrición hemotrofa. La sangre materna tiene vasos.

    - Vaca: Placenta sindesmocorial. Nutrición sindesmotrofa. Hay tejido conjuntivo entre los vasos.

    - Cerda: Placenta epiteliocorial. Nutrición glandulotrofa. Se interpone tejido epitelial además del conjuntivo.

    Circulación útero-placentaria: Las arterias espirales (ramas de la uterina) atraviesan la decidua que inyecta la sangre a modo de chorro en la cámara hemática. Circula desde la capa basal a la capa coriónica. En este recorrido se producen los intercambios entre madre y feto. La sangre cargada de CO2 sale por las venas del septum decidual hasta las venas uterinas.

    - Cámara hemática: 10 mm Hg.

    - Venas útero-placentarias: 8 mm Hg.

    - Cavidad amniótica: 10 mm Hg.

    Circulación feto-placentaria: Llega por las arterias umbilicales a la cara fetal. Se ramifican y se introducen en el tejido conjuntivo del eje de la vellosidad. Se van ramificando hasta la vellosidad 3aria donde se forma la red de capilares superficiales y profundos, luego vénulas y por último vena umbilical. Ésta lleva sangre rica en nutrientes y O2 hasta el feto.

    - Art. Umbilical: 55 mm Hg.

    - Capilares: 35 mm Hg.

    - Vena umbilical: 30 mm Hg.

    Los factores que intervienen en la circulación materno-fetal son dependientes de ambos:

    - Madre: • Presión sanguínea.

    • Contracciones uterinas. Las normales favorecen la circulación.

    - Feto: • Pulsaciones en la vellosidad (actividad cardiaca fetal).

    • Musculatura lisa en la vellosidad coriónica (acción de ordeño).

    • Aproximación de los lados materno y fetal de la placenta por la contracción de la

    musculatura lisa de la vellosidad

    Fisiología de la placenta

    Durante la gestación el feto tiene un papel activo y adapta sus funciones a las distintas etapas del desarrollo. Esto lo consigue a través de la placenta a la que modifica para su propio beneficio. Se habla de unidad feto-placentaria.

    Funciones de la placenta:

    - Excreción y depósito.

    - Transferencia o intercambio.

    - Endocrina.

    Excreción y depósito

    Sintetiza glucógeno a partir de la glucosa materna. La decidua, pulmones e hígado al principio también son glucogenopoyéticos.

    Transferencia

    El huevo tiene pocas sustancias nutritivas, por lo que en su recorrido por el tracto genital femenino se nutre del ambiente: secreción tubárica, de las glándulas del endometrio y del líquido del intersticio. Cuando se forman las vellosidades la nutrición pasa a ser hemotrofa.

    Factores que influyen:

    - Características de la membrana de intercambio:

    • Superficie de intercambio. Al final del embarazo es de 12-14 m2.

    • Calidad de la pared vellositaria. Cada vez los vasos maternos están más cerca de los fetales. Puede haber alteraciones: vellosidades edematosas, necrosis fibrinoide, etc.

    - Presión hidrostática a ambos lados de la barrera placentaria. Depende de la cámara intravellosa y de los capilares fetales. En condiciones normales el intercambio está asegurado por el gradiente de presión que hay en la circulación útero-placentaria.

    - Presión osmótica. No se sabe cómo influye.

    - Flujo sanguíneo:

    • Placentario materno. Depende de la capacidad de la cámara hemática (250 ml) para recoger sangre materna. El flujo es aprox. 100 ml/min y sale a través de las venas.

    • Placentario fetal. Llega desde las art. fetales a las vellosidades coriales. El flujo es de 100-200 ml/min. El tiempo placentario fetal es lo que tarda la sangre en pasar de las art. a la vena umbilical (30 s).

    • Disposición espacial de los flujos sanguíneos materno y fetal. Se cree que son paralelos y en sentido opuesto.

    - Concentración de sustancias a ambos lados: Depende de los intercambios entre los compartimentos (intra y extracelular maternos, placenta, liquido amniótico, intra y extracelular fetales), del origen de la sustancia, del ritmo de desaparición de la sustancia en la sangra materna o fetal.

