Tema autorización control y vigilancia de actividades calificadas

Actividad calificada es un establecimiento comercial, industrial o de servicios que reúne una o varias de las características:

• Susceptibles de producir molestias (ruido, vibraciones, olores y emisión de humos).

• Que sea nociva (posibilidad de generar daños en el medio físico o en bienes inmuebles).

• Insaluble (genera daños en la salud de la población).

• Susceptible de ser peligrosa (riesgo explosiones o incendios).

Si no se reúne ninguna característica la actividad es inicua.

Todas las características de índole industrial servicios están calificadas y son autorizadas por el ayuntamiento por la obtención de la licencia municipal.

Dependiendo de los puntos 2, 3, 4 la actividad industrial se somete a este procedimiento en índice bajo o bien a este y a la declaración de impacto ambiental si el índice es alto.

Bares, pub, restaurantes…, molestas, servicios, tiendas de ropa, alimentos inocuas o molestas dependiendo de lo que hagan, solo necesitan licencia municipal.

¿cómo obtener licencia municipal?

Nos referimos a actividades molestas en 1er lugar el interesado...

Tema 13 ecología y salud

Los s.v. están sometidos a una evolución por lo que nos encontramos con una situación dinámica, llega un momento que aparecen otras situaciones, pueden ser finales y otros seguirán un camino normal con circunstancias normales llegando a un desarrollo de la sp.

Las circunstancias que influyen están comprendidas dentro de todo el medio físico - psíquico para mantener la salud debemos estar en equilibrio con el medio y seguir una evolución normal aquí intervienen todas las sp unas mas y otras menos, pero no necesariamente influyen.

No siempre se sabe cual es la que ha de desaparecer y cual es la que nos es beneficiosa, hay zonas del planeta donde viven unas sp determinadas debido a su poder de adaptación basados en factores geológicos, edafológicos y climáticos, las 6 grandes divisiones son: Neártica, Neotropical, Paleártica, Etiópica, Indonésica y de Oceanía o Australiana, son las llamadas regiones biogeográficas con un nº determinado de sp y unas características.

Las epidemias se transmiten de Esta a Oeste pues pocas sp resisten todas las bandas climáticas, el desarrollo humano esta condicionado por la presencia de recursos hídricos y por la facilidad de comunicación pero no siempre corresponde con la demarcación política, las regiones cuyo desarrollo se considera adecuado (norte de América, Europa, parche de china…)son una mínima parte de la superficie terrestre y excepto Europa, no corresponden a limites geopolíticos, en general se presentan en áreas templadas o frías.

El hombre esta afectado externamente por el ambiente biológico, ambiente social, ambiente físico y factor genérico.

El equilibrio dinámico entre salud y enfermedad se busca para favorecer la calidad de vida esto esta condicionado por el potencial genético del individuo mas la capacidad de adaptación del hombre y la población o su ambiente, mas los riesgos y peligros para la salud en el ambiente.

Sobre la salud influye el ambiente, el estrés, los hábitos de vida, la biología, todo esto condicionara la salud.

Salud: su definición es variada con el tiempo en un principio es una definición estática en los 60 igual, pero influyendo otros factores hoy en día se considera dinámica, estamos dentro de un equilibrio entre salud y enfermedad.

Siempre estaremos en un estado de libre cambio entre salud y enfermedad, en un principio tendremos la salud perfecta (física, mental, social…)pasamos a un stma de salud si se degenera un poco mas tendremos algunos índices biológicos alterados y ningún síntoma clínico, sigue progresando se alteran mas índices clínicos después pasamos a una enfermedad inadvertida y no diagnosticable, se pasa a una enfermedad subclínica diagnosticable por laboratorio seguimos con una enfermedad con síntomas clínicos y de laboratorio y finalmente se progresa a una enfermedad con toda la sintomatología y gravedad.

Periodos de la salud y enfermedad

Periodo de salud: relación ecológica equilibrada y compensada, es decir, favorable a la biología humana pero en un proceso permanente de variación biológica y de adaptación desaparición del hombre a su ambiente.

Periodo prepatológico: el hombre esta, aparentemente y al examen, sano o normal pero ya existe una relación de causalidad con los factores adversos del ambiente (agente causal y/o factores condicionantes y favorecedores), nos encontraremos 2 situaciones una donde el organismo es capaz de detener el proceso mórbido y regresa al estado de salud y otro donde el organismo es incapaz de detener el proceso mórbido y sigue hacia el estado patógeno.

Periodo patogénico: en este diferenciamos una patogénesis precoz la enfermedad no es percibida una patogénesis subclínica la enfermedad percibible al laboratorio, patogénesis clínica con enfermedad avanzada y por ultimo patogénesis clínica con enfermedad grave, esto puede desembocar en convalecencia, invalidez, cronicidad, muerte (relación ecológica individual paralizada y luego destruida o puede pasar a la recuperación de la salud al igual que de la patogénesis subclínica, este es el:

Periodo de solución: se ha de tener en cuenta que este equilibrio se ha de mantener desplazado hacia la salud.

Influencia de aspectos en la muerte

Una situación epidémica es cuando en un momento aparece un ! de la morbilidad brusco y mortalidad por encima de lo normal la situación crónica es la que esta mas o menos estabilizada pero esta produce un grado de morbilidad y mortalidad mucho mayor.

En Inglaterra en los años 70 tiene el mejor stma de salud del mundo del cual se ha copiado el resto de países, las tasas de mortalidad según clases varían mucho así por tuberculosis muere el 40 - 54 n los empresarios y profesionales y 108 - 185 en los trabajadores de baja calificación eso se debe a que las clases bajas tenían trabajos de mayor riesgo pero esto o es así ya que entre los trabajadores de alta calificación y los de baja también hay una diferencia abismal por lo que se ha de tener en cuenta en todo momento el nivel cultural y este es importantisimo.

Según baja el nivel cultural el nivel de morbilidad y mortalidad es mucho mayor. Nuestros recursos son limitados y hemos de distribuirlos de forma que consigamos un nivel de salud idóneo y aquí influirán todo tipo de factores como:

• Factores de la estructura social de producción: relaciones de producción, tipo de desarrollo de producción - consumo estratificación social.

• Factores medico - sanitarios: nivel de conocimientos, nivel de aplicación de estos conocimientos cobertura y calidad de los recursos de salud, grado de participación de la colectividad.

• Factores socioeconómicos: existencia de desigualdades sociales, calidad de vida, modos de vida (bienestar social).

• Factores ecológicos: nivel de degradación del ambiente grado de polución y contaminación, grado de protección del ambiente.

• Factores político económicos: nivel de desarrollo socioeconómico, existencia de planes y programas para este, existencia de planes de salud.

• Factores sociopsicoculturales: alfabetismo y escolaridad, educación sanitaria, niveles de educación hábitos y creencias.

• Factores geográficos: recursos naturales, productividad, fuentes de E, mat. Primas, condiciones climáticas, comunicaciones.

• Factores demográficos: estructura dinámica de la población, densidad urbana y rural, migración interna y externa, factores genéticos, existencia de una política nacional de planificación familiar.

Todos estos factores están interrelacionados unos con otros y estos van ligados a la salud y un gestor de la salud es el que ha de distribuir de forma equilibrada todos estos factores.

Los recursos se utilizaran de acuerdo a las necesidades de las zonas pues no tienen la misma necesidad la misma necesidad una zona rural que una zona industrial. El gestor de todo esto en un principio ha de dar palos de ciego por lo que deberá estar atento al desarrollo de esto y aprender de sus propios errores.

Las zonas de bajo desarrollo tendrán deficiencias en trabajo, vivienda, educación y esto repercute en la salud y en la calidad de vida ! la morbilidad.

La estructura ha de ser a nivel general no individual pues lo que ocurra a estos países nos repercutirá a nosotros, los factores que influyen y generadoras de la crisis son:

• NIVEL 1: origen de los procesos que conducen a la salud enfermedad y muerte es la estructura socioeconómica como modo de producción y de consumo de tipo industrial - competitivo, tipo de desarrollo no ecológico.

• NIVEL 2: factores de riesgo: bajo nivel de vida, desigualdades socioeconómicas, urbanización de la población, nivel educacional, stmas de vida.

• NIVEL 3: mecanismo del fenómeno es la degradación del ambiente ecológico y social, ! del consumo del servicio curativo y ! del costo de estos también el aumento de los factores de riesgo biológico - mental, dando ! morbilidad, detención del ! mortalidad, detención o lentitud del ! de esperanza de vida.

• NIVEL 4: producción del fenómeno, crisis mundial en la cual desencadena todo lo anterior.

• NIVEL 5: son las soluciones, stmas de servicios de salud como medicalización de la salud, o falta absoluta de participación de la población en la gestión de su salud dando una insuficiencia e inadecuación (estructura, cobertura, orientación y eficacia) de los stmas de servicios de salud, esto desemboca en la crisis mundial de la salud, el desarrollo social basado en las necesidades de la población y de tipo ecológico (actualmente inexistente en la tierra) seria otra de las soluciones a tener en cuenta.

Tema 14 sanidad ambiental

Evolución del impacto ambiental

Del medio ambiente se obtienen gran cantidad de bienes, en ocasiones gestionadas por el stma económico y otros no como los países los cuales hemos de mantener en equilibrio, la satisfacción de las necesidades del hombre en bienes y servicios ambientales se realiza en su mayor parte a través de la oferta de dichos bienes y servicios por el sector publico, otra parte es ofertada por el mercado y por ultimo otra es todavía ofrecida libre, gratuito y abundantemente por la naturaleza.

Esta gestión genera una serie de problemas y beneficios, se obtendrán flujos extractivos (minerales) como consecuencia tendremos unos flujos de residuos, dando un medio ambiente contaminado por lo que este ha de ser lo mas pequeño posible este medio contaminado genera unos flujos negativos (dañinos pero el medio ambiente natural también genera unos flujos recreativos, la capacidad de generación del medio externo es muy rápida lo cual nos permite un cierto grado de libertad.

Estos residuos se producen siempre por lo que hemos de estudiar los daños que producen y hacerlo de tal manera que no se pueda llegar a limites extremos tanto de contaminación cero como de contaminación infinita, por lo que buscaremos el punto optimo de contaminación.

Los puntos de contaminación son multifactoriales por lo que solo tendremos un punto optimo de contaminación pero que no sabemos donde esta, tenemos que aplicar otros stmas mas subjetivos para evaluar en un sentido mas amplio y general.

Clasificación de las metodologias para las evaluaciones de impacto ambiental

Identificación

• Descripción del stma ambiental existente.

• Determinación de los componentes del proyecto.

• Determinación de las alteraciones del medio causadas por el proyecto (incluyendo todos los componentes).

Predicción

Partiendo de la fase de identificación y siempre en base a ella:

• Identificación de las alteraciones ambientales significativas (geológicas, geográficas,…).

• Revisión del cambio cuantitativo y/o especial en el medio ambiente identificado.

• Estimación de la probabilidad de que el impacto (cambio socio - ambiental) ocurra.

Todo esto se hace en cada uno de los puntos de la fase de identificación.

Evaluación

• Determinación de la incidencia de costos y beneficios en los grupos de usuarios y en la población afectada por el proyecto.

• Especificación y comparación de relaciones costo - beneficio entre varias alternativas.

2 técnicas para evaluar por stmas de matrices y por indicadores, el de matrices utiliza para la entrada de datos de la matriz en abscisas las acciones ambientales y en ordenadas los factores ambientales que se pueden afectar.

Clases de matrices

• Matrices causa - efecto (elementos iguales en filas y columnas) es el mas utilizado.

• Matrices escalonadas introduce desarrollos sucesivos 1º matriz y con los resultados obtener una 2ª matriz.

• Esquemas causa - efecto (redes de interacciones) tenemos dos matrices causa efecto distintas y por los resultados de las 2 obtenemos la definitiva por interacción, son muy poco utilizadas.

Matrices causa efecto

Conocida como matriz de Leopold, tiene en cuenta todas las acciones y todos los impactos ambientales posibles, estas son muy extensas por lo que se utilizan las reducidas con valoraciones de 1 a 10, según el grado de alteración esperado.

Filas (actividades).

Columnas (factores ambientales).

También tenemos las matrices del procedimiento del banco mundial, matriz de FEARD (utilizada en la 1ª fase de identificación en Canadá) y matriz PADO (propuesta por EIA. en el reino unido).

Por ej. tenemos un lugar donde se encuentran terrenos permeables existen pozos de H2O, hay zonas arboladas, cultivos cercanos, comunicaciones aceptables y todas las alteraciones posibles.

Finalmente evaluamos en extensión y en intensidad puntuaremos del 1 al 10 según un equipo multidisciplinado donde cada una de ellos tiene un preparación y en base a los informes exhaustivos y después lo defenderá y finalmente se llega a un consenso aquí la carga de subjetividad es grande.

Los estudios de impacto ambiental los realiza la propia empresa y la administración los controla.

Métodos de indicadores

Se ha de hacer un buen muestreo, la información se ha de tener lo antes posible para poder tratar estos problemas antes de que ocurran y poderlos corregir.

Utilizaremos unos parámetros si analizamos un H2O utilizamos indicadores E.coli, coliformes fecales, coliformes totales, estreptococos fecales, clostridium sulfitoreductores, pues estos están en intestino humano y si es alto se sabe que a las H2O han llegado H2O fecales o residuales, las condiciones de un indicador son precisión y que este bien relacionado con lo indicar, fácil de determinar rápido de determinar y detectar y económico pues garantiza una continuidad en la medida.

Se distribuyen 1000 unidades entre 4 aspectos ambientales como ecología, aspectos de interés humano, contaminación ambiental y estos a su vez se dividen en subgrupos, cada factor ambiental ha de ser identificado por unos indicadores y se escogen indicadores que relacionan o mejor identifican el impacto y se distribuyen las unidades según importancia.

En el estudio por indicadores se evalúan unos indicadores que se crean que van a ser mas alterados y después se suman los puntos y el que tenga menor valor será el mejor.

Este es mas rápido, barato pero es menos preciso pues los estudios serán menos precisos, esto no será muy importantes si el problema ya esta generado por lo que interesa una mayor rapidez.

Tema 15 higiene y sanidad ambiental

Es la ciencia o parte de esta que estudia o investiga los procesos y actitudes que deben de tomar los seres humanos o colectividad con el fin de evitar que el medio ambiente contaminado pueda afectar a la salud o bienestar de los mismos.

Cada día esto es mas importante pues cada vez se generan mas problemas, la solución de todos estos problemas pase tanto por la investigación como por la colaboración ciudadana.

H2O de consumo humano

En el ser humano la proporción de agua es importante, mayor en la juventud y menor en la vejez.

Para una calidad de vida aceptable se necesitan unos 2 l/día, también necesidades higiénicas, de utilización industrial se necesitan unos 300-350 l/día y persona.

Las necesidades de agua son importantes y es un bien escaso, este es fácilmente contaminado y se pierden parte de los recursos, este es uno de los elementos mas abundantes pero este es en agua salada (mares, océanos) el 95%, uso recreativo y es costoso transformar, tenemos un 3% de agua dulce que es la que debemos consumir y cuidar y finalmente un 2% de agua helada.

El impacto del agua es por el hombre bien directamente o por impacto sobre otros factores y esto contaminara el agua, esto dará lugar a enfermedades bien de forma directa o por vectores ya sean artrópodos o invertebrados como vegetales y alimentos.

También se tiene en cuenta que no solo hay enfermedades transmisibles por contaminación biológica sino que son enfermedades crónicas o tóxicas mediante compuestos químicos.

El agua potable no es la destilada sino que necesita una serie de sales normales para el consumo químico, pero hay otras sustancias que si son perjudiciales y estas normalmente son contaminadas o impactadas por el hombre.

Todos los países tienen sus recomendaciones, que si no se cumplen no son optimas para el consumo humano y así evitar las posibles repercusiones, nosotros nos regimos por la legislación europea. Las aguas potables son aquellas cuyos caracteres cumplen todo lo especificado y reglamentado y siendo así se les ha concedido la autorización para el consumo publico, esta es agua potable de consumo. Aguas tratadas esta es la que es tratada para ser consumida, todas las aguas de consumo publico de abastecimiento son tratadas por que llevaran como mínimo un desinfectante el Cl u otro.

El nivel guía es el nivel que deseáramos que tuviera, [ ] máxima admisible: es la máxima que se permite para cualquiera de los parámetros representantes de las características de potabilidad. El nivel máximo: es el máximo permitido.

Las aguas envasadas son de tres tipos y están reglamentadas:

Aguas minerales de manantial: son obtenidas de un manantial que reúne las características y tiene la autorización para ser envasadas, se envasan en el manantial, no tienen desinfectantes no pueden ser tratadas químicamente estas tienen reglamentación y es mas exigente, son útiles como aguas de mesa.

Aguas minero - medicinales: estas son como las anteriores pero con alguna propiedad preventiva o curativa, su reglamentación es exigente pero con cierta permisividad pues sus propiedades curativas dependen de la cantidad de iónes y se denominaran según el ión que destaque. En esta agua se piensa que la flora interviene y el nº de colonias es mayor pero teniendo en cuenta que nunca habrá un germen patógeno.

Aguas preparadas: se realizan variaciones pero no son tratadas con desinfectantes serán preparadas.

Caracteres del agua que garantizan calidad

Se agrupan de la forma:

• Pueden ser de tipo organolépticos.

• Tipo F - Q afectan a la mineralización natural.

• Sustancias no deseables indican un cierto impacto.

