El paciente anciano suele presentar varias enfermedades para las cuales toma distintos fármacos, de esta manera se incrementa el potencial de tener una respuesta alterada al medicamento. Por lo tanto antes de iniciar cualquier nuevo tratamiento es importante definir una serie de principios básicos que siempre debemos considerar.

1) Lo primero es plantearse si el tratamiento es realmente necesario. Muchos de los síntomas que pueden presentar o no requieren tratamiento o bien no existe un tratamiento efectivo. Con frecuencia llama la atención como mejoran algunos pacientes cuando se suspende algunas de las medicaciones que están tomando. Esto significa que un fármaco no debe ser usado por más tiempo del necesario; así la necesidad de revisar a intervalos periódicos la medicación prescrita resulta esencial.

2) El margen entre efecto terapéutico y tóxico es tan estrecho para algunos fármacos que su indicación para una determinada enfermedad puede ser correcta en un paciente joven y estar contraindicado en el anciano. Por ejemplo, la toxicidad relacionada con la edad para las benzodiacepinas con semivida larga, desaconseja su utilización en el paciente anciano.

3) Cuanto más fármacos se tomen, mayor posibilidad de experimentar un efecto adverso. A esto se une un aumento de la probabilidad de cometer errores cuando el paciente toma la medicación, bien por omisión de la misma, disminuyendo de esta manera su eficacia, o por tomar varias dosis, incrementando su toxicidad.

4) Elegir el tipo de presentación farmacéutica más adecuada. Las presentaciones sólidas para administración oral, como cápsulas, comprimidos o tabletas, son mal tolerados por los ancianos ya que resulta difícil su deglución. El uso de presentaciones líquidas, como jarabes, soluciones y comprimidos efervescentes, constituyen una mejor alternativa. En ocasiones, los supositorios también pueden ser útiles en los ancianos, por ejemplo, la administración de indometacina en esta forma de presentación puede ser útil para el tratamiento de artritis y artrosis. Sí es posible cuando se emplean varios medicamentos, se debería considerar la posibilidad de administrar presentaciones con distintos colores y formas, con el fin de evitar equívocos. Cuando se usen medicamentos cuya forma de administración sea compleja (aerosoles, inhalaciones, etc.), se debe explicar claramente al paciente la forma correcta de utilizarlo.

5) En general se acepta que la dosis en los ancianos deben ser menores que en los adultos. Sin embargo, este hecho sólo está claramente contrastado para algunos medicamentos. No obstante, el ajuste posológico debe ser cuidadoso, comenzándose con dosis pequeñas para posteriormente ir aumentándolas según la respuesta observada. La determinación de niveles séricos del fármaco es una técnica de gran ayuda en estos pacientes, así como la vigilancia de ciertos parámetros clínicos que nos permiten cuantificar la eficacia del tratamiento (tensión arterial en hipotensores, frecuencia cardiaca en la digoxina, etc.).

6) Mientras sea posible, las pautas de días alternos o de descanso en ciertos días de la semana, no resultan recomendables ya que empeoran el cumplimiento. Se pueden producir intoxicaciones al no recordar el paciente si ha tomado o no la medicación. Suele ser de gran utilidad hacer coincidir su administración con alguna actividad (comida, acostarse, etc), que refuerce la memoria del paciente. Al mismo tiempo es preferible la administración de una única dosis al día ya que la comodidad mejora el cumplimiento.

7) El anciano debe comprender que medicamento va a tomar y la importancia que tiene su correcta administración para su enfermedad. Se debe tomar en la consulta todo el tiempo que sea necesario para educar al paciente en cuanto a su utilización, e incluso, si es necesario, proporcionar instrucciones escritas de ello o sugerir el uso de un diario o un calendario para recordar los días de administración del medicamento. A veces puede ser necesario la colaboración con un responsable, vecino o amigo que pueda ayudarle. Si el paciente no tiene a nadie, puede ser necesaria la ayuda de personal sanitario o cualificado para su administración.

8) Ciertos fármacos se prescriben para procesos puntuales y, una vez que se ha controlado, su mantenimiento es innecesario, por lo que deben ser suspendidos. Sin embargo, con frecuencia el medicamento sobrante es almacenado en botiquines caseros, pudiendo ser utilizado en el futuro como automedicación. Por ello, parece razonable fomentar que el paciente lleve los envases a la consulta para informarle sobre la necesidad de utilización, eliminando aquellas medicaciones innecesarias que con poca probabilidad vaya a necesitar en un futuro cercano, o aquellas que puedan haber sobrepasado su fecha de caducidad.

En general, ante un paciente geriátrico, siempre hay que intentar que tome el menor número de medicamentos, prescribir formas farmacéuticas bien toleradas y con pautas simples, ajustar la dosis y educar al paciente o a los familiares sobre el uso correcto y de la importancia de la no automedicación.

Puntos clave:

- La respuesta de los ancianos frente a los medicamentos es distinta de la que presentan los enfermos de menor edad.

- El incumplimiento, la automedicación, la polipatología, y la polifarmacia son particularmente frecuentes en estas edades y modifican el efecto esperado de los medicamentos.

- El envejecimiento en si mismo puede alterar el comportamiento farmacocinético y farmacodinamico de muchas sustancias, haciendo a los ancianos más susceptibles a los efectos negativos de los medicamentos.- Esta mayor sensibilidad a los efectos adversos debe hacernos particularmente cuidadosos a la hora de seleccionar y ajustar un tratamiento, pero no debe llevarnos a la infrautilización de recursos farmacológicos de eficacia probada.

