Psicología clínica

Parte I: introducción a la psicoterapia

Tema 1: introducción a la historia de la psicoterapia

Esquema:

Conceptos de enfermedad mental y psicoterapia.

Enfoques en psicoterapia.

1. CONCEPTOS DE ENFERMEDAD MENTAL Y PSICOTERAPIA

Los conceptos de enfermedad mental y de Psicoterapia se han ido modificando a lo largo de la historia hasta alcanzar el estado actual. Por hacer una breve sinopsis de la evolución de estos conceptos, se pueden distinguir las siguientes etapas:

1º) Concepto mágico (desde la Prehistoria hasta el Renacimiento, s. XVI):

Al desconocer el origen de la enfermedad mental, las causas atribuidas a la presencia de ésta eran de carácter sobrenaturales y demoníacas. Esta procedencia maligna se explicaba bien por la influencia de otro ser humano (mal de ojo) o por la acción de los dioses. La curación se lograba mediante medios mágicos (brujería) encaminados a extraer el espíritu maligno que habitaba en el cuerpo del enfermo (puesto que la enfermedad era entendida como una escisión entre el alma -que estaba poseída por espíritus- y el cuerpo).

Durante la prehistoria la forma de expulsar a los espíritus no era otra que la trepanación del cráneo del afectado. De esta forma, se conseguía “sanar” a los pacientes. En la antigua Mesopotamia los sacerdotes eran los encargados de “curar” las enfermedades mentales, exorcizando a los demonios culpables de las mismas. Además, existía una diferencia entre enfermedades: cada demonio producía un tipo de enfermedad distinta (siendo Idta el demonio de la locura). En Egipto fueron encontrados dos papiros (cada uno de los cuales llamados como el investigador que los halló) en los que aparecían una lista de ritos y encantamientos (papiro Ebers) y una descripción del cerebro como centro de las funciones mentales (papiro Smith). El concepto mágico de la enfermedad mental y de la psicoterapia prosiguió durante las épocas de auge de los judíos y los persas, pero empezó a variar con los griegos.

En la Grecia clásica (s. VIII a.C.) la enfermedad seguía teniendo una etimología desconocida, por lo que todavía era considerada como fruto de la actuación de fuerzas sobrenaturales, pero la cura se lograba mediante el uso de la palabra como instrumento de tratamiento. En las obras de Homero “La Ilíada” y “La Odisea” se describen cuatro formas diferentes de enfermar, a saber: por causa traumática (guerras, batallas), por causa punitiva (plagas enviadas por los dioses), por causa ambiental (frío, veneno) y por causa demoníaca (posesión del cuerpo por parte de un demonio hostil). También existen cuatro formas de tratar estas patologías: mediante ensalmo (empleo de palabras de ensalmamiento), ruegos a los dioses, conjuro o utilizando palabras psicológicas (conversación con el enfermo con intención sugestiva).

Platón hacía uso de la palabra psicoterapéutica empleando el razonamiento. Mediante mitos (“bello discurso para persuadir al enfermo para modificar conducta”) perseguía conseguir “sophrosyne” (ordenación de las ideas y cambio en las creencias) para, de esta manera, lograr la salud de la mente y el cuerpo. El cambio producido a través de la palabra recibió el nombre de catarsis (purificación del alma).

Hipócrates (año 460 a.C.) fue el artífice de un importante cambio en el concepto y el tratamiento de la enfermedad mental. Con su obra “Corpus Hippocraticum” se produjo el comienzo de la medicina científica. Hipócrates entendía la enfermedad como un desorden interno que nada tenía que ver con demonios ni espíritus malignos. Instruyó a “teknes” (técnicos), que eran personas encargadas de analizar qué hacía el enfermo mental y por qué lo hacía. Además, los “teknes” debían conocer el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico, y debían explicar al enfermo (mediante el razonamiento) los síntomas de su enfermedad, el origen de la misma, etc. Hipócrates atribuía el desequilibrio interno a una descompensación entre los cuatro humores corporales (sangre, flema, bilis negra, bilis amarilla). Por lo tanto, el tratamiento se basaba en el establecimiento de dietas adecuadas, el uso de los fármacos apropiados y el diálogo con el enfermo.

Los romanos emplearon las ideas de Hipócrates. Galeno, uno de los más famosos médicos de la época, emulaba a Hipócrates.

Posteriormente, con la llegada del cristianismo, toda la concepción sobre enfermedad mental sufrió un duro retroceso. Volvieron a atribuirse causas sobrenaturales a la aparición de enfermedades mentales (castigos divinos, posesiones demoníacas). La cura se conseguía mediante diversos ritos (exorcismos) y penitencia (peregrinaciones, confesión...). Aunque en el siglo XI los enfermos eran tratados con una relativa caridad y humanidad, en los siglos XIV y XV se endureció mucho su condición. En el siglo XV se editó el “Malleus Maleficarum” (el “Martillo de las brujas”), al que se puso en relación con la enfermedad.

2º) Concepto organicista (desde el siglo XVI hasta principios del XIX):

A partir del Renacimiento se retomó el pensamiento de Hipócrates. Todas las enfermedades son debidas a trastornos corporales que afectan al cerebro. Las enfermedades se distribuyen, por tanto, según las zonas cerebrales afectadas. Todas las partes y funciones del organismo tienen como objetivo la supervivencia. El cuerpo humano pasa a ser considerado como una máquina diseñada para sobrevivir (idead de influencia darwinista).

Durante la Ilustración (siglos XVII-XVIII) las enfermedades se analizan desde el punto de vista físico y químico. El cuerpo es tomado como un aparato para sobrevivir que transforma energía química en mecánica.

3º) Concepto psicológico (desde el siglo XIX hasta comienzos del XX):

Con la llegada del Romanticismo aparece un gran interés por el mundo interno (pasiones, deseos, instintos, etc.) de las personas. Se intenta comprender y explicar dicho mundo interno. Autores como Freud y Pavlov arrojan luz sobre este aspecto.

4º) Concepto biopsicosocial (desde el siglo XX hasta la actualidad):

La enfermedad y la psicoterapia son consideradas desde tres puntos de vista (mutuamente interrelacionados):

• Biológico: genética, metabolismo cerebral.

• Psicológico: variables de personalidad, experiencias vitales.

• Social: marco ambiental.

2. ENFOQUES EN PSICOTERAPIA

Enfoque	Autores / Escuelas	Terapias
Conductista	· Pavlov · Watson · Skinner · Thorndike	· Desensibilización sistemática · Aversión · Inundación
Psicoanálisis	· Freud · Escuela Inglesa · Escuela Americana · Escuela Francesa	· Terapia focal (Balint) · Modelo modular transformacional (Bleichmar) · Técnica de desactivación del inconsciente (Davanloo) · Abordaje específico (Fiorini) · Modelo integrador (Watchel)
Cognitivo	· Ellis · Beck · Kelly	· Terapia racional emotiva (TRA, Ellis) · Terapia cognitiva (Beck) · Terapia de los constructos personales (Kelly) · Terapia cognitivo-estructural (Guidano y Liotti)
Humanista	· Malsow · Frankl · Rogers	· Psicoterapia existencial (Binswanger) · Psicoterapia transpersonal (Maslow) · Logoterapia (Frankl) · Psicoterapia centrada en el cliente (Rogers) · Terapia Gestáltica (Perls) · Análisis transaccional (Berne)
Sistémico	· Escuela de Palo Alto · Escuela de Milán

Tema 2: la psicoterapia como ciencia

Se define como ciencia el “conjunto de conocimientos obtenidos mediante la observación y el razonamiento, sistemáticamente estructurados y de los que se deducen principios y leyes generales” (vigésimo segunda edición del Diccionario de la Lengua Española publicado por la Real Academia). El conocimiento científico es aquel adquirido mediante el método científico. El método científico es un proceso metodológico (o conjunto de normas) encaminado a contrastar y verificar los datos de la realidad. Los pasos en los que se divide el método científico son los siguientes:

Planteamiento de un problema.

Definición del objetivo general y los objetivos específicos.

Formulación de hipótesis.

Definición de variables a medir.

Desarrollo de instrumentos de medida (tests).

Análisis estadístico de los datos obtenidos y obtención de resultados.

Verificación y/o contrastación de hipótesis.

Conclusiones e informe final.

Bibliografía.

La psicoterapia puede considerarse dentro del ámbito de la ciencia porque sigue básicamente los pasos propuestos por el método científico, si bien resumidos de la siguiente forma:

Describir los trastornos psicológicos.

Determinar las causas de dichos trastornos.

Elaborar tratamientos.

Verificar los resultados.

Los siguientes autores fueron los que contribuyeron en mayor medida a que la psicoterapia pudiera incluirse dentro del campo científico.

Phillippe Pinel (1745-1826): psiquiatra francés. Fue el primer exponente de la psicoterapia científica. Se inició en la psiquiatría a raíz del suicidio de un amigo suyo. En 1801 escribió el “Tratado médico-filosófico sobre la manía”, en el que realizó un análisis histórico de la evolución de los conocimientos médicos sobre la locura. Introdujo conocimientos psicológicos como uno de los pilares para el tratamiento de las alteraciones mentales. Además, realizó una descripción de la enfermedad mental y expuso su “tratamiento moral” (basado en principios éticos). También hizo un análisis estadístico de los resultados obtenidos mediante dicho tratamiento en el lugar donde trabajaba (hospicio Bicêtre), constatando una reducción de la tasa de suicidio del 55 al 14 por ciento. Pinel consideraba inapropiado mantener a los pacientes encadenados, por lo que les dejaba libertad de movimiento. Realizó cambios en la estructura y el funcionamiento hospitalario, habilitando grandes espacios, habitaciones individuales, lugares de trabajo y ocio, enfermería, etc. Cambió también los hábitos alimenticios y de higiene de sus pacientes. Defendía, en definitiva, el trato humanitario de los enfermos mentales, fomentando el respeto, la comprensión, el diálogo y el cariño hacia los mismos.

Franz Anton Mesmer (1734-1815): médico vienés. Ejerció la medicina en Viena, utilizando unos métodos que denominaba magnéticos y que se basaban en los fenómenos de sugestión. Según su doctrina del «magnetismo», cada organismo poseía un fluido magnético que podía ser transmitido a los demás mediante la imposición de manos o friegas. Al principio utilizaba un imán, pero posteriormente empleó las manos y a veces ni siquiera tocaba a los pacientes. Dicha imposición o pases provocaban en los pacientes crisis de histeria con convulsiones, espasmos, temblores seguidos de una remisión total o parcial de los síntomas. Fue el precursor del hipnotismo.

James Braid (1795-1860): cirujano inglés. Definió por primera vez el término “hipnosis” (proveniente de la palabra griega “hypnós”, que significa sueño) en 1841. Agrupó bajo dicho término el estado de sueño artificial que se obtiene por medio de la fijación de la mirada sobre una fuente brillante. Sus descubrimientos desplazaron la teoría del fluido magnético de Mesmer, al desarrollar un método técnico y científico simple que facilitaba inducir la hipnosis y afirmar que era posible producir anestesia por medio de la sugestión hipnótica, logrando estados alterados de la conciencia.

Jean Martin Charcot (1825-1893): neurólogo francés. Prestó sus servicios en el Hospital de la Salpêtrière de París, hospital que se hizo famoso por las investigaciones sobre la histeria. Demostró que la hipnosis podía inducir los síntomas de la histeria (parálisis) en sujetos normales y que podía aliviar los síntomas de los pacientes histéricos por sugestión hipnótica. Centró sus estudios en la histeria, epilepsia y otros desórdenes neurológicos.

Ambroise Auguste Liebault (1823-1904) y Hippolyte Bernheim (1837-1919): fundaron la Escuela de Nancy, en donde aplicaron la hipnosis a mas de 6.000 personas, la mayoría de ellos enfermos. Sus resultados les permitieron concluir que el estado hipnótico era un fenómeno de sugestión mediante el cual se podía estimular adecuadamente al sujeto, para que este desarrollara sus facultades y produjera fenómenos psíquicos.

Joseph Breuer (1842-1925): médico vienés. Mentor y amigo de Sigmund Freud. Descubrió el poder terapéutico de la catarsis. Mediante hipnosis producía catarsis para intentar eliminar los síntomas psicopatológicos de origen traumático. Trabajó junto con Freud el caso de Anna O paciente que tenía síntomas que parecían físicos, pero no lo eran (diagnosticada con histeria).

Sigmund Freud (1856-1939): una de las figuras más importantes de la psicología. Fue el padre y creador del psicoanálisis. Se interesó por la hipnosis, el inconsciente, los sueños, la sexualidad y otros muchos temas relacionados con la psique humana. Sus teorías revolucionarias y novedosas (no exentas de polémica) revolucionaron el conocimiento imperante que sobre la mente humana existía.

Parte II: diferentes enfoques teórico-prácticos de intervención en psicoterapia

Tema 3: enfoque conductista

Según el enfoque conductista, el objeto de estudio de la psicología no es otro que la conducta humana. Se opone a la psicología introspeccionista, basada en la descripción y explicación de los estados internos de conciencia.

A principios del siglo XX, los psicólogos conductistas afrimaron que la psicología basada en procesos internos no tenía utilidad porque no se podrían conseguir resultados verificables. Por ello, empezaron a estudiar los fenómenos psicológicos desterrando términos subjetivos como “sensación”, “percepción”, “imagen”, “deseo”, “intención”, “emoción”, “pensamiento”, etc. y sustituyéndolos por la conducta observable (lo que se hace o dice). El paradigma fundamental del conductismo consiste en la descripción de la conducta observable en términos de Estímulo y Respuesta, entendiendo por estímulo cualquier objeto externo o cualquier cambio interno fisiológico y por respuesta la actuación del sujeto. Los precursores y autores conductistas más importantes son los siguientes.