• Caracteres relativos a sustancias tóxicas.

• Caracteres a aspectos microbiológicos.

• Caracteres relativos a radiactividad.

Para la vigilancia se hacen unos muestreos, uno en los depósitos y otros en la salida de la red, con una periodicidad continuada, y otra diferente para analizar distintos aspectos según el tamaño de la población.

Tenemos análisis mínimos:

• En caracteres organolépticos olor, sabor, color,…

• F - Q ! conductividad.

• Coliformes totales y fecales.

• Agente desinfectante.

Normal:

• Caracteres organolépticos olor, sabor y turbidez.

• Caracteres F - Q conductividad, Tª, pH.

• Caracteres de sustancias no deseables NO3-, NH3, NO2- y oxidabilidad.

• Caracteres microbiológicos, coliformes totales y fecales, bacterias aerobias a 27 y 37 ºC.

Completo:

• Todos los parámetros exigidos por la legislación.

Ocasional:

• Realizado en determinado momento, como consecuencia de una situación ocasional como una parasitación o brote epidémico que se cree por el agua.

Análisis inicial:

• Realizado para solicitar el permiso de explotación de abastecimiento.

Parámetros mas destacados

Caracteres organolépticos

Afectan a sentidos, a de ser incolora, insípida, inodora y transparente, pero se permite cierto olor u sabor al desinfectante autorizado.

Esta valoración se hace mediante pruebas la procedencia de estos caracteres puede ser de origen geoquímica o geológico, pero también de origen industrial por vertido de productos por parte de la industria.

Puede ser por impacto de tipo urbano, cuando se contaminan con aguas residuales.

Estructura natural de las aguas

• Tª " 12 y no mayor a 25 ºC (se desarrollarían m.o. y funciones organolépticas desagradables).

• 6.5 " pH " 8.5 ! pH < 6.5 (aguas ácidas, agresivas facilidad de tener metales) pH > 9.5 (disuelve sales) tuberías de Pb no aptas para agua potable, se disolvería en agua.

• Cl-: (origen geoquímica o en zonas costeras por intrusión marina) acuífero salinificado ! facilita la desertización, filtraciones de aguas residuales (orina rica en Cl- ), características organolépticas y aspecto patológico NaCl (el Na+ ! tensión).

• Sulfatos: origen geoquímica o procedencia de intrusión marina o aguas residuales (los yesos son sulfatos), limitación por aspectos organolépticos que pueden aportar al agua, en personas no acostumbradas efecto laxante. Valencia aguas duras (sulfatos) en verano al venir les producen diarreas, Madrid aguas blandas (sin yesos).

• Ca: origen geoquímica, diversas sales: carbonatos, bicarbonatos, nitratos, sulfuros, dureza en el agua Ca + Mg es permanente cuando procede de sales de carbonatos, nitratos o sulfatos, pero puede desaparecer si viene de bicarbonatos, las aguas de mayor dureza protegían de enfermedades cardiovasculares, se debe a que las sales de Ca y Mg dificultan que se disuelvan determinados metales, los metales se acumulan en el riñón y lo dañan dificultando la filtración se deposita el agua y da lugar a hipertensión ! enfermedad cardiovascular) OMS recomienda no ablandar las aguas a nivel de abastecimiento, solo a nivel individual. Problemas técnicos: en industrias con aguas duras, dificultan las calderas ! se deposita en ellas, en tuberías se acumula la cal y el sistema de distribución alterado, encarece el stma de mantenimiento limitación por precipitación de sales de Ca.

Razones organolépticas:

• Mg: lo mismo que el Ca, dureza además algunas sales (MgSO4) es amarga razones organolépticas, estudios epidemiológicos, personas con [Mg]! en sangre tenían aspectos prevención de cáncer, sin embargo en estado precancerigeno lo aumentaba no conviene.

• Na: NaCl o Na2CO3, NaHCO3, limitaciones organolépticas o razones patológicas factor de riesgo para la hipertensión).

• Residuo seco: queda en el agua al evaporarse esta a 100 ºC limitación ninguna de las sales debe superar los valores máximos a partir de 1500 le da sabor tenoso no agradable.

• Stcias no deseables: no son muy tóxicas sino que su presencia indica mala calidad de esa agua, indicaciones de contaminación en el agua.

• Nitratos: actividad agrícola (abonos) son muy solubles y estables (agua, lluvia, riego) contaminación del agua por aguas residuales, residuos sólidos orgánicos urbanos, las bacterias degradan la materia orgánica y pasan a nitritos y NH3 y a nitratos.

• Nitratos en agua se echaba Cl- para desinfectar el agua, los nitratos son muy estables y no se soluciona, la flora intestinal reduce los NO3- a NO2- que pasan a sangre y nos crean problemas.

• NO3-: se unen a Hb y dan mHb, los niños < 6 meses tienen acloridia y la enfermedad les afecta mas (se asfixian se vuelven azules: enfermedad azul de los niños) agua con [nitratos] > 25 mg supera los niveles de origen, en algunas zonas, acumulo en suelo, Chile: se observo que las personas eran propensas a cánceres urinarios.

• El NO3- paso a NO2- y de allí se transforma en un factor de riesgo de cáncer ! proporción de abortos y malformaciones congénitas graves (tubo neural). Cobayas con ! NO3- (1 g/l) encefalogramas con lesiones irreversibles en stma nervioso central.

NO3- ! NO2- ! sangre

Metaglobinemia: mHb en sangre, no transporta O2.

• NO2-: ídem a NO3-, su origen es a través de aguas residuales o depósitos orgánicos en urbanos aguas impactadas de NO3- se desarrollan bacterias nitrificantes que reducen a NO2-.

• NO2- ! buen indicador de contaminación de agua (siempre hay bacterias) se aconseja no haber nada de NO2-.

• NH3 ! impacto por aguas residuales o similares en algunas zonas, impacto industrial limitación es su propia toxicidad, son indicadores de contaminación microbiológica. Este tipo de contaminación puede desencadenar una epidemia (coste morbilidad muy grande) Alcalá de Henares ultimo brote.

• Oxidabilidad: oxidación de materia orgánica con permanganato, nos indica presencia de materia orgánica bacterias y otros).

• Fenoles: origen industrial.

• Agentes tensoactivos: detergentes constituidos por parte iónica y grasa, la parte iónica puede dar cierta toxicidad, los que utilizamos ! toxicidad (aparecen en aguas por impacto de aguas residuales, industriales, domesticas) razones organolépticas facilitan la presencia de stcias tóxicas (pesticidas no solubles en aguas que con detergentes se disuelven) laurisulfato (se detecta su presencia) impacto de agua con detergentes: problema extensivo pero no intensivo (poca cantidad) hace 30 años se advirtió a la ribera y l´horta: ! NO3- (problema intensivo hoy día).

Compuestos organoclorados: cancerígenos procedencia industrial.

• Fe: origen las propias conducciones de agua, origen geoquímica (suelos rojos) limitación por razones organolépticas (sabor a oxido de Fe) limita usos domésticos (manchas amarillas).

• Mn: origen geoquímico determinadas algas facilitan el deposito en tuberías, a veces se desprende (sabor amargo).

• Cu: por las conducciones, dar le inubilidad efecto domestico (manchas azules).

• Zn: condiciones u origen industrial, si tenemos distintos metales o soldaduras facilita formación pila voltaica, disolución de metales y pasan al agua (caracteres no deseados).

• F: origen geoquímica, impacto industrial, preventivo caries dental, pero en aguas debería estar en niveles ! 0.5 mg/l y no superar 1.5 mg/l si supera esa cantidad, fluorosis (acumulación en huesos). El flúor (NaF) permanece en el agua, es mas cara por problemas técnicos, prevención de caries por otros métodos.

• Cl- residual: desinfectante del agua (no portadora de m.o. patógenos) aguas de abastecimiento siempre con desinfectante autorizado (Cl-: 0.2 mg/l - 0.5 mg/l) si hay Cl- no " materia orgánica, por que Cl- oxida la materia orgánica clorometria determinan Cl- en agua. 0.2 mg/l no da sabor ni olor al agua. 0.5 mg/l nivel epidémico (no se supera por razones organolépticas) el Cl- se desprende y debe ponerse continuamente.

• Stcias tóxicas: origen industrial, vertidos de aguas residuales, la legislación prohíbe a las industrias lanzar aguas con niveles de stcias tóxicas altas. No se pueden eliminar las aguas residuales, industrias azulejeras: Pb (también puede proceder de gasolinas, al quemarlas, sigue así el Pb y del humo o suelo pasa al agua).

• Industrias agrícolas plaguicidas: nivel guía cero: toxicidad, nivel máximo admitido 50 g/l. Los plaguicidas proceden de la actividad agrícola, 3 tipos:

• Organoclorados: son muy estables y poco solubles en agua muchos están prohibidos debido a su estabilidad como DDT, este se acumulaba en las grasas, la facilidad de la presencia de estos en agua la influyen los detergentes.

• Organofosforados: son los mas tóxicos, son inhibidores de la colinesterasa, son muy inestables, son muy utilizados pero con muchas precauciones, estos pesticidas el nivel guía y [ ] máxima admisible 0.1 g/l de cada uno y como máximo del total 0.5 g/l.

Caracteres microbiológicos

Uno de los problemas mas importantes es su contaminación biológica que ocasiona enfermedades esta es mucho mas importante que los otros tipos de impactos pues da grandes epidemias. En el agua no se determinan todos los m.o. patógenos pues seria largo, difícil técnicamente y costoso.

Se utilizan indicadores químicos (metabolitos de actividad microbiana) indicadores biológicos (coliformes totales y fecales, estreptococos fecales y clostridium sulfitoreductores y nº de colonias a 37 y 22 ºC.

Estos son saprofitos pero son interesantes por que abundan en intestino humano y animales por lo que se dice que si se detecta estos indica que esta agua le llegan aguas residuales contaminadas con materia orgánica por lo que este agua no será autorizada.

La ventaja de esto es que se puede solucionar mejor el problema mediante cloración, las técnicas utilizadas son colimetria, estreptometria y clostridimetria.

Los resultados se llevan a las tablas NMP (nº mas probable) también informa en que fase del problema nos encontramos, con coliformes se esta produciendo contaminación pues estos son muy lábiles pero de gran nº si hay mas estreptococos fase donde esta cesando o a cesado la contaminación pues son menos lábiles y si hay clostridium contaminación vieja pues estos son resistentes con esporas y esto nos indica las medidas a tomar.

En cuanto a dureza nos dice un nivel mínimo y en Ca [ ] no ha de ser menor a 60.

La radioactividad medida en radioactividad  y  y se permiten unos niveles guías de 0.1 y 1 respectivamente.

Tema 16 Abastecimiento del agua

Los orígenes de esta agua de abastecimiento son diversos se recogen las lluvias en los argives, en zonas con escasez de aguas se utiliza la mar o rocío, stma caro lo normal es utilizar aguas superficiales o de torrentia y las subterráneas filtradas y acumuladas en el subsuelo.

El suelo tiene unas capas vulnerables donde filtra el agua hasta que llega a una no vulnerable que es la capa freática y se acumularan aquí formando un acuífero. Esta agua se puede obtener perforando stma romano y el agua rezuma y se extrae por un stma mecánico, a no ser que se haga un pozo artesiano saldrá por si sola gracias al stma de vasos comunicantes, si en una zona hay una falla saldrá formando un manantial.

El pozo estará cubierto por una caseta y sus paredes por un material que impida el impacto del agua, este estará cerrado y el agua saldrá por conductos cerrados y llevara el agua a un deposito donde se añadirá el desinfectante, se establece un perímetro de protección del pozo a unos 200 m donde no se permite granjas o actividades que impactan.

En el caso de pantanos estos tendrán un periodo de unos 5 años de estabilización.

En las aguas subterráneas no necesitan otros tratamientos solo el desinfectante pues su calidad es alta, solo en algunos casos se hace un tratamiento 2º debido a la presencia de NO3-.

En las aguas de ríos se necesitan otra serie de tratamientos para alcanzar la calidad deseada en las aguas.

Stmas de corrección y depuración de las aguas de consumo publico

Se corrigen caracteres organolépticos si es turbidez se separan con filtración de distintas arenas, se pueden utilizar distintas resinas o arcillas. El agua puede tener un pH no apropiado se regula y ya es apta.

Cuando se habla de depuración se retiran ciertos compuestos de las aguas para depurar, 1º se hace un pretratamiento donde se prepara el agua para el posterior tratamiento, mediante un stma de enrejados cada vez de menor diámetro y por decantadores se retiran tierras arrastradas pasamos a:

1er tratamiento físico en una balsa de sedimentación se sedimentan partículas estas son muy poco profundas 0.5 m y muy anchas pasa el agua muy lentamente una vez esto se pasan a balsas de floculación coagulación donde se añaden sales de Al facilitando la precipitación de partículas en suspensión, cuando hay muchas partículas grasas hay stmas de aire que hacen que la grasa flote y después se barre.

Pasamos a los tratamientos 2º o biológicos gracias a bacterias y biflagelados que nos lo retiran partículas orgánicas por oxidación y de esta forma se eliminan esto se hace pasando el agua por unos filtros con distintas capas unas de guijarros, otra de grava y otra de materiales finos o arenas el agua pasa por el filtro y forma la capa o m. biológica donde se produce la destrucción de mat. orgánica, los m.o. son aerobios por lo que se mejora dando O2 al agua y esto se consigue dándole un salto al agua, con esto también se elimina el Fe, pues aquí el Fe3+ pasa a Fe2+ y este precipita, este stma casi no se utiliza lo que se hace es que a las aguas se le añaden los fangos activos y en ocasiones se airean.

Después pasamos al stma 3º o químico mediante un desinfectante determinado para oxidar los restos de mat. orgánica y eliminan la mat. biológica los mas utilizados son los compuestos de Cl y ozono, el Cl2(g) en grandes abastecimientos pues se necesita personal cualificado, otros son ClOH, el Na o el Ca y se utilizan dilución en agua (lejías) [ ] 20 º/ººº , 40 º/ººº, 80 º/ººº, la cantidad de ClOH necesaria se utiliza el punto de ruptura.

Aparece el Cl2 añadido.

Se consume el Cl2 añadido en oxidar la mat. orgánica.

Aparece el Cl2 libre, en ocasiones aparece mas Cl2 al añadido debido a la formación de cloraminas.

Es el punto de ruptura y su [ ] es 0.2 mg/l libre para considerar o aceptar el agua como potable, se le concede la garantía sanitaria que es la cantidad de ClOH necesaria para conseguir estos niveles de Cl2 libre.

Estudios epidemiológicos en cuenca Missisippi en lugares donde se cloraba el agua había una mayor incidencia de cánceres que en las zonas donde no se cloraba, se realiza un estudio químico y se observaron distintos tipos de stcias halogenadas los cuales eran los cancerígenos y esto desacredito la cloración después se comprobó que esto era debido a una precloración inicial la cual dejaba una cantidad grande de residuos por lo que la cloración se hace al final, se recomienda clorar o realizar una precloración solo y cuando la cantidad en m.o. es muy baja.

Ozonificación

Se pensó como sustituyente a la cloración, pero su problema es que se obtiene por una técnica mas cara y al ser gas se disuelve mal en el agua como el Cl2.

Tratamiento de las aguas en situaciones de emergencia

• Se aconseja si el agua no es transparente se decanta y luego se hierve con lo cual se pierde el O2 y esta se contamina con mayor facilidad.

• Utilizar la lejía en 20 º/ººº añadir dos gotas por cada litro de agua, se tiene que esperar 20´ y después consumir, para vegetales se lava con 10 gotas de lejía por 1 l de agua y después lavar con el agua preparada para beber.

• Filtrar en recipientes de cerámica tipo macetas.

• Utilizar bujías dispositivo tipo de cerámica porosa.

• Utilizar comprimidos de cloraminas, en desuso pues algunas son cancerígenas.

• Stmas de supercloración hasta que huela a lejía y esperar que se desprenda Cl2 o tratar con hiposulfito.

Problemática de los acuíferos para consumo publico en la comunidad valenciana

La población se acumula en la costa y sus suelos son vulnerables a filtración si colocamos un stma de impacto, entonces las aguas de lluvia, lo filtran y contaminan el agua, cuando retiramos la fuente de impacto se tardara en recuperar el acuífero.

En la parte mediana son suelos vulnerables por fisuración al impactar por las fisuras filtra rápidamente y el acuífero se contamina antes, pero al retirarlo se recupera antes el acuífero parte interior zona son suelos invulnerables o mixtos.

En cuanto a contaminación industrial abarca lo mismo que la agrícola pero hay distintas zonas interiores con problemas.

Esta contaminación depende de la industria, zona Castellón contaminación de Pb en Xátiva y Canals problemas por… en Alcoi…, problemas con tintes estos pueden ser puntuales no extensivos como consecuencia de la sobreexplotación en zonas costeras puntos importantes de intrusión marina y en zonas industriales aparecen contaminación por intrusión marina en zonas interiores esto contribuye a la desertización de la zona, también aparecen cantidades de detergentes por contaminación domestica o industrial.

Tema 17 aguas residuales

Son consecuencia de nuestra actividad tanto a nivel domestico y urbano, como a nivel industrial y también lluvias, riego de jardines (dando aguas blancas) por ser menos problemáticas, las urbanas son poco ricas en materia orgánica y en la industrial depende de su función, las stcias inorgánicas también influyen por lo que se prohíbe mezclar las aguas residuales con las potables se hará de forma sana, las aguas de lluvia son fácilmente recuperables pues solo tienen tierra o guijarros.

