Introducción

La articulación de la rodilla es muy importante porque es fundamental para un desplazamiento normal. Además, tiene una función de soporte para el cuerpo cuando éste no se encuentra en movimiento. Presenta, de este modo, dos características que a simple vista resultan incompatibles entre sí: estabilidad y movimiento.

La compleja cápsula fibrosa, sus ligamentos intrínsecos y los ligamentos internos le dan gran estabilidad a la rodilla. Sin embargo, no se debe olvidar el trascendental papel que desempeñan los músculos en mantenerla estable. Todos estos factores permiten que el miembro inferior se transforme en una verdadera columna cuando la rodilla está en extensión, lo que es fundamental para mantenerse de pie.

A pesar de ser tan estable, la rodilla presenta una gran movilidad, lo que se expresa en los movimientos de flexión-extensión y rotación axial. Descripción General de la Rodilla

La rodilla es la articulación intermedia del miembro inferior, y es una articulación sinovial, del tipo trocleartrosis, con un leve grado de rotación en flexión. En ésta se articulan la rótula con el fémur, y los cóndilos femorales con los cóndilos tibiales.

Las caras articulares de la rodilla son los cóndilos convexos del fémur, los cóndilos aplanados de la tibia, y las caras articulares de la rótula. Por la estructura de las caras articulares, la rodilla es bastante débil desde el punto de vista mecánico, por lo que depende de los ligamentos que unen el fémur con la tibia. Además, debido a la poca adaptación de las superficies articulares entre los cóndilos femorales y los cóndilos tibiales, es necesaria la presencia de dos cuerpos fibrocartilaginosos, los meniscos, que compensan la no adaptación. Las caras superiores de los cóndilos tibiales están separadas por un área no articular, bastante estrecha, ensanchada anterior y posteriormente, formando las áreas intercondíleas anterior y posterior, donde se insertan los ligamentos cruzados de la rodilla y los meniscos.

La cápsula articular de la rodilla es fibrosa y muy fuerte. Proximalmente, la cápsula se inserta en el fémur, inmediatamente proximal a los bordes articulares de los cóndilos y, por posterior, en la línea intercondílea. Sobre el cóndilo lateral pasa el tendón del músculo poplíteo para insertarse en la tibia, por lo que la cápsula no se extiende sobre esta zona. Caudalmente, la cápsula articular se inserta en el borde articular de la tibia, excepto donde se cruza con el tendón del músculo poplíteo, donde la cápsula emite una prolongación inferolateral que cubre el músculo poplíteo, insertándose en la cabeza de la fíbula (ligamento poplíteo arqueado), y por posterior, se introduce hasta el área intercondílea anterior.

Los ligamentos que se continúan con la cápsula articular son denominados ligamentos intrínsecos, los que refuerzan la cápsula fibrosa. Estos ligamentos son: el ligamento rotuliano, el ligamento colateral de la tibia, el ligamento colateral de la fíbula, el ligamento poplíteo oblicuo y el ligamento poplíteo arqueado. Estos ligamentos pueden ser llamados externos para diferenciarlos de los internos, que son los ligamentos cruzados.

Los ligamentos cruzados son bandas redondas y fuertes que unen el fémur y la tibia. Se encuentran dentro de la cápsula articular, pero fuera de la sinovial. El ligamento cruzado anterior se inserta en la cara anterior del área intercondílea de la tibia y, proximalmente, en la parte posterior de la cara medial del cóndilo lateral del fémur. Impide el desplazamiento anterior de la tibia sobre el fémur y la hiperextensión de la rodilla. El ligamento cruzado posterior se inserta en la cara posterior del área intercondílea de la tibia y, proximalmente, en la cara lateral del cóndilo medial del fémur. Impide el desplazamiento posterior de la tibia sobre el fémur. El ligamento cruzado posterior es más potente que el anterior.

La cápsula sinovial de la rodilla reviste la cara interna de la cápsula fibrosa. Hacia atrás, se refleja por delante de los ligamentos cruzados, por lo que éstos son extrasinoviales. Forma un gran receso entre el cuádriceps femoral y la parte inferior del cuerpo del fémur. Debajo de la rótula, está separada del ligamento rotuliano por el cuerpo adiposo infrarrotuliano. En cada lado de la articulación, la adherencia de la cápsula a la periferia de los meniscos forma los recesos femoromeniscal y meniscotibial.

