TOXOPLASMA GONDII

Toxoplasma gondii es un protozoo que parásita frecuentemente al hombre. Su hospedador definitivo es el gato y otros félidos, y tiene un amplio rango de hospedadores intermediarios que son cualquier animal vertebrado, entre ellos, el humano.

Se encuentra ampliamente distribuido, las infecciones humanas son frecuentes pero la mayoría son de tipo benigno y completamente asintomático.

Lo más destacable en la patología humana es la infección congénita y la del enfermo inmunodeprimido.

Clasificación

• Reino : Protozoa

• Phylum : Apicomplexa

• Clase : Sporozoea

• Subclase: Coccidia

• Orden : Eucoccidia

• Suborden : Eimeriida

• Familia : Sarcocystidae

• Género: Toxoplasma

• Especie: Toxoplasma gondii (única especie)

MORFOLOGÍA

El Toxoplasma gondii puede encontrarse en tres formas morfológicas diferentes según el momento del ciclo vital en el que se encuentre.

Etiología

T. gondii es un protozoo perteneciente al orden de los Coccidia. Puede presentarse bajo tres formas:

• Taquizoítos o trofozoítos.

• Pseudo quiste o quistes tisulares.

• Ooquistes.

Figura 1

 Los taquizoítos, formas invasivas, de división rápida, extraepitelial, observadas en la infección aguda, son ovales o en forma de media luna y su tamaño es de 3-4 m de ancho por 7-8 m de largo. Se pueden visualizar con la tinción de hematoxilina-eosina y mejor con las de Wright-Giemsa o inmunoperoxidasa. No permanecen mucho tiempo fuera de la célula, son parásitos intracelulares obligados y capaces de invadir (por mecanismos todavía no bien conocidos) las células nucleadas y de sobrevivir en el interior de los macrófagos y, en general, de toda célula nucleada de cualquier mamífero. Residen en vacuolas y, al dividirse, pueden provocar la lisis celular o dar lugar a quistes tisulares. Éstos se forman en el interior de las células cuando la aparición de anticuerpos y la inmunidad celular específica limitan la proliferación de los taquizoítos.

 Los quistes son formas de resistencia, pueden llegar a alcanzar un tamaño de 10-200 m y contener miles de bradizoítos, forma de multiplicación lenta. Éstos se tiñen con las tinciones de PAS, Wright-Giemsa, plata metenamina de Gomori o inmunoperoxidasa, mientras que para la pared del quiste son más adecuadas las dos últimas. Los quistes pueden encontrarse en cualquier órgano, pero predominan en el SNC y en el tejido muscular (corazón y músculo esquelético estriado), donde pueden persistir en fase de latencia durante toda la vida y son capaces de reactivarse. La desecación, la congelación por debajo de los -20 ºC y el calor superior a 60 ºC los destruye.

 Los ooquistes son formas ovales de 10-12 m que se eliminan por las heces de los gatos (únicos huéspedes definitivos del T. gondii) que han ingerido quistes tisulares u ooquistes esporulados. Cuando ello ocurre se liberan taquizoítos, que invaden el epitelio intestinal y provocan una diseminación hematógena (primera división asexuada, esquizogonia originándose merozoítos); además, existe un ciclo sexuado (los merozoítos evolucionan a gametocitos) que por esporogonia origina un huevo o cigote que se elimina por las heces bajo la forma de un ooquiste no esporulado y no infectante en el comienzo, con excreción de hasta 10 millones de ooquistes diarios por las heces durante 1-3 semanas a partir de los 15-25 días de producirse la infección. Si el ooquiste puede esporular en el suelo (para lo cual se requieren condiciones de humedad y una temperatura comprendida entre 4 y 37 °C) persistirá con capacidad infectante hasta 18 meses. En el medio ambiente los ooquistes maduran en 1 ó 2 días y originan 2 esporoquistes en cuyo interior se forman 4 esporozoitos. La ebullición o bien el calor seco a temperaturas superiores a los 66 ºC los destruye. Cuando el gato ingiere quistes tarda alrededor de 20 a 24 días en generar ooquistes, en cambio cuando ingiere pseudoquistes se vuelve infectante en 3 a 4 días.

TROFOZOITO

Es de forma alargada, arqueada, con un extremo puntiagudo y núcleo prominente. Tiene ribosomas, aparato de Golgi (8), mitocondrias (11), retículo endoplásmico (9), nucleolo, ADN y ARN (10). En el extremo anterior hay una pequeña prominencia que pudiera ser una boca y orgánulo de fijación denominada conoide (1). Las rhoptrias (4) son fondos de sacos que acaban en el conoide y que sirven para almacenar determinadas secreciones.

Los trofozoitos se destruyen en minutos en el jugo gástrico.

Tiene una proliferación rápida que causa daño tisular y enfermedad. Es la forma del parásito que aparece en las fases agudas de la enfermedad, necesita un hábitat intracelular y puede invadir cualquier célula nucleada de los mamíferos.

Puede ser transmitido al hombre por vía transplacentaria o mediante transfusión.

QUISTE TISULAR

Es la forma latente del parásito. Se forma dentro de la célula parasitada y varía mucho en el tamaño. Pueden desarrollarse en cualquier órgano pero los más frecuentemente afectados son el cerebro y el músculo. No alteran la estructura celular y se mantienen en su interior indefinidamente.

La pared del quiste se puede destruir mediante pepsina y tripsina, pero los parásitos que se liberan sobreviven a un periodo de digestión normal.

Puede ser transmitido al hombre por ingestión de carne poco cocida y transplante de órganos.

OOQUISTE

Se forma tras el ciclo sexuado que tiene lugar en el intestino del gato. En el ~ interior contiene 8 esporozoitos, este ooquiste esporulado es infectivo.

Son eliminados por heces de gato tras ingerir quistes. La manera de transmisión al hombre es la ingestión de heces de gato o productos contaminados por ellas.

