REGION PLANTAR

Las región plantar o planta del pie es la homologa, en el miembro inferior, de la región palmar o palma de la mano; comprende el conjunto de partes blandas que están dispuestas en la cara inferior del pie. La planta del pie representa el plano según el cual el hombre, en la estación vertical, toma contacto con el suelo: es el plano de apoyo del cuerpo.

1. LIMITES

Tiene por límites superficiales:

2. POSICION DEL CADAVER.

Decúbito prono, con un grueso soporte colocado bajo la cara anterior de la garganta del pie. Por último, por medio de un cordel que se ata a los dedos, ejercemos sobre éstos una tracción para ponerlos en extensión forzada. Tendremos así la aponeurosis plantar y los músculos subyacentes, lo que facilitara singularmente la disección.

3. FORMA EXTERIOR Y EXPLORACIÓN.

La región plantar tiene la forma de un cuadrilátero prolongado en el sentido antero posterior, relativamente estrecho en su parte posterior y que luego se ensancha en forma progresiva a medida que se acerca a los dedos.

En un pie considerado como normal y bien conformado, esta superficie no es completamente plana, sino que presenta en su parte media, y de modo más particular en el borde interno, una excavación a nivel de la cual el pie no descansa ya sobre el suelo. De hecho, si se toma durante la marcha o durante la estación vertical la huella de este pie, se comprueba que la región plantar no se apoya en el suelo más que por los tres puntos siguientes:

La excavación precitada o bóveda plantar, que como veremos más adelante es debida a la disposición arquitectónica del esqueleto del pie, presenta, en estado normal, variaciones más o menos considerables según las razas y los individuos. Así es que puede extenderse y exagerarse; la huella del pie nos ofrece entonces, en vez de una faja externa que mida el tercio de la anchura de la planta, una simple cinta muy estrecha que hasta llega a faltar cuando, siendo muy acentuada la excavación, el apoyo no se efectúa mas que por el talón y las cabezas de los metatarsianos: el pie así conformado toma el nombre de pie arqueado o pie excavado; se le observa sobre todo en las razas meridionales. En otros casos, por el contrario, la bóveda se atenúa y hasta se borra y la planta reposa sobre el suelo por todos sus puntos; la huella representa entonces la superficie plantar en toda su extensión; es el pie plano de los montañeses y de los negros.

Estas variaciones fisiológicas de la bóveda plantar no tienen, como es sabido, ninguna consecuencia funesta desde el punto de vista de la aptitud para la marcha, en lo cual se distinguen de las modificaciones de orden patológico que esta misma bóveda sufre en el transcurso de las afecciones del pie, o también en el curso de las enfermedades de la pierna, de la rodilla, de la cadera, y que se acompañan de una dificultad siempre notable.

La exploración de la región plantar comprende, además de la inspección, la palpación, Esta es difícil en razón del grosor de las partes blandas. Las eminencias óseas que el dedo puede reconocer se encuentran en los bordes de la planta, en el límite entre nuestra región y la región dorsal, y no son ya conocidos en su mayoría. Son:

4. PLANOS SUPERFICIALES

Se comprende la piel, el tejido celular subcutáneo, en el que incluimos los vasos y nervios llamados superficiales.

4.1PIEL.

La piel es muy variable en su aspecto según los puntos. Lampiña por todos lados, es lisa y fina en los punto que corresponden al hueco plantar y no están comprimidos durante la marcha y la estación vertical. Es dura y córnea, por el contrario, en aquellos que corresponden a los puntos de apoyo, más particularmente el talón y en la cabeza del primero, tercero y quinto metatarsianos. Formándose entonces en estos puntos verdaderas callosidades, sobre las cuales se desarrollan bolsas serosas accidentales susceptibles de inflamarse y dar origen a abscesos de todo punto semejantes a los abscesos subepidermicos o callos irritados.

