Farmacia


Microbiología clínica

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MICROBIOLOGÍA CLÍNICA

Viernes 24-02-05

Un individuo tiene salud cuando hay ausencia de enfermedad. Pero ahora está definida por la OMS, como el completo bienestar físico, social, y psicológico del individuo, y cualquier alteración de estos factores se considera enfermedad. Cuando un individuo tiene deteriorado el aspecto físico, puede ser por una alteración orgánica (mal-función del riñón,...), pero también puede estar alterado por una enfermedad infecto-contagiosa.

El objetivo de la microbiología clínica es establecer la etiología de esta enfermedad infecciosa, identificando a este agente infeccioso, y ponerle tratamiento que anule los efectos patológicos de este microorganismo.

Se ha de tener en cuenta tres aspectos:

  • Signos

  • Síntomas

  • Síndromes

Los signos son las manifestaciones objetivas que presenta el individuo, como por ejemplo el color amarillo de la piel, ronchas,...; Los síntomas son las manifestaciones subjetivas, por lo tanto el individuo nos dice la valoración de los mismos, como por ejemplo un dolor de cabeza,...; El síndrome es el conjunto de síntomas y signos que provoca un determinado germen.

La manipulación de los especimenes entrañan un riesgo, y este riesgo varía según la virulencia (patogenicidad) y el tipo de germen. Por lo tanto hay que tener en cuenta unas normas de seguridad biológicas que lleven a reducir a un nivel aceptable el riesgo a la manipulación del material peligroso. Las normas pueden ser RIGUROSAS o MENOS EXIGENTES. Por lo tanto vemos las normas del RD 664/97 de 25 de Marzo de 1998:

  • MANUAL DE SEGURIDAD: todo laboratorio ha de tener su manual de seguridad, donde se recogen los derechos y deberes de los individuos que trabajen en dicho laboratorio, e informar de los riesgos a los que esté sometido el trabajador. Es responsable del mismo el jefe de laboratorio o jefe de servicio. Ha de haber un diario de problemas que hayan ocurrido. Ha de haber una relación de los grupos de gérmenes con los que se trabaje, así como las técnicas que hay para disminuir los riesgos al trabajar con estos microorganismos. También un plan de evacuación.

  • PRINCIPIOS BÁSICOS DE SEGURIDAD BIOLÓGICA: los grupos biológicos se clasifican en 4 grupos que dependen de varios factores, como la capacidad de producir enfermedad, capacidad de entrañar peligro, capacidad de producir epidemia o enfermedad en la colectividad, y en el conocimiento de la profilaxis (vacunas,...) y tratamiento específico. Un agente biológico son microorganismos con inclusión de los manipulados genéticamente, cultivos celulares, y endoparásitos humanos (virus, priones,...) que son susceptibles de producir una infección, un efecto tóxico o un efecto alérgico.

Martes 01-03-05

Según este principio básico de seguridad en el laboratorio podemos clasificar a los microorganismos en 4 grupos distintos dependiendo de la capacidad de producir la enfermedad, capacidad de producir peligro para el trabajador, capacidad para producir epidemia y conocimiento de la profilaxis y tratamiento específico :

  • GRUPO 1: microorganismo que no producen enfermedad en el hombre y que se pueden manipular sin técnicas de seguridad específicas, pero sí con las técnicas básicas de asepsia. La protección frente a estos microorganismos son de tipo 1, que son metodologías que permiten trabajar disminuyendo los riesgos que entrañan trabajar con materiales infecciosos hasta niveles aceptables, y se conocen también como niveles de contención tipo 1.

  • GRUPO 2: pueden causar enfermedad con una virulencia de tipo media, pero no severa. Entrañan peligro leve para el trabajador, es muy raro que produzcan epidemia y si hay profilaxis y tratamiento. Vemos el S. Aureus, Salmonella,... necesitamos otras normas de seguridad, como trabajar con campanas de seguridad biológica y una vestimenta adecuada (bata, guantes, gorros, zapatos especiales). Las superficies de trabajo han de ser impermeables y resistentes a álcalis y ácidos.

  • GRUPO 3: microorganismos que producen patogenia grave en el hombre; producen epidemia y el trabajador tiene un elevado peligro. Sin embargo existe profilaxis y tratamiento. Vemos pro ejemplo Mycobacterium tuberculosis, Coxiella burnetii,... las normas de seguridad exigen que haya zonas con aire acondicionado propia, las zonas de trabajo han de tener presión negativa (entra el aire en la cabina pero no sale), siendo filtrado el aire por filtros HEPA. El flujo de aire ha de ser unidireccional.

  • GRUPO 4: microorganismos que causan cuadros severos en el hombre, que entrañan peligro muy alto para las persona que los manipula, provoca epidemias, y no se conocen profilaxis ni tratamiento. Se incluyen en este grupo microorganismos denominados como exóticos, como el ébola (arenavirus, virus con RNA monocatenario). Las normas de seguridad son las mismas que las anteriores y una zona de trabajo acotada, en áreas especiales de esterilización. El aire que entra y sale ha de ser filtrado por filtros HEPA. Dentro de este grupo vemos también Mycobacterium bovis (muy resistente a todo tipo de antibióticos y por ello se administran varios antibióticos simultáneamente, y también antibióticos pleyotrópicos, es decir antibióticos que afectan en varios pasos metabólicos).

-.Conceptos.-

-Peligro: todo aquello que puede producir un daño en un organismo o un deterioro en la calidad del individuo o en la colectividad de las personas.

-Daño: consecuencia del peligro

-Riesgo: valora la probabilidad de que un determinado peligro lleve a cabo el correspondiente daño en la persona o en la colectividad. Es el único que lo podemos cuantificar.

-Contaminación: presencia de un agente infeccioso en la superficie externa del individuo, en vestimenta, material quirúrgico y presencia en agua y en alimentos.

-Desinfección: eliminación de agentes infeccioso por tratamientos directos con agentes químicos y físicos.

-Esterilización: destrucción de todo tipo de vida tanto de microorganismos como de productos metabólicos de los mismos.

-Limpieza: eliminación de microorganismos infecciosos y de productos orgánicos que pueden sustentar su crecimiento y la presencia de microorganismos.

Para establecer un tratamiento adecuado podemos decir que se puede establecer la presencia de un microorganismo no sólo por la utilización de cultivos celulares, sino que se puede acudir a otras técnicas como las inmunológicas (precipitación o aglutinación), también técnicas de manipulación de ADN y ARN (PCR---reacción en cadena de la polimerasa).

En ocasiones por la dificultad de manipular al microorganismo se acude a revelar su presencia estudiando el suero del paciente, es decir, evolución y detección de Ac, y posteriormente se valora una o dos semanas después, donde hay un aumento de hasta 4 veces. Esto pasa por ejemplo cuando el cultivo del microorganismo es muy dificultoso por ejemplo en la sífilis, Franciscella tularensis,...

Jueves 03-03-05

Se puede poner de manifiesto un microorganismo:

  • En presencia de Ag ligados al microorganismo, estudiando los especimenes (orina, LCR, sangre,...), hacerles un procesado e identificarlos frente a ciertos productos químicos ya establecidos., Esto se suele hacer en meningitis. Los preparados comerciales suelen ser partículas de látex que llevan Ac específicos contra el hipotético Ag (Haemophylus influezae---mayor tipo de microorganismo que produce meningitis sobre todo en niños)

  • En pruebas rápidas podemos determinar toxinas, por ejemplo determinar directamente en una muestra de diarrea, podemos determinar toxinas de E. coli revelando estas toxinas (una termolábil y otra termoestable)mediante sondas de ADN. De la misma manera podemos determinar toxinas de Clostridium perfringens.

  • Se puede hacer un test ELISA en donde se revela con presencia de Ag frente a un Ac (ligado a una matriz). Es un sándwich ya que el preparado comercial que nos revela la presencia de Ac, es una inmunoglobulina autoinmunoglobulina humana.

  • También ponemos de manifiesto endotoxinas, que es mediante un preparado industrial que es un extracto comercial de amebocitos (del cangrejo limulus) que tiene la propiedad de formar una especie de aglutinado o precipitado.

    • Cuando acudimos al suero de un individuo vamos a titular Ac, que se hace mediante técnicas semicuantitativas, que es el inverso de la dilución más alta en la que el suero del paciente nos da positivo en la reacción de titulación. Esto se hace en el ACME de la enfermedad pero también en la fase de latencia.

    En cualquier caso la muestra se ha de procesar:

  • Muestra representativa de la infección (BACTEREMIA---sangre; OSTEOMIELITIS---muestra de hueso).

  • Abundante

  • De calidad

  • Recogerlos de los líquidos representativos del individuo (LCR, sangre, líquido ascítico—líquido peritoneal; pus—exudado con células en dicho líquido). Se suele recurrir a torundas (material estéril constituido por algodón con presencia de alginato sódico; normalmente se recurre a torundas de polivinilo o de raton para mantener el numero máximo de células vivas). También se pueden hacer biopsias (renal, hepático, pulmonar,...)de todos los órganos. Hay casos especiales que es cuando se hace a pie de cama (por ejemplo cuando el paciente tose frente a una placa que permite el crecimiento de unas y no de otras, como el agar Bordet y Gengou que lleva dos dispositivos de antibióticos, para el caso de Bordetella pertusis).

  • Desde que se toma la muestra ha de ser perfectamente envasada en envases estériles.

  • Inmediatamente etiquetado con el nombre, hora que se tomo la muestra, días y hora de llegada la muestra.

  • se ha de rellenar un formulario de petición (nº de registro, características del espécimen, y datos como viajes recientes del paciente y si ha recibido tratamiento con antibióticos)

    • Martes 08-03-05

    Muchas veces se le añade carbón activo que es para impedir la viabilidad de las bacterias. También se le puede añadir azul de metileno para ver el estado oxidativo del medio. Presiones parciales bajas de O2 favorecen el crecimiento bacteriano, por lo tanto para ello se le añade un reductor, siendo el más frecuente el tiosulfato sódico.

    Cuando son muestras víricas se coge el espécimen y se suele incluir en un medio líquido con algún nutriente como la sacarosa, algún antibiótico para impedir el crecimiento bacteriano y algún antifúngico. Se pretende mantener la estructura del virus y su viabilidad (los ambientes secos provocan muerte de los virus con envuelta). También se suelen hacer cultivos celulares con fibroblastos humanos diploides en monocapa, teniendo en cuenta que si se añade alguna sustancia no ha de ser tóxica para los cultivos celulares.

    El siguiente paso es hacer:

    • INFORME PRELIMINAR: realizar análisis macroscópico del espécimen, análisis microscópico del espécimen y se puede recurrir a pruebas de aglutinación rápidas, por ejemplo con partículas de látex o un test de ELISA. El objetivo es informar para el diagnóstico y sobre todo para un tratamiento empírico.

    • INFORME PROVISIONAL: es ver el crecimiento y aspecto de las colonias, hacer el recuento de microorganismo, elección de pruebas rápidas (catalasa, oxidasa,...). Se hace el antibiograma y se hace distintas pruebas comerciales para llegar a saber cuales son los antibióticos para eliminar la infección.

    • INFORME FINAL: se hace la identificación y la lectura del antibiograma.

    -.Detección de microorganismo en especimenes usando técnicas de PCR.-

    El objetivo es incrementar el DNA de un microorganismo que estamos estudiando. El protocolo que se usa se basa en la extracción del DNA de 1 o 2 colonias perfectamente aisladas y a partir de 50 ng del DNA de muestra hacer una secuenciación de nucleótidos (entre 50-60), que corresponden al gen que codifica el ARNr 16s de la bacteria.

    El espécimen es procesado y se siembra en medios adecuados. Seleccionamos dos colonias de las que se forman y las añadimos a un eppendorf con una mezcla de fenol, cloroformo y tampón. Lo ponemos a hervir 10 minutos, y lo sometemos a una centrifugación durante 5 minutos (13000 g) y tenemos dos fases. La superior es orgánica y tendría lípidos, colesterol,..., y en la acuosa está el DNA.

    La capa acuosa la ponemos en un gel de agarosa al 1% con tampón TAE (TRIS-ACETATO-EDTA). Corremos el gel con una determinada corriente y comparándola con unos patrones, de tal manera sabemos la concentración de la muestra de DNA.

    Tenemos una mezcla de reacción en el primer paso de amplificación que tiene H2O, tampón, dNTP (purificados), cebadores, volumen a 45 microlitros y 50 ng de muestra.. A continuación se añade la polimerasa Taq (proveniente de Thermus aquaticus) que trabaja a altas temperaturas. En 20 ciclos que se le suele dar al proceso, podemos llegar a tener millones de copias del ADN.

    Lo que hacemos para conocer su secuenciación, añadimos los mismos componentes, excepto el dNTP que no se añade, sino la didesoxiribosa, que lleva un cromóforo en función de la base púrica y pirimidínica que lleva. Cuando se incorporan los didesoxiribosa, se para el crecimiento de la cadena, ya que al ser di- no hay grupos hidroxilos para que se puedan extender más la cadena. Por lo tanto lo que hay realmente hay una competencia entre los dNTP y los di-dNTP. Por lo tanto dentro de la muestra habrán muchísimos fragmentos de distintos tamaños, por lo tanto ahora los separaremos en una columna capilar y separará los distintos fragmentos por tamaño y carga. Los primeros en salir son los que tienen menor masa molecular. La salida de la columna va conectado a un láser que recibe el impulso que da el cromóforo y la señal que da es el cromóforo que tiene cada nucleótido (como máximo 650 nucleótidos).