El Condicionamiento Clásico de Iván Petróvich Pávlov (1849-1936)

Iván Petróvich Pávlov formó parte de la escuela reflexológica rusa. La psicología reflexológica fue importante no sólo por las indudables influencias que tuvo sobre el conductismo, sino sobre todo por sus propias ideas fisiológicas, psicológicas y metodológicas, agrupables dentro de una perspectiva donde prima lo objetivo sobre lo subjetivo (de aquí que también se conozca con el nombre de psicología objetiva). El concepto de reflejo (introducido en el siglo XVII por René Descartes) fue una de las ideas centrales de esta escuela.

Aunque la reflexología y el conductismo pertenecen a dos tradiciones muy distintas, proceden de contextos históricos diferentes, muestran contenidos particulares y dieron origen a peculiares líneas de investigación (todo lo cual descalifica una identificación entre reflexología y conductismo e incluso la consideración de la reflexología como un mero antecedente del conductismo), ambas psicologías conciben al ser humano como un organismo en proceso de adaptación al medio ambiente. Asimismo, ambos coinciden en la importancia de los aspectos metodológicos y aplicados de la investigación.

Iván Petróvich Pávlov fue el sucesor intelectual (aunque no fue discípulo directo) de Iván Mijáilovich Séchenov, el fundador de la reflexología, al que el propio Pávlov definió como “el padre” de la fisiología rusa. Pávlov era hijo de un cura párroco y ahijado de un abad de monasterio, modelos que debieron influir de manera decisiva en la formación de su carácter (austeridad, metodicidad obsesiva, escasísimo interés económico), todo lo cual está relacionado con su total y apasionada entrega a la investigación científica. Por otra parte, Pávlov rechazaba por completo lo subjetivo (mundo interno mental), y entendía que sólo los métodos observacionales y experimentales permitían el acceso a un conocimiento genuinamente científico. Esta postura radical se suavizó con el paso del tiempo, ya que acabó por insistir en la necesidad de incluir en la explicación del comportamiento mecanismos y procesos fisiológicos no directamente observables, sobre todo del sistema nervioso central.

Sus primeros años de investigación fueron como ayudante universitario de grandes figuras de la época (como Iliá Cyon o Serguéi Petróvich Botkin). De éstas adquirió multitud de conocimientos y habilidades (especialmente quirúrgicas) que le servirían para desarrollar sus experimentos posteriores. Entre los logros académicos de Pávlov hay que destacar su doctorado en ciencias naturales (1875), su doctorado en medicina (1883) y la obtención de la cátedra de fisiología en la Academia Médica Militar de San Petersburgo (en 1890).

El máximo hallazgo de Pávlov, la posibilidad de condicionar ciertos reflejos, fue hecho público por primera vez en el Congreso Internacional de Medicina celebrado en Madrid en abril de 1903. La existencia del condicionamiento fue evidenciada en el curso de sus trabajos sobre la fisiología de la digestión, por cuyas aportaciones se le concedió el Premio Novel de Medicina en el año 1904. A partir de sus observaciones, Pávlov elaboró la Teoría del reflejo.

La Teoría del reflejo:

Pávlov no fue el descubridor del fenómeno de salivación por parte de un perro hambriento antes de tener la comida en su boca (el hallazgo se atribuye a Robert Whytt). Su originalidad estuvo en advertir que un perro saliva cuando se le da una señal que indica que el alimento va a llegar inminentemente, lo que permite esclarecer cómo algunos animales se adaptan a su entorno e incluso determinar los principios generales que rigen sus actos. Las investigaciones de Pávlov fueron realizadas empleando perros como sujetos experimentales.

Aunque atravesó diferentes fases, la conceptualización sobre la teoría de los reflejos definitiva distinguía por un lado los reflejos incondicionales (de carácter innato), y por otro los reflejos condicionales (que serían aprendidos). Pávlov diseñó un método rigurosamente objetivo para el análisis experimental de los reflejos condicionales, valiéndose de un reflejo incondicional sencillo (el salival). Las respuestas incondicionadas y condicionadas eran medidas con artilugios muy ingeniosos (dado que Pávlov era un excelente cirujano), creando unas fístulas permanentes en las glándulas salivales de la boca del perro, conectadas a un tubo de vidrio, donde se recogía con precisión y exactitud las gotas de saliva secretadas.

El diseño pavloviano básico comporta el emparejamiento de dos estímulos, el condicional (EC), como puede ser el sonido de un metrónomo o una luz, y el incondicional (EI), tal como serían carne en polvo o unas gotas de ácido en la lengua de un perro. Primero se muestra el EC al animal experimental, estímulo inicialmente neutro respecto a la respuesta incondicionada (RI), que es la salivación. Ante el estímulo neutro (sonido del metrónomo o luz) surge inicialmente en el animal una respuesta indagatoria (reflejo orientador-investigativo o RO); a continuación, una vez que el animal se ha adaptado a la presencia del estímulo nuevo, se repiten las presentaciones de tal estímulo algún tiempo antes de hacer desaparecer el EI (polvo de carne). Tras unos cuantos ensayos (treinta, aproximadamente), el perro llega a salivar ante la presencia del estímulo neutro (que pasa a ser un EC), incluso sin que posteriormente se dé el EI: ha aprendido una respuesta, la RC (emisión de unas gotas de saliva), semejante a la RI. Ello se establecerá, según Pávlov, por la creación de una nueva conexión nerviosa entre el receptor y las glándulas salivales, hecho que estaría sometido a una serie de interesantes posibilidades, como la extinción, la recuperación espontánea, la generalización, la discriminación y otras. Este esquema de condicionamiento recibió el nombre de Condicionamiento Clásico (frente al Instrumental u Operante desarrollado posteriormente por Skinner).

• FASE I: el Estímulo Incondicional produce un Respuesta incondicionada.

• FASE II: se asocian repetidas veces el E. Condicional y E. Incondicional.

• FASE III: el E. Condicional produce una R. Condicional.

La relación temporal EC-EI fue sistemáticamente variada por Pávlov (por ejemplo, invirtiendo el orden de presentación de ambos estímulos, demorando la aparición del EI, etc.), gracias a todo lo cual se pudieron observar diferentes matices cuantitativos en la RC. Pávlov y sus discípulos también intentaron investigar la posibilidad de nuevos condicionamientos por encima de los que ya estuvieran creados en el sujeto experimental, de modo que, una vez condicionado un oportuno estímulo neutro (EC1), se comportara al modo del primitivo EI al emparejarlo a un segundo EC2, lo que se llamó condicionamiento de orden superior. Para Pávlov, los reflejos condicionales estarían sostenidos por complejos procesos cerebrales de excitación e inhibición, todo lo cual estaría controlado por las leyes de irradiación, concentración e inducción, las cuales forman parte de la teoría de la actividad nerviosa superior, también enunciada por Pávlov.

Otro aspecto importante de la teoría pavloviana es el denominado segundo sistema de señales, constituido por los signos abstractos del lenguaje (específico, por tanto, del ser humano). De esta manera Pávlov llamó la atención sobre la importancia del lenguaje en la organización cognitiva, abriendo un campo fundamental para la investigación psicológica. Pávlov llegó a ello tras observar que las palabras podían ser utilizadas como estímulos en el condicionamiento clásico, lo que le condujo a investigar este asunto, llegando a distinguir dos sistemas, uno constituido por señales primarias, a través de las cuales el mundo externo e interno se reflejan directamente, y otro formado por señales secundarias (señales de señales), las cuales suponen abstracciones de la realidad objetiva.

Otro tema que surgió de la investigación pavloviana fue el del condicionamiento interoceptivo, en base al cual se intentó explicar algunas de las enfermedades psicosomáticas que afectan a los seres humanos, buscando objetivos explicativos y terapéuticos. Pávlov y sus discípulos se plantearon investigaciones sobre los fundamentos neurofisiológicos de las neurosis y de ciertas aplicaciones terapéuticas. Por otra parte, el tema de los estados de consciencia tomó un papel relevante en la explicación reflexológica de diversos estados patológicos, tales como la histeria, la neurosis obsesiva, la paranoia, la narcolepsia, la catalepsia y muchos otros cuadros clínicos psíquicos e incluso neurológicos.

Las principales obras de Pávlov son: “Los nervios eferentes del corazón” (tesis doctoral, 1883), “Lecciones sobre la función de los grandes hemisferios” (1926), “El funcionamiento de las principales glándulas digestivas” (1897), “Veinte años de estudio experimental objetivo de la actividad nerviosa superior de los animales” (1922) y “Los reflejos condicionados” (1926).

El conexionismo de Edward L. Thorndike (1874-1949)

Edward L. Thorndike fue profesor de psicología durante más de treinta años en el Teachers College de Columbia, Estados Unidos. El interés de Thorndike por la psicología apareció después de un curso en la Universidad de Harvard donde tuvo de profesor a William James (psicólogo y filósofo americano, considerado el padre del funcionalismo, escuela que subraya la importancia de estudiar la finalidad de la conducta).

Thorndike postula que el aprendizaje aparece debido a una serie de conexiones entre un estímulo y una respuesta, que se fortalecen cada vez que generan un estado de cosas satisfactorio para el organismo. Esta teoría suministró las bases sobre las que luego Skinner construiría todo su edificio acerca del condicionamiento operante. Thorndike se convirtió en pionero del conexionismo, teoría que reducía todo el psiquismo humano a puras asociaciones cerebrales, formadas como consecuencia de aprendizajes anteriores. Según él, incluso procesos superiores como el razonamiento o el lenguaje se reducían a hábitos de conducta consolidados. Las asociaciones entre estímulos y respuestas habían sido grabadas en el cerebro gracias a la satisfacción o al malestar que provocaban respectivamente. Para Thorndike dichas asociaciones formaban un conjunto de redes neuronales jerarquizadas que tendían a consolidarse o debilitarse según fueran gratificadas nuestras conductas.

Sostenía Thorndike que los animales no razonan ni avanzan en la resolución de problemas gracias a sus capacidades de raciocinio y comprensión, sino que aprenden de una manera más o menos mecánica, partiendo de un método de ensayo y error. Thorndike formuló entonces la Teoría del aprendizaje animal por ensayo y error analizando los resultados obtenidos de sus experimentos. Para sus primeros investigaciones sobre el aprendizaje empleó como sujetos experimentales pequeños pollos, y posteriormente hizo uso de gatos y perros. Más adelante, Thorndike aplicó sus métodos para el adiestramiento de animales a niños y jóvenes, con éxito sustancial, y llegó a tener gran predicamento dentro del campo de la psicología educativa. La utilización de una metodología eminentemente objetiva y científica hizo que sus ideas tuvieran un gran impacto en la comunidad científica del momento.

Durante sus estudios, Thorndike encerraba a un animal hambriento dentro de una “caja de acertijos” (jaula con algunas modificaciones) y situaba en el exterior de la misma una pequeña cantidad de comida. Para salir de la jaula y acceder al alimento era necesario que el animal aprendiera a tirar de un cordel o manipular un mecanismo similar que abría la puerta. El animal, excitado y ávido por alcanzar la comida, efectuaba una serie de movimientos al azar (ensayos) hasta que, por casualidad, daba con la solución propicia para salir. Los sucesivos ensayos disminuían considerablemente el tiempo hasta que el animal respondía adecuadamente. Este fenómeno no implicaba necesariamente la “comprensión inteligente” del problema a resolver, sino el aprendizaje gradual de la respuesta correcta.

Tras interpretar los resultados obtenidos en las investigaciones realizadas elaboró una serie de leyes relativas al aprendizaje, de las cuales las tres primeras son las más importantes:

• Ley del efecto: la fijación de las conexiones entre un estímulo y una respuesta depende, además de la contigüidad entre ambos, de los efectos que sigan a la respuesta. Es decir, que una conexión se fortalezca o debilite depende de sus consecuencias. Un comportamiento que va acompañado de una recompensa queda fortalecido (tiende a repetirse, consolidándose el nexo entre situación y respuesta). En cambio, un comportamiento que produce consecuencias negativas tiende a extinguirse (el nexo, por tanto, se debilita). En otras palabras: “todo acto que, en una situación determinada, produce satisfacción, acaba siendo asociado a esa situación; y, en consecuencia, cuando ésta vuelve a presentarse, el acto correlativo tiene mayores probabilidades de repetirse respecto del pasado. Por el contrario, todo acto que, en una situación determinada, produce insatisfacción, acaba por disociarse de tal situación; y, en consecuencia, cuando ésta vuelve a presentarse, el acto correlativo tiene menores probabilidades de repetirse con respecto al pasado”.

• Ley del ejercicio: las conexiones entre estímulos y respuestas se fortalecen mediante la práctica (ley del uso) y se debilitan u olvidan cuando la práctica se interrumpe (ley del desuso). Esto significa que la probabilidad de aparición de una determinada respuesta aumenta en función de las veces que se haya dado esa situación en el pasado.

• Ley de la disposición: la disposición (motivación) del individuo contribuye a intensificar el aprendizaje.

• Ley de la predominancia de elementos: los sujetos son capaces de reaccionar selectivamente a elementos predominantes del problema.

• Ley del desplazamiento asociativo: si una respuesta puede mantenerse intacta a través de una serie de cambios en la situación estimulante, finalmente podrá producirse ante una situación totalmente nueva.

• Ley de la respuesta múltiple: el proceso de aprendizaje se ve favorecido si el individuo dispone de un repertorio de respuestas posibles ante una situación concreta.

• Ley de la asimilación: los sujetos establecen conexiones en función de la analogía que tenga el aprendizaje nuevo con situaciones o aprendizajes previos.
  

Thorndike escribió muchos libros y artículos de gran predicamento. Su obra “Psicología educacional” fue publicada en 1903, y al año siguiente se le concedió el grado de profesor titular. Otro de sus influyentes libros fue “Introducción a la teoría de las mediciones mentales y sociales” de 1904. Además de su dedicación a la docencia, también ejerció como Presidente de la Asociación Psicológica Americana (1912) y de la Sociedad de Psicometría. En la actualidad se reconoce a Thorndike como una figura señera en los comienzos del desarrollo de los tests psicológicos.

