RESPUESTA INFLAMATORIA AGUDA.

RESPUESTA INFLAMATORIA CRÓNICA

INFECCION: Proceso inflamatorio donde participan los microorganismos y el organismo huésped.

La entrada de microorganismos induce una respuesta inflamatoria que se manifiesta como: Aguda y Crónica y ambas tienen tres fases:

• Inmediata o Nerviosa

• Predominan signos nerviosos sensitivos (dolor, analgesia) y motores (contracción y relajación).

• Intermedia o inmune

• Se caracteriza por la Infiltración molecular (edema), bacteriana y celular (de células sanguíneas) de los tejidos.

• Tardía o endocrina

• Predomina el anabolismo y la reparación tisular (regeneración, cicatrización)

Ambas suelen tener una expresión local y/o sistémica

Se van a activar simultáneamente tres sistemas funcionales (nervioso, inmune y endocrino) y su expresión sucesiva determina las manifestaciones clínicas:

• Nervioso: Dolor y Contracción y despues Analgesia y relajación

• Inmune: Inmunoestimulación y después Inmunosupresión

• Endocrino: Anabolismo, Hipertrofia e hiperplasia y después Catabolismo, Atrofia y Aplasia.

1.a. Fase inmediata o nerviosa

Dolor patológico por Sensibilización Nociceptiva debido al acúmulo de sustancias que produce la necrosis. En infección la necrosis puede ser por la agresión del microorganismo y/o por la propia respuesta inflamatoria. Ambas causas ocurren en Infecciones Necrotizantes de tejidos blandos.

Se produce primero VC arteriolar, seguida de VD que causa enrojecimiento y calor.

Mediadores:

• Sustancias endógenas que causan relajación deppendiente del endotelio son:

• Autacoides (histamina, bradiquinina, Sustancia P)

• Catecolaminas

• Vasopresina

• Sust lib por plaquetas (serotonina y ADP)

• Formadas durante la coagulación: EDHF (mtb del acido araquidonico), PGI2, EDRF/NO

• El NO actuando sinérgicamente con PGI2 inhibe la adhesión de las plaquetas y leucocitos al endotelio y tb inhibe la proliferación de las células musculares lisas.

• LPS, TNFalfa e IFNgamma activan NO stasa y aumentan la producción de NO.

La agregación plaquetaria causa liberación de serotonina y ADP y produce trombina, que a su vez produce la lib masiva de EDRF, pero la difusión de EDRF al ms liso vascular causa su relajación, por tanto VD que ayuda a eliminar la agregación plaquetaria o bien la retrasa

La respuesta vasomotora sistémica o CV produce redistribución del flujo sanguíneo en el organismo y se caracteriza por Taquicarda e Hipotensión arterial que puede causar shock (tóxico, séptico).

1.b. Fase intermedia o inmune

Tras VD se produce aumento de permeabilidad vascular, que causa edema y diapedesis de leucocitos que infiltran el tejido.

La Fuga de liquido intravascular es causada por la alt de la barrera endotelial, que puede ser irreversible (necrosis) o reversible (exudación). La necrosis puede ser producida por toxinas bacterianas o por enzimas proteolíticas de los leucocitos. Mecanismo de aumento de permeabilidad: Se contraen las células endoteliales pq la retracción endotelial con reorganización del citoesqueleto es inducido por Citoquinas (IL-1, TNF e INF-gamma), y los mediadores de la exudación son Histamina y Bradiquinina que se liberan por las células cebadas y las plaquetas.

Hay diferentes patrones de edema:

• Puede ocurrir de inmediato o en los primeros minutos. Puede ser inducido por Bradiquinina, Histamina, Leucotrienos y Serotonina y es Inhibida por Citocalasina B y EDTA. PGI2 potencia la acción de histamina y bradiquinina.

• Puede continuar la fuga de líquido durante dias o semanas, se produce cuando la infección bacteriana causa necrosis endotelial y se sigue de trombosis y fibrosis vascular.

El aumento de permeabilidad causa la infiltración molecular de los tejidos, pq además de agua, aprota al tejido lesionado proteinas como albúmina, fibrinógeno, factores de la coagulación, Complemento e IG, es el contenido proteico el que le da la característica de Exudado.

