EL PROCESO DE CONSTRUCCIÓN DE UNA POLÍTICA PÚBLICA

Los autores que hablan sobre la construcción de una política pública son:

Hogword E. Gunn:

“Policy Analysis for a real world”

Policy Making:

Identificación del problema

Es la etapa más crucial, ya que una mala identificación llevará a una mala solución.

Las preguntas que debemos realizarnos son: ¿Qué ocurre? ¿Cuál es el problema de decisión? ¿Por qué se ha de mover la política?

Es complicado, porque ningún problema es propio de una sola política sectorial, ya que varias áreas pueden afectar a un mismo problema (los problemas son interdepartamentales), por esto se crean comisiones. A la vez, estos problemas son subjetivos, ya que, cada actor del sistema lo define a su antojo.

Algunas preguntas a hacernos son: ¿quién define el problema? ¿Por qué para unas personas existe el problema y para otras no?

Un problema entrará en la agenda de actuación de los políticos, en la medida que quien lo defina, lo haga con vigor y tenga el poder de que salga a la luz.

Para conocer la magnitud del problema, es útil plantearnos las siguientes cuestiones: ¿Qué pasa si ante ese problema no actuamos? ¿Cuál es la incidencia y la frecuencia de esa enfermedad (su epidemiología)? El nº de casos de esa enfermedad en un período y contexto determinado, ¿Qué haríamos con ese dinero, si no lo usáramos en este problema? Es decir, buscamos el coste de oportunidad.

Apreciación del problema

El tema se considera un problema a incluir en la agenda del político cuando:

• Ha alcanzado proporciones tan grandes que se tiene que hacer algo.

• El problema ha evolucionado de tal forma que ya es distinto que al principio, y se le diferencia de los problemas generales.

• El problema atrae a los medios de comunicación, y entonces se cuestiona la actuación de los políticos.

• El problema ataca a la legitimidad de los que tienen que actuar, es decir, que si no actúan serán cuestionados.

• El problema se ha puesto de moda.

Inclusión de problemas en la agenda pública

Son condiciones necesarias y suficientes para que el problema entre definitivamente en la agenda del político:

• El tema se enmarca dentro de las competencias de las autoridades públicas (“a mí no me toca”). Para que se actúe, ha de estar dentro de tus competencias.

• El tema o situación se percibe como insatisfactoria, y hay diferencias claras entre lo que ocurre, y lo que debería ocurrir, o, entre lo que es, y lo que debería ser.

• La demanda de acción debe hacerse de tal forma, que los poderes públicos tomen una decisión sobre si deben actuar, o no. Es importante conocer el lenguaje y los códigos de conducta de estos poderes públicos.

Formulación de alternativas

Asumamos que hemos identificado correctamente al problema, entonces, el siguiente punto es la formulación de alternativas.

Si la identificación del problema no es correcta, la formulación de alternativas, puede ser desastrosa.

Las alternativas son opciones de posibles actuaciones políticas (“¿Qué hacemos?”) que ponemos sobre la mesa. Esta formulación trata de describir el abanico de posibles actuaciones sobre este problema. También, se debe incluir en este abanico la opción de no actuar, de no hacer nada.

Toda alternativa tiene que tener claro el objetivo, que por regla general será el de tratar de reducir o solucionar el problema, y para ello, necesitamos unos indicadores, como por ejemplo:

• ¿Qué objetivos persigue esta formulación?

• ¿Cómo vamos a medir los resultados de esa formulación?

• ¿Qué efectos puede causar?

La formulación de alternativas debe ser muy exhaustiva, y debemos estudiar los efectos de utilizar cada una de ellas (“¿Qué va a pasar?”). También debemos tener claro lo que se pretende con cada una de las opciones, y conocer qué indicadores vamos a utilizar para evaluar la alternativa.

Decisión

La decisión estará en función de las alternativas que tengamos.

Debemos decidir qué alternativa escogemos, y la decisión más correcta será la que maximice el objetivo, es decir, aquella que sea mejor para resolver el objetivo/problema.

Policy Complementation:

Puesta en marcha o implementación

• Quién lo realiza.

• Con qué medios.

• En qué área.

• Etc.

Evaluación

Una vez puesta en marcha, se ha de evaluar, es decir, si aquello que hemos propuesto, funciona.

Resolución

Debemos comprobar si hemos corregido el problema, si lo hemos modificado o agravado. Si no hemos acabado con él, tenemos que estudiar qué ha pasado.

Todo este proceso, en realidad no existe porque es imposible definir el problema. El hombre es de racionalidad limitada, es decir, no tenemos la capacidad de concretar del todo el problema, ya que no podemos verlo desde todos los puntos de vista. Tampoco tenemos la capacidad de procesar todas las alternativas de actuación. Por ello, no seguimos todas las etapas, improvisamos.

¿Qué limitaciones tiene la formulación de alternativas?

• Limitaciones financieras, presupuestarias: los recursos son escasos y hemos de repartirlos dotando insuficientemente a cada área.

• Limitaciones físicas o tecnológicas de conocimiento. Hay lo que se llama una curva de aprendizaje, en las primeras fases es más fácil equivocarnos, y en las últimas, es más difícil porque hay más experiencia.

• Limitaciones de carácter legal, de derechos afectados. Por ejemplo si se quiere interrumpir el embarazo, ha de ser antes de las 22-26 semanas de gestación.

• Limitaciones de carácter organizativo, es decir, de recursos humanos, de capacidad de gestión, etc.

• Limitaciones de distribución o redistribución (equidad), es decir, qué pasa si no podemos dárselo a todos.

La evaluación en el proceso debe ser constante, y debe ver si tu política cumple el objetivo planteado (si realmente funciona). Desde el principio del problema debemos plantearnos cómo evaluarlo y con qué indicadores.

La característica concreta del problema nos dirá qué indicadores tomar.

La evaluación empieza con los indicadores éxito - fracaso de la política que se haya emprendido.

Grupos de interés

En el estudio de las políticas, se ha de diferenciar entre:

• El análisis de los procesos políticos.

• El análisis de la distribución del poder.

Una pregunta a hacernos sería, en un sistema donde existen varios grupos de interés, y el poder no está concentrado en un individuo, o grupo. ¿Es más fácil evitar o que se produzca un cambio?

Existen varios grupos, que tienen algo qué decir, esos grupos de interés o de presión pueden afectar a que los problemas se vean de una manera o de otra, a que se planteen todas las alternativas, a que se tome una decisión. También, intervienen factores políticos. No hay un solo grupo poderoso que afecte a la aplicación de una política, hay un cúmulo de grupos de interés que pueden afectar a las fases vistas anteriormente, (definición del problema, implementación, formulación de políticas, etc.) pero no sólo influyen estos grupos de interés ya que la opinión pública y los ciudadanos también tienen su influencia.

Hay un montón de grupos que influyen en el proceso, y a raíz de esto surgen unas teorías:

Pluralismo (C.Ham; Dahl & Dolsby):

• Enfatiza en las limitaciones impuestas a la actuación del Estado, por parte de una gran variedad de grupos de interés, por ello, la política resultante es el reflejo de las preferencias de estos grupos.

• No hay un grupo dominante, pero ninguno deja de tener una cuota de poder y de influencia.

Elitista (Wirght, Mills & Hunter)

• Destaca la situación de privilegio de determinados grupos de interés, que gozan de una buena organización interna, y de gran habilidad para hacer valer sus intereses

Marxista: (Miliband, O'connor, Gough)

• Enfatizan el rol de la economía en el juego político, y conciben el estado como mecanismo de preservación de posiciones dominantes de determinados grupos.

Tradicionales condiciones de los políticos hacia los grupos de interés

• De acomodación: ante la demanda de un grupo de interés, el político se acomoda a la demanda, ya que no tiene una política clara.

• De definición: el político moldea la opinión pública, las preferencias sociales. El político tiene clara su política, y quiere que los demás se adapten a ella.

EL ESTADO DEL BIENESTAR

Nace en España no hace mucho. Es reciente, tal y como lo conocemos ahora. Se empieza gestar en los años 60.

El Estado del Bienestar nace en Europa, concretamente en Alemania. En 1860, Bismarck (canciller alemán) tenía el objetivo de la unificación alemana, y así proveer servicios a todos esos territorios. Bismarck se aprovechó del sistema burocrático para extender los servicios a todo el estado alemán. Su modelo se llama Bismarckiano:

• Cualquier derecho de la población estaba ligado al tipo de trabajo que desarrollaba cada persona. Había una mutua propia para cada oficio (todo lo que recibía el individuo lo recibía a través de su empleo).

• El trabajador y el empresario contribuían en ese fondo: empresario y trabajador mantenían una relación que consistía en que el trabajador vendía su fuerza de trabajo al empresario a cambio de percibir un salario, y a través de esta relación, contribuían al modelo Bismarckiano del Estado del Bienestar.

Este modelo se extendió a España, y en los años 50 y 60 aparecieron las mutualidades de forma parecida al modelo de Bismarck.

El estado del bienestar actual no está ligado a tu oficio, está ligado al hecho de ser ciudadano porque la Constitución nos reconoce una serie de derechos. Este modelo tiene su origen en Inglaterra, concretamente en la figura de Beveridge.

Tras la II Guerra Mundial, en Europa había muchos enfermos, mutilados, poca higiene, mucha mortalidad infantil, etc. Se trataba de paliar esas situaciones de déficit y el estado se ocupaba de dar cobertura a esas necesidades. Es un acceso universal a estos derechos en forma de prestaciones.

El modelo de Estado del Bienestar de Beveridge, tiene como características:

• Universalización en la prestación de servicios. Se trata de que el mayor número de gente pueda alcanzar esas prestaciones.

• Mayor intervención del estado en la provisión y financiación de servicios

España se fija en el modelo inglés.

El estado sustituye a la iglesia (en el sentido de la beneficencia) y la capacidad de decisión (libertad) del individuo y del colectivo (decide por ti). Esto quiere decir que con este modelo universalista, cada uno no puede escoger, ya que el estado escoge en el nombre de cada individuo (adopta una actitud paternalista).

El estado provee y el individuo, ¿elige?

El proceso de universalización transfirió el poder de decisión al estado, el cual actuará en nuestro nombre. Esta transferencia de decisión significa que alguien decide por ti (el estado).

La universalización también significa que todos recibimos la misma prestación, y si queremos algo diferente hemos de buscarlo por nuestra cuenta.

La polémica es: ¿Quién decide qué cubrir y a quién?

Una reflexión muy general es el uso partidista del sistema capitalista del estado del bienestar. El estado se responsabiliza de la enfermedad del individuo (esto ayudaba al capitalismo incipiente). El estado hizo de colchón al sistema capitalista porque un individuo enfermo y al que no se ayuda, no contribuye en el sistema capitalista, y uno que esté sano, consume, que es la finalidad del capitalismo.

En Sanidad ocurre que todo Estado del Bienestar persigue la idea de equidad (debe dar por igual a todos, todos hemos de tener acceso a los servicios que se presten), el servicio que se preste ha de ser de calidad porque sino no tendría sentido (si no sana o cura una situación deficiente, no sirve para nada), y además, debe ser eficiente, es decir, no debe malgastar recursos. En un contexto de recursos limitados, hemos de ser eficientes con los recursos que tenemos.

El estado se hace responsable de proveer servicios que sean:

• De calidad.

• Universales.

• Eficientes (sin malgastar recursos)

Conseguir estos tres objetivos es imposible.