En líneas generales en u caudal suele haber una mezcla de todas las aguas incluso aguas de infiltración desconocida, las aguas se recogen por las redes de alcantarillado, estas pueden ser:

• Unitarias o sanitarias llevan todas las aguas juntas.

• Redes separativas se separan las aguas pluviales y otra para residual.

El agua circulara por rodamiento se calcula el diámetro adecuado para evitar estancamientos para calcular el diámetro de canalización y pendiente se tiene en cuenta la población, el consumo medio diario de la población, el consumo al horario máximo, la P mínima para circular, las canalizaciones tuberías distribución la velocidad de la corriente, tuberías de abastecimiento.

El agua circulara por rodamiento evitando las estaciones de bombeo, estas se utilizan cuando la cota de la zona a acceder es demasiado baja por que las aguas no rodarían por gravedad.

Las alcantarillas mal cuidadas dificultan la posterior recuperación creando problemas de acumulación plagas, las aguas de abastecimiento circularan por encima de las residuales ara evitar el impacto de una por otra.

Composición típica de agua residual domestica

El 99.9 % es agua y el 0.01 % son sólidos y el 70 % son sólidos orgánicos y el 30 % son inorgánicos (arenas , sales y metales).

Los sólidos totales son toda la materia residual después de evaporar el agua a 130 ºC de estos están los sólidos fijos, es decir lo tratamos a 600 ºC 1 h son los fijos estos coinciden con los inorgánicos y la diferencia entre los que quedan son los volátiles.

Estos sólidos pueden ir en suspensión y el tamaño de partículas es de una micra o mas y se decantan por sedimentación los sólidos coloidales partículas entre 1  y 0.001  se eliminan por procesos de coagulación y floculación. Los sólidos disueltos tamaño ! a una milésima de  y se eliminan por procesos de oxidación biológica o por oxidación física.

Composición de agua es necesario tener noción de algunos parámetros:

DBO demanda bioquímica de O2, cantidad de O2 que se aportan un agua residual para que sea degradada por la flora m.o.

DQO demanda química de oxigeno, cantidad de oxigeno a calcular, nos indica la cantidad de O2 para oxidar toda la materia orgánica.

DBO/DQO indica la cantidad de agua, agua domestica varia sobre 0.3 - 0.8.

COT carbono activo total en agua residual.

DTO demanda total de oxigeno, cantidad de O2 que ha de aportar un agua residual para que se pueda desarrollar la vida.

El color de las aguas residuales oscila del gris al negro y cuanto mas oscuro mas contaminada, y el olor es causado por stcias azufradas H2S y nitrogenadas aminas, NH3, mercaptanos, sulfuros orgánicos, actividad microbiana, la Tª es mayor a la del agua de suministro esto dificulta la disolución de O2.

Stcias de tratamientos

Similares a las de consumo con un pretratamiento, tratamiento 1º, 2º y 3º.

Pretratamiento: basado en eliminar una determinada carga con el fin de facilitar los otros tratamientos, se eliminan sólidos gruesos y los finos o arenas.

En este 1º tenemos un medidor de caudal pues en estas estaciones hay una limitación máxima a tratar si se aporta mayor cantidad de agua se anegara y el tratamiento será peor o inexistente, después tenemos un aliviadero, su finalidad es aportar el exceso de agua residual que le llegue y esta no será tratada, stma de rejas se detendrán sólidos de tamaño mediano y grande, después tamices se retiran sólidos en suspensión después desarenadores (stma de decantación que elimina la arena arrastrada por el agua, tamaño 200  o mas) después dilaceradores o trituradores, trituran el material en suspensión para facilitar el tratamiento, después desengrasadores son barridos en superficie que eliminan las grasas libres.

Tratamiento 1º o físico: son sedimentación realizado en balsas poco profundas y de gran extensión, también flotación por aire, balsas de coagulación floculación de poca profundidad y gran superficie donde se añaden floculantes o coagulantes que se unen a partículas formando partículas grandes, se utilizan Al2(SO4)3, policloruro básico de Al, cloruro férrico mas cal y Fe2(SO4)3 mas cal.

Tratamiento 2º o biológico: basado en la actividad de distintos m.o. que oxidaran la materia orgánica, pueden ser en anaerobiosis actúa flora anaerobia destacando la fosa séptica, laguna anaerobia , tanque himhoff.

Fosa séptica: la mas utilizada en la antigüedad es una excavación en el suelo donde se depositan las aguas residuales y esta cerrada el efluente puede ser filtrado directamente o se vacía y se le da su utilización.

Su problema es la contaminación de acuíferos con lo que la epidemia es muy favorecida, se utiliza en países subdesarrollados.

Tanque himhoff: variación de la fosa séptica consta de dos cámaras comunicadas donde en la 1ª cámara se llega hasta un nivel de degradación y en la 2ª se produce una degradación mas estricta, se utilizan en depuraciones de aguas residuales de poblaciones pequeñas.

Laguna anaerobia: técnica blanda (sencilla y barata) son depósitos de unos 4 m de profundidad donde se descompensa en anaerobiosis el ritmo de descomposición es distinto en verano que en invierno, produce malos olores cuando el azufre es grande influente es superior a 100 mg/l se producen CH4, NH3 y CO2 y el rendimiento de este es algo superior al 50%.

Tratamientos en aerobiosis flora aerobia los mas utilizados son fangos activos, lechos bacterianos, laguna natural aerobia, laguna facultativa, laguna aireada mecánicamente, lechos de turba, biocilindros y biodiscos y filtro verde.

Fangos activos: es el mas extendido, su principio básico consiste en poner aguas residuales en contacto con una población microbiana mixta en suspensión en un stma agitado y aireado, los ciliados son los m.o. con una máxima capacidad depuradora, se le añaden unos fangos y aireamos y movemos ara que el contacto sea mayor y mas eficaz, terminado el proceso en un decantador 2º, se separan, el rendimiento esta entre 90 - 95 % de la materia orgánica que recibe.

Lechos bacterianos: su principio es hacer caer el agua previamente decantada en forma de lluvia para que esta se oxigene por un filtro, los filtros se clasifican según carga orgánica e hidráulica que pueden resistir y podemos clasificarlos según tipo de relleno que lleven.

El tradicional: son piedras de 10 cm de diámetro y este puede alcanzar unos 3 m, los de plástico se han de absorber a su alrededor la materia orgánica el agua se filtra y se forma una m. Biológica donde se desarrolla la flora activa y es esta la que realiza la degradación.

Esta m. Tiene stcias heterótrofas en superficie y autótrofas en el fondo stcias nitrificantes hongos y algas verdes en la superficie pues le llega el sol, las algas verdes gracias a su función fotosintética proporcionan O2.

Los fangos generados no son reutilizados se decantan y se aprovechan en el proceso anterior y hay estaciones que tienen los dos tipos de tratamientos.

Tecnologías del lagunaje

En este el stma de depuración consiste en un conjunto de balsas expuestas al aire libre donde se simula la autodepuracion de las lagunas naturales.

Laguna natural aerobia: el principio básico es obtener depuración bacteriana aerobia sin tener que aportar O2 y se utiliza el O2 producido por algas estas estarán en grandes superficies y poca profundidad, para que el sol llegue a todas las algas y el aporte de O2 sea el máximo posible, profundidad 0.5 y 1.5 m.

Laguna facultativa: mismo principio a la anterior pero con cierta actividad anaerobia permite mayor profundidad 1 - 2 m.

Laguna aireada mecánicamente: nosotros ayudamos al proceso aportando el O2 por lo que pueden ser mas profundos y no importa que el sol llegue a toda la superficie.

Lechos de turba: el relleno es turba productos carbonificados que proceden de productos vegetales depositados en el fondo este es muy adsorbente y sirve como relleno, se fundamenta en el mismo proceso.

Biocilindros y biodiscos: son cilindros gigantes rellenos de arandelas plásticas con el fin de adsorber la materia orgánica, el agua recubre la mitad del cilindro y el material plástico adsorbe materia orgánica formando una capa de m. biológica y como gira lentamente donde se airean. Los biodiscos igual al anterior pero en lugar de cilindros se usan discos para así ! la superficie de contacto y el proceso será mayor o menor pues los discos se pueden poner o quitar ! así su rendimiento, según las necesidades.

Filtros verdes: quien oxida la materia orgánica del agua residual son vegetales superiores (plantaciones de vegetales a las que llega el agua residual) un efluente con cierto nivel de depuración se utilizan las choperas, es una técnica de ensayo se estudian otros vegetales, stma económico de fácil implantación.

Tratamientos 3º o químicos: añadimos un oxidante (Cl2 y compuestos) para oxidar la materia orgánica, se utiliza menos que en aguas potables (necesario) solo dependiendo de que uso se le va a dar (para riego no es necesario igual que para la industria).

Tratamientos específicos (tipo 3º): aguas de consumo público (raro) a veces si, desalinización, descalcificación,… son los tratamientos específicos, en el caso de aguas residuales es necesario siempre que se rebasen los limites permitidos.

Filtros de Cactivo tiene capacidad enorme de absorción para eliminar ciertos colorantes (industrias textiles) resinas de intercambio iónico, osmosis inversa (aguas salobres producidas por industrias de salazones) fosfatos se pueden precipitar con sales de Al, Fe, Ca, exceso de compuestos nitrogenados se realizan con procesos de nitrificación y desnitrificación. Exceso de acidez o basicidad se neutralizan los metales pueden precipitarse por procesos de oxidación [Fe2+ soluble en agua ! Fe3+(Fe(OH)3 !)].

Aguas residuales en la comunidad valenciana

El tratamiento de las aguas residuales (años 60) verterlas en fosas sépticas (zonas rurales) alcantarillados y se instalan depuradoras (tanques himhoff), año 85 " 30 % beneficiada del buen tratamiento de aguas residuales, valencia menos beneficiada, en los comienzos hay errores (se empieza por aquí por ser la mas poblada y densa).

Stma de alcantarillado 40 % de la población beneficiada, las depuradoras fallaron en parte por que no se tubo en cuenta a la población flotante.

Usos del agua: agrícola no se produce mucho agua residual, urbana todo se convierte en agua residual, industrial todo es agua residual. Esta ultima tiene cierta importancia en algunas comarcas, las de uso agrícola y urbano se deben de controlar mas:

Castellón: residuales de origen urbano e industrial.

Valencia: urbana, agrícola e industrial.

Alicante: depende de las zonas.

C1 menos contaminadas ! interior norte de la provincia de Valencia, C2 menos contaminadas mitad interior norte, mas contaminadas zonas costeras, interior de Valencia y zona de Alicante. Deben desaparecer las aguas de peor categoría la mayoría son de C2 conseguir C1 es imposible.

Tema 18 residuos sólidos. Stmas de recogida, transporte y destino final. El problema de los residuos sólidos en la comunidad valenciana

Residuo sólido

Según la O.C.D.E. ! son aquellas materias generadas en las actividades de producción y consumo que no alcanzan, en el contexto en que son producidos, ningún valor económico; ello puede ser debido tanto a la inviabilidad técnica de su reciclaje como a la imposibilidad de obtener una rentabilidad adecuada en los productos recuperados.

Según la C.E.E. ! residuo es cualquier sustancia u objeto del cual se desprende su poseedor o tenga la obligación de desprenderse en virtud de las disposiciones nacionales en vigor.

Sentido ecológico de los residuos urbanos

Seres inmóviles ! transporte vertical de recursos ! ciclaje total de la materia.

Seres móviles ! transporte horizontal del ser ! ciclaje total de la materia.

! transporte horizontal de los recursos (hombre) ! acumulación de residuos.

El vertical toman agua y las sales minerales del suelo crecen, caen hojas, residuos, acabaran convirtiéndose en recursos al igual que el horizontal del ser.

En el neolítico el hombre se agrupa y empiezan a formarse las ciudades ya no existe transporte horizontal del ser, se recogían recursos de distintas zonas, había transporte horizontal de los recursos se acumulaban residuos se rompía el ciclaje total de la materia.

Esto se solucionaba trasladándose a otra zona cuando estos residuos eran molestos; se instauro la ganadería y la agricultura, las ciudades se agrandaron, cada vez pueden vivir menos de los recursos de alrededor, se traen de fuera y esa actividad acumula residuos.

Problemas sanitarios creados por la presencia de residuos urbanos

Residuos sólidos

• Producción de humanos y contaminación del aire.

• Desprendimiento de olores.

• Dispersión de fragmentos y polvos.

• Proliferación de insectos y roedores.

• Contaminación de acuíferos.

• Contaminación de suelos.

• Mayor índice de parasitación e índice elevado de accidentes en el personal que trabaja en su transporte y tratamiento.

• Efectos nocivos sobre la salud física y mental de las personas, especialmente en ancianos, inválidos y niños, que viven en ligares cercanos a los de tratamiento y evacuación.

Problemas sociales creados por la presencia de residuos sólidos

• Depreciación de los vienes inmuebles cercanos al emplazamiento del lugar de evacuación.

• Desaprovechamiento de recursos materiales.

• Incremento de los problemas propios de la industrialización.

• Destrucción del paisaje.

• Perjuicios al turismo.

Problemas especiales de los residuos sólidos en los países en desarrollo

• Precisan recogida frecuentemente.

• Manipulación de los recursos sólidos inadecuada.

• Utilización de los residuos sólidos para abonado sin tratamiento previo ni precauciones.

• La carga orgánica cada vez es mayor.

Problemas especiales de los residuos sólidos en los países industrializados

• ! general de la cantidad de residuos.

• Exceso de envases.

• ! del volumen de cienos procedentes del tratamiento de las aguas residuales.

• Envases metálicos no recuperados.

• Productos peligrosos procedentes de dragados.

• Incineración de los productos hospitalarios.

• ! de los residuos ganaderos procedentes de la cría intensiva y sacrificio de ganado.

• ! de los residuos agrícolas al prohibir su incineración en el campo.

• Desechos industriales y mineros tóxicos.

• Eliminación de los residuos sólidos urbanos de zonas turísticas.

Clasificación de los residuos sólidos

Se pueden clasificar atendiendo a:

Las fuentes de producción; los materiales que contienen los residuos; las posibilidades de tratamientos en común o utilización.

Clasificación de los residuos sólidos en función de la fuente de producción

• Residuos sólidos industriales: tóxicos, inertes (escorias, etc,), no inertes (cauchos, materias fermentables, etc,).

• Residuos sólidos, agrícolas, forestales y ganaderos.

• Residuos sólidos mineros.

• Residuos sólidos urbanos.

Los admisibles a residuos sólidos urbanos 8.5 millones de Tn y los considerados peligrosos 1.5 millones de Tn, son recogidos por conductos gracias a succión hacia la zona de clasificación y de aquí a la de procesado.

Basura urbana

Evolución hacia el futuro

es uno de los problemas ambientales mas grandes puesto que la producción cada vez es mayor esto en relación a personas. Las ciudades mayores producen casi el doble mas de basura por persona influye el consumismo y que en zonas rurales se reutiliza como abono.

La composición de los residuos sólidos urbanos también varia en 1985 era: combustibles: papel y cartón 11 y 20 %, plásticos 5 y 7 %, inertes: vidrio 5 - 7 %, metales 2 - 3 %, fermentables: materia orgánica 45 - 60 %, otros elementos 6 - 10 %.

Hay una tendencia al alza de los materiales combustibles y a la baja en relación a los fermentables esto a partir de los 70 por lo que se ! el problema de los incendios.

Principales aspectos en que puede producirse el impacto ambiental negativos de los residuos sólidos

• En lo estético.

• La existencia de polvo y elementos ligeros.

• Emisión de malos olores.

• Incendios.

• Polución de las aguas.

• Contaminación de los suelos.

• Proliferación de los roedores e insectos.

Recuperación de los residuos sólidos urbanos

Transformación de los productos en nuevas materias primas, se intenta ciclar el proceso.

Tenemos: fracción papel, chatarra, vidrio, plásticos, materia orgánica, energía.

Ventajas

• Uso racional de recursos naturales.

• Ahorro energético.

• Aprovechamiento de materias primas.

Inconvenientes

• Alto conste de instalaciones.

• Alto conste de transporte.

• Instalación de plantas en áreas de población densamente pobladas.

• Variaciones de rentabilidad con los hábitos de consumo.

Tratamiento de los residuos sólidos urbanos

• Vertido controlado.

• Incineración.

• Transformación de procesos bioquímicos.

• Transformación de procesos químicos.

• Aprovechamientos mediante técnicas especificas.

En el reciclado del vidrio es mas fácil y barato de obtener fabricarlos de nuevo que reciclarlos.

El plástico es mas problemático por su poco poder de reciclado.

Realizar tratamientos para eliminar:

Salmonella typhosa ningún desarrollo por encima de los 46 ºC a 55 - 60 ºC, muere a los 30' y a los 60 ºC en 20', se destruye rápidamente en los materiales en fermentación.

Salmonella sp a los 55 ºC muere en 1h y a los 60 ºC en 15 - 20'.

Shigella sp a los 55 ºC muere en 1h.

Escherichia coli la mayor parte muere en 1h a los 55 ºC y en 15 - 20' a los 60 ºC.

Entamoeba histolitica (quistes) muere a los pocos minutos a 45 ºC y en pocos seg. a los 55 ºC.

Taenia saginata muere a los pocos minutos a los 55 ºC.

Trichinella spiralis (larvas) mueren rápidamente a los 55 ºC, e instantáneamente a los 60 ºC.

