AUTOPSIA (Ax)

El término proviene de la palabra griega Autopsia, que significa “ver por si mismo o Ver con los propios ojos”. Sin embargo el término se utiliza como sinónimo de NECROPSIA (examen post-mortem).

Entonces podemos definir Autopsia de la siguiente manera:

• Práctica Médica que estudia científicamente el cuerpo humano después de la muerte.

• Es un método anatomopatológico post-mortem que permite estudiar los procesos patológicos, su relación con la clínica (fisiopatología) y con la causa de muerte. Una Ax puede realizarse con fines asistenciales, de investigación, docentes o legales.

La Ax nos permite analizar la enfermedad de base, sus efectos, sus complicaciones, las consecuencias de la intervención médica, así como también, permite formular un Diagnóstico Definitivo tendiente a dar una explicación sobre observaciones clínicas dudosas, tratamiento aplicado y la causa de muerte.

La Ax es irremplazable como método debido a la cantidad de información que aporta a la hora de confeccionar un apropiado certificado de defunción puesto que establece, en la gran mayoría de los casos, la causa de muerte real. Así, por ej., se llego a establecer que las infecciones causadas por gérmenes oportunistas se relacionan con como la primera causa de muerte en los pacientes inmunodeprimidos.

Hay estudios que muestran que la Ax es el único método confiable que permite confirmar en un 60% el acierto clínico en el diagnóstico médico, pero así mismo revela que hay un 40% de pacientes fallecidos que no fueron diagnosticados correctamente en vida.

TIPOS DE Ax :

OBJETIVOS DE LA Ax

• Determinar la causa de Muerte.

• Brinda información a familiares, médicos y a la sociedad.

• Aporta datos sobre patologías congénitas de gran utilidad para la familia y la comunidad.

• Sirve como una herramienta para el cumplimiento de la ley y la justicia.

• Establecer una correlación entre el cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento realizado (evaluación de procedimientos diagnósticos y terapéuticos).

• Evaluar alteraciones poco conocidas, descubrir y describir nuevas enfermedades. Incluso permite clasificar y/o reclasificar innumerables lesiones.

• Aporta datos que mejoran la calidad educativa y de entrenamiento en medicina (provee de órganos y tej. para la investigación).

• Brinda datos de gran valor epidemiológico.

PROCEDIMIENTO (PASOS a SEGUIR en la Ax):

1.- SOLICITUD y AUTORIZACIÓN de la Ax: El médico, bajo el consentimiento informado debe solicitar la autorización por escrito de un familiar directo que acredite DNI. Obtenida la autorización, el pedido de Ax se registra en la carpeta de HC y la hoja donde se registra la autorización debe llevar adjunta una fotocopia del DNI del fliar. directo del occiso que dio su consentimiento.

2.- RECEPCIÓN e IDENTIFICACIÓN del CADÁVER: Cuando el cadáver llega a la morgue, en el libro de Ax se le asigna el Nº correspondiente de Ax y se consignan los siguientes datos: Apellidos, Nombres, Sexo, Edad, DNI, Nº de HC, Fecha y hora de Defunción, de ingreso a la Morgue y de la Ax

3.- LECTURA de la HC: El anatomopatólogo debe realizar la lectura de la HC antes de realizar la inspección ocular del cadáver y en lo posible junto al médico clínico que trató al paciente en vida. Se anotarán en la pizarra aquellos datos relevantes.

4.- COLOCAR el CADÁVER en la MESA de MORGAGNI: (mesa de Ax con desagüe)

5.- INSPECCIÓN GRAL. y SEGMENTARIA: En este paso se debe considerar que ésta es la única oportunidad donde se podrá evaluar el aspecto externo del cadáver; por lo tanto es muy importante anotar todo detalle que se observe.

Todos los hallazgos y datos que surjan de la inspección del cadáver se consignan en un protocolo borrador a fin de contar con ellos al momento de elaborar el protocolo definitivo.