En la rodilla encontramos numerosas bolsas sinoviales, de las cuales cuatro están comunicadas con la cavidad sinovial articular. Éstas son la bolsa suprarrotuliana, ubicada entre el fémur y el tendón del cuádriceps femoral; la bolsa del músculo poplíteo, entre el cóndilo lateral de la tibia y el tendón del músculo poplíteo; la bolsa anserina, que separa los tendones de los músculos sartorio, grácil y semitendinoso de la cara superior de la tibia y el ligamento colateral de la tibia; y la bolsa del músculo gastrocnemio, que separa el tendón de la cabeza medial del músculo gastrocnemio del fémur. Las demás bolsas no se comunican con la cavidad articular, y son la bolsa del músculo semimembranoso, bolsa prerrotuliana subcutánea, infrarrotuliana subcutánea e infrarrotuliana profunda.

Otra estructura de gran importancia en la rodilla son los meniscos, láminas semilunares de fibrocartílago apoyadas en la cara articular de la tibia. Se insertan en la región intercondílea de la tibia, y ofrecen una mayor superficie articular a los cóndilos del fémur, debido a su concavidad superior. Los bordes externos se insertan en la cápsula fibrosa de la rodilla. Los meniscos están unidos entre sí, por la cara anterior, por el ligamento transverso de la rodilla, que permite el movimiento simultáneo de los meniscos.

Movimientos de la rodilla

Es una trocleartrosis que permite cierto grado de rotación. Como ya se ha mencionado, se compone de tres articulaciones, por lo que su estructura es muy compleja. Éstas son una articulación intermedia entre la rótula y el fémur y otras dos, lateral y medial, entre los cóndilos femorales y tibiales.

Los principales movimientos de esta articulación consisten en la flexión y extensión de la pierna, aunque también se observa cierto grado de rotación con la rodilla en flexión. La flexión y extensión de la rodilla son movimientos absolutamente libres, si bien la flexión se detiene cuando la pantorrilla entra en contacto con el muslo. Por su parte, la extensión de la pierna es detenida por los ligamentos de la rodilla. Cuando esta articulación se extiende completamente, la piel de la rótula se vuelve laxa, lo que facilita la flexión. Además, cuando la pierna se encuentra totalmente extendida, la rodilla “se encaja” como consecuencia de la rotación medial del fémur sobre la tibia. Así, el miembro inferior se convierte en una columna sólida, más adaptada para soportar el peso corporal. Para “desencajar” la rodilla, es necesario que se contraiga el músculo poplíteo, que rota lateralmente el fémur, permitiendo la flexión de la rodilla.

Los movimientos de flexión-extensión:

Extensión

La amplitud de este movimiento se mide a partir de la posición de referencia, que se define como sigue: el eje de la pierna está situado en la prolongación del eje del muslo. De perfil, el eje del fémur se continúa, sin ninguna angulación, con el eje del esqueleto de la pierna. En la posición de referencia, el miembro inferior posee su longitud máxima.

La extensión se define como el movimiento que aleja la cara posterior de la pierna de la cara posterior del muslo. No existe una extensión absoluta, puesto que en la posición de referencia el miembro inferior está ya en situación de alargamiento máximo. No obstante, es posible efectuar, sobre todo de forma pasiva, un movimiento de unos 5 a 10º, a partir de la posición de referencia, lo que recibe el nombre, desde luego erróneo, de “hiperextensión”.

La extensión activa rara vez sobrepasa la posición de referencia y, cuando lo hace, es en muy escasa medida; esta posibilidad depende casi exclusivamente de la posición de la cadera. En efecto, la eficacia del músculo recto anterior como extensor de la rodilla aumenta con la extensión de la cadera, es decir, la extensión previa de la cadera prepara la extensión de la rodilla.

La extensión relativa es el movimiento que completa la extensión de la rodilla, a partir de cualquier posición de flexión; es el movimiento normal que se efectúa durante la marcha, cuando el miembro que “oscila” se adelanta para tomar contacto con el suelo.

Flexión

La flexión es el movimiento que acerca la cara posterior de la pierna a la cara posterior del muslo. Existen movimientos de flexión absoluta, a partir de la posición de referencia, y movimientos de flexión relativa, a partir de todas las posiciones en flexión.

La amplitud de flexión de la rodilla es distinta según sea la posición de la cadera y de acuerdo con las modalidades del movimiento mismo.

La flexión activa alcanza los 140º si la cadera está en flexión previa y tan sólo llega a 120º si la cadera se encuentra en extensión. Esta diferencia de amplitud se debe a la disminución de la eficacia de los músculos isquiotibiales cuando la cadera está en extensión.

