Tema 11. La fase de preanestesia. Fármacos preanestésicos. Sedantes. Analgésicos. Anticolinérgicos.

LA FASE DE PREANESTESIA

Es el periodo que precede a la inducción y en el que se prepara al paciente para la anestesia en sí. Incluye el ayuno, la venoclisis, la administración de fluidoterapia, la corrección de desequilibrios preexistentes y el empleo de fármacos que facilitarán el desarrollo de la anestesia propiamente dicha (fármacos preanestésicos).

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

Incluye el ayuno, la venoclisis y administración de fluidos y la corrección de desequilibrios preexistentes.

Ayuno

La anestesia abole el reflejo deglutor, por los que si se produce regurgitación o vómito durante la misma el contenido gástrico pasará a la tráquea y desencadenará una neumonía por aspiración, complicación muy grave. Por ello el ayuno es fundamental para prevenirla. En general, se recomienda un ayuno de alimento sólido de 8-12 horas y de agua de 2 horas. Diversos estudios indican que el estómago se vacía en menos de 10 horas.

Los pacientes pediátricos y neonatos corren el riesgo de hipoglucemia y deshidratación, por lo que el tiempo de ayuno debe reducirse. Los animales con enfermedad renal o que estén deshidratados deben mantenerse con fluidoterapia durante el ayuno. Por otra parte, en cirugía gastrointestinal y para asegurar la evacuación, los tiempos deben alargarse.

Venoclisis y fluidoterapia

La venoclisis es obligatoria. Siempre es necesario coger una vía, y si es posible, dos, porque como dice la Ley de Murphy, seguro que se pierde cuando hace falta. Es imposible coger una vía cuando aparece una emergencia y es necesario administrar algo intravenoso. Además, permite la fluidoterapia durante la anestesia. Y es imprescindible para la anestesia intravenosa.

Hay dos clases de vías, las periféricas, como la cefálica, y las centrales, como la yugular. Estas últimas son las que hay que emplear en pacientes de alto riesgo, pues permiten la administración de volúmenes grandes muy rápidamente y la administración de fármacos que no se pueden emplear por una vía periférica.

La fluidoterapia en fundamental durante la anestesia. La dosis de mantenimiento durante la anestesia es de 10 ml/kg/h. En el hospital es suficiente 2-4 ml/kg/h. Hay que reducir la dosis en pacientes con enfermedad renal o cardiorrespiratoria para no provocar una hiperhidratación. Es importante controlar la presión venosa central a la hora de administrar fluidos.

Si hay una hemorragia profusa, las dosis son de 20 ml/kg en los primeros 15 minutos, hasta administrar 3 ml de cristaloide isotónico por ml de sangre perdida. En caso de shock hipovolémico, las dosis son de 4 ml/kg de solución salina hipertónica al 7,5% y 8 ml/kg de dextrano, administrando cristaloides simultáneamente para prevenir la deshidratación celular.

Corrección de los desequilibrios preexistentes

Otro punto que hay que tratar es el que hay que corregir los desequilibrios preexistentes antes de la anestesia. Los que citamos a continuación hay que corregirlos de forma obligatoriamente antes de la anestesia o el paciente morirá casi con toda seguridad:

• deshidratación severa

• anemia o hemorragia (Hto<20%)

• hipoproteinemia (Alb<2 gr/dl)

• alteraciones electrolíticas severas

• alteraciones del pH. Especialmente la acidosis (pH<7,2)

• neumotórax

• hipoxia y cianosis

• oliguria

• fallo cardiaco congestivo y arritmia severa.

De todos modos, en casos de vida o muerte a veces hay que meterles mano antes.

PREMEDICACIÓN ANESTÉSICA

Ya hemos dicho que aparte de preparar al paciente, en la preanestesia también se administran diversos fármacos: los preanestésicos. Cuando se utilizan adecuadamente, estos medicamentos facilitan que la anestesia se realice de una forma segura y eficaz, ya que reducen el estrés, facilitan el manejo, contrarrestan algunos de los efectos adversos y corrigen las deficiencias que puedan tener los anestésicos generales que empleemos. Se consideran preanestésicos los sedantes/tranquilizantes, los analgésicos y los anticolinérgicos, aunque se pueden emplear en otras fases de la anestesia.

Los objetivos de la premedicación anestésica son:

• Facilitar el manejo preoperatorio del animal, calmándolo, lo que ayuda a sujetarlo, y reduce su ansiedad y estrés.

• Facilitar la fase de inducción, reduciendo o eliminando el periodo de excitación. Los preanestésicos también reducen el delirio y la excitación durante la recuperación.

• Suplir las carencias de los anestésicos generales, sobre todo en el apartado de la analgesia, ya que los anestésicos convencionales carecen de una acción analgésica potente y no proporcionan una cobertura suficiente al dolor quirúrgico y postquirúrgico. Asimismo, diversos preanestésicos proporcionan la relajación muscular que no producen algunos anestésicos.

• Disminuir la dosis del anestésico general, reduciendo de este modo el riesgo de sobredosificación.