¿Cómo conseguir estos objetivos?

Aquí surge el concepto de Trade Off (interdependencia entre objetivos conflictivos entre sí). Para conseguir más de “A” tendré que hacer menos de “B”, es decir, para conseguir un objetivo se ha de renunciar a otro.

Según los autores, es muy difícil conseguir los tres objetivos anteriores. Si queremos ser eficientes y proporcionar un servicio de calidad, no podremos llegar a todo el mundo. Es por esto que se dice que en Sanidad, como máximo, de estos tres objetivos se pueden conseguir dos.

Un ejemplo de este Trade Off seria lo siguiente:

Puede haber un objetivo de equidad (llegar a todo el mundo) pero puede que no tenga toda la calidad deseable. P.e, un servicio de neurocirugía en un Hospital es una cosa muy compleja. Trataríamos de que este servicio fuera accesible a todo el mundo. Así, llegaríamos a un coste que no es asumible porque el coste de una unidad de neurocirugía es muy elevado, por tanto, no podemos dar a todo el mundo este servicio con calidad porque sería carísimo y no lo podríamos financiar.

Definición de conceptos

• Calidad:

¿La define el paciente o éste no tiene suficientes conocimientos para poder juzgarla? o ¿la define el médico?. La apuesta es identificar calidad con efectividad.

¿Qué es efectividad?

• Es el grado real en que se consiguen los objetivos para lo que fue diseñado algo. P.e, en el caso de la aspirina, seria el hecho de preguntarnos: de los que la tomaron. ¿Cuántos se curaron?. Si se curaron 90 de 100, su efectividad es del 90%.

• Eficacia:

Grado o medida en la que se consiguen los objetivos pero en condiciones ideales. Estamos hablando de condiciones de laboratorio, no de práctica natural en la población sino de un número determinado de personas que probaron ese fármaco.

Las condiciones de laboratorio son muy diferentes a las condiciones reales, ya que todo está controlado: horarios, tipo de persona (edad, peso...)

Una cosa importante que se da en condiciones de laboratorio es el llamado efecto placebo, que es como una especie de autosugestión. Lo veremos más claro en el siguiente ejemplo:

X personas toman una pastilla vemos que se produce un 90% de curación.

X personas toman otra pastilla (placebo), que no sirve absolutamente para nada

vemos que se produce un 10% de curación.

De ese 90% de curaciones (con la pastilla auténtica), un 10% son efecto placebo, por tanto, la eficacia real de la pastilla es del 80%. Esta pastilla se comercializa, y su efectividad se modifica (a la baja) y a lo mejor es del 75%.

La eficiencia es la relación de dos pastillas en cuanto a su efectividad/precio o su calidad/precio. Esto quiere decir que se consigue el mismo efecto o objetivo a un menor coste.

Ejemplo:

Pastilla A 75% de efectividad 200 ptas.

Pastilla B 75% de efectividad 150 ptas.

La pastilla B nos ofrece una mejor relación calidad/precio, ya que consigue el mismo efecto que la pastilla A y a un precio menor. Desde el punto de vista de la S.S., escogeremos la que ante un igual efecto sea más barata.

Por último cabe decir que nada es eficiente en sí mismo, cabe ver respecto a que lo comparamos para afirmar o no la eficiencia de una cosa.

• Equidad:

¿Por qué nos planteamos la equidad?

Este es un concepto ligado al derecho constitucional, recogido en las leyes. Está recogido en los patrones que nos guían, lo consideramos un valor importante en una sociedad como la nuestra.

Tratamos que sólo las necesidades médicas determinen el acceso a un determinado servicio sanitario porque entendemos que es un bien público de consumo privado, y como tal ha de ser provisto en condiciones de igualdad, eficiencia y calidad.

¿Es posible obtener todos estos objetivos a la vez? ¿Existe Trade Off entre ellos?

En España no existe el derecho a la salud, existe el derecho a recibir asistencia sanitaria. La salud del individuo depende de él, de su contexto social y económico, no del estado.

En países subdesarrollados lo que contribuye la sanidad a la salud del individuo es muy pequeño.

Es muy difícil que todos tengamos la misma salud. Es imposible que el estado nos de a todos un mismo nivel de salud. Sabemos que las personas con niveles de renta bajos o de clase social baja tienen una peor salud. Si fuésemos un estado que persigue la equidad en la salud, deberíamos invertir infinitamente más en estos grupos sociales, pero el sistema sanitario no puede conseguir por sí solo este objetivo. Lo que si se debe igualar es el acceso a la sanidad, y se ha de establecer un criterio de necesidad (se dará ese servicio o prestación a quien más lo necesite).

Si la necesidad medica es igual, a las dos personas se les ha de prestar el mismo servicio, sin primar a ninguno de los dos por encima del otro.

Equitativo seria proporcionar el servicio a las dos personas (nos guiamos por un criterio de necesidad y no por el criterio de quien de los dos se lo puede permitir)

La equidad la concebimos como algo igualarista.

Equidad depende de la escuela de pensamiento desde la que definamos este concepto (utilitarismo, igualarismo o liberalismo)

• Un igualitarista define que algo justo en cuanto a cómo y a quién el estado presta el servicio, es si cubre la necesidad. Una situación es equitativa si el criterio que guía la asignación de recursos (lo que hace que te presten un servicio) es la necesidad, por tanto, seremos justos si ante una igual necesidad se da un mismo trato.

• Según un liberalista, lo más importante no es lo que haga el estado sino el individuo. Entonces, si p.e el individuo decide fumar, por qué le ha de pagar el estado un tratamiento anti-tabaco, ya que uno mismo debe acarrear con las consecuencias de haber decidido fumar. Si tu has elegido algo, el estado no tiene por qué intervenir. El estado no debe intervenir en lo que es justo y lo que no lo es, no debe redistribuir recursos ni proveer nada, no debe ser protagonista para nada. Esta postura es muy drástica.

• Un neo-liberalista, intenta subsanar la anterior teoría. El estado tiene el papel de garantizar un colchón: el llamado Safety Net, es algo así como la malla de un trapecista. Estamos hablando de un nivel por debajo del cual nadie debe caer, independientemente de su condición. El estado aquí ya es proveedor frente a situaciones de tremenda necesidad.

Por ejemplo, en USA, la capacidad de elección del individuo en temas sanitarios está condicionada al máximo por su capacidad económica. Allí existen “paquetes de protección”. Cada paquete te cubre unas determinadas necesidades. Hay personas que no pueden costearse esto, y por eso el estado debe garantizarles un mínimo, por eso creó dos programas federales: Medicare & Medicaid destinado a pobres, niños sin padres o con ellos pero sin recursos, ancianos, etc. El estado financia una serie de cosas, pero no todas.

Un dato muy significativo es que en USA hay 40.000.000 de personas que no tienen ningún tipo de cobertura ante una contingencia de salud. Hay mucha gente que decide no pagarse una asistencia sanitaria (porque necesita el dinero para otra cosa o porque simplemente no quiere) y si tiene un problema puntual, lo ha de pagar directamente de su bolsillo.

• La última teoría es el Utilitarismo. Este pensamiento surgió en Gran Bretaña. Es una escuela económica cuyo nombre viene de la palabra “utilidad”. El utilitarismo no es una escuela que se posicione sobre la equidad porque se refiere a la eficiencia. Dicen que solo hay que proveer en la medida en que podamos maximizar la utilidad agregada, es decir, maximizar el beneficio agregado (si tenemos 100, dárselo a quién más beneficio saque de esos 100). Voy a invertir a cambio del beneficio (no es un criterio equitativo, sino que está guiado por la eficiencia). Se trata de maximizar el beneficio de un recurso concreto, p.e, los utilitaristas le darán el recurso al fumador pasivo y no al activo (se lo dan al que más beneficio pueda sacar). Quieren maximizar la suma total de beneficios agregados.

El concepto de equidad pretende aproximar lo que la sociedad piensa que es una situación equitativa. Para USA y Europa el concepto de equidad es diferente.

La equidad la entendemos en el sentido de:

• Provisión

• Proveer Igual necesidad, igual trato // Igual capacidad de pago, igual pago al estado.

No todos han de pagar igual, tiene que pagar al estado quien más tiene (equidad en la financiación)

El debate es: ¿queremos una sanidad pública o privada? ¿criterios públicos o privados?

Respecto a esto, Nicolas Barr dijo:

“Lo que ha de hacer la sociedad, los políticos, etc. es acordar objetivos y niveles de eficiencia y equidad. La manera, la combinación entre público y privado, no debe ser un tema político sino técnico, es decir, ver que combinación mejor consigue esos objetivos de eficiencia y equidad.”

LA SOCIEDAD DEL BIENESTAR

La Sociedad del Bienestar español nace de forma lenta, no hay un proceso organizado y consciente de formación de la Sociedad del Bienestar, sino que poco a poco el estado va tomando protagonismo como proveedor y financiador de bienes y servicios.

Lo que hoy entendemos como bienestar lo proveen estos sectores:

• Sector público (principalmente el estado).

• Sector privado (actividad comercial), su principal objetivo es el lucro, siempre se debe concebir como una provisión de servicios comercial.

• Voluntariado (organización no de lucro), no son organizaciones estatales, sólo es que su ámbito de actuación es estatal, por ello, muchas veces no quieren recibir fondos públicos, para no depender de ninguna manera del estado.

• Informal: es muy importante en España. Son los amigos, familia, vecinos, que se organizan para proveer unos bienes y servicios de forma individual o colectivamente. P.e. cuando un paciente sale del Hospital, lo cuida la familia. Es un sector que organiza esos cuidados sanitarios. La familia es un gran núcleo del sector informal (destacar el papel de la madre)

El Estado del Bienestar nos dice que estos sectores son mútuamente dependientes, y es bueno que existan, porque cuantos más proveedores de servicios, mejor. La combinación de estos tres sectores y del estado es deseable.

Nos interesa ver la relación de los cuatro sectores, pero primero tenemos que determinar los roles de cada sector en la Sociedad del Bienestar:

Estado:

Se argumenta que el estado debe existir como proveedor de bienes y servicios, porque debe mantener unos estándares mínimos (“safety net”), debe ser garante de un paquete mínimo de servicios, se trata de proporcionar un colchón por debajo del cual nadie debe caer.

El estado debe controlar el sector privado (lo que provee), y crear elementos de control (protección a la infancia).

El estado se legitima por economías de escala y eficiencia: hace tantas cosas y en tantos sitios, que legitima su actuación por encima de los demás porque le resulta más fácil montar un servicio nuevo que a una empresa privada. Además, si el servicio lo proporcionase una empresa privada, no todo el mundo podría acceder a él. El estado es garante de que todo el mundo tendrá acceso a ese servicio.

El estado interviene de cuatro formas:

• Produce y financia bienes y servicios sanitarios y sociales.

• Regulación: marca más o menos, la referencia para la actuación de otros (decretos, leyes). Elabora el marco que rige toda actividad económica.

• Prestaciones económicas a colectivos que lo necesitan: hace de distribuidor de los que tienen más hacia los que tienen menos (pensiones).

• Subsidia precios: aporta parte de lo que cuestan las cosas (recetas farmacéuticas).

Pero a la vez, hay muchos detractores de esta intervención del estado, y abogan por una economía más privada:

• Dicen que el estado te provee lo que consumes, y por tanto, tu capacidad de elección se reduce muchísimo, ya que le cedes la elección al estado, por ello, es un maximizador de la capacidad de elección del individuo.

