Infecciones ginecológicas en asistencia primaria.

La vaginitis es uno de los motivos de consulta más frecuentes en Atención Primaria; se estima que un tercio de las mujeres en edad fértil han tenido al menos un episodio.

Los agentes etiológicos son muy diversos; sin embargo, el 80-90 % pertenece a las siguientes entidades: vaginitis bacteriana o vaginitis inespecífica (30-35 %), vulvovaginitis candidiásica (20-25 %) y tricomoniasis (10 %). El resto de las causas, mucho menos frecuentes, son: va-ginitis atrófica, vaginitis atrófica puerperal, vaginitis ulcerativa asociada al síndrome de shock tóxico, vaginitis estreptocócica (ð-hemolítico), vaginitis descamativa inflamatoria (liquen plano erosivo), vaginitis de las enfermedades del colágeno y/o autoinmunitarias y vaginitis idiopáticas

Clínica General

Sintomatologia: consisten en aumento de la secreción vaginal, prurito, malestar local, disuria y dispareunia. En la mayoría de los casos, la historia clínica, la exploración física y un examen microscópico sencillo permitirán el diagnóstico etiológico y el tratamiento adecuado. Uno de los datos de gran importancia en la anamnesis es el que concierne a las relaciones sexuales, siendo fundamental obtener datos tanto sobre los posibles factores de riesgo como acerca de la extensión y cronicidad de la inflamación.

La exploración física :comprende la inspección y palpación de la vulva, sin olvidar el vestíbulo, para luego proceder a la colocación de un espéculo vaginal que permita la inspección de la mucosa vaginal y del cérvix, así como de las características del flujo. La presencia de un exudado amarillento en el canal endocervical debe hacer sospechar cervicitis gonocócica o por clamidias, en particular si se asocia a sangrado por contacto. Por último se recogerá con una torunda una muestra del exudado vaginal del tercio medio de la vagina y se realizarán dos preparaciones: una con suero salino y otra con OHK al 10 %. El examen microscópico de la preparación con suero salino permite la identificación de tricomonas, células clave o indicadoras, hifas, polimorfonucleares (PMN) y células del epitelio vaginal. Una relación PMN/células clave menor a 1 se acepta como fisiológica, pero valores superiores son patológicos. Asimismo, el incremento de células basales o parabasales indica deficiencia estrogénica o una reacción descamativa inflamatoria con afectación de las paredes de la vagina. Por último, este examen microscópico permite valorar la flora vaginal, siendo normal cuando está formada por un número moderado de bacilos en forma de varilla, que no están “apelmazados”. La tinción con Gram añade pocos datos.

El examen microscópico de la preparación con suero salino es poco sensible para la detección de cándidas; por esta razón siempre se debe realizar otro examen microscópico, en este caso de una preparación con OHK al 10 %.

En general, en las vaginitis no está indicada la realización rutinaria de cultivos bacterianos o micológicos; sin embargo, cuando hay afectación del cérvix se deben recoger muestras del canal endocervical para Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y Herpes simple.

Vaginitis bacteriana

Es la causa más frecuente de infección vaginal en la mujer en edad reproductiva. Inicialmente se vinculó con la Gardnerella vaginalis y se la denominaba vaginitis inespecífica; más tarde se comprobó que, efectivamente, la G. vaginalis se encuentra a concentraciones elevadas en casi todas las pacientes con esta afección, pero también, aunque en cantidades inferiores, en las mujeres sanas y que esta entidad es el resultado de una alteración en el equilibrio de la flora vaginal originado por el crecimiento de peptoestreptococos, distintos bacteroides, G. vaginalis y micoplasmas genitales en detrimento del Lactobacillus que domina la flora vaginal normal.

