TEMA 20. LEGIONELOSIS. EPIDEMIOLOGÍA Y PREVENCIÓN. INSTALACIONES DE RIESGO. LEGISLACIÓN APLICABLE.

LEGIONELOSIS, EPIDEMIOLOGÍA.

La legionelosis es una enfermedad bacteriana de origen ambiental que suele presentar dos formas clínicas diferenciadas: la infección pulmonar o Enfermedad del Legionario, que se caracteriza por neumonía con fiebre alta, y la forma no neumónica, conocida como Fiebre de Pontiac, que se manifiesta como un síndrome febril agudo y de pronóstico leve.

La infección por Legionella puede ser adquirida en dos ámbitos, el comunitario y el hospitalario. En ambos casos la enfermedad puede estar asociada a varios tipos de instalaciones, equipos y edificios. Puede presentarse en forma de brotes y casos aislados o esporádicos.

La Legionella es una bacteria ambiental capaz de sobrevivir en un amplio intervalo de condiciones físico-químicas, multiplicándose entre 20 °C y 45 °C, destruyéndose a 70 °C. Su temperatura óptima de crecimiento es 35-37 °C. Su nicho ecológico natural son las aguas superficiales, como lagos, ríos, estanques, formando parte de su flora bacteriana.

Desde estos reservorios naturales la bacteria puede colonizar los sistemas de abastecimiento de las ciudades y, a través de la red de distribución de agua, se incorpora a los sistemas de agua sanitaria (fría o caliente) u otros sistemas que requieren agua para su funcionamiento como las torres de refrigeración. En algunas ocasiones, en estas instalaciones, mal diseñadas, sin mantenimiento o con un mantenimiento inadecuado, se favorece el estancamiento del agua y la acumulación de productos nutrientes de la bacteria, como lodos, materia orgánica, materias de corrosión y amebas, formando una biocapa. La presencia de esta biocapa, junto a una temperatura propicia, explica la multiplicación de Legionella hasta concentraciones infectantes para el ser humano. Si existe en la instalación un mecanismo productor de aerosoles, la bacteria puede dispersarse al aire. Las gotas de agua que contienen la bacteria pueden permanecer suspendidas en el aire y penetrar por inhalación en el aparato respiratorio.

Las instalaciones que con mayor frecuencia se encuentran contaminadas con Legionella y han sido identificadas como fuentes de infección son los sistemas de distribución de agua sanitaria, caliente y fría y los equipos de enfriamiento de agua evaporativos, tales como las torres de refrigeración y los condensadores evaporativos, tanto en centros sanitarios como en hoteles u otro tipo de edificios.

La Legionella es un género de bacterias del que se han identificado unas 40 especies entre ellas la Legionella pneumophila. La Legionella pneumophila serogrupo 1 es la más frecuente en el medioambiente y la principal causa de legionelosis.

La vía de transmisión de la Legionella es principalmente aérea, por lo que puede infectar a las personas a partir de las instalaciones de riesgo si el agua es pulverizada en forma de aerosoles de manera que la bacteria pueda ser transportada por el aire en pequeñas gotas e inhalada. Otra posible vía de transmisión es mediante aspiración de agua potable contaminada. No existe contagio por beber agua contaminada y no se transmite la enfermedad entre personas.

La enfermedad causada por esta bacteria se denomina genéricamente LEGIONELOSIS, teniendo dos formas clínicas:

1.Enfermedad del legionario que se caracteriza por una neumonía acompañada de fiebre elevada, dolor de cabeza y dolor muscular y que con menor frecuencia ocasiona vómitos, diarrea, confusión y delirio.

2. Fiebre de Pontiac forma no neumónica de la legionelosis que cursa como un proceso gripal cuyos síntomas son dolores musculares, cefaleas, tos, náuseas, mareos y otros síntomas. La fiebre de Pontiac está producida por la misma bacteria pero sin afectación pulmonar.