El Condicionamiento Operante de Burrhus Frederic Skinner (1904-1990)

Skinner expuso en su obra “La conducta de los organismos” (1938) sus ideas acerca del Condicionamiento Operante o Instrumental (aprendizaje en el cual la conducta cambia en función de las consecuencias). Las teorías de Skinner estuvieron influidas por las ideas de Thorndike, del que copió el empleo de animales (palomas y ratas) como sujetos experimentales y el uso de comida como refuerzo.

Definió el concepto de moldeamiento, que consiste en reforzar las aproximaciones sucesivas a una conducta deseada. Gracias al moldeamiento consiguió enseñar a unas palomas a jugar al ping-pong, lo cual resulta, cuando menos, sorprendente.

Según los supuestos del Condicionamiento Operante, la conducta opera en el ambiente y éste a su vez la va modificando. Mediante el Condicionamiento se puede aumentar la probabilidad de una respuesta al ser seguida ésta por un reforzador positivo o negativo o se puede reducir la misma al ser seguida de un castigo positivo o negativo.

Los elementos del Condicionamiento Operante son los que aparecen reflejados a continuación:

• Condiciones antecedentes: estímulos discriminativos.

• Conducta: respuesta.

• Consecuencias: estímulos reforzadores.

Existen cuatro tipos distintos de Condicionamiento Operante o Instrumental. Esos tipos son:

• Reforzamiento positivo: aparición de algo agradable. Incrementa la probabilidad de respuesta. Es una relación positiva entre la respuesta y su consecuencia (la conducta implica una recompensa).

• Reforzamiento negativo: desaparición de algo desagradable (de la consecuencia negativa). También aumenta la probabilidad de respuesta.

• Castigo positivo: disminuye la probabilidad de respuesta. La omisión de la respuesta implica la omisión del castigo.

• Castigo negativo: también disminuye la probabilidad de respuesta, a través en este caso de una relación negativa entre la respuesta y la consecuencia. La emisión de una respuesta implica un castigo.

El Conductismo Radical (o metafísico) de John Broadus Watson (1878-1958):

"La psicología, tal y como la ve el conductista, es una rama puramente objetiva de la ciencia natural. Su meta teórica es la predicción y el control de la conducta. La introspección no forma parte esencial de sus métodos, ni el valor científico de sus datos depende de la facilidad con que se presten a una interpretación en términos de conciencia. El conductista, en sus esfuerzos por lograr un esquema unitario de la respuesta animal, no reconoce ninguna línea divisoria entre el ser humano y el animal. La conducta del hombre, con todo su refinamiento y complejidad, sólo forma una parte del esquema general de investigación del conductista" (1913, p. 158).

De esta forma se expresa John B. Watson, el fundador del conductismo clásico (o empírico) en su manifiesto provocador “La psicología tal como la ve el conductista”, publicado en 1913. Fue así como inició un cambio de perspectiva en la psicología norteamericana que sería apoyado de manera entusiasta por multitud de jóvenes psicólogos de su país.

Watson nació y pasó su infancia en la región montañosa de Carolina del Sur. Se crió en una pequeña granja durante sus primeros doce años. Fue educado en la rigidez de la iglesia baptista, matriculándose en Filosofía en la Universidad Furman, de tal doctrina religiosa, donde se graduó en 1899. Tras el fallecimiento de su madre, solicitó ser admitido en la universidad de Chicago con el objetivo de profundizar en el conocimiento de la filosofía y hacer su tesis doctoral. Muy pronto se centró en temas psicológicos, influido por las investigaciones de Loeb, al que conoció en Chicago. Se doctoró en 1903 con su tesis “Educación animal”, basada en sus trabajos con ratas en el laboratorio (Watson buscaba una correlación entre el proceso de mielinización de las fibras nerviosas del cerebro y el aprendizaje). En 1907, Watson se trasladó a la Universidad John Hopkins para hacerse cargo del laboratorio de psicología comparada y de la docencia en psicología experimental. En 1913 publicó, a partir de los contenidos de unas conferencias que impartió en la Universidad de Columbia, los artículos fundacionales del conductismo (el anteriormente mencionado “La psicología tal como la ve el conductista” e “Imagen y afecto en la conducta”).

A los 37 años Watson fue nombrado presidente de la APA. Con motivo de la Primera Guerra Mundial se vio obligado a interrumpir la actividad académica, retomando sus investigaciones en 1918, empeñándose en mostrar que los hallazgos del conductismo eran extensibles al terreno humano y susceptibles de ser aplicados a la clínica, la educación, etc. Escribe entonces su obra más destacable, “La psicología desde la perspectiva del conductista” (1919), donde muestra la posibilidad de describir la conducta humana en términos de aprendizaje. En 1920 publica junto con Rayner el artículo “Reacción emocional condicionada”, en el que expone su experiencia con Albert, un niño de once meses en el que condicionó un miedo generalizado a animales y objetos con pelo. Fue imposible intentar la “curación” puesto que la madre del pequeño sacó a éste del hospital en el que se encontraba (Phipps) tras provocar un escándalo, ya que no tenía conocimiento de lo que se había llevado a cabo con su hijo.

Al margen del mundo académico (que se vio obligado a sustituir por los negocios en compañías privadas debido a que salieron a la luz sus relaciones amorosas con su discípula Rosalie Rayner) editó algunos libros sobre conductismo, dio numerosas conferencias y charlas radiofónicas y escribió artículos de divulgación en periódicos. Cabe destacar el celebérrimo libro “Conductismo” (donde Watson afirmaba que se podía conseguir, por medio de la educación, que un niño fuera médico, abogado, artista, comerciante, mendigo o ladrón sin tener en cuenta sus capacidades, raza, etc.), del que se lanzaron reediciones revisadas, y el escrito conjuntamente con Rayner “Cuidado psicológico del bebé y del niño”.

Otras publicaciones a tener en consideración fueron “Conducta: una introducción a la psicología comparativa” (1914), “El lugar del reflejo condicionado en psicología” (1916) y “Conductismo: una psicología basada en la acción refleja” (1926).

A lo largo de toda su vida Watson sostuvo que la psicología debía, para poder ser considerada una disciplina científica, deshacerse de la conciencia como objeto de estudio, así como de la introspección como método de investigación, optando por los hechos cuantificables y por la observación y la experimentación. Insistió en que el soporte metodológico de la nueva psicología humana debía ser común al de la psicología animal: la manipulación de los estímulos del entorno y la determinación de los efectos que ello traía consigo posteriormente en las respuestas observables del organismo (modelo Estímulo-Respuesta). Así es como el propio Watson lo expresa en su anteriormente mencionado “manifiesto conductista”:

• “(...) La psicología que yo intentaría elaborar tomaría como punto de partida, en primer lugar, el hecho observable de que los organismos, tanto humano como animal, se adaptan al medio gracias a sus dotaciones de la herencia y del hábito”.

• “(...) En un sistema de psicología completamente elaborado, dada la respuesta, pueden predecirse los estímulos; y dados los estímulos, es posible predecir la respuesta”.

A pesar de todo el énfasis que Watson puso en lo objetivo y en lo metodológico, nunca llegó a especificar con exactitud qué métodos deberían adoptarse, proponiendo varias vías para alcanzar sus metas. Inicialmente habló de observación (con o sin control experimental) del reflejo condicionado, del informe verbal y de los tests. Más tarde añadió la posibilidad de la experimentación social. En la práctica, sin embargo, los métodos empleados fueron el del condicionamiento clásico y el método genético (observación de la génesis y evolución de la conducta). También el concepto de comportamiento varió con el paso del tiempo, no siendo las distintas definiciones siempre compatibles entre sí: se refirió a contracciones musculares y secreciones glandulares, a conjunto integrado de movimientos, a acciones.

Los campos de investigación definidos por Watson dividían al comportamiento en tres grandes sectores: los hábitos corpóreos explícitos, los hábitos emocionales y los hábitos del habla y pensamiento:

• Hábitos corpóreos explícitos: base de todos los restantes. Se adquieren por ensayo-error.

• Hábitos emocionales: relacionados con la actividad glandular y visceral (consideradas el correlato conductual de las emociones). La emoción se considera una pauta de reacción de origen hereditario que implica profundos cambios en la corporalidad. Mediante el estudio con niños quedaron definidas tres emociones básicas:

• Miedo: elicitado por ruidos súbitos e intensos y por la pérdida del apoyo corporal.

• Cólera: motivada por la restricción de los propios movimientos desde el exterior.

• Placer: debido a la manipulación de las zonas erógenas.

• Hábitos verbales y de pensamiento: el habla se condiciona según las pautas motoras conocidas. El pensamiento es el conjunto de pequeños movimientos laríngeos que en su día acompañaron al habla, de forma que el pensamiento se equipara al habla subvocal.

Dicho todo lo anterior, se puede afirmar que los postulados básicos del conductismo watsoniano (o empírico) son los siguientes:

• La conducta se compone de elementos de respuesta y puede ser analizada con éxito mediante los métodos objetivos de la ciencia natural.

• La conducta se compone por entero de secreciones glandulares y movimientos musculares, por lo cual es reductible en último término a procesos físico-químicos.

• Ante todo estímulo ambiental efectivo hay una respuesta del organismo: toda respuesta obedece a algún tipo de estímulo.

• Los procesos de conciencia, si es que existen, no pueden ser objeto de estudio científico.

Por tanto, la psicología watsoniana puede ser caracterizada por los rasgos siguientes (Koch, 1961):

• Objetivismo, por su insistencia en las técnicas objetivas que aseguren datos manipulables, con la consiguiente disposición a romper con los conceptos y términos mentalistas.

• Orientación E-R, delimitando el objeto de la psicología, el comportamiento, en función de los estímulos antecedentes del entorno que afectan al organismo y las subsiguientes respuestas de éste.

• Énfasis en el aprendizaje, dando un lugar muy secundario a lo instintivo y en general a la herencia, sobre todo en el caso humano.

• Ambientalismo, acentuando el papel del entorno a la hora de establecer los hábitos de comportamiento y en general la personalidad.

A pesar de la fuerza que inicialmente tuvieron las ideas de Watson, poco a poco fueron perdiendo importancia debido a las fuertes críticas a las que tuvo que hacer frente el conductismo. Por ejemplo, William McDougall (defensor a ultranza de la instintividad, que había sido rechazada por Watson) tachó al conductismo de “solución corta, fácil y ficticia”. Por otra parte, el papel del sistema nervioso central, dejado de lado por Watson, fue también un campo de refutaciones para las ideas de éste. Desde la Unión Soviética Pávlov y sus discípulos criticaban de igual modo el simplismo propio del conductismo.

M. F. Meyer, desde la psicopatología, instaba a Watson a estudiar pacientes psiquiátricos antes de introducirse en el tema sin tener conocimiento alguno. Fue por ello por lo que Watson estudió las emociones en los niños en el hospital Phipps, llevando a cabo el experimento con Albert antes comentado. Este experimento le costó a Watson duras críticas desde el punto de vista ético y moral.

Hubo otras muchas cuestiones menores que también conllevaron problemas para Watson. En tiempos de la “ley seca” (prohibición del consumo de bebidas alcohólicas) afirmó, en función de las pruebas que recogió, que el consumo de alcohol en pequeñas cantidades no era perjudicial para el individuo. Otros colegas de Watson se ofendieron por los términos exagerados y propagandísticos con que expresaba sus ideas, usando habitualmente ejemplos relacionados con el sexo y haciendo afirmaciones dogmáticas con mucha ligereza científica. Las recomendaciones educativas que hacía, sin tener una base experimental probada, sobre los niños no eran muy apropiadas (“No les abracéis ni les beséis ni les permitáis nunca que se sienten en vuestro regazo. En caso de que tengáis que hacerlo, besadlos en la frente cuando os den las buenas noches”; Watson y Rayner, 1928). La propia Rosalie Rayner, segunda esposa de Watson, mostró discrepancias años después con éstas ideas, afirmando que actuaba espontáneamente con sus hijos (en el artículo “Yo soy la madre del hijo de un conductista”, de 1930).

Otros conductistas importantes:

Joseph Wolpe (1915-1997): psiquiatra sudafricano. Trabajaba fundamentalmente con pacientes fóbicos empleando procedimientos conductistas. Fue el creador de la desensibilización sistemática (aproximaciones graduales al estímulo fóbico acompañadas de inhibición recíproca -relajación hasta la extinción de la ansiedad-). La desensibilización sistemática fue empleada también con perros. Las aplicaciones de la desensibilización recibieron el nombre de “terapia conductal”.

Richard Lazarus (1922-2002): según Lazarus, la terapia conductual es un procedimiento añadido a la psicoterapia tradicional (que es un proceso multimodal). Defendía el uso de cualquier procedimiento para el tratamiento psicológico siempre que fueran útiles empíricamente. El uso de técnicas y procedimientos de distintos enfoques se conoce como “eclecticismo técnico”.

Alan Kazdin (¿?): Kazdin, en el año 1978, define cuatro características de la terapia conductual: énfasis en los determinantes actuales de la conducta (en vez de determinantes históricos); énfasis en el cambio de la conducta manifiesta (criterio principal para evaluar el tratamiento); especificación del tratamiento en términos objetivos para poder replicarlo; definición y explicación detallada del tratamiento y los objetivos del mismo.

En Inglaterra se contemplaba la terapia conductual como alternativa al psicoanálisis. Eysenck definió terapia conductual como “aplicación de las modernas teorías del aprendizaje basado en estímulo-respuesta al tratamiento de los trastornos psicológicos”. Para los conductistas, todos los problemas son pedagógicos (están relacionados con el aprendizaje), por lo que todas las soluciones pasan por enseñar conductas adaptativas y olvidar las conductas desadaptativas. Las nuevas conductas aprendidas durante el tratamiento no se deben (o no tienen por qué deberse) a comprensión intelectual, sino al ensayo activo. La relación terapéutica entre paciente y psicólogo es de carácter educativo, similar a la que se establece entre maestro y alumno. El terapeuta ofrece modelos de conducta y estimula al paciente a realizarlos, reforzándole. Para ello, le pide al paciente que identifique las conductas que se desean cambiar y los sitios donde aparecen. La “cura” consiste en la incorporación de un método de aprendizaje para nuevas situaciones.