    Obtendríamos un perfil cromatográfico, por lo que habrían una serie de picos normalizados. Con esto vamos a un banco de datos, y podemos identificar las bases púricas y pirimidínicas, y reconoce al microorganismo que estamos buscando.

    Jueves 10-03-05

    -.INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO (ITU O IVU).-

    Se definen como la presencia anómala y elevada de bacterias en orina recogidas por micción normal. La orina es un líquido estéril y se encuentra en la vejiga, por tanto mediante punción en la zona suprapúbica debería de estar libre de gérmenes. La morbilidad y la mortalidad que pueden asociarse a distintos cuadros clínicos asociados a los ITU constituyen un reto para poner tratamiento adecuado que depende del germen involucrado en la etiología y del cuadro clínico del paciente.

    Pueden presentar una morbilidad como cuadros clínicos severos ya que pueden causar por ejemplo una pielonefritis aguda. Por lo tanto se ha de poner tratamiento. También puede ser mortal ya que alguna bacteria puede pasar a sangre provocando septicemia, por ejemplo en el caso de Pseudomonas aeroginosas, que presenta unos cuadros de septicemia fulminante.

    Los tratamientos se ponen en función del germen causante de la etiología, y también de la sintomatología del cuadro:

    -.Aspectos epidemiológicos: son junto con las afecciones respiratorias las que mayor número de casos producen en hospitales (nosocomiales). El mayor número de casos es en las mujeres en edad fértil, ya que juega papel importante la proximidad del meato urinario con el ano, y anatómicamente la vejiga de la mujer es menor que la del hombre. También es bastante frecuente en la edad senil, en hombres donde hay disminución del chorro urinario. En los neonatos masculinos las infecciones urinarias son mayores que en los neonatos femeninos, debido a que el prepucio retiene la orina.

    -. Aspectos etiológicos: en más de un 80% en el medio ambulatorio y en torno a un 40% en los medios nosocomiales está producido por E. Coli. Hay otras enterobacterias como las del género Proteus que tradicionalmente (sobre todo P. Nurabilis) está relacionado en infecciones de embarazadas y hombres, que producen litiasis (formándose cristales de estrubita como consecuencia de la presencia de ureasa en las bacterias). También del género Klebsiella cuyos azúcares de su cápsula también pueden producir litiasis. También Enterococcus faecalis y la Pseudomona (no tan asidua). También son muy importantes los Staphylococcus Aureus, epidermidis y saprophyticus.

    También se puede dar el Mycobacterium tuberculosis que producen una bajada muy importante del pH de la orina. Sin embargo para que se dé en la orina, previamente se ha de dar en el pulmón

    Hoy día en los individuos inmunodeprimidos es frecuente que se dé en hongos como la Cándida. Igualmente vemos virus, frecuentemente los adenovirus dando cistitis hemorrágicas; los citomegalovirus que se producen en cantidades muy elevadas, pero no hay cuadro clínico con un síndrome asociado; los Hantavirus que son virus de RNA con envoltura que producen fiebre de Corea produciendo cistitis hemorrágicas. En los inmunodeprimidos hay unos virus que son los Poliomavirus (papovavirus) que producen cuadros clínicos muy importantes que producen cistitis severas y cuadros clínicos muy importantes que afectan al SN central (leucoencefalopatia multifuncional progresiva que puede llegar a parar totalmente al individuo).

    Martes 15-03-05

    -.Clínica.-

    -.Infecciones ascendentes: se trata de la infección del parénquima. Se coloniza la parte inferior del tracto urinario. E. Coli (flora del colon---meato femenino---cistitis, pielonefritis).

    -.Infecciones descendentes: son las infecciones de las vías, como son los uréteres, uretra y vejiga. Infecciones del tracto genitourinario procedentes de la sangre, como son bacteremias o septicemias. Mycobacterium tuberculosis---riñón---hígado.

    Las infecciones urinarias pueden ser complicadas que son las producidas por una causa orgánica como puede ser por defecto anatómico en niños que favorece la infección o por problemas fisiológicos; también vemos las no complicadas que son producidas por vía externa.

    Tenemos infecciones urinarias sintomáticas al menos tres en principio tres típicas con sus signos y síntomas: Tenesmo (urgencia por ir al baño); polaquiuria (aumento de volumen y muchas veces de orinar), disuria (escozor o dolor en la micción). Pueden ir acompañadas de ago de sangre al final de la micción. También las encontramos asintomáticas, que se suelen dar en embarazadas y en niños menores de 5 años. En ancianos no se trata.

    Predisposición: durante el embarazo, hipertrofia prostática, cálculos renales, tumor, estenosis de conductos urinarios. Cada causa que facilite la llegada al tracto urinario es factor de producir la infección, como pueden ser las sondas, el coito,... También pueden ser por defectos neurológicos (espina bífida, esclerosis múltiple,..) Que disminuyen la potencia del chorro urinario, y que por tanto predispone la infección urinaria ya que queda un volumen residual de orina. Otras causas pueden ser el cateterismo, en las sondas para facilitar la micción es un elemento implicado en las infecciones de las vías superiores.

    El sondaje se debe de evitar siempre en medida de lo posible. Si se ha de hacer, mejor es la forma alternada que la contínua, y administrando un antibiótico para impedir la infección. Debe evitarse el sondado abierto pues es más susceptible a la infección, el mejor es el sondado cerrado y estéril que drene por gravedad.

    -.Infecciones urinarias no complicadas asintomáticas.-

    Presencia abundante de microorganismos en orina. Presenta diferentes cuadros dependiendo de la zona en la que se encuentren:

    1.- Si se ve el parénquima afectado se pueden producir pielonefritis (abscesos en la corteza renal), prostatitis y epididimitis

    2.- Si se ven afectadas las vías, se produce cistitis y uretritis.

    La mayoría se descubren de forma casual, mediante análisis rutinarios de orina. En adultos y ancianos se aguanta bien y no requiere tratamiento aunque hay pacientes que si lo requieren, menos los que tengan cardiopatías vasculares, portadores de prótesis o en tratamiento con inmunodepresores. En niños y en embarazadas también se generan por la morbilidad que se genera. El Proteus mirabillis se debe de tratar, ya que forma cristales, que producen cálculos renales. Da ureasa + y aumenta el pH.

    En los niños la infección es asintomática (cuanto más pequeño es el niño, más clínico que asintomático). Se genera nerviosismo, inquietud y anorexia. Si el tratamiento es grave va por vía parenteral, aunque la mayoría de los casos es por vía oral, y por supuesto hay que tener en cuenta la dosis. Mejor con el estómago vacío ya que se absorbe más. Hay que tener en cuenta con el antibiótico usado aunque la mayoría de estas infecciones no lo requieren.

    -NO AMINOGLUCÓSIDOS: por ejemplo en la pielonefritis, son tóxicos en el 8º par de nervios craneales, produciendo sorderas, vértigos irreversibles.

    -NO METROPIN + SULFAMIDA: se excreta de forma activa. Produce discrasia (alteración en la fórmula sanguínea) y neuropatía periférica.

    -NO QUINOLONAS NO FLUOROQUINOLONAS: por su efecto neurotóxico (cefalea, irritabilidad) y afecta al colágeno.

    -NO TETRACICLINAS: en la epididimitis, ya que son quelantes del Ca y afectarían al hueso.

    -SÍ LOS -LACTÁMICOS: Usamos las penicilinas (ampicilina, amoxicilina, con estómagos vacíos durante 7-10 días y no más porque el tratamiento no hace nada), cefalosporinas y monolactámicos (Aztreonam).

    -FOSFEMICINA: no es un -lactámico, actúa en la síntesis de la pared celular, en el citoplasma inhibiendo la síntesis de precursores de la pared.

    Durante el embarazo, en el primer trimestre es asintomática y en el segundo y tercer trimestre pasa a ser sintomática. En el primer trimestre produce hipotensión, anorexia, prematuriedad (aumenta muertes en el parto). En el segundo y tercer trimestres aparecen los síntomas: Así vemos que aparece la pielonefritis (puede evolucionar con disfunción renal y acabar con hipertensión), y aparición de cistitis. Aumenta el número de infecciones urinarias con la edad y con el número de embarazos. El tratamiento es igual que el de niños.

    -.Infecciones complicadas sintomáticas.-

    Presenta cuadros en las vías de cistitis y uretritis y en el parénquima de pielonefritis, epididimitis, y prostatitis. Los agentes etiológicos son papovavirus y cepas uropatógenas de E.Coli.

    -.Cistitis: es la más abundante en el tacto urinario de la mujer. Presenta intensos síntomas miccionales, con dolor y escozor, dolor hipogástrico, y ocasionalmente con fiebre en el paciente. En el final del chorro urinario ocasionalmente produce hematuria.

    El tratamiento no es específico, como Ampicilina + clavulámico; nitrofurantoina; Ácido Nalidíxico (sustituido por nafloxacina) y sulfamidas + trimetoprim. El tratamiento es específico dependiendo de la sensibilidad de las cepas que producen la infección. El principal tratamiento era 7 días vía oral, pero en 3 días ocurre lo mismo, por lo que ahora es de 3 días vía oral en dosis únicas. Fosfamicina 4 g en dosis única.

    El tratamiento tiene una eficacia alta y no se sobrepasa el umbral tóxico. Si la infección proviene de las vías, el tratamiento es un éxito; si proviene del parénquima vuelve a producirse la infección.

    Martes 29-03-05

    -.INFECCIONES DE VIAS SEMINALES.-

    Puede tratarse de una primo infección, y puede haber una infección asociada junto las vías urinarias, es decir, que ocurra primero en la uretra y después en la próstata, vesículas seminales, hasta poder llegar a los testículos.

    -.Epidimimitis: es la infección del epidídimo que se manifiesta con fiebre y dolor relacionado y reflejado en la ingle (muy molesto al caminar). Se presenta en el varón joven y casada por dos microorganismos dependiendo de la edad: en menores de 40 años encontramos la Clamydia trachomatis; y mayor de 40 años es causado por E. Coli.

    El espécimen ideal depende del tipo de la bacteria, recurriendo normalmente al sedimento urinario, orina para hacer cultivo y el semen para aislar el germen (todos ellos sí es para E. Coli; pero para Clamydias no). Como las Clamydias son parásitos internos obligados, no aparecen en el sedimento, ni en orina, hay que recurrir a los cultivos celulares. Sin embargo si en los especimenes hay leucocitos, podemos decir que si hay 5 leucocitos por campo (con el sedimento) y hasta 10 leucocitos por mililitro de orina.

    Una técnica a la que hay que recurrir (es muy doloroso) se pasa a una punción en el epidídimo.

    El tratamiento es de 6-8 semanas y son antibióticos del tipo del CIPROFLOXACINO y OFLOXACINO, por su capacidad para alcanzar el epidídimo (de las familias de las quinolonas). Pasado el tratamiento se recurre nuevamente a una toma del espécimen.

    -.Prostatitis: se incluyen varios tipos de sintomatologías, es decir, hay prostatitis aguda bacteriana, prostatitis crónica bacteriana, prostatitis no bacteriana y prostatodinia. El paciente tiene fiebre y tiene dolor sacro-lumbar, y también hay un síndrome miccional. Desde el punto de vista clínico para diferenciar la aguda del resto, es mediante el tacto rectal.

    Para el diagnóstico recurrimos al fraccionamiento de la orina. Se toma la primera porción de la micción, otra porción del chorro de la mitad de la micción. Se hace posteriormente un masaje prostático y se recoge la secreción prostática, y por último se toma una porción de la orina final. Con estas 4 muestras se hace siembras en medios de cultivo. Si hay bacterias en la secreción prostática y última porción de la orina, que no existe en la 1ª y 2ª porción de la orina, podemos pensar que la prostatitis es bacteriana y que seguramente es aguda.

    Si en las cuatro placas hay, pero en la 3ª y 4ª placa hay más (orden de magnitud superior) e indica prostatitis por bacterias de tipo agudo.

    La prostatitis crónica se da cuando las bacterias al colonizar los conductos superiores, forman un biofilm, formado por carbohidratos que facilita la viabilidad y mantenimiento de los microorganismos, y con el tiempo la bacteria excreta sus propios exopolisacáridos que tienden a fijar más a la bacteria. La bacteria se replica muy poco a poco, y va dando impulsos antigénicos que es lo que provoca la cronicidad de la prostatitis.

    En la prostatitis aguda se puede recurrir a tratamientos con aminoglicósidos, teniendo siempre en cuenta que son tóxicos; cefalosporinas de 3ª generación y monolactámicos. Posteriormente se pasa a antibióticos que difundan bien por la membrana lipoproteica prostática, y además que se disocien bien en los medios ácidos, como por ejemplo las quinolonas aunque también podemos recurrir a la pareja sulfamida y trimetoprim.

    Cuando la prostatitis es crónica, pasamos a la familia de las tetraciclinas (DOXICICLINA Y MINOCICLINA) y norfloxacino. El tratamiento dura de 6-8 semanas. Cuando termina el tratamiento se hace de nuevo un cultivo fraccionado de la orina. También si la infección es muy elevada se recurre a la punción prostática de los antibióticos.