El riesgo de contraer la enfermedad va asociado al estado de salud de las personas afectadas, aumentando en personas inmunodeprimidas, de edad avanzada, niños, embarazadas etc…

DIAGNÓSTICO

Aislamiento del agente causal a las secreciones respiratorias, tejido pulmonar, líquido pleural, sangre o otros lugares normalmente estériles.

Detección del tejido afectado o secreciones respiratorias del agente causal (por inmunofluorescencia directa). Detección del antígeno de L. pneumophila serogrupo 1 a la orina por enzimoinmunoanálisis.

Seroconversión enfrente L. pneumophila serogrupo 1 por inmunofluorescencia indirecta, siempre que las diluciones del segundo título sean ³ 1/128.

Títulos altos: ³ 1/256 por inmunofluorescencia indirecta (diagnóstico de presunción).

Debido a que los test expuestos se complementan unos a otros, el hecho de realizar cada test cuando hay sospecha de la enfermedad aumenta la probabilidad de confirmación del diagnóstico. Sin embargo, debido a que ninguno de los test de laboratorio tienen una sensibilidad del 100%, el diagnóstico de legionelosis no se puede excluir cuando uno o más de estos test sean negativos. De todos los test disponibles el más específico es el aislamiento por cultivo de Legionella sp. a partir de una muestra procedente del tracto respiratorio

La inhalación de aerosoles de agua contaminada con Legionella sp. podría ser el primer mecanismo por el cual estos organismos entran en el tracto respiratorio de estos pacientes. En muchos de los brotes hospitalarios, los pacientes se infectan por la exposición a aerosoles contaminados generados por torres de refrigeración, duchas, superficies, equipos de terapia respiratoria y los humidificadores de aire de las habitaciones. En otros estudios la aspiración de agua potable contaminada o colonizados faríngeos han sido propuestos como el modo de transmisión de ciertos pacientes. Sin embargo, la transmisión de persona a persona no ha sido observada.

INSTALACIONES DE RIESGO

Son las instalaciones que utilicen agua en su funcionamiento, produzcan aerosoles y se encuentren ubicadas en el interior o exterior de edificios de uso colectivo, instalaciones industriales o medios de transporte que puedan ser susceptibles de convertirse en focos para la propagación de la enfermedad, durante su funcionamiento, pruebas de servicio o mantenimiento.

2. A efectos de lo establecido en este Real Decreto las instalaciones se clasifican en:

Instalaciones con mayor probabilidad de proliferación y dispersión de Legionella:

Torres de refrigeración y condensadores evaporativos.

Sistemas de agua caliente sanitaria con acumulador y circuito de retorno.

Sistemas de agua climatizada con agitación constante y recirculación a través de chorros de alta velocidad o la inyección de aire (spas, jakuzzis, piscinas, vasos o bañeras terapéuticas, bañeras de hidromasaje, tratamientos con chorros a presión, otras).

Centrales humidificadoras industriales.

Instalaciones con menor probabilidad de proliferación y dispersión de Legionella:

Sistemas de instalación interior de agua fría de consumo humano (tuberías, depósitos, aljibes), cisternas o depósitos móviles y agua caliente sanitaria sin circuito de retorno.

Equipos de enfriamiento evaporativo que pulvericen agua, no incluidos en el apartado 2.1.

Humectadores.

Fuentes ornamentales.

Sistemas de riego por aspersión en el medio urbano.

Sistemas de agua contra incendios.

Elementos de refrigeración por aerosolización, al aire libre.

Otros aparatos que acumulen agua y puedan producir aerosoles.

Instalaciones de riesgo en terapia respiratoria:

Equipos de terapia respiratoria.

Respiradores.

Nebulizadores.

Otros equipos médicos en contacto con las vías respiratorias.

3. Quedan excluidas del ámbito de aplicación de este Real Decreto las instalaciones ubicadas en edificios dedicados al uso exclusivo en vivienda, excepto aquellas que afecten al ambiente exterior de estos edificios. No obstante y ante la aparición de casos de legionelosis, las autoridades sanitarias podrán exigir que se adopten las medidas de control que se consideren adecuadas.