La piel de la planta del pie esta desprovista de glándulas sebáceas. Al contrario tiene numerosas glándulas sudoríparas; la secreción de estas glándulas puede, en ciertos individuos, convertirse hasta cierto punto en patológica, por su abundancia y su fetidez, que en la tan frecuente infección fitoparasitaria determina una maceración de la epidermis que termina con frecuencia en la figuración de la piel inflamada. Además de abrir en la piel camino para las inoculaciones sépticas, estas ulceraciones son muy molestas para la marcha, sobre todo cuando están en contacto con la suela o el contrafuerte del calzado.

Gruesa y acostumbrada a soportar las presiones, a piel plantar debe ser utilizada con preferencia, en las amputaciones y desarticulaciones del pie, para cubrir las extremidades óseas. La piel del talón es, desde este punto de vista, especialmente favorable, y hay que conservar la mayor porción posible de ella, aun a trueque de las dificultades de la disección y la decorticación del calcáneo.

4.2 TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO.

La piel esta forrada de una capa gruesa, delgada a nivel de la bóveda y muy gruesa, al contrario al nivel de los puntos de apoyo , en especial a nivel del calcáneo, donde alcanza 2 cm. Los lóbulos adiposos de esta capa, como en la palma de la mano, están aprisionados en una especie de tabiques fibrosos que van de la dermis a la aponeurosis plantar y les impiden chafarse. No deja de tener interés recordar a este propósito que dichos lóbulos adiposos pueden, sin embargo, quedar como condensados bajo la influencia de una marcha prolongada, y que esta disminución de volumen es susceptible de determinar una disminución de la talla de cerca de un centímetro; este hecho, como es sabido, era aprovechado a menudo antes por jóvenes recutlas a fin de eximirse del servicio de armas.

Encuéntrense en el tejido celular subcutáneo tres bolsas serosas constantes que, existen desde el nacimiento y tienen asiento a nivel de los principales puntos de apoyo de la planta:

4.3 VASOS Y NERVIOS SUPERFICIALES.

Las arterias proceden:

Sea cual fuere su origen, estas arterias superficiales son todas de pequeño calibre y, por consiguiente despreciables en la práctica. Las venas superficiales son asimismo todas ellas pequeñas, pero extremadamente numerosas, se le nombra suela venosa. Los troncos y tronquillos que nacen de esta red siguen los trayectos más diversos:

• hacia atrás, en el talón, ganan la región posterior de la pierna

• hacia adentro y afuera, contornean el borde correspondiente del pie para pasar a la región dorsal

• delante, se dirigen hacia los espacios interdigitales que atraviesan de abajo arriba para desaguar, como anteriormente, en la red venosa dorsal.

Conviene añadir que todas estas venas superficiales están íntimamente adheridas a la cara profunda de la piel, como engastadas en verdaderos conductos dérmicos, disposición que hace en extremo difícil su disección. Los linfáticos superficiales forman una abundante red que ocupa toda la extensión de la región. La mayor parte de los troncos que de ellos emanan se dirigen a la cara dorsal del pie, contorneando el borde externo y el borde interno, y desde allí ganan los ganglios superficiales de la ingle. Solo un corto número, siguiendo el trayecto de la safena interna, se dirige hacia los ganglios poplíteos. Los nervios superficiales destinados a la piel, proceden de muchos orígenes:

El limite de separación de los dos territorios plantar anterior y plantar externo está bastante bien representado por una línea oblicua que partiera del borde interno del pie, en la reunión de su tercio anterior con los dos tercios posteriores y terminase en la raíz del cuarto dedo. Señalemos también a lo largo del borde interno del pie algunos finos ramos salidos del safeno interno. Todos estos ramos nerviosos dan a la piel de la planta una sensibilidad exquisita que desaparece, como es sabido, de una manera constante y rápida en la ataxia locomotriz.