Normas de prescripción en pacientes geriátricos:

- Disminuir al mínimo el número de medicamentos: revisar otros tratamientos o valorar la necesidad de nuevos fármacos

- Considerar alternativas: no farmacológicas, fármacos menos tóxicos, formas farmacéuticas mejor toleradas, pautas simples y cómodas

- Ajustar la dosis: disminuir dosis (en ocasiones) o empezar por dosis bajas e incrementar

- Educar al paciente o algún familiar

- Revisar regularmente la necesidad de tratamiento

REACCIONES ADVERSAS A FÁRMACOS EN LOS ANCIANOS

Cerca del 10% de los ingresos en la unidad de agudos en Geriatría de un hospital son debidos a reacciones adversas a fármacos. En esto influye la pluripatología de estos pacientes, la cantidad de medicamentos que les son prescritos con las subsiguientes interacciones, el incumplimiento de los tratamientos... La mayoría de estos ingresos podrían ser evitados, por lo que se hace necesario mejorar la farmacovigilancia de los pacientes geriátricos.

Los ancianos son una parte cada vez más importante de la población española, que normalmente consume un gran número de medicamentos por la pluripatología que presenta. Las interacciones que pueden producirse entre los fármacos unidas a las patologías de base de los enfermos, que por el hecho de ser mayores presentan cambios en el metabolismo generalmente relacionados con disminución de las funciones renal y hepática, dan lugar a una peligrosa mezcla en la que las reacciones adversas a medicamentos son bastante frecuentes.

Podríamos preguntarnos cómo sabemos que una reacción se debe a un determinado fármaco. Para esto se aplican los criterios de causalidad de Karch y Lasagna, que se basan en varios hechos: que exista una secuencia temporal razonable, que la manifestación patológica sea una respuesta conocida y que no pueda explicarse por el curso de la enfermedad que se está tratando o por los efectos a otro tratamiento, y que el paciente mejore cuando el fármaco en cuestión es retirado.

Para estudiar este tema se ha realizado un estudio en el Hospital General de Granollers con ancianos que ingresaban en la unidad de agudos de geriatría. Se hicieron dos grupos, de forma que en uno de ellos se estudiaban, durante los primeros días de estancia en el hospital, los fármacos que tomaba el anciano en relación a la causa del ingreso, buscándose una posible reacción adversa. En el otro grupo ese mismo análisis se hacía una vez que el enfermo era dado de alta, estudiando los informes. Esta diferenciación se hizo para estimar si es más probable encontrar un efecto adverso a un medicamento cuando se piensa en dicha posibilidad desde el primer momento.

En conjunto, el 7´2% de los ingresos eran debidos a reacciones adversas a medicamentos. Los factores más directamente relacionados con estas reacciones eran la dosis del fármaco, alergias, duplicación de una medicación innecesaria, interacciones, indicación inadecuada o mal cumplimiento del tratamiento. Los síntomas que se presentaban con mayor frecuencia eran hemorragia digestiva e insuficiencia renal. Los fármacos más implicados en los ingresos fueron antiinflamatorios no esteroideos (AINE), antiarrítmicos e inhibidores de laenzima convertidora de la angiotensina (IECA). Como se había pensado, parece más probable encontrar una relación causa-efecto entre el motivo de ingreso de un paciente y alguno de los fármacos que toma si pensamos en esa posibilidad desde nuestras primeras intervenciones.

Aunque la mayoría de los enfermos tiene una recuperación completa tras la retirada del fármaco, se ha calculado que la tercera parte puede quedar con secuelas. Este punto es muy importante si tenemos en cuenta que el 75% de los ingresos en pacientes geriátricos relacionados con efectos adversos a medicamentos son potencialmente prevenibles. De esta forma, los médicos deben evaluar cuidadosamente el balance riesgo-beneficio a la hora de prescribir un medicamento a un anciano, insistir al paciente en el cumplimiento de los tratamientos y considerar ante una patología inesperada la posibilidad de que sea debida a alguno de los fármacos que toma.

FACTORES QUE MODIFICAN LA RESPUESTA FARMACOLÓGICA EN EL ANCIANO

FACTORES SOCIOCULTURALES Y PSICOSOCIALES

El grado de desarrollo sociocultural de estas personas, sumado a la pérdida de la memoria y la disminución de la capacidad intelectual, propias del envejecimiento, implica una falta en el cumplimiento de los tratamientos prescritos, que en ocasiones alcanza la alarmante cifra del 50 % de incumplimiento. Otro aspecto importante en estos pacientes es la automedicación. Algunos autores señalan que cerca del 80 % de los ancianos se automedican habitualmente, lo que hace que las interacciones farmacológicas sean frecuentes.1

POLIPATOLOGÍA

Cerca del 80 % de los ancianos padecen alguna enfermedad crónica (entre ellas el cáncer) y aproximadamente el 40 % de ellos presenta más de 3 de tales enfermedades.1 Muchas de éstas modifican por sí mismas las respuestas a distintos fármacos y por otra parte, los utilizados para el tratamiento pueden ocasionar interacciones que disminuyan la respuesta terapéutica, o potencien la toxicidad de los medicamentos indicados. Si a ello añadimos la menor capacidad funcional de los ancianos, así como su mayor labilidad en caso de pérdida de líquidos, sangre o electrolitos, el panorama se torna más crítico. Tal es así que las reacciones medicamentosas son 3 veces más frecuentes en enfermos de más de 65 años que en los de menos de 50 años.6

CAMBIOS BIOLÓGICOS

El envejecimiento provoca modificaciones en la farmacocinética y la farmacodinámica.1,7

FACTORES FARMACODINÁMICOS

• Alteración o disminución en la sensibilidad de los receptores, o disminución en su número y modificaciones en los mecanismos reflejos de homeostasis.

• La síntesis de los factores de la coagulación es más lenta, lo que facilita el sangrado al administrar medicamentos antiagregantes y anticoagulantes (por ejemplo: AINEs).

• Los quimiorreceptores carotídeos son menos activos, lo que aumenta la frecuencia de depresiones respiratorias por opioides y benzodiacepinas.

• Disminuye la capacidad de termorregulación, lo que facilita el desarrollo de hipotermia por barbitúricos y neurolépticos.

• Disminuye la respuesta inmune, lo que motiva que en ocasiones el tratamiento antibiótico deba ser más agresivo.