CICLO BIOLÓGICO

El hospedador intermediario puede adquirir la infección por ingestión de quistes (carnivorismo), ingestión de ooquistes eliminados por el gato infectado, por vía transpiacentaria o por contacto directo con los trofozoitos.

Los hospedadores definitivos pueden infectarse mediante la ingestión de heces que contengan ooquistes maduros (fecalismo) o por ingestión de quistes tisulares que se encuentren en los tejidos de los hospedadores intermediarios.

El ciclo consta de dos fases:

1. Fase exoentérica o esquizogómca: Se desarrolla en el hospedador intermediario. Tras la ingestión de quistes y la posterior liberación de los trofozoitos (taquizoitos), estos penetran en los macrófagos del hospedador y se divide en el interior de una vacuola formando un agregado de trofozoitos llamado pseudoquiste.

La forma de división del trofozoito se denomina endodiogenia, en la cual una célula madre da lugar a dos células hijas que se forman en su interior. A este se le denomina estadío enteroepitelial.

Cuando los pseudoquistes formados destruyen la célula, los trofozoitos pueden penetrar en otro macrófago repitiendo el proceso de división o pueden penetrar en células de otros tejidos como pueden ser músculo, SNC, ganglios linfáticos,... formando verdaderos quistes tisulares mediante sucesivas multiplicaciones. Este es el estadío crónico; los quistes se forman porque los bradizoitos (la forma latente) se recubren por una cápsula.

2. Fase entérica o gamogónica: Sólo se da cuando el hospedador definitivo ingiere los quistes. Tiene lugar en el intestino del gato. Los quistes ingeridos liberan los trofozoitos que penetrarán en la célula intestinal mediante un mecanismo activo, y se sitúan en una vacuola. En este momento, pueden dividirse de forma asexuada o sexuada.

• La forma asexuada (Esquizogonia) da lugar a la formación de 8 trofozoitos unidos en forma de abanico. Esta forma de división se denomina endopoligenia.

• La forma sexuada (Esporogonia) da lugar a la formación de microgametos femeninos y microgametos masculinos flagelados. La unión de ambos gametos da lugar a un cigoto que se divide en dos esporoblastos, cada uno de los cuales desarrolla una pared dando lugar al ooquiste. Cada esporoquiste se divide dos veces formándose en total 8 esporozoitos dentro del ooquiste. Este ooquiste sale al exterior y a los 5 días esporula convirtiéndose en infeccioso.

PATOGENIA

Tras la invasión local del parásito (generalmente intestinal), es fagocitado y se multiplica intracelularmeflte produciendo rotura celular e invadiendo nuevas células contiguas. El cese o la continuación de la destrucción tisular dependerá del desarrollo de la inmunidad humoral y celular. La destrucción puede continuar en aquellos lugares del organismo donde los anticuerpos no tienen acceso como el SNC y el ojo.

A consecuencia de la muerte de las células infectadas, se forman áreas de necrosis rodeadas de linfocitos, monocitos y células plasmáticas. Cuando estas áreas necróticas aparecen en el cerebro, pueden producirse calcificaciones.

Tras la fase aguda, por mediación de la inmunidad celular y humoral, los trofozoitos se pueden enquistar en deferentes tejidos manteniéndose en equilibrio con el hospedador, es decir, produciendo una forma de infección latente.

CLÍNICA

La ingestión de los quistes va seguida de parasitemia. En general, este proceso se produce sin manifestaciones clínicas importantes. La gravedad de esta depende del estado general y edad del paciente, y del inóculo que produce la infección.

Hay diferentes cuadros clínicos:

Infección en el adulto inmunocompetente

La manifestación clínica más importante son las adenopatías. Suele cursar con fiebre, cefalea, astenia, dolores musculares, rinofaringitis y exantema de duración variable, que desaparece dejando una descamación o zonas hipopigmentadas. Puede haber linfocitosis atípica y también un síndrome parecido a la mononucleosis infecciosa. Generalmente, la infección se resuelve de forma espontánea. En escasas ocasiones puede producirse encefalitis, miocarditis y neumonitis.

Infección en inmunodeprimidos

Se manifiesta como una complicación grave y en muchos casos mortal. Esta infección se puede dar de forma aguda, por una primoinfección que no llega a ser controlada por el sistema inmune; en estos casos ocurre una invasión generalizada con encefalitis, neumonitis, miocarditis... lo más normal es que el paciente fallezca. La infección también se puede producir por reactivación de un proceso antiguo crónico, el parásito aprovecha la situación de inmunodepresión causada por alguna otra enfermedad y procede a la invasión liberando los quistes tisulares que invadirán diferentes tejidos y órganos. La gravedad será variable en función del órgano que se haya visto afectado, si hay afección de un órgano vital puede producir la muerte.

Infección congénita

La transmisión de la infección de la madre al feto solo ocurre por vía sanguínea durante la parasitemia. A causa de la toxoplasmosis congénita de pueden producir: abortos o recién nacidos muertos, hidrocefalia o microcefalia, coriorretimtis, sordera, ceguera, estrabismo, retraso mental o psicomotor, convulsiones, epilepsia, anemia, hepatitis, ictericia, erupciones cutáneas...

Infección ocular

La forma ocular exclusiva es una de las más frecuentes. Se producen lesiones coriorretinianas, microftalmos, estrabismo, nistagmo, cataratas secundarias, destrucción masiva de la retina y organización del vítreo. Se manifiesta por visión borrosa, escotomas, dolor ocular, fotofobia y pérdida de visión.

EPIDEMIOLOGÍA

La Toxoplasmosis se da en una gama amplia de mamíferos tanto carnívoros como herbívoros y en peces. En el ser humano se da en todos los grupos.

Esta enfermedad tiene una prevalencia del 30-40 % pudiendo llegar a ser del 70-90 % en poblaciones donde se consume carne poco cocinada.

Por ejemplo, la incidencia más alta observada (93%) es en las mujeres Parisinas que prefieren la carne cruda y poco cocinada. Al menos el 50% de sus hijos están infectados.