4.4 APONEUROSIS PLANTAR SUPERFICIAL.

Debajo de la piel y tejido celular subcutáneo, el escalpelo encuentra una aponeurosis importante, que se designa con el nombre de aponeurosis plantar superficial. Esta aponeurosis que hacia atrás y a los lados se continúa con la aponeurosis de la garganta del pie y con la aponeurosis dorsal del pie, presenta las mayores analogías con la aponeurosis palmar superficial. Se divide como esta ultima en tres porciones:

4.4.1APONEUROSIS PLANTAR MEDIA.

La más importante de la tres, es muy gruesa, muy resistente y de aspecto nacarado. Tiene la forma de un largo triangulo, y en virtud de ello ofrece a nuestra consideración dos lados, un vértice y una base. Los dos lados se continúan con la aponeurosis plantares interna y externa. El vértice, truncado, de 15 a 20 Mm. de ancho, se inserta en las dos tuberosidades interna y externa del calcáneo. La base dividida en cinco cintas divergentes, se inserta en la raíz de los dedos, de igual manera que las cintas pretendinosas de la aponeurosis palmar media se fijan en la raíz de los dedos de la mano; limitan, con estas ultimas, una serie de arcos, por donde pasan, por una parte, los tendones flexores (arcos flexores) y por otra los vasos y nervios de los dedos del pie, así como los tendones de los lubricales (arcos interdigitales).

Considerada desde el punto de vista de su constitución anatómica, la aponeurosis plantar media se compone esencialmente de fibras longitudinales que están reforzadas, en la parte anterior de la aponeurosis, por cierto numero de fibras transversales.

De su cara superficial se desprenden los tractos fibrosos, señalados anteriormente, que la unen a la piel.

Por su cara profunda, a nivel de los bordes laterales, da origen igualmente a dos prolongaciones importantes, el tabique interno y el tabique externo, de que hablaremos mas tarde.

4.4.2 LA APONEUROSIS PLANTAR INTERNA Y LA APONEUROSIS PLANTAR EXTERNA

La primera, extremadamente delgada en los dos quintos posteriores, se engruesa en gran manera en su parte anterior. La segunda, por el contrario, muy gruesa y muy resistente en su mitad posterior, se adelgaza al llegar a la cabeza del quinto metatarsiano. Superficialmente, envía numerosas prolongaciones que las unen a la cara profunda de la dermis. Por su cara profunda proporcionan vainas celulosas a los músculos que cubren.

5. CAPA SUBAPONEUROTICA.

Debajo de la aponeurosis superficial, entre está y el plano ínteróseo, se encuentran:

Estas diferentes formaciones están dispuestas en algunos compartimientos que es menester describir previamente.

5.1. COMPARTIMEINTOS SUBAPONÉUROTICOS.

De los puntos en que la aponeurosis media se continúa con las aponeurosis laterales, vemos desprenderse, dos tabiques fibrosos, que se elevan hacia el plano esquelético y se insertan en él:

• el interno sobre el calcáneo, sobre el escafoides, sobre el primer cuneiforme y sobre la cara inferior del primer metatarsiano

• el externo, sobre la vaina del peroneo lateral y sobre el quinto metatarsiano.

Estos dos tabiques colocados de canto, dividen la capa subaponeurótica en tres compartimientos: uno medio, uno interno y otro externo. De estos tres compartimientos, tan solo el externo está complemente cerrado, aparte algunos orificios que presente el tabique externo y que sirven de paso a ramos vasculares y nerviosos y, en la parte más anterior, al tendón del extensor del quinto dedo. Por el contrario, los compartimientos interno y medio comunican entre si por dos orificios que presenta el tabique interno y que dan paso a los tendones flexores largos; comunican igualmente uno con otro hacia atrás, por medio de una especie de vestíbulo común en el cuál desembocan y que no es más que el conducto calcáneo que hemos ya descrito a propósito de la región posterior de la garganta del pie; está en comunicación, por fin, por el conducto calcáneo con el compartimiento interno de la garganta del pie y, por medio de esté, con el profundo de la cara posterior de la pierna.