    La permeabilidad en el intercambio puede estar influida por:

    - La edad gestacional: al final de la gestación el intercambio es más fácil por la evolución histológica de la vellosidad.

    - Contracciones uterinas: las fisiológicas cierran las venas deciduales y aumentan la presión en la cámara hemática vellosa. Si no son fisiológicas se impide el intercambio porque pueden comprimir las paredes arteriales además de las venosas. Las distrofias van acompañadas frecuentemente de sufrimiento fetal por alteración en el intercambio.

    - TA materna: en la HTA se estrecha la luz de los vasos que atraviesan la decidua (art espirales). Al disminuir el flujo, disminuye la entrada de sangre al feto y hay sufrimiento fetal. En la hipotensión el flujo también disminuye.

    - Ejercicio físico: disminuye el flujo útero-placentario porque se va la sangre a las masas musculares.

    - Postura de la madre:

    • Síndrome del decúbito supino o de Pose: El feto produce compresión de la vena cava inferior produciendo en la madre mareo y lipotimia. Se recomienda el decúbito lateral.

    • Efecto Poseydo: Se comprime la art. iliaca interna = hipogástrica impidiendo el paso de sangre a la art. uterina. Es importante en el parto.

    Mecanismos de transferencia:

    - Difusión simple. Gases y agua.

    - Difusión facilitada. Glucosa. La tasa de transferencia es mayor que la diferencia de concentraciones. La cinética de saturación es a altas concentraciones. Puede haber competición con otras sustancias.

    - Pinocitosis. Lípidos.

    - Moléculas transportadoras de la membrana celular. Lipoproteínas.

    - Transporte activo. Fe, vit B12, aás, ácido ascórbico, piridoxina, riboflavina. Hay una intensa actividad metabólica que consume energía.

    - Solución de continuidad en la vellosidad corial en situación patológica. Se comunican la sangre materna y fetal.

    En situaciones patológicas como la placenta previa, se forman soluciones de continuidad en la vellosidad corial que ponen en contacto la sangre materna con la fetal. En caso de incompatibilidad Rh los hematíes fetales que pasen a la madre serán destruidos.

    Difusión simple: Fenómeno físico que trata de igualar las concentraciones de las sustancias a ambos lados de una membrana. La transferencia es reversible si se invierten los potenciales y no gasta energía.

    Sigue la fórmula de potenciales de difusión:

    C - c: Diferencia de concentraciones.

    D= k . S ((C - c)/d2) d: Distancia entre la sangre materna y fetal. Espesor de la barrera.

    S: Superficie de difusión.

    En esta difusión influyen:

    - Diferencia de presión: pO2 es mayor en sangre materna por lo que se asegura el paso al feto. pCO2 es mayor en el feto por lo que la difusión es desde el feto hacia la madre. El CO2 difunde más que el O2.

    - Temperatura y variaciones de la concentración de CO2 y pH fetal.

    - Mayor afinidad para el O2 de la Hb fetal bien por la actividad de la anhidrasa carbónica, por el contenido electrolítico del plasma o por la acción del 2,3-dPG.

    Para que la Hb fetal se sature al 50% la pO2 es de 20 mm Hg (menor que en la madre). Cuando la pCO2 aumenta la curva de saturación de la Hb se desvía a la derecha. Cuando en el feto hay acidosis la saturación de la Hb disminuye.

    pO2 materna 65 pO2 fetal 30

    pCo2 materna 35 ð pCo2 fetal 40

    Cuando el O2 llega al feto se desprende el CO2 de la carboxiHb y se capta el O2. Así se consigue mantener niveles elevados de CO2 en el plasma fetal y que exista el gradiente de presión necesario para que pase a la madre. En el lado materno ocurre lo contrario.

    Efecto Bohr: ­ pO2 en el lado materno.

    Efecto Aldane: ­ pCO2 en el lado fetal.

    Los virus pasan con gran facilidad la barrera placentaria. Es importante porque enfermedades de la madre pueden producir malformaciones en el feto. También la atraviesan fácilmente Neumococo, Estreptococo, E. Coli, etc.

    Las hormonas proteicas de alto peso molecular (insulina, tiroxina, gonadotropinas) no atraviesan la barrera placentaria. Sí lo hacen las hormonas esteroideas (estrógenos y progesterona). De los Ac sólo la IgG pasa la barrera.