FACTORES FARMACOCINÉTICOS

El envejecimiento modifica todas las fases de la farmacocinética de los medicamentos.

• Absorción: disminuye el número de células absortivas, el transporte activo, el vaciamiento gástrico, la velocidad de tránsito y el efecto del primer paso; aumenta el pH gástrico.

• Distribución: disminuye el tamaño corporal, el agua corporal, el volumen plasmático y la albúmina plasmática; aumenta la grasa corporal y las alfaglobulinas.

• Metabolismo: disminuye la capacidad metabólica, el flujo hepático y la masa hepática.

• Eliminación: disminuye la masa renal, el flujo plasmático renal, el aclaramiento de creatinina, la secreción tubular y el número de células del parénquima renal. La depleción de volumen es atribuible, además de a la disminución de la capacidad de concentración renal, al embotamiento del mecanismo de la sed.

PARTICULARIDADES DEL DOLOR EN EL ANCIANO

DISMINUCIÓN DE LA PERCEPCIÓN DE LOS ESTÍMULOS DOLOROSOS

El efecto preciso que ejerce la edad sobre los mecanismos perceptuales en relación con el dolor no está claro del todo, ya que los reportes de diversos autores son contradictorios.1-3,5 No obstante, en el anciano se producen algunos cambios morfológicos cerebrales (atróficos, disminución del volumen cerebral y alteraciones en la morfología de las dendritas) y profundos cambios en la neurotransmisión, que afectan la función de los receptores y el proceso de transducción del estímulo doloroso en la sensación de dolor; por lo que se pudiera esperar que estuviera alterada la capacidad de respuesta a los analgésicos en estos pacientes.

MODIFICACIÓN DEL UMBRAL DOLOROSO

Algunos autores señalan que el umbral de la percepción para el dolor agudo en el anciano está aumentado, debido a enfermedades acompañantes, administración concomitante de fármacos y factores psicológicos (la adaptación al síntoma, la adaptación a la idea de muerte cercana y la creencia del dolor como síntoma de vejez).

DIFERENCIAS EN LOS EFECTOS ANALGÉSICOS

Los ancianos son más sensibles al alivio del dolor al administrar opioides, a causa de la alteración que sufren los receptores, los cambios en la unión a proteínas plasmáticas y por la eliminación retardada en el organismo. Por ello, los narcóticos son más efectivos con dosis menores en los ancianos, pero a su vez, en éste existe una mayor propensión a presentar efectos secundarios.

El margen de seguridad entre los niveles terapéutico y tóxico es más estrecho en el anciano, lo cual debe tenerse presente a la hora de administrar tanto analgésicos no opioides como opioides. Los ancianos son más propensos a presentar efectos colaterales relativos al sistema nervioso central (SNC).

FACTORES PSICOSOCIALES

Además de la base orgánica del dolor en el anciano, se describen factores psicosociales que afectan éste y modifican su comportamiento ante el dolor.7 Entre ellos: pérdida de seres queridos, escasos recursos económicos, trastornos de la personalidad, menos apoyo social y familiar, diferentes expectativas respecto a su necesidad de ser asistido, menos consultado sobre decisiones terapéuticas.

OPCIONES TERAPÉUTICAS

Medidas generales (calor, reposo, masajes, otras): el control del dolor se iniciará con estas medidas; la colocación del paciente en una posición adecuada, ya sea en la cama o la silla, con vistas a evitar los dolores y distorsiones producidos por la poca movilidad o en casos extremos por la postración.

Tratamiento no farmacológico: el concepto de dolor total implica atención a los múltiples componentes que integran éste (físicos, psicológicos, sociales, espirituales y otros), dentro de los que tienen un peso importante los aspectos psicosociales. El tratamiento farmacológico por sí solo es insuficiente para dar una respuesta al problema del dolor. Recuérdese que la morfina enviada por correo no es tan efectiva (Gómez 1992).8 El médico de asistencia debe ser capaz de poner en práctica algunas técnicas psicológicas a su alcance (sugestión vigil, hipnorelajación, y musicoterapia) que permitan reforzar la terapéutica farmacológica, y en caso necesario recurrirá al consejo de un especialista en psicología.

De la misma manera, el médico y la enfermera con el apoyo de un psicólogo (y de un consejero espiritual en caso necesario), deben dar respuesta a las necesidades espirituales (religiosas o no) de estos pacientes. En ocasiones la dimensión espiritual afecta más la calidad de vida de los ancianos con cáncer que los síntomas propiamente dichos.

La presencia de un trabajador social en el equipo de asistencia es fundamental, dadas las múltiples afectaciones en esta esfera que presentan estos pacientes.

Tratamiento farmacológico: constituye el método más común para tratar el dolor por cáncer. La elección de un fármaco específico se inicia con una valoración completa del tipo de dolor y la definición del síndrome doloroso específico.9 El tratamiento de estos pacientes se realiza siguiendo las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (principio de la escalera analgésica).9,10

ANALGÉSICOS NO OPIOIDES

Representan el enfoque de primera línea para el tratamiento del dolor por cáncer. Se utilizan comúnmente por vía oral y no hay tolerancia ni dependencia física por su administración repetida.

Tienen mecanismos de acción comunes, actúan por: hiperpolarización de la membrana neuronal, inhibición de la enzima ciclooxigenasa, y como consecuencia, la síntesis de prostaglandinas, modifican la respuesta nociceptiva inducida por bradiquininas y deprimen los niveles de sustancias oxidantes (radicales libres) liberados en la síntesis de prostaglandinas.9-11 Entre ellos se encuentran: salicitatos (ASA acetilsalicilato de lisina, diflunisal); paraaminofenoles (paracetamol, fenazopiridina); pirazolonas (fenilbutazona, metimazol); derivados del ácido propiónico (ibuprofeno, ketoprofeno, naproxeno); derivados del ácido indolacético (indometacina, diclofenaco, ketorolaco); derivados del ácido antranílico (ácido flufenámico, mefenámico y niflúmico); oxicams (piroxicam, tenoxicam, droxicam, otros).