5.2. MUSCULOS CONTENIDOS EN LOS COMPARTIMINTOS PLANTARES.

Cada uno de los tres compartimientos de la planta contiene músculos intrínsecos que le pertenecen propiamente y músculos extrínsecos que proceden de la pierna; a propósito de los primeros, conviene notar que en su mayoría reciben el nombre que corresponde a su acción fisiológica. Estudiémoslos sucesivamente: 1. compartimiento interno, 2 compartimiento externo y 3. Compartimiento medio.

5.2.1 MUSCULOS COMPARTIMIENTO INTERNO.

El compartimiento interno, que es la representación del compartimiento de la eminencia tenar, encierra el aductor del dedo gordo, el flexor corto del dedo gordo y el tendón del flexor largo del mismo. El aductor del dedo gordo es un músculo prolongado, situado inmediatamente por debajo de la aponeurosis. Nacido de la tuberosidad interna del calcáneo, se coloca desde su origen en un desdoblamiento del ligamento anular interno de la garganta del pie, al cual adhiere íntimamente, y contribuye a formar con este ligamento la pared ínferointerna del conducto calcáneo. Pasa, pues como un puente por delante de los tendones, de los vasos y de los nervios que discurren por este conducto, estableciendo así con ellos relaciones que se utilizan en cirugía operatoria, sea para ligar arterias plantares en su origen, sea para descubrir los nervios plantares igualmente en su origen. Va seguida de atrás adelante siguiendo en toda su extensión el borde interno del pie, y finalmente se inserta en el sesamoideo interno y en el lado interno de la primera falange del dedo gordo. El flexor corto del dedo gordo, situado debajo del precedente, toma origen, atrás, en la cara inferior del cuboides y del tercer cuneiforme. Desde allí se dirige hacia adelante y se divide en la parte media del primer metatarsiano, en dos fascículos, que van a terminar,

• el interno en el sesamoideo interno y en el lado interno de la primera falange del dedo gordo,

• y el externo en el sesamoideo externo y en el lado externo de la primera falange del dedo gordo.

El tendón del flexor propio del dedo gordo discurre de atrás adelante entre los dos músculos que acabamos de describir. Situado primero en el compartimiento interno, atraviesa luego, con el tendón del flexor largo común que lo acompaña, el tabique fibroso que separa este compartimiento del medio y pasa entones a este último. Ahí sigue el tabique interno, aplicado junto a el por una hoja aponeurótica mas o menos densa y después perforando de nuevo el tabique, pero en sentido inverso, penetra finalmente en el compartimiento que ya no abandonará. Cubierto primero por el aductor, el tendón del flexor del dedo gordo se despende de él algo por delante de la extremidad posterior el primer metatarsiano y se coloca entonces en una especie de canal que le forman los dos fascículos del flexor corto. Llegado al dedo gordo, pasa entre los dos sesamoides y va a fijarse en el extremo superior de la segunda falange. Señalemos también el compartimiento interno, la inserción terminal del tibial posterior y del peroneo lateral largo. El primero de esos músculos se inserta, en el tubérculo del escafoides, enviando expansiones más o menos importantes a los tres cuneiformes y a los tres metatarsianos medios. En cuánto al peroneo lateral largo, se fija en el tubérculo externo del extremo posterior del primer metatarsiano, enviando el también una expansión bastante resistente a la cara inferior del primer cuneiforme. Encontraremos este músculo en el compartimiento medio.

5.2.2 MUSCULOS DEL COMPARTIMIENTO EXTERNO.

El compartimiento externo, homólogo del hipotecar, encierra tres músculos, más o menos fusionados entre si y destinados los tres al dedo pequeño: el aductor, el flexor corto y oponente.