    Muchos casos de prostatitis crónicas podrían estar relacionados por Clamydias y Micoplasmas (ureaplasma urealyticum---en un 1%)

    -.Pielonefritis aguda: puede ocurrir por vía ascendente o por vía descendente (a través de la sangre) como M. Tuberculosis. El peligro de la pielonefritis es cuando se establecen en el riñón ya que son capaces de formar abscesos, que provocan generalmente un tejido cicatrizado en la zona que por lo tanto genera un tejido no funcional, produciendo a la vez disfunción renal. Las bacterias tienen facilidad para alcanzar la sangre y por lo tanto producir septicemia, produciendo fiebre, escalofríos, dolor lumbar y cuando la fiebre pasa de 38 ºC sería conveniente realizar hemocultivo.

    Vemos la E. Coli, Klebsiella, Proteus, y Enterococcus. El tratamiento de elección es el de aminoglicósidos por su biodisponibilidad, su baja capacidad para unirse a proteínas plasmáticas y su eliminación es total por orina. Se suele dar gentamicina inyectada cada 12 horas. El tratamiento de elección son cefalosporinas de 1ª y 2ª generación cuando no es complicada y las de 3ª generación cuando es más complicada. Cuando termina el tratamiento se hace urocultivo pasadas 3 semanas.

    -.PATOGENIA DE TODAS ESTAS ENFERMEDADES.-

    Vemos las características de los microorganismos y las características del hombre para ser infectado. Entre los factores del hombre sería el embarazo, tumores (factores que en general obstruyan las vías como pueden ser litiasis, estenosis), diabetes Mellitus, disfunción neurógena que regulan el proceso de la micción (creándose un volumen residual, debido a que no se tiene la capacidad de eliminar todo el volumen se orina), hipertrofia prostática.

    Los atributos bacterianos que facilitan la colonización, es la adherencia (favorecido por las adhesinas por ejemplo pilis tipo I; los pilis P; AFA I y AFA III; los pilis S; y las adhesinas Dr), toxinas (endo y exotoxinas), hemolisinas y ureasa.

    Jueves 31-03-05

    Son realmente factores de virulencia. Tomamos como ejemplo la E. Coli, que tiene una serie de armas para poder colonizar el medio, como por ejemplo los pili ya nombrados. La estructura del uroepitelio, en función que esté distendido o contraído, se pueden ver 2 o 3 capas de células, por lo tanto a microscopía podemos ver que hay estructuras distintas dependiendo de su fisiología.

    Los pilis tipo 1 fueron considerados de poco interés para la colonización del uroepitelio ya que tanto las cepas patógenas como las que no, poseen pilis tipo 1. Sin embargo estos pilis reconocen las placas de uroplacina (cadenas de proteínas que están en la superficie de células globulares, agrupadas en forma hexagonal y conectados a residuos de manosa), reconociendo los restos de manosa, provocando que la célula del uroepitelio, produzcan un fenómeno de alteración del citoesqueleto, englobando a la bacteria, formando una vesícula endocítica. Este fenómeno está relacionado con la descamación del uroepitelio, por ello cuando vemos el sedimento a microscopía 40x vemos células de descamación.

    Muchas veces no se descaman, sino que permanecen en un estado de latencia y se replica muy poco a poco, y por determinados motivos ale de la célula del uroepitelio y reinfecta. Esta es una de las causas por las que se producen las infecciones en el meato urinario femenino. Por lo tanto para el tratamiento sería con antibióticos que alcanzasen una concentración bactericida alta en el interior del citoplasma, y que ataque como sitio diana la pared de la bacteria.

    Las bacterias que tienen los pilis P, son capaces de llegar a un dímero de galactosa asociado a un lípido de las células del riñón, produciendo un daño histológico. Este dímero es denominado globobiosa. Los que tienen pilis P son las pielonefríticas.

    Los que no tienen pilis P tienen AFA I y III, que son estructuras no fímbricas. Los pilis I están constituido por un mango formado por una sola proteína repetida a lo largo de todo el mango; y en la punta está formado por tres proteínas fim H (reconocen a los restos de manosa-manosa; y por lo tanto se buscan Antibióticos que impidan la unión de fim H con el pili P, por lo que realmente son Ac).

    Respecto a las S, podemos decir que en el caso de la meningitis producido por E. Coli es provocado por los pili S. In vitro los pilis S si producen colonización del uroepitelio, pero in vivo no.

    Tenemos otros factores de virulencia como son las endotoxinas, que provocan una activación manifiesta del sistema inmune, por hiperactivación de la capacidad fagocítica de las células del sistema inmune (PMN Y MACRÓFAGOS). Por ello cuando hay infección, en el sedimento podemos ver leucocitos en el campo. Las bacterias que tienen endotoxinas y pilis P son capaces de estimular o provocar una respuesta inflamatoria muy importante sin colonizar la submucosa.

    Las hemolisinas forman un poro en las células que es capaz de producir la muerte de la célula. Requiere de ión Ca que se une en un punto de la hemolisina donde hay una serie de Aa repetidos. Esta región se denomina RTX. Cuando tienen pilis P y hemolisinas son las que aumentan la virulencia en los casos de la pielonefritis.

    Las capacidades que tienen las células de captar Fe (sideróforos) es también un punto de estudio importante ya que compiten con la lactoferrina. Como moléculas sideróforas vemos la enterobactina, aerobactina y la yersinobactina.

    Martes 05-04-05

    -.Características del cateterismo.-

    En principio el cateterismo se ha de evitar. En caso de que sea irreversible el cateterismo ha de ser discontinuo, antes que continuo. Ha de ser cerrado y no tener contacto con el medio; y debe de drenarse por gravedad. De la orina que se recoge en la bolsa no se hace análisis ninguno, sin embargo hay un punto del catéter que nos permite tomar muestras de la orina.

    -.Infecciones urinarias provocadas por los virus.-

    Causado por poliomavirus (papovavirus); tienen una producción muy elevada de virus y una cantidad muy elevada de leucocitos. Las cepas BK y JC de los poliomavirus producen, a veces cuadros clínicos de gran gravedad.

    La infección con cepas de poliomavirus son transmitidas al hombre por el tracto respiratorio donde se pueden replicar y producen una viremia primaria, pasando a sangre. El sitio diana es el riñón, y se establece de forma latente. En un individuo inmunocompetente puede hablarse de viuria (EXPULSIÓN DE VIRUS POR ORINA) pero ninguna sintomatología más.

    En el individuo inmunodeficiente se pueden reactivar, la BK puede dar lugar a cistitis hemorrágicas; y la JC pasa a sangre (viremia) y pasa al SNC alcanzando los astrocitos atacando a las oligodendroglias, produciendo una desmielinización, produciendo leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP).

    -.Criterios para considerar una infección urinaria.-

    Cualquier individuo con más de 100.000 UV/ ml (UFC/ ml) y en los cultivos entre 50000-90000 UFC/ ml se considera infección. Si una persona joven tiene más de 100 UFC/ ml pero tiene unos síntomas miccionales claros y agudos se considera infección urinaria. Si la orina es suprapúbica desde que ha microorganismos se considera infección. Cuando la persona tiene un cateterismo y tiene más de 100 UFC/ ml también se considera infección.

    -.INFECCIONES RESPIRATORIAS.-

    El sistema respiratorio es el encargado de tomar O2 transportándolo hasta los pulmones, y en el alveolo ocurre el intercambio entre el oxígeno y el CO2. Desde un punto de vista microbiológico dividimos en dos partes el sistema respiratorio:

    • SISTEMA RESPIRATORIO SUPERIOR: hay zonas colonizadas por distintos tipos de microorganismos. Hay flora comensal que se ubica en la zona y con papel importante para evitar la contaminación por patógenos primarios.

    • SISTEMA RESPIRATORIO INFERIOR: es la zona comprendida de la traquea para abajo. Deben de ser zonas estériles.

    El aire que respiramos está lleno de millones de partículas, entre ellos microorganismos inocuos, pero por ejemplo cuando hay microorganismos patógenos primarios nos llega la infección. Cuando cualquier microorganismo llega nos encontramos con una serie de defensas como son las barreras físicas (MEDIADA POR EPITELIO CILIAR, CON ALTA IMPORTANCIA, SOBRE TODO EN LA NASOFARÍNGEA; EN OROFARÍNGE ENCONTRAMOS EL LAVADO POR LA SALIVA; TAMBIÉN ENCONTRAMOS LA LISOZIMA; Ig A COMO DÍMERO, LACTOFERRINA, MICROFLORA Y FAGOCITOS).

    En el sistema respiratorio superior encontramos la flora residente común como son los estreptococos, Neiserias (ssp), Branhamella, Veionella, bacterias fusiformes, Streptococccus mutans. Ésta flora está aproximadamente en el 50 % de los individuos. Otra flora existente es la ocasional, como son Estretococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes y Neisseria meningitidis. Ésta flora está en menos de un 10 % de la población, en convivencia con la otra flora, por lo tanto el individuo sería un portador sano.

    La otra flora es la flora residente infrecuente donde encontramos Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas, E.Coli, Corynebacterium diphteriae. También podemos hablar de residentes en estado latente, y abarca una gran cantidad de virus como los citomegalovirus (Epstein- Barr), Pneumocystis carinii y distintos tipos de virus herpéricos. El P.carinii es una de las primeras infecciones de que sufre un paciente de SIDA. También podemos considerar al Mycobacterium tubrerculosis.

    Jueves 07-04-05

    Cuando un microorganismo coloniza la rinofaringe y tracto respiratorio en general se denomina patógeno profesional o patógeno primario. Reconoce la zona y desarrolla un mecanismo que le permite estar en dicha zona, como es la adherencia y la interferencia con los cilios (Bordetella pertusis). Los patógenos secundarios necesitan de un fenómeno previo que facilite la llegada del patógeno, como por ejemplo el Streptococcus pneumoniae, y el Staphylococcus aureus.

    Hay ocasiones en las que las defensas del medio están bajas, por ejemplo e moco puede ser más espeso con el tiempo, provocando una fibrosis quística. El fumador puede ser más perjudicado por Estretococcus pneumoniae y haemophilus. El paciente con SIDA está muy deprimido y puede ser atacado por multitud de microorganismos. En muchas ocasiones hay apetencia del patógeno primario por una zona concreta (tropismo).

    -.RINOVIRUS.-

    Puede ser causado por hasta 100 serotipos de Rinovirus, que pertenecen a los picornavirus. Pueden estar implicados virus como Coxsackie, Adenovirus, Coronavirus y E.C.H.O.

    El rinovirus tiene una simetría icosaédrica, formado por 12 capsómeros (cada uno de estos formado por 5 pentámeros) el virus es un RNA monocatenario y se replica en sentido positivo (como un RNAm). Reconoce el epitelio de la zona por adherirse a un receptor de las células epiteliales del tracto respiratorio (KAM-1) que pertenecen a la superfamilia de las Ig (puentes bisulfuro estabilizadores de los dominios). Se unen al receptor por uno de los protómeros del capsómero.

    En los pentámeros hay unas proteínas, las VP-1 (vértice del pentámero) que reconoce el dominio del ICAM-1 para adherirse. Además el VP-1 tiene dos zonas reconocidas por los Ac, con lo que tiene connotaciones importantes ya que existen gran variedad de Ag, debido a las distintas cepas.

    Martes 12-04-05

    Tienen un tropismo especial por determinados tejidos, debido a que reconoce a una molécula, que son las ICAM tipo I, que forman parte de la superfamilias de las Ig (estas ICAM I reconocen el fondo del cañón que es una zona prácticamente inaccesible). Este receptor tiene 5 dominios, y la parte que reconoce del virus, es la proteína VP-1.

    Una vez que se unen (receptor y virus) penetran en el interior de la célula eucariota, mediante endocitosis, formándose la vesícula endocítica y disminuyendo el pH. Comienza a desorganizarse la cápsida, siendo la primera que se desprende la proteína VP-4, y el ARN se libera al medio. Ahora el virus tiene la posibilidad de iniciar el ciclo. Este RNA es +, por lo que se comporta como RNAm, pero como no tiene una proteína en su extremo, la cual es reconocida por el ribosoma, sin embargo tiene una secuencia que, denominada asa interna, que es la que es reconocida por el ribosoma, y comienza la síntesis de la proteína policistrónica. El orden de la secuencia en la que se van generando las proteínas es: VP-4, VP-2, VP-3 VP-1, la g´, la PVg, las proteasas y las polimerasas. Las proteasas se encargan tanto de separar las proteínas estructurales como las no estructurales.

    Todos estos componentes se liberan en el citoplasma y produce un efecto citotóxico, produciendo un acumulo de paracristales víricos. Posteriormente la polimerasa se encarga de replicar la RNA +, en RNA -. Este RNA - es un inductor de interferones, que salen al medio y reconocen distintos tipos de células, y su función es detener la maquinaria metabólica de la célula eucariota. Este ARN - es un intermediario replicativo, que es el que va a dar al RNA +. Cuando todas las proteínas de la cápsida se unen, se produce la lisis celular.

    Todo este proceso provoca el efecto patológico del virus de la gripe. Estas células que se destruyen cuando los virus salen, liberan a medio histamina y bradicina, que son vasodilatadores, y el primer efecto que producen es el exudado nasal. Posteriormente se activan las defensas del hospedador y por una parte se producen Ig (Ig A que es producida en la zona nasofaríngea con un efecto protector; y la Ig M que la encontramos en el suero). La Ig A es la que da el serotipo del virus que nos está atacando, pero estáoslo dura un año y medio. Al lugar acuden fagocitos, que no son importantes en la eliminación de la infección, y son los encargados de los detritus.

