INFECCIONES VIRICAS DEL SNC.

Las infecciones víricas agudas del SNC suelen producir meningitis aséptica o encefalitis. Muchas veces, el limite entre ambas entidades es impreciso. Algunos virus presentan un tropismo especial, como por ejemplo el poliovirus por las motoneuronas, el virus de la rabia por el hipocampo y sistema límbico y el virus herpes zoster por el ganglio de la raíz posterior.

Las infecciones virales crónicas están producidas por virus convencionales o por unos agentes patógenos no convencionales como son los priones.

Encefalitis Agudas (viricas)

Polioencefalitis (encefalitis herpetica)

Leucoencefalitis

Postexantematicas

Postvacunales

Encefalitis Herpetica (desarrollado)

Encefalitis Cronicas

Viricas

PEES (desarrolado)

LMP

Complejo SIDA-demencia

Priónicas

ECJ (desarrollado)

ENCEFALITIS AGUDAS

Es un proceso infeccioso, febril, precedido de un cuadro vírico más o menos evidente que viene a durar una semana. Cursara con sintomatología infecciosa (cuadro febril tóxico) a la que se sumara las manifestaciones por afección encefálica (disminución del nivel de consciencia, confusión mental, mioclonías, crisis epilépticas y signos focales cerebrales deficitarios). La presentación clínica neurológica puede ser muy diferente dependiendo del agente causal, pero podemos clasificarlas en dos grandes grupos:

ENCEFALITIS HERPETICA

El agente causal más frecuente dentro de las encefalitis víricas es el herpesvirus simple 1 (HVS1). Los herpesvirus son virus DNA y la mayoria de ellos son neurótropos. Pueden atacar al SNC (HVS) o también al SNP (herpes zoster - varicela). El HVS1 da lugar al herpes recurrente labial y el HVS2 al herpes genital que a pesar de no producir tan frecuentemente encefalitis en el adulto, puede ocasionar la encefalitis necrosante del recién nacido por contagio materno a través del canal de parto.

Epidemiologia:

El HVS1 produce la encefalitis aguda herpética esporádica. La incidencia anual es de 1-3 casos/1.000.000 habitantes. No guarda ninguna relación conocida con el sexo, con la época del año, ni con los antecedentes previos de los pacientes. Su patrón es esporádico, no epidémico, ya que la mayoría de la población es portadora del virus. El 30% de los pacientes con encefalitis herpética carece al principio de anticuerpos y corresponde, por lo tanto, a la primoinfección. En el 70% restante, la encefalitis es secundaria a la reinfección por un virus de otra cepa o a la reactivación del virus propio.

Esta familia de virus se mantienen silentes en los núcleos de las neuronas y esporádicamente, a través del transporte axonal llegan a las mucosas y a la piel y desarrollan las típicas lesiones herpéticas vesiculadas. Otras veces, en cambio, toman la dirección opuesta y penetran en el SNC. Lo hacen a través de los nervios del V par craneal atravesando el ganglio de Gasser o bien vía olfatoria, atravesando la lamina cribosa.

La evolución natural de la encefalitis herpética es catastrófica, con un índice de mortalidad del 80% y un futuro negro con secuelas para los supervivientes. Hoy en día gracias al tratamiento antiviral estás cifras se han templado bastante.

Clínica y AP:

Los síntomas neurológicos se preceden de un cuadro seudogripal en apariencia banal (fiebre, malestar, cefalea…) y un discreto trastorno de la personalidad que suele ser achacado a la fiebre.

El síndrome típico es una encefalopatía aguda febril con cefalea, trastorno de la consciencia… De afectación focal, ataca característicamente en la cara orbitaria del lóbulo frontal y en las caras inferior y medial del lóbulo temporal (a veces de los dos, pero de forma asimétrica) provocando signos focales en forma de disfasia, paresia braquiofacial unilateral, convulsiones focales (por crisis del lóbulo temporal)…

En el interior de los núcleos de las neuronas y de las células gliales infectadas se ven cuerpos de inclusión eosinófilos del tipo A de Cowdry.