Los modos de infección en el humano son:

• Transmisión por ingestión de carne poco cocinada

• Transmisión por contacto con gatos parasitados

• Transmisión por transplante de órganos

• Transmisión por transfusión sanguínea

• Transmisión por leche

• Transmisión congénita

Las vías de infección son diversas: vía oral (la más importante), digestiva, respiratoria, cutánea e incluso conjuntival o vaginal. Es difícil averiguar cual ha sido la puerta de entrada del parásito ya que no se multiplica en el lugar de la inoculación.

No se sabe exactamente cuantas madres embarazadas se infectan cada año y cual será su evolución a largo plazo, es decir, que consecuencias tiene la toxoplasmosis en la vida social y profesional de los niños infectados.

PREVENCIÓN

La prevención es importante sobretodo en los pacientes inmunodeprimidos y en embarazadas.

Para prevenir la infección por quistes histicos la carne deberá ser cocinada a 60°C, deberán lavarse las manos tras manipular la carne o hacerlo utilizando guantes.

En cuanto a la infección por ooquistes, debe evitarse el contacto con gatos cuya fuente de alimentación no esté controlada, evitar el manejo de los cajones con arena de los gatos o hacerlo con guantes, también es interesante verter agua hirviendo sobre las heces para inactivar los ooquistes.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la enfermedad suele conseguirse con la combinación de signos, síntomas, estudio de la respuesta inmune, histopatología y aislamiento del parásito.

En la mayoría de los casos, la no específica naturaleza de los síntomas de toxoplasmosis, no permite un diagnóstico fiable basándose solamente en los resultados clínicos.

Tal y como indica el algoritmo para el diagnóstico de toxoplasmosis, la presencia de linfoadenopatia, fiebre, retinocoroiditis y encefelopatía indican la necesidad de realizar una serología para la detección de los anticuerpos IgG e IgM. Si el resultado es positivo se pasa a valorar los síntomas: si se trata de una infección asintomática o autolimitada no se pone tratamiento, y en caso de que se trate de una infección progresiva habrá que tratarlo.

Por lo tanto, para el diagnóstico de la toxoplasmosis los métodos serológicos son las principales pruebas utilizadas, siendo la inmunofluorescencia indirecta y los enzimoinmunoanálisis para los anticuerpos IgG e IgM los más importantes. Los métodos directos resultan dificultosos y presentan limitaciones.

METODOS DIRECTOS

Visualización del parásito

La demostración del trofozoito en tejidos (cerebro, médula ósea, pulmón) o líquidos orgánicos (LCR, humor acuoso) permite establecer el diagnóstico de toxoplasmosis aguda, mientras que el quiste sólo supone una fase crónica de la enfermedad.

La técnica peroxidasa-antiperosidasa se ha mostrado muy específica y tiene la ventaja de poder aplicarse a tejidos formolizados e influidos en parafina. El microscopio electrónico permite un análisis detallado de las estructuras y la realización de un diagnostico diferencial.

La reacción histológica en las formas ganglionares está caracterizada por hiperplasia folicular y agrupaciones de células epitelioides. Raramente se observan parásitos en los ganglios linfáticos.

Los quistes tisulares se suelen encontrar intactos y no acompañados de inflamación. Son esféricos en el cerebro y alargados en el músculo.

Identificación del parásito

El diagnóstico de certeza puede establecerse mediante el cultivo celular o la aplicación de una técnica de PCR para la demostración de DNA específico. Las técnicas de cultivo en el animal de experimentación a partir de muestras de estos pacientes deberían limitarse a situaciones de especial dificultad diagnóstica. Actualmente, las técnicas de PCR permiten obviar el cultivo en la mayoría de las situaciones. Este tipo de métodos se aplica a diferentes muestras biológicas. En el LCR se obtienen sensibilidades entre el 40 y el 50%. Existe mucha menos experiencia en otras muestras, como la biopsia cerebral, hepática, ganglionar, lavado broncoalveolar, humor acuoso y sangre. Es importante no olvidar nunca que, incluso en las mejores manos y con los mejores reactivos, estas técnicas de PCR no están exentas de resultados falsamente positivos y falsamente negativos. Únicamente una buena, cercana y constante comunicación entre el clínico responsable del paciente y el microbiólogo clínico, permiten dar a ésta, y a la mayoría de las pruebas microbiológicas, la valoración correcta de los resultados obtenidos.

Detección de antígenos en fluidos corporales

Son métodos recientes, muy útiles en enfermos de sida y en recién nacidos en los que no siempre existe IgM circulante a títulos detectables.

Se han descrito dos técnicas de ELISA: la primera permite detectar antígeno circulante en el 64% de los casos de toxoplamosis aguda y la segunda inmunocomplejos circulantes. Sin embargo, no han dado no ha dado buenos resultados en el diagnóstico prenatal de toxoplasmosis congénita.

Aislamiento del parásito:

Se realiza inoculando las muestras en animales de laboratorio o en cultivos celulares. El ratón es el animal de elección; en el que puede identificarse el parásito en líquido peritoneal entre 4 y 45 días tras la inoculación mientras que los cultivos celulares ofrecen resultados entre 1 y4 días,

El aislamiento no permite diferenciar entre una infección aguda o crónica.

LIMITACIONES DE LOS MÉTODOS DIRECTOS

Los métodos directos son raramente empleados debido a las limitaciones que presentan.

Por un lado, Toxoplasma gondii es difícil de cultivar e incluso en casos activos su aislamiento es frecuentemente negativo. Por lo tanto un resultado negativo no descarta la enfermedad aguda.

La identificación de los quistes en cortes histológicos y su aislamiento en animales o en cultivos de tejidos, puede no corresponder con el agente causal de la

Sintomatología, puesto que muchos individuos han estado expuestos a T. gondii y tienen el parásito en sus tejidos sin presentar síntomas. Sin embargo la presencia de trofozoitos o antígenos indica una actual infección aguda.