La utilización de estos fármacos (conocidos como antiinflamatorios no esteroideos -AINEs-) en el anciano no está exenta de problemas. Sus efectos secundarios más comunes son: reacciones alérgicas, hipoacusia, tinnitus (ASA), alteraciones del SNC (serie indol), trastornos confusionales, granulocitopenia, alteraciones gastrointestinales (gas-tritis, erosiones, úlceras, perforaciones, hemorragias), anemia, astenia, depresión. Aunque no se ha demostrado que las complicaciones gastrointestinales sean más frecuentes en el anciano, las consecuencias de éstas son mucho más graves en este grupo, por lo que deben indicarse aquellos AINEs con menor probabilidad de producirlas.

Si bien no existen estudios concluyentes, se considera que otros efectos secundarios, como la hepatotoxicidad, la retención de sodio y agua, los efectos sobre el SNC y los efectos hematológicos, puede que sean más comunes en el anciano. Se debe tener en cuenta, además, la interacción de los AINEs con otros tratamientos concomitantes (diuréticos, betabloqueadores, anticoagulantes e hipoglicemiantes orales), así como su empleo en pacientes con deterioro en la función hepática y renal.

La elección de uno u otro tipo de fármaco de este grupo depende de la experiencia personal que tenga el médico con su prescripción, esto en relación con las enfermedades concomitantes que tenga el paciente, así como a la intensidad y el tipo de dolor que padezca éste.

Las dosis de estos fármacos deben ser ajustadas con mucha precisión.10-14

ANALGÉSICOS OPIOIDES

Estos medicamentos tienen una importancia primordial en el tratamiento del dolor en el paciente oncológico, sea agudo o crónico. Los principios de su utilización en el anciano son los mismos que en el adulto joven, con ciertas especificaciones.9,11,14-17 En este grupo podemos identificar a los opioides débiles (codeína, propoxifeno, dihidrocodeína, tramadol), más usados en el dolor moderado y los opioides potentes (morfina, petidina, fentanil, oxicodona, hidromorfona, entre otros), dentro de los cuales la morfina, por su potencia y efectividad analgésica ocupa el lugar cimero. Los opioides potentes se utilizan en el manejo del dolor de intensidad extrema, así como en el manejo de otros síntomas que afectan a estos pacientes (tos, disnea severa y diarreas).

Dentro de las particularidades que presentan los ancianos al ponerse en contacto con los opioides podemos decir que son más sensibles a los efectos secundarios de éstos, como son las náuseas y vómitos, el estreñimiento, las alteraciones cognitivas, la sedación y la depresión respiratoria. Al observarse esta sensibilidad aumentada se recomienda reducir la dosis, ya que con una menor se alcanza un alivio suficiente del dolor cuando se compara con la dosis utilizada en el adulto joven. Berkowitz1 demostró que después de la administración de morfina endovenosa, las concentraciones en plasma son el doble de altas en pacientes con edad superior a 50 años que en adultos más jóvenes.

La reducción de la función hepática y renal puede contribuir al incremento de la vida media de algunos opioides, por lo que debe tenerse en cuenta la posibilidad de su acumulación con la administración múltiple. La reducción de la función respiratoria, con frecuencia observada en el anciano, conlleva a que estos pacientes sufran más depresión respiratoria que el adulto joven. Si concomita en ellos un cuadro obstructivo crónico, el riesgo se incrementa.

Para prevenir la acumulación, los opioides de elección en el anciano son aquellos de vida media corta y escasos metabolitos activos. En Cuba se dispone de codeína y propoxifeno dentro de los opioides débiles y de la morfina, la meperidina y el fentanil para administración parenteral únicamente. No se cuenta con ningún opioide potente para su administración por vía oral, que pueda ponerse al alcance de todos los pacientes con dolor por cáncer, aunque se supone que para el próximo año, con la puesta en marcha del programa nacional de atención al dolor y cuidados paliativos al paciente oncológico, ya se disponga de morfina oral.

Cuando se van a utilizar opioides, es importante prevenir la aparición del estreñimiento, para ello debe asociarse de entrada un laxante. Este síntoma es más frecuente en el anciano producto de la poca movilidad, característica en esta etapa de la vida, enfermedades y tratamientos concomitantes, pobre ingestión de líquidos y otros. Si con el uso de opioides en estos pacientes aparece confusión, se deben descartar otras causas.

En general, cuando se utilizan opioides en el anciano, es conveniente utilizar solo un tipo, administrar dosis bajas (aproximadamente la mitad que en el adulto), utilizar la vía oral siempre que sea posible y administrar el fármaco a intervalos regulares, anticipándose al dolor.

FÁRMACOS COADYUVANTES

Son un grupo de medicamentos que se utilizan, ya sea para aliviar tipos específicos de dolor (por ejemplo, el uso de la amitriptilina o de la carbamazepina en el dolor por desaferenciación); para asociarlos a algunos de los fármacos analgésicos, de los mencionados, con vistas a potenciar su efecto analgésico, al resolver síntomas o eventualidades asociadas al dolor (por ejemplo, el uso de diazepam en el paciente muy ansioso o con tensión muscular en el área dolorosa) o como tratamiento de reacciones secundarias provocadas por los analgésicos. Entre ellos: antidepresivos tricíclicos: amitriptilina; anticonvulsivantes: carbamazepina, fenitoína, fenobarbital; ansiolíticos; diazepam, nitrazepam, clorodiacepóxido; esteroides: dexametasona, prednisolona; antibióticos: eritromicina, metronidazol, cloranfenicol; antie-méticos: metoclopramida.

Deben utilizarse con precaución en los ancianos. Los efectos sedantes y anticolinérgicos de estos fármacos pueden complicar la sedación, confusión y el estreñimiento presentes en estos pacientes por lo que se recomienda comenzar con la mitad o las 2 terceras partes de las dosis utilizadas normalmente. El incremento es de forma gradual. Cuando se presentan efectos secundarios en un paciente que consuma analgésicos y coadyuvantes, se retirará primero este último para evaluar luego la respuesta del paciente. No se recomienda la utilización de medicamentos con vida media prolongada.1,8,9

OTROS MÉTODOS

Otras alternativas analgésicas no farmacológicas pudieran ser: bloqueos nerviosos, estimulación nerviosa transcutánea y técnicas neuroquirúrgicas.