• Abductor del dedo pequeño. EL más superficial del grupo, se extiende desde la tuberosidad externa del calcáneo a lado externo de la extremidad posterior de la primera falange del dedo pequeño. Sigue en toda su extensión el borde externo del pie.

• El flexor corto del dedo pequeño esta situado debajo del abductor, que lo cubre casi enteramente. Es a la vez más corto y más delgado que este ultimo músculos. Toma origen, atrás, de la vaina del peroneo lateral largo y en la extremidad posterior del quinto metatarsiano. Desde ahí va hacia delante y se fija con auxilio de un tendón aplanado, en la parte inferior del extremo posterior de la primera falange del dedo pequeño.

• El oponente del dedo pequeño. Situado por dentro del flexor corto, se confunde siempre en su origen con este último músculo. Va fijarse, por delante, en los dos tercios anteriores del quinto metatarsiano. El oponente falta a menudo y con mas frecuencia, aun esta completamente fusionado con el flexor corto.

5.2.3 MUSCULOS DEL COMPARTIMIENTO MEDIO.

El compartimiento medio es el más importante de los tres compartimientos. Limitado a los lados por los dos tabiques interno y externo, abajo por la aponeurosis plantar media y arriba por el esqueleto tarsometatarsiano, se encuentra en amplia comunicación con el compartimiento interno y el conducto calcáneo. Las formaciones musculares y tendinosas que se encuentran contenidas en la celda plantar media están dispuestas en tres planos.

• En un primer plano. Inmediatamente por debajo de la aponeurosis superficial encontramos el flexor corto plantar. Este músculo de forma cuadrilátera aplanado de arriba abajo, toma origen, atrás, en la tuberosidad interna del calcáneo, así como en la cara profunda de la aponeurosis plantar. Desde allí se dirige hacia delante, se ensancha algún tanto en sentido transversal y se divide, en la parte media del pie, en cuatro fascículos carnosos que no tardan en perderse sobre cuatro tendones generalmente muy delgados. Estos cuatro tendones se dirigen, divergiendo, hacia los cuatro últimos dedos y terminan en ellos, en el extremo posterior de la segunda falange.

• En un segundo plano, por encima del flexor corto plantar, y separados de él por una hoja aponeurótica mas o menos resistente, emanada de los dos tabiques externo e interno, se encuentran los cuatro tendones del flexor largo común de los dedos, con sus accesorios y los lumbricales. El flexor largo común de los dedos que hemos encontrado ya en la pierna y en la garganta del pie, llega a la región plantar representado por un simple tendón. Este tendón, al salir de la canal calcánea, se dirige oblicuamente de atrás adelante y de dentro afuera. Situado primero en el compartimiento interno con el tendón flexor propio del dedo gordo ( o flexor peroneo), al que acompaña, atraviesa con este último a la celda media; en el punto que perfora el tabique, cruza en X al tendón del flexor propio del dedo gordo, que está colocado más profundamente, y recibe de él un fascículo anastomótico más o menos voluminosos, pero constante; se divide en seguida en cuatro tendones terminales, los cuales se dirigen, divergiendo, hacia los cuatro últimos dedos y terminan en la extremidad posterior de la tercera falange. EL accesorio del flexor largo, llamado también cuadrado muscular de Silvio, es un musculito aplanado y cuadrilátero, profundamente situado, que separa el tendón del flexor largo de las tuberosidades del calcáneo. Presenta de ordinario dos fascículos: un fascículo interno, que se desprende de la cara interna del calcáneo, cuya pared superoexterna contribuye así a formar, y un fascículo externo, que toma origen en la cara inferior del mismo hueso en la vecindad de la tuberosidad externa. Estos dos fascículos, que se dirigen ambos hacia delante, se fusionan por su borde y van a fijarse entonces, sea en el tendón del flexor largo, sea en sus ramas, principalmente en los dos tendones destinados al tercero y cuarto dedos. En numero de cuatro que se designan con los nombres de primero, segundo etc., yendo de dentro afuera, toman origen, por detrás, en los tendones del flexor largo: los tres últimos, en el ángulo de separación de los tendones y por consiguiente en los dos tendones vecinos; el primero, en un solo tendón, el que está destinado al segundo dedo. Los lumbricales siguen primero el mismo trayecto que los tendones a que están pegados. Llegados a la parte anterior de la región se separan de ellos para pasar por debajo del ligamento transverso del metatarsiano y ganar la cara dorsal de los dedos.