La flexión pasiva de la rodilla alcanza una amplitud de 160º y permite que el talón entre en contacto con la nalga. En condiciones normales, la flexión sólo está limitada por el contacto elástico de las masas musculares de la pantorrilla y el muslo. En condiciones patológicas, la flexión pasiva de la rodilla queda limitada por la retracción del sistema extensor o por la retracciones capsulares.

La rotación axial de la rodilla:

Como ya se mencionó, la rotación de la pierna sobre su eje longitudinal sólo se puede realizar con la rodilla en flexión.

Para medir la rotación axial activa, la rodilla debe estar en flexión de 90º y el sujeto sentado en el borde de una mesa, con las piernas colgando. La flexión de la rodilla excluye la rotación de la cadera. En posición de referencia, la posición del pie se dirige algo hacia lateral. La rotación interna conduce la punta del pie hacia medial e interviene, en gran parte, en el movimiento de aducción del pie, recorriendo este movimiento aproximadamente 30º. Por otra parte, la rotación externa lleva la punta del pie hacia lateral, y asimismo tiene una intervención importante en el movimiento de abducción del pie. La amplitud de este último movimiento varía con el grado de flexión, ya que la rotación externa es de unos 30º cuando la rodilla está en flexión de 30º, y de 40º cuando la rodilla está en ángulo recto.

La rotación axial pasiva se mide con el sujeto tendido boca abajo, con las rodillas en flexión de 90º. Se toma el pie del sujeto con ambas manos y se hace girar de modo que la punta se dirija hacia afuera y hacia adentro. Esta rotación es más amplia que la activa.

Por último, existe una rotación axial llamada “automática”, porque va unida a los movimientos de flexión-extensión de manera involuntaria e inevitable. Tiene lugar, en especial, al final de la extensión y al comienzo de la flexión. Así, cuando la rodilla se extiende, la pierna se mueve en rotación lateral, y viceversa, cuando se flecta la rodilla, la pierna gira en rotación medial.

Estabilizadores de la rodilla

Los estabilizadores de la articulación de la rodilla pueden diferenciarse en estáticos (ligamentos) y dinámicos (músculos que participan en el movimiento de la articulación).

Estabilizadores estáticos

Los ligamentos que refuerzan la cápsula articular se pueden dividir en anteriores, colaterales y posteriores. Además, con cada ligamento se pueden describir diferentes formaciones fibrosas o tendinosas que complementan los medios de unión de la articulación.

Primero hablaremos de los estabilizadores estáticos. En la cara anterior se pueden distinguir tres planos: uno profundo o capsular, un plano medio o tendinoso, y uno superficial o aponeurótico.

El plano capsular comprende las aletas de la rótula y los ligamentos meniscorrotulolianos. El plano tendinoso cubre el plano capsular, se adhiere estrechamente a la cápsula y cubre toda la cara anterior de la rodilla, está constituido por el ligamento rotuliano, las prolongaciones tendinosas de los vastos y por la expansión del tensor de la fascia lata. El plano aponeurótico está constituido por la aponeurosis superficial, y se continúa con la aponeurosis femoral y de la pierna.

Ligamentos colaterales: el ligamento colateral tibial, aplanado, se une fuertemente al epicóndilo medial del fémur, se dirige hacia inferior y anterior, a la superficie medial de la tibia. Sus fibras se fusionan con el menisco medial. El ligamento colateral fibular, redondo, se dirige desde el epicóndilo lateral del fémur hasta la cabeza de la fíbula. El tendón poplíteo se interpone entre este ligamento y el menisco lateral.

El plano fibroso posterior: capa fibrosa ubicada tras el espacio intercondíleo y ligamentos cruzados, fijado hacia arriba en la parte inferior del espacio poplíteo y abajo en la parte posterior de la epífisis tibial. Se continúa a los lados con los epicóndilos y los tendones de los músculos gastrocnemio, poplíteo y semimembranoso.

Este plano está compuesto por numerosos fascículos de forma y dirección diferentes. Los más importantes son los ligamentos poplíteo oblicuo arqueado. El poplíteo oblicuo es una ancha expansión fibrosa que se fija al tendón del semimembranoso. El ligamento poplíteo arqueado, amplia banda fibrosa, se dirige desde la cabeza de la fíbula hacia arriba, y se divide en dos fascículos: externo (sigue hacia cefálico hasta el epicóndilo lateral) e interno (se abre en abanico hacia medial-cefálico, perdiéndose en el espacio fibroso y pasando bajo el poplíteo oblicuo las fibras superiores, y las inferiores se inclinan hacia abajo y medial para insertarse en la tibia).