Las fases del procedimiento estandarizado de entrevista desde el enfoque conductista son:

1º) Recopilación de datos personales

2º) Descripción de la conducta problemática

3º) Origen de la conducta problemática y episodios

4º) Antecedentes familiares

5º) Análisis topográfico (evaluación motora, fisiológica y cognitiva)

6º) Análisis funcional (áreas de relación afectadas: laboral, familiar, social)

7º) Explicación de las terapias

Las técnicas que emplea el conductismo para el tratamiento de las distintas patologías son:

Técnicas de relajación

Relajación progresiva de Jacobson

Relajación autógena de Schultz

Relajación pasiva

Desensibilización sistemática

Intención paradójica

Terapia implosiva

Procedimientos aversivos

Economía de fichas

Condicionamiento encubierto

Feedback y biofeedback

Habilidades sociales

Modelado

DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA:

Intervención desarrollada por Wolpe (1958) para eliminar la conducta de miedo y los síndromes de evitación. Está dividida en dos partes:

• Enseñanza al cliente de una respuesta contraria a la ansiedad.

• Exposición gradual al estímulo provocador de miedo. Puede ser en vivo o de forma imaginaria.

El proceso de desensibilización sistemática está estructurado en cuatro pasos bien diferenciados:

Entrenamiento en el empleo de la escala de unidades subjetivas de ansiedad (con una puntuación que oscila entre 0 y 100).

Entrenamiento en relajación profunda.

Análisis y diseño de una jerarquía de miedos (cada estímulo generador de ansiedad tiene una puntuación distinta según la ansiedad que produce).

Combinación de exposición al estímulo fóbico y de relajación.

TÉCNICAS AVERSIVAS:

Fueron las desarrolladas más tempranamente. Intentan asociar una conducta no deseada con un estímulo desagradable (interno o externo). Las consecuencias de una conducta no deseada son lo suficientemente repulsivas como para que el sujeto deje de realizar dicha conducta. El empleo de técnicas aversivas es lo que comúnmente se llama “castigo”.

Hay múltiples tipos de estímulos aversivos, como eléctricos, gustativos, olfativos, etcétera:

• Eléctricos: pequeñas descargas a través de unos electrodos conectados en zonas específicas de cuerpo (muñecas, muslos). Se utiliza para tratar el tabaquismo y la homosexualidad (¿¡!?).

• Olfativos: empleo de olores nauseabundos. Las cualidades atractivas de la conducta no deseada desaparecen gracias al repulsivo hedor. Útil contra la obesidad.

• Gustativos: generalmente empleado para eliminar el hábito del tabaco. El procedimiento de saciación empleado puede dar lugar a vómitos, mareos, pérdida de conocimiento...

• Bloqueo facial: se cubre el estímulo para evitar el acceso al mismo. Se extingue de esta manera el impulso y se castiga la conducta no deseada. Por ejemplo, en la tricotilomanía se emplea un casco de trapo, y para evitar que alguien se chupe el dedo o se muerda las uñas son útiles las vendas.

• Químicos: se empareja un producto químico de consecuencias perniciosas a la conducta no deseada. Para el tratamiento del alcoholismo se emplea una sustancia que provoca severos vómitos.

INTENCIÓN PARADÓJICA:

Elaborada por Víctor Frankl (1925). Frankl estudió el papel de la ansiedad anticipatoria. Según él, los individuos buscan activamente la conducta de la que desean desprenderse. La intención paradójica consiste en la recomendación por parte del terapeuta al paciente de que continúe realizando la conducta problemática. La paradoja se produce debido a la incapacidad del paciente para seguir las instrucciones del profesional. La técnica de la intención paradójica presenta las siguientes características:

• Los procedimientos tratan de sorprender al sujeto.

• Es contraria a las expectativas del cliente.

• Tiene carácter contradictorio.

Es útil, por ejemplo, para el tratamiento del insomnio. El psicólogo ordena al paciente que, en lugar de dormir, realice alguna tarea y que se mantenga despierto todo el tiempo posible. El paciente debe hacer, por tanto, lo que está evitando hacer. De este modo se elimina la ansiedad anticipatoria y el miedo a no dormirse, lo cual permite el comienzo del sueño.

BIOFEEDBACK:

La técnica del biofeedback también se conoce como bioinformación, bioretroalimentación o retroacción biológica. Se utilizan estos términos para indicar la posibilidad de modificar una respuesta fisiológica en un sujeto en función de cómo varía dicha respuesta. Consiste en una técnica de autocontrol de respuestas fisiológicas que opera a través de la retroalimentación constante que recibe el sujeto sobre su conducta. Se emplea en el tratamiento de patologías como fobias, ansiedad, hipertensión, arritmias, espasmos, etc., y consta de cinco fases:

Captación de la respuesta fisiológica mediante sensores (electrodos de registro).

Amplificación de la señal de entrada.

Procesamiento y filtrado de la señal.

Conversión en formatos procesables por el sujeto.

Aporte de la información al sujeto para que modifique su respuesta fisiológica en el sentido deseado.

CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO:

El término “encubierto” equivale en este caso a “no observable”, según Cautela (1977). El condicionamiento encubierto es un modelo teórico que recoge un conjunto de técnicas que utilizan la imaginación con el fin modificar la conducta a través de las consecuencias imaginarias de la misma. El sujeto, por tanto, ha de imaginar la conducta y los resultados asociados a ésta. Implica unos ciertos niveles de autocontrol. Se pueden citar dentro de este modelo las siguientes técnicas:

• Reforzamiento positivo encubierto: pretende aumentar la frecuencia de una conducta a través del reforzamiento positivo en imágenes. El llevar a cabo la conducta implica la aparición de un refuerzo.

• Reforzamiento negativo encubierto: la respuesta que se pretende incrementar provoca el cese de un estímulo aversivo. El paciente imagina un estímulo aversivo que desaparece al realizar la conducta deseada.

• Sensibilización encubierta: decremento de la conducta al seguirse ésta de un estímulo aversivo (castigo).

• Extinción encubierta: la conducta se imagina en ausencia de un estímulo reforzante que antes le acompañaba.

• Coste de respuesta encubierto: disminuye la función de la conducta imaginando que la consecuencia está asociada con la pérdida de un refuerzo.

• Modelado encubierto: aprendizaje de nuevas respuestas mediante la observación en la imaginación del comportamiento de un modelo y de las consecuencias de aquél.

• Detención del pensamiento: procedimiento de autocontrol desarrollado para la eliminación de pensamientos obsesivos o perseverantes, que son improductivos y tienden a inhibir la ejecución de la conducta deseada. Las fases que atraviesa este proceso son:

• Elaboración de un listado de pensamientos o conductas perturbadoras.

• Descripción de cada pensamiento obsesivo en voz alta, estando en posición cómoda y con los ojos cerrados.

• Interrupción de la descripción del pensamiento por parte del terapeuta cuando éste lo estima oportuno (antes de la finalización del mencionado pensamiento).

El procedimiento se repite en varias ocasiones y se enseña al paciente a realizarlo para que lo utilice fuera de la consulta.

• Tríada de autocontrol: empleada para disminuir una respuesta no deseada. Se compone, como su propio nombre indica, de tres partes:

• Detención del pensamiento.

• Control de la respuesta fisiológica (mediante una técnica de relajación).

• Reforzamiento positivo encubierto.

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES:

Técnica, ideada por Salter en el año 1949, muy utilizada en la actualidad. Salter definió “seis técnicas para aumentar la expresividad del individuo”: expresión verbal, expresión facial, hablar en primera persona, aceptar cumplidos, expresar desacuerdos e improvisación. Wolpe y Lazarus (1966) las denominaron “entrenamiento asertivo” y las emplearon dentro de la terapia de conducta como técnica para que los sujetos aprendieran a exteriorizar los sentimientos positivos y negativos. Limehan (1984) define habilidad social como la suma de tres componentes:

• Eficacia para lograr los objetivos propuestos mediante la respuesta (eficacia en el objetivo)

• Eficacia para incrementar la relación interpersonal (eficacia en la relación).

• Eficacia para incrementar la autoestima (eficacia en el autorrespeto).

Este entrenamiento busca incrementar la capacidad de respuesta de un sujeto ante situaciones críticas de la vida o enseñar habilidades interpersonales con la intención de conseguir aumentar la eficacia en sus interrelaciones y en diferentes situaciones sociales. Para ello, se abordan cuatro áreas:

• Entrenamiento en habilidades sociales: adquisición de nuevas conductas mediante modelado, feedback y refuerzo.

• Entrenamiento en relajación.

• Reestructuración cognitiva.

• Aprendizaje de diferentes parámetros situacionales.

El procedimiento de evaluación del problema está estructurado en tres pasos consecutivos:

Identificación de situaciones (o lugares o personas) específicas donde se presentan dificultades. Para ello se emplean cuestionarios, entrevistas, etc.

Especificación de la conducta problemática.

Determinación de factores que impiden ser habilidoso socialmente (cogniciones desadaptadas, déficit de modelos, ansiedad, etc.).

Las sesiones de entrenamiento en habilidades sociales están divididas en cuatro partes:

Relajación, valoración de las puntuaciones de la ansiedad, enumeración de los derechos de las personas.

Distinción entre conducta asertiva y conducta no asertiva.

Reestructuración de pensamientos.

Ensayo conductual de la respuesta adecuada.

Gracias a esta técnica o procedimiento terapéutico se pueden adquirir conductas como: iniciar y mantener conversaciones, hablar en público, expresar amor, agrado y afecto, defensa asertiva, pedir de favores, rechazar de peticiones, hacer y aceptar cumplidos, expresar opiniones personales, expresar molestia o desagrado, pedir disculpas, pedir a otras personas que modifiquen su conducta, afrontar críticas, etc.

El entrenamiento asertivo consiste en modificar la comunicación pasiva (poco participativa, escasa muestra de sentimientos y opiniones) o agresiva (autoritaria) y transformarla en asertiva (colaboración y cooperación con los demás para alcanzar objetivos personales y comunes).

TERAPIA IMPLOSIVA (INUNDACIÓN):

Creada por Thomas Stampfl (1957). Según este autor, la conducta sintomática es aprendida y viene del recuerdo del estímulo asociado con experiencias pasadas aversivas. Los síntomas se concretan en conductas de evitación del sujeto hacia los estímulos evocadores de ansiedad. Según esta técnica, si no hay ansiedad no existe fobia.

La inundación consiste en exponer al paciente a tantos estímulos evocadores de ansiedad como sea posible hasta lograr la extinción de la conducta de evitación. La técnica, por tanto, se basa en la extinción experimental directa. El procedimiento para realizar la inundación es el siguiente:

Determinación de los estímulos aversivos.

Entrenamiento en imágenes visuales, gustativas y olfativas.

Presentación de escenas temidas (exposición a estímulos aversivos para provocar una alta ansiedad). La presentación repetida llevará, teóricamente, a la extinción de la respuesta. Si la presentación de escenas es encubierta (mediante la imaginación), el terapeuta debe describir y detallar las mismas de la forma más dramática y vívida posible, hasta que el paciente termine por aburrirse y se produzca una reducción espontánea de la ansiedad.

Informe por parte del paciente de cómo ha vivido la experiencia.

ECONOMÍA DE FICHAS:

Elaborada por Teodoro Ayllon y Nathan Azrin (1968). En principio se ideó como forma de motivar a pacientes crónicos institucionalizados para que actuaran de modo más competente. Tales enfermos parecían resistentes a cualquier terapia.

La economía de fichas consiste en un sistema de reforzamiento en el que se administran fichas como refuerzo inmediato. Estas fichas son intercambiadas posteriormente por refuerzos más valiosos para el paciente. Para que esta técnica surta efecto es necesario entrenar también a los empleados de la institución, establecer las conductas a cambiar, definir las conductas a reforzar, elaborar registros conductuales y dar feedback a los pacientes y a los cuidadores.

[Nota: subtipos de conductismo]

• Conductismo radical, metafísico, fanático o no mediacional.

• Conductismo metodológico (medición): investiga los mediadores encubiertos, tiene en consideración el procesamiento de la información, infiere a partir de lo observado. Deriva en el enfoque cognitivo.

Tema 4: enfoque cognitivo [tema 6 en el proyecto docente]

En la década de los años '60 los científicos conductuales trabajaban en el laboratorio estudiando los procesos psicológicos básicos mediante Condicionamiento. Llegaron a la conclusión de que los paradigmas del Condicionamiento Clásico y el Condicionamiento Instrumental facilitan el aprendizaje entre el ambiente y la conducta. Pero, además de esto, el aprendizaje nos hace desarrollar ideas y juicios sobre el mundo. Junto al Condicionamiento van asociados el procesamiento cognitivo y el emocional.

La ciencia cognitiva estudia cómo adquirimos, procesamos, almacenamos y recuperamos información. Los estudios revelan que no somos conscientes de procesos automáticos que se producen en nuestra cabeza a pesar de que procesamos información y actuamos en consecuencia a tal información (que es considerada un mediador encubierto). Los primero autores en integrar los aspectos cognitivos en la terapia de conducta fueron Albert Ellis (1969), Aaron Beck (1970) y Donald Meichenbaum (1971).

Esquema del enfoque cognitivo:

Albert Ellis (1913-¿?) [más información en www.ship.edu/~cgboeree/ellisesp.html]

Psicoterapeuta estadounidense (Pittsburg) que, no satisfecho con el psicoanálisis, optó por aproximarse a los postulados conductistas. Creador de la Terapia Racional Emotiva (TRE). Ellis piensa que “los hombres son confundidos no sólo por las cosas, sino por la visión que tienen de ellas”. La TRE hace referencia a aspectos emocionales, conductuales y, principalmente, al pensamiento. Ellis plantea que los problemas psicológicos surgen de percepciones distorsionadas y de pensamientos inadecuados acerca de lo que percibe el individuo. Los pensamientos mal adaptativos tienen como consecuencia sentimientos perjudiciales para la persona. La TRE afirma que las reacciones emocionales (fisiológicas) son causadas por las evaluaciones e interpretaciones conscientes e inconscientes. El terapeuta racional emotivo trata de mostrar al paciente que las ideas irracionales le producen sufrimiento y por ello le propone desecharlas por otras más acordes con la realidad. La TRE también es conocida como Terapia A-B-C. El procesamiento de información sigue la secuencia que puede verse a continuación:

• A: hecho observable

• B: autodeclaración (mensaje interno)

• C: emoción (dependiente de B)

Para producir un cambio en la forma de pensar (reestructuración cognoscitiva) del paciente, la TRE debe seguir la siguiente secuencia:

R-D-E-P-P

• R: identificación de la sensación de malestar (ansiedad, rabia, depresión).