    Estos detritus celulares favorecen una posterior infección bacteriana, por lo que ahora el color del moco pasa de color blanco a color verde. Se favorece la producción de interferón que facilita la producción de receptores ICAM. Por lo tanto los IFN tienen doble efecto, una positiva, que es la detección de la maquinaria metabólica; y un efecto negativo, que es la producción de receptores ICAM por lo que se favorece la infección vírica. Igualmente se pueden producir cefaleas, tos,...

    No hay ningún tratamiento contra el virus, sólo hay tratamientos paliativos, como son los descongestionantes adrenérgicos tópicos (vasoconstricción; y muchas veces cuando son descongestionantes de acción rápida, se puede producir un efecto rebote, ya que no sólo se faciliten los receptores , que producen vasoconstricción , sino también los  que son de efecto contrario). También se ha hablado de administrar por vía nasal , pero como tienen un efecto doble no se administra. Se recurre también a efedrina, fenilefrina (4-6 horas) y oximetazoliona (8-12 horas). También se ha hablado de la arildona que se une en el fondo del cañón por lo que no hay un inicio de la desorganización del virus.

    Jueves 14-04-05

    Su epidemiología, vemos que los más afectados son los niños, introduciendo estos las gripe en la familia. Se da más en el comienzo de la primavera. La transmisión persona-persona es la más frecuente, sin embargo vemos los aerosoles (goticulos de Well), que son los fomites, los que se encargan de la transmisión del virus. Para su cultivo necesitamos un cultivo de fibroblastos humanos diploides, mediante secreciones nasales del individuo afectado, durante el acmé de la enfermedad, donde pueden haber hasta 5000 partículas virales. El virus es sensible los pH bajos (pertenece a los picornavirus, los cuales aguantan amplios rangos de pH, pero este es la excepción), y su temperatura óptima de crecimiento es de 33-34 ºC. La causa de que no aguante el pH bajo es la envoltura.

    -.ESTUDIO DE LOS ESTREPTOCOCOS.-

    Son un grupo de microorganismos cocos gram + agrupados en cadenas, sin embargo también se ven de dos en dos, como S. Pneumoniae; Los podemos encontrar sueltos, como los Enterococcus (infecciones urinarias). Esta propiedad de aparecer en cadenas depende de la edad de los cultivos y del medio del que se halla aislado.

    Desde el interior hacia fuera podemos ver el citoplasma rodeado por una membrana lipoproteica, y esta a su vez por una capa de peptidoglicano, y asociada a esta capa encontramos unos restos de carbohidratos (puede llevar glucosamina, ramnosa,..., cuya proporción varia de unas cepas a otras, y que ha permitido agruparlos en grupos, que son los denominados grupos de LANCEFIELD, que se conocen como serogrupos, y donde se incluyen las principales cepas patógenas para el ser humano). Rodeando a la bacteria vemos un componente muy importante, que es la cápsula formada por ácido hialurónico, que no es un inmunógeno, por tanto permite a la bacteria mimetizarse en el medio de nuestro organismo sin ser reconocido (es un dímero de ácido glucurónico y glucosa).

    En la ultraestructura vemos también los ácidos lipoteicoicos que parten desde la membrana y con un papel importante en la inmunidad, y en la patogenia, ya que contribuyen con algunas toxinas a provocar el shock séptico, e igualmente gracias a estos ácidos lipoteicoicos se pueden unir a la célula huésped. También vemos las proteínas M que está enlazada también a la membrana que se proyecta en doble hélice (cada vuelta de 7 Aa), y confiere al estreptococo gran cantidad de propiedades patógenas. Producen unos 100 serotipos distintos en el estreptococo patógenos (tomando como base el S. Pyogenes).

    GRUPO A(S. Pyogenes)

    GRUPO B(S. Agalactiae)

    GRUPO C(E. Faecalis)

    1.-Agrupación

    Cadenas y pares

    Pequeñas cadenas

    Son sueltos como máximo pares

    2.- Comportamiento

    -hemolíticos

    -hemolíticos

    -hemolíticos

    3.-Resistencia a los antibióticos

    Sensible a la mayoría de antibióticos usuales del mercado

    Resistencia a algunos antibióticos

    Se considera la virulencia como factor de resistencia. Resiste la vancomicina que es antibióticos de elección en infecciones graves.

    4.- Localización

    Región nasofaríngea, paladar blando

    Tracto gastrointestinal y en la mujer los podemos encontrar en la vagina

    Colon (produce infecciones nosocomiales)

    5.- Cuadros clínicos

    Faringitis aguda que puede ser ir a fiebres reumáticas y endocarditis bacteriana. Glomerulonefritis aguda que va precedida por infección en la piel (como el impétigo, erisipela, celulitis, y fascitis necrosante)

    Neumonías y meningitis producidas en los neonatos

    Afecciones del tracto urinario, particularmente en las nosocomiales y en los cateterismos

    Igualmente todos ellos son capaces de producir infecciones en las heridas, teniendo gran importancia, sobre todo el grupo A, que es capaz de producir shock séptico.

    -.Principales factores de la virulencia: tomando como base al Streptococcus pyogenes, en principio vemos la cápsula que le proporciona propiedades antifagocitarias. También vemos la adherencia gracias a la proteína M, proteína F, proteínas ligadas a la proteína M, y la proteína EPA, que es la proteína principal que se liga al colágeno. Vemos enzimas del tipo de la estreptolisina (S y O), estreptoquinasa, estreptodornasa y NAD-asa.

    Otros componentes son la C5a-peptidasa y otra enzima sería la SIC que interviene en la formación de los poros formados por la cascada del complemento. Vemos endotoxinas como la superantígeno (entre las que destaca la SPE-A y SPE-B--- con actividad peptidasa que es Cys-peptidasa y permite la propagación de las bacterias).

    Martes 19-04-05

    La cápsula es un factor de virulencia debido al ácido hialurónico que no es reconocido, por lo que se dice que no son inmunogénicas en personas, pero se ha demostrado que en algunos animales a largo plazo se convierten en inmunogénicas. Una explicación sería que este ácido se una a componentes que la transforman en inmunogénicas.

    Dentro de las adhesinas vemos de varios tipos: las proteínas M, F, proteínas ligadas a M, y las proteínas EPA. La proteína M interviene en el reconocimiento inicial de las moléculas de Ag de la superficie del estreptococo con la superficie de tejido a infectar (FIBRONECTINA Y COLÁGENO). Ocurre en dos pasos: en un primer paso está mediado por los ácidos lipoteicoicos y segundo paso va mediado por la proteína M. La primera unión es necesario para generar el cuadro clínico. La proteína M confiere otras propiedades como impedir que se activen las moléculas del complemento sobre la superficie del coco ya que facilita la llegada del factor H y no del B, por lo que se forma el complejo C3bH que impide la formación del complejo C3bB que es la verdadera convertasa de C3.

    También la proteína M, estando en la superficie permite la unión de los fragmentos cristalizables de algunas Ig, pero de forma inversa a como se une en el resto de las bacterias, y por tanto exponiendo al exterior los fragmentos variables. Por otro lado al no exponer el fragmento cristalizable no es reconocido por los receptores de las células fagocitarias (CD-16, CD-32 y CD-64), y que se inhibe la fagocitosis.

    Otro aspecto de la proteína M es la presencia de epítopos en la proteína M (SOBRE TODO EN ALGUNOS SEROTIPOS), producen reacciones cruzadas con los epítopos de las proteínas musculares cardiacas (PRODUCIENDO Ac CONTRA LOS EPÍTOPOS DE LA PROTEÍNA M), especialmente de las fibras de miosina, produciendo reacciones autoinmunes. Lo hacen de manera indirecta, ya que lo hacen activando al complemento, y es este el que ataca a la miosina, produciendo la destrucción o malfuncionamiento de válvulas cardiacas (ENDOCARDITIS BACTERIANA). Realmente se conocen algunos de los epítopos que producen este tipo de reacciones autoinmunes como por ejemplo el péptido B2 del estreptococo M5.

    Cuando el estreptococo pasa a sangre la proteína M tiene algunos epítopos que se pueden unir al fibrinógeno, que le da una nueva propiedad de mimetización. Y además esta unión impide la llegada del componente C3b de la sangre por lo que se impide la cascada del complemento. Hay otra alternativa para que el estreptococo altere o ataque a las fibras miocárdicas, como pueden ser la estreptolisina O u otras toxinas.

    -. Enzimas: vemos la estreptolisina (O y S), estreptodornasa (DNA-asa), enzimas como la NAD-asa y una toxina como puede ser la C5a-asa. La estreptolisina O es inmunogénica y se une al colágeno del hematíe formando poros y se altera la permeabilidad, produciendo un shock osmótico sobre el hematíe. No tiene como célula diana exclusiva al hematíe sino a otras células.

    La estreptolisina S es soluble y la acción más similar a otras hemolisinas. Es una fosfolipasa por lo que aumenta su permeabilidad. La estreptodornasa hidroliza el DNA del pus, que proviene de los PMN, o de leucocitos en general, por lo que asó el coco se puede expandir a una mayor zona de infección, ya que rompe el moco. La DNA-asa es inmunógeno y la detección de Ac anti-DNA-asa tiene un valor importante ya que se elevan mucho cuando la infección es nefrotógena (ATACA AL RIÑÓN). La NAD-asa hidroliza el NAD e impide que otras bacterias lo utilicen (por lo que la bacteria que la libera tiene ventaja sobre tras bacterias).

    Jueves 21-04-05

    La C5a-asa destruye la C5a, e impide la acción quimiotáctica de estas moléculas. Las cepas de S. Pyogenes también pueden producir hialurodinasa, rompiendo el hialurinato y por lo tanto puede expandirse.

    Vemos una enfermedad que es la faringitis aguda estreptocócica, que provoca una respuesta inmune muy potente del individuo. El peligro es que esta bacteria pase a sangre y produzca fiebres reumáticas, y producir fallos y daños en las válvulas cardiacas y endocarditis. Se ha de detectar el título de antiestreptolisina O (se considera que entre 100-200 UI/ ml no es patógeno; mientras que mayores a 300 UI/ ml se considera patógeno), al igual que el título de Ac anti DNA-asa y anti hialurodinasa.

    Cuando un paciente está afectado de infección estreptocócica no supurativa como impétigo, aparición de bullas,.., no lo podemos distinguir de otro tipo de afecciones. Es más frecuente que estas bacterias que producen afecciones no supurativas, produzcan una glomerulonefritis aguda en segundo término (se da más en países en evolución). En este caso la detección de Ac va encaminado a los anti DNA-asa y anti NAD-asa.

    -.Toxinas: se consideran de forma muy especial. Hay 7 tipos que se conocen como toxinas SPE que van desde A-J (sin contar D, E e I). Se conocen muy bien la SPE-A y la SPE-B. La SPE-A es la responsable del síndrome de la escarlatina. Cuando una herida se infecta con estreptococos y evoluciona hacia el síndrome de shock séptico, el cual está relacionado con la SPE-A. La SPE-B tiene actividad Cys-proteasa que rompe tejidos por ruptura de enlaces peptídicos donde existe la Cys.

    La SPE-A se incluyen dentro de los superantígenos, es decir, que estimulan distintos clones de células T con lo que se producen gran cantidad de IL, monocinas,..., que a su vez sobreactivan a otro tipo de células como son los monocitos, macrófagos, células epiteliales, plaquetas,..., y continúan produciendo tras sustancias tóxicas que favorecen la inflamación, como son los leucotrienos, tromboxanos,... Esto lleva al individuo al síndrome del shock tóxico (taquicardia, colapso sanguíneo periférico,...).

    Desde el punto de vista inmune, lo que se hace es que el superantígeno liga (une) una célula presentadora de Ag con las células T, además se activan clones de células T, que tienen determinados aloantígenos en la cadena . Como se une de manera casi inespecífica es lo que produce el shock tóxico.

    -.Aspectos de los estreptococos.-

    Nos referimos a una muestra de la faringe, recogiendo muestra con una torunda de algodón. Se toma muestra de la amígdala y paladar superior. Vamos a placas de agar-sangre (sangre de oveja, ya que contiene suficiente NAD-asa como para hidrolizar todo el NAD necesario para el crecimiento). Descargaremos la torunda en 1/6 parte de la placa, e intentaremos que en el resto de la placa seguir aislando las colonias. En 1/6 parte de la placa, lo dejamos sin sembrar, y después de haber sembrado raspamos, para que el estreptococo crezca por debajo del agar, es decir, en anaerobiosis.

    Se incuban durante 18-24 horas y vemos colonias que producen hemólisis-, que puede ser S. Pyogenes, pero también vemos S. Milleri. Lo primero que hacemos es un test de aglutinación, así tomamos 2 o 3 colonias y se resuspenden en un medio ácido que contiene pronasa, y se incuba 15 minutos a 37 ºC, que provoca lisis de las colonias de estreptococos y que se liberen los Ag de superficie. Se toma alícuota y se deposita en una placa y lo enfrentamos con distintos antisueros. Esta es una prueba muy importante.

    La última prueba es la MYR que es determinar una aminopeptidasa que sólo producen los Streptococcus del grupo A (S. Pyogenes). Tenemos la pirrolidona unido a un grupo arilo que lo ponemos en un medio de cultivo y se revela con un cambio de color.