Los ligamentos cruzados son intraarticulares, y existen uno anterior y otro posterior. El ligamento cruzado anterior se extiende oblicuamente hacía posterior y arriba, desde el área intercondilar anterior de la tibia hasta la porción medial del cóndilo lateral del fémur. El ligamento cruzado posterior se dirige hacia cefálico y anterior, medial al ligamento cruzado anterior, desde la porción posterior del espacio intercondilar tibial hasta la superficie lateral del cóndilo femoral medial.

Estabilizadores dinámicos

Los estabilizadores dinámicos son los músculos que participan en los movimientos de la articulación de la rodilla. Tomando en cuanta los cuatro movimientos de la rodilla: flexión, extensión y rotación axial (rotación medial y rotación lateral), hablaremos de los músculos que participan en cada movimiento.

En la flexión, participan los músculos semimembranoso, semitendinoso y bíceps femoral, principalmente, teniendo un papal secundario los músculos grácil, sartorio y poplíteo.

En la extensión, el principal músculo es el cuádriceps femoral (recto femoral, vasto lateral, vasto medial y vasto intermedio), además del músculo tensor de la fascia lata.

En la rotación lateral, el músculo que participa es el bíceps femoral. Y en la rotación medial, participan el músculo poplíteo, el semimembranoso y el semitendinoso, con cierta ayuda de los músculos sartorio y grácil.

De estos músculos, es importante recalcar la función del músculo poplíteo, en relación a la estabilidad de la rodilla. El músculo poplíteo se inserta proximalmente en la profundidad del ligamento colateral de la fíbula, en la cara lateral del cóndilo lateral del fémur y en el menisco lateral, y distalmente lo hace en la cara posterior de la tibia. Este músculo flexiona débilmente la rodilla, pero su función principal es desbloquearla. Para desencajas la rodilla, el músculo poplíteo rota medialmente la tibia sobre el fémur, además de desplazar posteriormente el menisco lateral, evitando un atrapamiento de él.

Estabilidad de la Articulación de la Rodilla

Antes de tratar este tema, es necesario comprender el funcionamiento de los ligamentos cruzados, ya que éstos desempeñan un papel fundamental en la estabilidad de la rodilla.

Se debe que recordar que en la flexión y extensión de la rodilla, los cóndilos del fémur ruedan y resbalan sobre la cóndilo tibial, lo que se debe a la acción de los ligamentos. Al comenzar el movimiento, los cóndilos comienzan a rodar sobre la tibia, pero llega a un punto en que el largo del ligamento cruzado anterior no permite que continúe la rotación. En este momento, comienza una segunda etapa en el movimiento, en la que los cóndilos se deslizan sobre la cara articular de la tibia. Esto se debe a que, al estar el ligamento en una constante tensión, tracciona del fémur impidiendo que siga rodando. Si el fémur continuara su rotación, el ligamento cruzado anterior se lesionaría (por hiperextensión); en otras palabras, debe mantenerse el mismo radio, que es la longitud del ligamento. Algo parecido ocurre al extenderse la rodilla, donde ejerce la misma función el ligamento cruzado posterior. Con este modelo para el movimiento, los ligamentos cruzados permanecen en una constante tensión pero, como se sabe, ninguno de los dos cambia su longitud.

Ya que se ha establecido la dinámica de los ligamentos cruzados, se expondrán los puntos más relevantes en la estabilidad de la rodilla.

Estabilidad anteroposterior: es necesaria para los movimientos de flexión y extensión de la rodilla.

Si nos encontramos en una posición de flexión ligera, el peso del cuerpo acentúa la flexión. Para evitarlo, utilizamos el cuádriceps, el cual gracias a su contracción nos permite mantener la posición. En cambio, en una hiperextensión, el peso tiende a hacer mayor la extensión. En este caso, tenemos los elementos capsuloligamentarios, que nos permiten permanecer en posición erecta. Estos elementos son: el plano fibroso posterior de la cápsula articular, los ligamentos colaterales y cruzado posterior. La cápsula articular es considerada como un refuerzo ya que en su cara posterior esta engrosada, donde también se insertan algunas fibras del gastrocnemio, además de encontrarse el ligamento poplíteo arqueado (que refuerza la cara lateral), por medial el ligamento poplíteo oblicuo y fibras del músculo semimembranoso. Todos estos elementos, junto con los ligamentos colaterales y el cruzado posterior se tensan durante una hiperextensión, impidiendo que ésta avance. También colaboran en eta función los músculos de la pata de ganso, el bíceps y el gastrocnemio (si está en una flexión dorsal del pie), ya que engruesan la cápsula y tensan la región cuando hay una hiperextensión.