    Función endocrina

    En la placenta se producen un gran número de sustancias:

    - Proteínas específicas: • Hormonas: hCG y hPL.

    • Factores de liberación y de crecimiento.

    • Enzimas

    • Proteínas placentarias asociadas al embarazo (PAPP's)

    • Somatostatina.

    - Hormonas esteroideas: • Progesterona.

    • Estradiol y estrona.

    • Estriol.

    • Estretrol.

     

    hCG. Gonadotropina coriónica humana. Hormona glicoprotéica que se observó en la orina de embarazadas. Se penso que provenía del lóbulo anterior de la hipófisis pero luego se vio que era de la placenta.

    Estructura: Tiene 2 cadenas: ð: 92 aá. Es similar a la unidad ð de LH; ð: 145 aá. Es la que da la especificidad.

    Síntesis: Aparece a los 5-6 días en el sincitiotrofoblasto del blastocisto. En la 8ª semana de gestación alcanza su máximo y disminuye hasta que se estabiliza en el 2º trimestre.

    Acciones:

    - Mantiene el cuerpo lúteo en las 1as semanas del embarazo. Gracias a ella se forma el cuerpo gestacional.

    - Promueve la síntesis de esteroides en la unidad feto-placentaria.

    - Estimula la secreción de testosterona en el testículo fetal.

    - Ejerce una acción similar a la de FSH sobre el ovario fetal.

    - Efecto inmunosupresor. No demostrado.

    Métodos de demostración:

    - Inhibición de la aglutinación. Poco sensible, es decir, requiere grandes niveles de hCG. Es rápido.

    - Radioinmunoensayo. Más sensible pero más lento.

    La determinación de hCG se usa para:

    - Detección de embarazo. Importante en la inseminación in vitro. Si hay embarazo los niveles aumentan.

    - Aborto espontáneo. Si se ve que los niveles descienden en lugar de ascender hay posibilidad de aborto.

    - Embarazo ectópico. Los niveles se mantienen bajos o bajan progresivamente.

    - Embarazo múltiple. Los niveles son mayores de lo normal.

    - Enfermedad trofoblástica. Sirve para controlar el tratamiento, ya que si es eficaz los niveles bajan.

    - Marcador bioquímico de cromosomopatías fetales. Si la hCG es mayor de la media + 2 desviaciones estándar, hay riesgo de cromosomopatía.

    - Marcador tumoral, Se usa para tumores malignos de vulva, vagina, cérvix, endometrio y ovario.

    hPL. Lactógeno placentario humano o somatomenotropina coriónica humana.

    Estructura: Hormona polipeptídica de 191 aá y 2 puentes disulfuro. Su estructura es similar a la prolactina y comparte el 85% de sus aá con la GH.

    Síntesis: En el sincitiotrofoblasto. Aparece en la sangre materna a los 5-7 días de la implantación y va aumentando hasta las 24-26 semanas, cuando se estabiliza. Su vida media es corta y no se detecta en orina porque se metaboliza en el hígado

    Acciones:

    - Asegura al feto un suministro constante de glucosa. Lo hace por 3 mecanismos:

    • Aumenta la lipolisis en la madre: ácidos grasos libre en plasma.

    • Disminuye la sensibilidad a la insulina endógena y exógena.

    • Aumenta los niveles circulantes de insulina.

    - Aumenta el flujo de aás hacia el feto.

    - Prepara las glándulas mamarias para la lactancia. No demostrado.

    La acción de la hPL se ejerce sobre la madre y repercute en el feto. En la madre puede provocar diabetes mellitus.

    Conforme crece la placenta aumenta la hPL en relación 1:1. También aumenta en algunos tipos de cáncer como el feocromocitoma, ca bronquial, hepatoma y linfoma.

    PSBG. Glucoproteína ð1 específica del embarazo. Se sintetiza en el sincitiotrofoblasto. Se detecta poco después de la implantación y aumenta hasta el final del embarazo.

    Acciones:

    - Regula el metabolismo materno de HC.

    - Transporta estrógenos y aás.

    - Inmunosupresión.

    Aplicaciones clínicas:

    - Diagnóstico de embarazo.

    - Diagnóstico de aborto espontáneo.