    Martes 26-04-05

    -.Tratamiento (S. Pyogenes).-

    Si la infección es una faringitis se administra la penicilina G en dosis únicas de 600000-1200000 UI, lo que corresponde a 0,03 microg/ ml. También se administra benzatina y procaína. El tratamiento oral se hace con penicilina V o fenoxipenicilina (la primera muy lábil a pH ácidos), durante un periodo de tiempo de 10 días, lo que corresponde a 250000 UI, 4 veces al día, o de 500 mg, 3 veces al día. El uso de la amoxicilina es de 500 mg cada 8 horas y durante 10 días.

    Dentro de los macrólidos de elección vemos la eritromicina, que se suministran antes de las comidas ya que son muy lábiles a pH ácidos. La administración es de 4 veces al día de 250 mg. Para el caso de la piodermia (impétigo) se suministran cefalosporinas de 1ª generación; y para las fascitis necrosantes se pueden suministrar gentamicina, metronidazol, ampicilina y clindamicina.; en el caso de fiebres reumáticas el tratamiento de por vida es con penicilinas G.

    -.CORYNEBACTERIUM DIPHTERIAE.-

    Son bacilos gram + que los encontramos en la región nasofaringea y en ocasiones en la piel. El hombre es el único animal de reservorio. No tiene cápsula y es inmóvil. Causa una toxiinfección como es la difteria que puede cursar con miocarditis, encefalitis, nefritis,...

    La bacteria cuando se desarrolla en la garganta forma una membrana, que es un exudado que crece hasta las amígdalas, campanilla, provocando os correspondientes problemas respiratorios, cuadros hemorrágicos de alta intensidad, y provoca una alta mortalidad en pacientes con miocarditis.

    Los factores de virulencia son los ácidos micólicos, que son ácidos grasos que sustituyen un dímero de glucosa. Pero sin embargo el factor de virulencia de mayor importancia es la toxina diftérica.

    Jueves 28-04-05

    -.Toxina diftérica.-

    Es una toxina del grupo ANTIBIÓTICOS, que tienen una parte que reconoce al receptor de la célula eucariota (B) y la otra parte es la tóxica (A). Se excreta al medio como un tripéptido unido por medio de puentes disulfuro. Una vez que sale se rompen los enlaces y se queda en forma activa como:

    S A NH3

    S B COO-

    La subunidad B se une al receptor y penetra como una vesícula endocítica, y una vez dentro de la vesícula endocítica se libera el A que tiene actividad ribosil-transferasa que actúa sobre el NAD escindiéndolo en ácido nicotínico y ADP-ribosa. Será el ADP-ribosa el que se une al factor de elongación II, cuyo sitio diana es la diftamida (Aa que proviene de la histamina por modificación postraduccional)

    EF-2 + ADP- ribosa EF-2-ADP-R

    Este nuevo factor impide la traslocación de la cadena peptídica que se está sintetizando, por lo tanto se conduce a la destrucción de la célula y como consecuencia puede dar lugar a un foco necrótico. También puede llegar a unirse al ADN y favorecer el foco necrótico.

    Para que la cepa fabrique la toxina diftérica ha de estar lisogenizada y con unos niveles de Fe bajos. Que está lisogenizado quiere decir que está infectado por un virus y que el DNA de éste, esté insertado en el DNA bacteriano y así codificar para el gen tox+. Por lo tanto hay un represor que disminuye el Fe en el medio, y hasta que es lo suficientemente bajo, no comienza la expresión del gen tox+, que es el que va a dar lugar a la toxina diftérica.

    La toxina además es la responsable de los aspectos tóxicos de la enfermedad, que tiene dos aspectos: El primero es la formación de un tapete (pseudomembrana) a nivel de la zona nasofaríngea, que no es más que un exudado constituido por varios componentes. El segundo aspecto es que este tapón es muy difícil de eliminar ya que está firmemente unido a la zona. Los elementos que tiene son fibrina, hematíes, células epiteliales, difteroides, y glóbulos blancos. Cuando la cepa tiene el gen tox+, la toxina pasa a sangre dando la sintomatología más grave dando: miolisis, es decir, destruye el músculo cardiaco con un efecto irreversible, y lo que lo reemplaza es una fibrosis que no es funcional; en el riñón se puede producir nefritis produciendo hemorragia; y una neuritis que es menos grave que los dos anteriores, y que se refleja como una afección en las vainas de mielina y como consecuencia hay parálisis facial y ocular. Como consecuencia de la neuritis hay problemas en la deglución produciéndose una disfagia (dificultad para tragar).

    La bacteria no es invasiva. También hay cepas de la difteria que va ligada al tejido epitelial como formación de pústulas. En todo caso provoca un cuadro mucho más leve.

    Las personas vacunadas pueden producir sintomatología pero mucho menos intensa que los efectos que acabamos de estudiar, es decir, se puede formar la pseudomembrana pero no llegar a taponar, a lo mejor evolucionar hacia la nariz y producir hemorragias.

    La bacteria productora de la enfermedad puede ser aislado de la membrana fibrosa. El medio de cultivo es el caldo Löffen que se suplementa con telurito potásico que impide el crecimiento de estreptococos, y por lo tanto es un medio selectivo, es decir, dificulta el crecimiento de algunas bacterias que acompaña a Corynebacterium. Un medio que también podemos utilizar es un medio con Hb.

    Lo primero que hacemos es comprobar si tiene el gen tox, que nos dice si las células están lisogenizadas. Antes esta prueba se hacia mediante el test ELEK que consiste en poner la bacteria en un medio sólido con Ig que es capaz de unirse con la toxina diftérica, y si la bacteria genera la toxina, se revela como la formación de una banda de precipitación.

    Cuando la cepa está lisogenizada, el tratamiento es de un suero antitoxina diftérica que va desde 20000-10000 UI. Este tratamiento es por un suero por goteo vía intravenosa. Se administra según el tiempo transcurrido hasta que se detecte la toxina y de la gravedad del cuadro. Como antibióticos de elección tomamos la eritromicina o la penicilina G bentazina (se dan 500 mg 0 60000 UI respectivamente). El mismo tratamiento se puede administrar a un paciente que sea sólo portador, pero sólo durante 7 días en vez de 14 días.

    Martes 03-05-05

    -.TIPOS DE VACUNA PARA LA DIFTERIA.-

    1.- DTP: (diferia, tetanos y pertussi). La pauta se sigue haciendo unos pasos. Se le puede dar a los 2-4-6 meses, con lo que se consigue una respuesta inmune. Se vuelve a administrar a los 18 meses y posteriormente a los 5-7 años, con lo que el individuo queda cubierto con una dosis suficiente. Si hay un accidente con alguna herida abierta se puede volver a administrar.

    2.- DtaP: se llama vacuna acelular de pertussi (en la anterior hay células muertas de pertussi). Las pautas para administrar esta vacuna es la misma. Está menos indicado en estos procesos.

    3.- DT adultos: son vacunas usadas para mantener viva el recuerdo inmune. Son toxoides (toxina purificada del tétano o de cualquier toxina y tratado con formalina, perdiendo su efecto tóxico).

    4.- DT niños: es igual que la anterior pero a dosis distintas. Como está absorbido a la alúmina, su concentración suele ser menor al DTP.

    5.- DTT-Hib: está incluido l Haemophilus influezae de tipo B, consiguiendo así una vacuna que nos proteja ante más bacterias, es decir, una vacuna polivalente. Esta vacuna elimina las cepas de Corynebacterium que contengan el gen tox+.

    Un individuo puede sufrir la enfermedad pero sus signos y síntomas son mucho menores. En 1994 en Rusia se dio una de las peores epidemias que costó la vida de muchas personas.

    -.RESPIRATORIO INFERIOR.-

    Vemos las bacterias que actúan sobre el pulmón, sobre todo en el alveolo. Una de las más importantes es la Legionella Pneumophila. Provoca neumonía atípica, ya que no sólo ataca a un lóbulo del pulmón sino a 2 o 3 lóbulos del pulmón y es capaz de afectar a la pleura. El alveolo se llena de fibrina, leucocitos y líquidos que provienen de la destrucción del tejido epitelial que lo rodea, por lo que dificulta mucho la respiración, provocando diseña. Es típico encontrar a nivel radiológico muchas señales blancuzcas como consecuencia de la replicación de la Legionella.

    El sitio diana es el macrófago alveolar, y para estudiar la virulencia hoy día se han tomado como modelo el ataque de las bacterias a las amebas, ya que esta enfermedad se consideran que han pasado desde un nicho ecológico rico en algas verdes-azules y amebas, que pueden ser frecuentes en aguas de circuito de refrigeración. Es decir no es mediante los aparatos en sí, sino por los aerosoles generados por dichos aparatos. La bacteria lleva a cabo el mismo proceso dentro del macrófago pulmonar como el de la ameba.

    La bacteria se asocia a la superficie de la célula diana, penetra mediante un proceso de fagocitosis de enrollamiento, por el cual se produce un pseudópodo que va enrollando a la bacteria en una espiral que da lugar a un endosoma y fagosoma con la característica que se rodea de constituyentes del sistema reticular de la célula. Esto provocaría que este fagosoma se destruyera por un sistema de apoptosis, pero en el caso de la Legionella no ocurre, y no se sabe bien porque la bacteria dentro de estos fagosomas impide la unión de los lisosomas al fagosoma, por lo que no se digiere su contenido, por lo que no baja el pH y se replica dentro del fagosoma, gana una serie de factores de virulencia como es el flagelo y posteriormente sale de la célula y destruye a la misma.

    Es una enfermedad relativamente nueva que afecta a los países desarrollados. Entre otros síntomas puede producir encefalitis.

    La Legionella es un bacilo gram-, aerobio estricto, móvil por un flagelo polar, y requiere de Fe y Cys, por lo que tiene un metabolismo muy exigente. Como no fermenta ningún hidrato de carbono se suministran en los medios de cultivo algunos Aa. El medio más usado es el BCYE, que es un caldo que tiene extracto de levadura, carbón activo, sales de Fe y en ocasiones 20 Aa. El medio es nutritivo y selectivos ya que lleva dos Antibióticos que impiden el crecimiento de la flora bacteriana que acompaña a la bacteria (por ejemplo la polimixina B y cefamandol). Estos medios llevan azul de bromotimol y provoca el crecimiento de bacterias con forma de vidrio tallado y color verdoso.

    Los test bioquímicos no salen bien con esta bacteria. Sólo se hace un test de catalasa (+) y oxidasa (+), y una prueba de nitritos. Se acude a su identificación por fluorescencia directa, mediante Ac unidos por fluorescencia. Una forma de poner de manifiesto la infección es realizar un frotis con el espécimen supuestamente contaminado (esputo en el acmé). Los Ac presentan reacción cruzada con Leptospira, también el agente causante de la tularemia (Franciscella tularensis), y el agente causante de la peste. También se recurre al lavado bronquial y a un aspirado.

    Otra técnica es aislar la Legionella de las aguas que supuestamente puede estar contaminado. También vemos el medio EDELSTEIN y tarda 3-5 días en crecer a 37ºC y con presiones de CO2 bajas.

    Jueves 05-05-05

    -.Factores de virulencia y patogenicidad.-

    Los más importantes son los MIP, también genes que codifican para factores de virulencia como icm y dot, flagelos, LAMP 1 y 2 (proteínas que están en la superficie del fagosoma), metaloproteínas de zinc, y fosfolipasas (A y C).

    Una vez que ha llegado al tracto pulmonar inferior mediante los aerosoles. La adherencia en el caso de humano no va mediado por los factores del complemento (C3b) ni Ig, ya que en el alveolo hay muy bajas concentraciones de los mismos. Tampoco tiene importancia la presencia de los pilis, pero en el caso de las amebas si son muy importantes ya que la bacteria lo usa para unirse a la ameba. El factor MIP es una peptidasa (peptidilprolil isomerasa), que potencia la infertilidad de la bacteria hacia el macrófago. Destruye proteínas que pueden actuar como destructor de sulfactantes en el alveolo pulmonar (que intervienen en la tensión superficial). Alteran estructuras terciarias y cuaternarias de la estructura de las proteínas.

    Una de las cepas de Legionella, causante del 80% de las neumonías (serotipo I, cepa Phyladelphia) entra por fagocitosis de enrollamiento, pero en el resto de serogrupos (4,6) no entran estas por fagocitosis.

    El fagosoma tiene la particularidad de que se rodea de retículo endoplásmico granular, es decir, rodeado por ribosomas. Esto provoca que la célula desarrolla un proceso autofágico, pero sin embargo cuando en su interior hay Legionella no ocurre este proceso, y la Legionella comienza a replicarse. En un momento determinado dentro del fagosoma baja enormemente los nutrientes por lo que no hay los Aa suficientes, que provoca una respuesta potente de la célula y se activan gran cantidad de factores de virulencia (en el caso de amebas el choque térmico regula este proceso). Se activa la proteína RelA que aumenta la producción de un metabolito que es una base de guanina con fosfato (ppGpp) que activa los genes de la virulencia, como la formación del sistema de secreción de tipo IV (relacionado con icm y dot) y como consecuencia de esto se liberarán proteínas infectivas que dañan al hospedador.

    Una vez activados los genes de virulencia se activa la lisis celular.