• D: discriminar pensamientos e imágenes que acaban de ocurrir.

• E: evaluar las bases lógicas y la función adaptativa de las imágenes y autodeclaraciones.

• P: presentar formas de reaccionar alternativas y desdramatizar.

• P: refuerzo positivo (premio).

Hay 12 ejemplos de creencias irracionales que Ellis menciona con frecuencia como sustento de patología:

Creencia irracional	Idea adaptativa
Tener que ser amado por todos en la edad adulta	Autorrespeto, pensar en amar en lugar de en ser amado
Ciertos actos son horribles y los culpables han de ser severamente castigados	Esos actos son propios de personas ignorantes o neuróticas que deben ser ayudadas
Es horrible que las cosas no sean como nos gustarían	Hay que tratar de cambiar las condiciones o aceptarlas
La miseria humana está causada por gente y hechos externos	La miseria humana se debe a la visión que uno tiene de las cosas
Si algo es peligroso o amenazante hay que obsesionarse con ello y mostrar enfado	Hay que enfrentarse a las cosas o aceptarlas
Es más fácil evitar	Es mejor enfrentar
Las personas necesitan a alguien o algo más fuerte que uno mismo en quien confiar	Hay que pensar independientemente
Hay que ser totalmente competente	Hay que hacerlo lo mejor posible y aceptar las imperfecciones
Lo que afectó fuertemente en el pasado va a afectar siempre	Hay que aprender de las experiencias pasadas y no estar continuamente ligado a ellas
Hay que tener un control perfecto sobre las cosas	La vida está formada por probabilidades
La felicidad humana se puede lograr por inercia e inactividad	La felicidad se encuentra en tareas creativas y se dedica a personas o proyectos fuera de uno mismo
No tenemos control sobre nuestras emociones y no es posible sentir de distinta manera	Tenemos control y podemos cambiar nuestro estado emocional

Aaron Beck (1921-¿?) [más información (en inglés) en www.beckinstitute.org]

Psicoanalista creador de la Terapia Cognitiva, que relaciona cognición, afecto, fisiología y conducta. Esta terapia, que en principio se centraba exclusivamente en la depresión, fue diseñada con el fin de capacitar al individuo para enfrentar las atribuciones y actitudes incorrectas asociadas a la depresión. Beck enseñaba a sus pacientes depresivos a examinar con cuidado sus procesos de pensamiento y a reconocer sus errores depresivos, y a que vieran que estos errores ocasionaban directamente la depresión.

La terapia cognitiva implica, en primer lugar, corregir errores cognitivos y sustituirlos por otros menos depresivos y más realistas y, en segundo lugar, conocer los esquemas cognitivos negativos subyacentes (formas de ver el mundo) que son los que desencadenan los errores cognitivos específicos. Para Beck, la causa de las disfunciones consiste en el potencial de los individuos para percibir negativamente el ambiente y los acontecimientos que les rodean. Las percepciones negativas son sobre uno mismo, sobre el mundo y sobre el futuro. El resultado de esta disfunción es multimodal (afecta cogniciones, conducta, emociones y afectos) y, por tanto, el tratamiento debe ser multimodal, buscando cambios en el área cognitiva, afectiva y conductual.

La Terapia Cognitiva se define como el proceso activo, directivo, estructurado y de duración limitada que se basa en el supuesto de que la conducta de un individuo está en función del modo de percibir el mundo del mismo. La Terapia Cognitiva se sirve de estrategias cognitivas y conductuales para producir cambios. El método consiste en:

• Controlar los pensamientos automáticos negativos.

• Identificar las relaciones entre cognición, afecto y conducta.

• Comprobar la evidencia de los pensamientos distorsionados.

• Sustituir cogniciones desadaptativas por otras más realistas.

El modelo cognitivo de la depresión de Beck postula tres conceptos diferentes relacionados entre sí:

Tríada cognitiva:

• Visión negativa del paciente sobre sí mismo.

• Interpretación negativa de las experiencias.

• Visión negativa del futuro.

• Organización estructural del pensamiento depresivo (modelo de los esquemas): el depresivo selecciona estímulos y los combina de forma que confirmen sus expectativas. El término “esquemas” designa patrones cognitivos estables.

• Errores en el procesamiento de la información:

• Inferencia arbitraria: adelantar conclusiones sin tener evidencias.

• Abstracción selectiva: centrarse en un detalle sacado de contexto, ignorando otras características más relevantes de la situación.

• Sobregeneralización: extraer una regla general de un solo incidente.

• Maximización y minimización: tendencia a exagerar o despreciar el significado de un acontecimiento.

• Personalización: tendencia a atribuirse acontecimientos externos como referidos a su persona que se exista base evidente para ello.

• Pensamiento dicotómico o polarización: tendencia a valorar las experiencias en categorías con dos polos opuestos (bueno/malo, todo/nada, etc.).

El papel del terapeuta consiste en facilitar que el paciente se de cuenta de sus cogniciones. Para ello, entrenará al paciente en:

• Autoobservación (registro diario de pensamientos disfuncionales para aumentar el grado de conciencia).

• Identificación de la interrelación entre cognición, afecto y conducta.

• Comprobación de la evidencia de los pensamientos negativos.

• Identificación de esquemas subyacentes disfuncionales.

En la primera sesión de la terapia cognitiva se pretende lograr la consecución de tres objetivos:

• Aceptar los pensamientos y sentimientos del paciente y darlos como válidos (creer que lo que el paciente relata y siente es verdadero).

• Explicar al individuo la relación entre pensamiento, afecto y conducta, hacer que se centre en el aquí y ahora y facilitarle autorregistros y técnicas de relajación, además de explicarle diferentes aspectos de la terapia (tiempo, sesiones, etc.).

• Evaluación del problema (pruebas y tests, antecedentes...).

El tratamiento del problema se realiza mediante el empleo de técnicas conductuales y cognitivas:

• Conductuales: planificación de actividades a realizar (para proporcionar al paciente sensación de eficacia y control), evaluación de destreza y satisfacción (en una escala de 0 a 100), entrenamiento en habilidades sociales...

• Cognitivas: registro de pensamientos disfuncionales, contrastación empírica con la realidad, técnicas de reatribución, modificación de pensamientos disfuncionales...

Donald Meichenbaum (¿?) [más información (en inglés) en www.psych.ualberta.ca/~tcpeters/great_can_ws/modules/MeichenbaumBio.htm]

Donald Meichenbaum es el creador de la técnica conocida como “autoinstrucción”, que no es otra cosa que el envío de mensajes encubiertos a uno mismo. Este autor destaca la importancia de los monólogos privados en la experiencia emocional y en la regulación del comportamiento. Aunque esto se conoce desde hace tiempo, hoy se emplea en estrategias de autosuperación. Meichenbaum ha trabajado mucho con entrenamiento en autoinstrucciones. Se ha interesado por los efectos de las autodeclaraciones sobre el comportamiento. En uno de sus trabajos con niños impulsivos ha demostrado que la precisión en la ejecución de tareas mejoraba por medio del entrenamiento en autoinstrucciones.

El entrenamiento en autoinstrucciones se utiliza para aliviar la ansiedad, superar preocupaciones, superar tareas, etc. La secuencia del entrenamiento es la siguiente:

• El terapeuta ejecuta inicialmente la tarea mientras habla para sí mismo en voz alta (modelamiento cognoscitivo).

• El paciente realiza la misma tarea bajo las instrucciones del modelo (guía externa explícita).

• El paciente ejecuta la tarea mientras se instruye a sí mismo en voz alta (autoguía explícita).

• El paciente murmura las instrucciones para sí mismo mientras realiza la tarea (autoguía explícita desvanecida).

• El paciente realiza la tarea por medio de las autoinstrucciones privadas (autoinstrucción privada).

George Kelly (1905-1967) [más información en www.ship.edu/~cgboeree/kellyesp.html]

George Kelly nació en Kansas, en el seno de una familia de granjeros. Desarrolló un servicio clínico rural. Al principio empleaba ideas provenientes del psicoanálisis, pero posteriormente desarrolló su propia teoría para facilitar el entendimiento a sus pacientes. Bautizó a su teoría como “alternativa constructiva”. Según Kelly, aunque sólo existe una realidad verdadera, es siempre experimentada desde una u otra perspectiva o construcción alternativa de esa realidad. Cada construcción alternativa es una percepción sobre una realidad, y siempre tiene un valor para una persona en un momento y en un lugar de su vida determinados.

No existen construcciones perfectas, pero tampoco existen construcciones completamente erróneas. Lo que hay es un número infinito de construcciones alternativas del mundo. Si en un momento esas construcciones no nos sirven, podemos cambiarlas por otras. La teoría de Kelly comenzó con la por él bautizada “metáfora ventajosa”. Kelly observó que los científicos y terapeutas mostraban una actitud peculiar ante la gente sencilla (actitud regulada por un sentimiento de superioridad), pero también descubrió que la gente sencilla actuaba de forma similar a los científicos, elaborando hipótesis y contrastándolas posteriormente. Desarrolló entonces su hipótesis de los constructos personales, formada por un postulado fundamental y once proposiciones:

Postulado fundamental:

“Los procesos (experiencias, pensamientos, sentimientos y conductas) de una persona son psicológicamente canalizados en función de la manera en que esa persona anticipa los acontecimientos. Los constructos están determinados no sólo por la realidad que está fuera, sino también por la manera de ver el mundo, las otras personas y a uno mismo y las expectativas sobre ellos”.

Proposiciones:

• Proposición construcción: una persona anticipa los hechos según la construcción de sus comportamientos anteriores.

• Proposición experiencia: el sistema de construcción de una persona varía en función de su experiencia. Cuando las cosas no suceden como sucedieron en el pasado tenemos que readaptarnos mediante la reconstrucción.

• Proposición dicotomía: el sistema de constructos de una persona está compuesto por constructos dicotómicos.

• Proposición organización: todos desarrollamos de forma característica un sistema de constructos que mantienen la relación entre los otros constructos (unos subordinados de otros).

• Proposición rango: un constructo es válido dentro de un rango finito.

• Proposición modulación: la variación en el sistema de construcción de una persona está limitada por la flexibilidad de los constructos.

• Proposición selección: una persona elige aquellas alternativas de un constructo a través de la cual anticipa las mayores posibilidades en extensión y definición de su sistema (selección de conductos más ventajosos).

• Proposición individualidad: las personas se diferencian unas de otras en los constructos que manejan.

• Proposición comunalidad: todos tenemos constructos comunes.

• Proposición fragmentación: todos tenemos distintos roles en la vida.

• Proposición sociabilidad: aunque un individuo sea muy diferente de otro, puede elaborar constructos tal y como los elaboraría ese otro (como sucede en el caso de los actores).

Kelly realizaba la evaluación de sus clientes mediante el empleo de dos técnicas. Por una parte, hacía uso del Test de repertorio de constructos de rol para evaluar los constructos periféricos. Por el otro, empleaba el Test de autoexploración (elaborar un listado de 15 o 20 adjetivos sobre uno mismo) para evaluar los constructos corazón. Según Kelly, un trastorno psicológico es cualquier construcción personal, utilizada repetidamente, basada en el resentimiento y de consecuencias desadaptativas. Los pensamientos y conductas que aparecen en las neurosis, depresiones, paranoia, etc., son ejemplos claros. La violencia, el fanatismo, la codicia, la criminalidad y las adicciones también se incluyen en los trastornos psicológicos. La persona no crea expectativas de forma adecuada y no puede aprender nuevas maneras más adaptativas de relacionarse con el mundo. Las personas con patologías están cargadas de hostilidad y ansiedad, son infelices y hacen infelices a los demás.

La solución para las construcciones desadaptativas es la reconstrucción de las mismas. La psicoterapia, desde este punto de vista, consiste en ayudar a la persona a ver las cosas de distinta manera, con una nueva perspectiva (reconstruir, al fin y al cabo). Para conseguir esto, Kelly emplea dos técnicas “con movimiento” basadas en el psicodrama: el role-playing y el rol fijo. El role-playing consiste en una representación de papeles. El paciente ha de ponerse en el lugar de diferentes personas y ha de interpretar los sentimientos y pensamientos de las mismas. De esta forma es capaz de conocer distintos constructos a los suyos. El rol fijo, por otra parte, es una tarea que el paciente lleva a cabo fuera de la consulta. Éste realiza una descripción de sí mismo en tercera persona; el terapeuta, basándose en esta descripción, hace otra parecida pero con algunas modificaciones (relacionadas con aspectos patológicos del paciente). La descripción del paciente hecha por el terapeuta ha de ser representada por el primero durante el tiempo que le sea asignada la tarea.

Vittorio Guidano (1944-1999) [más información en www.inteco.cl/guidano/biografia/autobiografia-es.htm] y Giovanni Liotti (1945-¿?) [más información en italiano en www.apc.it/TeoriaAttacc.html#1]

Psiquiatras italianos creadores del modelo cognitivo estructural. Según ellos, las personas crean sus propias realidades; tales realidades determinan el modo en que ésta es percibida. La interacción continua entre el organismo cognoscente y la realidad es la base de la formación del conocimiento. Ambos otorgan mucha importancia a cómo se forma el autoconocimiento, es decir, el conocimiento de uno mismo. El proceso de autoconocimiento se va creando a través de las relaciones interpersonales y empieza desde la infancia, con los primeros cuidadores del niño.