6.- INCISIONES SEGÚN TÉCNICA DE ROKITANSKY: La técnica consiste en practicar 2 incisiones (una horizontal y otra vertical)que al unirse describen la forma de una “T” o una “Y” (según sea varón o mujer, respectivamente)

En el Varón es Biacromial y Subclavicular

• Incisión Horizontal

En la Mujer es Biacromial y Submamaria

• Incisión vertical Es Mediana Esterno-Suprapúbica, La incisión pasa por la línea media del cuerpo desde

el Hueco Supraesternal (en el varón) y desde el Apéndice Xifoides (en la mujer) hasta la Sínfisis del Pubis (a la altura del ombligo la incisión rodea el ombligo hacia la izquierda para evitar cortar anticipadamente el ligamento suspensorio del hígado).

Realizada ya las incisiones, se diseca la Piel y Tej. Celular Subcutáneo (TCS) de arriba hacia abajo

7.- APERTURA y EVICERACIÓN de la CAVIDAD ABDOMINAL: La piel y el TCS se rebaten hacia los lados y recién se abre la pared abdominal. A continuación se describe la Cavidad Abdominal:

• Se trata de constar si hay presencia de líquido; si lo hubiera deberá documentarse el volumen encontrado, su color y aspecto, tomándose una muestra que se enviará al laboratorio para examen bioquímico.

• Se observa si los órganos están o no en posición anatómica y si existen adherencias.

• Se quita el intestino delgado realizando un corte a nivel del Ángulo de Treitz o duodeno-yeyunal. Dicho ángulo, formado por la arteria cólica superior izq. y la vena mesentérica inferior, se ubica entre: el borde interno de la 4ta. porción del duodeno y el borde interno del riñón izq. Finalmente, en la parte inferior, se corta a nivel del área Ano-Perineal y Cuello Vesical (en la mujer también vagina). Los órganos se colocan inmediatamente en formol al 10% para evitar la degradación del tej. por acción de las enzimas digestivas.

• Con cuidado se retira la Aorta torácica y la Abdominal (despegándolas por parte posterior) respetando las Arterias renales.

8.- APERTURA y EVICERACIÓN de la CAVIDAD TORÁCICA: Se quita el esternón (aserrando la línea Esterno-Costal). Seguidamente se describe la Cavidad Torácica:

• Se trata de constar si hay presencia de líquido; si lo hubiera deberá documentarse el volumen encontrado, su color y aspecto, tomándose una muestra que se enviará al laboratorio para examen bioquímico.

• Se observa si los órganos están o no en posición anatómica y si existen adherencias.

• Con los dedos (índice y mayor) se divulsiona por debajo de la piel hacia el cuello hasta alcanzar la base de la lengua; a continuación se arrastra de la misma (descendiendo por el cuello); luego se despega su parte posterior con un bisturí y se reanuda la tracción a fin de despegar los órganos en bloque.

• Cortamos los pilares del diafragma para facilitar la eviceración.

• El patólogo toma muestras de piel y de la columna vertebral (ésta última la obtiene mediante sierra eléctrica). Posteriormente se sutura las incisiones tóraco-abdominales.

9.- APERTURA y EVICERACION de la CAVIDAD CRANEAL: Se realiza una incisión vertical que una ambas Apófisis Mastoides, luego se rebate el cuero cabelludo una porción hacia delante y otra hacia atrás.

• Con sierra eléctrica se cortan los huesos del cráneo, siguiendo la sutura fronto-parietal y la occipito-parietal, tratando de que el corte tome forma de casquete.

• Para remover el cerebro y cerebelo, se ejerce una cuidadosa tracción y se realiza un corte a nivel del Agujero Occipital lo más abajo posible. Los órganos extraídos se colocan en una gasa que permitirá que queden suspendidos en el frasco con formol evitando que se deforme. El cerebro y el cerebelo se dejan en el fijado 3 a 4 días para que este penetre adecuadamente el tej.