• Evitar o disminuir los efectos no deseados de los anestésicos generales o de algunas maniobras que se realizan durante la anestesia -intubación-, como vómitos, hipersecreción de saliva o moco, reflejos vagales, depresión cardiorrespiratoria, etc.

En la clínica, diferenciamos la premedicación anestésica, que persigue los objetivos arriba citados, de la sedación. Cuando sedamos un paciente lo que buscamos es calmarlo para poder realizar alguna cirugía menor (generalmente asociada a analgesia local) o facilitar la realización de alguna prueba diagnóstica, pero sin llegar a hacer una anestesia general.

Hay que tener en cuenta que los fármacos preanestésicos también tienen efectos adversos. Sin embargo, el conocimiento preciso de sus efectos y de su interacción con otros fármacos permite obtener el máximo beneficio y reducir al mínimo los riesgos.

SEDANTES Y TRANQUILIZANTES

Los tranquilizantes son fármacos que, por definición, actúan calmando al animal, que aparece despierto, relajado y despreocupado del entorno, así como potencialmente indiferente a pequeños estímulos dolorosos, aunque un estímulo suficiente alertará lo alertará. Actúan a nivel del hipotálamo y el sistema de activación reticular. A alta dosis provocan signos extrapiramidales, como temblores o convulsiones. Los sedantes son fármacos que provocan depresión de la corteza cerebral; el paciente está despierto, pero calmado; mediante un estímulo suficiente es posible alertar al paciente. Hay una depresión de la corteza cerebral dependiente de la dosis, por lo que a alta dosis hay una gran depresión del SNC y pérdida de la consciencia, lo que recuerda los estados inducidos por los anestésicos generales. En la clínica, ambos términos se emplean como sinónimos.

Hay cuatro grupos principales de sedantes: fenotiacinas, butiroferonas, benzodiacepinas y 2 agonistas adrenérgicos.

FENOTIACINAS

Alivian la ansiedad, la tensión y la atención del animal sin provocar sueño.

Mecanismo de acción. Los efectos calmantes y neurológicos parecen estar mediados por la depresión del sistema de activación reticular y por los bloqueos dopaminérgicos en el SNC.

Efectos clínicos.

• sedación. es la razón principal de su uso en preanestesia.

• efecto antiemético. Las fenotiacinas, incluso a dosis baja pueden prevenir el vómito. Por ello son el sedante de elección en los traslados.

• vasodilatación periférica. Las fenotiacinas provocan una vasodilatación vascular, por un bloqueo adrenérgico, especialmente cuando se administran vía IV. En consecuencia, las fenotiacinas no deben emplearse en pacientes en estado de shock. Se deben administrar fluidos IV en los animales que sufran hipotensión como consecuencia del empleo de estos fármacos. La vasodilatación también provoca un aumento de la pérdida de calor, lo que puede provocar hipotermia. La vasodilatación puede provocar hipotensión.

• efecto antiarrítmico. Algunos fármacos, como la adrenalina o el halotano, tienen la capacidad de producir arritmias cardiacas, lo que provoca una reducción del gasto cardiaco. Las fenotiacinas antagonizan esos efectos, por una reducción de la actividad simpática central y de la actividad suprarrenal, reduciendo las catecolaminas circulantes, por lo que se consideran antiarrítmicas.

• producen una buena relajación muscular, por lo que pueden usarse junto con los anestésicos disociativos para disminuir la relajación muscular que provocan.

• pueden alterar la agregación plaquetaria, lo que debe tenerse en cuenta en animales que sufran hemorragias graves o que estén bajo tratamiento con AINEs.

• efecto antihistamínico. La histamina es una sustancia que se libera en el organismo en las reacciones alérgicas. Las fenotiacinas reducen esa liberación, por lo que pueden ayudar a reducir las reacciones alérgicas. Por ello, las fenotiacinas no se deben utilizar para sedar a un paciente para realizar pruebas de diagnóstico de alergia.

• reducen el umbral de las convulsiones epilépticas. Las fenotiacinas predisponen a la aparición de ataques epilépticos. Por ello, las fenotiacinas no se pueden emplear en pacientes con historia de epilepsia, traumatismo craneoencefálico o en los que se vaya a realizar un procedimiento que pueda provocar la aparición de ataques en el postoperatorio, como una mielografía.

• efectos en el carácter. Ocasionalmente, la administración de fenotiacinas, y también de otros sedantes, puede provocar excitación más que sedación. Estos efectos pueden persistir en el postoperatorio, aunque normalmente se resuelven en 48 horas. Se debe advertir al propietario de que hay posibilidades de que puede haber cambios en la personalidad del animal tras el empleo de tranquilizantes y que hay que tener cuidado en el manejo de los animales en las 48 horas siguientes a la anestesia.

• pueden provocar erección y prolapso de pene en el caballo.

Acepromacina (Calmo Neosán ®, Tranquiestrés ®).

Indicaciones. sedación, preanestesia, antiemético. Se emplea junto con la etorfina (Inmobilón®) para producir neuroleptoanalgesia.