    SISTEMA DE SECRECIÓN TIPO IV: se sabe que la bacteria sobrevive dentro del fagosoma ya que el pH no disminuye, y cuando la bacteria se está replicando se impide la unión de los lisosomas. Para que se lleve a cabo esta unión, las proteínas de membrana asociadas al lisosoma, han de alcanzar una conformación determinada que favorece la unión del lisosoma, por lo que las proteínas LAMP 1 y 2 en este caso no llegan a la maduración adecuada. Este sistema de secreción tiene la particularidad que forman puentes proteicos que toma 20 proteínas diferentes gobernado por el gen icm (se forma un tubo hueco) que une el citoplasma celular con la membrana del endosoma. Hay unas proteínas efectoras que salen del citoplasma bacteriano y alcanzan el citoplasma del macrófago que actúan en la inhibición de la unión del lisosoma al fagosoma. Estas proteínas se pueden unir a la membrana del fagosoma con lo que producen un aumento de la permeabilidad y por tanto aumenta la concentración de nutrientes dentro del fagosoma.

    Cuando el crecimiento es máximo se lisa el fagosoma y queda libre en el citoplasma celular. Gracias al flagelo se pueden desplazar y lisar a más células vecinas.

    A este nivel encontramos la metaloproteína que tiene actividad como hemolisina, que puede estar en la destrucción de la membrana celular salir al medio. Las fosfolipasas son el otro factor de virulencia que ataca al factor sulfactante. Previo a la lisis celular también se han visto muchos procesos apoptósicos. Como consecuencia de este ciclo se liberan gran cantidad de líquidos. No sólo atacan a los macrófagos sino a otras células epiteliales, que se puede ver impedido gracias al movimiento ciliar de dichas células epiteliales.

    -.PATOGENIA.-

    La colonia como coloniza este medio puede provocar anorexia, cefaleas y cansancio intenso, pero también mialgias y artralgias, pero no es frecuente. Inmediatamente la temperatura del paciente sube. Es importante la tos que es seca y con un esputo muy verdoso y que incluso puede contener sangre (hemoptosis) que puede confundir al analista, ya que se confunde cuando hay una embolia pulmonar. Dolor torácico de origen pleurítico o no. En algunos pacientes hay alteraciones neurológicas.

    Martes 10-05-05

    -.DIAGNOSTICO DE LABORATORIO.-

    Los mejores especimenes son el esputo, aspirados transtraqueales (alta especificidad, pero es una maniobra muy dañina, ya que con un catéter se aspira a la altura de la carina, que es la bifurcación de la traquea), lavado bronquial (a partir de fibrobroncoscopia, con un cepillo de doble cubierta). Ambas muestras han de ser tratadas con ácido muy fuerte para eliminar las bacterias que sean del género Legionella, que es algo más resistente.

    Se procede a hacer las tinciones: tinción de gram, giemsa, Jiménez (sales de plata, donde la Legionella se tiñe de oscuro) y tinción de fluorescencia (muy recomendada, DFA). Una vez realizada la tinción se hacen cultivos en medios selectivos y medios nutritivos, como son los medios BCYE (con cys, sales de Fe, y antibióticos como son el cefamandol y vancomicina que le dan el carácter selectivo). Las colonias crecen de manera lenta y el aspecto de sus colonias son verdosas (L. Pneumophila).

    El diagnóstico requiere de pruebas bioquímicas del suero del paciente. Entre ellos vemos el nivel de P y de Na en el suero del individuo, que en presencia de Legionella provocan hipofosfatemia e hiponatremia. La hipofosfatemia es grave cuando está por debajo de 0,5 mg/ dl, ya que puede afectar al sistema nervioso del individuo, produciendo convulsiones, dificultad para emitir sonidos (disartria). El Na sus niveles normales es de 135-143 meq/ l, y hay hiponatremia cuando está por debajo de 130 meq/ l.

    También se acude a la detección de transaminasas hepáticas, sobre todo la AST (aspartato transaminasa), alaninatransaminasa (ALT) y la glutamil-gamma-transpeptidasa (valor menor que las dos anteriores). Las dos primeras las encontramos en unas unidades de 40 u.l-1, que son niveles normales.

    Cuando se examinan los esputos y no se ven las bacterias pero sin embargo se ven gran cantidad de PMN, se dice que la etiología está relacionada con la Legionelosis.

    -.TRATAMIENTO.-

    El antibiótico de elección es la eritromicina por vía intravenosa, sobre todo en los medios nosocomiales. Se administran a 4g al día, con lo que requiere de un gran volumen, que puede ser perjudicial en pacientes que padezcan cardiopatías. Esta administración de 4g día dura tres días, y si el cuadro mejora se pasa a administrar 1g cada 6 horas, y su tratamiento dura hasta el día 13-14.

    También podemos usar otros macrólidos como la claritromicina y azitromicina (500mg dos veces al día y 500mg al día respectivamente). Se absorben mucho mejor y penetran mejor n las células eucariotas. También vemos la doxicilina y la minociclina como tratamientos de alternativa, por vía IV o por vía oral. Se puede usar la rifampicina (600mg/ día), que actúa sobre la síntesis de RNA.

    No hay vacunas hasta el momento. Ahora mismo lo que se hace es el tratamiento de las aguas con el Cl, alcanzando una concentración de 4ppm, de las aguas de estos conductos de refrigeración. El aumento de concentración de Cl puede ser carcinogénico para el hombre. Por lo tanto se puede hacer una limpieza con altas Tª, luz ultravioleta y una alternativa es buscar biocidas que afecten las amebas de esta agua.

    -.MICOBACTERIUM TUBERCULOSIS.-

    Los encontramos dentro del grupo de los actinomicetales, que se consideran como hongos, debido a su agrupación, ya que vemos que forman cordones ramificados que recuerdan a las hifas de los hongos. Dentro de este grupo vemos tres especies: M. Tuberculosis, M. Leprae (bacilo de Hansen) y el M. Bovis. Las Mycobacterium oportunistas están creando dificultades tanto en los medios nosocomiales como en los que no. Son ácido alcohol resistentes (ziehl-nielsen positivo).

    Jueves 12-05-05

    Son bacilos gram +, aunque se tiñen muy mal, son aerobios, sin cápsula y no forman esporas. Son catalasas +, reducen los nitratos a nitritos, son capaces de acumular niacina, y poseen un enzima que es la piracinamidasa como enzima que actúa sobre un antibiótico que se considera de primer orden, que es la piracinamida, por lo tanto este antibiótico no es activo, sin embargo cuando la enzima actúa se genera ácido piracinoico que es el que actúa como antibiótico (es decir es un proantibiótico).

    Su pared es de alta complejidad, y está implicada en la respuesta inmune, al igual que es un factor de virulencia (el único factor). Tiene una tinción muy especial que es la de Ziehl-Nielsen (ácido-alcohol resistente), que consiste en aportar calor para que el colorante pueda pasar, ya que la pared evita el paso de los colorantes. El primer colorante es la carbalfucsina y usamos el ácido-alcohol para destruir (pero la pared de estas bacterias es capaz de resistir este lavado). El colorante de contraste es el azul de metileno.

    El crecimiento de esta bacteria es muy lento (la duplicación es en aproximadamente 12 horas) por ello las placas se incuban entre 3-10 semanas; Igualmente los antibióticos tienen muy dificultada su acción ya que tanto los nutrientes como las demás sustancias entran muy lentamente. Todo esto hace que su diagnóstico sea muy lento y que su tratamiento dure meses y que la aparición de resistencia a los antibióticos, por lo que se dan dosis múltiples de antibióticos y con distintas hachones cada antibiótico.

    Dado estas dificultades los medios de cultivo son muy complejos y ricos. Los medios más utilizados son el LOEWESTEIN-JENSEN (lleva huevo entero y harina de papa, desarrolla un color crema en dos semanas aproximadamente), y medios MIDDLEBROOK 7H10, 7H11 y 7H12, que se usan en los laboratorios de referencia, en un proceso denominado BALTEC, que consiste en añadir compuestos radiactivos con 14C en un ácido graso. Así vemos que desde que comienza la duplicación, aunque sea tan lento, y podemos detectar la producción de 14CO2, que es inmediatamente atrapado por la sosa que tenemos en un recipiente dentro del medio de cultivo.

    Una clasificación muy reciente de Mycobacterium, es la dada por RUNNY ON, atendiendo a la velocidad de crecimiento y a la formación de pigmentos, y si estos pigmentos son patocromógenos o escotocromógenos (producen pigmentos en ausencia de luz).

    -.Pared celular.-

    Tiene un peptidoglicano muy similar a las gram-, ya que los Aa que forman los enlaces cruzados que son la Lys-D-Ala - Ác. Glutámico y el diaminopinelato. Es en multicapa. El peptidoglicano está unido a una capa arabano-galactano, unidos al peptidoglicano por la ramnosa. Aquí están asociados los ácidos micólicos que son ácidos grasos que tienen un elevado número de átomos de C, que se considera un ácido graso -sustituido y -hidroxilado.

    Las cadenas alifáticas son específicas de las cepas. Los ácidos micólicos son los principales factores de virulencia. Sobre esta capa vemos proteínas (inductores de la respuesta inmune), encontramos el CORD-FACTOR (complejo entre glúcidos de trealosa--- dímeros de glucosa por enlaces -1-1´) que es responsable de gran número de propiedades de virulencia; estos glúcidos pueden estar asociados a proteínas o lípidos, y más complejos como proteína-glúcido-lípidos. También podemos encontrar otra capa que es la lipo-arabino-manano, que es un complejo que partiendo de la membrana citoplasmática unido por fosfoinositol, que es equivalente al lipopolisacárido de las bacterias gram -.

    Martes 17-05-05

    Las moléculas de lipoarabinomanano es una molécula que parte de la membrana celular, atraviesa el inositol y todas las demás capas. Es el primer factor de virulencia que vamos a ver. Es el equivalente lipopolisacárido de las bacterias gram-. la segunda capa que vemos es la capa de arabanogalactano y posteriormente vemos es CORD-FACTOR, que tiene como mayor componente una trealosa que se encuentran unidas a grupos sulfatos y se denominan sulfácidos (es como una sal de ácidos micólicos). Los sulfácidos constituyen la capa más externa del CORD-FACTOR.

    Los sulfátidos en realidad son parte del CORD-FACTOR, y es su capa más externa. Pero además de eso, tiene otros componentes esta capa externa como son glucolípidos, péptidos de glucolípidos y además otros componentes lipídicos, micólicos libres y también encontramos proteínas y péptidos con papel importante en el diagnóstico de la enfermedad como en la respuesta inmune que provoca la bacteria (péptidos PPD o derivados proteicos purificados). El PPD es la tuberculina que es lo que se inyecta intradérmicamente para hacer la prueba de la tuberculina.

    El lipoarabinomanano se caracteriza porque da una respuesta humoral que produce anticuerpos que son fútiles, es decir, que no son importantes para la defensa del organismo frente a la infección (no son anticuerpos protectores). Es un componente de la pared que inhibe la acción estimulante del IFN- del macrófago, es decir, que el macrófago no recibe las señales activadores del IFN-.

    Estimula la producción del factor necrótico tumoral  (TNF-) por parte de los monocitos y posteriormente macrófagos. Dificulta la presentación de los antígenos pertenecientes al Mycobacterium y por consecuencia disminuye la activación de los linfocitos T (impide la activación correcta de los linfocitos T).

    Las moléculas de arabinogalactano estimulan la producción de anticuerpos, por lo tanto interviene en la respuesta humoral, pero los anticuerpos no son fútiles, es decir, son protectores. Estimula la producción de inmunógenos, pero son anticuerpos fútiles.

    El CORD-FACTOR juega el papel más importante en la infección, de tal manera que en ratones se observa que inyectando 10 microg de este glucopéptido provoca una neumonitis hemorrágica en el ratón y además el pulmón induce la producción de granulomas en el tejido pulmonar del ratón. Si se inyectan 30 microg, produce la muerte del animal inmediatamente.

    En principio es la molécula responsable de la producción del granuloma que se produce en la infección. El granuloma es una lesión hística consecuencia de la respuesta inmune celular que el individuo da a la presencia del inmunógeno. Esta respuesta inmune es la denominada CMIR (respuesta inmune mediada por células) y ocurre por el englobamiento del Mycobacterium por parte del macrófago, y la presentación por parte del macrófago de los antígenos.

    Todas las bacterias que se multiplican en el interior de la célula son procesados en el interior, y desde el punto de vista inmune eso es importante porque como consecuencia del procesamiento, el macrófago expresa en su superficie junto con los antígenos de histocompatibilidad (HLA-1 y HLA-II), expresan en su superficie antígenos del Mycobacterium (determinantes antigénicos del Mycobacterium).

    Cuando el macrófago presenta esos antígenos estimula a los linfocitos TH, que se dividen cada vez más rápidamente y comienzan a formar un collar alrededor de los macrófagos activados. Los antígenos se los presenta a células T que son linfocitos T que son TH-1 y TH-2.

    Esto es el inicio de la formación de un granuloma, y comienzan a guardar un orden. En la parte central existe gran cantidad de macrófagos y alrededor linfocitos T. En un estado más avanzado, los macrófagos se unen entre sí dando lugar a células gigantes que son células de Langhans que se consideran un cincitio (reunión de células todas contaminadas entre sí). En la zona también se forman células epiteliales, fibroblastos y macrófagos activos.

