• CONCEPTO.

Patología obstétrica del músculo uterino que se caracteriza por una solución de continuidad localizada con mayor frecuencia en el segmento inferior del útero grávido.

Cuando ésta perforación ocurre en embarazos tempranos se designa como perforación uterina, mientras que si se presenta en embarazos cercanos al término constituye la rotura propiamente dicha.

Es una condición grave del embarazo, que condiciona sufrimiento fetal agudo y/o muerte del producto de la concepción; además pone en peligro la salud de la paciente, pudiendo hasta ocasionar su muerte.

• ETIOLOGÍA.

Se reconocen 2 tipos de causas:

• Causas Predisponentes: existen en el útero condiciones que favorecen en mayor o menor grado la producción de la rotura, entre ellos se encuentran:

• Multiparidad

• Hipoplasias y malformaciones del útero

• Cicatrices de intervenciones anteriores (cesáreas, en especial las corporales; miomectomías, etc.)

• Legrado uterino a repetición, con adelgazamiento de la musculatura, van seguidos por una degeneración hialina y grasa, que condicionan a la alteración de la pared, haciéndola propensa a la rotura.

• Acretismo placentario.

• Causas Determinantes: que pueden ser: roturas espontáneas y roturas traumáticas.

• Rotura espontánea se presenta con el útero indemne y normal, debido a una hiperdistensión sostenida del segmento inferior, el cual, termina de sobrepasar su límite de distensibilidad. Entre las posibles causas se mencionan: Hiperdinamia por Obstáculo: anomalías de la presentación (presentación transversa, la rotura se presenta por lo general del lado de la cabeza fetal), pelvis estrecha, tumor previos (asentados en la pelvis ósea, miomas, tumores de ovario, etc.), estenosis cicatrizal del cuello, exceso de volumen del feto (gigantismo fetal, pero se ve en especial en la cabeza, hidrocefalia fetal), vicios de actitud (presentaciones de frente o cara). Dinámica normal: cicatriz anterior malformaciones uterinas.

• Roturas traumáticas se originan producto de una violencia externa, los cuales pueden ser naturales o provocados… Roturas Naturales: caída o la contusión directa sobre el abdomen o el contragolpe en la caída de la mujer sentada. Roturas Provocadas: intervenciones incorrectamente realizadas: perforación por curetas, manipulaciones intrauterinas (versión interna), fórceps altos (en especial en la desproporción fetopelviana), maniobra de Kristeller; uso incorrecto de los oxitócicos (otra vía de administración diferente a la IV, [supositorios vaginales de prostaglandinas E]).

• CUADRO CLÍNICO.

• Síntomas de Amenaza de Rotura Uterina.

SÍNTOMAS LOCALES.

• Dolor: a nivel del segmento inferior del útero, presente durante y después de la contracción uterina, se acentúa con la palpación suave.

• Elevación del Anillo de Retracción de Bandl: se eleva por encima de su límite en el parto normal (mitad de la distancia entre el pubis y el ombligo), de tal manera que cuando se acerca al ombligo hay amenaza de rotura, mientras que si se encuentra a su altura ya la rotura es inminente.

• Aumento creciente de la actividad contráctil del útero: existe un aumento de la dinámica, habiendo acortamiento del tiempo entre cada contracción, pudiendo llegar al tétano uterino.

SÍNTOMAS VAGINALES.

• Edematización y cianosis del cuello: con aumento de su friabilidad, por la compresión permanente determinada por la presentación, que se extiende más adelante a la región vulvovaginal.

• Hemorragia externa de sangre oscura, de escasa cantidad. Éste síntoma puede estar presente o no.

SÍNTOMAS GENERALES.

• Alteraciones del estado emotivo: la paciente se encuentra inquieta, agitada, angustiada, a veces con taquicardia y fiebre, pero NO HAY aún signos de anemia o shock

• Síntomas de Rotura Consumada

SÍNTOMAS LOCALES.

• Cese de la Actividad contráctil: esto es repentino, en contraste con la situación anterior. Si la rotura es pequeña o incompleta, la dinámica puede ceder gradualmente.

• Dolor agudo, y de gran intensidad, punzante, que se produce en el momento de la rotura, localizado en todo el abdomen, se irradia al hombro. Aunque también puede ser espontáneo e intenso a la presión en la región que corresponde a la cicatriz de una cesárea anterior.

• Percepción de partes fetales: si el feto ha pasado al abdomen, se palpa muy fácil y superficialmente.

• El útero se palpa como un tumor duro: a un costado, del tamaño de un puño.

• Tenesmo urinario: pronunciado, puede haber presencia de hematuria, bien sea porque la vejiga se halla complicada en la rotura, o por simples desgarros de la mucosa.

SÍNTOMAS VAGINALES.

• la presentación: si no ha pasado a la cavidad abdominal, se percibe alta y móvil.

• Tacto: se puede tactar la rotura con el dedo que explora; rotura que si es completa, permite a la mano llegar a la cavidad abdominal.

SÍNTOMAS GENERALES.

• Hemorragia: la intensidad de la misma no suele explicar los síntomas del shock que se observan. Va a depender del calibre de los vasos sanguíneos, y su tamponamiento por la parte fetal presentada, la placenta o las asas intestinales.

• Shock: se produce no sólo por la hemorragia, si no también por la perforación de la víscera en la cavidad peritoneal; es anunciado por: taquicardia, hipotensión, palidez, polipnea, abatimiento y enfriamiento.

Todos los signos precedentes se desvían un tanto en el cuadro de la rotura incompleta. En él, siguen dominando los síntomas de hemorragia. El feto se encuentra en el útero. El tacto descubre la rotura, y los dedos que tactan están separados de la masa intestinal solamente por una tenue membrana peritoneal.

• PRONÓSTICO.

• Para la madre: muy grave. Es mucho más grave en la rotura consumada que en la inminente, en la completa que en la incompleta, en especial si se complican otros órganos. Puede ser mortal como consecuencia de la hemorragia, el shock o la peritonitis.

• Para el feto: es muy grave en la mayoría de los casos.

• TRATAMIENTO.

Como profilaxis de la rotura uterina, se debe realizar un diagnóstico precoz de todas las causas que pudieran dar lugar a la rotura.

Ante el diagnóstico de inminencia de rotura uterina, Terminación lo mas rápido posible del parto por vía abdominal CESÁREA. Asociar inhibidores de la contractilidad uterina mientras se logra realizar la cesárea.

Mientras que ante el diagnóstico de rotura uterina consumada Laparotomía inmediata, extracción de feto y placenta, revisión de cavidad abdominal (vejiga, recto etc.), histerorrafia si la rotura es pequeña susceptible de una buena rafia y hemostasia, que no haya infección y acompañarlo de esterilización quirúrgica si tiene hijos. Histerectomía en aquellos casos de roturas anfractuosas o infectadas.

Anillo de Bandl: engrosamiento en forma anular del útero durante el parto encima del orificio interno que señala el límite inferior de la porción contráctil del órgano

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ROTURA UTERINA