• En un tercer plano, inmediatamente por encima de los lumbricales, encontramos el abductor del dedo gordo y el tendón del pernoeo lateral lago. EL abductor del dedo gordo, se encuentra a consecuencia de la desaparición de sus fascículos medios, dividido en dos fascículos: uno posterior, que constituye el fascículo oblicuo, y otro anterior, que forma el fascículo transverso. El fascículo oblicuo toma origen atrás, en la cara inferior del cuboides y en el extremo posterior del tercero y cuarto metatarsianos. El fascículo transverso ocupa a parte anterior de la región: mucho menos desarrollado que el precedente, esta representado por tres o cuatro lengüetas musculares que toman origen en las partes fibrosas de la articulación metatarsofalangica de los tres o cuatro últimos dedos. Estos dos fascículos se dirigen uno y otro hacia el lado externo del dedo gordo y terminan allí, en su mayor parte, en el sesamoideo externo y en la primera falange. El tendón del peroneo lateral largo atraviesa la parte media de la región plantar siguiendo una línea oblicua que, partiendo del lado externo del cuboides, termina en la extremidad posterior del primer metatarsiano. Está situado profundamente en una corredera osteofibrosa formada arriba por el canal del cuboides y abajo por el gran ligamento calcaneocuboideo. Recordemos que en el momento de introducirse en la corredera cuboidea, el tendón del peroneo lateral largo presenta de ordinario un engrosamiento fibrocartilaginoso, de forma ovoidea, susceptible de osificarse y constituir así un hueso sesamoideo.

5.3 SINOVIALES TENDINOSAS DE LA CAPA SUBAPONEUROTICA.

Entre los tendones que acabamos de señalar en la capa subaponeurótica de la planta del pie hay cierto numero de ellos, como los tendones del tibial posterior, del flexo común de los dedos, del flexor propio del dedo gordo, del peroneo lateral largo, que están provistos de vainas serosas destinadas a facilitar su deslizamiento; no suelen extenderse, de ordinario, mas allá de la línea articular que une la primera fila del tarso con la segunda.

Las vainas de la garganta del pie permanecen limitadas a esta región y no alcanzan apenas la región plantar. Los tendones precitados no tienen, por consiguiente vaina serosa plantar.

Existe no obstante una excepción para el tendón del peroneo lateral largo, en el cual, además de la vaina que lo envuelve a nivel e la garganta del pie, posee una segunda en su trayecto plantar. Esta segunda vaina empieza a nivel del cuboides y se prolonga hasta el primer metatarsiano; comunica a veces con la bolsa serosa superior, lo cual en el caso de una sinovitis fungos de la garganta del pie, nos explica la invasión posible de la planta del mismo por las fungosidades.

5.4 VASOS Y NERVIOS DE LA CARA SUBAPONEURÓTICA.

Con los músculos y las sinoviales que acabamos de describir, la capa subaponeurótica ofrece a nuestra consideración arterias, venas, linfáticos y nervios.

5.4.1 arterias

Las arterias son en numero de dos: la planta interna y la plantar externa, ramas terminales de la tibial posterior.

• La arteria plantar interna, la mas pequeña de las dos, ocupa la celda interna. Discurre de atrás adelante, entre el aductor y el flexor corto del dedo gordo, separada de la celda media por el tabique interno, en el espesor del el cual se encuentra situada. Así llega a la cabeza del primer metatarsiano, donde termina, ya sea anastomosándose con la colateral interna del dedo gordo, ya sea proporcionando ella misma esta colateral. Durante el curso de su trayecto, la arteria plantar interna, abandona gran numero de colaterales que terminan en los músculos y los huesos de la región.

