Psicopatología - Trastornos Facticios - Kaplan - Paginas 648-652

En este trastorno los pacientes producen signos de una patología médica o mental de forma intencionada y tergiversa sus historias o síntomas. La única finalidad es la adquisición del rol de enfermo, y/o la hospitalización.

Estos trastornos tienen una cualidad compulsiva, aunque las conductas se considera voluntarias en el sentido de que son deliberadas y responden a un objetivo.

Epidemiología

Se ve con frecuencia en hombres y en profesionales de las salud. Oscila entre el 3% y el 9% de los trastornos ingresados al hospital.

Etiología

Diagnóstico y síntomas Clínicos

Hay que tratar de obtener información por parte de terceros, suelen ser las entrevistas con estas fuentes las que suelen revelar la falsa naturaleza de la enfermedad del paciente. Verificar los hechos presentados por el paciente concernientes anteriores tratamientos médicos y hospitalizaciones.

Existe el riesgo de provocar una verdadera psicosis si el paciente se siente acorralado por una confrontación directa, ya que algunas de las enfermedades que finge funcionan como mecanismos de adaptación.

La evaluación psicológica puede revelar patología subyacente. Los síntomas que se detectan con frecuencia son:

• Bajo nivel intelectual

• Ausencia de trastornos formales del pensamiento

• Escaso sentido de identidad

• Confusión sobre la identidad sexual

• Mala adaptación

• Poca tolerancia a la frustración

• Necesidades comportamentales de dependencia

• Narcisismo

Trastornos Facticios con predominancia de signos y síntomas psicológicos.

Algunos pacientes presentan síntomas psiquiátricos que se cree son fingidos, incluyen:

• Depresión

• Alucinaciones

• Síntomas disociativos y de conversión

• Conductas extravagantes.

Los síntomas facticios de tipo psicológico se parecen al fenómeno de seudosimulación, conceptualizado como la necesidad de mantener intacta la autoimagen, que puede verse dañada si se admiten problemas psicológicos que la persona es incapaz de controlar de forma consciente.

Los pacientes hospitalizados que presentan síntomas facticios de tipo psicológico suelen cumplir también criterios diagnósticos para trastorno borderline de la personalidad. En esos casos el pronóstico es peor que en el trastorno bipolar 1 y en el esquizoafectivo.

Los pacientes pueden aparecer deprimidos, ofreciendo como causa el fallecimiento de un ser querido (falso). Los elementos de esta historia que pueden sugerir un duelo facticio son: muerte violenta o sangrienta bajo situaciones dramáticas, y muerte de jóvenes y niños. Otros pacien4tes pueden presentar pérdida de memoria, tanto reciente como remota, o alucinaciones auditivas o visuales.

Otros síntomas, que también aparecen en los facticios de tipo somático son la seudología fantástica y la suplantación. En la seudología fantástica algunos hechos reales se entremezclan con fantasías muy elaboradas. No obstante la distorsión de la realidad no se limita a la historia o a los síntomas de la enfermedad; los pacientes suelen ofrecer informaciones falsas sobre otras circunstancias de su vida.

Trastornos facticios con signos y síntomas predominantemente somáticos.

También se lo conoce como: Síndrome de Mûnchhausen, “adicción a los hospitales, etc.

Estos pacientes tienen como característica principal la capacidad de presentar síntomas físicos consiguiendo que se los interne en un hospital. Pueden fingir síntomas sugerentes de un trastorno que puede afectar a cualquier sistema orgánico.

La presentación puede incluir hematomas, hemotopias, dolor abdominal, fiebre, nauseas, vómitos, etc. La orina se contamina con sangre o heces, se toman anticoagulantes para simular trastornos sanguíneos; la insulina se usa para inducir hipoglucemias, etc. Las quejas de dolor, en especial simulando un cólico renal son frecuentes. Los pacientes en general demandan un tratamiento concreto, en especial con analgésicos. Suelen insistir en que se les practique cirugía.

Una vez ingresados, cada vez que una prueba les resulta negativa, acusan al médico de incompetencia-. Suelen desaparecer súbitamente cuando creen que han sido descubiertos y se marchan a otro hospital y empieza el ciclo de nuevo.

Trastornos facticios con combinación de signos y síntomas psicológicos y somáticos

En las formas combinadas de este trastorno, están presentes tanto síntomas y signos psicológicos como somáticos. Si no predomina ninguno de los tipos sobre el otro, debe diagnosticarse trastorno facticio con combinación de síntomas psicológicos y somáticos.

Trastorno Facticio no especificado

Algunos pacientes con síntomas y signos facticios no cumplen con los criterios del DSMIV específicos para el trastorno, y deben clasificarse caen la categoría del no especificado. El ejemplo mas notable es el trastorno facticio por delegación, que se incluyen en el apéndice del DSMIV.

En este diagnóstico, alguien intencionadamente produce síntomas o signos somártic0a en otras personas que están bajo su cuidado. El único propósito aparente de esta conducta es del cuidador es asumir de forma indirecta el rol de enfermo. El engaño puede incluir una historia médica falsa, la contaminación de muestras de laboratorio, alteración d e resultados o inducción de heridas o enfermedades en el niño.

Diagnóstico diferencial

Cualquier trastorno en el que predominen los síntomas o signos somáticos debe tenerse en consideración en el diagnóstico diferencial, y debe explorarse siempre la posibilidad de que exista alguna enfermedad real concominante.

Trastornos somatoformes. Se diferencia de la somatización pr la producción voluntaria de síntomas facticios, el curso extremo de las hospitalizaciones y el aparente interés del paciente de someterse a infinidad de procedimientos médicos agresivos, y sus síntomas tienen una relación directa temporalmente o una referencia simbólica a conflictos emocionales específicos.

