Tema 6. La mujer durante el parto.

PARTO: Terminación fisiológica del embarazo mediante la expulsión del feto maduro y de la placenta. (Hasta que no se expulsa la placenta no acaba el parto)

Empieza cuando el órgano que hasta entonces albergaba y nutria al feto inicia las contracciones que conducen a la expulsión del mismo.

Contracciones uterinas.

*El útero, gracias a las contracciones, aporta la suficiente fuerza para expulsar al feto.

*También gracias a estas contracciones se producen cambios en el cuello uterino, necesarios para que ocurra el parto.

*En el trabajo de parto existen 2 tipos de fuerzas:

a) Primarias: Contracciones musculares uterinas. Producen dilatación y borramiento del cuello (cervix)

b) Secundarias: Uso de músculos abdominales para realizar los esfuerzos de empujo. Se unen a las primarias.

*La estructura de los músculos del útero y su inervación simpática le dan capacidad para contraerse de forma descendente e involuntaria.

*En el trabajo de parto las contracciones son rítmicas e intermitentes. Entre una y otra hay un periodo de relajación que permite al músculo uterino descansar y recuperar así la circulación útero-placentaria necesaria para la oxigenación del feto.

*Las contracciones tienen 3 fases:

a) Incremento: Se inicia

b) Pico: Valor máximo

c) Decremento: Progresiva disminución.

*La Frecuencia es el tiempo que transcurre entre el inicio de una contracción y el comienzo de la siguiente.

*La Duración abarca desde el inicio del incremento hasta el final del decremento (desde que empieza a doler hasta que acaba)

*La Intensidad se refiere al punto máximo de la contracción.

*Características de las contracciones uterinas.

-En el fondo uterino es donde existe mayor concentración de fibras musculares y es ahí donde se originan las contracciones primero en sentido descendente (del fondo al cuello).

-Mayor duración e intensidad de las contracciones en el fondo uterino.

-Las contracciones de Braxton - Hicks se producen a lo largo del embarazo (a partir del 4-5 mes) en un tono bajo, generalmente son indoloras y no consiguen desencadenar el parto. Son contracciones para preparar al útero para el parto.

*Medición de las contracciones. (¿Cómo las medimos?)

-Se hace una monitorización mediante registro gráfico.

-2 tipos de registros:

a) Método externo: 1 Electrodo en la cavidad abdominal registra la frecuencia de las contracciones y otro electrodo registra la FC fetal.

b) Método interno: A través del orificio cervical se introduce 1 catéter en la cavidad amniótica. Es mucho más fiable y se introduce cuando esta dilatando ya de parto.

-Se realiza con un monitor (cardiotopógrafo)

-El trazado obtenido es de valoración médica.

-Hay que registrar nombre y 2 apellidos de la paciente, la fecha y la hora de la realización.

-Si la paciente esta hipoglucémica (porque a desayunado pronto y lleva mucho esperando en ayunas para hacer el monitor) habrá menos contracciones y el feto estará bradicárdico. Dar un zumo a la madre.

-FC normal del feto: 120-160 lpm.

Conceptos de parto.

*Duración de un parto normal: 40 semanas (10 meses lunares) desde la fecha de la última regla, ya que se mide en meses lunares y estos son de 28 días.

*Terminología:

-Parto prematuro: entre la 26 y la 30 semana de gestación.

-Parto pretérmino: Entre la 31 y la 36 semana de gestación.

-Parto a término: Entre la 37 y la 40 semanas de gestación.

-Parto hipermaduro o postérmino: Hasta la semana 42 de gestación (son niños con cara de viejos, mas arrugados)

-Parto operatorio: Requiere ayuda manual o instrumental.

Fases del parto:

1ª F. Prodrómica (de pródromo)

-Tiene una duración irregular, en algunas mujeres dura días (1 semana) y en otras no existe esta fase.

-Las contracciones, q son irregulares, preparan a la musculatura uterina para el resto del parto y reblandecen y acortan el cervix.

