Dr. Ascaso.

insuficiencia hipofisaRIA.

1.- INTRODUCCIÓN:

Es el fallo de acción de las hormonas hipofisarias. El cuadro puede ser complejo según el número de hormonas que se afecten. Se puede hablar de hipopituitarismo selectivo (déficit de una hormona), parcial (déficit de varias hormonas, pero no de todas) y global o panhipopituitarismo (déficit de todas las hormonas).

Dentro del hipopituitarismo podemos distinguir entre dos tipos:

Hipopituitarismo primario o lesión primaria: Cuando la lesión inicial, que altera, asienta en la hipófisis. Hay ausencia o lesión de las células hipofisarias.

Hipopituitarismo secundario o lesión secundaria: Cuando la lesión inicial asienta en hipotálamo, fallan las hormonas estimulantes y por lo tanto no se activa la hipófisis.

2.- etiología:

Vamos a estudiar los distintos tipos de lesiones que pueden causar un hipopituitarismo, ya sea global o parcial:

2.1.- lesión invasiva:

Tumores hipofisarios

Craneofaringiomas

Tumores paraselares

Metástasis

2.2.- infarto:

2.2.1.- necrosis isquémica de la hipófisis o sdm de sheehan:

Es la primera descripción clínica de un hipopituitarismo como tal. En el pasado, la causa más importante de panhipopituitarismo, se producía en el postparto de aquellos alumbramientos complicados seguidos de una hemorragia intensa e hipotensión.

En el embarazo, la hipófisis duplica o triplica su tamaño para satisfacer la mayor demanda de hormonas de este estado. Junto con el aumento de tamaño, hay también un aumento importante de la irrigación. Tras el parto, esta situación vuelve a la normalidad en un corto plazo de tiempo.

Cuando predominaba este síndrome, los partos eran en su mayoría atendidos en la propia casa de la embarazada, había hemorragias importantes que daban anemias e hipotensión. Como consecuencia disminuía la irrigación de la hipófisis y se producía una necrosis isquémica de la misma e infarto con posterior fibrosis. En la actualidad no se sabe si la tendencia al vasospasmo y a la necrosis hipofisaria materna tras la hemorragia se debe a hiperplasia y la hipervascularización características de la hipófisis gestante o a una mayor sensibilización de ésta ante factores vasoconstrictores.

El Sdm de Sheehan es bastante raro en la actualidad porque los partos se atienden perfectamente en hospitales.

2.2.2.- apoplejía hipofisaria:

El panhipopituitarismo, hoy día se ve sobretodo como infarto isquémico espontáneo de un tumor.

2.2.3.- otras causas:

Vasculitis

Diabetes

Tratamiento con anticoagulantes

2.3.- infiltraciones:

Pueden afectar a hipófisis, hipotálamo o ambos:

Sarcoidosis

Hemocromatosis

Histiocitosis X

2.4.- traumatismos:

La aparición del hipopituitarismo no tiene por que ser brusca, puede ser insidiosa. Los traumatismos más frecuentes son craneoencefálicos en la base del cráneo.

2.5.- inmunología:

En los últimos tiempos se ha comunicado un número creciente de casos de hipopituitarismo con una base inmunológica. El cuadro típico es el de una mujer en el puerperio que desarrolla un hipopituitarismo y un presunto tumor hipofisario. Tras la cirugía, el hallazgo es de una hipófisis no tumoral, sino parcialmente necrótica con un gran infiltrado linfocitario. Este cuadro se ha denominado Hipófisis linfocitaria.

Se ha discutido si la Hipófisis linfocitaria existe o no. Parece que si, pero no se puede explicar por una razón: La hipófisis está formada por distintos tipos de células, bastante distintas entre si, y el que haya un proceso autoinmune contra células diferentes (un proceso de este tipo es casi siempre específico de un tipo celular) es difícil de entender.

2.6.- yatrogenia:

NOTA: Definitivamente, y corroborado por el diccionario, se ha resuelto una de las grandes dudas de la medicina: se escribe yatrogenia y no iatrogenia.

Cirugía de la zona: una causa de hipopituitarismo es la exéresis de la hipófisis como parte de la eliminación de un tumor hipofisario o, en el pasado, cuando ésta se practicaba para contrarrestar la retinopatía diabética o el cáncer de mama.

Radiación en hipófisis y/o hipotálamo: como parte de la terapia de lesiones malignas en la cabeza y cuello, siendo la hipófisis infantil más sensible a las radiaciones ionizantes que la adulta.

Tóxica (vincristina): utilizada también como terapia de lesiones malignas.

2.7.- infección:

Pueden afectar a hipófisis, hipotálamo o ambas.

TBC (meningitis basilares).