• Otra crítica se centra en que recibir prestaciones del estado, crean dependencia:

El individuo que recibe una prestación no tiene ningún incentivo para buscarse la vida, ya que se limita a recibir del estado. Esta dependencia se da mucho más en servicios sociales y sanitarios.

Esta dependencia no es sólo económica, sino que también es físico - psicológica, ya que convierte problemas puntuales, para los que se creó en servicio, en crónicos (paro).

• También se critica, el hecho de que recibir determinados servicios es estigmatizante (crea un estigma). Por ejemplo, un servicio de salud mental, o de mujeres solteras. Por lo tanto, existe un rechazo social, una pérdida del status de los que reciben el servicio.

Lo que el estado intenta es la universalización de los derechos, intenta paliar en la medida de lo posible el problema de la estigmatización (que sea difícil identificar a la persona que recibe un determinado tratamiento.)

• También, se afirma que el estado al proveer unos servicios controla a la población, ejerce un rol de control social. Hay múltiples formas de control social, por ejemplo, identificar las características que ha de tener una persona para beneficiarse de un determinado servicio.

La experiencia de muchos que reciben el servicio, no sólo se traduce en dependencia o estigma, sino también, en el hecho de que se está sujeto a control social, al control por parte de otros, y de acuerdo con ciertas normas.

El sector privado y el sector público se comportan de manera muy diferente en el momento de ofrecer servicios en el territorio. El estado llega a muchos más sitios que el sector privado, ya que acude a sitios que no tienen atractivo económico para el sector privado. El privado fomenta la concentración de centros (por eso hay tantos Hospitales privados en BCN, porque hay demanda), en cambio el estado fomenta la equidad de servicio y acceso en la distribución territorial.

Voluntariado:

Hacemos referencia a una gran variedad de actividades que pueden estar presentes en muchas áreas de provisión de bienes y servicios.

Su alcance es muy diverso, ya que hay muchas organizaciones (desde locales a nacionales y de alcance internacional). Son entidades muy bien organizadas.

En este sector se empieza a ver una pseudoprofesionalización (hay formación específica para convertirse en profesional de este sector), es decir, se vive de esta acción voluntaria.

Cubre una amplia variedad de campos, y participa y se implica a muy diversos niveles. En muchos casos es un rol:

• Suplementario al de las instituciones.

• Complementario.

En este campo las críticas señalan si el voluntariado es realmente voluntario o si se está profesionalizando.

Otra crítica es si hay realmente una sensibilidad hacia las necesidades: ¿La motivación del voluntario es realmente paliar las necesidades de donde se actúa?, ¿Los servicios se proveen dónde son más necesarios o dónde tienen más repercusión pública?

Informal:

Hablamos de la comunidad, de los amigos, de los vecinos, pero sobretodo de la familia.

La familia soporta muchos costes cuando se ha de ocupar de un enfermo, como p.e el transporte del Hospital a casa, ya que en muchos casos no se incluye el servicio de ambulancia.

En este sector nos encontramos con unos costes que no se suelen cuantificar económicamente:

• Directos: transporte, rehabilitar la casa para el enfermo, etc.

• Indirectos: pérdida de productividad de quien cuida, que soporta la familia cuando hay un enfermo.

La crítica es: ese trato que reciben los enfermos, ¿es el adecuado?

Aquí se duda sobre la idoneidad y calidad de los servicios que prestan los cuidadores directos.

La defensa de la Sociedad del Bienestar se argumenta en:

• La diversidad, la creencia de que se proveerán más y mejores servicios si se amplían las contribuciones de los diferentes sectores.

• Constatación de que la existencia de la sociedad del bienestar es el reconocimiento de los roles sociales de los diferentes sectores.

• Reconocimiento de los límites del estado. El estado no puede proveerlo todo ni llegar a todos los sitios.

Crítica de la Sociedad del Bienestar:

Quién se beneficia más de la Sociedad del Bienestar son los que tengan más conocimiento de que existan estos sectores que proveen un determinado servicio. Los sectores más marginales son los que menos saben que se les puede prestar un servicio, por tanto, no lo reclamarán porque no tienen la información necesaria, y por ello, son también los que menos participan. Al no conocer, no participan y no se benefician.

El rol del estado en el pluralismo del bienestar es enorme, sobre todo en el ámbito de la Sanidad.

Características del sistema sanitario actual

• Hoy en día tenemos un sistema sanitario universal que cubre al 99,8% de la población española.

• Se trata de un Servicio Nacional de Salud (modelo Beveridge: para todos y en igualdad de condiciones).

• Servicio Nacional de salud. Este servicio formalmente nace en 1986, con la Ley General de Sanidad (LEGSA) que es la norma que rige la provisión de servicios y bienes sanitarios en España.

• Universalización de la cobertura sanitaria (Beverige). La única condición para acceder a los servicios sanitarios es ser ciudadano del país. Cada vez se van incrementando los servicios que recibe la gente. La línea que sigue es: “todo para todos gratis”. La percepción de la gratuidad es inmensa, debido al hecho de no pagar el servicio al utilizarlo.

• Financiación mayoritariamente pública (el 75%) y mayoritariamente por impuestos. El estado se compromete a ofrecer todo a todos a cargo de los impuestos.

• Aseguramiento público (no vinculado a la posición laboral). En España el INSALUD, i en Cataluña, el Servei Català de la Salut. Ambos reciben la financiación del estado, compran unos servicios, y pagan a unos hospitales en nombre nuestro (los usuarios), para que recibamos un paquete de servicios. Es un contrato entre un ente público que asegura, y otro entre público que ofrece el servicio (hospital).

• Provisión pública mayoritariamente y mixta (Cataluña, País Vasco y Navarra). Debido a la evolución del sistema, tradicionalmente, Cataluña ha tenido mucha provisión privada del sistema sanitario, por ello, el estado ha intervenido menos, y esta es la causa de que en Cataluña haya más provisión privada que en el resto de España. Como provisión mixta se entiende, que los servicios sanitarios son ofrecidos por sectores privados, pero financiados públicamente a través del Servei Català de la Salut.

• Descentralización sanitaria (7 CCAA descentralizadas respecto al total, que son 17). La definición teórica de descentralización es: transferencia de autoridad, o dispersión del poder, en la planificación, gestión y toma de decisiones públicas desde un nivel nacional a otros subnacionales.

La descentralización afecta a muchas áreas de acción de la política, no sólo a la sanidad. Conforma algo superior al hecho sanitario, su raíz está en el artículo 148.1.21 de la Constitución, que dice: “Las Comunidades Autónomas podrán asumir competencias en las siguientes materias: Sanidad e higiene”. La LEGSA se hace eco de lo que dice la C.E. y transfiere las competencias de Sanidad a las siguientes CCAA:

• Cataluña

• País Vasco

• Navarra

• Galicia

• Andalucía

• Comunidad Valenciana

• Islas Canarias

Sólo estas siete comunidades han asumido las competencias en materia de sanidad que transfiere la Ley Orgánica de Sanidad, el resto son gestionadas desde Madrid y han asumido el INSALUD.

La descentralización es un instrumento de gestión y planificación sanitaria enorme, que no todas las comunidades pueden asumir, ya que no están preparadas para gestionar una partida presupuestaria tan cuantiosa, como es la partida de sanidad. Es necesario poseer un bagaje administrativo para poderla asumir. Como ejemplo decir que el 35% del Presupuesto de la Generalitat es de Sanidad (la partida más grande).

La descentralización no está completa, ya que el resto de comunidades no descentralizadas dependen de Madrid. La descentralización tiene ventajas, pero también inconvenientes, uno de ellos es la coordinación.

Dificultades de la sanidad española

• Financieras:

• Incremento del gasto sanitario (cobertura, demografía, expectativas, tecnología...).

La gran pregunta es: ¿cuánto tiempo se va a poder dar todo a todos?

• Hay un envejecimiento progresivo de la población. Una población envejecida acumula muchas enfermedades y requiere muchos más servicios sanitarios, por tanto, se tienen que dedicar más recursos a la sanidad. Cada vez hay más gasto sanitario porque hay más enfermedades.

• La tecnología avanza rápidamente. El avance tecnológico en medicina presiona cada vez más sobre los recursos, que son limitados. Cada vez un mayor número de empresas se dedican a la fabricación de nuevos instrumentos, técnicas, terapias, fármacos, etc. Los avances en medicina hacen que todo el mundo quiera llegar a ellos. También, cada vez es más rápido el proceso de difusión y incorporación de la nueva tecnología.

• Las expectativas de la población (lo que espera la población que logre la medicina) son que el estado cubra todo en lo que se refiere a sanidad. Se incrementa la demanda de sanidad, pero no se aumentan los recursos (el gasto en Sanidad), eso trae como consecuencia el racionamiento (escoger lo que se cubre y lo que no, o quien va a tardar más en recibir el servicio. Es el caso de las listas de espera, que racionan en el tiempo.

Copago

Es una expresión anglosajona que significa que en la responsabilidad de financiar un servicio debe participar más de un agente. P.e, el Estado más un individuo.

Con el copago se pretende que el individuo intervenga también financiando parte del servicio que se le presta. Tiene como ventajas el que la sociedad se conciencia del gasto sanitario, pero como inconvenientes la equidad. El trasfondo del copago es ético.

FINANCIACIÓN SANITARIA

El Estado (sobretodo desde 1986) tomó la decisión de involucrarse en los servicios que establece el Estado del Bienestar.

Tradicionalmente existen cuatro formas o fuentes de financiación de la sanidad:

• Públicas:

Transferencia de presupuestos generales:

• Impuestos directos (IRPF,...), se llaman así porque están directamente relacionados con lo que tú trabajas, con tus ingresos.

• Impuestos indirectos (ITE, IVA,...), estos impuestos no gravan lo que tú ganas sino lo que tú consumes. Gravan manifestaciones de tu riqueza. Otro ejemplo son los impuestos que caen sobre el tabaco, el alcohol, los carburantes...

Cotizaciones sociales de la Seguridad Social:

• Empresario.

• Trabajador.

Tradicionalmente han sido muy importantes pero ahora, las cotizaciones que pagamos no van directamente a la Seguridad Social, van mayoritariamente dirigidas a pagar las pensiones, paro o invalidez.

• Privadas:

¿Cuánto gasta la sociedad en el consumo de la sanidad?

Pagos directos (farmacia, consultas privadas,...) salen directamente del bolsillo del individuo. En lo que se refiere a pagos en farmacia, el 40% de la receta la pagamos nosotros. En lo que se refiere a consultas privadas, serian los pagos realizados a médicos privados directamente en la consulta.

Primas de seguro (mutuas y aseguradoras privadas). Cada mes pagas una cantidad. Las mutuas privadas ofrecen paquetes sanitarios, es decir, diferentes coberturas sanitarias según lo que pagues. Las mutuas son las que establecen el criterio de acceso, es decir, pueden discriminar. Además, el primer año no cubren servicios y establecen riesgos de coger determinadas enfermedades. Estas primas suelen ser usadas como complemento a lo que nos ofrece el seguro público. en el conjunto del estado, representan un 2,5%

En según que países priman las fuentes privadas y en otros, las fuentes públicas de financiación de la Sanidad.

El presupuesto sanitario público en España es de casi 4 billones. Dedicamos un 7,3 % del PIB a la sanidad. Este % del PIB es menor en comparación con otros países europeos o con USA.