Contraindicaciones. Animales con shock, hipovolemia, ataques epilépticos, traumatismo craneoencefálico, hipotermia. Los perros braquicefálicos son muy sensibles.

Dosis. perro y gato: 0,04-0,2 mg/kg SC o IM. 0,02-0,05 IV (no se recomienda porque provoca una hipotensión severa). 3 mg como máximo.

caballo. 0,03-0,05 mg/kg IM ó 0,015- 0,025 mg/kg IV.

Propionilpromacina (Combelén ®).

Las mismas indicaciones y contraindicaciones.

Dosis: perro: 0,2-0,3 mg/kg IM ó IV.

caballo: 0,15-0,25 mg/kg IM ó IV.

BUTIROFERONAS

Son tranquilizantes. Su uso está menos extendido por la aparición de signos extrapiramindales, como tremor, rigidez y catalepsia. A veces se han observado agresividad tras su empleo. Su acción hipotensora y su toxicidad son menores que la de la fenotiacinas.

Mecanismo de acción. Los efectos calmantes y neurológicos parecen estar mediados por la depresión del sistema de activación reticular y por los bloqueos dopaminérgicos en el SNC. Supresión del sistema nervioso simpático.

Efectos clínicos.

• efectos cardiovasculares y respiratorios mínimos. Pueden provocar una ligera hipotensión.

• antiemético. Previenen el vómito provocado por otros fármacos, como los narcóticos. Por ello son fármacos de elección en las mezclas neuroleptoanalgésicas.

Azaperona

Indicaciones. Sedación, preanestesia, antiemético. Muy utilizado en cerdos. Se emplea en el transporte y para evitar las peleas entre animales cuando se introducen animales nuevos.

Contraindicaciones. No debe emplearse en el caballo, ya que puede provocar ataxia y excitación, lo que puede originar una situación muy peligrosa para el animal y el personal. En el cerdo, puede observarse excitación en los primeros 20 minutos tras la administración, especialmente si el animal es molestado. La administración intravenosa frecuentemente provoca una importante fase de excitación.

Dosis. cerdo. 1-2 mg/kg IM

Droperidol

Indicaciones. Sedación, preanestesia; antiemético muy potente. Se dice que antagoniza la depresión respiratoria causada por los narcóticos. Neuroleptoanalgesia junto con fentanilo.

Contraindicaciones. reacciones extrapiramidales raras. Recuperación prolongada.

Dosis. cerdo. 0,1-0,4 mg/kg IM.

BENZODIACEPINAS

Mecanismo de acción. Deprimen el sistema límbico, el tálamo y el hipotálamo, lo que induce un efecto calmante leve. Estimulan los receptores para benzodiacepinas del SNC, lo que estimula la acción inhibidora del GABA y potencian la actividad de los neurotransmisores depresores del SNC. Producen una relajación muscular a nivel medular al disminuir la actividad refleja polisináptica. Tiene propiedades anticonvulsivantes en la mayor parte de los animales, elevando el umbral de las convulsiones.

Efectos clínicos

• Antiansiedad y efecto calmante. En los animales sanos, el efecto sedante es escaso o nulo, no así en animales debilitados o deprimidos. Los animales a los que se les administran estos sedantes parecen menos ansiosos, aunque están en alerta. En animales jóvenes sanos el empleo de benzodiacepinas está contraindicado, ya que no producen sedación; el animal pierde sus inhibiciones y su ansiedad normales, por lo que incluso puede ser más difícil de manejar. Las benzodiacepinas no tienen efecto analgésico y no calmarán de forma efectiva a los animales doloridos. En algunos animales provocan un aumento paradójico de la ansiedad en algunos animales.

• Relajación musculatura esquelética. Proporcionan excelente relajación muscular y a menudo contrarrestan la rigidez muscular que se observa con los anestésicos disociativos.

• Acción anticonvulsivante. Excelentes fármaco anticonvulsivante, por lo que está indicado si se emplean fármacos que pueden provocarlas, como la ketamina, los narcóticos y los anestésicos locales. Es el fármaco de elección en animales que tengan historia de epilepsia. También está indicado en animales que vayan a someterse a procedimientos quirúrgicos o diagnósticos en el cerebro o la médula espinal (recolección de líquido cefalorraquídeo, mielografía), ya que previene las convulsiones postoperatorias. Asimismo, las benzodiacepinas se emplean en el tratamiento de muchos tipos de convulsiones.

• Efectos cardiopulmonares. A las dosis terapéuticas, las benzodiacepinas tienen efectos mínimos sobre los sistemas respiratorio y cardiovascular, y tienen un amplio margen de seguridad. Ello hace que sean muy empleados en la anestesia de animales geriátricos o pacientes de alto riesgo. Pueden provocar bradicardia e hipotensión severa tras su administración IV rápida.

• Efectos oculares. Aumento de la presión intraocular, por lo que están contraindicados en glaucomas de ángulo cerrado.

• Otros efectos. El diacepam intravenoso se emplea para estimular el apetito en los gatos, y administrado oral puede ser efectivo en modificar el comportamiento indeseable en el gato, como la micción inadecuada.