    Alrededor de este conjunto de células existen collares de linfocitos T distribidos en capas concéntricas. En el transcurso del tiempo, se va a crear un foco necrótico porque se secreta al medio el TNF-. La destrucción que se crea en el tejido se produce como consecuencia de la activación de las células T que están en la superficie, creándose un foco isquémico con pO2 bajas y el pH también es bajo. En dicho foco isquémico también se liberan células de Mycobacterium, pero debido a las condiciones del medio no se favorecen las divisiones de la bacteria.

    Además en la zona existen TFN- y un derivado de la vitamina D, que también lo producen los macrófagos de la zona, que matan al macrófago. Ese granuloma es magnífico para detener la replicación del Mycobacterium, pero a su vez ese granuloma es una destrucción de nuestro tejido, y cura espontáneamente, porque se puede producir una fibrosis o se calcifica ese tejido.

    El CORD-FACTOR inhibe la migración de los leucocitos a la zona de infección. A nivel de la célula humana, destruye la membrana mitocondrial. A nivel del fagosoma inhibe la unión de los fagosomas con los lisosomas, por lo tanto no se crea el fagolisosoma. También reduce en grandes cantidades la producción de IL-6 por parte de los linfocitos T.

    Los sulfátidos es la capa más externa del Mycobacterium tuberculosis, y se conoce bien el papel del sulfátido SL-1, que es el más abundante de el M. Tuberculosis, que dificulta la activación de una proteincinasa de la membrana que está implicada en la producción de radicales superoxido. El radical superoxido es un oxidante y un reductor implicado en la destrucción de bacterias y otros elementos que entran en la célula por endocitosis.

    También los sulfátidos producen IL-1, que es una molécula que forma parte de la respuesta inmune y produce fiebre, por lo tanto es un pirógeno. También los sulfátidos aumentan la producción de TNF- que inhibe al Mycobacterium, también produce fiebre y también implicado en la perdida de peso que presentan los individuos con tuberculosis.

    Los sulfátidos también colaboran con el CORD-FACTOR en todas sus respuestas.

    La tuberculoproteína (PPD) está implicada en la respuesta inmune de hipersensibilidad de tipo retardada. Esta respuesta es doble, ya que elimina al Mycobacterium de una forma más drástica que la respuesta CMIR, que es la destrucción masiva del tejido pulmonar de la zona, que en consecuencia da lugar a cavidades pulmonares que son zonas donde se han destruido los alveolos. Dicha cavidad se llena de Mycobacterium y permite que por expectoración salga el Mycobacterium al exterior y también esta cavidad provoca la tisis (hemorragia en pacientes en que no se ha curado bien el Mycobacterium).

    Jueves 19-05-05

    -.Dinámica de la infección de M. Tuberculosis.-

    Vamos a partir desde que llegan los goticulos o aerosoles, pasando por los granulomas (caseificación) y la formación de cavidades (destrucción masiva del pulmón). Cuando los aerosoles llegan al pulmón (de diámetro 5 micrometros), que tienen entre 5 y 10 microorganismos, y se depositan en bronquios y bronquíolos (zona inferior del pulmón). Habrán factores de la respuesta inmune como la C5a (anafilotoxina) que ejercerá un efecto quimiotáctico de los monocitos que se convertirán en macrófagos. En la zona habrán macrófagos QUIESCENTES que son macrófagos inactivos que no detienen la infección. Estos macrófagos quiescentes son activados por la C5a y la proteína MCP-1.

    Posteriormente actúa el C3bi que se une a la superficie de bacterias de manera más inespecífica, que es uno de los agentes que permite la fagocitosis por parte del macrófago, que está asistido por un receptor que en su superficie (superficie del macrófago) que es el CD-11b. Una vez que esto ocurre , engloba a la bacteria y comienza a dividirse el bacilo dentro del fagosoma, que encuentra un medio idóneo para su crecimiento, al igual que evita la unión de los lisosomas (GRACIAS AL CORD-FACTOR). El macrófago puede llegar a expresar parte de los componentes de la bacteria, en la superficie celular (determinantes antigénicos, expresados junto con el MHC-I), produciendo la respuesta CMIR (respuesta inmune mediada por células), activándose los linfocitos T mediante sus receptores - (linfocitos TH CD-4+). También se activan los linfocitos T CD-8+, que son los citotóxicos, y que son los encargados de eliminar a los macrófagos. Los receptores - están implicados específicamente en la destrucción de los macrófagos.

    Aquí juegan un papel importante las IL, como por ejemplo el INF- y la IL-2 (producidos por los linfocitos TH CD-4+). El linfocito T CD-8 se une directamente al macrófago produciéndose un proceso de apoptosis. Por parte del macrófago se forma el TNF- con acción específica ante el Mycobacterium (aunque también es perjudicial para nosotros por la producción de fiebre, pérdida de peso) y también se genera IL-1.

    Como consecuencia de la CMIR hay una destrucción de la zona donde está ocurriendo, que se denomina caseificación, que es un proceso poco agresivo, es decir, se hace de manera muy lento. Aquí en este proceso se liberan Mycobacterium, y puede alcanzar los vasos linfáticos regionales, produciendo una linfaderritis, que provoca hiperplasia en el íleo y mediastino. Vía linfática se desplaza ectópica colonizando distintas partes como las médula ósea, sistema nervioso,..., y ápice pulmonar.

    En el ápice pulmonar vemos zonas de mayor oxigenación, idónea para el creciemiento ya que el 5% de los individuos infectados hay una respuesta inmune muchísimo superior que en otras partes, de tal manera que la CMIR no es suficiente. En un momento dado hay procesos de hipersensibilidad de tipo retardado, que hiperactivan al macrófago que como no es capaz de , se desgranulan quedando libres los gránulos lisosomales que es el mayor causante de la destrucción pulmonar. Debido a esto se crea una cavidad que permite que el Mycobacterium quede libre en la zona y salga gracias a la expectoración.

    -.Diagnóstico por el test de Manoux.-

    Nos mide el nivel de sensibilidad o resistencia de M. Tuberculosis. Cuando da positivo sólo podemos ver que el individuo ha tenido contacto en algún momento de su vida con el bacilo de M. Tuberculosis. En principio se purificó la proteína de la superficie de Mycobacterium (OT---tuberculina vieja), posteriormente la PPD (que es otro tipo de tuberculina). Actualmente se purifican la RT-23 que se realiza en el antebrazo, inyectando intradérmicamente 0,1 ml con 3 UI de tuberculina que se produce una roncha ue inmediatamente desaparece a las 24 horas.

    Sin embargo a las 48-72 horas se mide la pequeña lesión que aparezca en la zona, y dependiendo de su diámetro, nos da las características de su epidemiología:

    1.- Diámetro de 5 mm--- si el paciente presenta éste diámetro y el paciente es VIH positivo; pero cuando hemos estado en contacto con individuos tuberculosos también es positivo.

    2.- Diámetro de 10mm--- lo consideramos positivo cuando el individuo es alcohólico, en individuos con defensas bajas, individuos que viven en zonas endémicas de tuberculosis, y en la población presidiaria.

    3.- Diámetro de 15 mm--- todas estas personas son positivas. Estas personas han de ser sometidas a estricta revisión médica, con la toma de distintos especimenes (orina, esputo y sangre).

    Si vamos a un esputo, vamos a la expectoración propia del individuo, si el individuo no expectora se le suministran aerosoles para facilitar la expectoración. El esputo se trata con ácido acético y con L-Cys, para limpiarlo, se hace extensión y se tiñe con Ziehl-Nielsen y otra tinción con fluorocromo auramina. También se acude al recuento de los microorganismos de la extensión de la infección, haciendo cultivos por el método BACTEC en el medio 7H12 (ácido palmítico con 14C) y junto con NAP.

    Martes 24-05-05

    A los 15 días ya sabemos si la bacteria que está creciendo es M. Tuberculosis, ya que hacemos PCR, con una sonda específica y determinada de M. Tuberculosis. También se aude a comprobar la existencia de genes que confieren resistencia a los antibióticos. El tratamiento es de 6-9 meses con una multi-antibioticoterapia.

    Cuando vamos a la orina se recoge el volumen medio de la orina (primera de la mañana) durante 3 mañanas consecutivas. Se hace tinción de Ziehl-Nielsen y poder ver si hay tuberculosis renal. Si observamos gran cantidad de PMN decimos que hay una infección aséptica, ya que vemos células inmunes, pero no al propio bacilo.

    También es importante las posibles biopsias que se hagan en tejidos que presuntamente se vean afectados por Mycobacterium. Esto se suele hacer en el bazo, y por supuesto se hacen los mismos cutivos que con el esputo. Es necesario igualmente la realización de pruebas radiológicas en busca de lesiones en el pulmón (los tuberculomas).

    -.Tratamiento y prevención.-

    consideramos tuberculosis pulmonares y extra-pulmonares. En la pulmonar vamos a tratamientos de elección que tengan piracinamida, isoniacida y rifampicina. Se da en los dos primeros meses en dosis de:

    -ISONIACIDA--- 300 mg/ día

    -RIFAMPICINA--- 600 mg/ día

    -PIRACINAMIDA--- 1g/ día

    Durante 4 meses se continua con isoniacida y piracinamida. Se dan ya que son tuberculostático y bactericida ya que inhiben el crecimiento de las bacterias por la n incorporación de los ácidos micólicos. La rifampicina actúa sobre la RNA polimerasa dependiente de DNA por lo que es bactericida. La piracinamida no se conoce muy bien su mecanismo de acción y tiene como aracterística que necesita un pH ácido para actuar; actúa muy bien sobre los focos caseificados que además exige la producción de la enzima piracinamidasa que actúa sobre el antibiótico. En todo caso todos ellos son antibióticos.

    Este mismo tratamiento es con el extra-pulmonar, durante 9 meses, ero en los primeros meses añadimos el etambutol. Estos 4 fármacos se dan a la vez durante los dos primeros meses. El resto de los meses se da isoniacida con la rifampicina. El etambutol no se sabe su mecanismo de acción, pero se sabe que dificulta la producción de la capa de arabino-galactano de la pared. Su dosis es de 850 mg/ día. Si el etambutol se administra durante más de dos meses, se reduce su dosis a 15 mg/ día.Kg.

    En el caso que la tuberculosis se desarrolle en un individuo inmunodeprimido, ya que no contiene o tiene reducido el linfocito T CD-4; requiere un tratamiento igualmente con los 4 antibióticos, durante los seis meses del tratamiento. En el caso del enfermo de SIDA se hace análisis de los especimenes para ver que su eliminación es completa, y así cuando vemos que el cultivo es negativo se actúa de otra manera.

    La prevención se caracteriza por estar en países donde la tuberculosis no es endémica, se hace el test de MANDOUX y da positivo, ha de ser tratado con isoniacida como prevención, al igual que con un niño. En un país endémico se suele suministrar a los 3-4 meses de edad la vacuna de calmette Guerin, que es una cepa atenuada de M. Bovis, de manera intradérmica que produce una repuesta CMIR localizada. Esta respuesta CMIR evita la localización de M. Tuberculosis en cualquier parte del individuo, evitando la lesión primaria.

    -.SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.-

    Vamos a ver dos aspectos: 1.- como llegan los microorganismos al encéfalo y a las meninges y 2.- como vamos a tratar a l espécimen (LCR). El SNC está muy protegido por la caja ósea y la médula espinal, que le confiere una resistencia frente al ataque de microorganismos. La irrigación del SNC es uno de los factores que permite la entrada de microorganismos en las meninges; también puede facilitar ocasionalmente la entrada de microorganismos mediante los nervios (rabdovirus---virus de la rabia) ascendiendo de manera retrógrada hasta el encéfalo y bajando por los nervios hasta las glándulas salivares.

    Los vasos sanguíneos que irrigan al SNC tienen una protección mayor, evitando la salida de microorganismos de los vasos, que constituyen la BHE. Debajo del hueso vemos el envoltorio cerebral formado por la duramadre, el aracnoides y la piamadre (de fuera a adentro). La duramadre es la capa más externa y gruesa; el aracnoides está formado por trabéculas; y la piamadre que está en contacto con el encéfalo. Estas 3 capas forman las meninges.

    Los vasos sanguíneos que llegan lo hacen a través del espacio aracnoide, y forman la barrera sangre-líquido cefaloraquídeo, cuyas células endoteliales están fenestradas con una membrana basal fina, y estas células toman contacto con el epéndimo. Una vez que el vaso sanguíneo entra al encéfalo, están constituidos por un endotelio sin fenestraciones, es decir, continuo y con una membrana basal gruesa y rodeado a su vez por la astroglia.

    -.Formación de LCR.-

    Tiene lugar en los plexos coroideos, que son anastomosis de vasos sanguíneos a nivel de los ventrículos que forman en el SNC. Aquí es donde se genera fisiológicamente. Es trasparente y poco denso, su contenido en proteínas es bajo, electrolitos normal y la glucosa aproximadamente normal. Hay dos plexos a nivel del telencéfalo. El LCR se mueve en sentido descendente y llega hasta la cisterna magna, y aquí puede bajar la médula o recircular por las meninges hasta llegar a las vellosidades aracnoideas que es donde se reabsorbe.

    En el líquido suelen haber 5 células por microlitro que pueden ser linfocitos o PMN. El espécimen se toma a nivel lumbar.

