TEMA I: CONCEPTES GENERALS DE L'ARTROSI.

Definició: “ alteració de tipus degeneratiu del cartíleg o del fibrocartíleg articular; procés patològic d'envelliment prematur”.

Etiologia:

El cartíleg no es troba vascularitzat, es nutreix a partir del líquid sinovial que es crea mitjançant la compressió-descompressió articular i amb el moviment articular. Des d'un punt de vista biomecànic si falla un d'aquests 2 elements els problemes degeneratius es veuran afavorits. Les circumstàncies en què la nutrició falla són:

• Inmudo: = a no moviment * no nutrició que afavoreix els prb degeneratius / La ms es trobarà atrofiada * mal moviment post-inmudo / Alteració de la informació propioceptiva per desaparició parcial dels mecano-receptors articulars; per no perdre'ls es fan les mobi passives / Rigidesa articular; molt important a tindre en compte en el genoll i maluc ja que pot actuar com a un desencadenant d'una patologia degenerativa.

• Rigidesa articular: Les causes són: retraccions lligamentoses / adherències / retraccions i escurçaments ms. Les conseqüències són: * de la zona de càrrega, que a la vegada fa * la càrrega/cm2 / Alteració de la tensió càpsulo-lligamentosa / Alteració de la informació propioceptiva / El moviment és incomplert * * la nutrició / Hiper o hipo-pressió segons la zona articular * * la nutrició (fot. 1); aquest prb s'agreuja si és una articulació de càrrega, ja que la rigidesa articular hi pot provocar una patologia degenerativa.

• Inestabilitat articular: Les causes són: distenció càpsulo-lligamentosa / Alteració de la informació propioceptiva / Insuficiència ms.

Tots els lligaments estan protegits per un ms. Els lligaments tenen dues funcions: generar informació propioceptiva que dóna una resposta ms i donar estabilitat passiva.

Per evitar una inestabilitat, l'important no és la força ms, sinó la velocitat de resposta.

• Disconcordancia: “pèrdua d'orientació de les caretes articulars”. La causa pot ser estructural (deformacions, fractures * trt quirúrgic) o funcional (descentratge articular * el moviment translatori no és proporcional al moviment angular)

Les alteracions que dóna són: · Tensió ms, capsular i lligamentosa * alteració propioceptiva.

· Hiper/hipo-recolzament * * o * de pressió.

· Alteracions vasomotores * edema.

· Contracció neurògena.

• Sobrecàrrega ponderal: “excès de pes corporal”. Afavoreix la degeneració per * de càrrega cte. Se li dóna més importància de la què té, ja que el pes no és igual les 24 h. Del dia.

• Desequilibris ms: Tot el què siguin retraccions i elongacions donen l'efecte de compressió i retracció.

DESEQUILIBRI AGONISTA-ANTAGONISTA: perquè funcioni bé l'articulació hem de tenir equilibri agonista-antagonista en els 3 plans de l'espai, per tal de no perdre l'orientació de l'eix fisiològic. No s'ha de potenciar el ms que es troba amb treball excèntric (elongat), sinó que hem d'estirar el ms que treballa concentricament (escurçat); si es fa al revés es provoca un excés de compressió articular.

INSUFICIÈNCIES MS: Depenent de la causa que les provoquin es treballa d'una manera diferent. Les causes poden ser: - manca de treball * es potencien els ms.

- excés de treball (provoca un canvi de fibres contràctils per fibres fibroses, donant a lloc a una rigidesa) * s'estiren els antagonistes.

Signes clínics:

• Funcionals: DOLOR: S'ha d'intentar extreure tota la informació possible sobre el dolor per part del pacient.

* Dolor per escurçament muscular * incapacitat funcional * limitació amplitud + dolor.

• Físics: Rigidesa art / postures antialgiques / atrofies / contractures ms.

És una cadena: S'hi hi ha dolor * postura antiàlgica

Contracura ms Atrofia ms

Rigidesa articular

• Radiológics: -Imatge de pinçament de la interlínea articular. Causa: desaparició del caríleg o degeneració.

-Imatge d'osteocondensació (* de la condensació òssia): es troba a la zona on hi ha + càrrega de la què li correspon.

-Imatge de geodes: destrucció del teixit ossi on es formen petites cavitats, com a conseqüència de la osteocondensació. Patologia més avançada.

-Imatge d'osteofits: es troben a la zona de màxima tensió (lligament, tendó) i també per * de fregament articular.

Ens informa del repartiment de les càrregues articulars.

• Signes artroscòpics: Fase I * edema al cartíleg articular

Fase II * existència de fisures al cartíleg articular

Fase III * zones articulars sense cartíleg articul

Tractament:

• Mesures antiàlgiques: a les zones de dolor;

-Repòs: local, el + curt possible en durada; evitar postures visioses.

-Massatge: qualsevol tc de relaxació.

-Fred: gel. S'ha d'observar la resposta del pacient, si no és bona s'ha de parar:

• Electroterapia: Es busca: -Reabsorció d'edemes

-Relaxar contractures

-Millorar trofisme del teixit

-* dolor

ULTRASÓ. Efectes: -Mecànics: ·millora permeabilitat membranosa

·millora vasculació

·acció fibrinolítica

-Tèrmics.

Tipus: -Continu: efectes mecànic + tèrmic (patos cròniques)

-Pulsat: efecte mecànic (patos agudes)

Dosis: -Continu: 1-1'25 W/cm2

-Pulsat: 0'1-1 W/cm2 (si es treballa per sobre 1 W/cm2 * efecte tèrmic)

*ULTRASÓ SUBAQUÀTIC * s'ha d'* la dosi en 0'5 W/cm2

Temps: 1' per cm2 de zona que s'hagi de tractar. No deixar mai el capçal fixe.

Contraindicacions: -Nens: mai sobre el cartíleg de creixement

-Material d'osteosíntesi: mai continu

-Ingerts: mai en fase de consolidació

-Infecció o neoplasia

-Embaraç: mai sobre abdomen, lumbars, pelvis

INTERFERENCIALS. Aplicació: -Segmentada: aplicació a nivell de les arrels nervioses de la columna per aconseguir un efecte reflexe sobre EE: C4-D2 * EESS / D10-L5 * EEII

-Local:

punt de dolor

4 electrodes 2 electrodes

Els efectes són els mateixos, simplemen varien la posició dels electrodes depenent de la zona a tractar.

-Punt de dolor: Serveix per a * el dolor i estirar posteriorment sense dolor; l'efecte s'aconsegueix amb l'estirament, no amb les corrents.

• Termoteràpia: en patos cròniques articulars i ms-tendinoses.

Es realitza com a escalfament previ al trt (no molt eficaç)

-Superficial: ·embolcalls calents

·parafina

·Infraroig (IF)

·Parafang,...

-Profunda: ·Microones (MO): a curt plaç dóna millores, a mig i llarg plaç dóna destrucció cartilaginosa.

·Ona curta (OC)

• Bombeig: Fet de posar en tensió-relaxació de forma rítmica una estructura. Van dirigits al tx conjuntiu fi. Els elements bàsics que formen el teixit conjuntiu fi són:

-Fibroblasts: cels en forma d'estrella.

-Fibres d'elastina: part elàstica.

-Fibres de colàgen.

-Líquid llacunar o interticial: omple espais buits.

Els fibroblasts segreguen dues proteïnes, elastina i colàgen; l'elastina és la part elàstica del teixit conjuntiu i el colàgen és el què dóna la resistència. Si sotmetem a una tensió de poca intensitat però de llarga durada les fi de colàgen es col·loquen en sèrie donant elasticitat; si és el cas contrari les fi de colàgen es col·loquen en paral·lel per tal d'* la resistència del tx conjuntiu, però perd elasticitat. Aquest procès és la densificació del tx conjuntiu (+ resistència, - elasticitat). En tota pato degenarativa hi ha una densificació del tx conjuntiu.