Antagonismo. El flumazenilo es un fármaco que revierte los efectos de las benzodiacepinas (0,01-0,02 mg/kg IV).

Diacepam (Valium ®)

Indicaciones. Premedicación, anticonvulsivante, estimulante del apetito. Muy empleado en animales viejos o pacientes de alto riesgo. Se utiliza mucho junto con anestésicos disociativos.

Contraindicaciones. en animales jóvenes y sanos no se emplean como sedante, ya que el efecto es nulo o mínimo. Las benzodiacepinas deben emplearse con cuidado en neonatos y en animales con problemas hepáticos, porque se metaboliza mal en esos animales.

Dosis y uso. perro y gato. 0,2-0,4 mg/kg IM (no siempre efectiva, dolorosa y absorción errática). 0,1-0,5 mg/kg IV (lenta). Máximo 10 mg. Su efecto dura de 1 a 4 horas.

No se puede mezclar con otros medicamentos.

Midazolam (Dormicum ®)

Indicaciones. premedicación, anticonvulsivante. Paciente de alto riesgo y geriátricos. Anestesia disociativa. Anestesia totalmente intravenosa. Menos efectos acumulativos que el diacepam. La administración intramuscular no es irritante.

Contraindicaciones. las mismas que el diacepam.

Dosis. perro y gato. 0,1-0,2 mg/kg IM. 0,2-0,4 mg/kg IV.

caballo. 0,02-0,08 mg/kg IV.

Zolacepam

Se asocia a la tiletamina para producir anestesia disociativa. Se emplea mucho en pequeños animales y en mamíferos salvajes y de vida libre.

SEDANTES AGONISTAS 2 ADRENÉRGICOS

El grupo de los sedantes 2 agonistas, formado por la xilacina, la detomidina, la medetomidina y la romifidina, posee unas propiedades y características farmacológicas muy particulares y diferentes a las del resto de los sedantes conocidos, las fenotiacinas, butirofenonas y benzodiacepinas; por ello constituye un grupo propio e independiente: el de los imidazoles o derivados de la tiacina. Estos fármacos tienen un gran interés en la práctica veterinaria. Se utilizan en la premedicación anestésica, sobre todo por sus cualidades miorrelajantes y analgésicas, y para producir sedación.

Mecanismo de acción. Los sedantes de este grupo actúan estimulando específicamente los receptores presinápticos 2 adrenérgicos. Estos adrenoceptores regulan la liberación de la noradrenalina en las terminaciones nerviosas y su estimulación reduce la liberación de noradrenalina en la sinapsis. Se localizan en el SNC y en el tracto gastrointestinal, el útero, riñón y plaquetas, produciendo diversos efectos cuando se activan.

La estimulación de los receptores 2 del locus coeruleus hiperpolariza las neuronas y evita que se activen, lo que inhibe la transmisión de los impulsos y produce la sedación. Muchas vías nerviosas pasan por esta región para transmitir señales a la zona craneal del cerebro y a los sistemas límbicos. Además, los 2 agonistas, por una acción central, reducen la liberación de noradrenalina. También producen analgesia estimulando varios lugares de las vías nerviosas que transmiten la sensación dolorosa, tanto a nivel espinal como supraespinal. Gran parte de la actividad antinociceptiva es espinal.

La afinidad de los sedantes por los receptores 2 y 1 es variable, lo que clarifica en parte las diferencias observadas en la potencia clínica. Así, se ha establecido un orden según la selectividad 2/1: dexmedetomidina > medetomidina > detomidina > romifidina > clonidina > xilacina.

Efectos clínicos.

Los efectos clínicos que producen los 2 agonistas son dosis-dependientes.

• efectos sobre el SNC. Depresión. Son excelentes sedantes; producen una sedación dosis dependiente. También proporcionan analgesia.

• reducción de la dosis anestésica.

• efectos cardiovasculares. Producen grandes cambios en el sistema cardiovascular: bradicardia, bloqueos atrioventriculares de primer y de segundo grado, y ocasionalmente, bloqueos sinoatriales, una disminución del gasto cardiaco, variaciones en la presión arterial y un aumento de la resistencia vascular periférica. Los 2 agonistas tienen una acción bifásica sobre la presión arterial: al principio, ocasionan hipertensión transitoria, y después, una hipotensión más duradera. La bradicardia y los bloqueos se deben, probablemente, al descenso de la actividad simpática y al aumento simultáneo de la parasimpática en el SNC, y al reflejo vagal que se origina en los barorreceptores como respuesta a la hipertensión inicial

• efectos respiratorios. Deprimen los centros respiratorios del SN. Se reducen el volumen tidal y la frecuencia respiratoria, con un descenso global en el volumen-minuto, sobre todo cuando las dosis son altas. En el perro y en el gato, el CO2 arterial permanece próximo a los niveles control, mientras que el pH arterial se mantiene en un rango aceptable. La oxigenación arterial sólo disminuye cuando las dosis empleadas son altas.

• efectos gastrointestinales. Reducen la motilidad gastrointestinal y son eméticos.

• aumento contracciones uterinas. Se han descrito abortos provocados por estos sedantes.

