HOMEOSTASIS CALCIO-FÓSFORO

Llamamos homesotasis del calcio y el fósforo al conjunto de mecanismos dirigidos a mantener una adecuada concentración de ambos iones según su localización y las necesidades metabólicas. Se conoce también como equilibrio dinámico, pues estas sustancias forman parte del metabolismo activo y están en constante renovación.

CALCIO: El Ca participa en la excitabilidad eléctrica celular, en la contracción muscular, en la cascada de la coagulación, en la modulación enzimática; actúa como segundo mensajero; y es constituyente esencial del proceso de mineralización de la matriz ósea. De un total de 1 kg, el 90% forma parte de la hidroxiapatita en el hueso; y el 10% se encuentra en el líquido extracelular y en los tejidos blandos. La concentración normal de Ca en sangre está entre 8'9 y 10'2 mg/dl; de los que el 60% está en formas capaces de atravesar membranas. Para mantener esta calcemia normal, así como el resto de valores de Ca según tejidos, es necesaria una ingesta diaria de éste. La pérdida diaria de Ca por la orina es de 175mg, que deben recuperarse. Para ello es necesario ingerir 1gr de Ca al día desde la dieta.

FÓSFORO: El P es constituyente indispensable de las moléculas de alta energía, los nucleótidos, determinados enzimas, sistemas de tamponamiento; y, en un 85% de su cantidad total (600gr), se encuentra en forma cristalina en el tejido óseo. La ingesta diaria de P debe ser de 1400mg, suficientes para garantizar la adquisición de los 900mg diarios de pérdida urinaria.

La concentración de estos iones en cada tejido está interrelacionada, de modo que los niveles de ambos mantienen, conjuntamente, un valor constante. Esto depende, en sentido fisiológico, de la acción de tres hormonas diferentes: PTH, vitamina D y calcitonina.

• La PTH se encarga de elevar la calcemia en los casos en que ésta se encuentre disminuida. Lo hace por medio de la “extracción” del Ca del hueso, es decir, mediante estímulo osteoclástico.

• La vitamina D es una hormona (no una vitamina en sentido estricto). Su acción principal es estimular la mineralización de la matriz ósea, es decir, tiene estímulo osteoblástico. Su forma más activa es la 1,25 (OH)2vit D, hidroxilada en hígado y riñón.

• La calcitonina se encarga de reducir la calcemia en los casos de elevación patológica de la misma. Su función en la homeostasis Ca-P no es clara.

Los estados patológicos en la calcemia se dan o bien por exceso, o bien por defecto. El trastorno por exceso de Ca en sangre se conoce como hipercalcemia. Se define, numéricamente, como una calcemia de más de 10'2mg/dl. Sus causas generales obedecen a un aumento de la cantidad de Ca en el compartimento extracelular, bien sea proveniente de otros tejidos, o desde el exterior. Veamos: reabsorción ósea excesiva, exceso de ingesta o de absorción, intoxicaciones; y también artefactada.

La causa más frecuente de hipercalcemia es el hiperparatiroidismo primario (hasta en un 55% de los casos). Es un caso de aumento patológico de la reabsorción ósea: se libera calcio desde el hueso hacia la sangre. Si se produce lentamente, puede pasar desapercibido; en caso contrario, los síntomas son poliuria, polidipsia, estupor, astenia, anorexia, nauseas y vómitos. En los casos de hiperparatiroidismo primario subclínico se corre grave peligro si hay deshidratación: al disminuir el volumen, se aumenta la concentración; y se produce una crisis hipercalcémica, que puede llevar al coma y la muerte.

El tratamiento de la hipercalcemia consiste en la corrección de la deshidratación, inhibición del exceso de reabsorción ósea, tratar la enfermedad subyacente y evitar la inmovilización.

El trastorno por exceso de la excreción urinaria de Ca se conoce como hipercalciuria. La medición más apropiada de este parámetro es la concentración de Ca en la orina correspondiente a un periodo de 24 horas. Se considera hipercalciuria a la eliminación urinaria de más de 4mg por kilogramo de peso (en 24h): unos 300mg en varones, y 250mg en mujeres.

La hipercalciuria puede ser primaria (es decir, con normocalcemia) o secundaria a hipercalcemia (al haber un exceso de Ca en sangre, éste se elimina por la orina). Las causas de la hipercalciuria secundaria son idénticas a las de la hipercalcemia y, lógicamente, se corrige en cuanto se restablezca la calcemia normal. Las causas de hipercalciuria primaria se clasifican en: fisiológica, dietética, farmacológica e idiopática.

La hipercalciuria idiopática es la más frecuente. Bajo este nombre se agrupan entidades que cursan con eliminación aumentada de calcio en orina, con calcemia normal y con tendencia a la hipofosfatemia. Son responsables del 50-60% de las litiasis renales cálcicas. No muestran predilección por ningún sexo, pero sí una tendencia familiar de ligamiento al cromosoma X.

Uno de los hechos importantes en relación con la hipercalciuria es su relación con la masa ósea. En los pacientes con litiasis renal (asociada o no a hipercalciuria) se observa una disminución de alrededor de un 5% en la masa ósea. Parece existir menor densidad ósea en pacientes con hipercalciuria idiopática. Y hay una mayor incidencia de fracturas vertebrales tanto en varones como en mujeres con urolitiasis.

Por ello es necesario tratar la hipercalciuria; bien sea mediante la correción de la causa subyacente o del mecanismo patogénico (en las secundarias y las no-idiopáticas, respectivamente); o bien mediante tratamiento específico. Es fundamental que el estado general del paciente sea bueno: normohidratado, y con restricción de sodio y proteínas en dieta. Los diuréticos tiazídicos son el tratamiento de elección, así como el aporte suplementario de fósforo. En los casos de hipercalciuria y osteopenia cabe la posibilidad de emplear bifosfonatos.