Sífilis

Micosis

2.8.- otras causas:

Serían funcionales: no hay destrucción del tejido, hay una disminución en la producción de hormonas por una causa, que cuando desaparece, vuelve a la normalidad.

Glucocorticoides

Desnutrición

2.9.- idiopático:

Los siguientes déficits no tienen una etiología clara:

2.9.1.- aislada o múltiple, esporádica o familiar.

2.9.2.- aislada:

GH esporádica o familiar.

CRH hipotalámico.

Ligado al cromosoma X con incompleta penetrancia.

GnRH con hipo o anosmia: Sdm. de Kallman.

3.- clínica:

Es muy variable, depende de:

Edad y sexo: Hay hormonas que intervienen en el crecimiento, por la tanto, según la edad, intervendrá, o no. Con respecto al sexo, en cada uno predomina un tipo de hormonas (androides o esteroides).

Número de hormonas afectas: El cuadro será más o menos aparatoso según el grado de hipopituitarismo.

Grado de fallo: No se produce nada de hormona o se produce por debajo de lo normal.

Presencia de síntomas de la enfermedad causal: Según los síntomas se puede enmascarar el cuadro, ser inespecífico o señalar claramente el fallo de una determinada hormona.

Instauración lenta y progresiva o aguda: Habitualmente son lentos y progresivos.

• Agudo: apoplejía hipofisaria, hay que identificarlo porque peligra la vida del enfermo.

• Crónico: Instauración leve, lenta y progresiva. El enfermo y los familiares tardan mucho tiempo en darse cuenta de la enfermedad. Se afectan progresivamente en este orden: GnRH, GH, PRL, TSH, ACTH...

3.1.- HiPopituitarismo. agudo o apoplejía hipofisaria:

Cuadro brusco donde aparece:

Cefalea brusca.

Meningismo a la exploración.

Puede haber alteraciones visuales.

Frecuentes alteraciones del estado de conciencia.

Hipotensión: Es el síntoma más importante, debido a ! cortisol

Las manifestaciones clínicas del déficit hormonal son de inicio insidioso y frecuentemente con síntomas inespecíficos porque las hormonas pueden dar varios efectos. Según la hormona que falta veremos:

3.1.1.- Gnrh: cuadro de hipogonadismo.

3.1.1.1.- Mujer:

A corto plazo: Amenorrea.

A largo plazo: Déficit estrogénico.

! vello axilar y pubiano.

Sequedad de piel.

Atrofia mamaria.

! líbido.

Sequedad vaginal.

3.1.1.2.- Hombre:

A corto plazo: ! líbido e impotencia.

A largo plazo: Cierto grado de atrofia testicular y esterilidad.

3.1.1.3.- Niños (antes del desarrollo sexual):

Falta de caracteres sexuales secundarios:

• Genitales infantiles.

• Ausencia de vello axilar, pubiano (en ambos sexos) y de barba y bigote ( en varones).

• En la mujer no hay menarquia.

Falta de cierre epifisario: no se cierran las líneas de crecimiento y el sujeto sigue creciendo.

3.1.2.- PRL:

Si se inicia en el postparto habrá ausencia de lactación, en el resto de situaciones no hay síntomas.

3.1.3.- gh:

3.1.3.1.- Niño:

Baja talla armónica (enanismo hipofisario).

3.1.3.2.- Adulto:

Astenia.

Debilidad muscular.

Falta de concentración.

Sensibilidad a la hipoglucemia.

3.1.4.- tsh:

Hipotiroidismo de clínica leve porque el tiroides aún sin el estímulo de TSH, tiene cierto grado de autonomía y produce unas pocas hormonas.

Hipotiroidismo de aparición tardía porque la T4 tiene una vida media de 15 días.

3.1.4.1.- En general:

Intolerancia al frío.

Sequedad de piel.

Enlentecimiento mental y somnolencia

Palidez, cansancio...

No bocio, porque el bocio depende de la TSH.

3.1.4.2.- Niños:

Además de todo lo anterior, tienen ! de crecimiento y disgenesia epifisaria.

3.1.5.- acth: insuficiencia adrenal.

Cansancio, hipotensión... la clínica se verá en el tema de insuficiencia suprarrenal.

La clínica tiene dos características muy importantes:

Ausencia de hiperpigmentación.

Ausencia de alteraciones iónicas: Debería haber ! K y ! Na, pero no la hay. En la destrucción de la glándula suprarrenal hay un déficit de cortisol y aldosterona (ella es quien causa la alteración iónica), pero en este caso no hay destrucción de la glándula: sólo hay déficit de cortisol, ya que la aldosterona no depende de la ACTH.

3.1.6.- adh:

En algunos casos se afecta la hipófisis posterior, con clínica de poliuria, polidipsia...(Diabetes insípida).