• efectos endocrinos. descenso en la hormona adrenocorticotropa en el gato; inhiben la liberación de la insulina, por lo que producen hiperglucemia (hay que tenerlo en cuenta en pacientes diabéticos); disminuyen la actividad simpáticoadrenal al disminuir las catecolaminas circulantes; también aumentan los niveles de la hormona del crecimiento. También se ha observado que la producción de orina aumenta, ya que se inhibe la liberación de la hormona antidiurética.

• en el caballo produce prolapso de pene, sudoración profusa, hipersensibilidad cutánea.

Xilacina (Rompún®). Fue el primer sedante 2 agonista empleado en veterinaria. Se ha utilizado tanto en sedación como en preanestesia, en todas las especies. Es el que presenta menor afinidad por los receptores 2.

Medetomidina (Domtor®). Desarrollado a finales de los 80 en Finlandia. Se emplea muchísimo en la clínica diaria en pequeños animales. Es el que más afinidad tiene por los receptores 2. Excelente como sedante y preanestesia.

Detomidina (Domosedán ®). También apareció en la década de los 80. Se emplea dobre todo en el caballo, tanto en sedación (excelente) como en preanestesia.

Romifidina (Sedivet®). El más reciente. Se comercializa en España exclusivamente para équidos. Excelente en preanestesia, ya que proporciona una sedación residual durante la recuperación que hace que ésta sea muy suave y tranquila. También se emplea mucho como sedante, ya que provoca menos ataxia que la detomidina. Presenta una afinidad intermedia por los 2.

Antagonismo-reversión de los 2 agonistas

Los sedantes 2 tienen una ventaja enorme y es que tienen antagonistas específicos que revierten sus efectos cuando aparece una emergencia o cuando termina el procedimiento que necesitó la sedación para realizarse (por ejemplo, una radiografía de cadera). Este segundo uso es lo que se denomina “sedación-reversión”.

Mecanismo de acción. Son antagonistas específicos de los receptores 2, desplazando a los agonistas 2 y revirtiendo su acción.

Los antagonistas 2 más utilizados son la yohimbina y, sobre todo, el atipamezol.

Yohimbina. Además de actuar sobre los receptores 2, también interacciona con los receptores dopaminérgicos, serotonérgicos y GABAérgicos. Se ha empleado para revertir los efectos de la xilacina en el perro y en el gato a la dosis de 0,1-0,2 mg/kg IV ó IM. Es mucho más barato.

Atipamezol (Antisedan®). Es el más efectivo. Exclusivamente actúa sobre los receptores 2. Revierte los efectos de todos los sedantes 2. Para revertir los efectos de la xilacina, en el perro y en el gato se ha empleado la dosis de 0,1-0,2 mg/kg IV ó IM. Para revertir los efectos de medetomidina, puede se utiliza una dosis 5 veces mayor que la de medetomidina, administrada vía IM ó IV lenta. Como la concentración de atipamezol es 5 veces superior a la de medetomidina, pondremos el mismo volumen. La vida media del atipamezol es el doble que la de la medetomidina, por lo que el riesgo de resedación es mínimo. Dosis extremadamente altas de atipamezol provocan signos de estimulación del SNC, como excitación, jadeo, temblores y vómito. La administración IV rápida provoca a veces hipotensión y taquicardia.

ANALGÉSICOS

El dolor es la percepción subjetiva de un estímulo nociceptivo. Sabemos que los receptores nociceptivos y las terminaciones nerviosas libres se localizan en la mayoría de los tejidos orgánicos. Estos receptores son sensibles a diversos estímulos mecánicos, térmicos y químicos, y se activan cuando el estímulo tiene una magnitud suficiente. El dolor puede ser somático o visceral.

Virtualmente, todos los procedimientos quirúrgicos son dolorosos. Como veterinarios debemos prevenir el sufrimiento de los animales siempre que sea posible. El dolor puede clasificarse como ligero, moderado y severo. El dolor severo es el que es intolerable: el animal vocaliza sin que se le provoque y se golpea frenético contra las paredes de su alojamiento. El dolor ligero es un malestar que se tolera bien y no provoca cambios de comportamiento, aunque el animal puede resentirse cuando se manipula la zona dolorida. El dolor moderado es el que provoca cambios en el comportamiento en el animal, su apetito o su actividad normal. El apetito está disminuido o ausente, por lo que el animal pierde peso y productividad. Tiene una expresión ansiosa, no descansa adecuadamente o no puede dormir. Está menos atento al medio que lo rodea. Puede cambiar su temperamento, no deja que se le maneje fácilmente o puede mostrarse con miedo o agresivo. El animal cambia de postura continuamente o adopta posturas extrañas, intentando aliviar el dolor. Se mueve poco. Además, puede haber taquicardia, taquipnea, hipertensión, arritmia, midriasis, hipersalivación e hiperglucemia.