Estos procederes deben ser realizados por manos expertas una vez tenido en cuenta las particularidades de estos pacientes.8,18

Podemos concluir dando algunas recomendaciones que debemos tener en cuenta al encontrarnos ante un anciano con dolor por cáncer:

• Realizar una historia clínica y diagnóstico del dolor lo más exactos posibles.

• Seguir los principios recomendados por la OMS en el tratamiento del dolor (por ejemplo: principio de la escalera analgésica, entre otros).

• Utilizar los fármacos a la menor dosis posible.

• Usar preferentemente la vía oral.

• Evaluar las enfermedades asociadas y sus posibles interacciones con los medicamentos seleccionados.

• El uso de estos debe ser simple. Es mejor tener dominio de pocos fármacos que tener un conocimiento superficial de todos los disponibles.

• Prevenir la aparición de los efectos secundarios de los analgésicos, mediante la reducción de las dosis, el cambio de fármaco o la asociación de un tratamiento preventivo.

• Informar al paciente y a sus familiares sobre el tratamiento analgésico, efectos secundarios probables y metas realistas en cada momento.

• Identificar a un familiar que se responsabilice con la continuidad del tratamiento (cuidador primario).

• Jamás usar un placebo. Es inaceptable tanto clínica como éticamente.

• El insomnio deber ser tratado enérgicamente.

• Evitar la sedación excesiva.

• Evaluar la situación psíquica del enfermo, ya que esta puede enmascarar el cuadro doloroso.

• Hacer un abordaje multidiscipli-nario e individualizado en cada caso.

ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD A LAS PERSONAS MAYORES

       Es necesaria la puesta en marcha de todos los Centros de salud de actividades de promoción, prevención y valoración geriátrica del anciano de alto riesgo organizadas en forma de programa de atención al anciano.

Funciones, Actividades y Competencias:  Prevención y Promoción de la salud

1.a.-Actividades de promoción y educación para la salud

Se debe actuar prioritariamente sobre los siguientes aspectos:

·       Hábitos tóxicos (Tabaco y alcohol)

·       Ejercicio Físico

·       Nutrición (obesidad-desnutrición)

·       Uso apropiado de medicamentos

·       Prevención de caídas y otros accidentes

·       Formación de cuidadores 

El riesgo en el anciano se podría definir como la probabilidad de que ocurra un problema de salud, de que se desarrolle incapacidad o de institucionalización. Esta probabilidad no es homogénea en su distribución pues existen grupos que acumulan condiciones desfavorables para el desarrollo de la salud y condicionamientos favorables para la aparición de enfermedad.
               El Cuestionario de Barber se utiliza como screening para detectar grupos de riesgo

2.-Valoración Geriátrica comprensiva (VGC)

 Concepto: Es un proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario, diseñado para identificar, describir y cuantificar problemas físicos, funcionales, psicológicos y sociales que pueda presentar el anciano, con el fin de elaborar un plan de actuación global que permita, mantener al máximo la autonomía y ubicación correcta del anciano, optimizar la utilización de recursos y garantizar el seguimiento de los casos.

Es la cuantificación de todos los atributos y carencias importantes de salud, funcionales y psicosociales de la persona, con el fin de elaborar un plan de tratamiento y utilización de recursos.

Es una herramienta o técnica de trabajo necesaria, pero no suficiente, para una adecuada atención sanitaria a las personas mayores. 

La finalidad ideal de la evaluación geriátrica estriba en objetivar los diferentes problemas que aquejan al anciano, así como en delimitar con precisión la situación funcional a todos los niveles. Con ello se conseguirá mejorar la elección terapéutica y las posibilidades de seguimiento, así como aumentar la capacidad de predicción pronostica. 

La VGC contempla los siguientes apartados:

Valoración Clínica: (Anamnesis y exploración física)

Básicamente incluirá:

 - Enfermedades presentes, gravedad y pronostico

 - Fármacos

 - Carencias sensoriales: auditivas y visuales

 - Incontinencia de esfínteres

 - Hábitos y factores de riesgo para la salud

 .Valoración Funcional:

- Se entiende como capacidad funcional la posibilidad de autonomía frente a los problemas y necesidades de la vida diaria. Es el mejor indicador de la calidad de vida y el de mayor valor predictivo para la utilización de recursos sanitarios. Nos permite clarificar el nivel de independencia real para las actividades cotidianas.

Los ancianos que viven en su hogar regularmente utilizan entre 2 y 4 fármacos prescritos, los internos en instituciones reciben todavía un mayor número de fármacos, entre 6 y 8, y algo más los pacientes geriátricos hospitalizados.

En relación con los grupos farmacológicos de mayor consumo destacan:

• Fármacos psicotrópicos (antipsicóticos, ansiolíticos, antidepresivos, hipnóticos, etc.), cuyo consumo está mucho más extendido en las personas mayores que en el resto de la población, siendo también más elevado en los ancianos institucionalizados.

• Analgésicos y vitaminas son los medicamentos no prescritos de uso más común en los mayores.

Estas pautas de consumo de medicamentos están determinadas por distintos factores, relacionados con el perfil de los propios usuarios y las características del sistema sanitario y  de la industria farmacéutica :

PERFIL DE LOS USUARIOS

• Las mujeres mayores consumen un mayor número de fármacos que los hombres de la misma edad, como consecuencia de la peor autopercepción de su estado de salud.

• Es frecuente entre las personas mayores compartir medicamentos, tanto prescritos como no, siendo el deseo de ayudar a un amigo o familiar la motivación fundamental para proporcionarles algo que a ellos les produjo un alivio de sus síntomas.