Brucella abortus o Br. suis mueren en 3' a 62 - 63 ºC y en 1h a los 55 ºC.

Micrococcus pyogenes var. Aureus mueren en 10' a los 50 ºC.

Streptococcus pyogenes mueren en 10' a los 54 ºC.

Mycobacterium tuberculosis var. Hominis mueren en 15 - 20' a los 60 ºC y en pocos instantes a los 67 º.

Corinebacterium diphteriae mueren en 45' a los 55 ºC.

Necator americanus mueren en 50' a los 45 ºC.

Ascaris lumbricoides (huevos) muere en menos de 1h a Tª superiores a los 50 ºC.

Vertido controlado de los residuos sólidos urbanos

Ubicarlos en lugar adecuado para producir el mínimo impacto.

• Vertido controlado simple.

• Vertido controlado con trituración.

• Vertido controlado con trituración y compactación.

Ventajas

• Menor conste explotación.

• Gran capacidad y en un momento dado las variaciones de población serán aceptadas.

Inconvenientes

• Mas volumen de vertedero.

• Mayor inversión en obras de vertedero.

Gases producidos por un vertedero en degradación anaerobia

Carbono CO2

Oxigeno CH4

Nitrógeno

NH3

Hidrógeno

Azufre SH2

pantalla vegetal.

pantalla protectora evitan el acceso de vectores e individuos.

protección perimetral de aguas superficiales.

pozos para control de aguas subterráneas.

stma de evacuación de gases.

cubrición vegetal.

stma drenante.

capa de sellado sobre los residuos triturados.

capa de cubrición.

extracción de tierras para cubrición.

capa drenante para recogida de lixiviados.

capa de impermeabilización.

protección del tubo.

La cubrición final consta de una capa de sellado de 70 - 100 cm, una capa de arena de 10 - 15 cm, una capa final de tierra vegetal 50 cm, la impermeabilización de todo antes de estas capas se hace con laminas, arcillas, etc, opcional.

Incineración de residuos sólidos urbanos

• simple sin aprovechamiento de energía.

• Con aprovechamiento de energía.

Ventajas

• Requiere poco espacio.

• La escoria es material inerte.

• Proceso muy higiénico.

• Puede implantarse cerca de viviendas.

Inconvenientes

• Elevada inversión.

• Elevados constes de explotación.

• Poca versatilidad para variaciones de capacidad.

• Limitación en el tratamiento de PVC (ClH).

La fermentación aerobia son residuos al aire, la descomposición es mas rápida y con un menor impacto oloroso, se rompen las bolsas para facilitar la fermentación.

la incineración es a campo abierto con lo cual creamos un problema de contaminación por humos o gases por lo que la incineración a de ser adecuada para que la producción solo sea de CO2 y agua.

En una planta incineradora diferenciamos:

• Zona de recepción de residuos.

• Tolva o grúa basculante.

• Emparrillado dependiendo de esta las incineradoras serán de un tipo u otro.

• Residuos pesados.

• Humos y gases: separándose las partículas pequeñas por filtros.

• Lavado de humos y solo saldrá CO2 y agua vapor.

Clasificación de los hornos de incineración de los residuos sólidos

Hornos de funcionamiento discontinuo:

• De emparrillado fijo.

• De solera y emparrillado basculante.

• De emparrillado fijo y basculante.

• Venien.

• Heenan-froude (de parrillas superpuestas).

Hornos de funcionamiento continuo:

• Con elementos de emparrillado animados con mvtos de translación.

• De parrillas sin fin.

• De escalones basculantes.

• Rotatorios.

Hornos mixtos.

Hornos de muy pequeña capacidad.

Hornos portátiles.

Transformación por procesos bioquímicos

Digestión aerobia realizada por m.o. aerobios.

Fermentación natural o lenta.

! se diferencia en el tiempo Fermentación acelerada.

Ventajas

• Inversión moderada.

• Posible ingreso por venta de compost.

• Restitución materia orgánica campo.

Inconvenientes

• Producción de rechazos.

• Comercialización del compost.

• Venta estacional del compost.

• Poca versatilidad para grandes variaciones de capacidad.

Digestión anaerobia:

• Estabilizar lodos procedentes de las plantas de depuración de agua.

• Residuos de origen agrícola y agroalimentarios.

Fotodegradación:

• Proceso en fase de investigación.

• Eliminación de plásticos.

• Transformación muy lenta e incompleta.

Transformación por procesos químicos

Procesos complejos.

En fase de estudio e investigación.

Pirolisis: introducir los residuos en una cámara ausente de oxigeno, se ! la Tª y aquí se degradaran se consigue así la eliminación de residuos por calor. Eliminación de gomas y látex.

Hidrogenación:

Residuos agrícolas ! celulosa productos orgánicos combustibles (aceites ligeros de bajo contenido en S). Inconveniente: Tª: 350-400 ºC, p 300 atm y catalizador.

Oxidación: oxidar los productos para obtener otros, se trituran los residuos se suspenden en agua y se aplican distintos oxidantes.

Hidrólisis: productos celulósicos azucares fermentables: etanol, ac. Acético, ac, cítrico, fertilizantes.

Aprovechamiento mediante técnicas especificas

• Obtención de combustible sólido: obtención de pellet o briquetas.

Inconvenientes: falta de homogeneidad en el combustible, gran consumo de energía para sacar la materia orgánica.

• Otros tratamientos biológicos (lombriz roja) se acondiciona la zona para el desarrollo de las lombrices.

• Trituración de vehículos.

• Chatarras.

Situación de vertederos

La zona costera esta mas poblada y con mayor agricultura, hay mayor problemática a la hora de ubicar las plantas de residuos, y coincide que los suelos son los mas vulnerables y los acuíferos están muy superficiales lo cual facilita la contaminación de esta agua.

Por la normativa de vertederos no se puede ubicar cerca delas zonas urbanas con lo cual si a esto le sumamos los acuíferos y la vulnerabilidad de los suelos las zonas se reducen a unas pocas, por lo que la solución fue reducir el nº de puntos de vertido de 262 a 30 y se han especializado, de los cuales no se puso ninguna incineradora por el coste, esto aun esta en marcha por distintos problemas, se hizo un estudio científico y se establecieron unas zonas de producción donde se agrupan distintos municipios con las mismas características y en cada una de estas unidades de producción se ubica un vertedero que dependiendo de la utilización será de un tipo u otro.

Tema 19 residuos industriales, producción y gestión

Residuo es aquel material u objeto de la economía urbana que ha perdido su valor económico y su poseedor quiero desprenderse de él o tiene la obligación de desprenderse.

4 grupos de residuos individuales:

residuos admisibles a urbanos: por su característica o composición son similares a los de producción domiciliaria.

Residuos inertes: son los que depositados en un vertedero no sufren modificaciones Q, F o B ni reaccionan entre si, ni producen lixiviados.

Residuos tóxicos y peligrosos: son aquellos que en su composición contienen uno o varios elementos que le dan características de toxicidad, nocividad, irritabilidad, corrosibidad, inflamabilidad, mutageneidad o cancerogeneidad.

En este para determinar si lo es o no se realizan mediante unas pruebas de caracterización estas van encaminadas:

a conocer exactamente la composición residuo.

determinar cuales son características tóxicas o peligrosas del residuo.

A efectos prácticos la norma de unos compuestos que si el residuo lo contiene cumple la 1ª norma.

Residuos no tóxicos y peligrosos: es el residuo industrial que no es urbano, ni inerte y que sometido a les pruebas de caracterización da como resultado negativo, con esto se pretende que los residuos no se mezclen entre ellos pues se produce un cambio de características del residuo original.

Tóxicos y peligrosos

Van identificados por unos códigos a saber:

Código Q indica las razones por las que ese residuo en concreto debe tratarse, Ej. Se genera en un proceso de producción cada código tiene un nº que indica cada una de las razones por las que es residuo.

Código D/R indica que es lo que vamos ha hacer con el residuo, D ! operaciones clásicas (incineraciones, …) R ! reutilizaciones o regeneraciones.

Código C componente/s que le dan el carácter de toxicidad o peligrosidad.

Código H son características del residuo.

Código A sector industrial en donde se genera.

Código B proceso en donde se genera.

Código L, P, S, G forma en la que se encuentra el residuo, liquido, pasta, sólido, gas.

Si por casualidad un residuo no esta en las tablas se procede a caracterizarlo para que el residuo sea toxico y peligroso el código H no es cero, si esto ocurre el residuo será no toxico y peligroso, si una empresa genera mas de 10 Tn es llamado gran productor de residuos y si genera menos es un pequeño productor de residuos.

Obligaciones de la empresa

obligaciones administrativas, estar dado de alta en el registro,…

envasarlo y etiquetarlo de manera correcta hay una norma que indica una grafica que nos indica como es el residuo, una vez esto el productor ya no lo toca, lo hace el gestor de residuos es una empresa con la misión de recoger, transportar, almacenar, tratar o reciclar residuos peligrosos y cada uno de ellos debe de ser expresamente autorizadas por la administración.

Para eliminar un residuo nos ponemos en contacto con el gestor y se explica como es, se le da el código y para aceptarlo se hace:

• comprobar lo que dice el productor con un análisis inicial.

• Si este corresponde al residuo se hace el documento de aceptación es un contrato donde se indica el destino final y fecha de aceptación.

• Documento de control y aceptación:

• Datos de la empresa que lo produce.

• Datos del residuo.

• Transporte autorizado (nº matricula, conductor, …).

• Datos del gestor final y nº del documento final para aceptar el residuo.

Seguidamente entra en planta, se toma una muestra y se ve que lo emulado se ajusta a lo recibido.

Si esto es así el gestor final firma aceptando el residuo y se lo queda.

Todo esto se hace por la responsabilidad por la transferencia del residuo el que tiene el residuo es el que se lo queda si los papeles están firmados.

Puede que el residuo no se pueda tratar en la comunidad u estado generado por lo que se envía fuera de la comunidad la autorización se pide a través de la empresa gestora.

Si es del país puede ir a un país de la CEE igual al anterior o puede ir a un país fuera de la CEE por lo que todo el papeleo se arregla fuera de la administración central.

Dentro de los residuos peligrosos están incluidos 2 residuos sanitarios todos los residuos de una actuación determinada.

4 grupos:

asimilables a urbanos iguales a los anteriores.

residuos sanitarios no específicos procedentes de pacientes no infecciosos son en teoría asimilables al grupo 1, yesos, material textil, ropa, objetos contaminados con sangre.

residuos sanitarios específicos o de riesgo son residuos procedentes de pacientes infecciosos residuos anatómicos sangre y hemoderivados incluyendo recipientes, agujas y material punzante, vacunas vivas o biológicas fuera de especificación, material contaminado procedentes de hemodiálisis de portadores crónicos, cultivos y material contaminado procedentes de m.o. y los restos animales en centros de experimentación o investigación, esto ultimo esta especificado como toxico y peligroso.

residuos citostáticos son residuos químicos procedentes del tratamiento de enfermos crónicos.

no contemplan residuos químicos de laboratorio hay dos ámbitos competenciales.

Dentro del hospital todas las operaciones del residuo dentro del hospital son las intracentro, se clasifican los grupos 1 y 2 operaciones del residuo.

Fuera del hospital estos residuos se almacenan para residuos 2 y 3 envases 1 solo uso, estanqueidad total, perforables observables.

Grupo 4 citostáticos deben envasarse en polietileno pues estos solo se pueden incinerar.

Las 2 únicas formas de tratar los residuos es mediante incineración o por esterilización en autoclave los residuos 3 solo por esterilización una vez eliminada característica de residuo se trata como residuo urbano, incineración grupo 3 y 4 para el 4 solo incineración.

Tema 20 instalaciones de tratamiento de residuos industriales

Hoy día la normativa europea aconseja diferenciar tratamientos a no producir residuos tóxicos y peligrosos (minimización de la producción) esto se consigue:

• Modificando los procesos.

• Cambiando las materias primas.

Si no se consigue la minimización se debe de reutilizar, reciclar o regenerar los residuos y si esto no es posible se recurre al tratamiento mediante técnicas clásicas estas son:

tratamiento F-Q o biológico del residuo.

incineración con recuperación de E.

depósitos de seguridad esta ultima se utiliza como ultimo recurso después de haber realizado todas las demás operaciones.

La 1ª instalación planteada es la planta de transferencia, son instalaciones de almacenamiento provisional con el objeto de clasificar y agrupar objetos por familias con lo que se abaratan los costes de transporte hasta la instalación final de tratamiento.

Estas pueden almacenar L, S, P, G y ha de estar construida sobre un suelo totalmente impermeable, en el caso de almacenamiento de sólidos o bidones el piso ha de tener una pequeña inclinación (del 2- 3 %) de tal forma que lo derrames puedan recogerse en una poceta.

Los líquidos se almacenan en tanques estos han de ser resistentes a la acción del liquido que almacenan, y ha de soportar la presión que ejerce el liquido contenido en el tanque, este también tiene una poceta de seguridad que pueda contener todo el liquido.

El periodo de tratamiento en esta planta no puede ser superior a 6 meses por lo que este es un proceso intermediario.

Tratamientos propiamente dichos

Planta F-Q

Tiene como misión eliminar la característica H del residuo toxico y peligroso por los procedimientos F-Q o B que procedan.

Oxidación de CN-

CN- + ClO- + H2O CNCl + 2OH-

CNCl + 2OH- ! CNO- + Cl- + H2O

Este es muy caro y peligroso, este se trata en un tanque con dos llaves y se le inyecta hipoclorito y se forma el CNCl (gas muy toxico) este queda retenido dentro del tanque se cierra la llave de entrada y el gas pasa a un 2º tanque donde mediante duchas recibe una lluvia de NaOH que convierten el gas en cianato sódico, el problema es como no se sabe cuanta cantidad de gas toxico hay se pasa a un 3er tanque donde se analiza y si no queda mas CNCl se expulsa al exterior, se forma una pasta que va al deposito de seguridad y el agua va a un tratamiento de afino.

Reducción de cromatos

Para eliminar este se utilizan otros residuos este Cr6+ se reduce a Cr3+ nada toxico y para reducirlo se utiliza Fe2+ y un ac que puede ser un residuo, se ajusta el pH a 3.

Cr6+ + 3Fe2+ Cr3+ + 3Fe3+

Neutralización

Ac + base ! sal + H2O

Los ac y las bases sólidas o con algún otro contaminante, de esta forma obtenemos una sal que se ha de filtrar y el sólido va al deposito de seguridad y unas aguas que van al tratamiento de afino.

Emulsiones aceite / agua (A/)

Los aceites Marpal proceden del agua de mar que entra en los motores de barcos y demás y se mancha de aceite, o cuando se taladra un metal se utiliza un aceite que facilita junto al agua el cortado, esta mezcla de aguay de aceite es el taladrin y se procede del siguiente modo, se separa mediante centrifugación pues la decantación es lenta y poco recomendable en la centrifugación hay tres fases aceite, interfase A/, y arriba agua, el aceite se separa y se regenera, la interfase /A se mezcla con las nuevas partidas que entran de la mezcla  - A y la 3 fase va a tratamientos de afino.

Deshidratación de fangos

Este es el producto de depuración de un agua, en este su problema es el agua pues esta puede ser un 80 - 90% dificultando el tratamiento del fango, por lo que primero se elimina el agua del fango utilizándose filtros prensa formando un agua y una sp de torta que va al deposito de seguridad.

Aguas residuales de procesos industriales

En estas hay un tanque acumulador de agua lo pasamos a un 2º tanque donde se busca un pH optimo para obtener el máximo de precipitado después añadimos un coagulante y un floculante para que sedimenten las partículas, esta agua pasa por un clarificador (filtro de arena con una determinada porosidad) y así también tendremos un lodo y un agua clarificada que va al tratamiento de afino y al deposito de seguridad.

Tratamiento de afino

Se consigue que todos los efluentes de la planta vayan al mismo deposito en este se ajusta el pH para que precipite este será menor, se pasa por un filtro de arena para retener las partículas mas pequeñas que no precipitaron, después pasarlo por un filtro de Cactivo que elimina el mal olor de las aguas después pasa a una arqueta de recogida y estas son analizadas antes de ser vertidas.

Tratamiento de inertización

Hay residuos que no se pueden tratar ya sea por complejidad o por caro y se hace la inertización que consigue:

Neutralizar el residuo: con cal viva, cemento y tierra, los productos son los que contienen restos de disolventes orgánicos, la cal viva lo neutraliza y el cemento y arena lo confieren una cierta pastosidad.

Encapsulamiento del residuo: se suele hacer con hormigón y cemento.

El control de estos se hace a través del análisis del lixiviado para esto se ha de mantener un tiempo en la planta y este no ha de ser lixiviado y se deposita en un vertedero de residuos inertizados.

Incineración

Este consta de:

stma de pretratamiento y carga.

stma de tratamiento térmico con horno, cámara de postcombustión y stma de vitrificación.

extracción de escorias.

stma de recuperación de E.

stma de depuración de gases.

stma de tratamiento de aguas.

stma de monitorización de emisiones.

Stma de pretratamiento y carga

En una incineradora se puede quemar todo, si la incineradora esta preparada para ello, tendrá una fosa para S, L, que se depositan en tanques, bidones que son triturados.

El horno esta preparado para quemar a una determinada Tª por lo que el residuo a de quemar a esta, cada residuo tiene PCI ! cantidad de Kcal. que un residuo desprende al combustionar.