Diversas investigaciones muestran que es más interesante empezar una terapia analgésica antes de que se presente el dolor más que tratarlo cuando aparezca. Es el concepto de analgesia preventiva. En los últimos años hay una preocupación creciente en el tratamiento del dolor tanto en medicina humana como en veterinaria. Cuando no esté claro si un animal tiene o no dolor, debemos iniciar una terapia analgésica de prueba. Si el animal responde favorablemente, continuaremos con el tratamiento. Sin embargo, y como siempre, debemos tener en cuenta que también los analgésicos tienen efectos secundarios que es necesario controlar. Afortunadamente, hay un buen número de sustancias que podemos utilizar, con diferente potencia, indicaciones y duración de efecto, lo que nos permite proporcionar una buena analgesia a todos nuestros pacientes. Aquí nace el concepto de analgesia multimodal o polimodal, que consiste en emplear varios analgésicos simultáneamente que tengan diferentes mecanismos de acción. Por ejemplo: empleo de narcóticos junto con AINEs.

Hay dos grandes grupos de analgésicos, los analgésicos opiáceos o narcóticos, y los antiinflamatorios no esteroideos. También pueden emplearse anestésicos locales para producir analgesia en una zona determinada, pero esto lo veremos en el capítulo correspondiente. Otras técnicas no farmacológicas también proporcionan analgesia, como la acupuntura, acupresión, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea o los masajes.

ANALGÉSICOS OPIÁCEOS O NARCÓTICOS

Los analgésicos opiáceos o narcóticos son un grupo de fármacos que se pueden emplear como preanestésicos, analgésicos e inductores.

Mecanismo de acción. Los narcóticos actúan sobre los receptores opioides del organismo. Estos receptores están en neuronas distribuidas por todo el organismo. Los neurotransmisores que interaccionan con esos receptores son sustancias químicas producidas por el organismo, como las endorfinas y las encefalinas.

Los efectos de los opioides se deben a su acción sobre los receptores localizados en el cerebro. Hay tres tipos de receptores opioides en el cerebro: ,  y . Los diferentes opioides tienen una acción diferente sobre esos receptores y por lo tanto sus efectos en el organismo son diferentes.

Tipos de narcóticos. Un opioide puede actuar como agonista (estimulando al receptor) o antagonista (bloqueando el receptor) en cada tipo de receptor de forma independiente. Hay opioides que se consideran agonistas-antagonistas porque bloquean unos receptores y estimulan otros.

Efectos clínicos

Beneficiosos.

• efectos sobre el SNC. dependiendo del fármaco, de su dosis y de la especie en cuestión, un opioide puede provocar depresión o excitación del SNC. En el perro predominan los efectos de sedación; algunos gatos pueden reaccionar a algunos opioides, especialmente si se administran de forma IV y a alta dosis, con ansiedad, convulsiones y manías.

• analgesia. se han considerado los analgésicos más potentes que se conocen. La potencia varía entre los diferentes fármacos. Una mayor potencia implica que el efecto analgésico máximo se consigue con una dosis menor, no que el efecto analgésico sea mayor. Los anestésicos generales proporcionan, en general, una limitada analgesia, de ahí la importancia del empleo de los narcóticos.

La mayoría de los animales presentan una combinación de depresión del SNC y analgesia en los primeros 60 segundos tras la administración de un opioide. Aunque el reflejo deglutor puede persistir, la intubación endotraqueal a menudo es posible. Si se administran dosis altas, aparece un estado parecido a la hipnosis, aunque el paciente puede despertarse si el estímulo es suficiente. La recuperación es lenta (hasta 6 horas), a menos que se administre un antagonista.

Adversos

• depresión respiratoria. el efecto colateral más serio es la tendencia de estos fármacos a producir depresión respiratoria dosis dependiente; algunos opioides muestran un “efecto techo”. La depresión se produce sobre todo si se emplean junto con un tranquilizante. Producen una disminución de la frecuencia respiratoria y del volumen tidal, lo que provoca una reducción en la PO2 y un aumento en la PCO2. Dosis altas pueden requerir ventilación manual o mecánica o reversión. Por otra parte, algunos animales pueden jadear tras la administración de un narcótico. Ocurre por una acción directa del fármaco sobre el centro termorregulador, que interpreta de forma errónea que la temperatura del organismo está elevada.

• función gastrointestinal. es doble. El efecto inicial es provocar un aumento de los movimientos peristálticos, lo que produce diarrea y vómito. El tratamiento con atropina normalmente modera estos efectos. Después hay un periodo largo de estasis gastrointestinal, lo que provoca constipación. También aumentan la salivación.

• dependencia física. se asocia al uso prolongado de algunos opioides. La adicción aparece tras 48 horas de uso continuo o de 2-3 semanas de administración intermitente. Los fármacos que tienen una actividad mínima o antagónica sobre  tienen menos tendencia a producir dependencia física.

• bradicardia, por estimulación vagal, menos importante si se premedica con atropina.

• hipotensión, consecuencia de la vasodilatación.

• supresión de la tos.

• miosis en perro y midriasis en gato.

• respuesta aumentada a los ruidos

• salivación excesiva.

Uso clínico. Los opioides se emplean para proporcionar analgesia antes, durante y después de la cirugía y también, asociados a sedantes, para la inmovilización química.