    - Diagnóstico de gestación ectópica.

    - Correlación directa con el tamaño de la placenta.

    - Estados hipertensivos del embarazo.

    - Enfermedad trofoblástica.

    - Ca de mama, testículo y pulmón.

    PAPPA. Proteína plasmática asociada al embarazo. Glicoproteína que se sintetiza en el sincitiotrofoblasto pero también en el endometrio, rete testis, etc. Se detecta a partir de la 7ª semana de amenorrea.

    Acciones:

    - Inhibe la elastasa, evitando que la zona de implantación del trofoblasto traspase el endometrio.

    Aplicaciones clínicas:

    - Sospecha de embarazo ectópico y aborto. Niveles bajos.

    - Sd. de Cor......ge. No hay proteína.

    - Hipertensión del embarazo (preeclampsia). Niveles mayores de lo normal.

    PPS. Proteína placentaria S. Glicoproteína sintetizada en el sincitiotrofoblasto a partir de la 6-7 semana de amenorrea. Su concentración es similar en suero y plasma cuando se utiliza con EDTA.

    Acciones:

    - Antitrombina placentaria.

    - Interacción inmunológica con la

    Aplicaciones clínicas:

    - Predicción de desprendimiento de placenta (abruptio placentae). Aumenta.

    - Marcador tumoral. Aumenta en tumores de hígado, testículo, estómago y ovario y disminuye en tumores trofoblásticos invasivos.

    Progesterona. La placenta necesita precursores para poder formar las hormonas esteroideas. La progesterona se forma a partir de colesterol de origen materno. La mayoría va a la madre y una parte a las suprarrenales del feto. Los niveles aumentan a lo largo del embarazo.

    Acciones:

    - Relaja la fibra uterina hasta que el feto puede vivir fuera del útero.

    - Inhibe la respuesta de los linfocitos T.

    Estrona y estradiol. Estos estrógenos no se forman a partir de la progesterona ya que la placenta carece de los enzimas necesarios. Su precursor es el sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-SO4) y llega desde la madre y el feto.

    Estriol. Es el estrógeno más abundante en el embarazo. En las suprarrenales del feto se forma el precursor: el DHEA-SO4. Se hidroxila en el hígado fetal y pasa a 16ð-OH- DHEA-SO4 que va a la placenta donde se transforma en estriol por la acción de sulfatasas, enz. aromatizantes y 3ð esteroide deshidrogenasa. El estriol llega al hígado de la madre, se conjuga con ác. glucurónico y se expulsa al intestino a través de la bilis. Se hidroliza por acción de las bacterias, se absorbe, se vuelve a conjugar y pasa a la sangre de la madre. En la sangre materna habrá estriol libre y conjugado, que es el que se elimina por orina.

    Estetrol. Estrógeno que se forma directamente en el feto.

    Función de los estrógenos:

    - Adaptan el metabolismo de la madre a las necesidades del feto.

    - Modifican las actividades de otras glándulas de secreción.

    - Estimulan el crecimiento embrionario.

    En clínica se usaba para comprobar que la unidad feto-placentaria funciona con normalidad. Como su valor se ve afectado por distintas causas, hoy en día se usan otros métodos.

    Inmunología placentaria

    Durante el embarazo hay comunicación entre feto y madre y sin embargo no se produce reacción Ag-Ac. Las teorías que lo explican son:

    - Reactividad inmunológica materna disminuida. Falso.

    - Útero inmunológicamente privilegiado. Falso.

    - Inmadurez antigénica del feto. Falso.

    - Débil poder antigénico del trofoblasto, especialmente del sincitiotrofoblasto.

    - Barrera fisiológica de la sustancia fibrinoide, repeliendo los linfocitos T de la madre.

     

     

     

     

    fisiología del feto

    A lo largo de la gestación el feto se experimenta crecimiento en peso y longitud, pero también se desarrollan y maduran sus órganos y sistemas. Se prepara para vivir fuera del útero. Este proceso dura 280±14 días.

    Los factores genéticos juegan un papel importante en la 1ª mitad de la gestación. Son responsables de la expresión de un fenotipo determinado y de un adecuado desarrollo del feto.