• Posteriormente se reubican los huesos craneales y se sutura el cuero cabelludo

No debemos olvidar que los órganos pares que se colocan en frascos con formol deben ser identificados como derecho o izquierdo (y como todo órgano, debe contar con su correspondiente Nº de Ax). También es importante fijar en formol rápidamente aquellos órganos que sufren rápida autólisis (gl. tiroides, gl Paratiroides, gl Suprarrenales, Páncreas, Estómago, intestino, Cerebro, etc.). Recordemos, que el Formol al 10% no sólo tiene propiedades antimicrobianas, sino que también inactiva enzimas que desnaturalizan las proteínas, es decir, evita la autólisis, autodigestión o degradación post-mortem.

La fijación puede realizarse por inmersión de la pieza o material (sumergir en fijador) o por perfusión (inyectar el fijador)

10.- SEPARACIÓM en BLOQUES:

11.- EXAMEN MACROSCÓPICO:

En este punto se consigna que tipo de material se evalúa (órgano parenquimatoso u órgano hueco), cuanto mide, que forma tiene, cuanto pesa y se lo describe de afuera hacia dentro.

• Corazón = Se investiga las Arterias Coronarias; luego se abre el órgano siguiendo el sentido de la corriente sanguínea, dejando expuestas las válvulas (Aurícula Der. → Válvula Tricúspide →borde lateral del Ventrículo Der. → Punta del ventrículo homónimo → Tabique Interventricular → Válvula Pulmonar → Aurícula Izq. →Válvula Mitral → borde lateral del Ventrículo Izq. → Punta del Ventrículo Izq. → Válvula Aórtica).

Ante una sospecha de Hipertrofia Cardíaca o de IAM se realizan cortes horizontales cada 1cm. En todo el corazón.

• Pulmón = Se investiga la Vía Aérea y el sector vascular. Luego se abre cada pulmón haciendo una incisión a lo largo de la convexidad de la Cara Costal hasta el Hilio Pulmonar.

• Estómago = Se lo abre por la Curvatura Mayor y se lo extiende sobre papel para evitar que se deforme.

• Intestino = Se lo abre por el Borde Arterial Mesentérico.

• Hígado = Se lo abre desde la convexidad de su Cara Antero-Lateral hasta el Hilio Hepático.

• Vesícula Biliar = Se abre desde el Cuello hasta el Fondo.

• Páncreas = Se lo abre en forma Transversal.

• Bazo = Se abre desde la convexidad de su Cara Diafragmática hasta el Hilio Esplénico.

• Riñones = Cada riñón se abre desde la convexidad hacia el Hilio Renal

• Vejiga = Se abre por su Cara Anterior.

• Útero = Se abre desde el cuello hacia el fondo.

12.- DIAGNÓSTICO MACROSCÓPICO:

• Conferencia Macroscópica = Se reúnen todos los patólogos del Servicio y los residentes, para analizar los órganos eviscerados y establecer el Diagnóstico Macroscópico (entre todos).

• El Diagnóstico Macroscópico en si es un Polidiagnóstico Jerarquizado, ya que en el se consignan (en forma jerarquizada) primero los datos que guardan relación con las causas de muerte, luego las patologías no relacionadas con la causa de muerte y por último todos los hallazgos de autopsia.

13.- EXAMEN MICROSCÓPICO:

a.- Obtención de Tacos: A partir de los órganos previamente fijados (en formol al 10%) se selecciona el material a procesar (selección de fragmentos que incluyan zonas o sectores con lesión y sectores de tej. normal) evitando áreas de necrosis para poder comparar el cambio Citoarquitectural sufrido.

b.- Técnicas Histopatológicas: Básicamente el procesamiento histopatológico de las muestras es similar al realizado en las Biopsias.

• Deshidratación = Consiste en pasar sucesivamente el material por una batería de alcoholes de concentración creciente (50º hasta 96º). La deshidratación es un paso necesario porque los tej. contienen H2O, la cual no es miccible con la parafina; lo cual impide la penetración de esta.