La elección del narcótico depende de la especie, del grado de analgesia que se necesita, de la velocidad con que se necesita que actúe y la duración de su efecto y de los efectos colaterales que pueden tolerarse si aparecen.

Antagonismo. Una de las ventajas del empleo de estos fármacos es que se puede revertir su efecto. Los fármacos antagonistas son: naloxona (antagonista puro), levallorfán y nalorfina (agonistas-antagonistas). El butorfanol puede revertir el efecto de los agonistas puros, como la morfina. El mejor es la naloxona porque es más efectiva y produce menos depresión respiratoria.

Los antagonistas narcórticos producen un bloqueo de los receptores opioides, desplazando a los agonistas, por lo que se revierte su efecto. Se produce una reversión tanto de la analgesia como de los efectos adversos. Puede mantenerse un cierto grado de analgesia disminuyendo la dosis de antagonista hasta conseguir sólo una reducción parcial de la depresión respiratoria.

Tras la reversión, el animal puede presentar un cierto grado de sedación, pero la aplicación de dosis adicionales generalmente no es efectiva, e incluso puede provocar depresión del SNC y depresión respiratoria por sobredosis.

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

Son sustancias que se llevan empleando en veterinaria desde hace muchos años para el tratamiento de la fiebre, la inflamación y el dolor. Se consideraban analgésicos suaves, pero el desarrollo en los últimos años de diversos fármacos ha cambiado este criterio, ya que en algunas circunstancias, los nuevos AINEs son incluso más potentes que los narcóticos.

Mecanismo de acción. Los AINEs actúan bloqueando la ciclooxigenasa, la enzima responsable de la conversión del ácido araquidónico a eicosanoides (prostanoides, prostaciclinas, prostaglandina E2 y tromboxanos). Una segunda enzima, la 5-lipooxigenasa cataliza la producción de otros eicosanoides, los leucotrienos. Algunos AINEs también bloquean esta enzima.

Las protaglandinas y los tromboxanos son responsables de diversos mecanismos homeostáticos y protectores, como la protección de la mucosa gástrica, el mantenimiento de un flujo renal normal y de la función de las plaquetas. Los efectos secundarios de los AINEs se aparecen por la alteración de alguno de estos mecanismos. Asimismo participan como mediadores de la inflamación, y es en este punto contra el que actúan estos fármacos.

La acción analgésica se debe a la disminución de la producción de prostaglandinas y a otros mecanismos, como la inhibición de otras enzimas (lipooxigenasa) y la interrupción de la señal de la proteína G reactiva, y a una acción central.

Se han descubierto dos isoenzimas de la ciclooxigenasa, llamadas COX-1, responsable de la producción de prostaglandinas y tromboxanos homeostáticos, y la COX-2, que se produce en grandes cantidades como respuesta a diversos estímulos, como una infección bacteriana; se piensa que los productos de COX-2 son responsables de la inflamación. Las dos enzimas se codifican en genes diferentes y aunque son muy similares, tienen diferencias estructurales, lo que hace que diversos fármacos sean más o menos selectivos sobre cada una de ellas. Los AINEs se expresan según la actividad COX-2/COX-1. Un valor bajo indica una más afinidad por la COX-2.

No hay duda de que los AINEs proporcionan una excelente analgesia pre y postoperatoria, aunque es difícil evaluar sus efectos precisos durante la anestesia. El uso clínico en el perioperatorio de estos fármacos aumentará en el futuro, especialmente cuando aparezcan fármacos más seguros y se determine su método óptimo de uso.

Entre los AINEs antiguos están: ácido acetilsalicílico, paracetamol y fenilbutazona. Los nuevos AINEs son: ácido tolfenámico, carprofeno, keterolaco, ketoprofeno, meloxicam.

ANTICOLINÉRGICOS

Los anticolinérgicos son unos fármacos muy empleados en Anestesiología Veterinaria. En la actualidad existen tres sustancias que se encuadran en este grupo: la atropina, el glicopirrolato y la escopolamina, aunque sólo los dos primeros se emplean en anestesia.

Los agentes anticolinérgicos o parasimpaticolíticos antagonizan los efectos muscarínicos de la acetilcolina al bloquear la transmisión del impulso nervioso en las terminaciones neuronales postganglionares postsinápticas. No actúan sobre los receptores nicotínicos. Los receptores muscarínicos se localizan principalmente en el corazón, en el iris, en el tracto gastrointestinal, en el árbol bronquial y en las glándulas secretoras.

Cuando el sistema parasimpático se activa, lo que ocurre a menudo durante la anestesia, la acetilcolina estimula a los receptores muscarínicos. Si esto sucede, la respuesta del organismo se traduce en los siguientes signos: bradicardia (y, por tanto, reducción del gasto cardiaco), broncoconstricción, miosis, aumento del peristaltismo gastrointestinal y de la salivación. Durante la anestesia, todos estos efectos parasimpáticos son indeseables, pero pueden evitarse con la ayuda de los anticolinérgicos.

