TEMA 21: PSORIASIS. SINDROME DE REITER.

• CONCEPTO.

-La psoriasis es una enfermedad muy común que afecta entre el 1 y el 5% de la población mundial. Se caracteriza por la aparición de máculo-pápulas eritemato escamosas y placas recubiertas por gruesas escamas nacaradas. En el 10% de los casos se asocia con artritis.

-El comienzo puede ocurrir a cualquier edad y en el 40% de los casos se aprecia una tendencia familiar.

-Es una enfermedad de carácter inflamatorio-proliferativo y evolución crónica, en brotes con tendencia a la mejoría en verano.

-Su clínica es polimorfa y se pueden encontrar desde formas paucilesionales-oligosintomáticas hasta formas generalizadas-incapacitantes aunque lo más frecuente es que curse de forma asintomática y no se acompañe de afectación sistémica (el único órgano realmente afectado son las articulaciones -artropatía psoriásica-).

• EPIDEMIOLOGIA.

No presenta predominio según el sexo pero si dos picos de máxima incidencia que permiten distinguir dos tipos de psoriasis:

*Tipo I: -pubertad/ familiar.

-HLA (B13, B17, CW6; B27 en formas artropáticas/ peor pronóstico

*Tipo II: -adulto (50-60 años)/ no familiar.

-no HLA/ mejor pronóstico

En general, cuanto antes aparece peor es el pronóstico.

• ETIOPATOGENIA.

Es extraordinariamente compleja y no del todo aclarada. Hay dos hechos fundamentales:

a) Queratinocito: hiperplasia epidérmica

El defecto principal consiste en el acortamiento del período de tiempo en que se dividen las células de la epidermis. En la piel sana, el período en que una célula asciende desde su división en la capa basal hasta su exfoliación en el estrato córneo dura semanas; en la piel psoriásica este período se acorta a 3 días.

b) Infiltrado inflamatorio de la dermis: linfocitos.

La exacta interrelación entre esos dos hechos no está clara, pero se admite que la alteración primaria sería el infiltrado inflamatorio, compuesto en sus fases iniciales de forma mayoritaria por linfocitos CD4+ (Th1), y que la hiperplasia epidérmica sería secundaria a la acción de citocinas liberadas por estos linfocitos y el propio queratinocito.

La teoría más en voga es la que considera a la psoriasis como un proceso dependiente de antígenos que basa su patogenia en una proliferación anormal de queratinocitos mediada por la acción de linfocitos T CD4+.

Es incuestionable el factor hereditario, ya que en el 40% de los casos existen antecedentes familiares y en ámelos monocigóticos se ha demostrado una concordancia del 65% y del 20% en dicigóticos.

Entre los factores desencadenantes de las manifestaciones clínicas de la enfermedad se encuentran:

1. Traumatismos: en los psoriásicos es frecuente el fenómeno isomórfico o fenómeno de Koebner.

2. Infecciones: el desencadenamiento de psoriasis, sobre todo de psoriasis en gotas, 2-3 semanas después de una infección de vías aéreas superiores por estreptococos beta-hemolíticos es bien conocido.

3. Fármacos: se ha observado una exacerbación o agravamiento de la psoriasis tras tratamientos con sales de litio, beta-bloqueantes, antimálaricos, corticoides y AINES.

4. Factores psicógenos: a pesar de que no hay ningún trastorno o rasgo de la personalidad caraterístico de la psoriasis, está claro que las situaciones de estrés emocional pueden desencadenar o agravar una psoriasis preexistente.

5. Factores climáticos: la psoriasis mejora en climas calurosos y empeora en climas fríos, independientemente de los efectos de los rayos UV.

6. Factores metabólicos: los estados de hipocalcemia, el alcohol, el tabaco y la diálisis agrava la psoriasis.

7. Factores endocrinos: la influencia de estos factores no es clara; sin embargo, la enfermedad tiene picos de máxima incidencia en la pubertad y menopausia, suele mejorar con el embarazo y hacerse más resistente al tratamiento tras el parto.

• CLINICA.