La funció del líquid intersticial és la nutrició i metabolisme cel·lular.

Els efectes que intentem aconseguir són:

-Millorar la circulació: s'actua sobre la circulació del líquid intersticial.

-Actuar sobre l'excés de densitat del tx conjuntiu.

-Actuar sobre el cartíleg articular.

-Actuar indirectament sobre el dolor.

Millorant la circulació del líquid sinovial millorem la nutrició i el metabolisme del cartíleg, i també sobre la densitat del tx conjuntiu, al fer el bombeig lent i suau, a la vegada que també renovem aquest líquid. Secundàriament s'aconsegueix un efecte antialgic quan millorem la qualitat del tx conjuntiu, millorant també de rebot la inf propioceptiva.

• Recentratge articular: *Descentratge articular: desorientació de les caretes articulars * no coordinació de moviments rotació-translació. Espontaneament no es recupera un descentratge articular. En un descentratge articular es tenen microtraumatismes funcionals, que s'hauran de suprimir i normalitzar la inf propioceptiva. Al recuperar la bona orientació de les caretes articulars es suprimeixen aquests dos punts i també es * el dolor.

TÈCNIQUES:

-Teràpia manual: La força de correcció serà la nostra mà. Els tres punts que s'han de valorar són: ·posició de l'articulació.

·direcció que es dóna a la força correctora.

·Intensitat de la força correctora.

La tc de Sohier és molt suau; la posició inicial de l'art és aquella en que totes les estructures art estiguin el + relaxades posible i amb molt poca força s'aconsegueix el recentratge. La direcció de la força correctora es pot fer seguint l'eix del moviment, aconseguint a la part contralateral una descompressió i un petit badall art; també es pot fer perpendicular a l'eix del mov aconseguint un deslliçament de les caretes art. Sempre s'ha procurar fer la força el + proximal possible a la interlinea art.

-Mobilitzacions: Causes de rigidesa: ·dolor: trt amb mesures antialgiques.

·escurçament/retraccions ms.

·retraccions càpsulo-llig (en patos art)

L'evolució natural és anar perdent recorregut art, ens hem de preparar per mantindre l'amplitud art; si hi ha dolor el trt és antiàlgic. El pacient haurà de fer ex de manteniment ms, amb ex actius, isomètrics, estiraments i ex auto-posturals per tal de mantindre la mob articular; aquests programa és de manteniment, però no es fa d'entrada, ja que primer s'ha d'estirar abans de potenciar. El trt de la rigidesa si és de causa ms es tracta amb massatge relaxant i si és d'origen càpsulo-llig és un trt a base de mob, postures, ex actius i actius-assistits.

Caràcterístiques de les mob passives:

·Suaus, progressives,al límit del dolor (no provocar reacció ms de defensa).

·Braç de palanca curt: la força aplicada el + proximal possible a l'art.

·Sempre que sigui possible es fa mov translatori.

·Lleugera descoaptació, si no hi ha contraindicacions.

·Mantingudes.

Si el braç de palanca és llarg:

·dolor

·pinçament de la interlínea art mov patològic

·distensió càpsulo-llig

Característiques de les postures per * el recorregut art:

·Pacient col·locat el + còmode, mantenint la ms antagonista el més relaxada possible.

·Poca càrrega durant bastant temps (10-15') per no provocar resposta de defensa.

·Lleugera decoaptació articular (sempre que sigui possible).

La mobilitat articular s'ha de mantindre i millorar mitjançant:

·Treball actiu.

·Treball actiu-assistit.

·Autopassives.

-Estiraments:

Serveixen per a:

·Millorar el sentit kinetèssic: a partir de l'estirament s'ajuda a millorar la inf propio de la zona.

·Millorar els plans de deslliçament i la flexibilitat ms tant en patos agudes com cròniques.

·Escalfament dels ms: s'aconsegueix un escalfament int del ms a base del seu treball. És un calentament de dins cap a fora.

Per diferenciar entre estirament dinàmic i estàtic s'ha de tenir en compte:

Tipus de ms i fibra ms:

FUNCIÓ	MS TÒNIC	MS FÀSIC
Acció	Estàtica	Dinàmica
Inervació	Automàtica (gamma)	Voluntaria (alfa)
Fatigabilitat	+ resistents	Precoç
Consum d'E	Aeròbic	Anaeròbic
Velocitat	Lenta (I)	Ràpida (II a+b)
Reacció	Retracció	Debilitat
Estirament brusc	Contracció	Relaxació (no resposta)
Fus neuro-ms	Nº alt	Nº reduït

Tots els ms tenen fi tòniques i fàsiques, el què varia és la proporció dins d'un mateix ms. Existeixen tres tipus de fibres: ·Estàtiques (Tipus I)

·Tònico-fàsiques (Tipus II a)

·Fàsiques (Tipus II b)

El mateix ms en diferents persones pot ser diferent el porcentatge de cada tipus de fibrasegons la inf genètica de cada individu i indirectament al factor d'entrenament.

Els estiraments van dirigits a les fibres tòniques de tots els ms. Quan es realitza un estirament dinàmic (rebot) s'obté una contracció de les fibres tòniques; és vàlid com a escalfament, treball de coordinació....L'estirament progressiu es considera estàtic. L'estirament sempre ha de ser estàtic.

Entenem per to ms la lleugera tensió permanent que trobem en els ms, inclús en repós.

El reflexe de tracció: ·Miotàtic Directe (RMD): si s'estira la fi intrafusal genera uns estímuls que per via aferent arriba a la mèdul·la, i s'obté una resposta en contracció.

·Miotàtic Indirecte (RMI): a nivell del td´ s'hi troben els òrgans tendinosos de Golgi. Si s'* la tensió de forma progressiva, aquests envien inf per via aferent i s'obté una resposta d'inhibició.

Inervació motriu gamma.

Tipus d'estiraments:

-Tensió passiva simple: posar el ms en tensió de forma lenta i progressiva; es manté 10-15'' la max tensió i després es relaxa.

-Tc. Neuroms:

·Contracció-relaxació: isomètric del ms escurçat de 5-7'' + relaxació de 5-7'' i finalment estirament.

·Contracció-inhibició: isomètric de 5-6'' del ms antagonista al ms que es vol relaxar (es troba contracturat).

Si hi ha dolor s'utilitza la contracció-inhibició.

-Stretching:

·Tensió activa: estirament mentre el ms es troba en contracció isomètrica; serveix per a enfortir la part teno-periòstica; és útil després d'una tendinitis; s'obté un escalfament important del ms; ens permet fer un estirament en cas d'inestabilitat articular (perqué l'isomètric bloqueja a nivell art). Contraindicat després d'esforços intensos * ruptura fibrilar.

·Tensió passiva: estirament mentre el ms es troba en relaxació; es busca la relaxació max del ms; realització després d'un entrenament.

-Postures: mantenir un estirament de poca intensitat durant 10-15'. Si es sobrepassa l'intensitat el ms comença a fibrilar. En patos cròniques * poca intensitat i llarga duració (estirament per postures mantingudes). En esportistes * * intensitat i curta duració. S'ha de tindre en compte que la posició per realitzar l'estirament no perjudiqui altres zones.

• Reforç ms:

Principis a tindre en compte:

-Valorar les necessitats reals del pacient: va en funció de cada pacient, l'objectiu és aconseguir una art funcional.

-Pato que presenta el pacient; és prioritari no empitjorar la pato inicial.

-Funció i tipus de ms que s'ha de reforçar, ja que es treballa de manera diferent:

·Funció ms: estàtic * treball estàtic

dinàmic * treball dinàmic

·Treball ms: concèntric ·Cadena cinètica: oberta (braç)

Excèntric tancada (cama)

-Estat en què es troba el ms: es treballa de manera diferent de com es troba el ms patologicament (ms elongat * treball del ms en escurçament).