• La arteria plantar externa, es mucho más voluminosa que la interna: su calibre es igual a la de la radial. Desde el canal calcáneo, donde toma su origen, va oblicuamente de atrás adelante y de dentro afuera, discurriendo entre el flexor corto plantar y el accesorio del flexor largo. Así llega al tabique externo. Ahí se coloca en el espesor de este tabique y se dirige directamente de atrás adelante hasta la base del quinto metatarsiano. Cambiando entonces de dirección y abandonando el tabique, se encorva hacia delante y adentro y se introduce en el plano ínteróseo, donde la encontraremos en seguida. En la primera parte de su trayecto, que es la única que pertenece al plano que nos ocupa, la plantar externa emite numerosas colaterales que, como las de la plantar interna, terminan en los músculos de la celda media, en los músculos de la celda externa y en los huesos de la región. A veces se ve que las dos arterias plantares se envían mutuamente una anastomosis que discurre entre la aponeurosis y el flexor corto plantar, formando un arco de concavidad posterior, el arco plantar superficial. Este arco plantar superficial es muy largo, poco desarrollado y en consecuencia resulta en la practica enteramente despreciable desde el punto de vista de la medicina operatoria.

5.4.2 venas

Las venas subaponeuróticas, acompañan a las arterias: son en número de dos para cada una de ellas. Las dos venas satélites de una misma arteria se envían de trecho en trecho anastomosis, transversales u oblicuas.

5.4.3 Linfáticos

Los linfáticos profundos, poco numerosos, siguen el mismo trayecto que los vasos sanguíneos. Como estos últimos, remontan a la cara posterior de la garganta del pie y de la pierna. Terminan, en definitiva, en los ganglios poplíteos.

5.4.4 Nervios

La capa subaponeurotica nos presenta dos nervios el plantar interno y el plantar externo. Estos dos nervios como es sabido, representan las ramas terminales del nervio tibial posterior.

• El plantar interno se dirige de atrás adelante, como la arteria homónima que lo acompaña y cuyas relaciones, por lo tanto, comparte. Emite la primera parte de su trayecto muchos ramos musculares para el aductor y el flexor corto del dedo gordo. Para el flexor corto plantar y para la parte interna del fascículo muscular cuadrado. Después se divide en cuatro ramas divergentes, las cuales se dirigen hacia la raíz de los cuatro primero s dedos y forman ahí los 7 primeros colaterales plantares. De esas cuatro ramas, la primea discurre en la celda interna en compañía de la arteria plantar interna; las otras tres se encuentran situadas en la celda media, entre el flexor corto plantar y los tendones del flexor largo común. Recodemos aquí que la cuarta rama del plantar interno, recibe una anastomosis del plantar externo. También que de la segunda y de la tercera ramas se desprenden dos pequeños filetes motores destinados a los dos primeros lumbricales.

• EL plantar externo va oblicuamente hacia delante y afuera como la arteria plantar externa a la que sigue y de cuyas relaciones participa; de ello resulta que las vías de acceso que conducen a la arteria permiten igualmente alcanzar el tronco nervioso. Camina profundamente entre el flexor corto plantar y el accesorio del flexor largo emite en esta primera porción de su trayecto cierto numero de ramos motores llega a la extremidad posterior del cuarto espacio interóseo. Allí el plantar externo se divide en dos ramas, una superficial y otra profunda: la rama superficial, acercándose a la aponeurosis, cruza la arteria pasando por delante de ella y se dirige hacia el cuarto y quinto dedos; emite los tres ultimo colaterales plantares; la rama profunda se acerca, por el contrario al plano esquelético y desciende con la arteria a la cara inferior de los interóseos.