La lesión elemental es una pápula o placa eritematosa ovalada o redondeada, de muy diversos tamaños, de tonalidad rojo-oscura, cubierta de escamas con bordes perfectamente delimitados. Las escamas son blanquecino nacaradas, secas y `adherentes' (según Casado esto es discutible).

El raspado metódico de la lesión (“rascado metódico de Brocq”) con una cucharilla dermatológica revela tres signos característicos:

1. Signo de la “mancha de cera” o de la “bujía”: hace referencia al gran número de escamas que se desprenden al rascar la lesión, muy similares a las que se desprenden al rascar una vela.

2. Fenómeno de la membrana epidérmica: si seguimos rascando se desprende una película que se denomina membrana de Duncan-Dulckley.

3. Signo de Auspitz o signo del rocío sangrante: consiste en un piqueteado hemorrágico que aparece tras el desprendimiento de la membrana de Duncan-Dulckley; este signo aparece como consecuencia del daño vascular de los vasos de las papilas dérmicas al desprender la epidermis adelgazada suprayacente a las papilas. Este signo no se observa e la psoriasis invertida ni pustulosa.

La afección de mucosas es muy rara y en general limitada a labios y pene. Suele faltar el componente descamativo.

• FORMAS CLINICAS.

A. PATRONES CLINICOS EN PRESENTACION CUTANEA.

A.1. Psoriasis vulgar.

• Psoriasis puntiforme o en gotas (10-15%)

Las placas son de pequeño tamaño (< 1cm) y predominan en tronco y raíces de miembros. Es una forma de inicio característico en la edad infantil, adolescentes y jóvenes adultos y aparece generalmente de forma brusca tras una infección amigdalar de origen estreptocócico. Suele persistir durante 2-3 meses y desaparece espontáneamente, aunque algunos individuos desarrollan brotes recurrentes. En ocasiones coexiste una psoriasis en placas.

• Psoriasis en placas.

Es la forma más frecuente y se caracteriza por un número variable de placas de 1-30 cm de diámetro localizadas principalmente en superficies de extensión de miembros, región lumbosacra y cuero cabelludo/ uñas; otras localizaciones son las regiones palmo-plantares, cara, pliegues (psoriasis invertida), región buco-lingual/ genitales, psoriasis del pañal (psoriasis congénita) y psoriasis universal (eritrodermia). Estas lesiones suelen ser persistentes durante meses o años y en sucesivos brotes pueden extenderse a otras zonas del tegumento, sobre todo tórax, extremidades y tronco.

Las placas pueden adoptar distintas configuraciones:

-Numular/ anular

-Circinada/ gyratta.

-Rubiácea/ ostrácea.

-Lineal/ zoniforme.

y pueden aparecer sobre cicatrices de VHZ o sobre traumatismos.

!Psoriasis invertida: es la psoriasis que afecta a los pliegues, principalmente axilares, inguinales, submamaris, interglúteo, ombligo y genitales. En estas localizaciones da lugar a placas eritematosas, de color rojo vivo, uniformes, lisas, brillantes, de bordes netos y, dato importante, sin descamación. Puede haber fisurización dolorosa en el fondo del pliegue. Esta forma puede ser la única manifestación de la enfermedad o acompañar a una psoriasis vulgar.

A.2. Psoriasis atípicas.

• Psoriasis eritrodérmica. (25-40% de las eritrodermias).

Se presenta preferentemente en personas de edad avanzada y puede llegarse a ella de distintas maneras:

a) de novo.

b) A partir de una progresiva extensión de una psoriasis vulgar, en cuyo caso siempre queda alguna zona de piel respetada y las lesiones mantiene sus características psoriásicas.

c) de manera brusca, en forma de eritema generalizado, tras un período de intolerancia al tratamiento tópico o tratamiento sistémico inadecuado o tras un brote de psoriasis pustulosa generalizada. En este caso se afecta la totalidad de la pìel, las lesiones pierden sus características psoriásicas y se acompaña de fiebre, leucocitosis, MEG y una serie de alteraciones comunes a todas las eritrodermias, sea cual sea su origen.

Así, podemos diferenciar dos formas a grandes rasgos, una que cursa con BEG, involuciona con el tratamiento y por tanto tiene buen pronóstico; y otra que cursa con MEG, fiebre, alteraciones sistémicas y muerte.