TÈCNIQUES:

-Electroestimulació: s'aconsegueix el max nº possible de contracció d'unitats motrius. S'ha d'anar en compte amb els desequilibris ms, ja que són reaccions de defensa en patos degeneratives, encara que també poden ser per desús i sobrecàrrega. Sempre que sigui possible s'ha d'acompanyar el treball actiu amb l'electroestimulació i/o irradiació.

-Treball estàtic intermitent: enfortir el ms sense mov actiu, treball estàtic contra resistència. S'ha de controlar la resistència, la dosificació,...

Calcular la força max (força max d'un ms amb un temps = 0); és un valor teòric. Consisteix en posar-li un pes a al ms a valorar i si aguanta un instant = FMT, si aguanta més s'ha de calcular amb la taula.

En patos cròniques es treballa com a max amb el 50% de la FMT si no hi ha dolor; si n'hi ha es va baixant el pes fins que no faci mal (treball per sota el llindar de dolor). El temps de treball ha de ser igual al temps de repós (aprox 6''). Es treballa mentres el pacient pugui aguantar els 6'' de contracció, quan tingui dificultat per aguantar-los es para; es fan 5 cicles/min.

• Reeducació propioceptiva:

Conceptes bàsics a tindre en compte:

-Funcionament del cos tan si és un mov estàtic com dinàmic s'està treballant a tres nivells: ·Detecció de la inf.

·Anàlisi de la inf a nivell del SNC.

·Resposta ms adaptada a cada cas.

En la reeducació propio s'estimulen el max la inf propio + tots els sistemes que generen, * o faciliten la inf propio.

AFARENCIES PROPIOCEPTIVES:

-A nivell art: ·Receptors de Ruffini * estàtics

·Corpuscles de Paccini * estàtics-dinàmics

·Òrgans de Golgi * dinàmics

·Terminacions lliures * receptors del dolor

En cap cas es pot provocar dolor, ja que el pacient no acceptarà aquesta postura com a correcte, ja que la defensa del cos és evitar el dolor. Quan una art es troba inmobilitazada desepereixen parcial o totalment els receptors mecànics de l'art, per això, després de la imnob no es reconeix la posició de l'art en l'espai.

-A nivell tendinós: Corpuscles golgi-tendinosos

-A nivell ms: fusos neuro-ms

MANERES DE TREBALLAR LA PROPIO:

-Circuit lent, FEEDBACK o retroacció: s'inicia a nivell de la inf que provoca un anàlisi del SNC i conseqüentment una resposta adaptada. Serveix per a treballar de manera estàtica. Informació sensitiva que origina una resposta adaptada.

SNC Acció

Informació

-FEEDPOWER o anticipació: resposta motriu adaptada a partir del bloc de la memòria motriu. Serveix per a treballar de manera dinàmica. És un circuit dinàmic. Comença per la memòria motriu que es troba dins el SNC.

SNC Acció

Memòria motriu

Informació

Sempre s'inicia el trt amb el treball estàtic i després, quan s'hagi creat i estigui constituïda la memòria motriu es passa a un treball dinàmic.

TIPUS D'EXERCICIS:

-Cadena cinètica oberta: la part distal de l'EE és un punt mòbil, la mà o el peu no es troben en contacte emb el terra. S'utilitzen:

·Diagonals de Kabat.

·Irradiacions: important tenir en compte que quan un ms o grup ms fa una contracció intensa estimula per irradiació als grups ms del voltant (contracció reflexa mitjançant una contracció voluntaria). Serveix per despertar un ms atrofiat (com la elkectroestimulació).

·Estabilitzacions rítmiques: la força la dossifiquem nosaltres.

·Mov de balanceig: controlem l'amplitud de moviment.

La força no la dossifica el pacient, ho fa el fisio depenent de la resposta que es busqui.

-Cadena cinètica tancada: la part distal de l'EE és un punt fixe. Es treballa sobre plans estables o inestables buscant bàsicament reflexes d'equilibri i estabilitzacions rítmiques.

S'inicien els desequilibris per baix i es va pujant buscant el nivell que és capaç de controlar; quan el pacient té dificultat per aguantar el desequilibri serà en el punt on es comença a treballar l'inestabilitat. El pacient es trobarà descalç per * la inf propio a nivell de la planta del peu, excepte cassos molt concrets que es faran calçats (ex: esquiadors).

TEMA II: COXARTROSIS.

Etiologia:

• Secundaries: Quan existeixen factors etiologics de l'alteració del cartíleg articular. (artropatirs de causa metabòlica o infecciosa, malformacions, conseqüència a fractura intraart...). El fisio no actua directament.

• Primaries: Quan no existeixen factors etiologics de degeneració del cartíleg art. Les causes de les coxartrosis des d'un punt de vista biomecànic són:

-* de la tensió capsulo-lligamentosa: Si es produeixen retraccions a nivell de la càpsula hi ha una impactació del cap del fèmur contra el còtil; la força de compresió apareix depenent d'on estigui la retracció de la càpsula.

Si hi ha retracció de les parts tobes no es dóna el mecanisme de tracció-compressió, per tan es veu afectada la nutrició del cartíleg.

Normalment, per relaxar les tensions s'adopta una postura antiàlgica, en el cas del maluc és en flex, implicant retracció de la cara ant. A la llarga, la postura antiàlgica implica una retracció càpsulo-llig. Trobant-se la retracció a la cara ant, l'ext suposa un * de la força de compresió.

-* de la tensió ms: En diferenciem tres tipus:

·Psoas: Posició neutre * es recolza en el cap femoral. Si es contrau, el cap femoral va enrera i amunt.

Cuixa en ext * * encara més la posició anterior.

Cuixa en flex * el cap del fèmur només se'n va enrera.

El psoas també intervé en les rotacions: En bipedestació + càrrega * Rint

En flex * Rext

En cadena cinètica oberta (35-40º flex) quan no hi ha recolzament de l'EE sobre una base * Rext

En cadena cinètica tancada * Rint (* a 35-40º flex * Rext)

·Ms llargs: quan un ms es contrau es descomposen dues forces, una de longitudinal (des de l'inserció distal al centre art; segueix aprox la direcció de la diàfisis femoral) i una altre de mov (perpendicular al vector longitudinal i diferent per a cada moviment). La resultant d'aquestes dues forces és un vector amb la direcció ascendent (coaptació). Depenent de com es coloca la diàfisis es pot dirigir la resultant i així dirigir la força de coaptació.

·Ms curts (abd + pelvitrocanteris): quan es contrauen també es descomposen en dues forces, una longitudinal (des de l'inserció distal fins al centre art seguint aprox la direcció del coll femoral) i una de mov (perpendicular a la longitudinal). Es coloqui com es coloqui la diàfisis sempre s'obté un component de coaptació, gairebé no es pot dirigir la resultant.

El mecanisme que evita que la coxo-femoral quedi en compresió són els ms obturadors, que realitzan una funció de suspensió activa.

-* de la força de gravetat: Balança de Powel en càrrega monopodal.

La força que rep l'art (fulcre) és la força que fan els abd's (150 kg) + la força del tronc ( ex: 50 kg).

3 (Bp.abd) = Bp.tronc

F.abd (3Bp.abd) = F.tronc (Bp.tronc)

F.abd = 3F.tronc

F.abd = 3(50) = 150 Kg

La coxo-femoral rep una força de comprsió de 200 Kg. La relació fisiològica és 3:1, per lo tant, la càrrega que rep l'art és 4 vegades el pes del tronc. Això varia si varia el punt on cau el Bp del pes del tronc amb relació al centre del cos.

Tipus:

• Penetrant: Compresió a la part post + int del còtil. Es troba normalment en persones de gravetat post, en les què es treballa la ms ant; el psoas treballa cte portant el fèmur en Rint i post. Tenen tendència a augmentar les curbes. El coll femoral tindrà tendència a trobar-se escurçat, l'angle d'inclinació coll-diàfisis a disminuïr * coxa vara, i l'angle d'anteversió també a disminuïr * tendència a flex + Rint.