PREVENCIÓN

Medidas preventivas: principios generales.

Las medidas preventivas se basarán en la aplicación de dos principios fundamentales:

• PRIMERO, la eliminación o reducción de zonas sucias mediante un buen diseño y el mantenimiento de las instalaciones y

SEGUNDO evitando las condiciones que favorecen la supervivencia y multiplicación de Legionella, mediante el control de la temperatura del agua y la desinfección continua de la misma.

Medidas preventivas específicas de las instalaciones.

Estas medidas se aplicarán en la fase de diseño de nuevas instalaciones y en las modificaciones y reformas de las existentes.

Las instalaciones deberán tener las siguientes características:

La instalación interior de agua de consumo humano deberá:

• Garantizar la total estanqueidad y la correcta circulación del agua, evitando su estancamiento, así como disponer de suficientes puntos de purga para vaciar completamente la instalación, que estarán dimensionados para permitir la eliminación completa de los sedimentos.

• Facilitar la accesibilidad a los equipos para su inspección, limpieza, desinfección y toma de muestras.

• Utilizar materiales, en contacto con el agua de consumo humano, capaces de resistir una desinfección mediante elevadas concentraciones de cloro o de otros desinfectantes o por elevación de temperatura, evitando aquellos que favorezcan el crecimiento microbiano y la formación de biocapa en el interior de las tuberías.

• Mantener la temperatura del agua en el circuito de agua fría lo más baja posible procurando, donde las condiciones climatológicas lo permitan, una temperatura inferior a 20 °C, para lo cual las tuberías estarán suficientemente alejadas de las de agua caliente o en su defecto aisladas térmicamente.

• Garantizar que, si la instalación interior de agua fría de consumo humano dispone de depósitos, éstos estén tapados con una cubierta impermeable que ajuste perfectamente y que permita el acceso al interior. Si se encuentran situados al aire libre estarán térmicamente aislados. Si se utiliza cloro como desinfectante, se añadirá, si es necesario, al depósito mediante dosificadores automáticos.

• Disponer de un sistema de válvulas de retención, según la norma UNE-EN 1717, que eviten retornos de agua por pérdida de presión o disminución del caudal suministrado y en especial, cuando sea necesario para evitar mezclas de agua de diferentes circuitos, calidades o usos.

• Mantener la temperatura del agua, en el circuito de agua caliente, por encima de 50 °C en el punto más alejado del circuito o en la tubería de retorno al acumulador. La instalación permitirá que el agua alcance una temperatura de 70 °C.

Las torres de refrigeración y sistemas análogos:

• Estarán ubicados de manera que se reduzca al mínimo el riesgo de exposición de las personas a los aerosoles. A este efecto se deberán ubicar en lugares alejados tanto de las personas como de las tomas de aire acondicionado o de ventilación.

• Los materiales constitutivos del circuito hidráulico resistirán la acción agresiva del agua y del cloro u otros desinfectantes, con el fin de evitar los fenómenos de corrosión. Se evitarán los materiales que favorecen el desarrollo de bacterias y hongos como el cuero, madera, fibrocemento, hormigón o los derivados de celulosa.

• El diseño del sistema deberá hacerse de manera que todos los equipos y aparatos sean fácilmente accesibles para su inspección, limpieza, desinfección y toma de muestras.

• Existirán suficientes puntos de purga para vaciar completamente la instalación y estarán dimensionados para permitir la eliminación de los sedimentos acumulados.

• Deberán disponer de sistemas separadores de gotas de alta eficiencia cuyo caudal de agua arrastrado será menor del 0,05 % del caudal de agua circulante.

• Deberán disponer de sistemas de dosificación en continuo del biocida.