• Psoriasis pustulosa.

a) Psoriasis pustulosa localizada:

*Palmo-plantar (tipo Barber): se caracteriza por brotes repetidos de pústulas estériles sobre base eritematosa de forma simétrica y bilateral en palmas y plantas, especialmente en eminencias tenar, hipotenar y talones. Por confluencia de varias pústulas llegan a formarse verdaderos lagos de pus. Las pústulas al cabo de 8-10 días se secan formando escamocostras marrones, al mismo tiempo que surgen otras nuevas de forma ininterrumpida, cronificando el proceso.

*Acrodermatitis continua (Hallopeau) o psoriasis acral: rara erupción pustulosa en los dedos, especialmente de las manos, que se inicia alrededor de las uñas y se extiende lentamente de forma proximal (en clase sólo la nombraron).

b) Psoriasis pustulosa generalizada.

Constituye una variante aguda y poco frecuente de psoriasis. Incide en personas afectas de otras formas de enfermedad, siendo los factores desencadenantes unas veces infecciones intercurrentes, hipocalcemia, irritantes locales, tratamientos inadecuados, embarazo, estrés… Se trata de un cuadro agudo caracterizado por la aparición de placas intensamente eritematosas que en pocas horas confluyen, sembradas de una gran cantidad de pústulas pequeñas y estériles, del tamaño de la cabeza de un alfiler, que rápidamente se secan y desaparecen, renovándose en sucesivos brotes.

El cuadro se acompaña de fiebre, MEG, leucocitosis e incremento de la VSG. En ausencia de tratamiento el cuadro puede ser mortal por la hipoalbuminemia e hipocalcemia consiguiente, deshidratación o infección y sepsis intercurrente.

• Psoriasis artropática.(5-30%)

Aunque puede ocurrir a cualquier edad suele hacerlo entre los 35 y los 45 años. Se trata de una artropatía seronegativa que puede adoptar distintos patrones y que en general aparece en pacientes ya diagnosticados. Los patrones clínicos mas frecuentes son:

*Forma oligoarticular asimétrica: es la más frecuente (50%) y afecta las articulaciones interfalángicas proximales y distales.

*Forma similar a la artritis reumatoide: pero de evolución más benigna y remisiones duraderas.

*Forma multiforme.

*Forma interfalángica distal: poco frecuente pero muy caracteristica.

*Artropatía periférica: asociada a sacroilitis y/o espondilitis.

*Sacroilitis y/o espondilitis anquilosante sin artropatía periférica.

B. PATRONES CLINICOS EN LA UÑA.

Las de manos se afectan en aproximadamente la mitad de los casos y las de los pies con menor frecuencia. Pueden presentar 3 patrones diferentes:

-Piqueteado de la lámina: se refiere a la presencia de pequeños hoyuelos o depresiones puntiformes de la lámina ungueal (pitting ungueal o pits ungueales).

-Decoloración de la uña en mancha en aceite: manchas amarillas que aparecen debajo de la lámina y que se extienden distalmente hacia hiponiquio. Traduce la afectación del lecho ungueal.

-Onicodistrofia importante: con onicólisis e hiperqueratosis subungueal secundaria a la afectación de la matriz ungueal.

• DIAGNOSTICO.

En general es clínico y sólo en pocas ocasiones será necesario recurrir a la biopsia para su confirmación.

• TRATAMIENTO.

En el manejo del paciente con psoriasis es importante establecer una óptima relación médico-paciente que permita hacerle comprender ante todo la naturaleza crónica de su enfermedad.

El tratamiento deberá ser siempre individualizado atendiendo, por un lado, a las diversas formas clínicas de la enfermedad, y por otro lado a las circunstancias personales, laborales, socioeconómicas…

• TRATAMIENTO TOPICO.

Indicado en las psoriasis leves, entendiendo como tal aquella que afecta menos del 25% de la superficie corporal, y en aquellos pacientes que no toleran el tratamiento sistémico.

a) Queratolíticos: elimina el exceso de escamas.