• Atesorar medicamentos que han sobrado de anteriores tratamientos y utilizarlos de nuevo en procesos similares, es otra de las conductas habituales de la población mayor. Los peligros que comporta esta conducta son el autodiagnóstico, la automedicación y la posible administración de sustancias inactivas o caducadas.

• Automedicación de hierbas o remedios caseros.

• Almacenamiento incorrecto de los fármacos en zonas con ambiente muy caluroso o húmedo, como las cocinas o los cuartos de baño.

• Desconocimiento de las indicaciones terapéuticas de los medicamentos prescritos. No han comprendido o no recuerdan bien la prescripción y no saben si ante la pauta de nuevos fármacos, tienen que suspender los anteriores.

• Abandono del tratamiento al no considerarlo efectivo o ante la aparición de efectos secundarios

CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA SANITARIO Y DE LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA

• El significativo desarrollo de la industria farmacéutica en las últimas décadas, unido a la publicidad de los medicamentos a través de los massmedia, ha dado lugar a la aparición en el mercado de un amplio número de fármacos eficaces y potentes, que resultan atractivos tanto para el personal sanitario como para el paciente.

• El sistema sanitario público subvenciona el total del coste de los fármacos a las personas mayores de 65 años. 

• La mayor parte de los fármacos de uso actual, antes de su introducción en la práctica clínica, se ensayan principalmente en adultos jóvenes y en dosis únicas, por lo que se dispone de una escasa evidencia científica de su efectividad en las personas mayores, que frecuentemente presentan pluripatología, están sometidas a polifarmacia, y, por otro lado, los tratamientos suelen ser prolongados.

• Los profesionales sanitarios, a menudo no informan suficientemente al usuario acerca del tratamiento farmacológico. Cada uno en el área de responsabilidad que le es propia -el médico en la prescripción y la enfermera en el seguimiento y control-, deben tener un conocimiento amplio del proceso de envejecimiento y de como éste puede modificar la respuesta de los fármacos en las personas mayores.

Los factores analizados, entre otros, han contribuido a un mayor consumo de fármacos en la población anciana, situación que favorece una mayor incidencia de respuestas no deseadas ante la terapia farmacológica, especialmente cuando se tienen prescritos dos o más medicamentos simultáneos.

Es evidente que los tratamientos farmacológicos, siendo útiles, pueden originar en muchas ocasiones efectos secundarios o tóxicos, sino se tiene una estrecha vigilancia en su prescripción y administración. Los efectos secundarios de un fármaco son indeseables y están en relación con su acción farmacológica principal, mientras que los efectos tóxicos son también indeseables pero no guardan relación con la acción farmacológica principal.

Estas reacciones adversas a los medicamentos (RAM) son más frecuentes en el anciano debido a las características que le rodean, pluripatología, polifarmacia, tratamientos prolongados y a las modificaciones en la farmacocinética y farmacodinámica de los medicamentos como consecuencia del propio proceso de envejecimiento.

Modificaciones en la farmacocinética y en la farmacodinamia

Los cambios fisiológicos que se producen como consecuencia del envejecimiento determinan modificaciones en la cinética farmacológica y, en consecuencia, en la respuesta que los fármacos tienen en la persona mayor.

~ FARMACOCINÉTICA

La farmacocinética es el conjunto de transformaciones que se producen en un medicamento en el interior del organismo. Estas transformaciones son: la absorción, la distribución, el metabolismo o biotransformación y la eliminación.

• ABSORCIÓN

La absorción es el proceso mediante el cual un medicamento penetra desde el medio externo al interior del organismo, es decir, es el paso del fármaco al torrente circulatorio. La absorción tiene lugar principalmente en el tubo digestivo, ya que la mayoría de los fármacos se administran por vía oral, aunque algunos lo hacen a través de la piel, las mucosas, las conjuntivas, la vía respiratoria, etc.

La absorción de un fármaco depende de:

• El grado de ionización del medio: la absorción es mayor en un medio con pH alcalino.

• La naturaleza del fármaco: los fármacos liposolubles se aborben en mayor medida.

En la vejez se produce una disminución de:

• El número de células absortivas.

• La secreción ácida del estómago.

• El flujo sanguíneo intestinal.

• La motilidad intestinal.

Los tres primeros factores contribuyen a una menor absorción de los fármacos, sin embargo la disminución de la motilidad intestinal favorece que el tiempo necesario para el vaciamiento gástrico se prolongue y, por tanto, se incremente la absorción, ya que hay un mayor período de contacto del fármaco con la mucosa digestiva.

En general, aunque en la vejez se produce una disminución del transporte activo de los fármacos en el tracto gastrointestinal, no parece que tenga consecuencias clínicas significativas. Por otra parte, muchos fármacos, que se absorben por difusión pasiva y no por procesos activos, no sufren modificaciones y, por tanto, no presentan diferencias en cuanto a la velocidad, grado de absorción y tiempo necesario para que alcancen la máxima concentración en el organismo.

• DISTRIBUCIÓN

La distribución es la forma en que los medicamentos alcanzan los distintos sitios del organismo. Es el proceso de transporte del fármaco desde el torrente sanguíneo a otras zonas del organismo donde tiene que ejercer sus efectos (sitios de acción) y también puede encaminarse a las zonas donde será almacenado, metabolizado y excretado.

Los principales factores que influyen en la distribución de un fármaco en el organismo son:

• La composición química del organismo.

• La concentración de proteínas plasmáticas.

Con el envejecimiento, en el organismo se produce una disminución del agua y de la masa protoplásmica, y un incremento de la grasa. Estas modificaciones disminuyen el volumen de distribución para los fármacos hidrosolubles, que aumentan su concentración sanguínea, y lo incrementan para los liposolubles, que disminuyen su concentración plasmática.

