yatrogenia renal.

1.- introducción:

Yatrogenia renal significa el agravamiento de una enfermedad renal existente por una actuación médica. Muchos fármacos tienen una actuación nefrotóxica y los estudiaremos.

Nos referiremos a circunstancias involuntarias en el uso de la medicación y también a la automedicación, ya que debido a la publicidad de fármacos, actualmente en la farmacia se puede comprar de casi todo. También se hablará del empleo sin interés curativo de los fármacos: drogas, contrastes radiológicos.

¿Cual es la incidencia de la patología a consecuencia de los fármacos? Es difícil de medir, pero se puede adelantar que constituye un 5% de las consultas en nefrología, un 10% de los síndromes urémicos y un 20% de las nefropatías tubulares.

2.- acción de los fármacos:

2.1.- antimicrobianos:

2.1.1.- aminoglucósidos:

Los aminoglucósidos son unos antibióticos muy eficaces en las infecciones por GRAM -. Muchas veces el origen de una sepsis es renal (sobretodo de GRAM -, como sabemos todos los que nos hemos empollado la uro). Hay que saber utilizarlos en el tiempo y espacio: Jamás tratar más de 10 días, si no se resuelve la infección cambiar de antibiótico.

La nefrotoxicidad depende de su afinidad por los tejidos, la cual depende a su vez de los grupos amino: a más grupos amino hay más fijación en el tejido y mayor nefrotoxicidad.

- Neomicina: 6 grupos amino.

- Gentamicina y Tobramicina: 4 grupos amino.

- Estreptomicina:2 grupos amino. Es la menos nefrotóxica, pero muy ototóxica.

Antes de medicar al paciente, asegurarse que su función renal está bien: mirar el aclaramiento renal, no la creatinina. Si está afectada ! la dosis o ! el espacio entre las dosis.

La lesión renal más importante se produce en las células del túbulo proximal, pero también se han demostrado alteraciones en el glomérulo, consistentes en una reducción del filtrado glomerular secundario a un descenso del coeficiente de ultrafiltración y del flujo sanguíneo renal. La mayoría de las veces producen un fracaso renal agudo con diuresis conservada (la mayoría de las veces que dan afectación renal).

Para detectar la afectación renal, además de creatinina y aclaramiento renal, tenemos las enzimas tubulares: NAG, su aparición en orina indica inicio de fallo renal. También es indicativa la -2 microglobulina.

El fracaso renal en principio no da retención de líquidos y edema pulmonar. Puede haber un aumento de urea y acidosis intensa, habiendo que dializar al paciente unas 3-4 semanas (hasta que se recupere). Son recuperables casi todas las veces.

2.1.2.- cefalosporinas:

Prácticamente no plantean ningún problema. Per se no son nefrotóxicas las de última generación (2ª y 3ª generación), pero si las de 1ª generación.

Pueden dar nefrotoxicidad ante un paciente hipovolémico.

2.1.3.- penicilina y derivados:

Amoxicilina, Ampicilina y Meticilina sobretodo. Los primeros casos surgieron por reacción de hipersensibilidad, reacción inmunoalérgica, cuadro pseudogripal: mal estar general, anorexia, oliguria, hematuria... Con el hemograma se ve eosinifilia y en orina también se ven eosinófilos (eosinofiluria).

Dura 3-4 semanas y muchas veces hay que hacer soporte dialítico. Prácticamente son recuperables todos.

2.1.4.- sulfamidas:

Las actuales no dan problemas porque son muy solubles, en cambio, las antiguas eran menos solubles: se filtraban por el glomérulo y ante un PH ácido cristalizan dando trombos cristalinos con el consiguiente acúmulo de orina.

Las sulfamidas actuales sólo dan problemas en caso de hipersensibilidad.

2.1.5.- rifampicina:

Hay un cuadro muy característico, pero no por dar el fármaco, sino por cortar el tto y volver a darlo más tarde. Puede dar reacción de hipersensibilidad, parece ser que una parte del antibiótico actúa como hapteno.

A las pocas horas de tomar el antibiótico el paciente tiene frío, hematuria, ! urea, mialgias, artralgias, hepatomegalia... cuadro pseudogripal.

2.1.6.- amfotericina b:

Actualmente, debido a los ttos agresivos del cáncer que dan una importante caída de las defensas, los pacientes son invadidos por gérmenes oportunistas como hongos (cándida...). La amfotericina B se da i.v. pero es muy nefrotóxica:

• Cuando se llega a 2g de total de tto, un 50% tiene Irenal (recuperable).