Diagnóstico:

• H.Cª. de fiebre, cuadro neurológico…

• LCR: Liquido claro con aumento de linfocitos y en el 85% con componente hemorrágico (el virus lesiona tejido nervioso y vascular).

• EEG: Signos de irritación focal. Se registran complejos de ondas bifásicas o trifásicas sobre la región temporal.

• RMN: (más sensible que la TC) Se suelen detectar otros focos de lesión menores alejados del principal. Vemos lesión necrohemorrágica focal, asimétrica…

• Diagnostico de certeza: Biopsia cerebral (no se suele hacer) o detección de anticuerpos frente al virus en dos muestras de LCR tomadas con 15 días de intervalo (tarda bastante).

Tratamiento:

El ACICLOVIR (acicloguanidina) es un inhibidor de la DNAsa viral y es altamente selectivo para el HVS. Dado que el diagnostico certero tarda bastante tiempo y el aciclovir no presenta problemas de efectos secundarios, esta justificado el tratamiento empírico con aciclovir apoyándonos solo en la clínica.

ACICLOVIR 10 mg/Kg de peso/8 h durante 10 días.

ENCEFALITIS CRONICAS

Tienen un comportamiento clínico de virus lento.

No son procesos infecciosos típicos

No hay lesiones inflamatorias

Son afebriles, crónicos, multisistémicos y progresivos.

• en inmunocompetentes: Panencefalitis esclerosante subaguda (PEES)

• en inmunodeprimidos: Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP)

Complejo SIDA-demencia.

Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ)

Enfermedad de Gerstmann-Sträussler-Scheinker (GSS)

Insomnio familiar letal (IFL)

Kuru

PANENCEFALITIS ESCLEROSANTE SUBAGUDA

Es una infección crónica persistente del SNC por un virus del sarampión que carece de la proteína M.

Epidemiología:

Es una enfermedad esporádica (no epidémica) con una incidencia de 1 / 1.000.000 habitantes / año. Es más frecuente en los individuos que han padecido la infección primaria por sarampión antes de los dos años de edad. Aparece entre los 4 y 20 años.

Clínica y AP:

Es una encefalitis difusa de las sustancias gris y blanca, aunque se ha dado más énfasis a la afección de esta última. Aparece atrofia, esclerosis y una marcada desmielinización difusa de los hemisferios cerebrales. Los signos inflamatorios y los cuerpos de inclusión pueden llegar a verse en biopsias de procesos precoces, pero luego desaparecen (aunque la enfermedad sigue su curso).

Podemos dividirla en tres fases clínicas:

Diagnóstico:

• Pruebas de imagen para excluir otras afecciones

• EEG: Aceptablemente característico, registra complejos periódicos de ondas lentas y agudas de alto voltaje, cada varios segundos, sincrónicas con las mioclonías. Se las denomina Complejos de Radermecker. (No son patognomónicos)

• LCR: Incremento muy alto de la fracción gammaglobulina a expensas de Ac contra el virus del sarampión. (Aumento de la proteinorraquia).

• Diagnóstico definitivo en la autopsia.

Tratamiento:

No existe ningún tratamiento curativo; la Isoprinosina puede favorecer en algo la evolución natural. La vacuna del sarampión ha disminuido mucho la incidencia de esta enfermedad en los países desarrollados.

ENFERMEDADES PRIONICAS

Historia:

De acuerdo con el dogma imperante, los agentes de enfermedades transmisibles requerían material genético compuesto por ácido nucleico (ADN o ARN). Stanley B. Prusiner empezó a cuestionar este evangelio y lo desmonto al descubrir los priones: meras proteínas, cuya función fisiológica hoy todavía por determinar, se convierten en agentes patógenos que trabajan de una forma dual, ya que provocan enfermedades que pueden seguir un patrón hereditario o propagarse horizontalmente como si de un virus se tratase. La PrP es una proteína más que se localiza en las membranas de las neuronas, pero cuando por diferentes causas cambia de conformación se convierte en una molécula indestructible. Las proteasas celulares que nunca tienen problemas para garantizar el turn-over proteico topan con esta proteína orgullosa y son incapaces de destruirla, por lo que poco a poco van aumentando en numero y se depositan formando placas que con los años destruyen las neuronas y van dejando pequeños huecos en el cerebro, aspecto que dio el nombre de “Encefalopatías Espongiformes” a las enfermedades que provocan.