Las lesiones que se corresponden con esta fase se observan en el ANTRAX (B.anthracis), se produce edema intenso y puede ser mortal si se instaura en pulmón, laringe o cerebro. En la Neumonía (Legionella pneumophila) se produce edema bronquial, bronquiolar y alveolar, con secreción mucosa e infiltración por macrófagos.

La Infiltración celular de los tejidos se produce por diapedesis de los leucocitos, que primero sufren marginación y después emigran a través de la barrera endotelial. Esto es controlado por sustancias quimiotácticas y por moléculas de adhesión (Selectinas, Integrinas, Inmunoglobulinas y Cadherinas).

Las Selectinas E y P son específicas de celulas endoteliales y la Selectina L de leucocitos.

Las Integrinas son B1, B2 y B3.

• Las B1: VLA-1 presente en linfocitos T y B activados y en monocitos. VLA-2 en linfocitos T, VLA-3 en linfocitos T citotóxicos y monocitos. VLA-4 y LPAM-2 en linfocitos en reposo, monocitos y timocitos, VLA-6 en linfocitos T y monocitos.

• Los ligandos de Integrinas B1: Colágeno, fibronectina y laminina.

• VCAM-1 de las células endoteliales interacciona con B1 y con VLA-4 de leucocitos.

• Las B2, son: LFA-1 en linfocitos T o B, macrófagos y células, MAC-1 en monocitos, macrófagos, granulocitos y celulas NK.

• Las B2 interaccionan con ICAM y con microorganismos

• Las ICAM-1 de la superficie de las células endoteliales interaccionan con integrinas B2 y LFA-1 de los leucocitos

• Las B3, son: gpIIb/IIIa, rc de vitronectina en linfoctos B y la integrina de respuesta leucocitaria en monocitos y granulocitos.

• Son ligandos: Fibronectina, Vitronectina y Factor de V.Willebrand.

Los leucocitos migran cuando contactan con sus factores quimotácticos (C5a,LTB4, fibrinopeptidos, factores bacterianos, colageno, fibronectina o IL-8), entonces los PMN insertan sus pseudópodos en uniones endoteliales (crean hendidura intercelular las Fosfolipasas C y A2) y dotan de motilidad al leucocito (Paso de Actina a forma fibrilar). Los PMN son los primeros en llegar al lugar de la lesión, estan presentes desde el inicio del proceso y durante 24 h pero luego mueren entre 24 y 48 h.

Los Monocitos emigran después que los neutrofilos, pero de forma constante y duradera. Cuando mueren los neutrófilos ya hay monocitos que se transforman en macrófagos.

En infecciones por bacterias piógenas se produce una Inflamación Aguda Supurativa o Purulenta donde predominan los neutrófilos. Si el proceso inflamatorio continúa los neutrófilos pueden estar presentes durante largo periodo, es una característica de las Infecciones piógenas o productoras de pus. Las lesiones son: Antrax, Abscesos y septicemias por bacterias piógenas.

En la Fagocitosis, tiene como objetivo principal la destrucción de los microorganismos. Es un proceso digestivo intracelular con etapas: Reconocimiento y fijación, endocitosis y degradación (parcial o total). Las células especializadas son los neutrófilos y los macrófagos.

Los macrófagos reconocen a los microorganismos cdo estan recubiertos de Opsoninas (fragmentos Fc de la IgG y C3b). La endocitosis la promueve la activación de receptores (rc C3) por Fibronectina, laminina o citoquinas (IFN-GAMMA) o LPS, se forma un pseudópodo que se pone en contacto con el microorganismo y sintetiza en la superficie enzimas hidrolíticos, a continuación engloba al microorganismo y forma una vacuola (fagosoma) que después se fusiona con la mb del liposoma fdo el Fagolisosoma, así se produce la digestión intracelular. El proceso se asocia con aumento de la cc de calcio libre en el citosol, activación de fosfolipasa C y proteinquinasa y aumento de la producción de DAG e IP3.

La fagocitosis induce el incremento de la actividad metabólica celular, dde participan mecanismos depptes de oxigeno pq se activa NADPH oxidasa y se producen RLO. Mieloperoxidasa convierte H2O2 en HOCL que destruye bacterias (por halogenación o por peroxidación lipídica).

