Nervio mediano

El Nervio Mediano .- C6 a D1 se forma por raíces externa e interna, procedentes de los troncos secundarios anteroexterno y anterointerno, respectivamente. Las raíces se unen por fuera o por delante de la arteria axilar, aunque a veces la externa puede seguir hasta el brazo junto con el nervio musculocutáneo. El nervio mediano termina distribuyéndose por la piel de la parte externa de la palma de la mano, la mayor parte de los músculos flexores de la parte anterior del antebrazo, la mayor parte de los músculos cortos del pulgar y la articulación del codo y la mayor parte de las articulaciones de la mano.

Antebrazo, región de la extremidad superior comprendida entre el codo y la muñeca.

Su esqueleto está formado por cúbito y radio, huesos articulados entre sí que permiten la rotación llamada pronosupinación (en la pronación se muestra el dorso de la mano; en la supinación, la palma). En su extremo proximal articulan con el húmero y en el distal con la primera fila del carpo (véase Mano).

Los músculos del antebrazo se dividen en cuatro grupos: flexores de la mano y dedos (superficiales y profundos), situados en la cara volar (la que corresponde a la palma); extensores de la mano y dedos (cortos y largos), situados en la cara dorsal; supinadores y desviadores radiales (inclinan la mano hacia el lado del radio), situados en el borde radial (el del pulgar), y pronadores y desviadores cubitales, situados en el borde cubital.

Al antebrazo llega sangre por la arteria humeral, que se divide en las ramas radial y cubital (que después aportarán sangre a la mano) e interóseas volar y dorsal. La sangre es evacuada por plexos venosos profundos (acompañan a las arterias) y superficiales. La inervación corre a cargo de los nervios radial (zona dorsal), mediano (zona volar-radial) y cubital (zona cubital).

Brazo, región de la extremidad superior comprendida entre las articulaciones del hombro y el codo.

El esqueleto del brazo es el húmero. Su extremo superior está recubierto por los músculos que mueven el hombro (rotadores, elevadores, aproximadores, anteversores). La cara anterior del brazo está ocupada por los músculos bíceps braquial, más superficial, y braquial anterior, más profundo (flexor principal del codo). La cara posterior del brazo, separada de la anterior por tabiques intermusculares, está ocupada por el tríceps braquial, principal extensor del codo. En la epitróclea, tubérculo interno de la paleta humeral, nacen músculos flexores de la muñeca y dedos y pronadores de la mano y antebrazo. En el epicóndilo, tubérculo externo de la paleta humeral, nacen extensores de la muñeca y dedos y supinadores de la mano y antebrazo.

Hombro, región súpero-lateral del tronco de los primates donde nace la extremidad superior.

Su esqueleto incluye el omóplato, el extremo externo de la clavícula y el extremo superior del húmero. La clavícula por delante y el omóplato por detrás forman la cintura escapular, que articulan entre sí en la articulación acromioclavicular, reforzada por ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares (conoides y trapezoides). El húmero articula con el omóplato en la articulación glenohumeral.

La luxación de hombro es la luxación glenohumeral. Esta articulación está reforzada por el rodete glenoideo y la cápsula articular; cuando estos refuerzos se rompen o cicatrizan con laxitud se produce una luxación recidivante (que se repite, incluso con traumatismos mínimos), subsidiaria de tratamiento quirúrgico.

La articulación glenohumeral está rodeada por el manguito de los rotadores del húmero, conjunto de tendones de los músculos subescapular (anterior), supraespinoso (superior), infraespinoso y redondos menor y mayor (posteriores), muy sujetos a inflamaciones crónicas (tendinitis, síndrome de hombro doloroso, hombro congelado) y roturas espontáneas y traumáticas. El húmero además es movido por los potentes músculos deltoides (elevador), dorsal ancho y pectoral mayor (aproximadores, que elevan el tronco cuando está inmóvil el miembro superior, como en el ejercicio de trepa). El omóplato es controlado por el trapecio (elevador), romboides y elevador de la escápula.

Bajo la articulación glenohumeral se halla el hueco de la axila, región de paso de los vasos (arteria y vena axilar) y nervios (plexo braquial, formado por las raíces espinales 5ª a 8ª cervical y primera torácica, que acaba formando los nervios circunflejo o axilar, radial, musculocutáneo, mediano y cubital) de la extremidad superior.