Por otra parte en la vejez se produce una disminución de la concentración de proteínas plasmáticas, principalmente de la albúmina, que es la proteína transportadora más importante, dando lugar a interacciones frecuentes como consecuencia de la competitividad de los fármacos por las proteínas transportadoras. Así mismo, la disminución de proteínas plasmáticas hace aumentar la fracción libre o activa del fármaco y la acción del medicamento es más intensa, lo que incrementa el riesgo de toxicidad medicamentosa, aún con niveles terapéuticos del fármaco en sangre.

• METABOLISMO

El metabolismo es el proceso para transformar el fármaco dentro del organismo, es decir, el proceso mediante el cual las sustancias sufren cambios químicos por acción enzimática (biotransformación). Casi todo el metabolismo de los fármacos tiene lugar en el hígado, aunque también ocurre en el riñón, el pulmón, el tubo digestivo y el torrente sanguíneo. En general, el metabolismo es una forma de inactivar el medicamento, aunque algunos fármacos producen metabolitos activos que muestran las mismas acciones que la molécula original. También hay sustancias que por si mismas no son activas, pero al sufrir una transformación metabólica se convierten en moléculas farmacológicamente activas.

La alteración del tejido hepático que se produce en el envejecimiento (disminución del tamaño del hígado, del flujo sanguíneo y de la actividad enzimática) afecta el metabolismo de algunos medicamentos, aunque no hay muchas evidencia de que estas modificaciones tengan consecuencias clínicas.

• ELIMINACIÓN

La eliminación de un fármaco es el mecanismo de excreción del medicamento del organismo. La vía de eliminación más frecuente es la renal, es decir, el fármaco se transfiere de la circulación a la orina. El riñón puede eliminar algunos fármacos directamente sin producir ninguna modificación, otros se biotransforman en el hígado en metabolitos (activos o pasivos) y posteriormente se eliminan como tales.

Con el proceso de envejecimiento se ve alterada la función renal por disminución del aclaramiento, que es la capacidad del organismo para eliminar el fármaco. El aclaramiento es independiente de la concentración plasmática del fármaco y está controlado por tres factores:

• El aclaramiento intrínseco, que no depende de la edad.

• La perfusión renal, que disminuye con la edad.

• La fracción del medicamento ligada a proteínas, que es menor en la vejez por la disminución de las concentraciones de albúmina sérica.

Estos dos últimos factores pueden dar lugar a que el aclaramiento no sea óptimo, produciéndose un incremento de la concentración plasmática del fármaco que puede originar efectos no deseables en las personas ancianas.

La farmacocinética puede verse también alterada como consecuencia de los cambios patológicos que se produzcan en las personas mayores. Las enfermedades que afectan de forma más significativa a la farmacocinética son:

Absorción. Insuficiencia cardiaca congestiva, que produce edema gastrointestinal y disminuye el flujo de sangre al tubo digestivo.

Distribución. Insuficiencia hepática, insuficiencia renal y desnutrición, en las que se produce una disminución de la concentración de albúmina; además en la insuficiencia renal se alteran los sitios de unión de la albúmina y el fármaco.

Metabolismo. Enfermedades hepáticas.

Eliminación. Insuficiencia renal.

FARMACODINÁMICA

La farmacodinámica se refiere a la acción del fármaco en los receptores de los órganos o sitios de acción y la consiguiente reacción o respuesta de éstos.

En general, se han estudiado menos las modificaciones en la farmacodinamia como consecuencia de la vejez que los cambios farmacocinéticos. Sin embargo, es necesario comtemplarlos como un factor que podría condicionar la terapéutica farmacológica, ya que pueden ser responsables de interacciones medicamentosas y/o de respuestas no deseadas.

Entre las modificaciones más estudiadas se encuentran las siguientes:

• Cambios en la sensibilidad, que en unos casos puede estar incrementada ante la acción de determinados fármacos (benzodiazepinas, anticoagulantes, beta-estimulantes, etc.) y en otros disminuida, haciéndose necesario individualizar las dosis para conseguir el efecto terapéutico correspondiente.

• Disminución de la homeostasis: una vez que el fármaco ha producido su efecto, el organismo genera una respuesta e intenta conservar su equilibrio. En la vejez,  la recuperación de este equilibrio es más difícil, ya que los mecanismos de defensa son más lentos:

• Menor capacidad de termorregulación, lo que facilita el desarrollo de hipotermias con la administración de barbitúricos.

• Síntesis de factores de coagulación más lenta, que favorece el sangrado con la administración de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios.

• Respuesta inmune disminuida, por lo que los tratamientos antibióticos producen una mayor agresividad.

Fármacos de uso cotidiano en las personas mayores y sus riesgos
Laxantes	Dependencia, desequilibrio hidroelectrolítico.
Diuréticos	Incontinencia urinaria, desequilibrio hidroelectrolítico, hipotensión.
Antihipertensivos y betabloqueantes	Hipotensión postural.
Glucósidos cardiotónicos	Confusión, arritmias, trastornos gastrointestinales, psicosis.
Antiinflamatorios no esteroideos	Irritación gastrointestinal, confusión mental.
Antiparkinsonianos	Sequedad de boca, retención urinaria, visión borrosa, hipotensión postural, confusión mental, depresión.
Hipnóticos, ansiolíticos, tranquilizantes	Confusión mental, incontinencia urinaria,   agitación paradójica, caídas.
Antidepresivos	Hipotensión postural, confusión mental, estreñimiento.
Corticosteroides	Hiperglucemia, confusión mental.
Hipoglucemiantes orales	Hipoglucemia, molestias digestivas, alteración mental.

Introducción

La persona mayor puede verse aquejada por cualquiera de las enfermedades que afectan a los demás individuos. Sin embargo, no todas las personas mayores enfermas se pueden considerar pacientes geriátricos. Muchos ancianos padecen enfermedades que se manifiestan con pocas variaciones respecto a otros grupos de edad y, por tanto, requieren la misma atención que hubieran necesitado en etapas anteriores de su vida, no precisando una asistencia geriátrica especializada, a no ser que su capacidad de respuesta frente al proceso patológico se vea desestabilizada.