La hipocondría se diferencia del facticio en que el hipocondríaco no inicia de forma voluntaria la producción de síntomas y este trastorno edad de comienzo tardía. Como en el trastorno por somatización los hipocondríacos no suelen someterse a controles médicos agresivos.

Trastornos de personalidad. 1- debido a la tendencia a mentir de forma patológica, la carencia de relaciones íntimas con otras personas, sus formas hostiles y manipulatorias y la asociación de una historia delictiva o de abuso de sustancias, los trast. Facticios suelen confundirse con trastornos antisociales de la personalidad. No obstante, los sujetos antisociales no suelen someterse a pruebas médicas cruentas de forma voluntaria, ni adquieren como forma de vida una historia de múltiples hospitalizaciones.

2-debido a la búsqueda de atención y su tendencia a la teatralidad puede confundirse con trastorno histriónico pero no todos los pacientes con trast. facticios presentan estas tendencias.

3- si se atiende al estilo de vida caótico de estos pacientes, su historia pasada de relaciones interpersonales tempestuosas, las crisis de identidad, el abuso de sustancias, las conductas automutilantes y las tácticas manipulativas puede llegarse a un diagnóstico de trast. Borderline de la personalidad.

Esquizofrenia. Los pacientes con trastornos facticios no suelen cumplir con los criterios para el diagnóstico de esquizofrenia, a pesar de que tengan la idea fija de que están realmente enfermos, y siguiendo esta premisa busquen hospitalización. Aunque es un excepción algunos pacientes con trast. Facticios presentan un trastorno grave de pensamiento.

Simulación. Los simuladores persiguen un objetivo externo claramente identificable cuando presentan sus síntomas. Suelen dejar de producir signos y síntomas cuando no pueden ya sacar provecho alguno.

Abuso de sustancias. Aunque un paciente con trast facticio puede presentar una historia complicada de abuso de sustancias, no deben considerarse únicamente como resultado de este trastorno, amb9os trastornos pueden aparecer a la vez.

Síndrome de Ganser. Se caracteriza por el uso de pararespuestas. Las personas con este síndrome responden a preguntas simples con respuestas sorprendentemente incorrectas. Por ejemplo, cuando se pregunta por el color de una auto azul, la persona contesta que es rojo. Este síndrome puede ser una variante de la simulación por medio de la cual el sujeto evita el castigo, la responsabilidad de sus actos. Se clasifica según el DSMIV como un trastorno disociativo no especificado.

Curso y pronóstico.

Suelen empezar a principios de a edad adulta, pero pueden aparecer durante la infancia o la adolescencia. El inicio del trastorno o episodios del mismo, puede comenzar al finalizar una enfermedad real, o una pérdida, o un rechazo o a un abandono. Normalmente el paciente o un pariente cercano han estado hospitalizados en la infancia o en los comienzos de la adolescencia por una enfermedad real. A partir de aquí se establece un patrón de hospitalizaciones sucesivas. A medida que el trastorno progresa el paciente adquiere grandes conocimientos de medicina y sobre los hospitales.

Algunos de ellos mueren como resultado de medicaciones, intervenciones quirúrgicas o procedimientos médicos innecesarios. Debido a lo bien que simulan algunos pueden morir sin que se les haya detectado la enfermedad.

Las características que indiquen posiblemente un diagnóstico favorable son:

Tratamiento

Ninguna terapia ha demostrado su eficacia en el tratamiento de estos pacientes. Es una paradoja clínica que los pacientes que simulan enfermedades importantes, que buscan y se someten a tratamientos innecesarios, se niegen a sí mismos y a los demás su verdadera enfermedad. El tratamiento por tanto debe hacerse centrándose en el manejo de estos pacientes más que en su curación. El factor que más influye en el éxito de este manejo e que se identifiquen rápidamente este trastorno, y así el médico podrá evitarle al paciente gran cantidad de procedimientos diagnósticos.

A menudo el diagnóstico es confuso, ya que no puede descartarse completamente la posibilidad de que exista una causa real.

Aunque el uso de la confrontación es un tema controvertido, en un determinado momento del tratamiento el paciente debe enfrentarse a la realidad. La mayoría de los pacientes simplemente abandonan el tratamiento cuando se ven descubiertos.

Las reacciones personales de los miembros del grupo médico son muy importantes en el tratamiento y establecimiento de alianzas con el paciente. Los miembros del equipo médico se ven forzados a abandonar un elemento básico: la aceptación de la veracidad de las quejas del paciente.

El principal papel del psiquiatra es mostrarles a los otros especialistas que a pesar de que la enfermedad del sujeto es fingida, el sujeto esta enfermo.

En general trabajar en conjunción con el médico que atiende al paciente es más eficaz que trabajar únicamente con el sujeto.

• Criterios para el diagnóstico de F68.1 Trastorno facticio ­(300.xx)

A. Fingimiento o producción intencionada de signos o síntomas físicos o psicológicos

B. El sujeto busca asumir el papel de enfermo

C. Ausencia de incentivos externos para el comportamiento (por ejemplo: una ganancia económica, evitar la responsabilidad legal o mejorar el bienestar físico, como ocurre en el caso de la simulación)

Especificar el tipo:

Trastornos facticios con predominio de signos y síntomas psicológicos (300.16): si los signos y síntomas que predominan en el cuadro son los psicológicos.

Trastornos facticios con predominio de signos y síntomas físicos (300.19): si los signos y síntomas que predominan en el cuadro clínico son los físicos.

Trastornos facticios con signos y síntomas psicológicos y físicos (300.19): si existe una combinación de signos y síntomas psicológicos y físicos sin que en el cuadro clínico predominen unos sobre otros.