    -.Alteración del LCR.-

    Su contenido normal es de 5 células por cada microlitro; contiene de 15-45 mg/ dl de proteínas; y la glucosa está en concentraciones de 45-85 mg/ dl. Cuando hay meningitis séptica es producida por bacterias (N. Meningitidis, Haemophilus,...) hay de 200-20000 células, siendo mayormente los neutrófilos, las proteínas están elevadas a más de 100 mg/ dl y la glucosa está diseminada. Cuando es meningitis aséptica hay entre 100-1000 células (sobre todo linfocitos), las proteínas están moderadamente elevadas entre 50-100 y la glucosa está normal.

    -.VIRUS.-

    La forma en que los virus llegan a la zona es debido a que los virus facilitan la diapédesis de los linfocitos a través de la BHE, provocado por un aumento de la permeabilidad. También pueden llegar por inducción de una vesícula endocítica en el endotelio pasando desde sangre al encéfalo. Estas vesículas se forman por la unión con receptores. Otra posibilidad es por una colonización del endotelio, facilitando la llegada al encéfalo y a las meninges.

    Un virus implicado en la producción de meningitis es el virus de la polio (picornavirus), que entra por vía oral y cuando lo hace se replica en la orofarínge colonizando el tracto digestivo, colonizando al GALT (tejido linfático asociado al intestino), pasando a replicarse en los ganglios linfáticos, y de aquí pasa a sangre, provocando una viremia primaria. Pasa a bazo e hígado y produce una viremia secundaria, provocando en clínica una poliomelitis (ya que aquí para la enfermedad) teniendo fiebre, cefaleas,...

    El virus en sangre dentro de un linfocito puede llegar hasta las meninges, provocando una rigidez de nuca, dolor de cabeza intenso. La rigidez de nuca no es tan intensa como en la bacteriana. La meningitis vírica cura espontáneamente, y por lo tanto no hay tratamiento.

    También hay la posibilidad que el virus llegue al encéfalo y produzca una paralización de algún miembro o total, pero manteniendo la sensibilidad. Si la parálisis actúa en el bulbo puede producir la muerte del individuo.

    Martes 31-05-05

    -.Poliovirus: se transmite vía oral-fecal, llega al tracto digestivo, ganglios encefálicos, hígado y bazo, produciendo una viremia secundaria, y puede producir una encefalitis o una meningitis. En general todo este proceso se manifiesta en un cuadro clínico con 4 expresiones distintas.

  • Enfermedad asintomática

  • Enfermedad abortiva

  • Poliomelitis no paralítica (meningitis)

  • Poliomelitis paralítica

    • 1.- Se produce malestar, proceso febril como consecuencia de la replicación en el intestino (eliminación en las heces del virus, siendo ése un buen espécimen para su identificación, mejor dicho, pone de manifiesto el serotipo). Esto también se puede aplicar a los virus Coxsackie y los ECHO. Estos tres son enterovirus.

    2.- Coincide con la enfermedad febril y con la viremia secundaria (virus en sangre). Los síntomas son fiebre, cefaleas, malestar general y nauseas. La enfermedad puede parar aquí

    3.- Si la enfermedad continua el virus atraviesa la BHE y produce meningitis cuyos síntomas son cefalea, vómitos, rigidez en la nuca, fuertes dolores en la espalda y espasmos musculares. Son meningitis asépticas ya que el LCR es un buen espécimen y aumenta el número de linfocitos (Pleocitosis--- formas extrañas de linfocitos). También vemos PMN pero en menor cantidad. El LCR también presenta proteínas superior a los normal y los azúcares en niveles normales. Es una enfermedad aguda y cura espontáneamente sin tratamiento.

    4.- Hay dos formas de afectar al SNC:

  • El primer sitio diana es en la médula espinal (astas posteriores) dando una alteración neuronal que se manifiesta en forma de una parálisis flácida unilateral. La parálisis depende del número de neuronas afectadas.

  • Llegada a la corteza motora (segundo sitio diana) con destrucción de pares craneales, afecta a los músculos ligados a las cuerdas vocales y es muy importante la inhibición de la respiración.

    • -.ASPECTO CLÍNICO.-

    Nos remontaremos a la epidemiología de los enterovirus. La principal transmisión es oral-fecal, ya que después de replicarse en el tracto digestivo, se dirige al intestino y sale con las heces. Tiene importancia la transmisión por los fomites, resistencia al pH y también tiene importancia la transmisión por los aerosoles.

    -.PREVENCIÓN.-

    Es por medio de vacunas. La primera que vemos es la vacuna SABIN que está formada por tres tipos de poliovirus pero atenuados. Esta atenuación se ha conseguido en riñón de monos y se manifiesta como una capacidad de replicarse en la orofarínge e intestino, pero impedido en e SNC y se estimula la producción de Ac. Se producirá un proceso febril o asintomático. La inmunidad que provoca es perenne y es de fácil administración ya que es por vía oral. Producen inmunidad de grupo.

    En contra no se pueden vacunar a inmunodeprimidos. Puede desarrollarse la activación de las cepas y requiere de refrigeración como consecuencia de la reactivación.

    Otra vacuna es la de SALK que son virus inactivados con calor, agentes químicos y la inmunidad no es perenne (desaparece con el tiempo). Los inmunodeprimidos la pueden recibir y su almacenamiento no requiere de refrigeración. Su administración es subcutánea. La inmunidad que provocan estas dos vacunas se pueden referir a estas dos gráficas:

    SABIN SALK

    Ig M

    Ig G

    La Ig M evoluciona de la misma manera en ambas vacunas, y sería la respuesta primaria. La Ig G tiene una respuesta secundaria, ya que tarda más en aparecer pero después se mantienen constantes. En las Ig de las secreciones en el caso de SABIN la Ig A provoca aumento de la secreción de Ig A en el tracto respiratorio y también pero en menor cantidad en las secreciones del tracto gastrointestinal. Estas secreciones evitan la colonización a la sangre. Este hecho no ocurre en la vacuna SALK debido a que aumenta en el suero del individuo. Estamos hablando de defensas primarias, que son las secreciones, bien al suero, al tracto respiratorio o al tracto gastrointestinal.

    Para alcanzar la buena inmunidad se da al segundo mes y cuarto mes de nacer y al año o año y medio (primer recuerdo) y a los 7-8 años (2º recuerdo). En la actualidad se recomiendan las 2 primeras dosis con SALK y en las dos últimas con SABIN.

    No hay tratamiento.

    Los virus que pueden provocar meningitis oral son:

    • Herpes simple

    • Paramyxovirus (paratiditis) que es un virus con envoltura

    • Coriomeningitis linfocítica

    • Todos los Togavirus con ARN + y simetría icosaédrica que produce encefalitis japonesa.

    • Retrovirus

    -.ENCEFALITIS DE ORIGEN VÍRICO.-

    El virus va a ser capaz de llegar al encéfalo, atravesar la BHE en el interior de un linfocito T CD4, que produce IL, que provoca un aumento de la permeabilidad de la BHE. Llega fundamentalmente a los podocitos (astrositos). Hay linfocitos libres que producen IL y de las más importantes son la IL-6 e IL-8, pero también son importantes la IL-2 y el INF-. También saldrán al medio macrófagos, linfocitos, células NK y monocitos (macrofagos que excretan al exterior IL-1 y provoca la expresión de los agentes de histocompatibilidad de tipo I y hace que las células nerviosas afectadas expresen los serotipos virales). Desde el astrosito van al cuerpo neuronal o a la oligodendroglia. En cualquier caso expresan MHC-I ya que es la diana, porque las células NK, macrófagos y linfocitos T citotóxicos van a destruir estas células. Hay destrucción de la neurona, se crean abscesos y de la sintomatología típica de fiebre, nauseas, vómitos y disfunción cerebral.

    Jueves 02-06-05

    -.DIAGNÓSTICO DEL POLIOVIRUS.-

    Cuando se trata de enterovirus poli I, II y III el diagnóstico es mediante el exudado faríngeo y mediante las heces. Estos análisis se hacen a los 30 días del comienzo de la enfermedad. Cuando es causado por los virus de Coxsackie si se acude al LCR y su cultivo es con cepas de células embrionarias humanas del riñón.

    -.ENCEFALITIS.-

    El virus puede atravesar la BHE en los linfocitos T, se producen IL que aumenta la permeabilidad de la BHE. Estas IL favorecen la llegada de otras células como las NK y macrófagos. El virus llega a los astrositos y oligodendrocitos, y finalmente llega a la neurona que se manifiesta con alteración de la conducta, pérdida de conciencia, nauseas, vómitos,...

    Se produce la destrucción de las neuronas como resultado de la producción de IL-1 por parte de los macrófagos. Cuando el virus está en el encéfalo se produce respuesta humoral, que está mediado por el linfocito B, y ahora son específicos ante los epítopos virales, actuaríasn por lo tanto los Ac, que son las opsoninas ahora para que actúen las células NK, pero también facilita la llegada de los macrófagos. Esta respuesta humoral facilita la respuesta celular.

    Las encefalitis las dividimos en 4: 1.- Esporádicas; 2.- Epidémicas; 3.- Los virus lentos; y 4.- Por protozoos (bacterias). También vemos las encefalitis producidas por los priones. Los virus que producen encefalitis esporádica vemos el virus herpérico, virus que producen la pariotiditis. Los virus herpéricos que producen encefalitis son los herpes tipo I y II, y en los niños este es el medio de contagio mediante las ampollas que se forman.

    De momento no se saben datos concretos de la transmisión por priones. En un primer momento se pensó que era producido por las proteínas de la cápsida de un virión. El virión es una proteína con un porcentaje de plegamiento  y -hélice totalmente distinto al de otras proteínas de los seres vivos, sin embargo en su secuencia de Aa es muy similar. La propia partícula priónica se pone en contacto con la proteína priónica de nuestra neurona que produce un cambio conformacional que cuando entra en la célula produce un cambio en el gen de la proteína priónica y ya se comienza a sintetizar la proteína proteica como tal, produciendo una enfermedad como la de CREUDZTFELDT-JACOB.

    -.MENINGITIS BACTERIANA.-

    Vemos microorganismos como la N. Meningitidis, H. Influenzae, y S. Pneumoniae. También puede ser producido pero con menor influencia por E. Coli y M. Tuberculosis. N. Meningitidis es un coco gram -, con cápsula; H. Influenzae es un cocobacilo gram- y con cápsula; y S. Pneumoniae es un diplococo.

    N. meningitidis tiene como población diana los niños y los adolescentes de mayor edad. Puede ser fulminante cuando produce una meningococemia que es cuando no se produce rigidez en la nuca. El H. Influenzae produce meningitis subaguda y con sitio diana son los niños de dos meses y un año. La importancia de esta es que produce gran número de casos. S. Pneumoniae tiene dos franjas como diana a los niños y en la edad senil. Ambos suelen padecer previamente una neumonía .

    Los factores de virulencia son la cápsula, producción de Ig-Aasa, presencia de pilis, producción de endotoxinas y presencia de proteínas asociadas a la membrana.

    N. meningitidis

    H. influenzae

    S. pneumniae

    CÁPSULA

    +

    +

    +

    Ig A asa

    +

    +

    +

    ENDOTOXINA

    +

    +

    -

    PILI

    +

    +

    -

    PROT ASOCIADA

    A MEMBRANA

    +

    +

    ¿?

    -.Neisseria meningitidis.-

    Se aisla fácilmente y necesita de un aumento de presión parcial de CO2 para su crecimiento. Los medios han de ser nutritivos como el agar-sangre y agar-chocolate, con una temperatura de 35ºC. El espécimen a utilizar no se puede refrigerar en ningún momento ya que no aguanta las bajas temperaturas ya que produce la muerte de las bacterias. La bacteria que crece en agar-sangre no es hemolítica. Fermentan la glucosa, maltosa y no fermentan la lactosa ni la sacarosa. Se acude a la prueba de la ONPG (orto-nitro-fenol- galactósido) que es negativo ya que no se reduce el nitrato a nitrito. La prueba de superoxol es negativo y oxidasa positivo.

    Martes 07-06-05

    La cápsula de Neisseria es un homopolímero cuyo componente es el mismo. La cápsula es uno de los principales factores de virulencia, y le confiere resistencia al complemento humano, por lo que pasa desapercibida. Si atendemos a la pidemiología hay 13 serogrupos, pero los más importantes son los A, B, C, Y y la W135. Dentro de los homopolímeros encontramos el ácido N-acetilneuramínico (ácido sálico). En este caso la bacteria es incapaz de estimular la producción de Ac, pero sólo si es el único componente de la pared, y contra esta molécula no podemos fabricar vacuna. Este es el caso del serogrupo B por lo tanto no hay vacunas contra el serogrupo B.

    Estos serogrupos a nivel epidemiológico se combinan con determinados serotipos, y nos da cepas extremadamente virulentas. Esto es lo que pasa cuando se combinan el serogrupo B y el serotipo 2. Vemos de los serotipos más virulentos, vemos los serotipos 1, 2 , 8 y 9; mientras que cuando el individuo sólo es portador vemos los serotipos 6 y 14.

    En el serogrupo B el tener la cápsula con ácido siálico, al activarse el complemento en vez de unirse el factor B a la parte C3b se une el factor H que impide la formación del C3bB que es el que sigue la vía del complemento. Esto es debido a que el ácido siálico forma parte de gran número de nuestras células.

    Otro factor de virulencia es la endotoxina que es la LOS que se diferencian de las



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    Infecciones del tracto urinario, vías seminales, respiratorias y sistema nervioso centralReacción en cadena de la polimerasaRinovirusEstreptococosCORD-FACTORTuberculosis
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