    Existen 3 fases en el desarrollo celular:

    - Hiperplasia: Predomina la división celular y aumenta la cantidad de ADN.

    - Fase intermedia: Alguna célula se divide, aunque lo fundamental es el crecimiento.

    - Hipertrofia: En las últimas semanas de la gestación prevalece el crecimiento, de modo que las células aumentan su contenido en proteínas.

    En el feto a término existe un número cte de células que provienen de 42 divisiones celulares perfectamente controladas para que todo suceda con normalidad. También es importante el momento en el que los grupos celulares comienzan la división para formar una estructura determinada.

    Otros factores que regulan el crecimiento fetal son: endocrinos (factor de crecimiento insulin like 1 y 2, GH, etc.), nerviosos y renales.

    Factores endocrinos

    Factor de crecimiento insulin like 1 y 2, GH, etc.

    La insulina materna no atraviesa la placenta. Es la glucosa la que estimula la producción de insulina en el páncreas, la cual favorece la entrada de aminoácidos y glucosa a las células.

    Factores genéticos

    Existen factores genéticos ligados al cromosoma Y, de modo que el peso del hombre es mayor en el desarrollo del feto.

    - Hay trastornos cromosómicos, como el Sd. de Down, que desde las primeras semanas de gestación afectan al crecimiento.

    - También influye el ambiente uterino que se encarga del aporte de nutrientes. Si es malo el niño crece poco.

    - Para que el crecimiento sea normal la madre debe disponer de sustratos energéticos adecuados (glucosa, aminoácidos, etc.). Si la madre está desnutrida va a llegar un bajo aporte al feto que tendrá retraso en el crecimiento.

    - Si la placenta está alterada el flujo útero-placentario no es correcto y se altera la transferencia feto-madre. Debe ser normal en cuanto a espesor y superficie de pared vellositaria.

    - El feto debe ser normal para captar los nutrientes que le llegan.

    Factores metabólicos

    El feto es fundamentalmente anabólico; consume mucha energía y más a medida que avanza el embarazo.

    Los cambios en la placenta están destinados a favorecer el intercambio feto-madre.

    El principal sustrato energético es la glucosa. También aumenta la síntesis proteica y la vía de las pentosas, pero tiene poca capacidad para la oxidación de grasas, por lo que no las emplea.

    En la última fase de la gestación el feto almacena grandes cantidades de glucógeno y grasas. El glucógeno lo usa para obtener energía en situaciones adversas como la hipoxia fetal (es más frecuente a medida que avanza el embarazo y en el parto). Las grasas son usadas para la adaptación metabólica a la vida extrauterina. El feto ya es capaz de oxidarlas y las usa para mantener la homeostasia.

    Características del feto a lo largo de la gestación (ver libro)

    El crecimiento en longitud es directamente proporcional a la edad gestacional y el crecimiento en peso es directamente proporcional al cuadrado de la edad gestacional.

    - 4ª semana: Huevo de 2,5x1 cm. Esbozos de las extremidades, orejas, fosas nasales, boca, corazón y cerebro. Se produce la incurvación.

    - 6ª semana: Embrión de 2,5 cm de longitud y 5 g de peso. Cabeza muy desarrollada (ojos y orejas). Núcleo de osificación de la clavícula.

    - 10ª semana: Feto de 8-9 cm de longitud y 15 g de peso. Manos y pies, genitales externos, hígado. Aparecen otros núcleos de osificación. Auscultación de tonos fetales por ultrasonidos.

    - 14ª semana: Feto de 16-18 cm de longitud y 120 g de peso. Genitales externos fácilmente reconocibles, genitales internos diferenciados, lóbulos pulmonares. Movimientos fetales.

    Aparato circulatorio

    Es distinto al del adulto ya que el aparato digestivo y respiratorio tienen que funcionar a través de la placenta. La sangre oxigenada llega desde la placenta al feto a través de la vena umbilical. De allí va a la cava inferior a través del conducto venoso de Arancio y también a través de la porta, hígado y suprahepáticas. A medida que el hígado va madurando la sangre pasa más por el hígado que por el conducto de Arancio. En la vena cava inferior encontramos sangre rica en O2 y sangre de retorno procedente de las extremidades pero ambos tipos no se mezclan porque circulan a distinta velocidad. La sangre rica en O2, que procede de la placenta, pasa de la AD a la AI por el foramen oval. Entra al VI y es impulsada a los vasos de la cabeza y miembros. La sangre que llega a la AD desde la cava superior pasa al VD y sale por la art. pulmonar. Gran parte pasa por el ductus arterioso a la aorta descendente y alcanza la placenta para oxigenarse. La sangre de retorno venoso del feto es recogida por las art. umbilicales, ramas de las hipogástricas e iliacas int. del feto.