-En esta fase se va acortando la distancia entra la vagina y el cuello uterino lo que produce el borramiento del cervix y la dilatación (las contracciones tiran del útero hacia arriba acortándolo y dilatándolo)

2ª F. Dilatación

-Más conocida como trabajo de parto.

-Tiene diferente duración en primíparas (10-12 h aprox.) q en multíparas (4-5 h aprox.)

-Va desde 1 cm. hasta 10 cm. (máximo)

-El feto va descendiendo por el canal de parto.

-Las contracciones son regulares y rítmicas.

-Si en esta fase no se ha roto la bolsa (“romper aguas”) se rompe para acelerar el proceso.

3ª F. Expulsiva

-Comienza cuando el cervix alcanza la dilatación completa (10 cm.) y acaba con el nacimiento del niño.

-Suele durar entre 10-15 min.

-A medida q desciende la mujer siente la necesidad de empujar.

-Se va viendo que la cabeza fetal retrocede (coronamiento).Al principio, con las contracciones entra y sale la cabeza hasta que sale del todo.

-Lo que primero que sale a la luz es la frente, luego la nariz y la boca, posteriormente hace una rotación externa y sale el resto.

4ª F. Alumbramiento (desprendimiento de placenta)

-Al nacer el niño el útero se contrae con firmeza y disminuye su capacidad volumétrica y también la superficie sobre la que se fija la placenta, lo que ayuda a que esta se desprenda.

Elementos del parto.

1) Motor

- Son las fuerzas del parto.

- Residen en las contracciones y en la musculatura abdominal de la madre.

- La matriz tiene fibras musculares cuyos impulsos contráctiles se inician cerca del fondo uterino. La fuerza de la contracción es variable.

- Entre contracción y contracción las fibras musculares no se relajan totalmente, sino que mantienen algo de tono.

- Las contracciones de los músculos abdominales provocan un aumento de presión en el interior del abdomen que refuerza la contracción del útero.

2) Canal.

a) Blando: Cervix, vagina y genitales externos.

·La primípara primero borra el cuello y luego dilata

·La multípara lo hace a la vez (de ahí que sus partos sean más rápidos)

·Episiotomía: Abertura mediante incisión que se hace del orificio bulbar y que afecta al canal blando (a vagina y periné)

b) Duro: Pelvis ósea.

·La pelvis ósea consta de ileon, isquion, pubis, sacro y cóccix.

·En la pelvis se establece un estrecho superior y un estrecho inferior por el que se va deslizando el feto.

·Tipos:

A) Ginecoide: Normal. La más apta para el parto.

B) Androide: El estrecho inferior es más estrecho de lo normal por lo cual no es apto para el parto y acabara en cesárea.

C) Regularmente estrecha: Toda ella es estrecha. Alto porcentaje en mujeres bajitas (1.50)

D) Asimétrica: Puede ser apta o no. En mujeres que han tenido polio, deformaciones.

3) Objeto.

- Es el feto.

- Es muy importante el tamaño del objeto del parto (feto).

- La presentación habitual del parto es cefálica, presentando como punto guía la fontanela menor (la de atrás). (La fontanela mayor es la de la frente que tarda en cerrarse alrededor de un año)

- Si a lo largo del canal del parto la cabeza reflexiona (se pone en línea con el cuerpo) nos encontramos con presentaciones cefálicas anormales:

·De Bregma: El punto guía es la fontanela mayor (la frente).

·De cara: El punto guía es la nariz.

- Otras presentaciones anormales:

·De nalgas.

·En transversa u oblicua: El eje longitudinal del feto (%) no coincide con el eje longitudinal de la madre (%).

El tratamiento del dolor en el parto. Anestesia epidural.

-El acceso al espacio epidural es a través del área lumbar.

-La técnica se usa como bloqueo continuo para proporcionar anestesia y analgesia durante todo el trabajo de parto.

-En una primigesta se suele poner con una dilatación de 6 cm. y en una multípara de 4 cm.

-Con este método se consigue una muy buena analgesia.

-La madre esta despierta durante todo el parto, lo que la permite conservar los reflejos de empuje (pujo). Esto permite una dilatación y expulsivo sin dolor y que la madre disfrute con el trabajo de parto.