Estabilidad rotacional: cuando nos encontramos con la rodilla en extensión, este movimiento no es posible, debido a la tensión de los ligamentos colaterales y de los ligamentos cruzados. Los ligamentos cruzados reciben este nombre ya que se cruzan, entrando en contacto, pasando por medial el ligamento posterior. Al realizarse una rotación lateral, debido a los movimientos óseos que implica, conlleva una separación de los ligamentos cruzados. En cambio, en una rotación medial de la pierna, los ligamentos cruzados que ya están en contacto en una posición neutra se tuercen uno sobre otro, aumentando su tensión. Es por esto que podemos tener un mayor grado de rotación lateral que medial. En extensión los ligamentos cruzados impiden la rotación medial. Luego los ligamentos colaterales, al tener un trayecto oblicuo, se relajan cuando se realiza un movimiento de rotación medial, pero se tensan en la rotación lateral. Estos ligamentos impiden la rotación lateral cuando nos encontramos en extensión, y estabilizan la rodilla cuando se ejecuta esta rotación.

Estabilidad transversal: hemos visto la forma de estabilizar la rodilla en sus ejes de movimiento, pero la rodilla también debe ser reforzada lateralmente, ya que puede recibir fuerzas que la desequilibren, como un golpe. Los elementos que participan en la estabilización de la rodilla son los ligamentos colaterales, los cuales reciben ayuda por medial de la contracción de los músculos de la pata de ganso (sartorio, grácil y semitendinoso) y por lateral contribuye el ligamento iliotibial.

Lesiones

Ya hemos descrito todo un sistema diseñado para, por un lado, permitir el movimiento y, por otro, estabilizar la articulación. Pero estos sistemas no son infalibles, y pueden producirse lesiones cuando se les aplica una fuerza externa o movimientos bruscos.

Teniendo en cuenta la dinámica de los ligamentos, podemos deducir cuales son los movimientos que nos pueden llevar a una lesión. Tomemos en cuenta una rotación lateral: si esta rotación pasa del límite dado por la tensión de los ligamentos se produciría una lesión, un esguince de los ligamentos. El primero en lesionarse sería el ligamento colateral de la tibia, y si continúa el movimiento dañaríamos el ligamento cruzado anterior (ya que se debe mover más allá del radio que permite su largo).

Una segunda posibilidad de lesión es una rotación medial. En este caso, el ligamento que cede es el cruzado anterior, que se esguinza antes que el ligamento cruzado posterior, debido a que este último es más resistente. Uno de los signos que evidencian lesión del ligamento cruzado son los movimientos de cajón, que consisten en un desplazamiento de la tibia bajo el fémur en sentido anteroposterior con la rodilla flexionada 90º. Esto se debe a que los ligamentos cruzados no dan la suficiente estabilidad.

Los ligamentos colaterales pueden lesionarse al recibir un golpe, una fuerza externa. Si ésta es aplicada a la porción medial de la rodilla, se endereza el valgo fisiológico, lo que puede provocar un esguince del ligamento colateral de la fíbula. Por otra parte, si la fuerza es aplicada a la porción externa de la rodilla, se exagera el valgo fisiológico y se produce un esguince del ligamento colateral de la tibia.

Conclusiones Sin lugar a dudas, la rodilla logra cumplir sus objetivos de ser una articulación muy segura y móvil. Esto debido a los fuertes ligamentos que la refuerzan, como los ligamentos cruzados, que evitan el desplazamiento anterior de la tibia sobre el fémur, evitando la hiperextensión de la articulación. También es importante destacar la función de los músculos, como el poplíteo, que “destraba” la rodilla para iniciar el movimiento de flexión, permitiendo una mayor estabilidad aún. Pero a pesar de todo esto, la rodilla no es infalible. Es común escuchar sobre lesiones de esta articulación en todo tipo de deportes, ya sean de contacto o no. ...

Bibliografía

- Cuadernos de Fisiología Articular, Kamandji.

- Anatomía Macroscópica Funcional y Clínica, Ives Chatainy Jairo Bustamante.

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