Muñeca, región del miembro superior donde articula la mano con el antebrazo.

Su esqueleto está formado por los extremos inferiores de cúbito y radio y por el carpo. El extremo inferior del cúbito, cabeza cubital, tiene forma de cilindro. El extremo inferior del radio, con forma de medio gajo de naranja, está en el lado del pulgar; presenta una carilla para articular con la cabeza del cúbito y otra para la primera fila del carpo. El radio rota alrededor del cúbito en la pronosupinación (véase Antebrazo). Con el radio y cúbito articula la primera fila de huesos del carpo, formada, de radial (lado del pulgar) a cubital (lado del meñique), por escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme. Esta primera fila articula con la segunda, formada, de radial a cubital, por trapecio, trapezoide, hueso grande y ganchoso. La segunda fila articula con los metacarpianos. Todos estos huesos están unidos por múltiples ligamentos, dotando a la muñeca de movimientos de flexión, extensión, desviación radial y cubital.

Por el dorso (parte posterior) de la muñeca pasan los tendones extensores de la muñeca y dedos, y por la palma los flexores. Todos pasan bajo ligamentos transversales que actúan como poleas de reflexión (impidiendo que los tendones formen “cuerdas de arco”).

A excepción de las ramas del nervio radial, que pasan por el dorso, todos los vasos y nervios de la mano pasan por la cara palmar de la muñeca. Por la zona radial penetran la arteria y venas radiales (localización del pulso radial), principal irrigación de la mano. Por la zona cubital entran nervio, arteria (irrigación secundaria de la mano) y venas cubitales. Por el centro pasa el nervio mediano (véase Síndrome del túnel carpiano).

Síndrome del túnel carpiano, cuadro de compresión del nervio mediano a su paso bajo el ligamento palmar del carpo (muñeca). Bajo este ligamento pasan la mayor parte de los tendones flexores de la muñeca y dedos, así como el nervio mediano, encargado de la inervación sensitiva de la cara palmar de los tres primeros dedos y de la inervación motora de los músculos cortos del pulgar. La inflamación de alguna estructura local produce un problema de espacio y el nervio resulta comprimido. Esto produce dolor, en especial por la noche, en la cara palmar de la muñeca que se irradia por los tres primeros dedos, parestesias (hormigueos, acorchamiento), y más adelante, atrofia de los músculos cortos del pulgar. Las causas de la inflamación son diversas: embarazo, enfermedades reumáticas, tumoraciones locales y otras. En un 80% de los casos no se detecta causa alguna (idiopático). En estos casos la Organización Mundial de la Salud, OMS, lo considera enfermedad profesional. Parece ser causado por microtraumatismos y sobreesfuerzos repetidos y por falta de descanso adecuado de la muñeca. Algunos factores agravantes son las malas posturas en el trabajo o al dormir y el estrés emocional.

El síndrome del túnel carpiano idiopático es una de las patologías laborales más frecuentes. En algunos países ya se dispone de "clínicas de la mano" para prevenir y tratar este problema. Su tratamiento debe iniciarse mediante ajustes individuales en cada puesto de trabajo y prevención de los movimientos y posturas perjudiciales. Son útiles la inmovilización, el reposo y los antiinflamatorios, pero un alto porcentaje requieren tratamiento quirúrgico de liberación y descompresión del nervio mediano.

Corte de la muñeca

El síndrome del túnel carpiano se debe a la compresión del nervio mediano que pasa por la muñeca.

Duele por que:

• El nervio mediano pasa por un verdadero túnel óseo y fibrosos completamente inextensible, llamado túnel carpiano, que está situado en la muñeca, en el límite con la palma de la mano.

• La muñeca está en un movimiento perpetuo y el nervio se encuentra en situaciones de tracción, compresión, fricción y elongación. Estas presiones sobre el nervio ocasionan los hormigueos y el dolor y luego, dado que el nervio mediano controla muchos músculos de la mano, la dificultad para mover los dedos, rigidez.