*Acido salicílico(0'5-10%): en forma de vaselina o aceite. Evitar concentraciones mayores y aplicar en superficies extensas. No emplear en niños porque puede causar acidosis metabólica.

*Urea (10-30%): en la psoriasis ungueal.

b) Reductores.

*Alquitranes: alquitrán de hulla (0'5-2'5%): efecto antiinflamatorio e inhibidor de DNA. Son fotosensibilizantes y carcinógenos, se pueden emplear sólos o asociados a VUB. Indicados en psoriasis diseminada, en gotas y en placas. Presentan los incovenientes de tener mal olor y manchar piel y ropa.

*Antralina: disminuye la proliferación de los queratinocitos, Indicada en la psoriasis en placas y en gotas (0'1-2%). Se puede aplicar como cura de Ingram o como terapia de corto contacto. Tiene los incovenientes de presentar mal olor y pigmentar piel y ropa.

c) Corticoides tópicos.

Poseen efecto antiinflamatorio, inmunosupresor, antiproliferativo y vasoconstrictor. En general deben limitarse a pacientes con psoriasis leve que no responden a otros tratamientos y en ciertas localizaciones como la cara, cuero cabelludo, pliegues y genitales, donde no se toleran otros fármacos tópicos como el ditranol y el calcipotriol. Deben utilizarse con prudencia pues poseen muchos efectos secundaros.

d) Derivados de la vitamina D: calcipotriol.

Inhibe la proliferación y a los LT y estimula la diferenciación de los queratinocitos; además disminuye la actividad de la CPA (céls presentadoras de Ag's). Es menos calciotropo que el calcitriol y se administra a concentraciones de 50 g/kg, no debiendo superar los 5000 g/kg. No debe utlizarse en la cara por su efecto irritante primario de esta zona.

e) Fototerapia.

Consiste en la irradiación de la piel lesionada con radiación UVB de banda estrecha (311 nm), que es más eficaz. Su indicación fundamental es la psoriasis en placas extensa que no responde al tratamiento tópico (3 sesiones a la semana) y en la psoriasis en gotas. El resultado es similar al del PUVA.

Puede aplicarse también en asociación, así:

-Goeckerman: alquitranes + UVB.

-Imgram: antralina + UVB.

Produce fotoenvejecimiento y aumenta el riesgo de carcinogénesis.

• TRATAMIENTO SISTEMICO.

a) Methotrexate.

Citostático (antimitótico: inhibe a la dihidrofolato reductasa y por tanto la síntesis de DNA) que se emplea en un régimen de 3 dosis semanales de 2'5-5 mg separados por intervalos de 12 horas; inhibe también la quimiotaxis de PMN y favorece la apoptosis de linfocitos. Actualmente está desplazado por el PUVA y los retinoides.

Indicado en la psoriasis en placas severa resistente, p. artropática, p. pustulosa generalizada y p. eritrodérmica.

Produce aplasia medular y hepatotoxicidad ( 4gr: 20-25%).

b)Retinoides: etretinato y acitretín.

Entre sus acciones están:

-Regulan la queratinización e inhiben la quimiotaxis de PMN.

-Disminuyen la actividad de las CPA y ejercen efecto antitumoral.

Indicados en p. eritrodérmica, p. pustulosa generalizada menos en p. artropática y p. en placas extensas. Se administra a dosis de 0'5-1 mg/kg de peso (ventana terapéutica).

Entre los efectos secundarios están:

-Lipofilia (dosis-tiempo dependiente).

-Alteraciones analíticas (GOT, GPT, FA, TG, C).

-Queilitis, xerosis, eritema, alopecia, atrofia cutánea.

-Artromialgas, HTC, cefaleas, depresión.

-Teratogenicidad no dosis dependiente ! anticoncepción hasta 2 años post-tratamiento.

c) Ciclosporina A.

Polipéptido de origen fúngico que presenta las siguientes aciiones:

-Inmunosupresor LTh (CQ)

-Disminuyen la actividad de la CPA.

-No producen la apoptosis de lo linfocitos ni tiene efecto sobre los queratinocitos.

Indicada en cualquier psoriasis severa resistente a otros tratamientos: v.o., 2v/día, 2'5-5 mg/kg/día. La respuesta es rápida.