• Expulsiva: Compresió a la part sup + ant-ext del còtil. En persones de gravetat ant, on el psoas no treballa i es perd, així, el tope ant. Són gent que s'equilibra amb la ms post. La curba lumbar està *. El coll femoral és més llarg al no tindre tanta presió, l'angle d'inclinació es troba * * coxa valga, i l'angle d'anteversió també * * tendència a l'add + Rext.

Símptomes:

-Dolor: normalment de tipus mecànic. Es localitza en la zona art, amb irradiació cap al gluti, genoll o zona inguinal.

-Rigidesa art: ·Penetrant: posició en flex + Rint * limitació a l'ext + Rext.

·Expulsiva: posició en add + Rext * limitació a l'abd + Rint, i ocasionalment el component de flex.

-Coixera: degut al dolor, rigidesa art i insuficiència ms causada per les dues anteriors.

-Marxa de Duchene de Boulogne: provocada pel fet que porta la gravetat sobre l'art de la cadera, * el Bp de la gravetat * * la força que ha de fer l'abd * * la compresió a nivell art. El pes cau més aprop de l'art, disminuïnt el braç de palanca. (* amb un Trendelemburg es deixaria la gravetat en la línea mitja i * la força que han de fer els abd's)

Pròtesis de cadera:

Normalment en pacients majors a 60 anys.

PRÒTESIS TOTALS:

Per artrosi o fractura. Consta de 2 peces: 1 femoral i l'altre al còtil. Pot durar entre 12-15 anys.

-Cimentades: al moment de colocar-les es fa servir una substància que adhereix la pròtesi a l'òs. Duren poc, però permeten una càrrega precoç.

-No cimentades: van a pressió i es forma un tx d'ossificació al seu voltant que les uneix. Duren més, però es triga més a començar la càrrega.

Es col·loca una o altre segons l'edat del pacient.

VIES D'ABORDATGE QUIRÚRGIC:

-Ant-ext.

-Ant.

-Ext * no es podrà fer la add.

-Post-ext.

-Post.

Objectius de la col·locació de la pròtesi: aconseguir un maluc funcional...no dolor, que sigui mòbil i estabilitat ms prou forta.

INSTALACIÓ DEL PACIENT AL LLIT:

-Trt postural al llit: ·Lleugera abd o pn (coixí entre les cames).

·Evitar el peu equí.

·Evitar flexe de genoll: en qualsevol pato de gent gran si s'instala un flexe es converteix en irreductible per fibrosi del tx * pacient en ext completa de genoll.

-Trt de xoc: envenat elàstic per evitar transtorns circulatoris de retorn; si hi ha prb s'ha d'aixecar els peus del llit.

COMPLICACIONS:

-Dolor a la zona del maluc (1ºs dies del post-operatori):

·Existència de febre * infecció, rebuig.

·No febre * contractura reflexe del psoas o add's.

Infiltrat cel·lulític al voltant de la cicatriu.

Trt post-operatori:

• Millorar mobilitat:

Aconseguir amplituds funcionals: 60-70º flex

5º ext

15º abd

10º Rext + Rint

Si s'aconsegueix més amplitud millor, però no és necessari. S'ha de treballar amb mobi passives i exercicis actius en suspensió. S'ha d'evitar mov forçats o convinats, sobretot evitar els mov contraindicats segons la via d'abordatge.

• Millorar estabilitat:

-Treball estàtic contra-resistència manual de tots els grups ms.

-En fase més avançada es fa poleoteràpia: treball dinàmic de poca amplitud i poca resistència.

-Insistir més amb el gluti ½ (estabilitat transversal de la pelvis) + quàdriceps + isquios (estabilitat del genoll).

• Càrrega:

El moment d'inici el marca el traumatòleg, és orientatiu:

·Pròtesi cimentada * càrrega parcial 72h.

·Pròtesi no cimentada * mai càrrega abans de les 3 setmanes.

Si ha calgut fer una trocanteroctomia mai càrrega abans de les 3 set. Una vegada s'inicia la deambulació com a mínim 3 set amb 2 bastons i 6 set més amb un sol bastó (si és una persona gran que no el deixi, per tal * l'estabilitat i descarregar la pròtesi).

• Reeducació propioceptiva:

El pacient no té inf propio ja que queda totalment inhibida, però s'intentarà fer la reeducació. Inici* ·Estàtic: Descàrrega

Càrrega * donats per satisfet!!!!!

·Dinàmic: Càrrega * només si hi ha molt control en estàtic + càrrega.

Es treball mitjançant petites contraccions ms, més que no pas amb mobi passives.

• Cures generals:

-No mov combinats * risc de luxació.

-Evitar sobrecàrrega de la pròtesi (pujar-baixar escales, portar pesos).

-Evitar activitats amb risc de caiguda (caminar amb terra moll).

-Evitar inactivitats: mantenir estat general de la persona.

-Petites adaptacions del mobiliari de casa segons la mobi de la persona.

Pauta orientativa de trt:

-Primers 3 dies: ·Trt postural.

·Massatge de derivació: activació de la circulació de retorn.

·Ex. respis: evitar complicacions respis.

·Intentar isomètrics de quàdriceps i glutis, si no irradiacions.

·Mobi passiva de la ròtula: evitar rigidesa del genoll.

-3/10-12 dies: Tot igual però s'hi afegeix:

·Deambulació amb càrrega progressiva (pròtesi cimentada sense complicacions).

·Intentar flex de maluc sense passar de 60º (especialment via post).

·Treball d'abd sense passar dels 20º.

·Treball estàtic del psoas, gluti ½ i major.

·Treball estàtic + dinàmic del quàdriceps i isquios.

-12/30 dies: Tot igual però hi afegim:

·Intensificar treball (buscant + resistència i + amplitud).

·A partir de les 3 set deambulació si és pròtesi cimentada.

-A partir del mes: ·* del treball ms + art.

·Reeducació propio.

·Readaptació AVC.

TEMA III: GONARTROSIS.

Etiologia:

• Gonartrosis primaria: Aparentment no hi ha cap factor etiològic d'afectació del cartíleg art: -Excés de pes.

-Alteracions endocrines: menopausia.

-Alteracions circulatories de la EEII.

• Gonartrosis secundària: Hi ha factors etiològics d'afectació del cartíleg:

-Fèmuro-tibial: ·Alteracions dels eixos fisiològics de la EEII.

·Patos intraart: microtraumatismes, lesions meniscals,...

·Alteracions extraart: distensions llig, inestabilitat,...

-Fèmuro-patelar: ·Alteracions dels eixos fisiològics de la EEII.

·Displacies (malformacions: còndils o ròtula).

·Microtraumatismes, fractures art,...

·Alteracions de la rotació fèmur-tibia.

BIOMECÀNICA:

-* de la tensió càpsulo-llig.

-* de la tensió ms.

-* de la força de gravetat:

·Pla estrictament frontal: Amb el pacient recolzat monopodal, l'equilibri a nivell del genoll ve donat per 2 factors: la força de gravetat i la resposta ms de la cara ext (glutis, TFL, ajudats per davant per el vast ext i per darrera per el bíceps femoral: ms compartiment ext). Si hi ha equilibri entre la gravetat i la resposta ms, la resultant passa pel centre de l'art * repartiment de càrregues entre el compartiment ent i ext. Si no hi ha equilibri i guanya...la gravetat: la resultant es desplaça internament passant pel compartiment int * hiperpressió en compartiment int i hipopressió en compartiment ext * GENU VARO: molt inestable.

...la resposta ms: la resultant es desplaça externament passant pel compartiment ext * hiperpresió en compartiment ext i hipopresió en compartiment int * GENU VALGO.