6 PLANO INTERÓSEO.

Ofrece a nuestra consideración: 1una aponeurosis, la aponeurosis plantar profunda; 2, los músculos interoseos, 3, vasos y nervios, los vasos y nervios del plano interoseo.

6.1 APONEUROSIS PLANTAR PROFUNDA.

La aponeurosis plantar profunda o aponeurosis interósea se extiende, sobre los metatarsianos y los espacios ínter óseos, se pierde por arriba en los elementos fibrosos del tarso; por abajo se continua con el borde posterior del ligamento transverso del metatarso; por los lados, se inserta en el borde externo del primer metatarsiano y en el borde interno del quinto. La aponeurosis plantar profunda esta por lo general mal diferenciada y es difícilmente aislable. Más que una aponeurosis, es una capa de tejido celular laxo más o menos infiltrada de grasa.

6.2 MUSCULOS INTEROSEOS.

Se distinguen en interoseos plantares e interoseos dorsales. Son 7: cuatro dorsales, para los cuatro espacios interóseos; tres plantares, para los tres últimos espacios interóseos, estando desprovisto de interoseo plantar el primer espacio interóseo. Existe una diferencia, y es que el eje del pie, en vez e estar situado sobre el dedo medio, pasa por el segundo dedo.

6.3 VASOS Y NERVIOS DEL PLANO INTEROSEO.

Sobre el plano interóseo, entre los músculos interoséos y la aponeurosis plantar profunda discurren:

1. La arteria plantar externa; 2 las venas; 3 los linfáticos; 4 la rama profunda del nervio plantar externo.

• Arteria plantar externa. La arteria plantar externa se dirige oblicuamente desde la base del quinto metatarsiano, hacia delante y adentro, describiendo una curva de concavidad posterointerna. Asi llega a la extremidad posterior del primer espacio intermetatarsiano y termina en ella anastomosándose en pleno canal con la arteria pedia, que de dorsal que era su origen se ha convertido en plantar. Emite: 1 por su concavidad algunos ramos sin importancia, que se pierden en los huesos y las articulaciones del tarso, 2 por su convexidad, las interoseas plantares; 3 por su cara superior, las perforantes posteriores.

• Venas y linfáticos. El arco plantar va acompañado de dos venas que constituyen los arcos venosos plantares; son, en ciertos casos muy voluminosas. Los linfáticos, siguen ellos también el trayecto de los arcos venosos y arteriales y van a terminar a los ganglios del hueco poplíteo.

• Rama profunda del nervio plantar externo. La rama profunda del nervio plantar externo tras haber dado dos filetes al tercero y al cuarto lumbricales, se introduce con la arteria en el plano interoseo de la región y se resuelve en el en un ramillente de ramos divergentes, destinados a los interóseos plantares, a los interoséos dorsales y, a los dos fascículos oblicuo y trasnverso del abductor del dedo gordo.

7 PLANO ESQUELETICO.

El esqueleto de la región plantar esta constituido, hacia delante, por la cara inferior de los metatarsianos y hacia atrás, por la cara inferior de los huesos del tarso (cuneiformes, cuboides, escafoides, astrágalo, calcáneo).

Estos diversos huesos forman, al articularse con otros, una bóveda. La cara inferior de los huesos del tarso esta revestida por poderosos ligamentos que contribuyen a mantener la solidez de la bóveda plantar. Son: 1 hacia dentro, el ligamento calcaneoescafoideo inferior, con su núcleo cartilaginosos; 2 hacia fuera el ligamento calcaneocuboideo plantar o ligamento mayor de la planta.

Este último ligamento tiene la forma de un abanico de base dirigida hacia delante. Está formado por dos planos de fibras, un plano profundo que se detiene en el cuboides y un plano superficial que va hasta los metatarsianos. Estos dos planos están separados uno de otro por el tendón del peroneo lateral largo.