CASOS CLÍNICOS

Caso 1:

Paciente de 12 años de edad, sexo masculino, con diagnóstico de Síndrome de fémur corto quien utilizó muletas en los últimos 2 años.  En el interrogatorio refería parestesias ocasionales en las manos de predominio nocturno.  Al examen se encontró un trofismo muscular normal, un signo de tinel presente de forma bilateral, signo de Phalen negativo e hipoestesia en la superficie palmar del 2° y 3er dedo también bilateral.

Neuroconducciones motoras

Prueba convencional: latencia distal con el estimulo a 5cms del electrodo de registro localizado en abductor pollicis brevis (temperatura por encima de 31°C).

Neuroconducciones sensitivas

1. Prueba convencional con estímulo antidrómico a 12 cm y latencia medida al inicio de deflección negativa. (temperatura por encima de 31°C).

2. Prueba mediopalmar.  Estímulo en la palma en la palma en el trayecto de los nervios mediano y ulnar con electrodos de registro localizados proximalmente a 8 cms. (temperaturas por encima de 31°C)

El estudio fue interpretado como un atrapamiento del nervio mediano a nivel del carpo de carácter moderado.

Caso2.

Paciente de 8 años de edad, de sexo masculino, con secuencias de parálisis braquial obstétrica izquierda.  Al examen se encuentra una fuerza muscular en el lado derecho normal y en el miembro superior izquierdo una fuerza  muscular disminuida.  Flexores de codo, abductores y rotarores del hombro 2/5, extensores de codo 1/5, Flexores de los dedos 0/5.  La principal actividad recreativa del niño era el juego del computador controlado a través de un Joystick para lo cual utilizaba la mano derecha.

Neuroconducciones motoras:

Prueba convencional: latencia distal con el estimulador a 5 cms del electrodo de registro localizado en abductor pollicis brevis (temperatura por encima de 31°C).

Neuroconducciones sensitivas:

1.  Prueba convencional con estímulo antidrómico a 12 cm y latencia medida al inicio de la deflección negativa. (temperatura por encima de 31°C)

2. Prueba medioplamar.  Estímulo en el palma en el trayecto de los nervios mediano y ulnar con electrodos del registro localizados proximalmente 8 cms. (temperatura por encima de 31°C).

La Electromiografía de aguja mostró signos de reinervación, con unidades motoras de características estables en diferentes grupos musculares inervados por las raíces cervicales izquierdas lo cual demostró la fase de secuelas de la lesión del plejo branquial.  La baja amplitud de los potenciales sensitivos se deben la localización post-ganglionar de la lesión del plejo.  Lo más llamativo, sin embargo, son las latencias distales prolongadas tanto sensitivas como motoras encontradas en el nervio mediano derecho. Estos hallazgos, confirmaron, además de las secuelas de una lesión difusa del plejo baquial izquierdo, la presencia de un atrapamiento del nervio mediano derecho a nivel del carpo.

Caso 3.

Paciente de 7 años de edad, de sexo femenino, con diagnóstico de artritis reumatoidea juvenil sistémica desde hace tres años, con compromiso de hombros carpos, metacapofalánginas, caderas y rodillas tratada con Meltotrexate, Cloroquina.

Neuroconducciones motoras:

Prueba convencional: latencia distal con el estimulador a 5cms del electrodo de registro localizado en abductor pollicis brevis (temperatura por encima de 31°C).

Neuroconducciones sensitivas:

2. Prueba mediopalmar: Estímulo en la palma en el trayecto de los nervios mediano y ulnar con electrodos de registro localizados proximalmente a 8 cms. (temperatura por encima de 31°C).

El estudio fue interpretado como confirmatorio de atrapamiento del nervio mediano a nivel del carpo de forma bilateral y carácter moderado.

Caso 4. 

Paciente de 4 años de edad sexo masculino, con diagnóstico de artrogriposis distal, quien presenta deformidad en flexión de la rodilla derecha, se sostiene en bípeda con apoyo y se desplaza sentado y mediante gateo desde hace 2 años.  En las manos no se observan deformidades.

Neuroconducciones motoras:

Prueba convencional: latencia distal con el estimulador a 5 cms del electrodo de registro en abductor pollicis brevis (temperatura por encima de 31°C.

Neuroconducciones sensitivas:

Prueba convencional con estímulo antidrómico a 12 cm y latencia medida al inicio de la deflección negativa. (temperatura por encima de 31°C).

Valores normales del nervio mediano por grupos de edad