·­Pla sagital: sobre el genoll actuen 5 forces diferents: tríceps (del calcani als còndils femorals; força de sentit descendent que actua a nivell del peu i genoll), isquiotibials (de la tibia a l'isquion; força de sentit ascendent que actua a nivell del genoll i maluc), quàdriceps (de la TTA a l'espina ilíaca passant per sobre la ròtula; força ascendent que actua a nivell fèmuro-tibial, fèmuro-patelar i maluc), força de la gravetat (amb flexe la gravetat cau per darrera el genoll), i resultant de recolzament del peu a terra (força ascendent que segueix la direcció de la tibia).

Les 5 forces tenen en comú l'acció de comprimir el genoll; l'* de qualsevol d'aquestes 5 forces fa * la compresió.

En posició de flexe es redueix considerablement la zona de recolzament * * de la càrrega/cm2. En ext complerta de genoll: uns 20 cm2 de zona de recolzament; en flexe de 20º: 12 cm2 de zona de recolzament.

A nivell art FÈMURO-PATELAR, el mecanisme bàsic és:

-Quàdriceps:

·Pla frontal estricte: no segueix la línea recte (quadriceps en relació al tendó rotulià) *  quadricipital (Q): 15º home / 17º dona (condicions fisiològiques).

L'únic ms que pot mantenir estable la ròtula és el vast int. Resultant: cap a fora.

·Pla sagital: també tenim una angulació entre el quàdriceps i el tendó rotulià. Cada vegada que es contrau el quàdriceps la ròtula s'impacta contra la tròclea. Resultant: cap a darrera (contra la tròclea).

Com més gran és Q la ròtula va més cap a fora ( la força luxant del quàdriceps); com més el flexe de genoll més l'angle sagital. La resultant de la compresió del quàdriceps és la hiperpresió fèmuro-patelar ext.

Conseqüències:

-Dolor: Quan apareix inmobilitat al genoll contractura ms de la ms post postura de flexe: postura antiàlgica si s'instaura el flexe fa la pato: mecanisme d'autoagravació de l'artrosi en les 2 art del genoll.

-Vessament art: Un de la presió intraart actitud antiàlgica amb flexe de genoll. L'ext complerta fa el dolor. Si s'instaura el flexe hi ha un de compresió fèmuro-patelar.

-Inmobilitat relativa (conseqüent al dolor i vassament): inhibició reflexe del quàdriceps (atrofia) equilibri agonista-antagonista nul desequilibri funcional fèmuro-tibial i fèmuro-patelar.

Trt local:

ART FÈMURO-TIBIAL:

• Mesures antiàlgiques:

-Trt. Postural: ·evitar instauració del flexe de genoll.

·Evitar prb circulatoris (millorar circulació de retorn).

-Massatge: ·Treballar les contractures.

·Massatge de derivació (si hi ha prb circulatoris de retorn).

-Electroteràpia.

-Termoterapia (en fase crònica).

-Balneoterapia.

• Mesures d'economia art:

-Intentar el pes corporal (¿eficaç?).

-Utilitzar un bastó en el costat contralateral (molt imp).

-Utilitzar fèrules per descomprimir el compartiment artròsic (també s'elimina el component ms) només en fase aguda.

-Evitar sedes de forma prolongada.

-Evitar bipe estàtica per descarregar art (molta càrrega en el genoll).

• Recentratge art:

- contractures que s'havien format per estabilitzar l'art.

-Normalització de la inf propio i després treballar l'elasticitat,...

·El recurbatum per si no és un descentratge, però en un recurvatum hi pot haver un descentratge degut a un lliscament post dels còndils femorals respecte la tibia, el qual posa en tensió el llig creuat ant; per a relaxar aquesta tensió es produeix una rotació ext de la tibia.

·En un flexe de genoll el fèmur es troba oblic cap avall i endavant respecte la tibia. Es produeix un descentratge ant lliscant anteriorment els còndils femorals respecte el platell tibial, posant-se en tensió el llig creuat post, que provoca dolor al forat popliti; aquest dolor desapareix en el moment de fer el recentratge.

·En un varo de genoll es té compressió en el compartiment int: el LLE es troba en tensió i el LLI relaxat. Per la gravetat el còndil int pot lliscar cap a fora (deslliçament ext del còndil int). Si hi ha el descentratge es troba molt freqüentment pinçament, imflamacions, pessigades del menisc int. Amb el recentratge s'allibera el menisc.

·En un valgo hi ha compressió en el compartiment ext i descompressió en l'int; el LLI en tensió i el LLE relaxat. Es dóna un deslliçament int del còndil ext, amb pessigades i compressions del menisc ext. Amb el recentratge s'allibera el menisc.

·En un de la Rot ext de la tibia respecte el fèmur, el còndil ext queda més ant que el platet tibial i l'int més post. Això pot donar l'explicació al fracàs d'algunes intervencions quirúrgiques (Rext antiàlgiques per protegir el creuat ant la lesió real és en Rint).

·Cap del peroné enrera: desplaçament post del cap del peroné degut a una contracció brusca del bíceps femoral, a una contractura o escurçament dels peroneos laterals (en relació directa al genoll) o un excés de flexió plantar del peu (peroné se'n va enrera).

·Basculació ext de la ròtula: Provocada per una retracció a nivell de l'aleró ext i una distensió de l'aleró rotulià int. Es produeix per un de l'Q; les parts tobes s'adapten a la nova posició. S'ha de fer una secció quirúrgica de l'aleró ext; posteriorment s'ha de corretgir l'Q.

• Millorar l'amplitud art:

-Evitar el flexe; si ja hi és tractar-lo.

-Millorar la flexió que permeti fer les AVC.

-Millorar l'amplitud de les rotacions.

TÈCNIQUES:

-Mobi passives: braç de palanca curt + mov translatori. Cap a la flex i ext.

-Ex. actius.

-Autoassistits.

-Estiraments.

-Postures: posició còmode, antagonistes relaxats, poca càrrega, mantingudes, decoaptació i actuant sobre una sola art. Pot ser: ·Fèmur ben estabilitzat

·Càrrega perpendicular a la tibia

·Tibia ben estabilitzada

·Càrrega perpendicular al fèmur

*la càrrega sempre proximal a l'art

• Reequilibració neuro-ms:

Buscar l'equilibri agonista-antagonista en els diferents plans:

-Pla sagital: equilibri entre quàdriceps i pla post (isquios + triceps); estirar pla post i treballar funcionalment un postura excèntrica, enfortir quàdriceps.

-Pla frontal estricte:

·VARO: enfortir ms int situada per sobre del genoll i ms ext situada per sota el genoll (TFL, bíceps, vast ext). Primer estirar i relaxar la pota d'anec i abd's de maluc; després reforçar quàdriceps, add's i grup ms ext, en cadena cinètica tancada.

·VALGO: enfortir ms int (pota d'anec) per sota del genoll i la ms ext per sobre del genoll (abd's de maluc). Primer estirar els ms que ens donen el valgo.

• Reeducació propioceptiva:

En cadena cinètica oberta:

-Diagonals de Kabat (treball global de totes les cadenes ms).

-Estabilitzacions rítmiques (*en cas d'artrosis en cadena cinètica tancada i amb poca càrrega pacient en sedes).

ART FÈMURO-PATELAR:

• Mesures antiàlgiques:

-Massatge.

-Electroterapia.

-Termoterapia.

-Balneoterapia.

-Desbloqueig rotulià: hi ha un del to del quadriceps que bloqueja la ròtula (mecanisme reflexe de defensa pel dolor) hiperpressió que empitjora la lesió. S'ha d'alliberar aquest hiperto: demanar al pacient de fer un isomètric del quàdriceps 4 o 5 vegades.

• Mesures d'economia art:

- pes corporal.

-Intentar evitar les activitats que impliquin un fregament: actiu de flexió del genoll + càrrega.

-Desbloqueig rotulià.

• Recentratge articular:

(igual que en la fèmuro-tibial)

• Millorar amplitud articular:

Es treballa a 2 nivells:

-Art fèmuro-patelar: mobi passives de ròtula en les 4 direccions possibles. Els més limitats són el descens i la bàscula int. Ha de ser un desplaçament lent i mantingut per millorar la mobilitat.