Lo 1º se estudia el poder calorífico del residuo y en función de este se deposita en el tanque que le corresponde de esta forma se homogeneizan los residuos a incinerar.

Tratamiento térmico

Hay muchos tipos de hornos, los mas habituales son los de parrilla o los rotatorios, los de parrilla son para residuos sólidos urbanos, pero el residuo típico de residuos tóxicos es el rotatorio con un stma de carga donde el residuo es introducido automáticamente, este horno trabaja con una inclinación del 5%, el residuo avanza a través del horno a medida que este va girando este residuo se quema en una atmósfera rica en O2 y se minimiza la producción de inquemados.

Stmas de incineración

Constituido por 7 stmas, cada uno destruye los residuos y garantiza que la emisión de gases, aguas, escorias sean debidamente tratadas.

Hornos rotatorios (para residuos tóxicos): cámara cilíndrica revestida de material refractario (cerámico) que ! Tª y agentes químicos que quememos.

Tiene una inclinación " 5% y gira sobre si mismo, tiene unas toberas (agujeros para inyectar aire 1º) estamos quemando el residuo en condiciones de oxidación.

Combustión completa

Turbulencia esta garantizada por el horno frío sobre si mismo, por la inclinación el residuo se mueve y se oxigena.

Tª " 850 ºC si los residuos no tiene halógenos 1100 ºC si tienen componentes halogenados, se debe evitar la formación de dioxinas y furanos tienen Cl2 son muy tóxicos) son cancerígenos.

Tiempo ! t permanencia en el cilindro de combustión ! ! capacidad de destrucción del residuo, depende de la longitud del cilindro y del nº de vueltas por minuto que da el cilindro sobre si mismo, vigilar los 3 parámetros.

Una vez procedido a quemar el residuo ha realizado todo el cilindro (5 - 10 m) se nos producen gases (alto poder contaminante, moléculas de inquemados, azufre, SO2…) y escorias (cenizas que no se han quemado) los gases no están totalmente quemados, se empiezan a depurar a través del stma postcombustor (quemador auxiliar que alcanza Tª = 1100 ºC si el residuo a quemar no tiene halógenos y 1300 ºC si tiene halógenos).

Combustar es una llama generada con fuel, el tiempo de residencia del gas en el postcombustor como mínimo 2''.

El 1er mecanismo es de depuración de gas, aunque forma parte del horno, lo que hace es volver a quemar los gases incompletamente combustionado junto al combustor una 2ª tobera que inyecta aire y hace que el combustor trabaje en condiciones de oxidación, el cilindro, generalmente, trabaja a esas Tª, puede ocurrir que por circunstancias que el horno quemara a Tª < a la que debía, existe un quemador (gas o fuel) alternativo que se pone en marcha por un stma de , consigue que Tª sea la ideal del horno luego se apaga.

Cenizas

Vitrificarlas (stma vitrificación opcional) crear un arco eléctrico entre dos palos a alto voltaje, hacer pasar un gas insuflado (Tª " 7000 ºC) al llegar al residuo se ha enfriado " 3000 ºC, residuo se licua a 4000 ºC (maquina que se vitrifica al enfriarse ! roca vitrificada es inerte) se suele utilizar para obtener metales.

Extracción de escorias se recogen sobre un tanque que contiene agua para enfriar la escoria, la escoria a vertedero (deposito de seguridad) y el agua a tratamiento F-Q.

Incineradoras para generar E por que se quema un residuo y salen gases a Tª " 1000 ºC y no se pueden someter a depuración, se deben enfriar con agua que se evapora y puede generar electricidad.

Depuración del gas una vez enfriado se debe eliminar el polvo, (partículas en suspensión) hay varios stmas, tres stmas de depuración en seco y uno en húmedo.

• Ciclón o policiclon cámara troncocónica donde el gas se ve obligado a entrar y recorrer las paredes de la cámara en un sentido, solo puede salir por un tubo que puede ir a otro ciclón (policiclon) o ir a otro stma.

• Los electrofiltros cámara troncocónica que contiene unas placas metálicas paralelas conectadas a una red eléctrica con una tensión eléctrica 10000 - 50000 voltios se imantan las planchas y crean un campo magnético, al inyectar el aire este se ioniza y las partículas quedan pegadas a las placas.

Stma muy de moda se suele utilizar con otro stma, solo no da buenos resultados (filtro de mangas) ! lecho de algodón, tergal, cerámica, capacidad para retener el polvo todos los stmas tienen vibrador para que la cámara se mueva, el polvo (cenizas palantes) caiga bajo depuración.

Vía húmeda: al gas se le obliga a estar con el agua (borboteo) el material de polvo queda en el agua, (fango ! filtro prensa, genera torta…). Stmas de vía seca son mas baratos, los de vía húmeda pueden contaminar el agua (acidificarla…) y depurarla es muy caro.

• Depurar el gas propiamente dicho estarán en forma oxidadas (N2O5, N2O3…) debemos reducir los compuestos o formas precipitables pasan por un tanque con atmósfera reductora (ausencia O2) y la sometemos a lluvia de NH4OH. El gas se pasa por otro tanque y lo sometemos a lluvia de sosa cálcica y cal en una atmósfera fría.

Si el gas tenia moléculas halogenadas (HCl) dará una sal, si tenia Hg estará sublimado (gas): HgO!, si tenia N2 se ! como NO2- o NO3- sódicos o cálcicos, SO2: contaminante que se reduce en dos torres o tanques, 1º tanque con lluvia de cal viva en medio ácido.

Anhídrido sulfuroso ! anhídrido sulfhídrico ! sulfito cálcico.

Solo hemos eliminado parte. 2 torre: lluvia de sosa en medio básico, el precipitado será sulfato sódico.

Dioxinas y furanos se eliminan filtrándolos sobre un filtro de cal y Cactivo.

Todas las aguas se mandan a las plantas F-Q.

Stma de monitorización: chimenea para que salga el gas al exterior (" ambiente).

[gas]chimenea: hacer una senda iscinética en el interior de la chimenea, capta el gas que sale por la chimenea lo recoge y lo manda a un analizador (que trabaja en continuo y en tiempo real) todo el stma trabaja en condiciones normales de P y Tª.

Depósitos de seguridad: vertedero de residuos, suele estar a 2000 m de la población como mínimo, el suelo ha de reunir unas características de impermeabilidad, suelta un liquido (lixiviado) que se filtra por la capa, la velocidad de filtrado (coeficiente de filtración del suelo) a la que el lixiviado permea la capa edáfica: K (m/seg.) suele ser bajo.

K ! ! mas impermeable es el suelo, para elegir un terreno se debe de comprobar que K es Cte. en distintos puntos del suelo y 10-7 m/seg., donde se deposita el residuo la K = 10-10 m/seg., se impermeabiliza el suelo de K = 10-7 m/seg., hasta llegar a 10-10 m/seg., capas impermeables al lixiviado 1º capa de arcilla compactada (muy impermeable) de 30 - 40 cm, 2ª capa grana (material drenante) que tiene una red con tuberías llamada drenaje de seguridad. 3ª capa de material plástico (polietileno 3 - 5 mm) o geotextil resistente y flexible por mvtos de tierras esta capa no se romperá. 4ª capa arcilla 30 - 40 cm. 5ª capa grava (material filtrante) con tuberías.

El lixiviado se recoge en esa red de lixiviados y la 2ª red se hace como seguridad impermeabilizan laterales y exterior con una geomembrana (plásticos) y fabrican un canal para evitar que el agua de escorrentía entre en el vaso, se queda en el canal , residuos en celdillas recubiertas de arcillas para que no entren en contacto las celdillas están nº en horizontal y vertical.

Sellado o cerrado del vertedero: capa de arcilla compactada (30 - 50 cm) se confina con una m de geotextil (plástico) grava filtrante o tierra y ya se puede plantar.

Analizar el agua del drenaje de seguridad y el lixiviado, a veces se pone una capa de geotextil antiraices (como estará cerrado décadas) las raíces no traspasaran y llegar a los residuos.

Tema 21 contaminación de la atmósfera

Un ente esta contaminado cuando hay en él elementos extraños o variación en estructura de tal forma que pueda afectar a la salud y calidad de vida de las personas, esta puede ser de origen:

Natural emisión de volcanes.

Eutrópica hombres focos industriales y urbanos (domésticos y trafico).

Los focos pueden ser:

Fijos o puntuales chimeneas.

Móviles trafico de automóviles.

La contaminación puede ser:

Crónica siempre tiene un nivel parecido.

Epidemia o accidental cuando hay un ! debido a un accidente u otros, son denominados episodios con muchas personas afectadas.

La situación crónica es muy peligrosa pues puede producir una mortalidad o morbilidad alta que no variara pues el problema seguirá.

Este problema se empieza en los años 40 - 50 cuando en zonas industriales ! mortalidad y la morbilidad por distintas enfermedades.

Se vio que esta influía en enfermedades respiratorias, ejercía también influencia en otros procesos hipertensión, presencia de [ ] en sangre, retraso en dosificación, efectos en piel, plantas, animales.

Tema 22 clima y contaminación ambiental

El clima influye en los niveles de contaminación, se tiene en cuenta la emisión (la que sale a la atmósfera y la inmisión lo que queda una vez dispersado por el aire).

El aire en la atmósfera se distribuye en 3 capas:

Troposfera: la mas próxima a la tierra, se alcanzan los 12 Km., el aire se mueve en:

Estratosfera: 80 Km. se mueven horizontalmente .

Ionosfera: se alcanzan los 200 Km., aire rico en iónes y muy enrarecido y aquí se da el aparataje eléctrico.

En la troposfera el aire se mueve en el sentido de las agujas del reloj y de abajo a arriba (anticiclones) en las bajas presiones influenciado por el giro de la tierra en el hemisferio norte, en el sur es al revés, en el sentido vertical seria:

Si estamos en zona anticiclónica las capas de aire pueden fijarse como consecuencia E y puede dar una emisión y una inmisión, esta 1ª puede dar I2 para como estamos en zona de !P, el aire no circula con lo que la contaminación es mayor, cuanto menos emisión menor inmisión.

Los niveles de contaminación agravan las enfermedades de tipo respiratorias.

Efecto de inversión térmica: agrava la contaminación, el aire se enfría un grado cada 100 m que ascendemos, la inversión térmica puede ser al revés.

Tenemos un valle con una ciudad, con una emisión y una inmisión I2 se caldean las capas bajas del aire este sube y se cambia por otro, con lo cual este fija las capas de aire, y estas no cambiaran se paralizan los procesos, en situaciones de agua (mal conductor de Tª) también ocurre.

La [ ] de contaminantes da lugar al Smog, lo mas importante son los Smog ac donde el SO2 pasa a formas ac.

Esto se da en zonas húmedas y de inversión térmica, el Smog fotoquímico se da en zonas soleadas producidos por los procesos de combustión de productos y habrá distintos contaminantes como HC, (nitrito de peroxiacido) irritante de las mucosas, esto se da en ciudades calurosas y muy pobladas.

Efectos macroecológicos

Son los producidos por que abarcan áreas grandes, lluvia ac, consecuencia de la contaminación de la atmósfera por ac, se alcanzan niveles altos y se transporta hasta zonas altas de la atmósfera, se precipita en forma de lluvia ac, acidifica el agua, crea problemas entre países.

Rotura de la capa de ozono: (30 Km. estratosfera) esta filtra radiaciones y deja pasar las menos peligrosas, pero hay compuestos como los freones u organofluoroclorados que reaccionan con el ozono y lo destruyen, facilitando la penetración de mayor nº de radiaciones, filtran menos ! cáncer de piel e indirectamente afectan a plantas impidiendo su desarrollo.

Efecto invernadero es como consecuencia de que la Tª de la tierra iba en !, [CO2]! (fluctuaciones de verano a invierno) a determinada altura se forma una capa de CO2, cuando esta no estaba el sol llegaba a la tierra y la capa de ozono absorbía parte y otra iba a la tierra donde parte era absorbida y otra reflejada nuevamente con lo cual la Tª de la tierra ! dando deshielos y a la vez desertización de la tierra, el problema es que hay mas CO2 del que puede ser asimilado.

Tema 23 redes de vigilancia de la contaminación atmosférica

Si la contaminación esta relacionada con el clima, se han de tomar una serie de medidas con el fin de vigilarlas, basándonos en indicadores, cuya presencia y nivel presuponen la situación.

En 1er lugar se utilizaran indicadores (nunca el aire como tal) como indicadores químicos el SO2 presente en el esmojacido pues en contaminación este es problemático, este proviene de industria, aceites pesados, los indicadores de motores de explosión, tenemos NOx, HC, O3, Pb y también COx que se produce de cualquier combustión. Los físicos tenemos el material no sedimentable conocido como material en suspensión, constituido por partículas cuya velocidad sedimentación es < 30 cm/seg. Son los humos, pero cuando estas son liquidas son las nieblas, el material sedimentable es el polvo, también radiaciones ionizantes, ruido,…, pero no se miden en la red.

Tipos de redes

Son dos: red manual y res automática.

Red manual

Para establecer cualquier red que se delimita, el área de vigilancia delimitada de forma política (país, comunidad, ciudad,…), una vez establecida el área se diferencia en una zonas tomadas por sus características comunes de contaminación, en cada zona se montan las redes remotas, conectadas con la estación central, la toma de muestra es cada 24 h pasa el operario toma la muestra y las lleva al central para determinarlas, se determinan SO2, humos, polvo y en ocasiones NOx o HC.

Estas estaciones son SF para las sedimentables se hace pasar a un indicador por un tubo y de aquí se retiene humos y partículas en suspensión el retentor ha de ser el adecuado una vez el aire borbotea, pasara por un contador de aire y después una bomba que hace que salga, se detiene con un retentor adecuado.

Estos aparatos están encerrados en una caja, se mide la cantidad de borboteador si en el borboteador se retiene SO2 no podemos medir NOx, nivel de HC con el filtro los humos que existen por reflactometria, hay aparatos SF con distintos borboteadores (uno para cada día de la semana) y esta información es semanal en sitios alejados, se ha de vigilar si el stma funciona bien, cambiar los filtros cada 24 h, contador de gases: volumen de aire que ha pasado (mg SO2 humos/cm3 aire).

En cuanto a material sedimentable se remiten a los R normales de la COD, este consta de un embudo con un colector por donde sedimentan y se mide en superficie, en general es una rejilla por la que pende un embudo conectado a un bidón y el bidón se pesa para saber la cantidad de material la superficie del embudo es conocida como mg/cm2 superficie sedimenta el embudo.

Red automática

Estas constan de:

Estación remota tenemos unos sensores automatizados donde se miden unos u otros con distintos sensores según la [ ] a medir. Para medir inmisión son aparatos muy sensibles y estos nos proporcionan información de todos los materiales, una vez obtengamos la información esto se transmite a un stma de obtención de datos, en las redes mas sencillas.

Stma de inteligencia centralizado de aquí se transmiten datos a la estación central y suele ser por cable telefónico donde hay un stma de admisión de datos, de este pasa a un stma de análisis o tratamiento de estos y la información se procesa en un espacio menor de t.

Esto tiene la desventaja de que son caros pero su ventaja es que son rápidos.

Estos aparatos son muy sensibles y se descalibran con facilidad por lo que para calibrar se necesitan valores de referencia que se obtienen acoplándole a un stma manual, en la automática se miden todos los indicadores y en la manual SO2 y humos.

Puede tener un stma informático de análisis de datos y de aquí pasa al stma de transmisión y en este si hay una perdida o corte de E no se perderán los datos, puede funcionar como estación central de la zona pero solo en situaciones extremas incluye una estación meteorológica que nos mide humedad, Tª, velocidad de viento, dirección, P, esta puede medir Tª a distintas alturas para saber si se produce inversión térmica.

Estos datos se analizan mediante stmas iguales, son los programas F-matemáticos para el control de la contaminación ambiente.

Estos son de dos tipos:

A priori: nos proporcionan información antes de que ocurran, son predictivos, y son de tres tipos:

Gausianos: se basan en la estadística de distribución de gauss y física de turbulencia para focos puntuales, estudiándose los penachos de emisión y donde sedimentan estos, que problemas ocasionaran, dependiendo de los distintos niveles de emisión y considerando el clima Cte., la cantidad formada, esto no funciona si hay tiempo en calma, si varia la orografía de la zona, si varia el clima,…

Meteorológico: pensado para grandes superficies mide situaciones donde la emisión es prácticamente Cte., (emisión Cte. en periodos largos) el clima lo considera variable se estudian las situaciones según meteorología y el nos da la inmisión, esto falla si la emisión no es Cte., se toman medidas preventivas en áreas pequeñas no funciona.

Sirve para simulación, pues sabemos ubicación de industria que emitirá entre tanto y tanto y se colocan los limites y el estudio se hace comparando datos de años anteriores y nos dirá en esta zona ocurrirá tal cosa en esta época.

Integral: emisión y clima variable, es concreto de zonas, mas complejo, y al ! nº variables la probabilidad de que se de es menor, son modelos en investigación, pues no se consiguen ajustar bien, los resultados son difíciles de interpretar.

A posteriori: son los métodos estadísticos se analizan los datos aprovechando los datos de clima estos indican lo que ocurre al momento.

¿cómo funciona stma de vigilancia de contaminación atmosférica?