Como ya se ha visto, la edad, por si sola, no define la vejez, ni tampoco al paciente geriátrico. El envejecimiento fisiológico comienza mucho antes de los 65 años de edad, lo determinante es la capacidad de respuesta ante las situaciones que comportan una agresión, como la presencia de enfermedad. De esta forma, una persona mucho antes de llegar a sexagenaria podría considerarse un paciente geriátrico como consecuencia de un envejecimiento patológico y por el contrario un anciano de edad avanzada en el que la adaptabilidad y la capacidad de respuesta están conservadas eficazmente, dificilmente puede ser considerado como tal.

A continuación se le detallara el uso adecuado de los fármacos y otras atenciones especiales que se deben tener con los pacientes de edad avanzada.

Artículos de Proquest

Kerins reviews Principles of Geriatric Medicine and Gerontology edited by William R. Hazzard, John P. Blass, Jeffrey B. Halter, Joseph G. Ouslander, and Mary E. Tinetti.

GERIATRICS AND GERONTOLOGY CONtinue to grow and develop but appear to be at a crucial point. Clearly, the population is aging with increasing needs for geriatric care but equally apparent is that there is not, nor will there be in the foreseeable future, an adequate supply of trained geriatricians to meet this demand. The primary care physician will continue to be at the forefront in providing geriatric medical care. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology will serve as a valuable resource not only for geriatricians but for all physicians who care for older adults.

The text is written in an easy-to-read style and effectively combines basic science data with updated, evidence-based treatment approaches to most geriatric health care issues.

Woven throughout the chapters is the central theme of function and functional assessment and its paramount role in providing care to older adults. Specific content is presented in a multidisciplinary approach, which is central to the care of older adults.

Excellent information is provided on the hospital management and critical care of older adults, with concise data on these topics effectively presented in a combination of chart and narrative form. Such information will help physicians in their care of the seriously ill older adult in the hospital setting and in conversations with patients and families about such care.

What may be the most important element of this text, when compared with other textbooks in this field, are the sections on health screening in older adults. In general few data exist on whom to rigorously apply such protocols to and when to stop certain screening practices. This text in a concise, relevant manner presents updated information and practical approaches, which should be useful for all who care for older adults. Screening recommendations are presented in a way that combines data with other qualitative information. Issues of mammography, colonoscopy, and other screening practices are dealt with in depth. Areas of smoking cessation are also reviewed, but sections on alcohol abuse might have been better developed.

Lack of appropriate pain management continues to be a problem in certain populations. The section on such management provides details on the specifics of medication use and effectively discusses the multidisciplinary approach to pain management in older adults with a variety of conditions.

Compared with similar texts or even prior editions of this work, driving appears to be less well covered. Covering the aging process in certain special aging populations might have been important hut was not done. For example, aging in the developmentally disabled population would have been a novel but important inclusion.

The sections on impaired mobility and falls are outstanding and provide much information about this important area related to function in older adults. Every reader will gain new insight on such matters and will find practical approaches.

Overall, Principles of Geriatric Medicine and Gerontology makes a significant contribution to the care of older adults by combining updated research data with clinical applications. All those involved in caring for older adults would benefit by reviewing the variety of topics covered in this text. Of particular importance are the excellent sections on those areas of geriatric care that most affect function and quality of life in older adults.

Scott reviews "Drug Therapy in Old Age" edited by C. F. George, K. W. Woodhouse, M. J. Denham and W. J. McLennan.

Copyright Oxford University Press(England) Oct 1999

Drug Therapy in Old Age

Edited by C. F George, K. W Woodhouse, M. J. Denham and W J. McLennan

Chichester: John Wiley, 1998, 669 pp, 120 hardback

New texts on drug therapy which concentrate on the important aspects of the management of medical problems have. been few in recent years. It is therefore particularly welcome to find a large volume which attempts to provide comprehensive coverage of drug therapy in old age. In general I feel that this book achieves its aims, and any criticisms are relatively minor,

The editors comment that they have had to leave out some areas because of limitations of space, mentioning in particular tropical diseases. This is unfortunate in view of the increasingly large numbers of elderly people who are holidaying in exotic destinations. Another major omission in a book of this type is of a chapter on pharmaco-economics. Some of the chapters have too much detail on medical aspects, and extra space could have been created by shortening these and avoiding the overlap which occurs in some areas. In addition, although the ethics of biomedical research is a very important subject area, I consider it of less value than pharmaco-economics and tropical diseases in a textbook of this type.

The individual chapters are generally well written and, despite the large number of different authors from several countries, the various writing styles fit well together. The introductory chapters are a useful feature of the book but would have been helped in places by cross-reference to individual disease chapters. Also, in chapter 3 the examples of drug pharmacokinetics relate mainly to old drugs and it would have been useful to have more modern examples. Chapter 6 tends to repeat kinetic and dynamic aspects which were covered in earlier chapters. Chapter 9 includes coverage of cardiac function in animals, which does not seem particularly relevant to a book of this type other than for comparative purposes as used in chapter 2.

Co-ordination between the chapters on anaesthesia and pain management could have been better. While acute pain teams are usually part of an anaesthetics department, it would have been better to include this information in the chapter on pain management, The way that chapter 21 covers aspects of pharmacology of each drug individually then adds a section on age effects made it quite difficult to follow, and it would have been more appropriate to discuss age effects with each drug as elsewhere in the book. Chapter 28 has relatively little information on individual antibiotics: a major omission in this type of book. Chapter 32 contains the surprising statement that loperamide is 50 times more effective than morphine for diarrhoea-I presume the authors mean receptor effect rather than clinical effect. Chapter 34 on thyroid disease does not mention amiodarone, which seems a major omission considering the widespread use of this drug and the effects it has on the thyroid.

Overall, this is an excellent textbook which would be a welcome addition to any library. It is essential reading for all doctors dealing with elderly patients and should be a valuable asset to specialists in elderly care and doctors in training. As with all textbooks of this type, some chapters are more out of date than others, but this is something which is difficult to avoid in practice.