-Art fèmuro-tibial: ·corretgir o prevenir el flexe de genoll.

·corretgir l'excés de Rext.

• Reequilibració neuro-ms:

Buscar l'equilibri agonista-antagonista en els diferents plans. Sempre començar per estirar allò que es troba escurçat.

-Respecte el quàdriceps s'ha de tindre en compte:

·Escurçament del recte ant hiperpressió.

·Atrofia del vast int basculació.

Primer es flexibilitza el recte ant i si fa falta, en una 2º fase, tonificarem el vast int: electroestimulació, isomètrics, treball estàtic intermitent, treball dinàmic de 0-30º de flexió.

-Respecte els isquiotibials i triceps: si es troba escurçada aquesta cadena post s'ha d'estirar i flexibilitzar. Si després s'ha d'enfortir es farà en posició de treball excèntric. Aquesta cadena és molt imp per a l'art fèmuro-patelar, ha d'estar ben equilibrada perquè sigui ben uniforme el mov del genoll en cadena cinètica tancada.

-Tonificar rotadors int: popliti, ms de la pota d'anec i semitendinós. Només si hi ha massa Rext. Es trballa el popliti per una banda i la resta de ms per una altre, ja que l'únic rotador int de 0-30º de flexió és el popliti, i després ja treballen els altres.

-Co-contraccions del quàdriceps + isquios: flexionar amb càrrega amb cadena cinètica tancada perquè es contraguin els 2 a la vegada.

• Reeducació propioceptiva:

-Cadena cinètica oberta: ·Diagonals de Kabat.

·Estabilitzacions rítmiques.

-Cadena cinètica tancada: ·Reflexes d'equilibració.

·Control de rotació.

Pròtesis totals o parcials de genoll:

El primer que s'ha de saber és el tipus de pròtesi que s'ha col·locat per a saber els eixos de mov que té, és a dir, les possibilitats art del genoll.

TIPUS BÀSICS DE PRÒTESIS DE GENOLL:

• Unicompartimentals: Només afecta a un compartiment, int o ext. Si no hi ha prb permet una amplitud art fisiològica tant a la flex-ext com a les rot.

• Charnela: Pròtesis total (2 peces): una a nivell femoral i l'altre a nivell tibial. Les 2 peces s'uneixen a través d'un eix transversal. Només permet la flex-ext (0-90º), ja que l'eix no permet les rot.

• De deslliçament:

-Semiconstrenyides: 2 peces independents (femoral i tibial); no es conserva cap llig (ni creuats ni lat). Per assegurar l'estabilitat les dues peces encaixen bastant una amb l'altre. Hi ha dos graus de llibertat de mov: flex-ext (0-90º) i rotacions.

-No constrenyides: 2 peces independents (femoral i tibial); es conserva 1 o els 2 llig creuats (+ estabilitat ant-post). No encaixen tant, per la presencia dels llig, però això fa la mobilitat. Hi ha 2 graus de llibertat de mov: flex-ext (fins 115-120º) i rotacions més amplies que en les semiconstrenyides.

TRACTAMENT:

Normalment es tracta de gent gran i de gent que porta temps amb la pato, ja que acostumen a ser patos cròniques.

• Trt pre-quirúrgic:

-Intentar flexibilitzar al max possible els tx amb massatge i estiraments.

-Ensenyar isomètrics se quàdriceps perquè així els sabrà fer després.

-Caminar amb bastons perquè aprengui a moure's amb els bastons, ja que serà més fàcil que ho aprengui abans de l'operació.

• Trt post-quirúrgic:

-Primers 15 dies: ·Trt postural.

·Trt antiàlgic.

·Intentar alliberar la inhibició motriu del quàdriceps.

·Començar el treball de flexió de genoll (mobi passives).

·Exercicis actius pels flexors de genoll.

·Deambulació amb càrrega parcial a les 72h (segons traumatòleg).

·Trt preventiu en quan a la distrofia reflexe (Shüdeck): no sobrepassar el llindar de dolor, ja que pot ser desencadenant de la distrofia, i mesures per a millorar la circulació de retorn.

-15 dies / 2 mesos: ·Recuperar l'amplitud art que permeti la pròtesis.

·Conseguir ext activa complerta de genoll, ja que si no és activa no serà funcional.

·Reeducació propio: 1º CCOberta / 2º CCTancada.

·Reeducació de la marxa.

En condicions normals amb 2 mesos s'ha d'acabar el trt, si s'allarga serà per complicacions afegides a la pato inicial.

TEMA IV: SD. FÈMURO-PATELAR.

Patologia de genoll, però s'ha d'anar a buscar una pato a nivell del maluc, peu o a tots 2 nivells. Rarament serà una pato pròpia del genoll, sinó que serà de tota la cama.

Es poden englobar dins aquest sd: -Inestabilitats menors de la ròtula (no luxació).

-Condromalacies: estobament del cartíleg art.

-Artrosis fèmuro-patelar (fase final del sd)

Símptomes:

• Dolor: de tipus mecànic ( amb l'activitat i amb el repós). Acostuma a ser associat amb flexió + càrrega.

• Inestabilitat: a causa del dolor, claudicació del quàdriceps pel dolor; no lligamentosa.

• Roces art: al fer flexió + càrrega.

Angles relacionats amb el funcionament de la cama:

•  d'inclinació femoral: Format per l'eix de la diàfisis femoral amb relació a l'eix del coll femoral. El valor fisiològic és 130º... si < 125º coxa VARA genu VALGO

> 135º coxa VALGA genu VARO

•  de declinació o anteversió femoral: Format per l'eix del coll femoral en relació a l'eix transcondili (eix transversal). Valor fisiològic és 15º (edat adulta) / 35º (nadó)...

si > 15º Rext maluc (estructural) Rint (funcional; per compensar)

si < 15º Rint maluc (estructural) Rext (funcional; per compensar)

•  de torsió tibial: Format per l'eix bimaleolar respecte al pla post de la tibia. Valor fisiològic és 20º (edat adulta)... si > 20º TTA va enfora.

•  quadricipital (Q): Format per l'eix del quàdriceps respecte al td´ rotulià. Valor fisiològic és 15º (homes) / 17º (dones). Qualsevol d'aquest angle condiciona l'aparició d'un sd fèmuro-patelar:

- de la força luxant del quàdriceps enfora.

-Hiperpressió fèmuro-patelar ext.

-Hipopressió fèmuro-patelar int.

Com més gran sigui aquest angle, més possibilitats hi haurà de produïr un sd fèmuro-patelar. La prioritat del trt d'aquest sd és Q.

Alternància compressió-descompressió:

En el pla sagital, l'alternància entre la flexió-extensió de forma rítmica afavoreix la nutrició del cartíleg art. En el pla frontal, el mecanisme que dóna l'alternància entre compressió-descompressió és l'alternància entre Rext-Rint de la tibia.

Si es perden aquestes alternancies, es perd la bona nutrició del cartíleg art.

Aquest mecanisme es dóna de forma fisiològica durant la marxa (alternància de flex, ext, Rext, Rint): es recolza el pes sobre la cara ext del peu i es trasllada cap a la cara int. Les alteracions del recolzament del peu a terra produeixen una alteració de les alternancies a nivell fèmuro-patelar i fèmuro-tibial. Qualsevol limitació a nivell del maluc també fa variar la marxa (recolzament del peu a terra).

Causes que porten a un de l'Q:

• Valgo de genoll: de l'Q en un pla frontal.

• Rext de genoll (tibia Vs fèmur): Pot ser degut a:

-Rint fèmur

-Rext tibia

-Rint fèmur + Rext tibia

Tot són repercucions a nivell del genoll degut a alteracions del maluc, del peu o del maluc + peu.