Se desconocen las causas que originan el crecimiento bacteriano responsable de la alteración de la flora vaginal, si bien existen algunas teorías al respecto. El papel de las relaciones sexuales también es motivo en discusión, ya que si bien no hay una confirmación al respecto, sí se puede hablar de datos indirectos, como que las bacterias responsables en cada caso se encuentran muy a menudo en la uretra de la pareja respectiva. Hasta hace pocos años la vaginitis bacteriana se consideraba un trastorno molesto, pero sin ninguna repercusión a largo plazo; pero, constituye una fuente potencial de infecciones del tracto genital superior especialmente durante la gestación (infección del líquido amniótico, rotura prematura de membranas, endometritis posparto, endometritis en la no gestante, salpingitis, etc.). Las manifestaciones clínicas pueden estar ausentes hasta en la mitad de las mujeres. El síntoma principal es la percepción de un olor desagradable de las secreciones vaginales, con frecuencia descrito como “olor a pescado” y que puede incrementarse tras las relaciones sexuales sin preservativo. El flujo vaginal puede estar aumentado y acompañarse de prurito leve. La exploración física permite confirmar el incremento del flujo vaginal, cuyo aspecto es grisáceo, no viscoso y suele estar adherido a los labios y a las paredes del introito; no suelen aparecer signos de inflamación vulvogenital. El diagnóstico se basa en la existencia de, al menos, tres de los siguientes criterios:

Los cultivos son poco útiles. El tratamiento de elección es el metronidazol atendiendo a su buena actividad anianaerobia y a su acción, aunque relativa, frente a G. vaginalis; es preferible utilizar la pauta de 500 mg cada 12 horas durante 7 días que la de 2 g en una sola dosis ya que, aunque la mejoría clínica es equiparable, el número de recurrencias es mayor con la monodosis. La principal alternativa a este tratamiento es la aplicación de clindamicina tópica al 2 % en forma de cremas u óvulos durante 7-10 días. Otra posibilidad es el tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico, aunque todavía no ha sido suficientemente evaluado. Durante el embarazo se puede utilizar amoxicilina oral, 500 mg cada 8 horas durante 7 días. Son relativamente frecuentes las recurrencias en los meses que siguen al tratamiento.

Vulvovaginitis candidiásica

Es la segunda causa de vaginitis entre las mujeres. Se estima que el 75 % de las mujeres sufren al menos un episodio de vulvovaginitis candidiásica y que el 40-50 % padece un segundo ataque. Además, el 20 % de las mujeres sanas tienen una colonización asintomática de su vagina por cándidas, y se desconoce la historia natural de esta situación. El 90 % de las vulvovaginitis candidiásicas son producidas por C. albicans, de la que existen más de 200 especies; los otros tipos de Candida no albicans responsables son la Torulopsis glabrata y la C. tropicalis que muy frecuentemente muestran resistencias al tratamiento convencional. Para que se produzca la colonización de la vagina por Candida es imprescindible que ésta se adhiera al epitelio de la mucosa vaginal, lo cual explica que la mayoría de este tipo de infecciones se deban a C. albicans, puesto que es la que con mayor facilidad se adhiere. Además, existen variaciones interpersonales en relación con esta receptividad, si bien no se ha demostrado que

las mujeres con vaginitis candidiásicas de repetición muestren una afinidad mayor hacia Candida. Existen determinadas circunstancias en las que la vagina tiene cierta predisposición a la colonización por cándidas. Éstas son:

4. El tratamiento con anticonceptivos orales.

Sin embargo, es frecuente que no se encuentre ningu-no de estos factores en una mujer con candidiasis de repetición. Durante muchos años se atribuyó esta circunstancia a reinoculación de la vagina desde la flora del intestino o a transmisión sexual; hoy en día se han desestimado ambas teorías patogénicas. Las observaciones clínicas actuales orientan hacia una deficiencia cuantitativo-cualitativa de la protección de la flora vaginal normal y una alteración generalmente transitoria de los linfocitos T que permite el sobrecrecimiento de las levaduras.

En cuanto a las manifestaciones clínicas de la vulvovaginitis candidiásica, el síntoma principal es el prurito.Por lo general existe también un aumento de la secreción vaginal, cuyo aspecto es parecido al del “requesón” si bien la consistencia puede ser desde acuosa hasta bastante espesa.