Tanto Guidano como Liotti afirman que el apego en los bebés debe ser tenido muy en cuenta a la hora de evaluar al adulto. De hecho, se basan en la teoría del apego (“la calidad del apego que se establezca en la infancia será fundamental para un desarrollo emocional y cognitivo, y las primeras nociones respecto al sí mismo y sobre el mundo que empieza a adquirir el niño en la primera infancia se mantendrán a lo largo del tiempo”). El terapeuta debe conocer los siguientes aspectos sobre el paciente:

• Desequilibrios producidos a lo largo de su proceso de desarrollo personal.

• En qué momento del desarrollo se han producido dichos desequilibrios y a qué organización cognitiva personal han dado lugar.

• De qué modo esta organización cognitiva personal determina la forma en que el sujeto adquiere la experiencia.

Guidano y Liotti definen dos tipos de conocimiento: explícito y tácito. El terapeuta busca conocer el conocimiento tácito (subyacente al problema, implícito). La evaluación de los pacientes se realiza a tres niveles:

• Análisis funcional: de las conductas, antecedentes, consecuentes, áreas afectadas, etc.

• Análisis cognitivo funcional: conocer los pensamientos que preceden y/o acompañan a las conductas desadaptativas.

• Conocer los esquemas cognitivos que facilitan la tarea de reconstrucción de los supuestos tácitos que subyacen a la conducta problema.

El cambio terapéutico se produce en dos niveles: nivel superficial y nivel profundo. El nivel superficial se refiere a la modificación de la actitud del paciente sin necesidad de realizar una revisión de la identidad personal. Por el contrario, el cambio profundo consiste en la reorganización del conocimiento tácito, lo cual conlleva una reestructuración de la identidad personal. Lograr este último tipo de cambio es mucho más costoso y arduo tanto para el paciente como para el terapeuta, porque supone dolor y sufrimiento en el primero. Hay cinco estrategias para lograr un cambio terapéutico. Las dos primeras producen un cambio superficial y las otras tres un cambio profundo:

• Técnicas cognitivo-conductuales: desensibilización, inundación, etc.

• Procedimientos cognitivos específicos: entrenamiento autoinstruccional, etc.

• Técnicas cognitivas que cuestionan las teorías del paciente: técnicas de Ellis o Beck.

• Técnicas semánticas: uso correcto del lenguaje, sobre todo centrado en verbos como ser, deber, poder..., y evitación de términos extremos.

• Cuestionamiento lógico de las teorías de la identidad personal (accediendo a las partes inconscientes del paciente).

La relación terapéutica no es pedagógica, sino que es una empresa común que implica la estrecha colaboración entre el paciente y el terapeuta, para de esta manera reducir la resistencia del primero y lograr cambios adaptativos.

Tema 5: enfoque psicoanalítico [tema 4 en el proyecto docente]

Sigmund Freud (1856-1939 ) [más información en www.ship.edu/%7Ecgboeree/freudesp.html]

Sigmund Freud, una de las figuras más importantes de la psicología de todos los tiempos, nació en Freiberg (perteneciente a la antigua Checoslovaquia). Era hijo de un comerciante que se emigró a Viena en 1859. Freud pasó en Viena casi toda su vida, hasta que se vio obligado a emigrar (año 1938) a causa del régimen nazi. Freud era el mayor de los siete hijos de la segunda esposa de su padre). A los 17 años ingresa en la universidad para estudiar medicina. Su profesor, Ernst Brücke, le permitió acceder al laboratorio de fisiología de la facultad, donde se dedicó a estudiar el sistema nervioso de las anguilas. Brücke creía que el organismo es un sistema dinámico al que se pueden aplicar las leyes de la física y la química. Tal pensamiento fue trasladado por Freud a la psicología (de ahí el nombre de Psicología Dinámica).

Freud comienza a trabajar como médico en el hospital y realiza estudios fisiológicos sobre el Sistema Nervioso Central humano (que era el objeto de estudio que más le interesaba). Aunque la investigación llamaba mucho su atención hubo de trabajar como neurólogo para ganarse la vida. Publicó sus estudios y alcanzó fama y notoriedad dentro de la neurología. Durante su actividad como médico se dedicó al tratamiento de las enfermedades nerviosas, una rama de la medicina atrasada en aquellos momentos. En 1885 se trasladó a París, donde conoció a Charcot (ver página 7 de estos apuntes), neurólogo e hipnotizador del Hospital de la Salpêtrière de París. Freud se quiso entonces instruir en el hipnotismo, uno de los pocos tratamientos terapéuticos para tratar las enfermedades de los nervios. Mediante hipnosis, Charcot lograba crear síntomas histéricos que después curaba de la misma forma. Aunque Freud se familiarizó con el hipnotismo, descubrió que en ocasiones los síntomas curados mediante hipnosis reaparecían con otro aspecto. En 1889 regresó de nuevo a Francia, esta vez a la escuela de Nancy, donde tuvo a Bernheim (pág. 7 de los apuntes) como instructor, gracias al cual logró perfeccionar sus técnicas de hipnosis.

De nuevo en Viena estuvo formándose con Breuer (pág. 7), que en aquellos momentos está tratando a una paciente histérica mediante hipnosis no directiva (al contrario que la hipnosis tradicional, en la que los hipnotizadores daban órdenes a los hipnotizados mientras estos estaban en “trance”). Freud contempló cómo la paciente histérica logró llegar a descubrir el origen de sus síntomas. Breuer pensaba que los síntomas histéricos se producían debido a la retención de recuerdos traumáticos: liberando los recuerdos se consigue eliminar los síntomas. Tal retención tiene un cierto parecido con la amnesia y los momentos en los que la conciencia no asocia ideas. Detrás de cada síntoma existe un recuerdo retenido que al ser traído a la conciencia hace que el síntoma desaparezca. Breuer definió este método de curación como “catarsis”. La catarsis lleva al paciente a encontrar las razones de su enfermedad dentro de él mismo. Este método está en el origen del psicoanálisis. Mediante el uso de este procedimiento (expresión verbal del conflicto dominante) se puede conseguir un efecto terapéutico. En base a estos datos Freud desarrolló la teoría de la regresión, la cual afirma que las cosas que el enfermo quiere olvidar son retiradas de su pensamiento consciente, son reprimidas. La represión debe desaparecer y la información debe volver a la conciencia, provocando una descarga afectiva para lograr la cura. La importancia de este método radica en que demostraba que los síntomas histéricos tenían un origen y un sentido; descubierto esto, desaparecían los síntomas. La explicación del síntoma es que surge en el paciente debido a un acontecimiento ante el cual éste no pudo reaccionar en su momento, quedando fuera de la conciencia. El acontecimiento se desdobla en dos partes: parte oculta y síntoma. Freud explica que el motivo de este desdoblamiento es que el sujeto rechaza el acontecimiento por ser traumático y desagradable. Este supuesto es la base del psicoanálisis, a partir del cual Freud desarrolló el concepto de “inconsciente”

Freud se esforzaba porque sus pacientes hicieran memoria. Si no recordaban acontecimientos pasados, ponía sus manos alrededor de la cabeza para estimular el recuerdo (coerción asociativa). Freud se dio cuenta de que en ocasiones el paciente no recordaba nada del hecho traumático, pero que otras veces lo que traía a su memoria era ocultado por desagradable o humillante (el paciente se negaba a contarlo). Esta lucha entre recordar y olvidar quedó definida por Freud como “conflicto psíquico”. El paciente, por tanto, era una persona en conflicto. Teniendo en cuenta que el paciente quiere a un mismo tiempo recuperar y desechar un recuerdo olvidado, el terapeuta no es quién para obligarle a recordar algo que en realidad no sabe si existe. Es mejor dejar que la misma persona siga indagando, ya que su capacidad de recordar estará en relación inversa con su nivel de resistencia. Esta técnica se conoce como “asociación libre”.

Freud hizo una distinción entre dos tipos de neurosis: neurosis actuales (divididas en neurosis de angustia y neurastenia) y psiconeurosis (divididas, a su vez, en neurosis histérica y neurosis de angustia):

• Neurosis de angustia: alteración actual de la función sexual. Propia de los sujetos con “coitus interruptus”. La energía sexual no liberada en la relación incompleta desorganiza las propias funciones corporales y se transformará en angustia.

• Neurastenia: conflicto debido a que el individuo abusa de la sexualidad y sufre un gasto de energía excesivo.

Los síntomas obsesivos e histéricos serían la expresión simbólica de traumas y deseos sexuales infantiles. El conflicto, por tanto, se debe a una perturbación provocada por un trauma psíquico vivido durante la infancia y relacionado con la sexualidad, lo cual determina la sintomatología actual. Aunque Freud al principio creía que las neurosis actuales se debían a problemas del presente, acabó por afirmar que también eran consecuencia de traumas infantiles.

Una de las aportaciones más importantes del Psicoanálisis fue el “modelo topográfico de la mente”. Según este modelo, la mente se divide en tres partes:

• Consciente: contenidos presentes en la conciencia.

• Preconsciente: contenidos no presentes pero que se pueden recordar voluntariamente.

• Inconsciente: contenidos no recordables por la propia persona, sólo se revelan mediante síntomas, sueños o actos fallidos (lapsus verbales -olvidar una palabra-, por ejemplo).

Freud organizó el psiquismo humano en tres estancias (lo que se conoce como teoría estructural de la personalidad):

• Ello: constituido por energía psíquica proveniente de la libido.

• Yo: ejecutor de la conciencia. Se encarga de la toma de decisiones, y es el mediador entre el Ello y el Yo.

• Súper-yo: parte crítica, conciencia. Incorporación del modelo ético de los padres y de las normas sociales.

Ernst Brücke afirmaba, como se ha visto anteriormente, que el organismo vivo es un sistema dinámico al que se pueden aplicar las leyes de la física y la química. Veinte años después, Freud descubrió que podía aplicar la ley de la dinámica a la personalidad humana, creando por ello la psicología dinámica, que estudia los intercambios de energía dentro de las diferentes estructuras de personalidad. La energía que opera en el Ello, el Yo y el Súper-yo recibe el nombre de energía psíquica. Es en el ello donde se almacena esta energía, que se utiliza para la gratificación instintiva mediante la realización de deseos y acciones reflejas (comer, micción, orgasmo, etc.). El Yo no tiene energía propia, sino que la extrae del Ello. El Yo emplea la energía sustraída para pensar, razonar, decidir, etc., y para evitar que el Ello dé rienda suelta a todos sus impulsos. El paso de energía desde el Ello hasta el Yo es un acontecimiento dinámico de gran importancia en el desarrollo de la personalidad, porque a medida que gana energía el segundo la pierde el primero. El impulso de razonar del Yo recibe la denominación de catexia del Yo, mientras que a la obstrucción del Ello se le llama contracatexia. El Súper-yo recibe también energía del Ello. De igual modo, se opone a la acción libre de éste. Sólo existe una energía psíquica, que se dirige a uno u otro comportamiento. La dinámica de la personalidad se fundamente en los cambios por la distribución de la energía. Si la energía está predominantemente albergada en el Súper-yo, la persona tendrá un comportamiento moralista. Si está situada en el Yo, la conducta será realista. Por último, si es el Ello el que hace acopio de ella, la persona se comportará de manera impulsiva. En definitiva, la conducta del individuo, según Freud, está determinada por la distribución de energía psíquica.

Otro tema al que Freud dedicó mucha importancia fue al estudio de los sueños. Para Freud, los sueños son síntomas, así que creó una técnica para su interpretación. Reveló que los sueños son un producto psíquico lleno de sentido, y que dicho sentido tiene un lugar en la vida despierta del soñante. A través del estudio de los sueños Freud pretendía conocer: la relación del sueño con la vigilia, el material onírico, las razones del olvido del sueño, las peculiaridades psicológicas del sueño, los sentimientos éticos, las teorías oníricas y la función del sueño.

Relación sueño-vigilia: el sueño es diferente de la realidad vivida y es aparentemente desconocido, pero Freud afirmaba que todo el material del sueño pertenece a la vida real. Los sueños son creaciones basadas en lo percibido o pensado durante la vigilia.

Material onírico: los contenidos pueden ser tomados de vivencias lejanas en el tiempo o contenidos debidos a la casualidad (hechos recientes). Por tanto, la fuente del sueño puede ser la infancia, los hechos actuales, etc. El sueño se fundamenta principalmente en hechos que han causado una impresión en la persona, pero también puede contener hechos secundarios.

Razones del olvido:

• Son percepciones de poca intensidad que se pierden por olvido común.

• El contenido onírico no se repite (cuanto más se repite un sueño más fácil resulta recordarlo).

• La conexión existente entre las imágenes es difusa.

• El material onírico despierta poco interés.

Peculiaridades psicológicas del sueño: la impresión de que el sueño es ajeno a nosotros se debe a las modificaciones (fragmentación, mezcla) producidas por el sueño. Estas modificaciones son la principal característica de los sueños.

Sentimientos éticos: durante el tiempo en que el individuo está soñando toda restricción de carácter moral pierde protagonismo y se puede soñar. El contenido puede estar cargado de acontecimientos amorales. Una opinión al respecto afirma que la verdadera naturaleza moral del hombre se refleja durante el sueño.

Teorías oníricas: hay multitud de teorías al respecto. Una afirma que en el sueño perdura la total actividad psíquica de la vigilia. Otra dice que durante el sueño disminuye la actividad psíquica y aparece debilidad en la coherencia. Una tercera postula que el sueño tiene el poder de realizar funciones psíquicas imposibles de llevar a cabo en la vigilia.

Uno de los puntos fuertes de la teoría de Freud era el tema de la sexualidad humana. Anteriormente a sus revolucionarias ideas, existía la creencia popular de que durante la infancia no había instinto sexual. Con la irrupción de sus hipótesis este punto de vista cambió radicalmente. Freud descubrió, mediante los recuerdos infantiles inconscientes y mediante observación, que los niños también tenían una vida sexual. Describió entonces cuatro etapas de la sexualidad infantil:

• Etapa oral (0-2 años): el placer está unido a la excitación de la cavidad bucal y de los labios. Durante la alimentación se estimulan estas zonas. Esta función vital es la que inicia el descubrimiento del placer, que posteriormente se convertirá en una actividad de satisfacción autoerótica autónoma. El deseo y la satisfacción quedan marcados para siempre en esta primera experiencia.