Causes que porten a una Rext de genoll:

• Rext de tipus descendent pel fèmur:

-Anteversió del coll femoral ( > 15º): Anatòmicament el fèmur es troba en Rext, però funcionalment en Rint Rext a nivell del genoll per trobar el punt de recolzament fisiològic ( Q).

-Maluc funcional en Rint: Per qualsevol alteració de parts tobes.Porta a una Rext de genoll.

• Rext de tipus ascendent per la tibia:

-Estructural: ·  de torsió tibial: La TTA es desplaça cap a fora (tibia vara: cargolada i inclinada arquejada) de la tensió del tendó rotulià. El trt és quirúrgic (recentratge de la TTA). És una lesió estructural.

-Funcional: ·Inestabilitat int: Rext de genoll en valgo per una inestabilitat int (llig). Quan es recolza el peu per la cara int la tibia gira cap dins, però el fèmur encara gira més. La tibia respecte al terra es troba en Rint, però respecte el fèmur en Rext genoll en Rext.

·Marxa amb recolzament podal ext: La tibia es troba en Rext (Rext de genoll). Pot ser degut a un prb del peu o del maluc.

·Postura antiàlgica: Es dóna en una persona que camina en pronació (càrrega int). El genoll, en Rint, posa en tensió el llig creuat ant; per a la tensió en el llig la tibia es posa en Rext. Dóna dolor al LLInt (cara int del genoll) i tendinitis als ms rotadors int (pota d'anec i popliti). No és una posició antiàlgica, però la tibia es situa en aquesta posició espontaneament.

·Alteració propioceptiva: No es reconeix la posició del peu a terra i la tibia se'n va en Rext.

·Subluxació o descentratge post del cap del peroné: Si el peroné va cap a darrera arrossega la tibia cap a darrera fent una Rext de la tibia.

Recuperació funcional:

• del dolor: Mesures antiàlgiques locals (genoll). Igual que a gonartrosis.

• Reequilibració neuromotriu: Ha d'abarcar el maluc, genoll i peu; es divideix en 2 fases:

-Analítica: Es treballa per separat art per art; es segueix l'ordre de maluc, peu i finalment genoll (per seguir seqüència dinàmica de l'EEII al caminar).

MALUC = que coxartrosis

GENOLL = que gonartrosis

PEU: totes les cadenes ms acaben al peu, és a dir, que qualsevol pato de l'EEII afectarà al peu. Amb un...

·Recolzament podal ext: supinació del calcani + avantpeu.

Ms predominants: Tibial post Vs peroneo lat curt (posteriorment)

Tibial ant Vs peroneo lat llarg (anteriorment)

Rigidesa: millorar flexibilitat de totes les art + exercicis amb pilotes de tenis: 1º.-PP sedes; peus descalços; pilota a la planta del peu fent-la deslliçar per tota la planta mantenint una certa pressió, a velocitat lenta, mantenint pressió en el punt on hi ha dolor fins que disminueixi, durant 2-5'. / PP bipe; pilota a nivell dels metatarsians i colocar-li pes a sobre (amb les mans) si està molt rígid molt dolor; mantenir uns 2'. / Després a nivell de la planta del peu. / Després a nivell del taló. / Al final probar de caminar es noten sensacions molt diferentes d'un peu respecte l'altre.

2º.-Estirament de la fascia plantar (també es fa amb la pilota de tenis).

3º.-Muscularment: estirament del tibial post + ant, i si fa falta potenciació dels peroneos lats, encara que moltes vegades no és necessari.

·Recolzament podal int: pronació del calcani + avantpeu; tendència a la abd de l'avantpeu (no sempre).

Ms predominants: Peroneo lat curt Vs tibial post (a nivell de calcani)

Peroneo lat llarg Vs tibial ant (a nivell d'avantpeu)

Tendència al peu pla (no gaire rígid): 1º.-Estirar peroneos laterals, també enfortir tibial ant + post per tal d' la bòveda plantar.

2º.-Exercicis per estimular la ms intrínseca del peu + propiocepció (caminar sobre sorra,...)

·Escurçament de triceps: especialment del soli. No es pot fer la flexió dorsal amb càrrega, que es compensarà, en la marxa, fent una pronació del calcani. També repercuteix al genoll provocant un recurbatum: 1º.-Estiraments del triceps i peroneos laterals.

2º.-Potenciació del grup antagonista: tibial ant + post i peroneo ant.

-Global: propiocepció; a tota l'EEII...

·En CCO: Estabilitzacions rítmiques

Diagonals de Kabat

·En CCT: Sempre que no hi hagi contraindicacions en càrrega. Es fan 3 correccions: Eixos

Petits mov de flex-ext

Estabilitzacions rítmiques

Es fan en 4 posicions diferents: 1º.-Recolzament bipodal simètric; art coxofemoral oberta (ext maluc).

2º.-Recolzament bipodal assimètric; art coxofemoral oberta.

3º.-Recolzament bipodal simètric: art coxofemoral tancada (flex maluc).

4º.-Recolzament monopodal; art coxofemoral oberta; primer sobre pla estable, després sobre pla inestable.

TEMA V: RIZARTROSIS.

Artrosis a l'art trapezi-MTC.

El treball de la pinça amb el polze dóna 2 components:

-Compresió.

-Tendència a la luxació ext-ant.

La força que es fa a en l'art metacarpiana es multiplica per 10 en quan a la compresió que rep l'art trapezi-MTC.

L'evolució d'aquesta pato provoca un desviament del 1ºMTC cap a la abd, que es compensa amb una hiper-ext MTCF, i a vegades amb flex IF.

La Rx dóna 4 fases:

-I: Pinçament art a nivell de l'interlinea art.

-II: Subluxació ant-ext del MTC; incipient osteocondensació degut a l' de presió.

-III: Subluxació del cap del MTC; geodes (on hi ha + compresió); osteocondensació; osteofits (on hi ha + estirament).

-IV: Rigidesa total.

El trt a seguir és:

-Per la contractura de l'heminència tenar:

·Massoterapia a heminència tenar.

·Termoterapia: tot va molt bé.

·En general va molt malament la crioterapia (mala toleració). No contraindicat.

·US: va molt bé; millor subaquàtic ( intensitat en 0'5 W/cm2).

·Fèrules posturals de repos nocturn en posició diferent que durant el dia (abd + flex MTCF).

-Decoaptació + recentratge trapezi-MTC:

·Treball isomètric cap a l'abd + flex, de poca intansitat; millora resposta ms.

·Articularment: Treball a la flex de MTCF.

Treball de la IF cap a la posició contraria que tingui.

També s'ha de realitzar un trt preventiu de decoaptació trapezi-MTC i recentratge del cap del MTC cap a dins.

TEMA VI: ART ESCÀPULO-HUMERAL; PATOLOGIA DEGENERATIVA TENDINOSA.

On hi ha més patologies tendinoses és en el manegot dels rotadors, formats anatòmicament per: supraespinós, infraespinós, rodó menor i subescapular. Funcionalment també ho forma la porció llarga del bíceps.

Les funcions bàsiques dels ms són:

-Supraespinós: Estàrter de la abd; la més important és la de tensor de la part sup de la càpsula, estabilitza el cap de l'húmer per la part sup i ofereix tope elàstic que impedeix que el cap de l'húmer es desplaci cap amunt permet que el deltoides pugui fer la abd oferint tope elàstic.

-Infraespinós + rodó menor: Són Rext i garanteixen l'estabilitat de la part post de l'art.

-Subescapular: És Rint i garanteix l'estabilitat articular de la part ant.

Si falla la ms profunda, que no estabilitzin bé, no hi haurà un bon mov escàpulo-humeral.

La funció de la porció llarga del bíceps és la de donar estabilitat sup al cap de l'húmer empenyent el cap avall; ajuda al supraespinós.

El deltoides permet la flex + abd si la resta de ms garanteixen l'estabilitat del cap de l'húmer.

Les funcions del manegot de rotadors són:

-Garantir l'estabilitat del cap de l'húmer.