Los microorganismos tb se pueden destruir por la via del NO, lisozimas y defensinas.

Los eosinófilos presentan en su superficie rc para Ig y Complemento, la eosinofilia es inducida por antígenos parasitarios o por alergenos. Los gránulos citoplasmáticos contienen enzimas que contribuyen a destrucción de sustancias extrañas. Inducen eosinofilia:

• las Citoquinas (IL5, IL10), liberadas por linfos T sensibilizados.

• C5a, factor quimotáctico de eosinofilos, histaminas LTB4

Los eosinofilos tienen rc C3b y Fc.

Las plaquetas se movilizan y migran. La adherencia de las plaquetas al endotelio puede ser Directa (por rc para Selectina P endotelial) o Indicrecta (adherencia a leucocitos ya fijados al endotelio).

En esta fase se expresan en el endotelio moleculas de adhesión (Selectina P, Selectina E, ICAM y VCAM), endotelina, PAF y TXA2, que producen la formación de un coagulo fibrino-plaquetario intravascular que puede asociarse a la infiltración tisular por diapedesis plaquetaria.

La Coagulación es un mecanismo eficaz para aislar el foco infeccioso.

La presentación de antígeno es otra función de los macrófagos, su objetivo es reclutar a linfos T para que participen en la Resp. Inflamatoria. Monocitos y macrófagos presentan a los linfocitos, antígenos parasitarios en su superficie unidos a MHC (los linfocitos T supresores se unen a MHC I y linfocitos T ayudantes a MHC II), la presentación de antigenos implica la producción de citoquinas por el macrofago que influyen en los linfocitos porque:

• El linfocito T se diferencia a Th1 por IFN-gamma e IL-12 y a Th2 por IL4 .

Los microorganismos estimulan a los macrófagos, estos producen IL-12 que induce la producción de IFN-gamma por celulas NK, este ambiente con IFN-gama e IL12 induce el desarrollo de Th1 (esta respuesta ocurre en las 1as. 24 horas).

Los eosinófilos, basófilos y células cebadas producen IL4 (previa inducción por IL6). Tb participan IL-10 Y IL-13, esta inducción de la respuesta Th2 es más compleja pq depende de otros factores.

Las células dendríticas tienen capacidad especial para picnocitosis (engloban liquido), tb pueden degradar antígenos para presentar a los linfocitos T con MHC, producen tb IL1, TNF E IL6.

Las citoquinas :

• Mediadores iniciales: TNF e IL1: en el foco inflamatorio pueden tener efecto citotoxico y estimular a neutrófilos, macrófagos y linfocitos T y B por lo que amplian la respuesta inflamatoria. Sin embargo IL13 es Antiinflamatoria.

• Mediadores intermedios: IL-6 e IFN-gamma

Efectos sistémicos de citoquinas en la Respuesta de Fase Aguda:

• Movilización de ppos inmediatos

• Hipermetabolismo con aumento de T corporal, acidosis metabólica, y sts proteinas de Fase Aguda (proteina C reactiva, proteinas del complmento, fibrinógeno)

Participan tb proteasas plasmáticas, ss complemento, coagulación y calicreina-quinina.

La manifestación clínica de la Respuesta de Fase Aguda se corresponde con el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS) que es una respuesta inflamatoria generalizada (producida por un estimulo infecioso). A mayor intensidad de la respuesta inflamatoria sistémica, mayor riesgo de disfunción orgánica. El SIRS es propio de la SEPSIS y puede causar un síndrome de Disfunción Multiorgánica (MODS).

1.c. Fase Tardía o Endocrina

Puede tener una evolución a la Resolución completa, dde el tejido recupera la normalidad, y otras veces la curación se realiza por Cicatrización (formación de tejido de granulación a expensas de: células endoteliales (angiogenesis) y los fibroblastos (fibroplasia), es un proceso de larga duración.

El proceso se inicia a las 24 h de la agresión y los fibroblastos y las células endoteliales proliferan varios dias.

Los fibroblastos comienzan su migración por la matriz provisional que crea la coagulación, que despues sustituyen por su propia matriz rica en colágeno. Los factores de crecimiento en el foco inflamatorio actuan como factores quimiotácticos para los fibroblastos.