• Etapa anal (2-4 años): es la segunda fase en la evolución libidinal. En placer se centra, como no podía ser de otra forma, en el ano. Está ligada a la función de excreción (expulsión/retención de heces). Esta etapa determina rasgos de carácter adulto como el orden, la avaricia, etc. Es una fase de carácter polar: por una parte hay actividad (expulsión), relacionada por Freud con el sadismo, y por la otra hay pasividad (retención), que Freud la asociaba con el erotismo.

• Etapa fálica (4-6 años): unificación de las pulsiones parciales anal y oral en la zona genital (ambas pulsiones quedan supeditadas a esta área del cuerpo). A diferencia de la fase genital puberal, el niño (tanto de sexo masculino como femenino) sólo conoce un órgano genital: el pene. Surge entonces una polaridad entre fálico y castrado. Aparece también el complejo de Edipo: el niño tiene miedo a ser castrado por su padre por competir con éste por el amor de la madre. Las niñas también tienen su propio complejo (complejo de Electra), que consiste en envidiar a la madre porque quieren poseer el pene del padre.

• Etapa de latencia (6-12 años): no se producen alteraciones destacables en el desarrollo de la sexualidad (de ahí la denominación de la etapa).

• Etapa genital (a partir de los 12 años): coincide con el inicio de la pubertad. La mujer reconoce sus órganos genitales y abandona la envidia del pene. Las pulsiones anteriores quedan subordinadas a los genitales (organización genital). Surge la experimentación del orgasmo. El objeto de deseo se sitúa fuera de la propia persona.

Otro de los pilares básicos de los postulados de Freud son los mecanismos de defensa del Yo. El Yo se ha de enfrentar a muchos peligros que generan angustia. Hay dos posibles vías: dominar el peligro de forma realista o negar, falsificar y deformar la realidad. Esto último es lo que hacen los mecanismos de defensa, entre los que destacan los siguientes:

• Represión: oposición del Yo para impedir que llegue a la conciencia un impulso (idea, imagen, fantasía) peligroso del Ello que produzca angustia. La represión conlleva la anulación de una catexia por una contracatexia. La represión crea una barrera que impide la descarga motriz y que los recuerdos o hechos traumáticos accedan al campo de la conciencia.

• Proyección: cuando el Yo experimenta sufrimiento debido a la angustia puede aliviarse atribuyendo el pesar al mundo exterior. Puede servir como excusa para expresar los verdaderos sentimientos de odio y atacar. La persona transforma la amenaza interna en externa, que es más fácil de controlar.

• Formación reactiva: cuando un instinto produce angustia sobre el Yo, éste la contrarresta posicionándose en el impulso opuesto. Si el odio hacia una persona causa dolor, el individuo se mostrará amistoso para ocultar la hostilidad.

• Fijación: el desarrollo psíquico y físico es un proceso que se desarrolla durante los primeros veinte años de vida. Se divide en cuatro etapas: infancia, niñez, adolescencia y edad adulta. Se puede producir un estancamiento en uno de ellos (fijación). La fijación es una defensa ante la angustia por el hecho de seguir creciendo (el crecer implica la adquisición de nuevas responsabilidades). Los peligro temidos que desencadenan la fijación son inseguridad, fracaso y castigo.

• Regresión: involución a una etapa anterior en el desarrollo debido al miedo. También está presente en individuos sanos (conductas como fumar, morderse las uñas, violar leyes, emborracharse, conducir temerariamente, pelearse, etc. son propias de un momento de regresión).

Terapia psicoanalítica ortodoxa:

La terapia psicoanalítica es un proceso mediado por la palabra. Discurre a través de varias fases:

• Interpretación: intervención verbal del analista en el proceso de asociación libre con objeto de demostrar y suprimir una resistencia y analizar la transferencia del paciente. La interpretación es en realidad una deducción, por medio de la investigación analítica, del sentido latente existente en las manifestaciones verbales y conductuales del individuo. La interpretación saca a la luz deseos que se formulan en toda producción del inconsciente.

• Transferencia: el paciente transfiere el pasado al momento presente y proyecta en el analista atributos y relaciones que tuvo en su infancia con las personas más importantes para él. La transferencia, por tanto, es el establecimiento de una relación objetal infantil inconsciente del paciente con el analista. Es un proceso por el cual los deseos inconscientes se actualizan. Se repiten los patrones infantiles en la actualidad.

• Construcción: base de operaciones del analista desde la cual efectúa sus interpretaciones. Es la hipótesis que hace el analista respecto de la personalidad revelada por la transferencia del paciente. Es una proposición sobre un modelo de conducta del paciente que define sus detalles en el presente y en el pasado y que supone las relaciones entre ellos. La construcción se establece sobre una amplia información y se contrasta experimentalmente. Mediante la construcción se clarifica la historia del paciente y el funcionamiento de su personalidad.

• Resistencia: desviación de la regla fundamental de la alianza terapéutica por la cual el paciente se compromete a cooperar en el proceso analítico. Consiste en no verbalizar durante la libre asociación (bien por ocultar o bien porque la información no acude a la mente -bloqueo inconsciente-). La resistencia puede poner en grave peligro la terapia. La represión de sentimientos hostiles contra el terapeuta se puede desplazar a terceras personas. Es un aspecto esencial del proceso analítico. No basta con conocer que se excluye un impulso o idea inconsciente, el analista debe establecer el sentido y la razón de esta exclusión.

• Curación: los conflictos inconscientes deben ser llevados a la conciencia. Los pacientes conocen en su pensamiento la experiencia reprimida pero no conocen la conexión entre el pensamiento y el punto donde está aprisionado el hecho reprimido. En la curación la personalidad debe sostenerse en el Yo controlado. La fuerza del Yo es el determinante más poderoso de salud mental. Un Yo fuerte organiza todos los aspectos de la personalidad en una entidad armoniosa.

Psicoterapia psicoanalítica:

La psicoterapia psicoanalítica se basa en los principios teóricos y técnicos del psicoanálisis, pero con algunas diferencias en cuanto al tratamiento. Conviene diferencia entre psicoterapia y psicoterapia psicoanalítica. La psicoterapia es todo método de tratamiento de desórdenes psíquicos que utiliza medios psicológicos. La psicoterapia psicoanalítica, por su parte, es una ramificación del psicoanálisis.

Desde el punto de vista de la psicoterapia psicoanalítica, la enfermedad se produce cuando los conflictos inconscientes originados en la niñez del paciente producen tensiones que interfieren en la integración y el funcionamiento actuales del individuo. Al igual que se han establecido diferencias entre psicoterapia y psicoterapia psicoanalítica conviene distinguir a esta última del psicoanálisis como tal.

	Psicoanálisis	Psicoterapia psicoanalítica
Objetivo	Reestructuración profunda de la dinámica de la personalidad	Suprimir los síntomas y resolver los conflictos perturbadores
Tiempo	Sin definir	Puede definirse aproximadamente
Herramientas	Interpretación de la trasferencia y de la resistencia	Interpretación
Estrategia	Estimular la regresión (favorecer el recuerdo de etapas pasadas)	No se estimula la regresión

En ocasiones es necesario planificar un tratamiento largo (dos años o más) de algún trastorno. Las indicaciones para tomar esta decisión son las siguientes:

• Cuando el objetivo es una amplia reconstrucción de la personalidad.

• Cuando existe tendencia al “acting” (actuar de manera impulsiva), es decir, cuando el paciente tiene tendencias impulsivas o incontroladas.

• En el caso de que la presencia de angustia sea continua e irreprimible.

• Ante conflictos de larga evolución con origen en épocas pasadas.

Una psicoterapia corta (con una duración de año y medio o inferior) es aconsejable en los siguientes casos:

• Frente a trastornos neuróticos agudos, para el restablecimiento rápido de un estado funcional.

• Ante crisis agudas dentro de trastornos cónicos.

• Para llevar a cabo una reconstrucción de la personalidad en individuos que no pueden permitirse un tratamiento largo por falta de medios económicos o por restricciones temporales.

• Cuando el paciente tiene unos objetivos claros.

• Al tratar con pacientes dependientes.

Psicoterapia breve psicoanalítica:

La psicoterapia breve se creó con la intención de cubrir dos necesidades presentes en muchas ocasiones: la necesidad de poder realizar psicoterapias en el marco hospitalario (donde no se pueden mantener las condiciones de una consulta privada) y la necesidad de tratar a pacientes no abordables desde el psicoanálisis puro.

Michel Balint (en la foto) y David Malan (1973) hicieron grandes aportaciones a la psicoterapia psicoanalítica. Balint introdujo en psicoterapia el concepto de foco. En su relación con el paciente entendía que debía concentrar todos los esfuerzos terapéuticos sobre un punto específico del conflicto. Sistematizó el concepto de foco de la siguiente manera: después de cada sesión escribía en un papel en qué medida había logrado concentrarse en el foco del problema o se había desviado de él. El foco constituye una hipótesis psicodinámica que permite explicar la problemática fundamental del paciente y trabajar activamente sobre dicha problemática realizando interpretaciones en torno a ella. El foco es el punto central de la patología y normalmente está en relación con el motivo de consulta. Malan, discípulo de Balint, continúo trabajando en psicoterapia breve. Definió las siguientes características de la psicoterapia breve:

• El paciente conoce el tiempo de tratamiento (entre 3 y 6 meses).

• La actitud del terapeuta es activa, utilizando gran número de herramientas o técnicas de cualquier tipo (conductuales, cognitivas) que sean de utilidad para el paciente.

• Se insiste sobre el conflicto en sí (el foco), dejando de lado otros problemas de la persona.

• La interpretación que se realiza está focalizada.

• Sólo se realizan interpretaciones sobre acontecimientos de la infancia si éstos tienen relación con el foco.

Héctor Fiorini [http://www.hectorfiorini.com.ar/] psicoanalista argentino, también ha creado una psicoterapia psicodinámica breve pensando en la práctica hospitalaria. Para Fiorini, la terapia breve se orienta a la comprensión psicodinámica de los problemas actuales de la situación de enfermedad, crisis o descompensación, no omitiendo por ello los factores históricos. La psicoterapia breve puede lograr un fortalecimiento de la capacidad de adaptación realista del paciente de discriminación y rectificación de las situaciones vividas. Fiorini distingue tres ejes del proceso terapéutico, que son los pilares donde se asienta el cambio terapéutico:

• Foco: tiene un eje central, generalmente dado por el motivo de consulta (síntomas, fracasos adaptativos). Íntimamente ligado al motivo de consulta subyace el motivo nuclear (el problema verdadero).

• Relación paciente-terapeuta: situación donde dos o más interlocutores sostienen un diálogo (gestos, posturas, etc) y comparten una tarea con roles distintos. El funcionamiento de esta relación dependerá de las condiciones del paciente (problemática, momento vital, nivel cultural) y de las actitudes del terapeuta para mantener el vínculo y para que la relación sea eficaz (empatía, calidez, motivar la tarea, reforzar avances, empleo de todo recurso útil...).

• Actividad de las funciones yoicas:

• Funciones básicas: están dirigidas al mundo exterior, a los otros y a uno mismo. Son: atención, percepción, atención, memoria, pensamiento, anticipación, exploración, ejecución, control y coordinación de la acción.

• Funciones defensivas: dirigidas a neutralizar la ansiedad y a manejar los conflictos. Negación, evitación, represión, etc. están entre ellas.

• Funciones integradoras: también llamadas sintéticas u organizadoras del Yo. Son funciones que permiten mantener una enorme variedad de conductas cohesionadas.

La situación terapéutica es un contexto de verificación para las funciones yoicas (contrastación, cambio de ideas erróneas) y un contexto de estimulación para las mismas. Son aspectos de la tarea del paciente en psicoterapia percibir totalidades, captar detalles, evaluar necesidades... El terapeuta debe ser un instructor guía, un agente portador de estímulos, modelos, refuerzos y métodos correctores para el desarrollo de las funciones yoicas. Una de las tareas a reforzar del Yo a lo largo del proceso terapéutico es la constante discriminación entre la realidad y las distorsiones creadas por el mundo interno del paciente (que es otra “realidad” distinta), para consolidar un Yo más observador de la experiencia. Las funciones yoicas se refuerzan en psicoterapia mediante la creación de un contexto de gratificación, alivio de ansiedad, estimulación y verificación, que las consolida a través del ejercicio guiado. Feliz Navidad.

Esquema del enfoque psicoanalítico:

• Psicoanálisis de Freud:

• Teoría

• Origen del psicoanálisis de Freud

• Origen de la neurosis

• Sueños

• Mecanismos de defensa

• Sexualidad infantil

• Terapia

• Interpretación

• Transferencia

• Construcción

• Resistencia

• Curación

• Psicoterapia psicoanalítica

• Origen

• Balint y Malan

• Fiorini

Tema 6: enfoque sistémico [tema 7 en el proyecto docente]

Esquema:

• Teoría general de sistemas de Ludwig von Bertalanffy

• Origen de la aplicación de la teoría general de sistemas a la terapia de familia

• Concepto de terapia familiar sistémica

• Características de la terapia familiar sistémica

• Escuelas pioneras en terapia familiar sistémica:

• Escuela Internacional del Mental Research Institute (MRI)

• Escuela Estructural-estratégica

• Escuela de Milán

• Indicaciones de la terapia familiar

1) Teoría general de sistemas de Ludwig von Bertalanffy

Ludwig von Bertalanffy (1901-1972) [más información en inglés en www.bertalanffy.org y en www.isss.org/lumLVB.htm], biólogo austriaco emigrado a Canadá, desarrolló la teoría general de sistemas, que postula que los organismos son sistemas abiertos que mantienen su estado constante y evolucionan hacia estados de mayor complejidad por medio de un intercambio constante de estímulos e información con su medio ambiente. El organismo es un sistema, una totalidad, donde cada una de las partes y de los procesos individuales dependen de todos los otros (las partes están intrínsecamente relacionadas entre sí). Von Bertalanffy afirmaba que las leyes del organismo son sistémicas, y no de procesos individuales. Las leyes rigen la totalidad: el todo es el fundamento de las partes. En cuanto al punto de vista de la psicología, von Bertalanffy parte del sistema “personalidad”, sistema formado por el mundo biopsicosocial de la persona. Es un sistema abierto que puede actuar espontáneamente y que posee actividad que le permite tener un funcionamiento autónomo.