Hay que destacar que tenemos los mejores indicadores de salud de Europa, es decir, nuestro nivel de salud en comparación con Europa es muy elevado, pero esto no depende sólo de nuestro sistema sanitario, hay otros condicionantes como p.e el estilo de vida, las dietas, las condiciones laborales, el ejercicio físico, etc.

Importancia de estas fuentes de financiación sanitaria en España por su volumen (1998):

• Transferencias de Presupuestos Generales del Estado. (impuestos)

• Pagos directos no cubiertos por el Estado. (financiación privada)

• Cotizaciones sociales de la Seguridad Social. (ya casi inexistente, en torno al 2%)

• Primas de seguro privadas. (en cada CCAA varia su importancia)

En los cambios que se han producido en la financiación sanitaria desde 1980 hasta ahora la Ley General de la Sanidad de 1986, tiene mucho que ver.

• Afectan principalmente al componente público:

	1980		1995
Impuestos	Público 75 %	20 %	95 %	Público 75 %
Cotizaciones Sociales			80 %		5 %
Pagos directos		Privado 25 %	90 %		89 %	Privado 25 %
Primas de seguro			10 %		11 %

• Se mantiene el 75 % en el sector público.

• Se invierte la relación 80-20 a favor de los impuestos.

• La introducción del IVA en 1986 influye mucho, por ello debemos conocer en ese 95 % de impuestos, cuáles son directos y cuáles indirectos.

• El componente privado sigue entorno al 25 %, ya que hay unos determinados servicios que no los cubre la Seguridad Social. Por ejemplo, el dentista.

Financiación de la Sanidad en Europa:

+ Financiación

pública Dinamarca 98%

Reino Unido 85%

Irlanda 79%

Portugal

Suiza

USA

España 75%

Holanda

Francia

• Financiación

pública

Todos los sistemas confían en alguna parte de financiación pública (incluso USA), por tanto, el papel financiador del estado existe en todos los países. En todos existe el concepto de equidad.

Aún hoy podemos observar en los sistemas sanitarios algunos trazos de los modelos prevalentes:

• Beverige: universalización de la asistencia sanitaria, el estado se compromete a proveer una serie de servicios. Modelo basado en los impuestos: Dinamarca, Gran Bretaña, Irlanda, Portugal, España.

• Bismarck: cotizaciones de la Seguridad Social, seguros ligados a tu ocupación o trabajo: Holanda, Francia, Alemania.

Uno de los objetivos del sistema sanitario es conseguir la equidad, por eso es importante saber la fuente de financiación para preservar la equidad en el sistema.

Se trata de atender, prestar atención al impacto que pueda suponer para determinados colectivos el hecho de pagar más cuanto más tengas.

El criterio que tiene que guiar la provisión de bienes y servicios sanitarios ha de ser la necesidad médica del individuo, no tu capacidad de pago.

Un sistema es equitativo si ante igual necesidad se da el mismo trato.

En la financiación, el concepto de equidad cambia, y no es equivalente a necesidad médica sino a capacidad de pago. Un sistema es equitativo en cuanto a la financiación si paga más quien más tiene, y paga menos quien menos tiene.

A partir de aquí podemos definir un sistema progresivo, regresivo o proporcional desde el punto de vista de su financiación.

Equidad en la financiación sanitaria:

• Progresividad: si la contribución del individuo en la sanidad aumenta más que en proporción a su capacidad económica. Un sistema sanitario es progresivo si los pagos a la sanidad aumentan más que en proporción de los ingresos, es decir, a medida que los ingresos aumentan.

• Proporcional: aquel sistema en que el individuo de más ingresos contribuye en la misma proporción que el de menos ingresos. Con este método todo el mundo contribuye con el mismo %, p.e si todo el mundo contribuyese con el 10% de sus ingresos. Este sistema no es equitativo porque la capacidad económica no es igual para todos.

• Regresividad: cuando los que más tienen, pagan menos de lo que proporcionalmente les tocaría según su capacidad económica y, además, el individuo que tiene menos ingresos paga más de lo que le tocaría pagar proporcionalmente.

Según el concepto de equidad, se ha de pagar de acuerdo con nuestra capacidad económica. por tanto, es importante conocer el concepto de equidad en un sistema, ya que éste puede ser juzgado según su regresividad o progresividad.

Si el sistema de recaudación de impuestos es proporcional o progresivo, la Sanidad se estará financiando de forma equitativa (esto es así si hablamos de impuestos directos, que son equitativos porque paga más el que más tiene).

Pero en el caso de los impuestos indirectos la cosa cambia; no miden la capacidad económica, gravan el consumo y, por tanto, todos pagamos lo mismo. Este tipo de impuestos gravará en mayor medida la capacidad económica de los más desfavorecidos, y por tanto, son regresivos.

Si financiamos la Sanidad con impuestos indirectos, esta financiación es regresiva, y por tanto, no equitativa.

España, actualmente, obtiene más recaudación de los impuestos indirectos que de los directos, por ello el sistema de financiación de la sanidad es regresivo, por tanto, no es un sistema equitativo. Este concepto que hemos aplicado a la sanidad lo podemos trasladar a cualquier otro servicio público.

Eran en 1980 sistemas regresivos:

• Francia.

• Holanda.

• Estados Unidos.

• Suiza.

Y eran proporcionales:

• España.

• Irlanda.

• Gran Bretaña.

• Dinamarca.

• Portugal.

Financiación autonómica sanitaria

Criterios de reparto (Hanau 1987)

• Per cápita (según el número de población cubierta. Tantas ptas. por persona).

• Según la necesidad (indicadores de salud, de mortalidad, morbilidad (uso de hospitales, de centros de atención primaria...), edad...).

• Según la eficiencia productiva, dando prioridad a aquellos territorios donde la gestión sea más eficiente.

• Según el gasto histórico, y en base a un período de referencia.

• Según el gasto efectivo, aquellos realizados al final del ejercicio.

• Combinación de anteriores (esto es lo que suele pasar).

Puestos a escoger, no sólo debemos tener en cuenta lo que es justo sino que también debemos observar si podemos conseguir información sobre esos indicadores. Esto sería un procedimiento costoso.

Hay dos CCAA privilegiadas, con un sistema de financiación distinto. En Navarra y el País Vasco, no es el Estado el que determina cuánto dinero les da, sino que lo determinan entre los tres cuánto dinero se les va a devolver, es lo que se denomina régimen foral.

Este sistema puede parecer injusto para el resto de CCAA según los criterios de flexibilidad y autonomía, ya que la autonomía que tienen el resto de CCAA es muy poca, porque desconocen el importe de la partida que les va a tocar, y su flexibilidad es mínima.

7/17 CCAA tienen competencias en Sanidad transferidas.

5/7 CCAA tiene un régimen común de S.S.

2/7 CCAA siguen un régimen especial de S.S. (foral)

Modelo vigente de financiación autonómica 1998-2001:

• Fondo general:

• 3,8 billones (98,2 %).

• Población protegida (per cápita).

• Fondo de atenciones específicas:

• 48.000 millones en docencia y desplazados.

• 20.000 millones por pérdida de población (superior a 0,25 % de recursos).

• Ahorro en farmacia:

• 65.000 millones.

• Población protegida.

Dilema: ¿Qué efecto tiene el hecho de establecer un copago para conseguir la equidad en el sistema sanitario?

FINANCIACIÓN DE LOS HOSPITALES PÚBLICOS

Los hospitales catalanes se financiaban antes a través de los días de estancia. Cada día tenía un coste de acuerdo con la tipología del centro.

Hay una diferenciación según el tipo de hospital:

• General o básico

• De referencia o de alta tecnología

Encontramos que hay 3 categorías de hospital:

Básico: como p.e el Hospital de Calella

De referencia: como p.e el Hospital de Mataró

De alta categoría: como p.e el Hospital de la Vall d'Hebron, Bellvitge, Sant Pau...

Según la categoría de hospital, la financiación es diferente:

Básico: 15.000 ptas.

De referencia: 20.000 ptas.

De alta categoría: 25.000 ptas.

Además, se añadieron 2 categorías más según el distinto número de camas y las dolencias que trataban:

A/B: 18.000 ptas.

B/C: 22.000 ptas.

Este mecanismo ya no existe, ahora se tiene en cuenta el Alta Hospitalaria, independientemente de los días que se hay estado en el hospital. Es decir, “yo voy a pagar según las altas hospitalarias que usted me dé.”

Pero las diferencias entre categorías de hospital siguen existiendo.

Otro factor a tener en cuenta es la casuística, que viene del inglés “case-mix”. Este término se refiere a la tipología de los pacientes. Cada hospital trata a distintos tipos de pacientes, y esto es porque cada patología cuesta diferente.

Esta casuística o “barreja” es importante ya que se realiza:

• Una modulación por estructura

• Una modulación por case-mix

• Ejemplo:

En Mataró, un alta hospitalaria cuesta 194.000 ptas.

El flujo del dinero es el siguiente:

• Madrid recoge dinero de todos los sitios y luego lo distribuye a cada CCAA según el número de población que tenga.

• En el caso de Cataluña, sobre el 90% del dinero va a parar al Servei Català de la Salut, que es el encargado de comprar servicios sanitarios.

• El Institut Català de la Salut (ICS) es el mayor proveedor de asistencia sanitaria en Cataluña. Controla la asistencia primaria y varios hospitales importantes.

RACIONAMIENTO Y DETERMINACIÓN DE PRIORIDADES

Dado que hay 3 objetivos en Sanidad: equidad, eficacia y eficiencia, y dado que las necesidades sanitarias crecen a un ritmo mucho mayor que los recursos, es por eso que nos vemos obligados a racionar.

Nos damos cuenta de que no podemos proveer asistencia sanitaria de calidad, equitativa y eficaz a todo el mundo de forma gratuita.

Las preguntas que nos hacemos son:

• ¿Debe haber racionamiento?

• ¿Cómo debe ser este racionamiento, explícito o implícito?

• ¿Qué criterios debemos aplicar?

Vemos que el racionamiento es un tema socialmente sensible, ya que si le decimos a una persona que la vamos a dejar sin un determinado servicio, esto no le gusta a la gente porque dicen que tienen derecho a ello porque pagan unos impuestos.

El racionamiento es una respuesta a la necesidad de asignación de unos recursos escasos.

Hay una limitación de recursos y cada vez hemos de atender a más necesidades. La necesidad de racionar avanza mucho, y es por eso que el racionamiento aumentará en el futuro:

• Aumento de los avances tecnológicos: la investigación pública y sobretodo la privada es muy importante. La ciencia avanza y hay constantes descubrimientos. Las nuevas técnicas no desplazan a las anteriores, sino que se añaden a las que ya habían, creando más costes en el sistema. La reposición del sistema no es cierta.

• Envejecimiento de la población: se dice que hay un envejecimiento de la población, pero el último informe de la OMS dice que hay más de 35 países en los que la población de más de 60 años no aumenta respecto al total (esto ocurre en países como USA, Dinamarca... no sólo tercermundistas). El aumento de la población de más de 60 años implica un mayor aumento de recursos sanitarios, además durante estas edades se acumulan varias patologías en una misma persona.

• Aumento de las expectativas: se trata de las expectativas de la población respecto a lo que puede dar de sí la medicina. Las expectativas aumentan sobretodo por la presión de los medios de comunicación (p.e anuncios sobre fármacos). Cabe resaltar que la capacidad de respuesta de la medicina es limitada, ya que ésta no hace milagros. Aunque se mejore, no se puede conseguir todo.