-Al disminuir el dolor en la mujer disminuye su ansiedad y puede colaborar más. (Es importante que respire bien para mejorar la circulación útero-placentaria)

-Existen muchos riesgos de hipotensión materna (que se remonta fácilmente con aumentar la perfusión de líquidos)

-En ocasiones el inicio de la analgesia se retrasa unos 10-20 minutos. En un 10 % de los casos no es efectiva.

-Problema de la epidural: Hace los partos mas largos pudiendo producirse un parto instrumentalizado.

-También puede disminuir la frecuencia cardiaca fetal.

-Contraindicaciones para no poner la epidural.

·La paciente no quiere

·Infección en el lugar de punción.

·Si la madre tiene problemas de coagulación.

·Alergia a los agentes anestésicos

·Tatuajes en la zona lumbar (porque al pinchar se puede arrastrar la tinta hacia dentro y puede producir infección)

-Efectos adversos de la epidural.

·Hipotensión (se remonta con buena perfusión hídrica)

·Bradicardia materna.

·Retención urinaria

·Temblores (abrigarla con mantas)

·Cefaleas

·Fiebre

·Parálisis de miembros inferiores reversibles o irreversibles.

-Otras complicaciones menos frecuentes

·Meningitis

·Hematoma epidural

·Shock anafiláctico.

·Pérdida de conciencia

·Hipotensión grave

·PCR.

-También influye mucho la habilidad del que lo administra.

Complicaciones durante el trabajo de parto.

1.- Problemas fetales.

a) Presentaciones anómalas.

1) Occipito-posterior

2) De cara

3) De nalgas

b) Prolapso de cordón.

c) Prolapso de partes pequeñas.

d) Parto múltiple

e) RPM (Rotura Prematura de Membranas)

2.- Problemas maternos.

a) Desgarro del periné.

b) Rotura uterina.

c) Edad extrema.

1) Adolescentes

2) Añosas.

3.- Parto instrumental

a) Fórceps

b) Espátulas

c) Cesárea.

1.- Problemas fetales.

a) Presentaciones anormales.

1) Occipito - posterior.

-Con fontanela menor hacia atrás.

-Las extremidades se colocan hacia delante.

-El expulsivo puede ser más prolongado.

-En ocasiones es necesario hacer una cesárea por agotamiento uterino.

2) De cara.

-Es una extensión completa de la cabeza.

-Es poco frecuente.

-Suele darse más en multíparas.

-Hace mas largo el expulsivo.

-El parto puede resolverse por vía vaginal. (A veces tienen la cara edematizada, que cesa en varios días)

3) De nalgas.

-Puede ser:

· Completa: aparecen nalgas y pies

· Incompleta: solo aparecen nalgas

-Cuando es primípara se hace cesárea. Si es multípara hay posibilidad de que se intente parto vaginal

b) Prolapso de cordón.

* Consiste en la salida del cordón umbilical a través del canal del parto por delante de la presentación.

* En este caso es necesario que el parto finalice cuanto antes con el fin de evitar que el feto presione el cordón y corra peligro por la falta de oxigeno.

* Si la paciente no esta en fase expulsiva se practicara cesárea.

* Importante controlar la FC fetal (que se altera si hay sufrimiento fetal).

c) Prolapso de partes pequeñas.

* Sucede cuando el feto esta en posición transversa u oblicua y en su descenso por el canal del parto presenta alguna extremidad (brazo…).

* Situación de urgencia porque el parto no progresa.

* Se hace cesárea urgente.

d) Parto múltiple.

*Cuando existen 2 fetos o más.

*Resolución:

-Si hay 2 fetos se intenta parto vaginal.

-Si hay más de 2 fetos se realiza cesárea

-Si es nulípara y el primer feto tiene presentación anómala se hace cesárea.

-Cuando el primer feto esta bien colocado (fontanela menor como punto guía) se puede intentar parto vaginal y si el segundo esta en posición anómala se puede intentar una modificación artificial de la presentación del niño.

e) RPM (Rotura Prematura de Membranas)

*Es cuando se rompen las membranas antes de que se inicien las contracciones uterinas de parto.