METODOS INDIRECTOS

Diagnóstico serológico

Hasta la aparición de las técnicas de biología molecular, el diagnóstico etiológico de la toxoplasmosis se ha basado, casi exclusivamente, en la detección de anticuerpos específicos en suero, reservándose las técnicas de inoculación al ratón y el cultivo celular para las infecciones graves o potencialmente peligrosas, como la infección aguda en la embarazada, la toxoplasmosis cerebral y la infección congénita.

Demostración de anticuerpos específicos

Anticuerpos IgG

La presencia de anticuerpos IgG implica que ha habido contacto entre el paciente y el parásito en algún momento de la vida. La infección aguda o relativamente reciente suele acompañarse con títulos elevados, pero en modo alguno se trata de un criterio diagnóstico definitivo. Si existe la evidencia de una seroconversión o de un aumento significativo del título de IgG entre dos muestras separadas 3-4 semanas, es diagnóstica de infección reciente. En las embarazadas y en los pacientes con inmunodeficiencia grave, el principal valor de las IgG consiste en la discriminación de individuos seronegativos.

Anticuerpos IgM

Clásicamente, su detección fue considerada como el marcador de la fase aguda de la enfermedad. La evidencia de que los títulos de IgM anti-Toxoplasma pueden permanecer detectables durante muchos meses, o incluso años, después de producida la infección primaria ha cambiado sustancialmente este concepto. En este sentido, el principal valor de las IgM radica en que su ausencia prácticamente descarta la infección reciente. La presencia de IgM, por el contrario, implica la necesidad de proseguir el estudio de un paciente determinado.

Anticuerpos IgA

Considerado también como un marcador de fase aguda, se ha comprobado que, si bien al igual que la IgM puede también permanecer positivo varios meses después de la primoinfección, el porcentaje de IgA residuales es mucho menor que el de las IgM. En el adulto, la cinética de la producción de IgA específica es prácticamente paralela a la de la IgM, aunque aparece un poco más tarde y desaparece más precozmente.

Anticuerpos IgE

Algunos estudios iniciales sugieren que las IgE antitoxoplasma aparecen pronto, al inicio de la enfermedad, y desaparecen más rápidamente que los anticuerpos de las clases IgM e IgA. Sin embargo, esta técnica no está comercializada y por el momento existe poca experiencia para establecer qué puede aportar al diagnóstico.

Avidez de los anticuerpos IgG

Método descrito por Hedman et al en 1989, se basa en la distinta fuerza de la unión entre antígeno y anticuerpo en la infección aguda y en la crónica. En las primeras fases predominan las IgG con baja avidez, mientras que en la infección crónica se produce la situación contraria. En realidad, existen IgG de elevada y baja avidez siempre; lo que varía es la proporción relativa de uno y otro tipo según la fase de la enfermedad. Al parecer, la presencia de anticuerpos IgG de elevada avidez en proporción superior al 30% excluye la infección aguda. Más difícil es interpretar el resultado cuando las IgG son mayoritariamente de baja avidez, ya que no se reconoce con exactitud cuándo cambia la avidez de los anticuerpos y porqué en determinadas situaciones, como por ejemplo el tratamiento específico, se alarga el tiempo de las IgG de baja avidez. Parece claro que será necesario adquirir mayor experiencia con esta técnica para establecer el verdadero valor de la misma.

Las distintas pruebas utilizan antígenos diferentes, por lo que sus resultados también varían. Podemos dividirlas en dos grupos:

Las que utilizan como antígeno un extracto acuoso de T. gondii:

• Hemaglutinación indirecta o pasiva (HM)

• Aglutinación con partículas de látex

• Microprecipitación en agar

• Radioinmunoanálisis

• Inmunocitoadherencia

• Fluorescencia con antígeno soluble (FAX)

• Enzimoinmunoanálisis (ELISA)

Las que utilizan como antígeno la membrana del trofozoito completo:

• Aglutinación directa (MAT)

• Inmunofluorescencia indirecta (IFI)

• Hemaglutinación inmunoadherente

• Enzimoinmunoanalisis (ELISA)

Las pruebas serológicas que utilizan antígenos de membrana detectan anticuerpos más precozmente, mientras que las de antígenos citoplasmáticos son de positivización más tardía, siendo útiles para demostrar la evolución en una toxoplasmosis una vez pasada la fase aguda, en la las primeras habrían alcanzado ya unos títulos estables.

Inmunofluorescencia indirecta (IFI)

Es una de las técnicas más frecuentemente empleadas.

Las principales ventajas que ofrece son:

• Todos los reactivos están comercialmente disponibles.

• Se pueden medir separadamente IgG e IgM. Esta última quizás la característica más importante. De todas formas este concepto se ve eclipsado en algunos pacientes con factor reumatoide circulante o anticuerpos antinucleares, causando falsos positivos. Nuevas modificaciones en el procedimiento introduciendo métodos de separación de columnas para separar IgG e IgM antes del test, evitan este problema.

La mayor desventaja es la necesidad de utilizar microscopio con luz ultravioleta. De todas formas está considerada una técnica sensible, preciosa y reproducible.

Hemoaglutinación

Los antígenos comerciales son estables y la prueba es de rápida y fácil realización. Los sueros se positivizan varias semanas después que por ff1 o Dye-test, pero tienden a mantenerse a títulos elevados por más tiempo.

Aglutinación

Los títulos obtenidos con este método realizado en microplacas tienen buena correlación con la IFI. Sin embargo, puede haber positividades con bajo titulo en enfermos no infectados. Es una de las pruebas que primero se positivizan, ya que las IgM son muy aglutinables.

Enzimoinmunoanálisis (ELISA)

Ofrece unos resultados similares al Dye-test e IFI. Se emplea una enzima que sustituye al marcador de fluoresceína y la reacción se lee mediante el desarrollo del en vez de con microscopio defluorescencia. Las principales ventajas de ELISA es que pueden utilizarse antígenos solubles y que tienden a ser más sensibles que ff1 debido a que la reactividad es medida por una reacción enzimática multiplicativa. La mayoría de los problemas asociados a la detección de IgM mediante ff1 se resuelven con la metodología ELISA.