2) Origen de la aplicación de la teoría general de sistemas a la terapia de familia

Gregory Bateson (1904 - 1980) [info en www.infoamerica.org/teoria/bateson1.htm] fue el primero en contribuir al origen del modelo psicoterapéutico sistémico. Nació en Estados Unidos, pero se formó en Cambridge. En los años 50 comenzó a trabajar en el hospital de veteranos de guerra en Palo Alto (California), donde empezó a utilizar conceptos de cibernética (comunicación entre personas) sobre personas alcohólicas y esquizofrénicas. Empleó nuevos enfoques en el tratamiento de estos problemas. Bateson no estaba interesado en las causas de la locura, sino que pretendía averiguar en qué sistema o contexto humano tenía sentido este comportamiento. Fue el primero en introducir la teoría de la comunicación en la teoría de sistemas.

Bateson y su equipo realizó un estudio en el año 1954 interesándose por la comunicación entre personas, centrado principalmente en la comunicación existente en familias con un miembro esquizofrénico. Para ello, hospitalizaba a toda la familia del afectado durante algunos fines de semana y observaba los patrones de comunicación. De esta investigación nació la Teoría del Doble Vínculo en la esquizofrenia. Esta teoría afirma que la presencia de una comunicación paradójica juega un rol importante en la formación de la esquizofrenia. La comunicación paradójica está formada por mensajes de doble vínculo, definidos como situaciones en las cuales el sujeto está expuesto a mensajes contradictorios que no son percibidos como tal porque son enmascarados o negados y ante los que el sujeto no puede escapar, ni percibir o comentar eficazmente las contradicciones.

A raíz de los estudios de Bateson, los terapeutas comenzaron a incluir a las familias en la terapia, en principio no para modificar el funcionamiento familiar, sino para comprender mejor al paciente y mejorar el tratamiento.

3) Concepto de terapia familiar sistémica

El todo es mayor a la suma de las partes. La conducta de un miembro de la familia no se puede entender separada de la del resto de miembros. Por tanto, la familia es un sistema. Considerar a la familia como sistema tiene las siguientes implicaciones:

• Los miembros de la familia funcionan en interrelación y las causas y efectos son circulares.

• Cada familia tiene características propias de interacción que mantienen el equilibrio familiar y tienen establecidos márgenes para su progreso o cambio.

4) Características de la terapia familiar sistémica

• La familia comienza a ser percibida como un sistema relacional que tiene una organización, una estructura formada por triángulos, roles, objetivos y finalidades.

• La familia es considerada un sistema abierto en estado de equilibrio, y los síntomas surgen de sus retroacciones negativas. Los comportamientos sintomáticos de los pacientes pueden ser descritos como tentativas de protección de un conjunto familiar poco flexible para soportar los cambios.

• La familia es un sistema capaz de autorregularse constituido por individuos con cambios continuos y circulares entre ellos.

• Es una relación centrada sobre los conceptos de homeostasis (los cambios son considerados “errores” a corregir o frenar; en las familias rígidas o disfuncionales esta tendencia a evitar cambios está muy marcada) y de autocorrección.

• La terapia familiar sistémica implica una comprensión distinta de la patología. De una comprensión lineal, donde los síntomas eran vinculados con un trauma o un conflicto en el pasado del paciente relegado en el inconsciente, se pasa a una lectura circular que enfatiza la interinfluencia de la comunicación y del comportamiento de cada uno de los miembros sobre los demás miembros del sistema. La enfermedad de un individuo puede contener la patología del sistema y proteger la salud mental de sus miembros: la disminución de los síntomas de un miembro de la familia puede ir seguida de la aparición de síntomas en otro (Jackson).

5) Escuelas pioneras en terapia familiar sistémica

Durante las décadas de los 60 y 70 se produjo una expansión de la terapia familiar sistémica. Las principales escuelas surgidas fueron:

• Escuela Internacional del MRI (Watzlawick, Weakland, Fisch, Jackson): segunda generación de la Escuela de Palo Alto de Bateson. La aportación más significativa de esta escuela es la definición de conducta sintomática. Según estos autores, una conducta es sintomática si:

• Una dificultad de la vida cotidiana se convierte en un problema generalmente ligado a un momento de cambio del individuo, sin que éste se deba necesariamente a una experiencia traumática.

• Se repite sucesivamente.

• El contexto familiar mantiene dicha conducta.

• Las distintas soluciones que adopta el grupo familiar la perpetúan (el problema entonces es la solución inservible que la familia da al problema).

La meta terapéutica es introducir un cambio en el esquema de la solución (ineficaz) que la familia da al problema. Para ello hay que tener en cuenta dos conceptos:

• Redefiniciones: formulaciones del terapeuta de las “etiquetas” y de las conductas de los individuos del grupo familiar.

• Tareas: indicaciones del terapeuta a los miembros de la familia. Hay dos tipos:

• Directas: indicaciones que ayudan a la superación del síntoma.

• Paradójicas: indicaciones para mantener el síntoma.

• Escuela Estructural-estratégica (Haley y Minuchin): esta escuela se centra en el concepto de límites entre subsistemas familiares. El sistema familiar se diferencia y desempeña sus funciones a través de subsistemas, que pueden ser díadas (compuestas por dos personas, pueden formarse según la generación, el sexo, los intereses...) o tríadas (tres personas). Pueden darse además alianzas (mayor cercanía afectiva entre dos miembros de la familia en relación a otro) o coaliciones (dos miembros se unen contra un tercero). Para que el funcionamiento familiar sea adecuado, los límites de los subsistemas deben estar claros. Los subsistemas son un continuo entre dos polos: límites difusos (la familia está entremezclada en exceso) y límites rígidos (propios de familias desligadas).




Los estructuralistas creen que lo más importante es conocer el modelo de interacción familiar. Postulan que la familia se configura en torno a un equilibrio y la situación no cambiará mientras ese equilibrio no sea desafiado. El terapeuta tiene que intervenir para desafiar y desequilibrar la relación familiar. Producido el desequilibrio, el terapeuta debe dirigir el proceso de reequilibrado mediante nuevas conductas basadas sobre presupuestos más sanos. Hay dos bases para la intervención:

• Acomodación: acciones del terapeuta para establecer relación con la familia y lograr una alianza sintónica con el grupo.

• Reestructuración: intervenciones terapéuticas con el intento de cambiar los patrones o modelos de interacción familiar.

• Escuela de Milán (Selvini, Prata, Palazzoli, Boscolo, Cecchin): fundada por Mara Selvini, psiquiatra y psicoterapeuta infantil. Durante los años 70 se configuró el equipo de la escuela (los arriba mencionados), pero en 1980 se disgregaron, quedando Selvini y Prata por una parte y Boscolo y Cecchin por otra (Centro Milanés de Terapia Familiar, 1981). La principal hipótesis de esta escuela afirma que las familias tienen su propia visión particular de la realidad y del mundo (sus propios significados sobre conductas y sus propias interpretaciones). Estos significados subyacen a sus patrones de interacción entre sus miembros. Se definen tres principios para la intervención:

• Hipotetización: capacidad del terapeuta para construir una hipótesis basándose en la información que posee, verificarla y elaborar otra nueva si la primera no es válida. La hipótesis supone una suposición que sirve como punto de partida para investigar. Debe incluir a todos los miembros familiares y al funcionamiento de la relación. Cada hipótesis debe tener tres secciones:

• Papel del síntoma en la pareja

• Papel del síntoma en la familia nuclear

• Papel del síntoma en la familia extensa

• Circularidad: consiste en la realización, por parte del terapeuta, de preguntas a todos los miembros de la familia sobre la conducta de uno de ellos para ver de que forma cada uno ve el comportamiento de los demás. De esta manera, el terapeuta facilita a la familia la percepción de que existe una relación entre todas sus conductas.

• Neutralidad: capacidad del terapeuta para no tomar partido por ningún miembro de la familia y evitar cualquier tentativa de coalición, seducción o relación privilegiada.

Fue esta escuela la creadora del concepto de “juego familiar”. Según estos autores, el juego familiar es la verdadera enfermedad de la familia. El término “juego” implica la presencia de jugadores, posiciones, estrategias, grupos, equipos, e indica un lenguaje (verbal y no verbal) muy ligado a las relaciones interpersonales del grupo y cambios de conducta. Según Selvini, el juego equivale a una metáfora para producir asociaciones, semejanzas y lenguajes aptos para comprender de una forma más inteligible los fenómenos que nos interesan de la relación familiar. Las relaciones familiares pueden considerarse como vínculos entre vencedores y vencidos, entre quien gana y quien pierde. El juego se convierte en una hipótesis operativa, en un diagnóstico sobre el que basar una intervención. Una hipótesis de juego relacional pasa por la identificación de la estrategia de cada uno de los “actores”, la finalidad, los pensamientos y los sentimientos en base a los cuales ellos organizan su interacción recíproca. Según estos autores, si desaparece el juego, desaparece el síntoma. En la terapia familiar de esta escuela se distinguen dos fases fundamentales:

• Diagnóstico (o exploración): se emplea una ficha (ficha relacional, ver fotocopia) para recoger información sobre la familia. Después de rellenar la ficha, se cumplimenta el cuestionario de Bergman (ver fotocopia) y se realiza el genograma. El primer contacto con la familia es telefónico. De él se recoge tanta información como sea necesaria (respuestas, tono de voz, quejas, lamentos y suspiros, información que piden los pacientes, particularidades de la comunicación, intentos de manipulación -por ejemplo, en lo referente al día y la hora de la entrevista-, etc.). La cita no se concede (casi) nunca con carácter de urgencia. No se aceptan entrevistas preliminares en ausencia del paciente designado (que no es otra cosa que un chivo expiatorio), excepto en casos de niños muy pequeños o de adultos con experiencias psiquiátricas traumáticas.

• Tratamiento: resulta fundamental cuidar el contexto terapéutico. Esta escuela trabaja en una sala con un espejo unidireccional detrás del cual hay dos terapeutas de apoyo que observan la sesión e intervienen si es necesario. Otros dos terapeutas trabajan directamente con la familia. La habitación está equipada con micrófonos y videocámara. Hay que explicar convenientemente a la familia la forma de trabajar, y fijar con ella las sesiones. Cada sesión se divide en cinco partes:

• Presesión: los terapeutas se reúnen para la lectura del acta de la sesión anterior o de los datos recogidos en la entrevista telefónica (en el caso de que se trate de la primera sesión). Se formula una hipótesis preliminar.

• Sesión: con una duración de una hora. Los terapeutas conducen el coloquio y solicitan información sobre datos concretos. Realizan una observación minuciosa del estilo interaccional de la familia.

• Discusión de la sesión: paréntesis que hace el equipo de terapeutas (los cuatro) para decidir cómo concluir la sesión.

• Conclusión: los terapeutas dan a la familia una retroalimentación y/o una prescripción.

• Acta: cuando la familia se ha marchado, el equipo se reúne para formular previsiones y redactar el acta de la sesión, donde se recoge lo esencial de la misma.

Para el tratamiento se utilizan las siguientes técnicas de intervención:

• Prescripción paradójica: resulta sorprendente e inesperada para la familia. Indica lo contrario de lo esperado para resolver el conflicto: se prescribe al paciente identificado que mantenga los síntomas. La finalidad no es otra que preservas el equilibrio de la familia hasta que el grupo haya alcanzado niveles mayores de comprensión y maduración.

• Rituales familiares: prescripción terapéutica para que sea llevada a cabo por la familia. El ritual consiste en una acción combinada con expresiones verbales. Ha de participar toda la familia. Las instrucciones se dan por escrito, indicando modalidad, horario, reparto de tareas entre los miembros de la familia... Es un juego cuyas normas nuevas sustituyen tácitamente a las precedentes. Deben elaborarse rituales personalizados para cada familia, por lo que requiere una importante creatividad. Puede servir para comunicar implícitamente algo a algún miembro de la familia.

• Connotación positiva: necesidad de hacer observaciones de los comportamientos de todo el sistema familiar, de la conducta que comparten todos los miembros. Está motivada por un deseo común de mantener el equilibrio del grupo. Consiste en una interpretación positiva que incluye el síntoma del paciente y los comportamientos sintomáticos de los otros miembros. Así los terapeutas sitúan en el mismo nivel a todos los miembros del grupo evitando alianzas o escisiones.

• Preguntas circulares: cuestiones que los terapeutas hacen a todos los miembros de la familia para mostrarles cómo una conducta realizada por un miembro influye en todos los demás miembros del sistema. De esta forma el terapeuta consigue que el grupo se haga consciente de la medida en que todos está interrelacionados y mostrarles las formas de cohesión.

6) Indicaciones de la terapia familiar

Las indicaciones se plantean cuando existe un consentimiento y una necesidad percibida por la familia en las siguientes seis situaciones:

• Síntomas del paciente están situados en la esfera interpersonal: conflictos familiares y conyugales, crisis graves ligadas a una fase del ciclo familiar, duelos familiares patológicos...

• Afecciones psiquiátricas del niño: fobias escolares, enuresis, enfermedades psicosomáticas, etc.

• Trastornos del adolescente: estados depresivos, delincuencia, toxicomanía, problemática familiar, anorexia nerviosa (la terapia familiar es especialmente útil en este último caso).

• Enfermedades psiquiátricas graves en adultos: esquizofrenia, programas psicoeducativos para familiares de esquizofrénicos.

• Toxicomanía y alcoholismo en adultos.

• Enfermedades crónicas, terminales, invalidantes.