    Saturación de O2. Cava inf: 67%, aorta ascendente: 52%, aorta descendente: 58 %, art. umbilicales: 38%.

    El feto está sometido a una situación de hipoxia relativa que suple mediante poliglobulia, mayor afinidad de la Hb fetal y aumento del volumen minuto cardiaco a expensas de un aumento de frecuencia (120-160 latidos/min.)

    Nacimiento: El frío externo y el aumento de CO2 estimulan el centro respiratorio. La expansión de los pulmones produce un vacío intratorácico que lleva al cierre del ductus arterioso comenzando la circulación por el área pulmonar. Llega sangre a la AI por las venas pulmonares aumentando la presión e impidiendo el paso de sangre desde la AD por el foramen oval. El conducto de Arancio se estenosa formando el ligamento falciforme

    Sangre

    La hematopoyesis tiene 3 periodos:

    - Mesoblástico. 3 1ªs semanas de gestación. El órgano hematopoyético es el hígado.

    - Hepático.

    - Mieloide.

    A lo largo de la vida del feto el tipo de Hb va cambiando:

    - Gower I: 4 cadenas ð.

    - Gower II: 2 cadenas ð y 2 ð.

    - Hb fetal: 2 cadenas δ y 2 ð.

    - Hb adulta: 2 cadenas ð y 2 ð.

    En el nacimiento hay reticulocitosis. En el feto hay más Hb que en la madre y tiene mayor afinidad por la poca capacidad para unirse al 2,3DPG y por la acción de la anhidrasa carbónica.

    La vida media del hematíe es menor. Los factores de coagulación están bajos (II, VII, IX, X, XI, XII, XIII y fibrinógeno).

    Aparato digestivo

    El hígado es de gran tamaño. Sirve como reservorio de glucógeno y tiene poca capacidad para conjugar la bilirrubina. Se debe a la poca actividad de los enzimas uridín fosfato glucosa deshidrogenasa y glucuronil transferasa. En la vida fetal la bilirrubina llega en mayor cantidad por la corta vida media de los hematíes.

    El peristaltismo del intestino delgado comienza a las 11 semanas.

    A mitad del embarazo el feto deglute y absorbe gran cantidad de liquido amniótico. Continuamente se forma meconio que es excretado y pasa al líquido amniótico. Está formado por residuos del líquido amniótico y productos de excreción de la mucosa y las glándulas gastrointestinales. En situación de hipoxia aumenta el peristaltismo intestinal y se expulsa más meconio. Como contiene biliverdina el líquido amniótico adquiere un color verdoso.

    En los 2-3 últimos meses el funcionamiento gastrointestinal se aproxima al del recién nacido.

    Sistema urinario

    Procede del pronefros y mesonefros. Los riñones son funcionalmente inmaduros a lo largo de la gestación. Las nefronas no pueden concentrar sustancias ni modificar el pH, por tanto la orina es hipotónica. Sin embargo su función es importante para el control de composición y volumen del líquido amniótico. La producción de orina es de 10 ml/h a las 30 semanas y de 27 ml/h al final.

    Sistema nervioso y órganos de los sentidos

    - 6ª semana: Embriogénesis.

    - 7ª semana: Reflejos.

    - 8ª semana: Función simpática completa. Flexión de cuello y tronco.

    - 9ª semana: Reflejos locales. Movimiento de los ojos.

    - 18ª semana: Reflejos de presión.

    - 23ª semana: Reflejos del árbol respiratorio.

    - 24ª-26ª semana: Oído bien desarrollado. Respuesta al ruido.

    - 28ª semana: Sentido del gusto y de la visión.

    - 29ª semana: Reflejo de succión.

    - 38ª semana: Integración de funciones nerviosas y musculares.