PENFIGO

Definición:

Enfermedad autoinmune de origen desconocido, caracterizada por ampollas intraepidérmicas acantolíticas en piel y mucosas, de evolución aguda o crónica.

Epidemiología:

Es rara, se ha observado en todas la edades excepto lactantes, predomina entre los 40 a los 60 años, afecta todas las razas pero especialmente a los judíos, en ambos sexos, con leve predominio en mujeres, la mortalidad es de 17.7% y la principal causa de muerte es la sepsis.

Etiopatogenia:

Se desconoce la causa, salvo el pénfigo inducido por fármacos. Hay una frecuencia alta de antígeno HLA-A10 y en judíos de HLA-DR4 (90%). Algunos de los casos inducidos por fármacos han sido por D-penicilamina en el 10% en especial si portan HLA-B15; AINES como fenilbutazona, piroxicam, rifampicina, captopril y factores físicos como quemaduras y radioterapia.

La única teoría que explica es la autoinmunitaria. Hay anticuerpos contra sustancias intercelulares de la epidermis que ocasionan disolución de los desmosomas y el cemento intercelular (acantolisis), talvez por liberación de proteinasas identificadas como un activador de plasminógeno y con liberación consecuente de plasmita, o por fijación del complemento, la concentración de anticuerpos se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. En el pénfigo paraneiplásico reaccionan como un antígeno complejo compuesto por desmoplaquina I y el antígeno de penfigoide ampollar de 230 kD.

Clasificación:

foliáceo

superficial eritematoso

formas clásicas

profundas vulgar

vegetante

formas raras herpetiforme

paraneoplásico

Cuadro Clínico:

- El pénfigo vulgar representa el 80 al 85% de los casos. La erupción empieza en cualquier parte de la piel o mucosas (60%), con predominio en la piel cabelluda, pliegues inguinales y axilares, ombligo y región submamaria. Hay ampollas fláccidas de 1 a 2 cm que aparecen en piel sana y eritematosa y que al romperse dejan zonas denudadas, excoriaciones y costras melicéricas, hay dolor y puede haber prurito o no. En general, las lesiones curan sin dejar cicatriz o hiperpigmentación. Una presión fuerte del pulgar sobre la piel sana ocasiona su desprendimiento (signo Nikolsky), si se ejerce presión directa con el dedo sobre una ampolla intacta se produce extensión lateral (signo Asboe-Hansen). La mucosa mas afectada en la bucal (80 - 90%) y comienza en este sitio en el 50 - 70% de los pacientes y muchas veces es el único lugar afectado. Hay afectación temprana del estado general, fiebre, anorexia, vómitos y diarrea, así como complicaciones pulmonares, renales y muerte.

- El pénfigo vegetante (1.3%) se clasifica en tipo Newmann y Hallopeau; el primero es más grave y el segundo remite con el tratamiento. Predomina el pliegues, ingles, alrededor de la

boca, manos y pies, inicia por ampollas que dejan erosiones que a su vez originan

vegetaciones húmedas, rojas, cubiertas de costras y dejan pigmentación residual y la lengua puede tener aspecto cerebriforme.

- El pénfigo foiáceo (13.7%) es una dermatosis que empieza como pénfigo o dermatitis seborreica y se transforma en eritrodermia exfoliativa y rezumante, predomina enjudío, la ampolla es flácida y delgada sobre una base eritematosa, no afecta mucosas, puede haber alopecia, onixis y perionixis, casi no hay afección del estado general.

- El pénfigo foliáceo brasileño, es endémico en zonas rurales de Brasil y otras áreas de sudamérica. Afecta adolescentes y adultos jóvenes, puede ser localizado o ser una eritrodermia exfoliativa, no hay afección de mucosas.

- El pénfigo seborreico o eritematosos (enfermedad de Senear-Usher) empieza por lesiones apollares o placas eritematoescamosas en parte media del tórax, hombros región lumbosacra, piel cabelluda, surcos nasogenianos, zona retroauricular. Las lesiones recuerdan LES o se acompañan del mismo. Hay poca afección de mucosas.

- El pénfigo herpetiforme, con acantolisis es raro y de evolución crónica y benigna, aunque puede evolucionar a pénfigo vulgar. Se caracteriza por lesiones anulares con eritema y edema, vesículas en los bordes y prurito.

- Pénfigo paraneoplásico, se carateriza por una erupción mucocutánea plimorfa relacionada con una neoplasia maligna.

Enfermedades Relacionadas:

Timoma, miastenia gravis, artritis, LES, síndrome de Sjorgen, anemia perniciosa, liquen plano y neoplasias malignas,

Complicaciones:

Como causas de muerte, anormalidades bioquímicas y efectos por el tratamiento con glucocorticoides, como diabetes, úlcera gástrica, neumonía y septicemia, y en el tx con azatioprina, depresión de la médula ósea, infecciones y embolia pulmonar.

Datos Histopatológicos:

La biopsia debe de tomarse de una ampolla reciente, las células acantolíticas, que adoptan una disposición en hilera de lápidas, pueden ser redondeadas y recuerdan a las células en balón de las infecciones virales, es posible que haya PMN y eosinófilos. En vulgar y vegentante la ampolla es suprabasal y hay suedoepiteliomatosis, hiperqueratosis, papilomatosis y abscesos intraepidérmicos con abundantes eosinófilos. En el foliáceo es subcorneal. En la herpetiforme la ampolla es subcorneal, con acantolisis leve, con leucocitos y eosinófilos.

Datos de Laboratorio

Citodiagnóstico: permite un dx rápido al encontrarse células acantolíticas o de Tzanck.

Inmunofluorescencia directa: el mejor sitio para efectuarla es la piel perilesional. En el vulgar se encuentran en espacios intercelulares de epidermis depósitos “en panal de abeja” de IgG, IgA e IgM y factores del complemento que incluyen C3, CIq y C4.

Inmunofluorescencia indirecta: el título de anticuerpos circulantes IgG contra desmosomas varía con la actividad de la enfermedad, pero pueden ser negativos.

Suele haber leucositosis, anemia, eosinofilia, disminución de la concentración de proteínas, inversión entre la proporción de albúmina y globulina, y aumento de la sedimentación eritrocitaria.

Diagnóstico diferencial:

Dermatitis herpetiforme, penfogoifr, síndrome de Stevens.Johnson y de Lyell, eritema polimorfo, pénfigo benigno familiar, impétigo, epidermólisis ampollar, dermatitis seborréica.

Tratamiento:

Prednisona dosis inicial 1,5 mg/kg/día hasta remisión o mejoría de 50 a 75% de los síntomas, el tratamiento es indefinido con dosis mínima eficaz de por vida.

Los inmunosupresores constituyen una segunda opción combinados con glucocorticoides; se usa azatioprina 2 a 3 mg/kg/día,metotrexato 30 mg por semana

Se han utilizado sales oro, levamizol, ciclosporina A, plasmaféresis y fotoféresis extracorpórea.

Al inicio del tratamiento se requiere hospitalización, vigilancia con estudios de laboratorio, radiografías, control de peso y presión arterial.