Otros síntomas son: irritación e inflamación vulvovaginales, dispareunia y disuria externa. Los síntomas se incrementan durante la semana previa a la menstruación y presentan cierta mejoría cuando comienza el flujo menstrual. Con cierta frecuencia puede aparecer en el pene de la pareja un exantema postcoital y/o sensación local de ardor. Tanto la historia clínica como la exploración pueden orientar al diagnóstico; sin embargo, la escasa especificidad de los síntomas hace necesario el examen microscópico de una preparación con suero salino de las secreciones vaginales, cuya sensibilidad es del 40-60 %. Si se añade OHK al 10 % a la preparación se incrementa dicha sensibilidad al facilitar el hallazgo de levaduras germinadas. No se deben realizar de forma rutinaria cultivos de las secreciones vaginales; sólo están indicados cuando la clínica oriente hacia este diagnóstico y, sin embargo, el examen microscópico no lo confirme. Por otra parte, el hallazgo de un cultivo positivo no permite atribuir siempre “todos” los síntomas vaginales a dicho hongo.

El tratamiento de la vulvovaginitis candidiásica se puede realizar con antimicóticos tópicos y orales La principal ventaja de los antimicóticos tópicos(polienos y azoles) reside en la ausencia de efectos locales y sistémicos, si bien en ocasiones al inicio del tratamiento puede aparecer una sensación local de “quemazón”.

Las tendencias actuales recomiendan la utilización de tratamientos cortos con dosis elevadas, llegando, incluso, a la dosis única. En cuanto al tratamiento oral se utilizan ketoconazol, itraconazol y fluconazol; los resultados clínicos son semejantes e incluso superiores a los del tratamiento tópico. El principal inconveniente del tratamiento oral es la posible aparición de efectos secundarios; no obstante, muchas mujeres prefieren esta vía de administración y se debe valorar individualmente el binomio riesgos/beneficios.

Durante la gestación se deben utilizar antimicóticos tópicos, sin olvidar que puede haber cierta absorción con el consiguiente riesgo de teratogenia, sobre todo si se trata del primer trimestre. Si se decide prescribir tratamiento, la nistatina es probablemente la elección más segura. El tratamiento de la vulvovaginitis candidiásica recurrente constituye un reto terapéutico.

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Vaginitis por Trichomonas

Se trata de una enfermedad de transmisión sexual; también se ha descrito la transmisión perinatal en el 5 % de las niñas nacidas de madres infectadas. La prevalencia depende de si se trata de poblaciones con factores de riesgo o no; así, es del 75 % entre las prostitutas y del 5 % en mujeres asintomáticas atendidas en consultas de planificación familiar . Ante toda mujer con vaginitis por Trichomonas se deben descartar las otras enfermedades de transmisión sexual, especialmente la gonococia dada su alta incidencia entre estas pacientes.

Se estima, pese a las controversias, que el período de incubación es de 3 a 38 días. Las manifestaciones clínicas son muy diversas, desde portadoras asintomáticas hasta enfermedad inflamatoria aguda y severa.

En los varones la infección suele ser asintomática salvo en los pocos casos que aparece una uretritis.

El diagnóstico definitivo se realiza mediante el hallazgo del microorganismo en la preparación con suero salino, fácilmente reconocible por tratarse de un parásito ovoide, algo mayor que los PMN y de gran movilidad. El tratamiento se muestra en la ; siempre se debe tratar a la pareja, para lo cual se pueden utilizar las mismas pautas, teniendo en cuenta que en el varón con síntomas es más eficaz la pauta de 7 días.

Durante el primer trimestre del embarazo no se debe utilizar el metronidazol dado su potencial teratogénico; en esta situación el único tratamiento que se puede intentar es con clotrimazol tópico y, para paliar los síntomas, las duchas con agua y vinagre.

ESQUEMAS.-