*Hay que extremar vigilancia en varias situaciones:

-Si el feto no ha alcanzado todo el desarrollo necesario (prematuro)

-En caso de que después de haberse producido la rotura no empiecen las contracciones (vigilar Tª porque tiene riesgo de infección). Después de haber roto membranas tiene un plazo de 24 horas máximo para tenerlo.

- Si el liquido amniótico esta teñido de meconio (si hace deposición es por un reflejo vagal causado por estrés lo que indica sufrimiento fetal)

-Como protocolo de actuación se da profilaxis antibiótica.

*Transcurridas 12-24 horas si no hay contracciones se induce el parto.

2.- Problemas maternos.

a) Desgarro de periné.

*Se clasifica en 3 grados:

-1er grado: Afecta a la piel del periné y mucosa vaginal sin afectar a ningún músculo.

-2º grado: Afecta también a los músculos del periné pero no al esfínter del ano.

-3er grado: Es un desgarro completo. Afecta Tb. al esfínter del ano e incluso a una parte de la pared anterior del recto.

Consecuencias: rectocele (caída del recto), cistocele (caída de la vejiga) y prolapso uterino.

b) Rotura uterina.

* Es una de las complicaciones con mayor riesgo durante el trabajo de parto para la vida de la madre.

* Síntomas:

-Cese total de contracciones.

-Dolor abdominal intenso.

-Hemorragia con salida de sangre a cavidad peritoneal y vagina.

-Shock hemorrágico con riesgo vital.

* Causas principales:

-Existencia de un obstáculo a la salida del feto (por ejemplo si la pelvis es estrecha)

-Cesárea previa y parto complicado.

-Expulsivos prolongados y traumáticos.

* Actividad de enfermería: En el momento en que aparecen los primeros síntomas de rotura uterina mantener constantes vitales y preparar para cesárea urgente (vía venosa, sondaje vesical, rasurado), avisar al servicio de neonatología y preparar equipo de reanimación neonatal

c) Edad extrema.

1) Parto en adolescentes.

*Son pacientes con un cuadro social y familiar delicado.

*La mayoría de las veces es un embarazo no deseado pero han buscado el aborto, por lo cual suelen ser muy colaboradoras.

*Es importante que la enfermería se muestre cercana y colaboradora y refuerce el apoyo materno - filial después del nacimiento dando una adecuada información tanto a la madre con a los familiares.

2) Parto en edad avanzada.

*La primípara añosa tiene su primer hijo a partir de los 35 años

*Suelen ser gestaciones muy deseadas y en algunos casos son fruto de un tto de fertilidad.

*Tienen con mas frecuencia: Partos prolongado, HTA, menos facilidad para el parto…

3.-Parto instrumental.

a) Fórceps.

*Es un instrumento ideado para la extracción de la cabeza del feto cuando éste ya ha iniciado su descenso por el canal del parto.

*Se utiliza cuando existe sufrimiento fetal o fatiga uterina en el expulsivo y se quiere acabar ya con la expulsión del feto.

b) Espátulas.

*Se utiliza de manera similar a los fórceps, pero las espátulas no se articulan.

*Ayudan a la extracción de la cabeza del feto cuando esta en planos bajos (cerca del orificio vulvar).

*Ayuda a acortar el expulsivo.

Existe riesgo para el niño pero también para la madre por el riesgo de desgarro de la vagina.

c) Cesárea.

*Es una intervención quirúrgica utilizada para la extracción del feto a través de una incisión en la pared abdominal y del útero.

*Causas (indicación)

1) fetales:

-Sufrimiento fetal.

-Presentación anómala.

-Desproporción pélvico - cefálica.

-Gestación múltiple (sobre todo si son más de 2)

2) maternas:

-Riesgo de rotura uterina.

-Placenta previa

-CID (Coagulación Intravascular Diseminada)

-Anomalías pélvicas.

-Parto prolongado.

-2 cesáreas anteriores.

-Casos de preeclampsia

En cuanto sale el niño sale la placenta (alumbramiento) y tras eso empieza el puerperio.