• Aclaramiento = Luego, el material deshidratado, es sometido a la acción de solventes orgánicos : 2 acetatos y luego por 2 xiloles. Esto se hace para favorecer la posterior penetración de la parafina. El proceso de Aclaramiento dura aproximadamente 60 - 90 min.

• Baños e Inclusión en Parafina = El material es sometido a 2 baños de parafina (el 1ro dura 24 hs y el 2do 4 hs, tiempo en el cual se incuba en estufa a 56º - 60º C).Seguidamente se deja solidificar la parafina a Temp. ambiente para luego extraer el bloque (taco) de parafina en el que se halla el material a cortar. El taco de parafina se monta sobre un taco de madera ( en la parafina se talla un pirámide trunca en cuya base se halla el material a cortar. La inclusión sirve para darle mayor consistencia a la pieza, con lo cual podemos manejarla con mayor facilidad a la vez que hace posible el corte con micrótomo.

• Cortes con micrótomo = Los tacos, donde está la muestra, son cortados con micrótomo. Los cortes obtenidos se recogen en H2O destilada entibiada, donde se estiran quedando listos para colocar en un portaobjetos albuminado

• Desparafinación = Los cortes de las muestras incluidas se colocan en una estufa para quitarles la parafina y/o se lo somete a la acción del xileno, toluol o benceno

• Rehidratación = El material se pasa por una batería de alcoholes a concentraciones decrecientes y luego se lo pasa por H2O destilada

• Coloración o Tinción = En general se utilizan coloración de rutina (H-E) para teñir los preparados. Realizada la coloración el material es montado en un portaobjetos (cuidadosamente identificado) con ayuda del Bálsamo de Canadá.

14.- DIAGNÓSTICO MICROSCÓPICO: Lo realiza un patólogo residente (responsable de la Ax) junto a un patólogo del servicio. En caso de ser necesario se consulta con un especialista de un área determinada.

El diagnóstico Microscópico también forma parte del Protocolo de Ax y es un Polidiagnóstico Jerarquizado por lo que los datos y hallazgos se consignan en forma jerarquizada (primero los datos relacionados con las causas de muerte, luego las patologías no relacionadas con la causa de muerte y por último los hallazgos de autopsia)

15.- ATENEO ANATOMO - CLÍNICO: Para ello se reúnen los médicos que atendieron al paciente (clínico, Cirujano, etc.), los patólogos que intervinieron en la autopsia y los residentes de las distintas especialidades; y en forma conjunta se revé el caso en forma completa y se elaboran las “CONCLUSIONES” (las cuales también formaran parte del “COMENTARIO FINAL”.

ELABORACIÓN del PROTOCOLO de Ax Y ARCHIVO: Consiste en el registro escrito, ordenado y jerarquizado de la Ax, esto se redacta por duplicado. El Protocolo de Ax debe constar de:

• Datos Generales = Incluye Datos Filiatorios, DNI, Edad, Fecha de Defunción, Nº de Ax, Técnico y Prosector.

• Resumen de la HC =

• Descripción de la Ax = Descripción de la inspección general y segmentaria del cadáver, como así también de las cavidades

• Diagnóstico Macroscópico = Descripción de cada órgano (recordando de que se trata de un Polidiagnóstico Jerarquizado)

• Diagnóstico Microscópico = Descripción Histopatológica breve y concisa y jerarquizada (polidiag. Jerarquizado). Por ej. Causa de muerte : IAM; patología asociada a la causa de muerte: Ateromatosis de la Arteria Coronaria Der.; patologías no asociadas con la causa de muerte: Isquemia renal; Hallazgos de Ax: Artritis reumatoide.

• Comentario Final = Puede o no confirmar el Diagnóstico clínico y/o la causa de muerte establecida por los médicos que atendieron en vida al occiso.

Desde la realización de la Ax hasta la entrega del protocolo de Ax puede demandar un lapso de tiempo de entre 25 y 45 días.