LESIONES LIGAMENTOSAS DE RODILLA

CLASIFICACIÓN, MEC PRODUCCIÓN, CLÍNICA, TTO Y FT

1. CLASIFICACIÓN:

Los esguinces son la distensión más allá de los límites fisiológicos de una estructura ligamentosa.

• Esguince grado 1: simple distensión del ligamento.

• Esguince grado 2: ruptura parcial del ligamento.

• Esguince grado 3: ruptura total del ligamento o avulsión de su inserción ósea.

Pueden ser de los ligamentos LE, LI , LCA o LCP

2. MECANISMOS DE PRODUCCIÓN:

- Mecanismo DIRECTO: se encuentra el choque frontal sobre la rodilla flexionada que causa un desplazamiento hacia atrás de la tibia que puede provocar una lesión aislada del ligamento cruzado posterior.

- Mecanismos INDIRECTOS:

• Hiperextensión: lesión aislada LCA, aunque en muchas ocasiones también cápsula post y LCP.

• Hiperflexión brusca: puede producir la lesión de ambos ligamentos cruzados o uno de ellos.

• Desplazamiento posterior directo de la tibia: LCP.

• Varo puro (raro): LLE.

• Mecanismos combinados: valgo-rotación externa: el pie queda fijado al suelo, mientras la pierna gira hacia afuera con la rodilla flexionada unos 30º. Las estructuras que se lesionan empiezan desde el punto del ángulo posterointerno (PAPI) ! desinserción menisco interno, el ligamento oblicuo posterior, LLI, LCA y si la fuerza continúa, se afecta el ligamento cruzado posterior varo-rotación interna: lesión de estructuras desde el punto del ángulo posteroexterno (PAPE) ! desinserción menisco externo, LLE, LCA, la inserción femoral del tendón poplíteo y al final el LCP.

*Triada: LLI + menisco int + LCA

*Pentada: LLI + menisco int + LCA + LCP + cáps post

3.CLÍNICA:

Saber el mecanismo que produjo la lesión y si hubo o no cruijido o ruido en el momento.

• Esguince de primer grado: desgarro de un número pequeño de fibras (un tercio) del ligamento que se acompaña de dolor, mínimo hematoma e inflamación.

• El esguince de segundo grado: desgarro mayor de fibras (dos tercios) del ligamento con impotencia funcional moderada, dolor localizado, mayor reacción articular y tampoco hay inestabilidad aunque tiene una movilidad ligeramente anormal y dolorosa.

• Esguince de tercer grado: impotencia funcional relativa a la marcha, dolor intenso con sensación de crujido e inflamación.

- LL.CC: derrame art (hemartros), más inestabilidad, signos de cajón positivos y prueba de Lachman positiva (LCA).

- LL.LL: bostezo art (buscarlo en extensión completa y a 30º)

Pueba de los ligamentos laterales: - test en valgo o bostezo art interno: LLI y cápsula posteromedial. - test en varo o bostezo art externo: LLE y la cápsula posterolateral.

Prueba del cajón: rodilla 90º de flexión, cadera a 45º y pie fijo, valoramos el desplazamiento anteroposterior de la tibia sobre el fémur. Se imprime a la epífisis proximal de tibia movimientos de tracción en posiciones neutras y rotación interna y externa para poner a prueba las distintas estructuras capsuloligamentosas responsables de su estabilidad anteroposterior

Prueba de Lachman: en decúbito supino, en flexión de rodilla entre 15º-20º y en rotación neutra. Con una mano se sostiene firmemente el fémur mientras que con la otra se aplica a la tibia proximal una fuerza en dirección anterior. Traduce un avance global de los dos compartimentos. Debe compararse siempre con el lado contralateral

*Las pruebas se hacen bilateralmente para comparar ambos lados.

Complicaciones de LLI:

• Síndrome de Pellegrini-Stied: osificación del LLI de modo que se forma un puente óseo entre fémur y tibia. (También se llama periartritis osificante de rodilla).Limita flexión de rodilla porque el LLI se relaja en flexión pero al haber un puente óseo es imposible su relajación para que haya flexión. Dolor tras 3-4 semanas.

• Sd Palmer: limitación persistente a la extensión completa porque el ligamento ha cicatrizado en posición acortada.

4. TRATAMIENTO:

CONSERVADOR.

En todos los casos se dan medicamentos antiinflamatorios y analgésicos.

Esguinces Grado I

Reposo deportivo y hielo (24-48 h) y vendaje compresivo una semana.

Esguince Grado II

Ligs laterales: vendaje funcional o inmovilización con férula posterior de escayola que llegue hasta el pie. Hay que tener en cuenta que para que cicatricen deben estar relajados para lo cuál colocamos la pierna entre 160-170 º de extensión. Inmov 2 semanas y recuperación.

LCA y LCP: se inmoviliza la rodilla con escayola durante 4-7 semanas de tipo inguino- pédico.

QUIRÚRGICO.

Esguince grado III

- Ligs laterales: sutura de ligamentos, cápsula y reinserción del menisco (con frecuencia se hacen injertos de la fascia lata o del tendón rotuliano); - - LCA o LCP: sutura normalmente no es suficiente y hay que hacer la técnica hueso - tendón - hueso empleando material sintético, ligamentos hiofilizados de cadáver o injerto del propio cuadriceps o fascia lata.

5. TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA:

VALORACIÓN

• Dolor: palpación y estiramiento

• Edema

• Recorrido articular

• Balance muscular del mm afecto y del sano

• Bipedestación - marcha

• Funcionalidad

OBJETIVOS

• ! el dolor e inflamación

• Recuperar del recorrido articular

• Potenciar la musculatura periarticular

• Reeducación de la marcha

• Reeducación de la propiocepción

• Reeducación de la funcionalidad, reentrenamiento al deporte (cuando sea necesario)

TRATAMIENTO

GRADO I.

- RICE (reposo , hielo, compresión y elevación): 48 h tras la lesión.

- Isométricos de cuadriceps e isquiotibiales, progresivamente isotónicos activos-asistidos ! libres ! resistidos… según posibilidades.

- Dolor: electroterapia ( U.S, Láser,...) o masaje trasverso profundo.

- Masaje circulatorio para el edema, crioterapia.

- Apoyo progresivo y trabajo propioceptivo: descarga ! carga.

GRADO II: comienzo de actividades de FT tras la inmovilización.

- RICE: 48 h.

- Medidas antiálgicas y antiinflamatorias: crioterapia.

- Normalización tejidos periarticulares: masoterapia, estiramientos…

- Trabajo de cinesiterapia asistida-resistida para recuperar todo recorrido articular sobre todo la extensión para dar estabilidad a la rodilla.

- Movilizaciones de la rótula.

- Hidroterapia con finalidad movilizadora y circulatoria: marcha.

- Fortalecimiento muscular mediante ejercicios en cadena cerrada.

- Reeducación de la marcha: quitar ayudas progresivamente.

- Trabajo propioceptivo intenso: cadena abierta ! cerrada.

- Utilización de medidas protectoras al principio del trabajo.

GRADO III:

- Fase de inmovilización: crioterapia varias veces al día, posición de declive, movilización de la rótula, contracciones estáticas del cuadriceps, trabajo del resto de articulaciones de miembro inferior ejercicios con el pie (fortalecimiento de tobillo), enseñar la marcha con bastones y apoyo ligero.

- Fase postinmovilización:

· Carga progresiva

· Medidas antiedema y antiálgicas ( U.S, crioterapia,..)

· Masaje cicatricial (cyriax)

· Masoterapia antiálgica y desfibrosante.

· Recuperación de todo el recorrido articular en flexión y extensión ( útil la utilización de técnicas de facilitación) asistido- resistido.

· Movilización pasiva de la rótula longitudinal y trasversalmente.

· Fortalecimiento muscular (sobre todo cuadriceps e isquiotibialoes) : banco de cuadriceps, poleas, FNP,..

· Estiramientos musculares (cuadriceps, psoas, fascia lata,..)

· Reeducación de la marcha en patrón correcto.

· Propiocepción (progresiva)

· Reeducación de AVD escaleras, rampas…

· Reentrenamiento al deporte.

RECUPERACIÓN DEL LCA.

1º-2 º Semana: INFLAMACIÓN

Objetivo: ! inflamación que es lo que impide el movimiento.

- crioterapia: 30 min, 4 veces/día.

- isométricos cuadriceps (cuidado con extensión completa en los primeros momentos porque provoca cajón anterior y tensa el lig.

- comienzo de CT en cadena cinética cerrada para que actúen a la vez cuádriceps e isquitibiales en co-contracción.

- movilización de rótula y trabajo cicatricial.

- recuperar movilidad (contracción-relajación, asistida, libre) ~ 90º o +.

- propiocepción en descarga.

- permitir marcha con muletas a las 2 semanas: apoyo parcial en función del dolor.

3º-4º Semana hasta los 3 meses:

Deportista:

- Trabajo analítico y conjunto de cuádriceps + isquitibiales.

- Trabajo de F musc más intenso:

· hipertrofia: adaptación anatómica: semanas 4-8.

· F máx: altas I, pocas repeticiones: semanas 8-12.

· F-vel o potencia: semana 12 en adelante.

- Hidrocinesiterapia

- Trabajo de resistencia: comienzo a 2ª - 4ª semana ! bicicleta y carrera.

- Electroestimulación.

- Propiocepción en carga: control de rodilla aprox a las 4 semanas.

* Aprox en 3 meses corre, soporta carga total y tiene mucha F musc.

No deportista:

- Trabajo analítico y conjunto cuádriceps e isquitibiales: recuperar F.

- Recuperación toda la movilidad: extensión completa y flexión de120º

- Reeducación patrón de marcha normal: sin compensaciones.

- Potenciación muscular progresiva (buen control cuadricipital).

- Propiocepción: equilibrio y coordinación

- Pautas domiciliarias.

- Retorno a las AVD.

3 a 6 meses: READAPTACIÓN AL ESFUERZO (sólo deportistas)

- Actividades de sprint progresivas.

- Carrera en zig-zag: junto los conos progresivamente.

- Trabajo de saltos progresivo.

- Trabajo de frenadas progresivas: primero con la rodilla sana.

- Trabjo técnico deportivo específico en el terreno de juego y con equitación hasta que todos los movimientos implicados en el deporte se realicen con normalidad.