Datos centrales

Datos meteorológicos

geograficos

orograficos

urbanisticos

banco historico de datos demograficos

Todo analizado por el modelo F-matemático

De aquí se obtiene información

esta se verifica por un stma de contraste

si fueran aceptables engrosarían si no fueran aceptables el banco de datos, se tomaran medidas entonces lo , mandaríamos a

stma corrección modelo

F-matemático

Nuevamente analizar información

Stmas de emisión, transporte publico, E eléctrica…

Tema 1 epidemiología

Evolución histórica

En el periodo primitivo destaca el concepto de salud y enfermedad era divino y después en china: Huang Ti (2697 - 2597 AC) mejor la prevención que el tratamiento, avances científicos importantes debido a la observación (el sanitario cobraba de las familias mientras estaban sanos y dejaban de cobrar mientras enfermaban).

Ya en Grecia Aclemeon de Crotona (siglo VI AC) ya menciona los vapores envenenados de las personas enfermas y el contagio de las personas de alrededor.

En Egipto se desarrolla la canalización del agua y conservación de los alimentos, culto al cuerpo y sus cuidados.

Los hebreos considerados herederos de los Egipcios tiene el mejor código de higiene en la ley mosaica (Levítico nació AC) higiene del cuerpo protección del agua, alimentos, alta eliminación de materias fecales, cuidados en la maternidad, aislamiento de los leprosos.

Periodo primitivo sacerdotal: Podemos destacar de los Egipcios, la forma de higiene, dentro de la diosa Hygea (s IV ac) diosa de la higiene, hija de Asclepios (dios de la medicina) un asclepiodes muy famoso es Hipócrates (400 - 377 AC) padre de la medicina e higiene, destacan el tratado de los

donde se da un concepto totalmente actual de la higiene, este periodo acaba con la caída del imperio romano ! inestabilidad ! !calidad de vida.

Periodo de las grandes epidemias: Se da un retroceso científico Francastoro (1548) escribe el “contagium animatum” describe la cadena epidemiológica de enfermedades infecciosas, los árabes en España también desarrollan normas higiénicas.

Al final estabilidad ! !calidad de vida.

Periodo científico (S XIX): Avance científico sobre todo en enfermedades infecciosas como Pasteur con su filoxis y Jenner (viruela) con la vacunación, y la fase de este periodo era “sanear, vacunar y aislar” ! se empezaron a ver fallos en las vacunas, pero antes en 1662 John Graunt (Inglaterra) “observaciones naturales y políticas sobre los cuentos de mortalidad”, donde plantea ! de mortalidad en hombres, mortalidad infantil, variaciones estacionales de la mortalidad, valoración numérica de las epidemias.

Tubo tanta repercusión que se institucionaliza un registro de Inglaterra y Gales, llevado por Johan Peter Frank (1745 - 1821) y por William Farr (1839) lo que constituye actualmente el boletín epidemiológico y de estos salen los registros de farmacivigilancia, etc y aparece John Snow (Londres 1853 - 54) medico real estudio la epidemiología de esos años y ubicando las muertes en el mapa hizo una ficha epidemiológica (que hacían, que comían, etc ) y miro que había en común y saco lo que es la tasa muertes/nº de habitantes y resolvió el problema del cólera en Londres (sin saberlo).

Periodo social: Se descubren vit., minerales, es decir, factores importantes en epidemias.

Mc Collum, Sherman, Galdberger, Fletcher (beri-beri, rubéola congénita) en este periodo se crea el problema de la financiación de la sanidad.

Periodo actual: Es el ajuste de lo que se puede hacer y somos capaces de hacer (planificación sanitaria) medicamentos, genéricos, etc

La OMS en 1960 predijo un objetivo para el 2000 que todos lo habitantes de la tierra tuvieran una cobertura en el nivel de la salud y bienestar mediante desarrollo socio-económico, llevado a escala internacional.

Nos encontramos con una situación en la que dependemos del pensamiento político y situación económica, se marcaran una directrices, también depende del desarrollo científico sobre todo en ingeniería genética.

Pero la enfermedad es dinámica en el tiempo con distintos periodos:

Periodo prepatogénico: dan origen a la enfermedad.

Periodo patogénico subclínico: sintomatología no muy bien definida, no se identifica un cuadro cilíndrico, es una situación de desequilibrio y dependerá de la resistencia del huésped.

Periodo patogénico clínico: la enfermedad se muestra plenamente, esta no se mantiene en el tiempo por lo que concluye en un suceso bien la muerte del huésped o la desaparición de la enfermedad.

Siempre se ha trabajado con el periodo clínico pero en la actividad con la mejoría de las técnicas (TAC, marcajes con isótopos,…) nos acercamos mas al periodo patogénico subclínico.

Investigación de factores de riesgo medio ambientales y genéticos, esta investigación se acerca a la descripción de las situaciones que originan enfermedad, cuantificar su ocurrencia y no nos centramos solo en los aspectos negativos de la enfermedad y se habla de vida agradable (enfermo de cáncer, alzeimer,…).

Los apartados fundamentales que integran la salud publica son higiene, medio ambiente definida por Dahl, es un modo de vida abarcando todo lo que rodea al individuo, la salubridad es intentar hacer que el medio sea lo mas adecuado para la vida del hombre, y el saneamiento como el medio y la vida del hombre.

La epidemiología es un método de investigación, la medicina preventiva intenta actuar antes de que se desencadenen las enfermedades, 1º hacer que no aparezcan, 2º si esto ocurre que sean lo mas leves posibles, 3º que dejen lo menos residuos posibles.

La medicina constructiva o mejorativa se intenta favorecer el desarrollo de cada individuo y junto a esta se desarrolla la estadística demográfica junto a epidemiología y recursos sanitarios enfocada a la gestión.

Stmas de información sanitaria relacionados con la salud publica, stma de investigación operativa son stmas de flujos cuando un individuo es ingresado abarca todas las pruebas que se le hacen.

Otro apartado es medicina social dedicado a grupos menos favorecidos y los intenta ayudar integración de los grupos en la sociedad.

Medicina comunitaria intenta favorecer el estado de salud del grupo (educación sobre salud creación de centros) educación sanitaria mayor importancia dado que se ha visto que ante esto lo hacen distintos sectores como consejo de farmacéuticos, enfermeras, médicos y cada vez se identifica como un cuerpo dentro de la salud el nivel socio-cultural del grupo al que va encaminada.

Salud y enfermedad

Difícil a nivel ecológico, no nos interesa el diagnostico individual, sino el estado del grupo pero para poder llegar al diagnostico de grupo necesitamos el diagnostico individual y este es el medio para acceder al colectivo.

La definición de salud y enfermedad cambia según culturas, individuos,…

Salud es el estado completo de bienestar físico, psíquico y social y no solo la ausencia de enfermedad según la OMS.

La relación entre salud y enfermedad sobre un grupo social se hace teniendo en cuenta la población, combinación de variables para ver resultados utilizamos comparaciones con datos de referencia y variaciones múltiples como la tensión arterial dependiendo altitud esta tomara un valor u otro.

Tema 2 epidemiología, el método epidemiológico

Epidemiología

Esta es una forma de pensamiento que intenta abordar problemas sanitarios con el rigor de las ciencias matemáticas. Esta se basa en dos pilares fundamentales a saber:

Periodo científico: la enfermedad no ocurre por azar.

Existen factores causales: por tanto preventivos que pueden ser identificados mediante la investigación, de forma que, la 1ª nos hace olvidarnos de la parte religiosa y la 2ª es un animo al trabajo.

Esta se define como el estudio de la distribución y los determinantes de la frecuencia de la enfermedad en poblaciones humana, esta nos habla de la frecuencia de la enfermedad es una valoración cuantitativa de la enfermedad.

Distribución realizada en función persona-lugar y tiempo.

Determinantes los factores causales o de riesgo.

Poblaciones humanas pues esta se desarrolla en poblaciones humanas, pero también trabaja en aspectos fisiológicos, bioquímicos, experimentación con animales, este método epidemiológico se estudia en causas afines, se estudian aspectos relacionados con factores que condicionan una determinada condición de salud, trabajamos en tratamientos, mejora de estos y aspectos relacionados con factores medio ambientales.

La epidemiología aporta 2 misiones complementarias, estas se resumen en:

nos permite contrastar hipótesis sobre el papel del medio ambiente.

estudiar fenómenos inabordables desde el laboratorio.

Razonamiento epidemiológico

Mecanismo de trabajo del epidemiólogo, este comienza con la sospecha, esta puede ser en base a lo descrito en la literatura o en base a una experiencia personal. En cualquier caso la sospecha esta avalada por los pensamientos científicos, la sospecha de enfermedad es algo que se debe de hacer, realizar hipótesis, justificar por que se produce el suceso, que ocurre en individuos comunes para tratarlos a todos, después comprobamos la hipótesis esta se adecuara a ella, evaluamos los resultados teniendo mucho cuidado hacia la determinación de errores, estos pueden o no ser conocidos, en base a los resultados examinamos los datos y es la que nos permite determinar la existencia de causalidad importante.

Aplicaciones

Nos aporta información en el mundo real, por lo que esta se aplicara en las prioridades sanitarias de la comunidad.

Estas se clasifican de distintas formas, utilizaremos dos:

• una basado en la ubicación del estudio, esta orienta las actividades de la epidemiología, Ej. En países en desarrollo se intenta cubrir las necesidades alimentarías, después el agua potable, enfermedades infecciosas…, esto contrasta con los países desarrollados como en España son las derivadas por las prioridades demográficas (envejecimiento, cáncer, enfermedades degenerativas) esto es debido a la baja volatilidad y ! la esperanza de vida, las drogas, la violencia y en ultimo lugar la alimentación pero por la descompensación. En países sometidos a cambios social se superponen los dos.

• Basada en lo académico: las aplicaciones teóricas son las que ! el conocimiento sobre el proceso en estudio, aportándonos mejor exactitud en las medidas, en las valoraciones. Esto nos permite una mejora en clasificación de los conceptos de trabajo, esto ! la comprensión del problema, establecemos criterios de normalidad, tanto de índices o tasas como de procesos y nos permite establecer la representabilidad, es decir, esquematizar el problema.

Las aplicaciones practicas son:

• Describir un proceso para poder evaluar la magnitud del proceso, también podemos conocer la historia natural de la enfermedad ya que la forma de enfermar es distinta dependiendo de los hábitos normales, también se permite la identificación de nuevos síndromes.

• Nos permite explicar y predecir una enfermedad, si establecemos la etiología de la enfermedad podemos predecir, conocimientos de procesos biológicos esto condiciona el estudio.

• Desarrollo de stmas, nos permite mantener un stma de alerta, como las enfermedades de declaración obligatoria (EDO) el stma de fármaco vigilancia, también el registro de tumores, también están en auge la vigilancia medio ambiental.

• Las aplicaciones plásticas son la evaluación de nuevas técnicas y estudios evaluando su eficacia y utilidad.

Método epidemiológico

Sucesión de etapas que permite realizar una investigación, con la característica de que una etapa sucede a la otra y no puede cambiarse el orden sucesión y el fracaso de una etapa supone el fracaso del estudio pues se rompe la continuidad en el trabajo.

Este es paralelo al razonamiento la 1ª etapa es:

observación o recogida de información, esta puede ser de unas experiencias personales son las directas y es la de máxima calidad, estas están bien orientadas y todo lo sistemática que queramos. Puede ser indirecta mas común, donde participan distintas personas de distintas disciplinas, ! la riqueza de información y tratamiento de datos (formado por medico, matemático, informático, biólogo, farmacéutico,…) el problema de la recogida de datos es la coordinación entre el grupo. Esta observación puede ser experimental o pasiva como historiadores, si conseguimos la información pasamos a la 2ª etapa.

tratamiento de los datos, consiste en una ordenación o agrupación en base a sus características: codificación, después tabulamos, confirmamos la veracidad de la información, (depuración de los datos) introducimos los datos, analizamos orientado a lo que pretendemos conseguir, se obtendrán unos resultados numéricos..

elaboración de la hipótesis, es el punto mas importante ya que supone la puesta a prueba en nuestros conocimientos para esto se requiere:

• fundamento científico de la hipótesis, no puede ser arbitraria.

• No puede contradecir conocimientos científicos ya demostrados.

• La hipótesis debe tener un contenido especificado.

• Población en la que se realiza la experiencia.

• Efecto esperado.

• Factores de riesgo o causas de este.

• Relación dosis-respuesta y según esto establecer el tiempo de respuesta.

Cuando se lanza una hipótesis debemos de comprobar la mediante:

experimentación de la hipótesis y se adecuara al tipo de hipótesis y esta tiene que tener tres requisitos validez de esta asegurándose de que la información es real, el proceso ha de ser reproductividad y por ultimo la exactitud del proceso.

emisión del informe en ocasiones se habla de ley.

Tema 3 epidemiología descriptiva. Fuentes de información

Esta constituye la primera etapa de la investigación en la que se pretende mostrar la ocurrencia de un proceso intentando identificar aquellos factores que pueden tener relación con ese suceso.

Va a intentar a este objetivo mediante la caracterización del proceso, mediante la identificación o proceso se describen también acciones que pueden haber motivado ese proceso o acciones que pueden condicionar que se siga produciendo.

Objetivo: hacer una instantánea de ese suceso lo mas amplia posible.

Tiene un carácter cuantitativo, las herramientas con las que trabajamos son las medida de frecuencia, son las herramientas básicas sobre las cuales vamos a trabajar (el nivel mas elemental) son esencialmente el contaje de sucesos o de opiniones de ese suceso.

Las medidas de frecuencia, en epidemiología, pueden ser subdivididas en dos tipos: frecuencias absolutas y frecuencias relativas, las absolutas hacen mención a la contabilización del suceso, sin tener en cuenta nada son pobres en contenido.

Se van a utilizar frecuencias relativas: medidas de contaje relativizadas relacionadas respecto a un total.

Medidas que mas se utilizan en epidemiología (las que mas información van a tener) nos dan magnitud y además nos informan e la importancia en su contexto.

Medidas de frecuencia relativa son 4:

Razón: cociente de una frecuencia absoluta en relación con otra frecuencia absoluta independiente.

a principios de siglo mas niños que niñas RM > 1, RM = 1 (adultos), RM < 1 (vejez).

Proporción: cociente de una frecuencia absoluta en relación a un total en que ella esta incluida.

tasa: medida de frecuencia relativa mas importante en epidemiología es la única que incorpora el concepto temporal.

cociente de un suceso (ocurrencia del suceso) en relación a una población en riesgo, teniendo en cuenta el tiempo, mide un concepto muy completo: información sobre la magnitud del problema y además posibilidad de comparar, tiene unidades que son población y tiempo, Ej. Tasa de reacción adversa a un medicamento es tres en una población (la fe) que al año mueve 2000000 y si el medicamento lo usa poca gente 100000 personas.

individuos año

(medico privado) individuos año

riesgo: medida adimensional de probabilidad individual de sufrir un proceso, se puede calcular de diferentes formas, lo veremos al estudiar los diseños analíticos.

En la relación entre un suceso dividido por población a riesgo al inicio del estudio.

Conceptos en epidemiología descriptiva

Incidencia: es la frecuencia de ocurrencia de un proceso en su inicio (en el momento en que se identifica) en casos nuevos, la primera vez que se diagnostica (Ej..: diabetes es incidente cuando se le diagnostica por 1ª vez). Va a ser un concepto que no cambia pero su identificación practica si que varia (nuevas tecnologías). Se puede expresar de dos formas:

es una tasa (se expresa utilizando la tasa) probabilidad poblacional.

es un riesgo (es una valoración individual) probabilidad individual.

Prevaléncia: es la ocurrencia de un proceso independientemente de cuando se halla diagnosticado se expresa en dos formas:

INCIDENCIA (CASOS AISLADOS)

tiempo prevalencia

queremos saber la ocurrencia de gripe pero durante todo el invierno

incidencia o caso nuevo expresado en forma de tasa o de riesgo (incidencia acumulada).

Prevaléncia: nº de casos existentes.

Prevaléncia de pto: en un pto en el tiempo.

Prevaléncia de periodo: en un periodo de tiempo.

Prevaléncia e incidencia: diferencia radica en el tiempo formula útil:

DI ! densidad de incidencia, * ! en función de, T ! tiempo, P! proporción, p ! Prevaléncia

conociendo Prevaléncia y t de incidencia de enfermedad despejamos incidencia.

La evolución de comportamientos y factores riesgo conduce a diferentes patrones de enfermedad, tratadas de distinta forma. Este stma de trabajo es habitual dentro de epidemiología.

Variables (epidemiología descriptiva)

Relacionadas con la persona.

Relacionadas con el lugar (ubicación).

Relacionadas con el tiempo.

A priori, las variables del estudio se agrupan globalmente en variables “fundamentales o básicas” y variables “complementarias” condicionadas por el objeto del estudio.

Las primeras dan idea básica y las segundas condicionadas, identificar factores de riesgo que dan lugar a una enfermedad. Las variables complementarias que incorporamos en el estudio son: evaluación de la mejora del estado general, años potenciales vividos, mejora de salud con ese terapéutica.

Variables sistemáticas o rutinarias

Personas: la mas importante es la edad, nos informa del comportamiento biológico que será distinto a lo largo de la vida del individuo (Ej. La exposición a radiaciones en un embrión tiene una trascendencia diferente a la exposición a la exposición a un adulto o anciano, su capacidad biológica va a amortiguar el efecto de distinta forma) nos informa del ámbito donde se desarrolla la vida de la persona.

Sexo: variable que informa de aspectos biológicos, bioquímicos, (Ej. Mujer mayor debilidad ósea, pero mayor resistencia a enfermedad cardiovascular) comportamiento de hombre mujer.