-Garantir el descens del cap de l'húmer.

-Corretgir el centre instantani de rotació: durant el mov d'elevació, el manegot manté l'orientació correcta del cap de l'húmer respecte la cavitat glenoidea.

FISIOPATOLOGIA TENDINOSA:

-Factor mecànic: Espai entre troquíter, acromi i llig acromi-coracoideo és molt petit i fa el fregament.

-Factor vascular: La pato tendinosa acostuma a començar pel supraespinós i la zona que es lesiona és una zona molt poc vascularitzada (inserció del supraespinós).

-Pato cervical.

EVOLUCIÓ:

-Tendinitis aguda: pot anar cap a la curació o cap a la cronificació dificultant el mov art; si no es cura amb un trt correcte significa que previament hi havia alguna altre causa de mal funcionament.

-Tendinitis crònica: evolució típica:

·Degeneració progressiva del manegot de rotadors.

·Fractura parcial del manegot de rotadors.

·Fractura total del manegot de rotadors.

Conseqüències:

·Alteració funcional de l'art gleno-humeral.

·Afectació del tendó de la porció llarga del bíceps.

·Artrosis de la gleno-humeral en fases molt avançades.

·Osteofits a nivell acromi-humeral (artrosis); també en fases molt avançades.

Les causes del mal funcionament de l'art gleno-humeral és qualsevol situació que provoqui rigidesa, desorientació, inestabilitat de l'art escapulo-toràcica. Per normalitzar l'art escàpulo-humeral (si existeix algún prb), s'ha de fer un treball de tota la cintura escapular.

La simptomatologia tendinosa crònica és:

-Pacient de més de 50 anys.

-Dolor espontani al munyó de l'espatlla.

-Dolor irradiat a la V deltoidea.

-El dolor acostuma a ser més intens durant la nit.

-Dolor a la palpació del tendó inflamat.

-Dolor al fer isomètrics contra-resistència.

-Arc dolorós entre 60-120º (quan troquíter passa per sota del desfilader acromi-coracoideo).

-Mobi passiva practicament normal en fases inicials.

-Atrofia en els ms del tendó afectat.

TRACTAMENT:

- dolor: mesures antiàlgiques:

·Massoteràpia.

·Electroteràpia: interferencials.

·US.

·Gel (fase aguda).

·Termoteràpia.

·Auriculoteràpia (com a teràpia reflexe).

-Recuperar ritme escàpulo-humeral:

·Recentratge del cap de l'húmer.

·Treball de l'art escàpulo-toràcica: ha de ser estable, mòbil i ben alineada.

·Estabilitzar escàpulo-humeral: si no estan molt afectats els ms de la escàpulo-humeral recuperació de la funcionalitat de la ms intrínseca. Si es troben molt afectats treball del pectoral major i dorsal ample per intentar suplir els ms del manegot dels rotadors (ms extrínseca). Es crea un patró de mov: primer descens actiu i després aixecar el braç (no aixecar el braç directament). Tot això es fa quan no es pot recuperar la ms intrínseca.

-Corretgir prb cervical.

A nivell de EEII: mecànic: amb el moviment-càrrega

amb el repós

no dolor nocturn

A nivell de CV: dolor matutí; rigidesa: dificultat d'inici de moviment; després millora el dolor i la rigidesa; per la tarde torna el dolor a causa del cansament; quan s'estira torna a desapareixer.

Aplicació bipolar; Frq 100 Hz, al cap d'unes quantes sessions Frq dinàmica de 80 Hz amb espectre de 40 Hz.

Temps:10-12'

Intensitat: perceptible, sense contracció ms.

REACCIONS. Inici: vasodilatació/vasoconstricció alterna + de la velocitat de conducció nerviosa del dolor + relaxació

Després: efectes sobre el metabolisme cel·lular inflamació + edema

COM S'APLICA?. Dolor local massatge amb gel

Dolor global crio a tota l'articulació

TEMPS D'APLICACIÓ: 10-12' (a + de 15' existeix risc d'alterar la microcirculació en persones ancianes, no en joves)

QUAN S'APLICA? Abans de la sessió: per a ralaxar i preparar l'articulació ( dolor)

Després de la sessió: per a prevenir la inflamació conseqüent a un excés de treball

Frq: 80 Hz espectre 40 Hz (inicialment)

40 Hz espectre de 80 Hz (després)

Temps: 10-12'

Intensitat: perceptible sense contracció ms (excepcions)

Aplicació bipolar. Frq: fixe de 100 Hz.

Intensitat: inicialment molt baixa (0'5 mA) per tal de localitzar el punt de màx dolor; es va pujant a mesura que actua l'efecte d'acomodació; es puja tantes vegades com sigui necesari durant 3-4' de trt per punt.

90-100 Hz analgèssiques Fixe efecte d'acomodació

5-25 Hz estimulants Dinàmica no efecte d'acomodació

80 + 40 (d'espectre) = 120 Hz 5 + 15 (d'espectre) = 20 Hz

Oscilarà entre 80 i 120 Hz Oscilarà entre 5 i 20 Hz

Efecte analgèssic Efecte estimulant

5 + 90 (d'espectre) = 95 Hz

Efecte estimulant + relaxant

Al ser dinàmiques eviten efecte d'acomodació

COM ES FAN ELS BOMBEIGS?

Posada en tensió de l'estructura: lentament, progressiu i de poca intensitat (mai resposta ms).

Manteniment de la tensió durant 5-6'': s'actua sobre el líquid intersticial.

Relaxació: s'ha de fer molt lentament.

*Si es vol actuar sobre el cartíleg articular, nutrició, la tensió s'ha d'allargar fins als 15-20''; si es vol actuar sobre l'elasticitat ms s'arriba fins als 25-30''

TIPUS D'ESTIRAMENTS

Dinàmics

Estàtics

Passius simples

Tc. neuroms

Postures

Stretching

Contracció-relaxació

Contracció-inhibició

Actiu

Passiu

No es podrà fer la ext, add+Rext

No es podrà fer la add, flex+Rint

Trt: massatge de relaxació.

Ex actius o actiu-assistits de poca. amplitud a nivell del maluc (en funció de la via d'abordatge).

Contracció-inhibició per relaxar contractures.

Contracció-relaxació si la contractura i el dolor ja han desaparegut:

·Ms a W: glutis

·Inhibir: psoas + add's

RX: -Pinçament de la interlinea int.

-Osteocondensació interlinea int.

-Osteofits compartiment ext.

-Llig lat ext la tensió.

-Lig lat int relaxat.

RX: -Pinçament de la interlinea ext.

-Osteocondensació interlinea ext.

-Osteofits compartiment int.

-Llig lat int la tensió.

-Lig lat ext relaxat.

MESURES ANTIÀLGIQUES:

-Massatge

-Electroteràpia: ·US (p)

·Interferencials

·La resta vigilar segons pròtesi/aparell

-Crioteràpia

AMPLITUD ART: (amplitud max que permeti la pròtesi)

Objectiu: conseguir genoll funcional sense dolor

Utilitzar sempre tc no agressives.

Treballar sempre a nivell fèmuro-patelar (passives): ·Transversal

·Longitudinal

Art fèmuro-tibial: amplitud depenent de la pròtesi.

REFORÇ MS:

Objectiu: ext activa complerta de genoll

No sobrecarregar pròtesi

-Pla sagital: equilibri agonista-antagonista (quàdriceps / cadena post)

-Pla frontal: equilibri varo-valgo

REEDUCACIÓ PROPIO:

Al col·locar la pròtesi la inf propio desapareix, no hi ha inf de què, com i quan s'apoia.

Disminueixen els mecanoreceptors art i mínim aport d'inf per part de la càpsula.

El genoll previament té dolor, vessaments propioceptius...el pacient acostuma a ser gran (demència) esquema motriu afectat crònicament.

Si no hi ha una bona reeducació propio el pacient no arribarà a caminar mai.