Existen dos modificaciones de este procedimiento: una IgM-ELISA doble sándwich y una ELISA inversa. Ha sido demostrada una mayor sensibilidad y especificidad de estas dos técnicas respecto a IFI.

DIAGNÓSTICO EN INMUNOCOMPROMETIDOS

La toxoplasmosis en el inmunodeprimido generalmente es consecuencia de la reactivación endógena de una infección pasada. Tras la infección por T. gondii, el individuo queda con numerosas formas quísticas diseminadas por su organismo. Si se produce una situación de inmunosupresión, estas formas pueden reactivarse y dar lugar a la infección activa. Dada la desigual incidencia de esta enfermedad, cabe diferenciar al paciente infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) de aquel cuya inmunodepresión obedece a otras causas.

Toxoplasma y VIH

En función de la seroprevalencia del parásito en el medio, se recomienda, en estos pacientes, la determinación del estado serológico frente al Toxoplasma. Esta determinación debe realizarse lo antes posible respecto al momento del diagnóstico de VIH, cuando es más factible encontrar al paciente con un estado inmunitario indemne. La detección de un estado seronegativo para este parásito debe condicionar la adquisición de hábitos de conducta que eviten la infección, así como un seguimiento serológico periódico para detectarla. Si el paciente tiene anticuerpos anti-Toxoplasma, hay que instaurar una pauta de profilaxis, en función del estado inmunitario del paciente. Se considera imprescindible a partir de recuentos de linfocitos CD4+ inferiores a 100 células/mm3.

Toxoplasma y otras situaciones de inmunodeficiencia

Se han descrito complicaciones graves debidas T. gondii en pacientes transplantados o con enfermedades neoplásicas, especialmente linfomas. Para evitarlas, se recomienda realizar el estudio serológico de donante y receptor. Así, ningún receptor con serología negativa debería recibir un órgano de un donante seropositivo y si esto no fuese posible, debe plantearse la administración de pautas de profilaxis antiprotozoaria en estos pacientes. La toxoplasmosis cardiaca, que puede aparecer en el paciente transplantado de corazón, es un cuadro de muy graves consecuencias, por lo que algunos autores plantean también la profilaxis rutinaria en estos pacientes.

La toxoplasmosis en el inmunodeprimido

En este tipo de pacientes, la localización más frecuente es la cerebral, en el 98% de los casos, seguida de las formas oculares y pulmonares. La dificultad diagnóstica se plantea principalmente en las primeras. Actualmente existen algoritmos basados en diferentes elementos de juicio (imagen neurorradiológica sugestiva, estado serológico previo, administración de profilaxis anti-Toxoplasma, etc.) para facilitar el diagnóstico diferencial respecto a otras dos patologías que deben tenerse en cuenta en el paciente coinfectado por el HIV, como son el linfoma cerebral y la leucoencefalopatía multifocal progresiva.

DIAGNÓSTICO EN INFECCIÓN OCULAR

La toxoplasmosis ocular en la mayoría de los casos se diagnostica por examen oftalmológico, mediante hallazgos clínicos y resultados serológicos.

Al ser las lesiones oculares tardías o reactivaciones, especialmente las uveítis anteriores, los títulos de anticuerpos séricos no suelen ser significativos, por lo que no permiten establecer un diagnóstico de certeza. Suelen encontrarse niveles muy bajos de anticuerpos IgG y normalmente los anticuerpos IgM suelen ser negativos en las coriorretinitis unidas a una reactivación de infección congénita.

En la toxoplasmosis ocular la concentración de anticuerpos es proporcionalmente más elevada en el humor acuoso que en el suero (coeficiente de Desmonts muy elevado, superior a 8).

En algunos pacientes la morfología de las lesiones de la retina puede no servir para el diagnóstico. En estos casos la detección de una respuesta local aumentada de anticuerpos de T.gondii en fluidos oculares, la demostración del parásito mediante aislamiento o histopatología o la amplificación de DNA de T.gondii (tanto en fluido acuoso como vítreo) han sido satisfactoriamente usados para establecer el diagnóstico.

TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA

CARACTERÍSTICAS GENERALES

La toxoplasmosis congénita se da por una transmisión vertical del parásito al feto cuando la mujer está embarazada.

Esto depende de que la mujer sea o no seropositiva al quedarse embarazada:

Puede ocurrir que la mujer tenga quistes tisulares en el momento del embarazo (enfermedad crónica) y por lo tanto no habrá problema porque ya tiene formadas las inmunoglobulinas contra el parásito. Estas inmunoglobulinas pasarán al feto a través de la placenta y lo defienden de una posible infección.

En cambio, si la mujer al quedarse embarazada es seronegativa puede coger una primoinfección, es decir, una infección aguda durante el embarazo. En este caso si el parásito pasara al feto tendría graves consecuencias, puesto que el feto carece de defensas.

El desarrollo del feto se afecta globalmente y el examen microscópico pone de manifiesto T.gondii en prácticamente todos los tejidos.

El primer caso descrito de toxoplasmosis congénita presentaba la triada coriorretinitis, hidrocefalia y calcificaciones cerebrales. Desde entonces se han descrito diferentes cuadros clínicos que puede presentar esta enfermedad, y que varían desde las formas inaparentes a las más variadas manifestaciones, entre las que se encuentra la triada clásica y el retraso mental. Esta variedad hace difícil establecer el diagnóstico por un criterio clínico específico.

La infección congénita se clasifica en tres formas:

Enfermedad neonatal

La infección suele ser grave si es reconocible clínicamente en el neonato, y predominan los signos de afectación general y del SNC. Estos enfermos, aun con tratamiento adecuado, rara vez se recuperan sin secuelas.