Raza: agrupa individuos con igual carga genética, hoy día es mas objetivo ver el genoma del individuo, identificar una predisposición o resistencia a distintas enfermedades (Ej. Raza negra incidencia de cáncer de piel menor que la blanca).

Etnia: variable que informa de la agrupación de individuos en los que exista un comportamiento homogéneo (distinta carga genética).

Clase social: variable tradicional en epidemiología precede de medicina social y es fuente de investigación del siglo XVII - XVIII - XIX. Estrategias como ingresos económicos, categoría profesional, bienes de consumo, hábitos sociales todos tienen ventajas o inconvenientes, hoy día no tiene mucha importancia, existe una mayoría media.

Cuenca mediterránea: cultura matriarcal, midiendo el nivel cultural de la madre de familia se ve a que grupo social se pertenece.

Ocupación: si eliminamos el tiempo que necesita para descansar, el 80% del tiempo restante esta en medio laboral, es decisiva a la hora de desarrollar una enfermedad salud ocupacional se identifica factores de riesgo (legislación higiene en el trabajo).

Religión: no aparece en nuestra área, en EE.UU. si que aparecen, existe gran variedad de religiones, no es solo una ideología sino también un comportamiento.

Estado civil: no es importante “per se” da idea del comportamiento de los individuos. Enfermedades psicológico-psiquiátrico (patrón de morbilidad).

Casados-solteros-viudos-separados.

Menor morbilidad ! mayor morbilidad.

Lugar: importancia debido a que condiciona las características ambientales climáticas, calidad del agua, aire, alimentación (Ej. País nórdico alimentación mas calórica, agua mejor, diferencia comportamiento…)

Limites naturales: seria lo ideal, pero trabajar con ellos es casi imposible, por que necesitamos información especifica de ese tipo de población, se trabaja con limites políticos o administrativos que no suelen coincidir con los naturales, nuestra relimitación geográfica esta condicionada por distintos factores.

El lugar se diferencia en zona urbana (industrial, de servicios) zona rural (sector 1º, agricultura, ganadería) en la 1 enfermedades crónicas y en la 2ª parasitarias, hoy en día no existe tanta diferencia.

Comparaciones internacionales: tradicionales dentro de la epidemiología permiten establecer, hipótesis ecológicas libres OMS “cáncer en 5 continentes” recoge periódicamente las tendencias en el cáncer y estructura en todo el mundo.

Estudio de inmigrantes: son tradicionales en epidemiología antes de poder caracterizar a los individuos genéticamente, se utilizaba para determinar factores exógenos (medio ambientales) (Ej. Italianos que emigran a Argentina, japoneses a EE.UU. tras la 2ª guerra mundial) se evalúa el cambio de patrón de morbilidad.

Tiempo: muy importante dentro del medicamento, aceleración tremenda, tecnología farmacéutica avanza mucho en el tiempo se debe indicar en el estudio (una valoración de hace dos años puede ser obsoleta) siempre aparece como Cte. De investigación.

Estudios de tendencias seculares: de larga duración (50 - 60 años o mas) permiten conocer evolución de enfermedades, Ferran Martínez Navarro, estudio cambios en patrones morbilidad en comunidad valenciana (malaria es endémica).

Cambios clínicos: estudios donde se evalúa el tiempo, suelen ser de un año (Ej. Aparición de la gripe pulmonar obstructiva, crisis asma, accidentes de trafico).

Series temporales: modelos matemáticos que proceden del mundo de la economía, tecnología informatizada donde se modelizan comportamientos de enfermedades.

Todas las variables son importantes, pero también la forma de recoger la información, se tiende a la sistematización para recogerla: validación de cuestionarios.

Fuentes de información sanitaria

Aquellas de donde se extrae la información, y es difícil clasificar la información.

Fuentes demográficas y de estadísticas vitales

(INE, IVE, instituto nacional (valenciano) estadística: informa de demografía, natalidad, defunción, fecundidad, nupcialidad…) hospitales o centros de salud (información sobre infecciones, diagnostico, tipo de morbilidad, área de cobertura, estructura demográfica…).

Fuentes de información no sanitarias

Variables complementarias (contaminación del aire, calidad del agua de bebida, ventas de alimentos, venta de tabacalera, parque móvil, venta de gasolina, índice de paro…).

Tema 4 demografía componentes básicos, fuentes de información demográfica, cálculos de población, mvto de población, estudios de población Española

Población: cjto de individuos que residen en un determinado territorio y que esta caracterizado por una valoración cuantitativa que nos informa del volumen o tamaño que tiene, una composición o estructura que dependiendo del tipo de estudio podemos seleccionar, composición por grupo de edad y sexo, actividad laboral, exposición medio ambiental, presentan determinados bienes de consumo (con coche para accidentes, deporte para enfermedades cardiovasculares) también caracterizadas por que se ubican en ambientes geográficos con características ambientales determinadas, esta forma de evaluar la población es una visión estática característica de las poblaciones, es su dinamismo, la población no es algo estable si no dinámico por un ciclo biológico (el nacer y el morir).

Demografía: según la ONC “ciencias cuyo objetivo es el estudio de las poblaciones humanas y que trata de su dimensión, estructura, evaluación y caracteres consideradas principalmente desde un punto de vista cuantitativo”.

Tipos de demografía

Demografía estática: permite el conocimiento de la población en un momento determinado nos permite ser útil para todos aquellos estudios que concuerdan con el tiempo (ej. Estudios puntuales) nos van a dar componentes de esa población valorados cuantitativamente y las características de esta población, fundamentalmente: estructura por edad, sexo, nivel cultural, economía, lugar de residencia.

Demografía dinámica: solo en aquellos estudios que requieren una evolución en el tiempo, lo que condiciona a buscar que tipo de evolución presenta esa población y que tipo de mecanismos intervienen en ella, básicamente los mecanismos son: de integración (nacimiento e inmigraciones) y de salida (fallecimientos y emigraciones).

Solo se utiliza en casos necesarios la demografía dinámica es muy compleja para estudiar.

Importancia de la demografía

es necesaria para la elaboración de tasas y otros indicadores sanitarios.

por si sola permite realizar estudios epidemiológicos de salud publica (ej. Diagnósticos de salud conocer estructura población,…, estudios demográficos de características sanitarias).

son necesarios para planificación y programación en salud publica (ej. Vacunación a los soldados de meningitis porque sobraron dosis).

Fuentes de información demográfica: son aquellos registros en los cuales podemos encontrar información que nos sirva de base para el calculo de población.

Tradicionalmente la fuente de información mas importante son los censos, se realizan desde que existe una estructura social mínima en la historia (desde mesopotamia).

Los censos como se conocen actualmente empiezan a realizarse en norte de Europa en siglo XVII, exigen información cuantitativa y exigen formas de vida de la población, los censos son muy amplios (mucha información) solo pueden realizarse cada cierto tiempo (costes muy elevados exigen infraestructura de distribución recogida, tratamiento de la información) se hacen cada 10 años, estos se subdividen en dos tipos:

• censos de población de “hecho” recogen a todos los individuos ubicándolos en el lugar donde han cumplimentado la encuesta.

• Censos de población de “derecho” ubica a los individuos en el lugar donde están inscritos.

Los censos se han visto modificados en los últimos 3 años por los avances informáticos, se están integrando dentro de stmas informatizados continuos, se mantienen vivos, se mantiene la información.

Como se solían hacer cada 10 años resultaba mucho tiempo a nivel municipal, por ello, los municipios toman la alternativa y surgen los padrones municipales, son encuestas mucho mas breves que se suelen realizar cada 5 años pero están dependiendo de las necesidades del municipio (urbanizar una zona, abrir centro de salud, poner un jardín,…).

Tanto los censos como los padrones resultan caros, una 3ª opción alternativa son los censos modificados, conseguir la misma información pero a costes mas bajos.

Censos simples y censos parciales: los 1º recogen un menor nº de preguntas, el censo parcial se basa en una técnica de muestreo, se escoge una muestra representativa de la población, la veracidad o seguridad depende de la técnica utilizada tienen problemas de representatividad.

Hasta incorporación España en la UE existía control laboral de la población en el cual el INE se podría encontrar encuestas de emigración, inmigración y cambios de población por motivos laborales. Pero desde los 70 no existen grandes mvtos migratorios, es el país europeo de menor inmigración, en determinados municipios pueden existir mvtos migratorios que necesitemos conocer (mvtos veraneo,…) por que población tenga grandes cambios en esas ocasiones se utiliza un calculo del saldo migratorio, es muy simple y evalúa la población de forma temporal, se resta a la población del 2º censo la población del premier censo (se supone que el 2º censo es mayor) le sumamos los nacimientos que existen entre ese periodo y restamos defunciones es igual a la población flotante (que ha cambiado de sitio).

Calculo de población: no siempre la población de la cual necesitamos información coincide que sea la población en el momento del censo podrán con los datos mas próximos intentamos una estimación, es una aproximación a la realidad, se utiliza cuando no coincide el periodo del censo o padrón que necesitamos, se puede realizar de dos formas:

Calculo aritmético: el mas habitual (99 %) asume que los cambios producidos son ctes.

pu ! 2º censo, p ! 1er censo, 10 ! periodo intercensal.

Ej. Valencia censo de 1950 ! 621816, 1960 ! 712818, d = 9100 individuos de incremento medio en 10 años.

En 1951: 621816 + 9100 =630916, 1952 : 621816 + 2 * 9100 = 640016, 1953: 621816 + 3 * 9100 = 685516.

Calculo por progresión geométrica: solo se considera en condiciones extremas (condiciones explosión demográfica ! América sur, grandes desastres, catástrofes atmosféricas) calculo raíz periodo intercensal ultimo censo dividido por el 1º.

otra variación es la distribución por sexos: representada por coeficiente masculinidad.

razón (sin 100) o proporción (con 100).

no nos da perspectiva sanitaria de condiciones de vida de esa población.

En el caso de que necesitemos conocer la evolución de población en el tiempo necesitamos incorporar información: nos habla sobre el mvto de la población, el desarrollo evolutivo va a estar marcado por el ciclo vital o biológico, se mide o evalúa teniendo en cuenta la natalidad de la población la mortalidad, la nupcialidad, la fecundidad (nº de hijos por mujer en edad fértil).

Los mvtos de población constituyen la demografía dinámica y son muy complejos, en ausencia de cambios el desarrollo evolutivo es el crecimiento natural o vegetativa y esto se sintetiza en la:

Tasa de crecimiento natural: es la diferencia entre nacimiento y defunciones en un año y en una zona dividido por la mitad del periodo al ser una tasa se multiplica por un múltiplo de 10.

El índice vital es informativo demográfico y sanitario se evalúa la calidad la calidad de vida de la población al tener en cuenta los niños pues son considerados los mejores indicadores de la situación salud es el nº recién nacidos dividido por fallecidos.

En ausencia de migraciones se hace por un calculo aritmético se hace por un calculo aritmético pero se hace un ajuste marcado por los mvtos migratorios que son los cambios de ubicación de la población, estos han variado a lo largo de la historia actualmente no hay grandes migraciones como las del siglo XIX en que mas de 50 millones de europeos colonizaron América y Oceanía, ni tampoco estamos en la misma situación tras la 2ª guerra mundial donde los países fueron mermados en población y se colonizan por población mediterránea.

La mejora de los medios de transporte marca los mvtos migratorios y en la actualidad hay muchos mvtos. Dependiendo del tipo de estudio, se pueden realizar distintos tipos de clasificaciones, pero las que se encuentran con mayor frecuencia son:

Duración: muestra distintos aspectos relacionados con los mvtos migratorios y son complementarios entre si.

Se encuentran migraciones diarias (trabajo fuera) vacacionales, estacionales, plurianuales y definitivas.

Distancia y desplazamiento: mortalidad entre infarto y tiempo de llegada al hospital es dependiente, tenemos del campo a ciudad o viceversa, interurbanas, intraprovinciales, interregionales e internacionales.

Causas: por el que se realiza el calculo estas son laborales o de trabajo.

Libertad: motivo del cambio de domicilio.

La otra clasificación mas simple y menos utilizada es:

Mvtos migratorios propiamente dichos: son los que suponen un cambio definitivo o con intención, hay migraciones internacionales y las interiores este se subdivide intraprovinciales, interprovinciales, interautonómicas, campo a ciudad, entre zonas urbanas, de ciudades a zonas rurales.

Mvtos habituales: son los restantes y sin clasificación definitiva.

Representación grafica

Muy utilizada pues sintetiza gran cantidad de información, tradicionalmente se trabaja de forma plana, en ella se ubica a la población y permite establecer hipótesis hoy día se utilizan stmas informáticos que permiten representaciones especiales.

Las mayores [ ] demográficas están en Cataluña, Madrid, país vasco,…

Situación población española

El 1er censo se realiza en 1857, se han producido grandes cambios demográficos donde los mas importantes son los del ultimo cuarto siglo.

Pasa de ser país atípico en Europa a ser uno de los mas vanguardistas entre las características que así lo califican, es la natalidad o fecundidad siendo el país con menor fecundidad de todo el mundo después de Italia.

El promedio es de 1.3 hijos por mujer esto supone menos de las 2/3 partes de los nacimientos necesarios para conseguir el reemplazo generacional, de forma que el probable futuro de los españoles es que en ausencia de migraciones habrá un retroceso, en la actualidad de la tasa de crecimiento natural o vegetativo es del 0.16 %.

Esta situación de aparente estabilidad realmente ficticia dado que las mejoras sanitarias han permitido ! la expectativa de vida de la población, de forma que el equilibrio no es por que nazcan tantos como fallecen sino que se frena la mortalidad.

Esta situación de declive no es un problema aislado, sino que esto preocupa a toda Europa, esto motivo que la CEE solicito en la participación de un proyecto de la fecundidad de la mujer y se ve que no hay problema la ! es progresiva.

En la relación con la longevidad indicar que este es uno de los países mas longevos con las mujeres a la cabeza el hombre es al contrario.

En relación a lo infantil la tasa es muy buena, en relación con la nupcialidad esta se ha retrasado de forma importante pues la edad media del hombre es de 27 y en mujer 26, el 1er hijo la edad media esta a los 27.

La disminución de la nupcialidad es una tendencia europea. De cada 10 hijos uno es de madre soltera.

La inmigración en España es de las mas bajas es solo del 1 %. Los indicadores demográficos establecen que la expectativa de vida en el hombre 73 y en mujer 80. dentro de los censos de población hay un crecimiento mayor en Alicante y Castellón.

Pirámide poblacional

Se representan en una banda hombres y en la otra mujeres y la altura son intervalos de edad, se muestra mayor natalidad masculina, con menor vida, destaca ! natalidad.

Al trabajar en salud publica se ha de tener en cuenta la información sobre exposiciones continuas, intermitentes…, ej. Consumo un determinado fármaco si es continua, con lo cual la población a riesgo también se ha de tener en cuenta la exposición.

Tema 5 estadística sanitaria

Estadística sanitaria

Denominada bioestadística es una herramienta básica en salud publica pues permite abordar con el rigor de matemáticas aspectos biológicos difíciles de tratar.

Se puede definir como el conjunto de métodos utilizados para recoger, elaborar, analizar y caracterizar un conjunto de datos, permitiendo nos resumir, organizar, interpretar y comunicar información.

Estadística descriptiva: esta coordinada con la epidemiología descriptiva, se intenta ordenar la información y se agrupan datos en base a su propia identidad la clasificación utilizada diferencia dos grupos, las variables cualitativas agrupa datos de atributos o conceptos, esta opción se subdivide en nominales cuando son conceptos independientes y ordinales cuando se pueden organizar en categorías.

Ej. Nominales ! situación de una persona enfermo o sano. Ordinal ! intensidad del dolor.

Los datos cuantitativos hacen referencia a la posibilidad de medir el dato, se agrupan en base a su frecuencia, esta se subdivide en dos grupos: Discreta: siempre toma unidades enteras ej. Intervenciones quirúrgicas. Continua: son variables medidas y la precisión de la medida esta en función de la tecnología aplicada, en este tipo se utiliza una opción de agrupar la información de forma preliminar se da un enfoque, para ello se utilizan intervalos de estos intervalos se suele presentar es la marea de clase, es el punto medio del intervalo.

Con los datos describimos o caracterizamos el proceso, en ocasiones instantáneamente, teóricamente 2 formas de expresar la información:

Cuando para el estudio se utiliza una representación del total, de forma que las medidas se denominan estadísticos, cuando trabajamos con el total, se habla que nos basamos en la población y los resultados son parámetros. Esta diferencia es difícil de llevar a cabo. La estadística descriptiva intenta describir la información, se utilizan muchas estrategias pero básicamente se usan: forma de distribución, tendencia central y variabilidad.

La forma de la distribución de la información habla de cómo se agrupan los datos obtenidos, como patrón se utiliza la campana de Gauss.

La información se observa en base a la simetría y esta en distribución simétrica cuando divide información en dos partes iguales, si no existe este punto la distribución es asimétrica, esta se denomina distribuciones sesgadas si la cola de la derecha es mayor que la otra es " y al contrario es .

También se ve la distribución es en base a la modalidad, que hace referencia a los puntos que presentar máxima frecuencia, una distribución unimodal solo tiene un punto de elevada frecuencia.

La 2º opción es cuando hay mas de un punto de máxima frecuencia es la multimodal, ej. Cáncer de mama tiene 2 puntos premenopáusica y posmenopáusica.

Tendencia central: nos informa de los datos de forma sintetizada, la mas importante es la media aritmética , mediana es el valor que ordenando los datos de menor a mayor ocupa el valor central, la moda es el valor que presenta una máxima frecuencia.