En equipos de terapia respiratoria: Las medidas preventivas reducirán al máximo los riesgos de diseminación de Legionella por equipos utilizados en terapia respiratoria: respiradores, nebulizadores, humidificadores y otros equipos que entren en contacto con las vías respiratorias.

En equipos de terapia respiratoria reutilizables, destinados a ser utilizados en distintos pacientes, se deberá limpiar y desinfectar o esterilizar antes de cada uso, siguiendo las instrucciones del fabricante del equipo, mediante vapor de agua, u otros métodos de análoga eficacia. En el caso de equipos que no puedan ser esterilizados por los métodos anteriores, se llevará a cabo un tratamiento con desinfectantes químicos de alto nivel que posean marcado CE. Posteriormente a los tratamientos de desinfección, se realizará un aclarado con agua estéril.

En salas con pacientes de alto riesgo, tales como pacientes inmunodeprimidos (pacientes organotrasplantados, pacientes con SIDA, y pacientes tratados con esteroides sistémicos), pacientes de más de 65 años y pacientes con una enfermedad crónica de base (diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca congestiva y enfermedad pulmonar obstructiva crónica), los humidificadores deberán ser esterilizados o sometidos a un alto nivel de desinfección diariamente y se harán funcionar sólo con agua estéril. En este tipo de pacientes se recomienda que las partes de los equipos de terapia respiratoria que entran directamente en contacto con ellos, o que canalicen fluidos respiratorios, sean de un solo uso.

Registro de operaciones de mantenimiento.

Los titulares de las instalaciones recogidas en el artículo 2 deberán disponer de un registro de mantenimiento. El titular de la instalación podrá delegar la gestión de este registro en personas físicas o jurídicas designadas al efecto, que realizarán las siguientes anotaciones:

Fecha de realización de las tareas de revisión, limpieza y desinfección general, protocolo seguido, productos utilizados, dosis y tiempo de actuación. Cuando sean efectuadas por una empresa contratada, ésta extenderá un certificado, según el modelo que figura en el anexo 2.

Fecha de realización de cualquier otra operación de mantenimiento (limpiezas parciales, reparaciones, verificaciones, engrases) y especificación de éstas, así como cualquier tipo de incidencia y medidas adoptadas.

Fecha y resultados analíticos de los diferentes análisis del agua.

Firma del responsable técnico de las tareas realizadas y del responsable de la instalación.

El registro de mantenimiento estará siempre a disposición de las autoridades sanitarias responsables de la inspección de las instalaciones.

Todo el personal que trabaje en operaciones de mantenimiento higiénico-sanitario, pertenezca a una entidad o servicio externo contratado o bien sea personal propio de la instalación, deberá realizar los cursos que a tal efecto homologue el Ministerio de Sanidad y Consumo a propuesta de las comunidades autónomas correspondientes, de acuerdo con la Orden SCO/317/2003, de 7 de febrero, por la que se regula el procedimiento para la homologación de los cursos de formación del personal que realiza las operaciones de mantenimiento higiénico-sanitario de las instalaciones objeto del Real Decreto 865/2003.

LEGISLACIÓN

1. Real Decreto 865/2003 sobre prevención de la legionellosis, de obligado cumplimiento, 28 kb Mb:

2. Real Decreto 140/2003, de 7 de febrero, por el que se establecen los criterios sanitarios de calidad del agua de consumo humano, 295 kb :

3. Real Decreto 3099/1977, de 8 de septiembre, por el que se aprueba el Reglamento de seguridad para plantas e instalaciones frigoríficas (B.O.E. de 6 de diciembre de 1977). 25 Kb :

4. ORDEN 1187/1998, de 11 de junio, de la Consejería de Sanidad y Servicios Sociales de la Comunidad de Madrid.

5. Orden SCO/317/2003, de 7 de febrero, por la que se regula el procedimiento para la homologación de los cursos de formación del personal que realiza las operaciones de mantenimiento higiénico-sanitario de las instalaciones objeto del Real Decreto 865/2003.