Así, el efecto de un agente anticolinérgico en el organismo se caracteriza por los siguientes hechos: la frecuencia cardiaca se hace estable o aumenta, se reduce la salivación y las secreciones bronquiales, hay broncodilatación, se enlentece la motilidad gastrointestinal, vesical y ureteral (lo que puede suponer un grave problema en algunas especies, como los équidos), se presenta midriasis y disminuye la producción de lágrimas. No tienen efecto sobre el miocardio y no suelen originar cambios significativos en el gasto cardiaco ni en la presión sanguínea. Tampoco producen cambios en la función de los órganos abdominales -hígado, riñón y páncreas-. No obstante, estas circunstancias no siempre serán beneficiosas y hay ocasiones en las que esos efectos son un inconveniente e incluso pueden hacer que el uso de estos fármacos esté contraindicado. Así, pueden provocar un aumento del espacio muerto anatómico y producir un mucus espeso en el tracto respiratorio, taquicardia y/o arritmias, desencadenar insuficiencia cardiaca en pacientes con enfermedad miocárdica (aumentan el consumo de O2 a este nivel), sequedad del ojo e íleo paralítico.

La atropina atraviesa las barreras fetoplacentaria y hematoencefálica, lo que hace que pueda estimular los núcleos vagales del bulbo raquídeo, provocando una bradicardia consecuente y pasajera y somnolencia. Su sobredosificación puede provocar nerviosismo, delirio, excitación y taquicardia, sobre todo en rumiantes. El glicopirrolato no atraviesa las barreras, por lo que no tiene efectos sobre el SNC, la visión o el feto. Su efecto dura 2 veces más tiempo y es 5 veces más potente en la disminución de la secreción de saliva, y es más recomendada en pacientes con taquicardia previa, ya que tiene menos tendencia en provocar taquicardia y arritmias que la atropina.

NEUROLEPTOANALGESIA

Es el estado de hipnosis y analgesia provocado por la administración conjunta de un opioide y un tranquilizante. No se alcanza la inconsciencia total, sobre todo en animales sanos, y se puede suprimir el estado de sedación con un estímulo doloroso o auditivo suficiente. Tienen un efecto profundo en animales deprimidos o debilitados, por lo que es una alternativa al uso de los barbitúricos o la ketamina en esos pacientes. La combinación puede provocar grave depresión cardiovascular y respiratoria. Se emplea para realizar inmovilización químicas en animales indóciles o salvajes, o para realizar manipulaciones o exploraciones dolorosas, toma de biopsias o para intervenciones cortas asociado a técnicas de anestesia locorregional.

En pequeños animales se emplean múltiples combinaciones. En el caballo se utilizan sobre todo butorfanol-2 agonista. En rumiantes y exóticos sobre todo etorfina-acepromacina.

Las combinaciones comerciales son

• fentanilo-droperidol (Innovar Vet®).

• fentanilo-fluanisona (Hypnorm®).

• etorfina-metotrimepracina (Inmobilón SA®). El antagonista específico es la diprenorfina (Revivón SA®).

• etorfina-acepromacina (Inmobilón LA®). Su antagonista es la diprenorfina (Revivón LA ®). Su manejo es muy peligroso. Se emplea mucho en toro de lidia y animales salvajes de gran talla (elefante, jirafa, etc.). En caso de accidente en seres humanos, la naloxona es el fármaco de elección; habrá que asegurar la ventilación mientras llega asistencia médica.

fármacos empleados

en premedicación

anticolinérgicos

atropina, glicopirrolato

sedantes/tranquilizantes

analgésicos

fenotiacinas

acepromacina

propionilpromacina

2 agonistas

xilacina, medetomidina

romifidina, detomidina

atipamezol

butirofenonas

azaperona, droperidol

AINEs

AAS

meloxicam

tolfenámico

carprofeno

narcóticos

morfina

fentanilo

butorfanol

buprenorfina

naloxona

benzodiacepinas

diacepam, zolacepam

midazolam

flumazenil

agonistas

puros

agonistas-

antagonistas

agonistas

parciales

antagonistas

morfina

petidina

oximorfona

fentanilo

etorfina

butorfanol

pentazocina

nalbufina

buprenorfina

naloxona

diprenorfina

ag.

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0

antag

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naloxona

naloxona

butorfanol

morfina

petidina

fentanilo

morfina

petidina

fentanilo

butorfanol

morfina

petidina

fentanilo

buprenorfina (p)

alucinaciones

ansiedad, midriasis

taquipnea

taquicardia

euforia/disforia

naloxona

butorfanol

analgesia espinal

sedación (algo)

depresión resp. (algo)

miosis

analg. supraspinal

sedación, miosis

depresión resp.

bradicardia

euforia

adicción

constipación







antagonistas o

efecto mínimo

agonistas

efecto

receptor

3 m 30 m PA INTRA

30 m 4 h PA PRE, post

15 m 1,5-2 h PA PRE, post

15 m 4-5 h PA,GA POST

30 m 6-8 h PA POST

Neuroleptoanalgesia BÓVIDOS-EXÓTICOS

inicio duración especie indicación

fentanilo

morfina

petidina

butorfanol

buprenorfina

etorfina