Tema 7. El puerperio.

*Periodo que comienza con la expulsión de la placenta y que dura aprox. 6 semanas (cuarentena).

*En este periodo desaparecen todos los cambios ocurridos durante el embarazo, produciéndose importantes modificaciones físicas y reajustes psicológicos.

*La enfermera tiene 2 papeles fundamentales:

1-Explicar a la mujer las modificaciones que se van a ir sucediendo, disminuyendo el nivel de ansiedad (de ahí la importancia de informar) y ayudarla a reconocer los signos ante los cuales debe acudir a un profesional.

2-Detectar precozmente las alteraciones evitando las complicaciones posteriores.

*Etapas del puerperio.

a) Inmediato.

-Las primeras 24 horas tras el parto.

b) Precoz.

-Desde las primeras 24 horas hasta el 10º día.

c) Tardío.

-Desde el día 10 hasta el 40.

-En este periodo se produce la involución total del aparato genital.

-Si en estos primeros 40 días NO hay lactancia puede aparecer la primera menstruación.

-Si hay lactancia no hay menstruación porque no hay ovulación.

-Pueden expulsarse loquios (restos del embarazo) durante todo el periodo del puerperio tardío o no.

-Aquí se suelen iniciar las relaciones sexuales coitales.

*Modificaciones fisiológicas y psicológicas en el puerperio.

Durante el puerperio se producen una serie de cambios, ya que los órganos maternos que han sufrido cambios durante el embarazo y el parto regresan a la situación normal que tenían previa al embarazo.

1.- M. a nivel del útero.

a) Entuertos.

b) Loquios.

2.- M. a nivel de periné y vagina.

3.- M. a nivel de la vejiga.

4.- M. a nivel de las mamas.

5.- M. a nivel del tracto gastrointestinal.

6.- M. en el peso.

7.- M. en la temperatura de la madre.

8.- M. en la menstruación.

9.- Animo deprimido.

1.- M. a nivel del útero

*Tras el alumbramiento el útero se contrae y se endurece, produciendo así la hemostasia necesaria para reducir la hemorragia que ha originado la herida placentaria.

*Inmediatamente después del parto el útero se encuentra mas o menos a nivel del ombligo (se palpa, esta duro)

*Hacia el 5º día + o - el útero baja y se encuentra en la línea media entre el ombligo y el pubis (se palpa, esta duro)

*Aprox. en el 10º día el útero (ya no se palpa)

*La involución uterina depende de:

-La lactancia materna (favorece la regresión del útero)

-Situaciones en las que el útero ha estado sobredistendido (feto enorme, parto gemelar)

-Nº de partos (en la mujer multípara la involución es mas lenta)

-Si ha sido cesárea (hace que la involución sea más lenta)

a) Entuertos.

-Son contracciones uterinas espontáneas y rítmicas.

-Empiezan pocas horas después del parto y cesan a los 2-3 días.

-La mujeres primíparas prácticamente no las notan, pero para las multíparas son mas frecuentes y mas desagradables y aumentan cuando se pone al bebe al pecho (esto hace que aumente la oxitocina que aumenta la contracción del útero y ayuda a la involución)

b) Loquios.

-Es el exudado uterino que se elimina durante el puerperio por vía vaginal.

-Se puede clasificar según su aspecto en:

·Rojos o cruentos: Suelen salir durante el 1er y 2º día. Principalmente compuesto de sangre.

·Sanguinolentos: Color achocolatado (no tan rojo) y consistencia mas espesa. Hacia el 4º-5º día.

·Serosos: Consistencia seroacuosa. Después de la primera semana.

2.- M. a nivel del periné y la vagina.

*La vagina ha sufrido una gran distensión por el parto y + o - recupera el todo hacia las primeras 24 horas, pero la mucosa vaginal no se recupera hasta el día 20-25.

*El himen desaparece por completo después del primer parto y los desgarros producidos durante el parto cicatrizan hacia el día 7-10.

*Para una buena cicatrización recomendar:

-Dejar la zona al aire el mayor tiempo posible.