Hemos de diferenciar entre:

• Racionamiento de la demanda: se trata de incidir en la demanda de servicios sanitarios o servicios sociales a través de:

• El cobro de determinados servicios (copago). Se trata de limitar el acceso mediante un coste adicional.

• Limitar el acceso (distancias, información limitada, plazos para adquirir ese determinado servicio...)

• Racionamiento de la oferta: esto se realiza a través de:

• Selección de criterios: se trata de establecer criterios de selección por los que se le da algo a la gente y así maximizar su coste.

• Filtrado: se trata de mecanismos para filtrar la demanda que te llega a un hospital, p.e estableciendo un buen sistema de atención primaria (lo que se pueda resolver en la atención primaria ya no pasa al hospital). Es una forma de racionar a quién le das un servicio.

• Retraso (listas de espera): se trata de racionar en el tiempo, te proporcionan un servicio pero más tarde.

Cualquier mecanismo que afecte sólo a la oferta o sólo a la demanda, acaba afectando a los dos.

Hemos de diferenciar entre:

• Racionamiento implícito: no hay la sensación de que el racionamiento tenga lugar (listas de espera...) no se sabe bien el criterio para decir SÍ o NO a una persona. Nadie sabe porque se raciona pero la realidad es que se está racionando. Siempre habrá un remanente de racionamiento implícito.

• Racionamiento explícito: se le llama determinar prioridades porque priorizar es jerarquizar (de más a menos aconsejable, de 10 a 0...) esto se ha de poner en relación con una edad, características... aquí se pone de manifiesto que se necesita un criterio previo para realizar el racionamiento. Este es un sistema explícito de asignación de recursos escasos. Se clarifica que criterio se usa en el racionamiento, o que tratamientos son financiados y cuales no. Ej. : medicamentos.

Todo el mundo afirma que hay continuamente una convivencia entre los dos tipos de racionamiento.

Las cuestiones clave en la determinación de prioridades son:

• ¿Qué se da?

• ¿Por qué se da?

• ¿A quién se da?

• ¿Quién determina las prioridades? (Es decir, quién decide cuál es el paquete básico, lo que la Sanidad me va a dar a mí). ¿Lo determina el político, el médico?

• ¿Quién participa en el proceso?

Muchas veces, los ciudadanos nos negamos a participar porque creemos que no tenemos los suficientes conocimientos médicos, pero deberíamos exigir participar porque se trata de un tema muy importante y porque estamos en una sociedad democrática.

Se ha de tratar que el paciente sea partícipe de su enfermedad. Muchas decisiones se han de tomar sabiendo las consecuencias, por eso el paciente ha de estar informado.

La aceptación de la gente, mostrado esto en su participación, es muy importante.

Criterios técnicos

• Los criterios y los objetivos son explícitos.

• Variedad de métodos y criterios:

• Eficiencia: mayor efectividad a un menor coste.

• Equidad: dar lo mismo a todo el mundo.

• Necesidad: determinada clínicamente por los profesionales.

• Edad: discriminar o no por edad.

• Requiere de fuentes de datos fiables y de calidad (cuanto cuesta cada cosa...)

• Se suele poner en duda la aplicación final de estos criterios (incentivos)

• Las autoridades sanitarias han hecho una exclusión:

• Exclusión de tatuajes.

• Recurrir la vasectomía.

• Cirugía cosmética.

• Orejas grandes.

• Disminución del pecho.

• Varices estéticas

• Etc...

No hay país europeo que haya aplicado y puesto en marcha un programa de determinación de prioridades para ajustar la oferta a la demanda de servicios sanitarios.

Todos los países han creado sus comisiones parlamentarias para investigar sobre las prioridades sanitarias (criterios para determinar las prioridades).

Las conclusiones a las que han llegado son:

• Eficiencia y calidad (proveer algo que funcione y con un coste bajo)

• Equidad

• Con participación social

¿Cómo debería ser un racionamiento racional?

• Debe ser explícito: su práctica debe ser abierta, conocida en cuanto a lo que se provee y a quién se provee.

• Debe ser sistemático: que la aplicación de un criterio se haga de igual forma (criterios formales). Que sea una asignación de recursos basada en métodos formales para aplicar un criterio.

• Democrático: que haya participación de la gente, que ésta se involucre directa o indirectamente en las decisiones ¿quiénes? ¿cómo? ¿responsabilidades? ¿efectos?

Niveles de racionamiento

Hay 4 niveles o dimensiones:

Decisiones sobre cuánto asignar a Sanidad versus alternativas competitivas o otras demandas de dinero público. (¿Público?)

Cómo dividir el presupuesto entre prioridades o grupos (preventivos, crónicos, agudos...). (¿Público?)

Prioridades dentro de servicios. (¿Profesionales?)

Prioridades entre pacientes, qué pacientes tratar y cómo. (¿Profesionales?)

ANÁLISIS DE NECESIDADES

Este es un tema difícil ya que el concepto de necesidad tiene una difícil definición.

¿Qué son necesidades?

La OMS dice que es todo aquello que necesita el individuo para desarrollar su personalidad como individuo. Todo aquello que hace que el individuo pueda sentirse persona (física y mentalmente) y poder desarrollar su actividad como tal.

Lo primero que hemos de hacer es diferenciar:

• Necesidades de salud.

• Necesidades de servicios sanitarios.

Si decimos que algo es necesario, es porque nos va a repercutir favorablemente.

Nadie necesita algo que no le va a proporcionar un beneficio. No necesitamos algo que no funcione (que no se ha probado que sea efectivo). Ha de ser algo que haya probado su efectividad.

No hemos de confundir los fines (la salud de la población) con los medios (servicios sanitarios que pueden ayudar a mejorar la salud).

Pero la salud de la población no depende sólo de la asistencia sanitaria que ofrece el país, ya sea pública o privadamente; también influyen otros factores propios del individuo y de la comunidad donde vive: su estilo de vida, el entorno en que se mueve, si practica ejercicio, si tiene educación, si tiene una dieta sana...

Otro factor asociado al nivel de salud son los ingresos económicos, la clase social o el nivel de estudios.

Sabemos que una mala salud está asociada a unos malos ingresos, a una baja clase social y a un bajo nivel de estudios. No conocemos con certeza las conexiones entre esta asociación de factores pero sabemos que existen.

Otro indicador curioso es el hecho de que la salud de los individuos depende en gran medida del nivel de educación de la madre (transfiere hábitos alimenticios, conductas...). La madre es el vehículo transmisor de conocimientos de la familia, es la gran educadora.

Una persona tiene necesidades de salud cuando cae por debajo de un estándar de nivel de salud, debajo del cual nadie debe caer. Usamos estándares para clasificar la buena o mala salud.

Cuando hablemos de necesidad de salud, hablaremos de las políticas que se pueden establecer para mejorar la salud de la población. Mejorar las necesidades de servicios sanitarios es otra cosa, ya que lo haremos para contribuir a mejorar la salud.

¿Qué es eso de analizar necesidades?

• Un análisis de necesidades se define como la combinación y aplicación de métodos de investigación social con el fin de informar a los decisores sobre las necesidades de una población concreta.

Se trata de identificar y evaluar las necesidades de servicios sanitarios, y así identificar a la vez qué políticas y servicios podrán paliar las necesidades.

¿Por qué se analizan las necesidades?

• Para identificar las necesidades: incertidumbre en torno a los problemas que afectan a una comunidad y sus soluciones.

• Para evaluar las necesidades: incertidumbre entorno a la determinación de las mejores opciones o alternativas disponibles para la mejora del problema.

Evolución del concepto de necesidad

Aproximación económica a necesidad: una necesidad es sólo demanda (concepto de demanda efectiva). Si tú no pides algo es porque no lo necesitas, y s pides algo, respaldas esa oferta con dinero.

“La demanda efectiva es cuando existen sujetos dispuestos a respaldarla monetariamente. Es inefectiva cuando ocurre lo contrario.”

J. Bradshaw (1972) opina que esto no funciona para los servicios sociales y sanitarios. Las razones que da son las siguientes:

• No hay una relación explícita, clara y directa entre los servicios, y el hecho de pagar por esos servicios. (Pagamos por el derecho al servicio, y no por cada servicio individual)

• Limitado por la capacidad de pago de los individuos. (Esto choca con el objetivo de equidad).

J. Bradshaw propone 4 aproximaciones a la necesidad: “Taxonomy of Social Needs”

• Percibida o sentida: se corresponde con lo que se percibe (se siente) subjetivamente: “Yo estoy mal”. En las encuestas sobre salud, a la pregunta, “¿Cómo diría usted que es su estado de salud en general? - Muy bueno, bueno, normal, malo, muy malo. O la pregunta “¿Usted cree que necesita el servicio sanitario X?

Esto nos puede dar una idea para aproximarnos a las necesidades reales de la población, pero también nos puede llevar a la sobreestimación de la necesidad real (como es el caso de los hipocondríacos) o a todo lo contrario, la infraestimación (las personas que creen que son inmunes a cualquier enfermedad).

• Expresada: es la necesidad sentida transformada en acción, o sea, en demanda. Es el hecho de sentirte mal e ir al médico. Pero cabe decir que puede haber condicionantes que diferencien la necesidad sentida de la expresada (es el caso de la gente que tiene el médico muy lejano y le supone un gran esfuerzo acudir a él, o el hecho de confesar problemas que te da vergüenza expresar al médico como p.e los problemas mentales o de impotencia.)

Esta medida tampoco es exacta respecto a la necesidad real.

• Normativa: es lo que dicen los profesionales (los médicos) que necesita la población. No siempre es igual lo que el individuo siente que necesita y lo que el profesional sanitario cree que esa persona necesita. También es importante decir que los criterios de un médico a otro pueden variar (caso de la segunda opinión médica). Hay indicadores clínicos que nos dicen si una persona está fuera de los parámetros normales (p.e la fiebre). Además, el transcurso del tiempo hace que la técnica avance, y los criterios de los médicos cambien (p.e enfermedades que antes eran mortales ahora ya no lo son).

• Comparativa: se puede aplicar a países o a individuos. Es el hecho de comparar “A” y “B”. Si se demuestra que en “A” un determinado servicio X funciona, por comparación, y en casos similares, lo que se aplica en “A” también se aplicará en “B”.

El problema que hay aquí es: ¿quién demuestra que ese servicio X funciona? o, aunque a esa persona se le proporcione el servicio X, ¿quién nos asegura que no sigue teniendo necesidades?

Bradshaw nos acaba diciendo que una mezcla de estos 4 factores, es lo que nos podrá decir lo que necesita realmente la población.

Pero, ¿cuál es la necesidad real?

Las necesidades normativas y percibidas pueden ser muy diferentes.

La necesidad es una diferencia apreciable entre un estado presente (actual) con otro estado anterior (pasado). Un servicio adecuado puede corregir esa situación peor. También puede ocurrir que haya necesidades pero que no haya un servicio adecuado para tratar esas necesidades.

Este contexto está marcado por:

• La epidemiología (presencia de enfermedades en el contexto).

• La economía.

• La tecnología.

• Los aspectos sociales, éticos, legales...

• La decisión de los políticos.

Aproximaciones al análisis de las necesidades

• Aproximación social.