Desmonts y Couvreur estudiaron los recién nacidos de 180 madres que sufrieron una infección toxoplásmica aguda durante el embarazo y describieron la frecuencia de infección clínica. El 72% de los niños infectados no mostraron infección clínicamente aparente. Los signos o síntomas más frecuentes de los que presentan sintomatología son los siguientes:

• Corirretinitis

• LCR anormal

• Anemia

• Convulsiones

• Calcificaciones intracraneales

• Ictericia

• Hidrocefalia

• Fiebre

• Esplenomegalia

• Linfadenopatías

• Hepatomegalia

• Microcefalia

• Eosinofilia

• Exantema

• Neumonitis

Enfermedad del lactante

La infección se manifiesta semanas, meses o años más tarde. Las secuelas suelen ser oculares y en algunos casos neurológicas. Estas secuelas pueden recurrir o evolucionar durante la infancia, adolescencia o en la edad adulta.

Formas oculares

La forma ocular exclusiva es posiblemente una de las más frecuentes. Feidman encontró lesiones coriorretinianas en un 99% de los casos, mientras que en la toxoplasmosis adquirida la coriorretinitis es extremadamente rara. Otras lesiones menos frecuentes son microftalmos, estrabismo, nistagmo, cataratas secundarias, destrucción masiva de la retina y organización del vítreo.

La coriorretinitis en un niño indica con gran probabilidad, si no con certeza, la existencia de una toxoplasmosis congénita cuando los sueros de la madre y el niño contienen anticuerpos específicos, aun a un título bajo. El carácter bilateral de las lesiones no siempre se presenta.

Las manifestaciones de la toxoplasmosis congénita son muy vanadas y pueden ir desde signos de lesión irreparable en el sistema nervioso central, hasta la infección benigna casi asintomática.

La gravedad y las diferentes formas de toxoplasmosis se relacionan con al mes de gestación en el que se produce la infección intrauterina:

Si la infección se produce al comienzo, en le primer trimestre, suele haber pocas infecciones pero éstas son fatales: el niño puede nacer muerto o sufrir la enfermedad plenamente desarrollada. En cambio, si la infección se produce tardíamente puede mostrar únicamente manifestaciones iniciales. Un porcentaje alto de los niños que se infectan en el último trimestre son normales al nacer, pero más tarde desarrollan una coriorretinitis. Sólo el 20% son asintomáticos.

INCIDENCIA

La incidencia de la toxoplasmosis congénita se ha estudiado en varios países y en general no coinciden las cifras teóricamente previstas con las escasas formas congénitas que se diagnostican.

En Inglaterra la posibilidad de que una embarazada adquiera la toxoplasmosis se estima en 1 de cada 400 mujeres embarazadas, y la tasa de seroconversión es de 0,25%. Sólo se declaran anualmente 50 casos de toxoplasmosis congénita, lo que para 500.000 nacidos vivos sólo representa un riesgo de 1/10.000 embarazadas.

En Holanda, en un estudio sobre 1821 embarazadas encontraron 14 niños con infección congénita, lo que representa un 0,76% de los nacidos vivos.

En Estados Unidos la incidencia de infección congénita oscila de 1/1.000 a 1/8.000 nacidos vivos.

DIAGNÓSTICO

La toxoplasmosis congénita es el resultado de la afectación del feto, como consecuencia de la infección materna. La posibilidad y el grado de afectación fetal dependen, básicamente, del período de la gestación en que se produce la infección primaria materna. La posibilidad de contagio del feto se incrementa con la edad de la gestación, siendo mayor durante el tercer trimestre de la misma. Por el contrario, el grado de afectación fetal es mayor cuando la infección se produce en las primeras semanas del embarazo y va disminuyendo a medida que transcurre la gestación. El diagnóstico de toxoplasmosis congénita se basa en tres aspectos distintos: la sintomatología, los datos serológicos y la detección del parásito o su DNA.

• Sintomatología. La tríada clásica de la toxoplasmosis congénita es la presencia de coriorretinitis, hidrocefalia y calcificaciones cerebrales. Se observa cuando la infección se produce en los primeros meses de la gestación y ocasiona graves secuelas visuales y neurológicas en el niño. Otros síntomas menos frecuentes y específicos que pueden aparecer en el recién nacido son ictericia, hepatoesplenomegalia, trombocitopenia y pleocitosis en el LCR. Existen formas más larvadas de afectación retinocoroidea que pueden aparecer a partir del primer año de vida.

• Serología. Los anticuerpos maternos del tipo IgG son transferidos por la madre al feto, ya que atraviesan la barrera hematoplacentaria. En los recién nacidos no infectados, estos anticuerpos van disminuyendo progresivamente hasta desaparecer entre los 6 y los 12 meses de vida. En el recién nacido con toxoplasmosis congénita, el título de anticuerpos IgG frente a T. gondii pueden aumentar progresivamente y, en cualquier caso, estos anticuerpos persisten detectables más allá de los 12 meses de vida. La proporción de IgG de baja avidez, marcador de toxoplasmosis reciente, dependerá del momento en que se produjo la infección fetal.

El recién nacido con toxoplasmosis congénita suele producir IgM e IgA específicas frente a T. gondii que pueden detectarse durante los primeros 6 meses de vida, aunque su título y evolución dependerán del período del embarazo en el que se produjo la infección, siendo posible la ausencia de este tipo de anticuerpos. Mediante técnicas de inmunofluorescencia indirecta o enzimoinmunoanálisis es posible detectar IgM o IgA en un 75% de los recién nacidos con toxoplasmosis congénita. Otras técnicas más complejas, como el enzimoensayo de inmunofiltración (ELIFA) o el inmunoblot, permiten detectar la aparición de anticuerpos IgG, IgM o IgA en el 90% de los casos de toxoplasmosis congénita.

• Detección del parásito o su ADN. El aislamiento de T. gondii puede intentarse en muestras de sangre, orina, LCR y tejidos del recién nacido. Las técnicas de elección son la inoculación en el ratón y el cultivo celular en fibroblastos humanos. Estas técnicas, debido a su complejidad, sólo están al alcance de determinados laboratorios de referencia. El examen histopatológico puede permitir la visualización del parásito en los tejidos fetales.