En respuesta al estimulo de TGF-beta1 los fibroblastos producen factor de crecimiento de tejido conjutivo (CTGF), para que migren los fibroblastos se necesita regulación de actina-miosina y deben potenciar la expresiónd e Integrinas de unión con fibrina, fibronectina y vibronectina para invadir el coágulo. Cuando han invadido el coagulo son activados por TGF-beta y otros factores de crecimiento para que sinteticen y remodelen una matriz rica en colageno.

Las moléculas que median la Angiogénesis son producidas, por macrófagos activados que liberan Factor de crecimiento endotelial VEGF (en respuesta a TGF-alfa), factor de crecimiento fibroblastico FGF.

La angiogénesis es el resultado de la migración, proliferación y diferenciación de las celulas endoteliales.

La formación de tejido conjuntivo limita la difusión de la infeccion como sucede en los ABSCESOS.

La respuesta inflamatoria sistémica evoluciona con predominio del Catabolismo que causa disminución de peso corporal. Durante la convalecencia predomina el Anabolismo y suele restaurar el peso normal.

Es una inflamación de larga duración, dde se produce simultáneamente, la destrucción tisular, la infiltración tisular por celulas inflamatoria y la curación. Se producen varios fenómenos:

• Los repetidos episodios de inflamación aguda que induce la infección persistente, posee un patrón denominado “Reacción granulomatosa”, el agente infeccioso puede tener una proliferación intracelular (dentro de la vacuola fagocitaria del macrófago) o extracelular.

• Respuestas autoinmunes son inducidas por autoantígeno que inducen la infiltración prolongada por Linfocitos T.

Cuando la inflamación crónica es causada por la persistencia de un microorganismo, las células que infiltran el tejido son macrófagos, linfocitos y celulas plasmáticas, La acumulación crónica de macrófagos se debe a la infiltración que inducen las sustancias quimiotácticas y a su supervivencia y proliferación en el tejido, es una reacción granulomatosa, y es una consecuencia de la Inflamación Granulomatosa (Granuloma), esta reacción se correlaciona con la FIBROSIS.

2.a. Inflamación granulomatosa

Se caracteriza por la formación de Granuloma (agregado de macrofagos, rodeado de linfocitos y a veces, de células plasmáticas). Los macrófagos tienen una transformación epitelioide que se atribuye a la persistencia de un agente irritante en su interior

El macrófago cdo es activado por un agente extraño expresa fagocitosis, presentación de antigeno y producción de citoquinas. Las molecula simplicadas en producir granulomas son TNF-ALFA e IL-1 liberadas por los macrófagos, los linfocitos T pueden controlar la producción de TNF-alfa mediante la producción de IFN-gamma, tb estan implicados metabolitos del acido araquidónico (PGE y PGF 2 a, que disminuyen y aumentan la expresión de MHC-II respectiv.)

Para la presentación de antigenos, el macrofago primero internaliza la sustancia extraña y realiza su degradación parcial y despues los expresa en su superficie con MHC-II, esta presentación estimula a linfos T que liberan citoquinas IL2 e IFN-gamma. Los granulomas relaconados con la inmunidad mediada por celulas T, se llaman granulomas inmunes. Los granulomas no-inmunes se consideran granulomas de Cuerpo Extraño.

La necrosis es una característica no constante en las inflmaciones granulomatosas.

La apoptosis en la inflamación crónica es propia de macrófagos y linfocitos, IL-2 mantiene elevados niveles de bcl-2 en las celulas inflamatorias activadas (mecanismo que evita la apoptosis)

2.b. Fibrosis

Es la formación de tejido fibroso y es un proceso frecuente de las respuestas inflamatorias crónicas. La importante cicatrización que se produce con predominio de la matriz extracelular, causa daño permanente con deformidades, estenosis y adherencias.

TGF-beta 1: implicado en patogenia de fibrosis y cicatrización de heridas en piel, su inhibición reduce la cicatrización.

La captación contínua de celulas inflamatorias en los tejidos lesionados amplifica y perpetúa la respuesta inflamatoria, pq al ser activadas liberan múltiples mediadores de la inflamación. IL-1beta y TNF-alfa son activadas por NF-kappaB y activan NF-kappaB por lo que pueden amplificar y perpetuar la respuesta inflamatoria local.

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