• Aproximación epidemiologico-económica (la más en boga hoy en día)

Tradicionalmente se han visto estas dos posturas como totalmente opuestas, pero ahora se han vuelto complementarias, es decir, ya no son competitivas.

Aproximación epidemiologico-económica:

La salud es igual a la ausencia de enfermedad o del riesgo de enfermedad.

La necesidad sanitaria es igual a la presencia de enfermedad en la población.

Esta es una definición restringida de necesidad, en términos muy técnicos y específicos. Además, se centra primordialmente en servicios, lo demás es secundario o demasiado ambiguo (lo social).

Los conceptos básicos para esta aproximación son:

• Incidencia: cantidad de casos nuevos de una enfermedad cada año. Este concepto nos da una idea de la magnitud del problema, de la necesidad, a que tipo de gente afecta...

• Prevalencia: número de personas afectadas con esa enfermedad en un período de tiempo concreto o en un momento específico.

Puede haber enfermedades incidentes pero poco prevalentes, y otras crónicas muy prevalentes pero poco incidentes.

Estos dos conceptos nos dicen la magnitud del problema desde el punto de vista médico.

• Mortalidad: mueren X personas al año.

• Morbilidad: uso de los servicios sanitarios (CAP, Hospitales...)

• Riesgo: probabilidades de que una persona sana contraiga esa enfermedad. P.e fumar es un factor de riesgo para contraer cáncer de pulmón, aunque esto no significa que lo vayas a desarrollar.

El componente económico resalta la importancia del contexto. En un contexto de recursos limitados es necesario priorizar.

Según el componente económico, la necesidad es igual a la capacidad de beneficiarse de cuidados de salud si hay un tratamiento que funciona mejor que otro. Sólo daremos el tratamiento a aquellos que más y mejor vayan a beneficiarse. Priorizaremos aquellos grupos para los que el beneficio sea mayor.

Se trata de maximizar el beneficio global para la población, por lo que tratamientos que no sean efectivos, deben ser excluidos.

¿Cómo se traduce esto a la práctica?

Department of Health (U.K, 1991) que apostó por este enfoque, dando unas pautas de actuación:

• Identificación del problema (enfermedad en contexto).

• Subcategorias relevantes para la mejor prestación de servicios.

• Valores de incidencia y prevalencia para cada subcategoria. (Para saber qué subcategoria es más importante.)

• Resumen de servicios disponibles. (Qué servicios le damos a cada subcategoria).

• Resumen de la efectividad y coste - efectividad de los servicios, tratamientos... (los servicios, ¿curan?, ¿A qué coste?).

• Modelos. “Models of care”. Son planes para cada colectivo.

• Revisión de resultados, objetivos, requerimientos de información, y prioridades de investigación.

Crítica al enfoque epidemiológico desde el punto de vista social

• No tiene en cuenta datos no médicos, lo que no permite otra manera de ver los datos.

• La información disponible no siempre es la necesaria, completa, precisa... (y en todo caso es cara).

• No tiene en cuenta factores sociales, medioambientales...

• No hay trabajo multiagencia (colaboración entre los diferentes agentes [médicos, pacientes] para resolver mejor el problema).

• Perpetúa el status quo, asignando personas a servicios (hay que tener en cuenta que las personas son muy distintas)

¿Cómo impulsar la participación de los usuarios en el análisis de necesidades?

Jurados (Citizen's Juries)

Paneles de usuarios.

Focus Groups (opinión de la gente sobre las necesidades de una familia con un determinado problema sanitario)

Encuestas (de diferente muestra, método, lugar...)

Las fuentes de información son:

• Registros.

• Estadísticas hospitalarias.

• Encuestas de salud.

• Censos.

• Cuestionarios.

• Informes de salud pública.

• Servicios y especificaciones.

• Estadísticas de morbilidad, mortalidad...

• Estudios epidemiológicos.

• Indicadores de resultados.

• Evidencia científica...

Además, hemos de identificar aquellos grupos que:

No reciben intervenciones sanitarias beneficiosas.

Reciben servicios sanitarios no efectivos.

Reciben servicios sanitarios ineficientes.

Reciben servicios sanitarios inapropiados.

ANÁLISIS DE LA EFECTIVIDAD

La efectividad era uno de los objetivos que nos planteábamos al principio.

La efectividad es el grado en que algo (ya sea un programa, un servicio, una técnica...) consigue los objetivos para lo que fue diseñado.

Diferenciamos la efectividad (cuando algo sale al mercado) de la eficacia (en condiciones de laboratorio). Son dos cosas distintas.

¿Cómo analizar la efectividad?

Las Agencias de Evaluación de Efectividad (actualmente son 5 en España) pretenden informar sobre una serie de decisiones a la Sanidad para que lo que salga nuevo triunfe.

Se ha de evaluar previamente para

Solución ver si la tecnología funciona:

• Análisis de la efectividad

• Análisis económico

(coste/beneficio)

• Análisis ético

• Análisis social

Estos análisis nos servirán para conocer previamente el impacto de la nueva tecnología.

La palabra clave es: EVIDENCIA CIENTÍFICA, es decir, que algo funciona.

La definición de tecnología médica es:

• Todo tipo de técnicas, equipos, procedimientos preventivos, diagnósticos terapéuticos o de rehabilitación, utilizados en la provisión de servicios sanitarios, incluso fármacos.

Ej. : aspirinas, radiografías...

El objetivo es evaluar la seguridad, eficacia, efectividad, eficiencia, implicaciones legales y éticas, derivadas de la introducción de una tecnología médica.

El proceso de evaluación de tecnologías médicas

Problemas de salud y actuación:

Se trata de entender qué es lo que se quiere. Es una pregunta de decisión política “Policy Question”. Transformar las preguntas ¿lo cubro o no?, ¿lo incorporo al catálogo de la S.S.?... en una pregunta de investigación.

Pregunta de investigación:

Se trata de ver en que medida esa técnica cumple los objetivos, su análisis coste/beneficio...

Estrategia de búsqueda/producción de información y análisis de la información:

Es un punto muy importante. Se trata de ver qué evidencia científica hay de que la pastilla X funciona.

Se pretende buscar en las bases de datos biomédicas la información que nos interese (artículos, prensa, revistas...). Mediante un campo de búsqueda, seleccionamos lo que nos interese, p.e SIDA, antivirales, últimos 2 años, inglés... y el ordenador nos sacará un listado de toda la información que ha encontrado. El siguiente paso es pedir esos artículos (aquí hay el problema de diferenciar los buenos de los malos artículos)

Cabe decir que hay evidencias científicas que no se publican porque no interesan (es el caso de los resultados negativos). Sólo se publican los resultados positivos. Esto es un sesgo a la hora de publicar.

Las bases de datos más importantes son: SIGLE, EMBASE, MEDLINE.

Clasificación de la evidencia: Tablas de evidencia y Escalas de evidencia

Hay estudios bien hechos y otros no tanto. Hay estudios que aportan mayor evidencia que otros, y eso es porque están mal hechos. Los buenos estudios son fuente de buena evidencia, y los malos estudios, de mala evidencia.

La clasificación de los estudios según su evidencia: (de acuerdo al rigor de estudio)

Alta M.A.

C ECA's de muestra grande

A ECA's de muestra pequeña

L Ensayos controlados no aleatorizados

I Controles históricos

D Estudios de cohorte

A Estudios de caso y control

D Series de casos

Estudios de prevalencia/encuestas

A propósito de un caso

Baja Anécdotas

paciente con grado tiempo se reduce el colesterol

Pastilla de colesterol a causa de la pastilla

Para ver el efecto de la pastilla, hemos de establecer un control:

• Grupo de pacientes con características muy similares al anterior y a los que también se les mide el colesterol en el mismo período de tiempo, pero a estos se les da un placebo.

Ejemplo:

Grupo al que se le da la pastilla real				Grupo de control (con placebo)
1º nivel de colesterol	Nivel de colesterol tras tomar la pastilla	Reducción del nivel de colesterol		1º nivel de colesterol	Nivel de colesterol tras tomar el placebo	Reducción del nivel de colesterol
10	2	8		10	8	2

El efecto real es igual al efecto de la pastilla - el efecto de no darla, por tanto, el efecto real de la pastilla es 8 - 2 = 6

La aleatorización significa asignar de forma aleatoria pacientes a grupos. Se pretende que los dos grupos anteriores sean lo más parecido posible (mismo peso, talla...). Todos tienen la misma probabilidad de formar parte de un grupo u otro. Se pretende minimizar el hecho de las diferencias entre los dos grupos.

La calidad del estudio aumenta cuando se tiene un grupo de control y un grado de aleatorización.

La calidad del estudio nos dará la credibilidad de esos resultados (que son ciertos), es decir, un mayor grado de evidencia.

También es muy importante la metodología.

Podemos graduar la evidencia de acuerdo con el rigor metodológico, y eso nos dará la fuerza para establecer recomendaciones (buena, regula, mala calidad) y aconsejar o desaconsejar la adopción de una cierta tecnología por la adecuada o inadecuada evidencia.

Cabe decir que el peso de la ciencia no es el único que influye en la toma de decisiones, que duda cabe de que es muy importante, pero también es una decisión política.

Lo que nos interesa medir es el impacto de la salud, es decir, si esa nueva tecnología tiene asociada una mayor/menor esperanza de vida, y una mejor/peor calidad de vida.

Nos interesa que lo que proveamos tenga un impacto positivo en la salud. El inconveniente es que los estudios no suelen perdurar tanto en el tiempo como para medir los factores anteriores.

Lo que se suele hacer es fijarse en indicadores clínicos (resultados intermedios), ej. : tomando la pastilla X se reduce el colesterol en un X%, y eso nos servirá para suponer que la calidad de vida y la esperanza de vida mejorará.

Los resultados intermedios (a corto plazo) no siempre nos aseguran la buena calidad de vida y la esperanza de vida. Los resultados a corto plazo y los resultados a largo plazo no tienen por qué ser iguales.

Síntesis cualitativa de la evidencia:

Sintetiza información de varios estudios.

• Meta - análisis.

Integración de la evidencia:

• Análisis de decisiones.

• Análisis económico.

• Análisis político - sanitario.

• Análisis del impacto social.

Los puntos 5 y 6 nos dan una visión más amplia, pero estos dos puntos no siempre se llevan a cabo.

Conclusiones y recomendaciones:

Ver si hay o no hay suficiente evidencia científica para hacer tal cosa.

Diseminación:

Es la difusión. Nuestras investigaciones han de informar, pero además lo importante es informar a aquellos que han de tomar la decisión (que sea leído por los que tienen el poder de decisión).

Impacto de la evaluación:

Evaluar el impacto que hemos tenido. Esto es complicado.

La pregunta que nos podemos hacer después de esto es: ¿Debemos pagar por una tecnología que no ha probado su seguridad, eficacia/efectividad o eficiencia?

ANÁLISIS ECONÓMICO EN SERVICIOS SOCIALES

El contexto en el que vivimos es de demandas crecientes y recursos limitados.

El criterio economicista impera en una sociedad con recursos limitados.

Es por esto que hemos de ser eficientes. No sirve de nada hacer más barato algo que no funciona. Es muy importante que “la cosa” funcione, que cure y mejore la calidad de vida, en definitiva, que ofrezca resultados positivos para la Salud.

El primer requisito para hacer un análisis económico es que debe haber datos sobre la efectividad del fármaco, técnica, servicio sanitario... entonces, una vez comprobado esto, analizaremos su coste.