Pero lo mas interesante es que las formas resistentes o dismorfas tienen la increíble capacidad de cambiar la conformación de las sanas, por lo que la llegada al cerebro de una proteína “mala” que provenga del exterior da paso a un ritual de vampirización en el que poco a poco las proteínas PrP sanas son convertidas en PrP resistentes y estas a su vez van trasformando a otras nuevas. De esta forma se explican las formas contagiosas de estas enfermedades. La PrP anómala puede llegar al organismo, vía oral (ingiriendo sesos humanos, como el caso del Kuru que afectaba a una tribu amazónica que practicaba el canibalismo), por medio de operaciones de neurocirugía con material mal esterilizado, trasplantes de cornea o tras inyectar hormona del crecimiento obtenida a partir de glándulas hipofisiarias de cadáveres (antes de aparecer las técnicas de ADN recombinante).

En los seres humanos el gen que codifica la PrP se encuentra en el cromosoma 20. Hay veces que una mutación puede provocar que la conformación de la proteína se altere y aparezca la PrP “vampira”. Si la mutación fuera congénita estaríamos ante la forma familiar; si la mutación fuera somática, es decir, si solo mutara una célula en un adulto, estaríamos ante la forma esporádica. Esta ultima forma podría compararse al cáncer, en el sentido de que la mutación de una sola célula compromete a todas las demás.

En las cuatro enfermedades la proteína que se deposita es la misma, pero la mutación causante de la alteración es diferente.

ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB

Clínica:

Cursa sin fenómenos febriles o tóxicos. Los pacientes empiezan a tener manifestaciones neurológicas que se van haciendo cada vez más complejas. Afecta sobre todo a adultos jóvenes de entre 30 y 50 años de edad. Un dato clínico fundamental es la rapidez con que se instaura la demencia (diagnostico diferencial con demencia de evolución rápida y demencia de gente joven). El paciente no vive más de 3-6 meses desde que se instaura la clínica. También aparece ataxia (Síndrome cerebeloso claro) y mioclonías (diagnostico diferencial con encefalitis mioclonicas y encefalitis esclerosante). El cuadro se complica con convulsiones, fenómenos alucinatorios, perdida de visión… (la variación fenotípica es inmensa).

Diagnostico:

• Demencia aguda en adulto no senil + otros síntomas neurológicos.

• Neuroimagen: para excluir otras cosas

• LCR: El análisis bioquímico es normal.

Presencia de la proteína 14-3-3 que aparece en todo proceso de destrucción neuronal. (Por lo tanto no es especifica, pero se encuentra muy elevada).

• EEG: Complejos periódicos generalizados de ondas bifásicas o trifásicas sobre una actividad de fondo enlentecida.

• En los casos de ECJ familiar se puede diagnosticar mediante estudio genético.

Nueva variante británica de ECJ

En los últimos años se ha descrito una nueva variante de la enfermedad a la que se le ha denominado “Nueva variante británica de ECJ”. En este caso la enfermedad afecta a personas jóvenes en las que destacan los síntomas psicológicos. Los estudios de EEG son normales y en el examen anatomopatológico se ha observado que la proteína se deposita formando acúmulos.

Epidemiológicamente se ha relacionado con la ingestión de carne de vacuno británico afectado por el mal de las vacas locas (Encefalopatía espongiforme vacuna). Aunque no se ha demostrado la transmisibilidad de la enfermedad entre la vaca y el ser humano en concreto, si ha sido demostrada la posibilidad del contagio entre especies cercanas.

Tratamiento génico del futuro:

En un experimento se obtuvieron ratones sin el gen de la PrP y se observo que no desarrollaban ninguna anomalía perceptible. Sin el gen PrP y sin proteína PrP los ratones eran incapaces de desarrollar la enfermedad después de inocularles PrP patólogica. Si resulta que la PrP no es esencial, los médicos podrían considerar la administración de terapia antigénica o terapia antisentido al cerebro de pacientes con enfermedades priónicas.