Los rebrotes retratan con dosis bajas, cortas e intermitentes.

d) PUVA-terapia (fotoquimioterapia).

-Fotosensibilizantes (Psoralenos*) + fototerapia: UVA = PUVA.

*Metoxipsoralen (MOP)/ Trimetilpsoralen (TMP): 0'5-0'8 mg/kg/dia).

-2 horas después de del tratamiento local se irradia con los rayo UVA.

-Fotoactividad inhibe el DNA y por tanto la división celular. Origina radicales libres y disminuye las células de Langerhans cutáneas.

Se administra en 2-3 dias/sem/ciclos de 15-25 sesiones; 2-3 J/cm² ! dosis acumulada: 100-250 J/cm².

-Incoveniente: cabina (claustrofobia/ ancianos de pie).

-Indicado en p. en placas extensas, p. eritrodérmica, p. pustulosa palmo-plantar.

• SINDROME DE REITER.

• CONCEPTO.

Es un proceso caracterizado por artritis no supurativa de larga evolución, que suele aparecer tras una uretritis o una enteritis y origina con frecuencia manifestaciones cutáneomucosas.

• ETIOPATOGENIA.

En la actualidad se admite que son múltiples las infecciones que pueden desencadenar el síndrome de Reiter en una persona con predisposición genética para su desrrollo:

*Uretritis y cervicitis: -C. trachomatis.

-Ureaplasma.

*Enteritis: -Shigella.

-Samonella.

-Yersinia, Clostridium y Campylobacter.

El Síndrome de Reiter es más frecuente en hombres jóvenes y portadores de antígeno HLA 27. En los últimos años se han publicado numerosos casos asociados a infección por VIH, siendo habitual que presente como su primera manifestación.

• CUADRO CLINICO.

• Artritis no supurativa: es el síntoma más característico, es simétrica y suele afectar a varias articulaciones, predominando en las extremidades inferiores y las articulaciones sacroilíacas, con una evolución de más de un mes.

Los episodios de artritis suelen ser autolimitados, pero pueden repetirse durante décadas, provocando invalidez progresiva. Se inicia 10-30 días después de la aparición de la uretritis o la enteritis, pero muchas veces estas pasan inadvertidas. En la fase aguda es frecuente la fiebre y los síntomas constitucionales.

• Conjuntivitis (" 50%): suele ser bilateral e iniciarse simultáneamente con la artritis.

• Balanitis circinada (" 25%): se inicia pocos dias después de la artritis y la conjuntivitis. Consiste en una zona eritematosa y ligeramente descamativa, de bordes irregulares. En ocasiones las lesiones se extienden por la piel del pene y el escroto y pueden producirse lesiones ulcerosas. En la mujer puede originar una vuvlvitis circinada.

• Queratodermia blenorrágica: menos frecuente esta representada por lesiones de aspecto pustuloso, costroso y descamativo, con frecuencia circinado y se localizan sobre todo en plantas, aunque pueden aparecer en otras localizaciones, como la cara de extensión de las piernas, el dorso de los pies, las manos y el cuero cabelludo. La afectación del pliegue ungueal y las onicodistrofias son frecuentes.

• Lesiones orales: predominan por orden de frecuencia en el paladar, úvula, lengua, mucosa oral, labios y faringe. Se trata de erosiones superficiales de aspecto circinado eindoloras.

Entre las complicaciones posibles están diversos tipos de cardiopatía y trastornos neurológicos.

• DIAGNOSTICO.

Se basa en los datos clínicos, sin que existan criterios aceptados universalmente. La positividad del HLA-B27 es de gran valor para apoyar el diagnóstico.

En casos de inicio reciente se debe investigar mediante estudios microbiológicos la existencia de uretritis o enteritis y en todos los pacientes la posible asociación con infección por VIH.

• TRATAMIENTO.

Fundamentalmente sintomático:

*Cuadro articular: -AINES

-casos graves no asociados a VIH: methotrexato y otros inmunosupresores.

*Lesiones cutáneas: -tto " a la psoriasis: etretinato, corticoides tópicos, breas. UVB y PUVA (contraindicado en VIH).