-Llevar compresas de algodón para que transpire y cambiárselas a menudo para evitar la humedad.

-Lavar bien la zona con agua y jabón y secar bien.

3.- M. a nivel de la vejiga.

*Los primeros días se elimina mucha orina por la retención producida durante el embarazo (2-3 l/día)

*El tono de la pared vesical sigue estando disminuido.

*La mucosa de la pared vesical esta edematosa y frágil.

*Puede tener un poco de hematuria, dificultad para orinar (el 1er día), algo de incontinencia, pero todo esto es normal.

4.- M. a nivel de las mamas.

*Después del alumbramiento hay una caída brusca de la progesterona. Si a esto se le suma la succión del pecho por el niño, que produce una liberación de prolactina, se produce la liberación de la leche.

*Cuando se produce la subida de la leche los pechos pueden estar duros, rojos, calientes lo que puede provocar fiebre en la madre.

*Si los pechos están demasiado llenos para el niño es más difícil succionar.

5.- M. a nivel del tracto gastrointestinal.

*Se puede producir estreñimiento debido a las hemorroides y a la episiotomía.

*Es importante forzar la ingesta hídrica ya que el bebe en la leche se lleva mucha cantidad de agua.

*Alimentos: Fibra, verduras de hoja verde, no tomar laxantes porque pasa a la leche.

6.- M. en el peso de la madre.

*Inmediatamente después del parto puede perder hasta 7 Kg. y posteriormente cada semana puede perder 500 gr. en el caso de que no haya dado lactancia materna. Si se da lactancia materna, el peso se estanca (porque se requiere mas comida)

7.- M. en la temperatura de la madre.

*La Tª puede subir unas décimas después del parto y suele desaparecer después del parto. Se debe a la subida de la leche.

*Febrícula: normal. Fiebre: acudir al medico.

8.- M. en la menstruación.

*Si la mujer no da el pecho puede aparecer entre la 3ª-6ª semana.

*Una mujer con lactancia puede estar sin menstruación, tener menstruación por ovulación (que no es frecuente) o hemorragias intermenstruales.

9.- Animo deprimido.

*Se presenta en el 50-80% de las mujeres. Es normal. No confundir con depresión posparto.

*Suele aparecer una semana después del parto (cuando llega a casa, el marido se va a trabajar…) y durar entre 3-7 días.

*Puede ser por diferentes motivos, la ayudaremos a identificarlos para que los supere.

-Cansancio por no dormir.

-Porque es una situación nueva, que no conoce

-Problemas de salud del neonato: Cólico del lactante. -Porque se produce un cambio hormonal.

-Por falta de colaboración de la pareja.

-Por el sentimiento de culpa que se crea a veces por no sentir fuertes sentimientos maternales (porque hace falta crear lazos y necesitan un periodo de adaptación)

*En estos momentos es muy importante el apoyo psicológico.

*Complicaciones posparto.

1.- Extracción manual de placenta.

2.- Infección puerperal.

3.- Hemorragia puerperal.

1.- Extracción manual de placenta.

*Cuando aparecen trastornos en el desprendimiento de la placenta (por ejemplo, si es prematuro, la placenta no esta preparada para desprenderse), a veces es necesaria una extracción manual (con legrado bajo anestesia general)

*Se administra medicación para favorecer la contracción uterina y evitar hemorragias.

2.- Infección puerperal.

*Infección del aparato genital femenino durante el puerperio.

*Aparece sobre todo en 2 zonas:

-Área de inserción de la placenta en el útero.

-Cervix (zona de desgarro o episiotomía)

-Signos: Fiebre de mas de 38ºC, sudoración, escalofríos.

3.- Hemorragia puerperal.

*La cantidad de sangre se mide por la cantidad de compresas que la paciente mancha.

*Causas:

-Atonía uterina: El útero no se contrae.

Tienen mas riesgo: Multíparas, embarazo gemelar o de fetos grandes (por la gran distensión uterina)

-Restos placentarios que quedan adheridos en punto donde el útero no se contrae y sangra.

-Heridas en el canal blando

-Trastornos en la coagulación.