3.1.7.- visión general:

En realidad lo que vemos es una mezcla de fallos hormonales:

Palidez.

Piel fina.

! vello axilar y pubiano.

Amenorrea o impotencia.

Cansancio.

Anorexia.

Hipotensión.

Intolerancia al frío.

Estreñimiento.

4.- diagnóstico:

En el diagnóstico nos planteamos siempre dos preguntas:

4.1.- ¿cuantas hormonas están afectas?:

En la regulación de cualquier hormona intervienen varios factores. Ej: La ACTH estimula cortisol, y según la producción de cortisol habrá ! ó ! de ACTH. Junto este feed-back hay un ritmo propio de la hormona y estímulos de los centros superiores. Centrándonos en el feed-back:

En un déficit de glándulas periféricas hay ! de hormonas periféricas y ! las hormonas centrales.

En un déficit central hay ! de hormonas centrales y ! de hormonas periféricas.

Ahora que hemos visto de pasada la regulación de las hormonas, vamos a ver la prueba que se hace para saber que hormonas están afectas: el Triple estímulo.

4.1.1.- prueba del triple estímulo:

Siempre que hay una insuficiencia se hace esta prueba. El estímulo intenta explorar a la vez toda la hipófisis: Se da al paciente una mezcla de TRH, GnRH e Insulina.

GnRH: Estimula producción de LH / FSH.

TRH: Estimula TSH y PRL.

Insulina: Produce hipoglucemia, que es un estímulo muy potente de producción de ACTH y GH (posiblemente también estimula la CRH).

4.2.- ¿ETIOLOGÍA?:

Para ello nos guiamos por la clínica y exploraciones:

Campimetría: la posible afectación de la vía visual podría indicar una lesión ocupante de espacio (tumores, hemorragias...).

RMN y si no hay, se hace TAC (la RMN da mucha más resolución en el SNC).

En casos particulares se pide medir el Fe (posible hemocromatosis).

Rx cráneo: para ver la silla turca, se pide Rx cráneo lateral.

5.- tratamiento:

El tto es sustitutivo, dar la hormona que falta. Sin embargo no siempre es posible porque las hormonas hipofisarias son peptídicas, su administración no puede ser por tanto oral, será parenteral. Su acción es muy rápida ( 2-3 minutos) y hay que modificar la proteína para que dure más el efecto. Por tanto, lo que se hace es dar no la hormona central, sino dar la hormona periférica.

EL TTO SERÁ DE POR VIDA.

5.1. acth:

Dar corticoides. 20 mg de Hidrocortisona ó 5 mg de prednisona (en dos dosis). Las dosis que se necesitan son menores que cuando falla de forma primaria la glándula suprarrenal.

5.2.- tsh:

Dar T4: 75-150 g / día.

5.3.- gh:

0.2 UI / Kg / día tres veces a la semana vía intramuscular o subcutánea.

El problema es ¿Se debe dar en niños con talla baja y líneas de crecimiento abiertas o en el adulto?. En el adulto se dan dosis 0.05-0.1 UI/Kg/día. El problema es que actualmente la GH es cara (más de 500.000 ptas al mes).

5.4.- gnrh:

5.4.1.- hombre:

Testosterona: forma depot 200 mg cada 2-3 semanas u oral (dosis diaria).

La restauración de la espermiogénesis requiere varios meses de tto (una media de 3 meses) y sólo se consigue en un 50% de casos. El tto sólo se da cuando se quiere tener hijos:

• 2000 U de HCG tres veces a la semana durante tres meses, y luego 2000 GHG + 250 HMG (FSH) a intervalos de seis semanas.

5.4.2.- mujer:

5.4.2.1.- Mujer premenopáusica:

Usar anovulatorio secuencial: 25 días estrógenos y 3 días progestágenos.

5.4.2.2.- Restaurar fertilidad:

Hipotalámica: GnRG o Clomifeno.

Hipofisaria: FSH y LH son efectivas en un 75%

5.5.- TTO general del panhipopituitarismo:

Al iniciar el tto del panhipopituitarismo, el orden es el siguiente:

Lo 1º a dar son corticoides (el cortisol es importante para evitar el hipotensión).

Tiroxina.

GH si lo precisa.

Hormonas sexuales.

bibliografía:

-FARRERAS ROZMAN Medicina Interna, 13ª ed. MOSBY-DOYMA ( pags 2038-2040). ©APA

-Apuntes de clase.

-Dorland.

LUIS

tema 6. hipofunción global (panhipopituitarismo) y parcial de la adenohipófisis.

1.- INTRODUCCIÓN:

P.MÉDICA III

Endocrino: Hipopituitarismo. 17/1/97 Pág.11