Recientemente, se ha puesto a punto técnicas de biología molecular, como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) con el fin que nos ocupa. Aunque la experiencia con estas técnicas es limitada, se han aplicado con éxito en muestras de sangre, orina y LCR, y pueden permitir el diagnóstico de toxoplasmosis congénita en pacientes con IgM o IgA negativas.

El diagnóstico precoz de la toxoplasmosis congénita es esencial para iniciar cuanto antes el tratamiento de la infección. El tratamiento precoz y prolongado con pirimetamina más sulfadiazina, alternadas con espiramicina, evita la progresión de la enfermedad y la aparición de las formas tardías de la misma, y disminuye las secuelas, aunque no consigue la curación de las malformaciones neurológicas ya existentes en el momento de nacer.

Ante un recién nacido con un diagnóstico de toxoplasmosis congénita probable o segura, es necesario realizar un completo análisis serológico e intentar complementarlo con técnicas de PCR o, si es posible, de aislamiento del parásito. El seguimiento serológico debe realizarse al menos durante el primer año de vida. Si el diagnóstico de toxoplasmosis congénita es improbable, es conveniente de todas formas realizar un control clínico y serológico periódico durante los primeros 12 meses de vida o hasta que los anticuerpos IgG específicos desaparezcan, con el fin de descartar su existencia

TOXOPLASMA Y GESTACIÓN

La incidencia real de toxoplasmosis en nuestro medio no está establecida. Su conocimiento está dificultado por la presencia de formas subclínicas y tardías (generalmente infradiagnosticadas). Hay diversos grupos que han iniciado su estudio, con el fin de determinar si realmente es necesario el estudio serológico de todas las gestantes o, por el contrario, sería más eficaz la recomendación de medidas de higiene y pautas de conducta dirigidas a la prevención de la infección primaria en aquéllas. A la espera de una mayor clarificación, proponemos una pauta de actuación basada en el control serológico de la embarazada.

El control de la toxoplasmosis en la gestante ha de tener tres objetivos:

• Localizar todas las gestantes seronegativas mediante una determinación de IgG específica, realizada lo más precozmente posible. La negatividad de esta determinación indica susceptibilidad a la infección, por lo que la estrategia consistirá en: a) instaurar unas medidas preventivas muy estrictas destinadas a evitar el contagio, y b) aconsejar un seguimiento serológico periódico.

La seroprevalencia actual en nuestro país en las gestantes oscila entre el 25-50%, cifra con tendencia a disminuir, al parecer debido al aumento del consumo de carne congelada, proceso que elimina los quistes viables de T. gondii.

Las medidas preventivas básicas consisten en no tener contacto con gatos, congelar la carne (-20ºC, durante 24 h), no comer carne cruda o poco cocida, a no ser que haya sido congelada previamente, utilizar guantes en los trabajos de jardinería y lavar las frutas y verduras que vayan a ingerirse crudas. El cumplimiento de estas medidas es primordial, por su eficacia en la prevención de la infección primaria.

El seguimiento serológico consistirá en determinaciones de anticuerpos IgG realizadas periódicamente, cada 8-12 semanas, hasta el final del embarazo, con el fin de detectar las posibles seroconversiones. Toda seroconversión de IgG es diagnóstica de infección aguda materna.

• Detectar las gestantes seropositivas con inmunidad permanente frente al parásito. Ante la positividad de los anticuerpos IgG en el cribado, se procederá a un estudio de IgM específica. La negatividad de ésta indicará infección pasada, sin prácticamente riesgo de infección congénita, puesto que sólo la infección primaria se ha asociado a transmisión vertical.

• Detectar la infección primaria en la gestante. La presencia de IgM e IgG positivas en una gestante plantea un problema importante y de difícil interpretación. La persistencia de las IgM anti-Toxoplasma, durante meses o incluso años, hace que esta determinación sea útil tan sólo como cribado, para localizar las posibles infecciones agudas, pero la invalida para confirmar el diagnóstico. Una situación similar ocurre con las IgA específicas, que parecían aportar una ayuda en este tipo de infecciones, pero que siguen una cinética paralela a las IgM. En estos casos es obligada la cuantificación de las IgG en una segunda muestra de suero tomada a las 3-4 semanas de la primera. Un aumento significativo del título de anticuerpos IgG entre las dos muestras procesadas en paralelo, es diagnóstico de certeza de infección aguda. Este incremento sólo se observará en aquellas gestantes en las que el control se haya realizado en la fase inicial de la infección, situación poco frecuente, por lo que la no elevación del título de IgG no puede descartar la infección durante ese embarazo.

Otra técnica que puede tener utilidad para catalogar una infección aguda es el estudio de la avidez de las IgG. Algunos estudios demuestran que durante las 20 primeras semanas después de la infección, predominan las IgG de baja avidez, por lo que se han de interpretar como altamente sugestivo de infección aguda, mientras que el predominio de las IgG de elevada avidez, sería indicativo de infección pasada, con las limitaciones antes comentadas.

Las medidas a tomar pueden resumirse en los puntos siguientes:

• Instauración de tratamiento con espiramicina, lo antes posible, para disminuir el riego de transmisión vertical.

• Control ecográfico para valorar las lesiones compatibles con una infección por Toxoplasma (calcificaciones cerebrales e hidrocefalia.)

• Estudiar la presencia del parásito en muestras fetales (sangre fetal y líquido amniótico.)

Teóricamente, tanto una como otra muestra son adecuadas para el diagnóstico de la infección congénita, pero es aconsejable el estudio del líquido amniótico, dada la menor morbilidad de la amniocentesis con respecto a la funículocentesis, y a la dificultad técnica de realizar esta última antes de las 18 semanas. Además, el estudio de la sangre fetal puede dar falsos negativos, tanto en el aislamiento del parásito (la parasitemia es intermitente), como en la detección de anticuerpos específicos, debido a la inmadurez inmunológica del feto. Asimismo, la presencia de IgM en sangre fetal también puede inducir a errores, como consecuencia de una perforación placentaria o de la contaminación con sangre materna en el momento de la toma de la muestra.