Los médicos se hacen eco de los costes de la Sanidad, y se ha dejado un poco de banda la eficiencia, si funciona o no.

El análisis económico, complementa la información que se da a los gestores desde el punto de vista de la eficiencia.

El análisis económico sirve sólo para medir la eficiencia, no la efectividad (que se mide mediante estudios de laboratorio...).

El análisis económico no nace como metodología en la Sanidad, empieza en otras áreas de la política pública (ej. : Medio Ambiente, externalidades, impacto ambiental de la construcción de una carretera...).

El análisis económico en Sanidad, se ha de adaptar a él, cosa que no es fácil porque los costes y beneficios que hay que medir son muy complicados.

Los resultados en Salud se han de medir de una determinada manera, y los costes en Salud son distintos a los costes en economía.

La evaluación o análisis económico tiene como principal objetivo establecer un criterio de asignación de recursos (que son escasos)

El A.E. (análisis económico) nos dirá cuál es más efectivo, es decir, cuál nos proporciona un mayor beneficio a un menor coste, entendiendo por beneficio la mejora de la salud de la población, la mejora de la calidad de vida... Se trata de ver cuál nos proporciona una mayor rentabilidad y una mayor eficiencia a la hora de asignar recursos. (No pondremos dinero en aquello ineficiente sino en lo que sea eficiente).

Usamos el criterio de eficiencia para la asignación de recursos. El A.E. nos dice que se ha de invertir en aquello que suponga una mejor relación beneficio - coste.

Además, hemos de tener en cuenta que estamos comparando alternativas al hablar de la asignación de recursos escasos:

• Pueden ser problemas de asignación de recursos en lugares de actuación alternativos (escuela, ambulatorio, hospital...)

La educación en Salud es muy importante.

• Momentos de actuación alternativos (prevención, cura...)

• Programas de actuación alternativos.

• Medios alternativos (Coste de Oportunidad). El coste de oportunidad es el concepto clave del A.E. ya que por él se entienden los beneficios que pierdes derivados de una decisión. Deberemos minimizar el coste de oportunidad escogiendo la alternativa que nos proporcione unos mayores beneficios a un menor coste.

Otra definición de coste de oportunidad: los beneficios perdidos por una asignación diferente.

El A.E. aplicada a la Sanidad no es ético:

“La salud no tiene precio”. Esto es técnicamente cierto ya que lo que tiene la sanidad es un coste.

Cueste lo que cueste”. No es así.

Ser eficiente es ético:

“Coste de oportunidad de los recursos”

“¿Puede alguien, de acuerdo con criterios éticos, ignorar las consecuencias negativas de sus acciones sobre otras personas?”

El A.E. es un criterio más de la decisión, porque intervienen otros criterios. P.e, el coste político de la muerte de un niño por meningitis es enorme.

¿Para qué sirve la evaluación económica en Sanidad?

Para informar decisiones sobre:

• Qué supone la introducción de una nueva tecnología médica.

• Si debemos costearlo.

• Si podemos costearlo.

• Si se produce la priorización en un contexto de recursos escasos.

La definición operativa de Evaluación Económica es:

• La Evaluación Económica se define como el análisis comparativo de los costes y consecuencias de diferentes alternativas o cursos de actuación.

Su objetivo es identificar, medir, valorar y comparar costes y consecuencias de las alternativas en referencia a un horizonte temporal concreto y desde una perspectiva determinada.

Pero, ¿esto cómo se hace?

Drummond (1997)

Los A.E. que hacen esto, se les llama análisis totales, porque miden los resultados de salud y el consumo de recursos.

Otros A.E. sólo miden el consumo de recursos, entonces es un A.E. parcial.

• ¿Cómo medimos costes?

Primero hemos de tener en cuenta que hay diversos tipos de costes:

• Tangibles y intangibles:

Tangibles son aquellos que se pueden tocar (se pueden medir) y intangibles son aquellos que no se pueden tocar (difícil medición)

Estos costes se derivan de proveer un determinado servicio sanitario. Pero, p.e ¿cómo medir el dolor o el estrés o la angustia del tiempo de espera hasta que te proporcionen un servicio?

• Directos y indirectos:

Los costes indirectos, por regla general son imputables a la A.P., pero en Sanidad esto no nos sirve.

Respecto a los costes indirectos vamos a entender que son las pérdidas de productividad, p.e las bajas laborales. Estamos hablando de aquel tiempo que se dedicaría a una actividad productiva, pero como has de recibir un tratamiento, dejas de dedicarte a esa actividad, y por tanto, dejas también de percibir unos beneficios. También hemos de considerar la pérdida de productividad de quien cuida al paciente y también se ha de considerar el tiempo de espera.

Los costes directos incluyen todo lo que no sea pérdida de productividad. Son directamente atribuibles al procedimiento.

• Fijos y variables:

Los costes fijos no varían, independientemente de lo que tú produzcas. P.e el alquiler del centro o la luz.

Los costes variables varían según lo que produzcas. P.e el nº de radiografías.

Cabe decir que a largo plazo todo es variable.

• Consideraciones importantes:

• Coste no es igual a precio

• Coste no es igual a tarifa.

En Sanidad, el único precio del que podemos hablar es el del fármaco.

El coste es lo que le cuesta al Hospital producir algo (cualquier servicio que preste). Hemos de tener en cuenta que es distinto lo que se le paga a un Hospital por alta hospitalaria, que el coste que le supone al Hospital producir algo.

Las tarifas están determinadas por indicadores de estructura... etc.

• Punto de vista incremental: si el programa A y el programa B sólo se diferencian en el precio del fármaco, ¿para qué comparar lo demás?. Sólo nos hemos de fijar en los elementos que hacen variar el coste.

• Relevancia: sólo mediremos aquellos costes que son relevantes.

• Perspectiva: es muy importante porque nos determinará qué costes medir y qué costes no medir.

Hay varias perspectivas:

• Sociedad

• Compañías de Seguros

• Servicio Nacional de Salud

• Hospitales

• CAP

• Médico

• Proveedor directo

• Enfermos

La selección de la perspectiva nos dirá que costes soporta y que costes no soporta cada una. La perspectiva nos determinará la aproximación a los costes, y también determinará los elementos de coste que se soportan y quienes los soportan.

Mirar los costes sólo desde una perspectiva nos puede producir sesgos.

• Tipos de consecuencias:

• Unidades monetarias: el hecho de traducir calidad y esperanza de vida a unidades monetarias le da un valor monetario a la vida humana.

Esto es lo que se llama “Análisis Coste - Beneficio”.

• Unidades físicas o naturales:

• Años de vida ganados.

• Morbilidad (complicaciones, efectos adversos, consumo de Sanidad...)

• Mortalidad

• Discapacidad (p.e una intervención de cataratas reduce la discapacidad visual de una persona)

• Riesgos (p.e el hecho de que la disminución del colesterol reduce los riesgos de padecer un infarto)

• Indicadores clínicos de tests y análisis (nivel de colesterol, nº de plaquetas...). Estos resultados no son finales.

• Utilidades: la utilidad es un concepto muy económico relacionado con las preferencias de la población. ¿No sería aconsejable preguntar a la población cuáles son sus preferencias? ¿Prefieren mejor calidad de vida o mayor esperanza de vida?

La manera de combinar calidad de vida y esperanza de vida se hace a través del concepto de utilidad.

El concepto de utilidad es de 0 a 1, siendo 0 la muerte y 1 el perfecto estado de salud. Las diferentes etapas de la vida tienen una distinta valoración.

Ej. :

Tratamiento A: 10 años de vida / valoración: 0,3

Tratamiento B: 5 años de vida / valoración: 0,9

Según el concepto de utilidad, el tratamiento B es el mejor porque hablamos de años de vida ajustados por la calidad (AVAC / QALY en inglés).

Hemos de ver qué procedimiento aporta una mayor esperanza de vida ajustada a la calidad de la misma.

Esto tiene problemas:

• Lo que me cuesta ganar 1 año de vida ajustado por la calidad es “X” ptas. esto varia según a lo que nos refiramos (detención y tratamiento del colesterol, implantación de marcapasos, transplante de riñón...)

Si el objetivo es maximizar la salud de la población, asignaremos los recursos a aquellos tratamientos que supongan un menor coste por año de vida ganado.

¿ Pero qué es calidad de vida? Este es el dilema.

La calidad de vida está formada por varias dimensiones: salud mental, salud física, movilidad...

Para cada patología, la calidad de vida es diferente

Hay muchísimas escalas de medición de la calidad de vida.

En los A.E., el horizonte temporal es importante porque cualquier ejercicio de evaluación que queramos hacer nos dará unos costes y unos efectos. Estos costes y efectos hemos de tener en cuenta que no se distribuyen de forma igual en el tiempo.

También los beneficios se distribuyen de forma distinta en el tiempo.

También cabe decir que las personas muestran diferentes preferencias temporales en cuanto a los costes y beneficios.

En nuestro proceso de evaluación hemos de poder valorar todos los costes y beneficios, y ver su distribución en el tiempo.

Ejemplo:

Programa	Año 0	Año 1		Año 2	Año 3	Año 4
A	100	100		50	25		0
		10	10		5		5	0
	B	50	50		25		200	2000
		10	5		0		0	25

Azul: beneficios

Rojo: costes

Una evaluación debe extenderse temporalmente lo suficiente para ver todos los costes y beneficios para así poder ver los efectos no sólo a corto plazo sino a largo plazo. (Para captar los efectos más importantes)

Hemos de intentar que el tiempo juegue a nuestro favor.

Una evaluación miope nos da una visión equivocada.

Hemos de incorporar el hecho de que los costes y los beneficios se distribuyen de forma distinta en el tiempo.

Aquí son importantes las tasas de descuento, es decir, como lo importante es que la distribución de costes y beneficios es diferente a nivel temporal, se habrán de actualizar los costes y beneficios a través de las tasas de descuento.

Metodología a la hora de realizar un A.E.

• Definición clara del problema / pregunta a responder.

• Identificar la perspectiva del análisis.

• Selección de alternativas de actuación.

• Especificar las fuentes de información.

• Definir el tipo de estudio.

• Identificar, medir, comparar costes y consecuencias.

• Horizonte temporal.

• Análisis de sensibilidad.

• Otras implicaciones (éticas, equidad...)

• Redacción y diseminación.

Tipos de estudio (tipos de A.E.)

Podemos realizar una valoración monetaria de los costes y de los beneficios.

Hay diferentes tipos de A.E. en función de en que medimos los resultados:

Análisis de costes: vamos a medir sólo los costes de A y de B, sin tener en cuenta los beneficios o los efectos sobre la salud. A este tipo de análisis se le llama parcial porque sólo se fija en una parte.

Análisis de minimazión de costes: este análisis es parecido al de costes porque sólo valora costes, la diferencia es que no se fija en los beneficios porque asume que son los mismos.

Análisis de coste - efectividad: es el más famoso porque efectividad se presta a valorar los efectos de forma diferente. Valora los costes y la efectividad. La efectividad se mide de diversas formas en cuanto a su efecto sobre la salud (supervivencia, mortalidad, riesgos, discapacidad...)

Análisis de coste - utilidad: mide costes y efectos, pero la medida del efecto la hace no en términos numéricos sino a través de una medida de preferencia / utilidad de los individuos.

Análisis de coste - eficacia: es el también llamado “ensayo clínico controlado económico”. Es un ensayo clínico que recoge datos económicos.