• Cuando se llega a >5g de total de tto el 90% tiene Irenal, y el 50% no recupera la función renal (irreversibles).

2.1.7.- polimixinas:

El 25% de los tratados hacían una Irenal. Hoy día sólo se comercia un producto (polimixina E) para tto de gastroenteritis por salmonellas o shigelas.

2.1.8.- tetraciclinas:

Per se no dan Irenal. El problema son las mal conservadas y las caducadas (se tienen que almacenar en un sitio seco y sin luz). Se producen metabolitos como la anhidrotetraciclina y epitetraciclina, que lesionan los túbulos funcionalmente dando un Sdm. de Fanconi. Es reversible al retirar el fármaco.

En los pacientes con Irenal puede ! urea y creatinina. Inhiben la transformación de aminoácidos en proteínas, esto puede provocar un incremento del nitrógeno uréico y, por ello, de las cifras plasmáticas de urea y de BUN.

2.2.- metales pesados y metaloides:

2.2.1.- mercurio:

Antiguamente, todos los diuréticos llevaban Hg y el uso abundante de éstos daba acúmulo de Hg en riñón con el consiguiente daño.

Actualmente el Hg sólo se usa en dermatología.

2.2.2.- bismuto:

Antiguamente se usaba en el tto de la sífilis (Salvarsán).

Hoy día sólo en colutorios para tto de aftas bucales, o para las diarreas.

2.2.3.- sales de oro:

Se usan en el tto de la artritis reumatoide. En un 10-30% de los pacientes el oro produce un Sdm nefrótico con proteinuria (a veces de rango nefrótico) y sin Irenal. Es por susceptibilidad del paciente (hipersensibilidad) y por tanto, no es dosis dependiente.

2.2.4.- litio:

Usado en el tto de psicosis maniaco-depresiva.

A nivel renal inhibe la adenilciclasa, que forma AMPc , el cual permeabiliza el túbulo colector para recuperar el agua. Produce una nefropatía tubular a nivel del colector: Diabetes insípida con poliuria + polidipsia.

2.3.- analgésicos y antiinflamatorios:

2.3.1.- fenacetina y derivados:

La primera descripción en la literatura médica de nefropatía por analgésicos la hizo Zollinger. En Suiza, los trabajadores que montan relojes, cuando llevan mucho rato sin parar, acaban con dolor de cabeza. Cuando se comercializó la fenacetina, fue un boom: todo el mundo la tomaba porque calmaba el dolor de cabeza entre otros. Su éxito fue tal que se incluía en los cafés, mantequilla... Unos 10-20 años más tarde hubo en Suiza una epidemia de Irenal.

En Australia la nefropatía por analgésicos derivados de la fenacetina llega a ser de un 20% de los pacientes en diálisis. Allí, los que viven aislados en granjas, compran botes de polvos analgésicos (se llaman así, en realidad es paracetamol) y abusan de él.

Para provocar una nefropatía intersticial crónica, alguien necesita tragarse 2Kg de fenacetina o derivados en 3 años. La evolución es lenta, aparece enfermedad sistémica por envejecimiento prematuro por acúmulo de lipofucsina, con mayor predisponbilidad a cáncer de vías urinarias.

No olvidar que el paracetamol es un derivado de la fenacetina, y por tanto puede dar el cuadro.

2.3.2.- AINES:

El primero fue la indometacina y después de él llegó el resto: fenilbutazona, diclofenaco.... Son inhibidores de las prostaglandinas y disminuyen la perfusión renal. Si es un paciente de riesgo: ancianos, deshidratados, cirróticos, sdm nefróticos con grandes edemas... todos ellos están deshidratados, y para mantener la función renal se necesita aumentar las prostaglandinas. Si a estos pacientes se les da AINES, la ! de perfusión renal da fallo renal.

En mayores de 60 años tomadores crónicos de AINES se ha descrito un sdm nefrótico por nefritis intersticial invadida por linfocitos T, que segregan linfocinas que ! la permeabilidad capilar glomerular. El tto es retirada de AINES, y en casos graves dar corticoides.

2.4.- abuso de HEROÍNA y anfetaminas:

Los drogatas pueden padecer varias afecciones renales. Sólo por jeringuilla compartida pueden contagiarse por streptococo, que causa septicemia, la cual da disminución de la perfusión renal provocando una Irenal.