En la actualidad, las técnicas de PCR en líquido amniótico representan un gran avance en el diagnóstico de estas infecciones, con una sensibilidad del 97%, frente al 89% de los métodos convencionales (inoculación al ratón y cultivo celular), además de su alta especificidad y la mayor rapidez en la obtención de resultados.

• En el caso de que se confirme la infección fetal se aconseja realizar tratamiento específico con pirimetamina y sulfadiazina hasta el momento del parto.

Diagnóstico neonatal

El aislamiento de T.gondii es la forma definitiva de establecer el diagnóstico de toxoplasmosis congénita.

La placenta permite el paso de las IgG maternas al feto. Este título descenderá al menos en 1 dilución por cada mes que transcurra y se negativizará hacia el décimo mes.

Las IgM maternas solo pasan al feto en caso de existir grieta placentaria (1% de los casos), por lo que la presencia de IgM antitoxoplasma en un recién nacido permite establecer un diagnóstico de presunción. En caso de IgM de origen materno, ésta disminuye rápidamente, y puede detectarse ya un descenso en el título a los 7 o 10 días.

En la infección toxoplásmica congénita de algunos niños ya se encuentra IgM en el nacimiento, mientras que en otros, especialmente en las formas subclínicas, solo se detectará algunos meses más tarde, debido a que estas formas corresponden a infecciones producidas en los últimos meses de embarazo. Esto determina que en las madres de esos niños se detecte IgM, pues la infección es muy reciente.

Desmonts y Couvreur encuentran que, en los niños no infectados, la proporción de anticuerpos específicos respecto a la IgG total disminuye con el tiempo, a medida que el niño va sintetizando sus propias IgG, mientras que en los congénitos, la producción se mantiene o aumenta con el paso de los meses.

TRATAMIENTO

Tratamiento de la toxoplasmosis aguda en la embarazada

Al existir un periodo de tiempo entre la infección materna y la afectación al feto, cuanto antes se establezca el diagnostico y se comience el tratamiento, más posibilidades tiene de ser efectivo, ya que se instaura para prevenir la infección del feto.

Se han utilizado dos esquemas de tratamiento:

• Dos semanas con pirimetaminay sulfadiazina alternando con tres semanas sin tratamiento hasta el parto. La pirimetamina no se utiliza durante el primer trimestre de embarazo por su posible teratogenicidad. Con este tratamiento la incidencia de toxoplasmosis congénita se redujo del 17% en el grupo control, sin tratamiento, al 5% en el que siguió el tratamiento.

• Espiramicina oral en ciclos de tres semanas alternando con dos semanas sin tratamiento hasta el parto. En este caso la incidencia de infección congénita se redujo del 61% en el grupo control, sin tratamiento, al 23% en el que siguió el tratamiento.

Tratamiento de la toxoplasmosis congénita

La eficacia del tratamiento en la forma congénita no se ha comprobado, ya que carece de estudios controlados.

Aunque los niños sean asintomáticos en el momento del nacimiento, con frecuencia sufren graves secuelas. Por ello deben ser tratados todos los casos sean o no asintomáticos.

Esquemas de tratamiento:

1. Pirimetamina más sulfadiazina durante tres semanas

2. Espiramicina durante 30-45 días, 100 mg/kg/día en 2 dosis

3. Corticoides (prednisona o metilprednisolona), 1-2 mg/kg/día en 2 dosis

4. Ácido folínico, 5 mg/día

El tratamiento se realiza durante el primer año de vida, en el que seadministran 3 o 4 cursos de tratamiento con pinmetamina más sulfadiazina y ácido folínico de tres semanas de duración, separados por tratamientos de 30-45 días de espiramicina. Si existe proceso inflamatorio (conorretinitis, infección generalizada, proteínas elevadas en LCR, ictericia) se añaden además corticoides.

En los casos en los que el diagnóstico serológico en el niño no se ha establecido aún, pero sí la infección materna, se realiza un curso inicial de pinmetamina y sulfadiazina de tres semanas seguido de espiramicina, esperando la confirmación serológica de la infección.

Cuando el paciente es un niño nacido de una madre de elevada IgG antitoxoplasma pero la fecha de infección materna no se ha detenninado, se realiza un curso inicial de tratamiento con espiramicina hasta que se establezca el diagnóstico definitivo en el niño.

PRONÓSTICO

La mortalidad de la toxoplasmosis congénita actualmente se halla en el 12% de los casos. Un alto porcentaje de supervivientes muestran secuelas graves relacionadas con el SNC:

• 85% retardo mental

• 80% convulsiones

• 58-75% espaticidad y parálisis

• 42-68% disminución grave de la vista

• Hidrocefalia o microcefalia

• 44% de los que tuvieron enfermedad neurológica

• 6% de los que tuvieron infección generalizada

• Sordera (pequeño porcentaje)

PREVENCIÓN

Las infecciones humanas con Toxoplasma, pueden proceder bien del consumo o de la manipulación de carne infectada, o por el contacto con heces de gato del suelo o de la caja del serrín. La carne debe calentarse hasta 66ºC antes de su consumo y tras la manipulación de la carne cruda deben lavarse las manos con agua y jabón.

Los gatos que viven en casas, o los que reciben alimentos secos enlatados o hervidos, es improbable que se infecten, mientras que aquellos que pueden cazar y se alimentan con carne cruda están expuestos a la infección. Las cajas de serrín de los gatos deben limpiarse a diario, tirando las heces por el retrete y desinfectando la caja con agua hirviendo. Las mujeres embarazadas, a menos que tengan la certeza de haber pasado la toxoplasmosis, deben evitar el contacto con gatos cuya fuente de alimentación no este controlada, y no deben vaciar las cajas de serrín. Para limpiar las cajas y para trabajar en suelo que pueda estar contaminado con heces de gato, deben llevarse guantes desechables. Las cajas de arena para que jueguen los niños deben estar al abrigo de los gatos.

Figura 2

Figura3

Figura 1

Figura 4

Figura 5

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Figura 6