Análisis de coste - beneficio: cuando las unidades en que medimos el efecto son las monetarias. Esto es muy complicado. ¿Cuál es el coste de evitar una muerte? ¿Cuánto estaría dispuesto a pagar por un cáncer detectado?...

Concepto de sensibilidad

El análisis de sensibilidad tiene como objetivo comprobar la robustez de nuestros resultados (qué grado de seguridad tenemos de nuestros resultados ante cambios en un parámetro determinado; además, puede haber incerteza en relación al valor real de ese parámetro).

Esto lo podemos hacer de forma parcial o múltiple.

Por último, tenemos el análisis de umbral, es decir, queremos saber el valor de la variable que nos hace que A y B sean iguales. A partir de ese umbral, favoreceremos a A o a B.

ANÁLISIS DE DECISIONES EN SANIDAD

• Tomar decisiones suele ser difícil, sobretodo por las incertezas (hay muchos valores que no conocemos). Ante la complejidad, la incertidumbre, los objetivos conflictivos y la gran cantidad de toma de decisiones, la típica respuesta para el hombre occidental es intentar ser racional, pero para ello necesitamos una serie de reglas que nos permitan decir qué hacer frente a determinadas situaciones, y lo racional es adoptar esas reglas.

• El análisis de decisiones constituye una aproximación sistemática a la toma de decisiones bajo condiciones de incertidumbre.

• Se define como un método explícito y cuantitativo que nos permite conocer la mejor alternativa entre opciones.

• Descomponer problemas complejos en partes más manejables, analizarlos en detalle y determinar alternativas, tiene mayores probabilidades de conseguir los resultados deseados.

Los pasos principales son:

Identificar y definir correctamente el problema de decisión.

Identificar todas las alternativas.

Listar todos los posibles resultados de cada alternativa.

Construir un árbol de decisiones que represente gráfica y cronológicamente los acontecimientos de cada opción.

Ejemplo: Síndrome de Down

La probabilidad de que el feto esté afectado por el Síndrome de Down aumenta con el aumento de la edad de la madre.

Cataluña: entre los 24 y los 35 años se producen la mayoría de embarazos:

Si sólo damos la amniocentesis a las mayores de 35 años, podemos dejar de detectar muchos casos.

Es por esto que es muy importante buscar otros indicadores para detectar el down (a parte de la edad de la embarazada).

Árbol:

Todas las probabilidades que salgan del mismo nudo han de sumar 1.

Todo este se traduce en números.

Podríamos realizar otro árbol con más opciones, p.e ofrecer la amniocentesis a todas las mujeres mayores de 35 años y ofrecer una ecografía a las menores de 35, y si mediante la ecografía se ve algo anormal, ofrecer la amniocentesis para saber con seguridad si hay algún problema.

Lo único que es capaz de detectar el down es la amniocentesis y lo ofreceremos a las mujeres que presenten mayores riesgos.

El objetivo de todo esto es la capacidad de detección de la prueba, ya que la detección te permite anticipar actuaciones.

Queremos medir la capacidad de detección de la prueba.

Queremos saber cuántas pérdidas fetales produce la prueba.

Queremos saber el coste de la prueba [no olvidemos que nos encontramos en un contexto de recursos limitados, por eso escogeremos la política que nos salga a un menor coste.]

Cabe decir que las pruebas no son perfectas, también se equivocan.

La amniocentesis sí es perfecta, pero al hacerse la ecografía o la prueba bioquímica si que cabe el error. Con esto nos aparece el concepto de “falso positivo” y “falso negativo” [te dicen que no es Down y sí lo es]

Hemos de intentar que estas equivocaciones sean mínimas.

Estas políticas sirven para orientar actuaciones (si te avisan con tiempo podrás escoger entre varias opciones).

Los resultados de este tipo de pruebas pueden ser:

• Detectado

• No detectado

• Aborto

• No es Down

Hemos de tener en cuenta que el tiempo es muy importante ya que de nada sirve tomar una decisión a destiempo.

El tiempo de hacer llegar a los decisores este informe es muy importante.

La aceptación de las pruebas es otro factor importante porque si ofreces una prueba fantástica pero no te la acepta nadie no detectarás nada.

Cabe resaltar que la aceptación de la prueba por parte de una persona depende de muchos factores:

• Riesgos

• Cuestiones morales, éticas, religiosas...

Hay 5 factores importantes en el análisis ético:

Hacer el bien: esto es un objetivo en sí mismo.

No maleficencia: minimizar los riesgos, las situaciones peligrosas.

Autonomía: libre elección. El enfermo es libre para elegir. El médico ha de informar pero ha de respetar la autonomía del paciente a la hora de decidir.

Justicia social: equidad, no discriminación.

Eficiencia: coste de oportunidad.

PARTICIPACIÓN DE LOS INDIVIDUOS EN SANIDAD

Hemos de diferenciar:

• Participación como concepto dentro de la Teoría del Estado y la Ciencia Política.

• Participación en los procesos de planificación y evaluación.

F. Alvira Martín (1991) “Metodología de la evaluación de programas”

El autor nos dice que el modelo participativo presupone una serie de condiciones que no siempre se cumplen:

• Que las partes interesadas puedan ser identificadas antes de llevar a cabo el estudio evaluativo.

• Que estas partes quieran participar en el estudio.

• Que su participación en el estudio les motive para después aceptar los resultados.

• Que las distintas partes interesadas con cierto poder de decisión utilicen los resultados en sus decisiones.

Esto seria un modelo ideal.

Es erróneo justificar la participación mediante el conocimiento que se tenga o se deje de tener sobre una cosa.

Amstein S.R. (1971) “A ladder of citizen participation” nos dice que hay una escala de participación ciudadana:

Control ciudadano

Delegar

Negociar

Apaciguar

Consultar

Informar

Relación terapéutica

Manipular

• Manipulación:

• El objetivo es no permitir la participación real del ciudadano.

• Es una distorsión de la participación, lo que se conoce como Relaciones Públicas.

• Montamos Comités de Asesoramiento para saber lo que la gente quiere pero la realidad es que sirven para informar de forma manipuladora a la gente para llevarlos a su terreno. Tienen el doble fin de “educarlos”, “convertirlos”, “guiar” o garantizar su apoyo al programa.

• En ocasiones de forma explícita (recoger información del público; considerar sus puntos de vista; asegurar el apoyo ciudadano).

• Posterior propaganda de los resultados del Comité.

• Los ciudadanos tienen la sensación de haber sido engañados. ¿No tropiezan otra vez?

• Relación terapéutica:

• El objetivo es no permitir la participación real del ciudadano/usuario.

• Se pretende curar al ciudadano de una “patología”, de algo que le está ocurriendo, pero realmente no se pone nada en marcha para paliar esa situación.

• No se cambian las condiciones que dieron pie a esa “patología”.

• Informar:

• El objetivo es permitir la participación con voz pero sin voto del ciudadano/usuario.

• El ciudadano no sabe si su voz se traducirá en acción o simplemente si se tomará en cuenta.

• No se pretende cambiar el status quo.

• Se informa sobre responsabilidades, derechos y alternativas de acción.

• Normalmente es un flujo de información que va sólo en una dirección (de arriba abajo).

• Tan importante es informar como el tiempo de información.

• Se realiza al final del programa por lo que el fedd-back no es posible dentro del proceso. No se influye en el programa.

• Instrumentos: medios de comunicación, panfletos, pósters, consultas.

• Consultar:

• El objetivo es permitir la participación con voz pero sin voto del ciudadano/usuario.

• Se invita al ciudadano a opinar. No se asegura que sus opiniones se tomen después en cuenta.

• Se determina el nivel de participación midiendo el número de personas que vinieron a la reunión, que contestaron a la encuesta...

• Apaciguar:

• El objetivo es permitir la participación con voz pero sin voto del ciudadano/usuario.

• El ciudadano no sabe si su voz se traducirá en acción, o simplemente si se tendrá en cuenta.

• El ciudadano puede participar a un alto nivel pero después se cuestiona:

• La legitimidad de sus propuestas.

• La viabilidad.

• Negociar:

• El objetivo es permitir a los ciudadanos entrar en negociación.

• La negociación funcionará mejor a mayor nivel de organización de la comunidad (de estructuras, de financiación...)

• Es un cambio de actitud ante la participación.

• Poder delegado:

• El objetivo es permitir la participación más activa del ciudadano.

• Se delega en el ciudadano o comunidad.

• Hay una posición de dominancia del ciudadano.

• Control ciudadano:

• El objetivo es permitir la participación más activa del ciudadano.

• El ciudadano o comunidad muestran capacidad para dirigir un programa concreto.

• Control de la planificación, evaluación, etc. por parte del ciudadano.

Cómo darle la oportunidad a los usuarios para que se involucren, para que tengan voz:

Recursos:

• Involucrar a la gente no implica necesariamente que los servicios vayan a costar más. En todo caso, nos acercaremos a las verdaderas necesidades.

• No involucrarnos también tiene costes (servicios inadecuados, personales y materiales)

• Quizá lleva a un mayor consumo de tiempo al principio de la política o diseño del servicio, pero menor en la implementación y la satisfacción final.

Información:

• Que es lo que queremos (nuestros intereses)

• Que se ofrece y cómo puede ser mejorado.

• Cómo funcionan las administraciones y cómo podemos llegar a decir algo.

• Qué lenguaje utilizar y a quién dirigirse.

• Calidad de la información (relevancia, claridad, atractivo, breve, completa...)

Formación:

• TODOS: Policy Makers, managers, personal directo, usuarios...

Investigación y evaluación sobre participación:

• Qué sabemos de los procesos de participación hasta ahora, ejemplos, ventajas e inconvenientes.

• Qué fue bien y que fue mal. Qué funciona y qué no (y en qué contexto).

Igualdad de acceso y oportunidades:

• Si la gente no tiene acceso a un servicio tiene poco sentido discutir sobre su participación.

• Acceso físico, lenguaje, tiempo...

No todos los mecanismos de participación funcionan de igual forma.

Además, los canales de participación han de ser efectivos.

La manera de participación más usual es:

• Grupo focal: pretende identificar conceptos, palabras, opiniones en un grupo de gente de no más de 8 personas.

Otra técnica son los grupos nominales: se habla de la jerarquización y priorización de las necesidades de un determinado colectivo.

GESTIÓN DE SERVICIOS SOCIALES Y SALUD PÚBLICA

39

Necesidad

Diferencia

Servicios Adecuados

Problema de Salud

Tecnología

Pacientes

Supervivencia

Resultados en salud

Resultados en consumo de recursos

Hospital Proced.

Resultados en salud

Supervivencia

Resultados en consumo de recursos

Hospital Proced.

Programa A

Programa B

Si sólo llegamos aquí, nuestra visión no está completa, está sesgada.

6 meses

Tiempo

Calidad

de vida

Quimioterapia standard

Quimioterapia a altas dosis

Riesgo de Síndrome de Down

Edad de las madres

24

35

Riesgos

Opción 1: no hacer nada

SD no detectado

No SD (el feto es sano)

Opción 2: ofrecer la amniocentesis a todas las mujeres, independientemente de su edad.

No acepta “amnio”

Acepta la “amnio”

SD no detectado

No SD

Aborto

No aborto

SD detectado

No Down

Participación real

Participación con voz pero sin voto

No participación, es más bien una tergiversación de la participación

Esto determina cuanto cuesta el alta médica