Se ha descrito una glomerulopatía específica de la heroína: la glomerulonefritis segmentaria y focal, con edemas y proteinuria. Para ello, hay que llevar al menos un año chutándose. No hay tto. No está claro si es la heroína per se la que produce la enfermedad, o si son los aditivos los que actúan como sustancias antigénicas.

En los últimos tiempos se han descrito cuadros parecidos a la PAN en individuos que se inyectan anfetaminas i.v.

Lo más clásico es la rabdomiolisis con Irenal aguda obstructiva por cilindros de mioglobina. Con diálisis estos pacientes pueden salir adelante.

2.5.- contrastes yodados:

Se usan mucho para diagnóstico, exploraciones como pielografías, arteriografías, urografía i.v., TAC, RNM.

El contraste es muy osmolar y da nefrosis hidrópica (el túbulo cierra la luz), también es un vasoconstrictor del glomérulo (arteria aferente), precipita el ac. úrico, precipita el oxalato y todo esto da un fallo renal.

Antes de meter el contrate conviene hidratar al paciente, al menos 2 l. 2 horas antes. Se piensa que 20mg de nifedipino ayudan.

Hay dos tipos de pacientes muy susceptibles a los contrastes:

Proteinuria de Bence-Jones: Las proteínas precipitan con el contraste.

Diabéticos: Si ya padecen de nefropatía diabética, el contraste termina de dañar el riñón. El riesgo de provocar un fracaso renal agudo es grandísimo cuando la creatinina es "5.

2.6.- radiaciones ionizantes:

Los vasos del intersticio son muy sensibles. Depende de la dosis y del tiempo de irradiación. Cuando se irradia retroperitoneo, hay que proteger los riñones porque la lesión puede aparecer:

De 6-12 meses después de una irradiación excesiva aparece la nefropatía.

Nefropatía crónica con HTA maligna unos 10-12 años después.

2.7.- agentes antineoplásicos:

2.7.1.- cisplatino:

Forma parte de casi todos los protocolos antineoplásicos. En los hospitales oncológicos, al empezar la QT (quimioterapia) se le administra primero hidratación y diuréticos como protección.

El cisplatino produce hipomagnesemia.

2.7.2.- metotrexato:

Con sobredosis del fármaco éste precipita en los túbulos. No es nefrotóxico per se. Puede dar un sdm. de secreción inadecuada de ADH.

2.8.- otros:

2.8.1.- furosemida:

Como derivado sulfamídico (de las sulfamidas) puede dar una reacción de hipersensibilidad.

2.8.2.- laxantes:

Diarrea, da hipopotasemia que causa una inflamación intersticial.

2.8.3.- metilsergida:

Antiserotoninérgico. Produce a veces una fibrosis retroperitoneal con englobamiento de ambos uréteres.

2.8.4.- anestésicos:

Algunas veces los anestésicos fluorados pueden ocasionar una nefropatía directa, debido a la liberación de fluoruro inorgánico en su metabolismo. La incidencia de nefropatía es particularmente tras la exposición a metilfluorano, por lo que este agente ha dejado de utilizarse en la anestesia clínica. En condiciones normales el halotano no es desfluorado, por lo que no es nefrotóxico. El isoflurano y enflurano originan niveles de flúor inferiores al umbral de nefrotoxicidad.

2.8.5.- dextranos:

Por reacciones de hipersensibilidad pueden afectar al riñón, pero no específicamente.

2.8.6.- penicilamina:

En un 10% da proteinuria. Exige la suspensión del tto si es > 2g / día o si progresa y se convierte en sdm. nefrótico. Suspendido el fármaco, la proteinuria puede persistir 1-2 años.

2.8.7.- ciclosporina a:

A la larga es nefrotóxico. Produce una reacción inflamatoria crónica con fibrosis intersticial en el riñón.

2.8.8.- captopril e IECA:

Son antirrenínicos, hay hipoaldosteronismo y da hiperpotasemia que provoca una parada cardiaca.

2.8.9.- cirugía intestinal:

Amputaciones amplias de intestino, hay abundancia de grasa en el intestino, se combina con el calcio y forma jabones cálcicos. El ac oxálico no se conjuga con el Ca en el intestino formando oxalato cálcico, sino que se reabsorbe, se filtra por el riñón y precipita en los túbulos como oxalato.

bibliografía:

-Apuntes de clase (B y C)

-Flórez

LUIS

tema 19. yatrogenia renal y manejo de los fármacos en la insuficiencia renal.

1.- INTRODUCCIÓN:

P.MÉDICA III

Nefrología: Yatrogenia renal. 7/3/97 Pág.6