La conexión entre las dos, cuando moda es = media sabemos que es simétrica la distribución, si la moda es menor la distribución es sesgada " media > moda y cuando media < moda.

Variabilidad: caracterización de datos, rango diferencia entre valor máximo y el mínimo, desviación cuartilar, se evalúa donde esta mayoría datos este se subdivide en 4 partes de forma 1er punto es cuartil 1ª queda debajo del 25% de datos el cuartil (25%) de estos, el rango semicuartilico (RSQ es restar los siguientes del anterior dividido por 2.

La desviación standart o típica es la mas exacta y acompañar todos los datos ven las diferencias existentes de cada uno de los datos con la media en esta participación todos los datos dado una visión mas certera de la realidad.

una vez descrita la información vamos a una 2 etapa que constituye la estadística inferencial.

Estadística inferencial: mas relación con el análisis, esta pretende obtener información del total a partir de una muestra.

Ej. Población con enfermedad, no podemos atender la necesidad por lo que se toma una muestra y sobre esta se trabaja, estos representan el total, entonces para la terapéutica de esta enfermedad los niveles están entre “x” y este valor es útil para el total de la población, asumir esta situación, esto es la estimación puntual, esta es correcta pero desde el punto de vista científico es arriesgado, debido a la variabilidad biológica y siempre hay factores ajenos al estudio, esta inseguridad hace recurrir a otra estrategia, investigación por intervalos, se infiere a intervalos.

El nivel seguridad viene dado por nosotros, 1º diferenciar tipo variable, si es cualitativa el calculo se basa en el intervalo confianza de forma que p ! proporción resultados, z ! condición de alfa, nivel de confianza, opción de error 0.001 con lo que z = p < 0.01 y esto se calcula para unos grados de libertad n = 1. q ! complementario, p+q = 1 ! q = 1-p, n ! tamaño de muestra sobre el que se realiza la experiencia.

El resultado es y otro de forma que al inferir el dato no es un valor sino que tenemos el limite superior y el inferior, calculamos un intervalo de confianza al 95 - 99 % tendremos 2 valores donde con una seguridad tendremos el valor de población.

Los resultados se controlan con una Cte. Y con el tamaño muestra, pues minimiza el producto con lo que la variabilidad es menor se ! el intervalo.

En variables cuantitativas el resultado se calcula en función de la formula: con lo que se relaciona la variabilidad de la información y el tamaño de muestra.

Pruebas de hipótesis: sirven para analizar si las hipótesis de partida (nula o hipótesis descriptivas) es cierta o no. Ej. Comprobar si el fármaco A es mejor que el B esto se hace mediante hipótesis.

Estas pruebas son muy amplias donde se tienen en cuanta los criterios de elección basados en:

tipo de información sobre el que se trabaja cualitativa o cuantitativamente.

tamaño de muestra.

distribución de la información.

Normal ! pruebas paramétricas.

No normal ! pruebas no paramétricas.

Tras la aplicación de esta prueba se obtiene la aceptación o rechazo de la hipótesis Ho en términos probabilísticos en el caso de que se rechace se dice que se toma la hipótesis alternativa H1, en estos estudios vemos que las áreas de estudios están condicionados a muchas circunstancias y esto condiciona los resultados y pueden aparecer falsos positivos por lo que los estudios siguen haciendo se, esto es así que se estipulan los errores.

El error tipo I rechazamos una hipótesis que debería haber sido aceptada. Error tipo II aceptar una hipótesis que se debería de haber rechazado. Las pruebas de significación nos permiten conocer relaciones entre grupos o variables; los criterios para la elección de estos tipos de pruebas son los mismos.

Las pruebas a realizar son:

La t de Student ! nos relaciona variables cuantitativas.

La Ji - cuadrado ! nos relaciona variables cualitativas.

Coeficiente de correlación ! se suele hacer entre cuantitativas y nos habla de la relación entre 2 variables.

La potencia del estudio es la capacidad de este de acercarnos a la verdad, podemos partir de un tipo de medición de variedades (cuantitativas nominales) las estadísticas a utilizar son tasas proporciones, riesgos, recuento, regresión, la potencia de esta información a nivel de resultados es baja.

En variables cualitativas ordinales sus intervalos no son cualificables, son ordenadas además de la estadística anterior se puede aplicar también la mediana, y la correlación ordinal la potencia de esto es intermedia se mejora el nivel de análisis.

En cuanto a las variables continuas tienes un espectro ordenado con intervalos cuantificables además de todos los estudios se hacen la media, prueba t, aneva, regresión y tienen una potencia elevada. Con esto se tiene un tamaño de muestra muy grande y a medición o variables cuantificables continuas.

Representación grafica

Muy utilizada debido a sus ventajas como síntesis de información nos facilita el análisis y también la comunicación de información.

Esta se ha disparado gracias a la tecnología a utilizar por su comodidad.

Los tradicionales son: diagrama de barras, se pueden utilizar distintas escalas para obtenerlos, en estas para variables cualitativas las bases son iguales, en variables cuantitativas los intervalos pueden ser continuos y en esto hay un punto que es la marca de clase aquí las barras aparecen seguidas, si se unen las marcas de clase por una línea se consigue un histograma, en variables cuantitativas con intervalos discontinuos pero siempre agrupa algo homogéneo aquí la base de las barras son distintas.

Cuando hay muchas opciones se utilizan las varillas (son líneas en lugar de barras).

Diagrama de sectores: subdivide la información utilizada para variables cualitativas.

Diagrama de tallos y hojas: se sitúan sobre una línea una serie de números y en el otro lado de la línea solo se pone la unidad.

Pictograma: se trata de utilizar un dibujo en función del estudio a realizar.

Tamaño muestra

Las técnicas de muestreo son complejas ya que suponen establecer unos criterios de elección de individuos como representantes de esa información, esta no es propia de sanidad o salud publica esta es un apartado de la estadística. Estas se clasifican en probabilísticas y no probabilísticas.

Probabilísticas: basados en teoría de probabilidad se distinguen muestreo probabilístico:

Aleatoria simple se utiliza una tabla de números aleatorios se deja al azar la representación de la muestra.

Aleatorio sistemático basado en un solo nº tomado al azar y se repite periódicamente.

Aleatorio estratificado igual al 1º solamente que dentro de unos grupos determinados. Este identifica la proporción de poblaciones que al consumir el medicamento tendrá una condición u otra y la muestra tiene la misma proporcionalidad, cuando esta muestra se hace solo sobre una variable es el muestreo estratificado simple, si se necesitan muchas variables estamos ante un muestreo estratificado compuesto.

Por conglomerados estos agrupan individuos o episodios homogéneos. La muestra será subdividida en 3 conglomerados.

Por etapas utilizado cuando tenemos escasez de muestras, se solicita la colaboración de distintos centros hasta conseguir una muestra suficiente.

No probabilístico: 2 opciones:

Por cuotas marca un inicio y final de la recogida de la información.

Intencional o practico se realiza sin criterio científico.

Tema 6 medidas de salud de la colectividad

Existe una interrelación evidente entre el nivel de desarrollo económico y social y el nivel de salud de una población.

Ej. Disminución de la tuberculosis, se anticipa 25 años al descubrimiento de la ribantricina (1er fármaco antituberculoso) asociándose una mejora evidente de las condiciones de vida de la población.

Los factores sociales y económicos tienen un mayor poder sobre la salud que los propios factores sanitarios.

Esquema de Harwitz

! producción . .

.

!enfermedad !salarios

.

!energía humana !inversiones prevención

.

!inversiones atención medica .
nutrición!
educación!
vivienda!

enfermedad .

Es un circulo que tiende a un deterioro progresivo, nosotros vamos a buscar estrategias de gestión, de mejora que nos permitan buscar puntos de ruptura de este circulo vicioso.

Para poder manejar esta tendencia tan destructora necesitamos información (cultural, económica, de salud) vamos a utilizar los indicadores.

Indicadores: aspectos informativos que nos transmiten la información, la posición de esa comunidad.

Indicadores económicos recicla: son dinámicos, los cambios en la potencialidad de bienes de consumo, hace que no exista un patrón estable, sino que tenemos que irnos adaptándonos a esa evolución económica de esa comunidad.

Esa inestabilidad se transmite también en la información que se nos transmite para solucionar el problema se analizan los índices: combinación de indicadores.

La OMS tiene 65 índices económicos sociales,

inversiones sociales: proporción de producto nacional bruto que se invierten en ayudas.

Otros indicadores aparte de inversiones, es la proporción de proteínas de alimentos, consumo de alimentos, etc.

, nos da una media, % de viviendas con agua potable, % gasto familiar en alimentación (si gasto 5 % de lo que gano en alimentación soy rico por que me queda un 95 % para vicios).

Indicadores socioculturales: son mas importantes que los indicadores económicos esta demostrado sobre los efectos de salud, la salud depende mas del nivel educativo que adquisitivo.

La evolución de la sociedad también tiene una tendencia social-cultural por lo que aquí tampoco hay indicadores estables.

Tasa de alfabetismo proporción de población que con mas de 15 años no saben leer ni escribir.

Tasa de paro es un fracaso a nivel educativo y es un fallo social la tasa de paro recoge la proporción de la población que estando preparado para encontrar un trabajo no lo encontramos.

Indicadores sanitarios:

Indicadores clásicos o negativos: nos informa de la perdida de salud de la población, se llaman clásicos por que son los que se han venido utilizando.

Tasa de mortalidad general:

tasa de mortalidad proporcional:

tasa de mortalidad infantil:

estos indicadores los podemos obtener fácilmente en los últimos años estos indicadores han sido muy criticados, sobre todo por que el concepto de salud actual hoy en día va enfocado a una mejora de calidad de vida.

Hablamos pues de los indicadores de salud global o positivos, los cuales nos hablan de las mejoras de calidad de vida.

Estos indicadores no se utilizan o se imponen por que resultan muy difíciles de construir por que son muy costosos de hacer y poco rentables en general, si nosotros hacemos una mejora de inteligencia, de integración social, etc, de una persona, es muy difícil a nivel masivo.

Solución: indicadores derivados de los clásicos pero intentan darle una visión positiva.

Indicadores directos: nos hablan de la situación de la salud en la población directamente: vacunación, de la hospitalización, de una demanda de asistencia sanitaria.

Indicadores indirectos: por ej. De la cesta de la compra, de si se hace deporte, social, psicología, etc.

Stmas de información sanitaria

Van a ser la base de la gestión y de las actuaciones, dato: expresión de una variable cualitativa o cuantitativa y no me los puede sacar mas.

Información: resultado del tratamiento y análisis de los datos primarios.

Conocimiento: es el resultado de evaluar los resultados dentro del contexto (sanitario, económico, social, etc).

SIS: es el mecanismo por el cual es recogida, analizada y difundida la información necesaria a los planificadores sanitarios persistiendo los………………prioridades, así como evaluar posteriormente resultados de sus acciones.

Objetivos: recopilar: o recogen toda la información necesaria para procesar la información se requiere de estrategias de estudios epidemiológicos y de economía. Analizar para adaptar actuaciones medidas de control, etc, transmitir la información a aquellos grupos que puede ser de su interés (administraciones publicas, administración, etc).

Tema 7 epidemiología analítica

Mediante los estudios descriptivos podríamos caracterizar un suceso sin que se pudiera establecer criterios de causalidad, a lo único que podíamos llegar es a postular hipótesis sobre posibles comportamientos.

La necesidad que existe en la seguridad publica de soluciones hace necesarios estudios que nos controlan los posibles errores de esas deducciones a priori.

Los estudios que vamos a ver son diseños clásicos, también otros que se van formando apoyados por los avances de las matemáticas y la informática.

Los estudios epidemiológicos analíticos podemos dividirlo en 2 grandes bloques:

Los de asignación controlada: porque el investigador decide quienes participa y se caracteriza por que intenta reproducir unas circunstancias forzando un desenlace.

Los estudios experimentales: se dividen en:

ensayos clínicos: (de asignación aleatoria) pueden realizarse dentro del ambiente hospitalario los que nos permiten una gran visión de las circunstancias en que se desarrolla.

Ensayos en la comunidad: son también denominados estudios de asignación no aleatoria.

Los ensayos en la comunidad suelen realizarse fuera del ambiente hospitalario lo que limita el control sobre el paciente, esto hace que no podamos tener una asignación aleatoria, si no que sepamos a quienes le damos el fármaco y a quienes el placebo.

Lo que queremos es que el paciente que entre en el estudio sea no complicado, y así si entrara una situación adversa, se puede actuar, que no corra peligro su vida.

Estudios observacionales: (de asignación no controlada) estos no manipulan las condiciones en las que se desarrolla el estudio, si no que recoge lo que acontece de forma pasiva. Estos estudios se dividen según la priorización de la observación. Si priorizamos la expresión a posible causa de algún suceso estamos en los denominados: Estudios prospectivos: si priorizamos el suceso o el efecto y buscamos las condiciones que han dado lugar a esa situación estamos ante un: Estudio transversal o retrospectivo: si la enfermedad tiene un periodo muy breve, lo que acontece será también muy corto el t como se superpone, estamos ante los estudios transversales o de Prevaléncia, si la enfermedad es de lenta instalación necesitamos tomar información del pasado de forma que se aleja del suceso estamos ante un: Estudio retrospectivo: los estudios observacionales serán los mas frecuentes en salud publica.

Estudios retrospectivos: su diseño y análisis van a ser diferentes pero los dos van a utilizar como estructura básica un stma de agrupamiento que se denomina tabla de 2 x 2.

Si estamos ante un estudio prospectivo partimos…, al cabo del tiempo se desencadenaran sucesos que denominaremos casos, y otros que no sufrirán ningún tipo de suceso. En el caso de estudios retrospectivos que están enfermos (a los que denominaremos control).

Estudios casos - control

Son los mas utilizados, son estudios observacionales retrospectivos, son los estudios de elección en las siguientes circunstancias:

• Enfermedad poco conocida, poco frecuentes.

• Enfermedades de etiología compleja o desconocida.

• Cuando nuestro problema a resolver es a corto plazo (tenemos tiempo breve para soluciones).

• Cuando el lugar donde se realiza presenta irregularidades: se trata de un área pequeña o un área con una gran movilidad demográfica.

Casos:

presenta determinada característica.

Presenta determinado control.

No presenta determinada característica.

No presenta determinado control.

Etapas: en el diseño epidemiológico, identificación de los casos, mediante criterio de inducción en el estudio.

Hay que recurrir a técnicas complementarias que nos confirmen que se trata de un caso a estas pruebas complementarias se exige que tengan sensibilidad y alta especificidad.

Sensibilidad; capacidad de identificar como enfermo a alguien que lo esta.

Especificidad: capacidad de la técnica de identificar como sano , a alguien que lo esta. La selección de los controles es el punto critico de estos, es lo mas difícil puesto que van a representar el punto de referencia para la evaluación de los casos, la elección de los controles es muy discutible de forma que en términos generales se adopta dos opciones una es no utilizar criterios de relación de los controles y dejan que el azar estabilice los resultados o inventas algún criterio de selección.

Entre estos criterios de selección destacan dos:

Muestreo estratificado: consiste en la proporcionalidad de los casos y apareamiento o emparejamiento, este stma consiste en que cada caso se utiliza para la elección de controles de forma que la diferencia entre casos y controles tiende a ser solo la presencia de enfermedad.

Fuente de casos y controles: raros, total, si tomamos una muestra, tanto en un tipo u otro en una determinada población, (colectividad diana) en este caso los controles han de pertenecer a la colectividad vial si es un hospital, podemos coger los controles de un hospital pero sin que estos guarden relación con los factores que estamos estudiando o que pertenezcan al área de cobertura.

En los controles se van a coger hermanos, cónyuges, etc…, pero hay no pueden por que tiene similitud, de todos los stmas de elección de controles el mas utilizado es el:

Aparejamiento

Ventajas e inconvenientes del aparejamiento: es útil en parejas naturales (gemelos) permite controlar ciertas variables que son difíciles de controlar por ej. Estatus económico social, permite mejorar la precisión estadística, porque son muestras apareadas y los test son mas potentes. Todo ello nos da un incremento en la validez del estudio los resultados son mas fáciles de interpretar.

Los inconvenientes son complementarios a las ventajas, como aparear por varios factores a la vez dificulta encontrar controles. Los casos no apareados no pueden ser analizados como es el caso del estudio de perdida de casos en el estudio. El exceso de apareamiento puede subestimar el efecto, el apareamiento puede ! los costes del estudio, este es muy tedioso y con muchas horas de dedicación.

Información sobre la exposición: es muy amplia, por su comodidad ya que solo tenemos que preguntar de forma que solo, la información esta limitada por la memoria ya que también la extorsiona y esto ! con la edad, los jóvenes tienen problemas con la memoria cercana y los mayores al contrario. También influye la subjetividad de cada individuo de forma que inconscientemente se enfocan las respuestas magnificando unos factores y ! el otro. Otra limitación es la gente que se cansa de hace encuestas. La abundancia de estudios hace que las personas soliciten una partida (regalo de incentivos). 3 tipos de recogida de información:

• Entrevista directa: es el método de mayores ventajas pues la persona da la información y se pregunta directamente, los inconvenientes son coste de tiempo del entrevistados y preparación de este.

• Encuesta telefónica: es cómoda para entrevistado y entrevistador, mayor respuesta de preguntas personales, su inconveniente es que la gente se cansa antes.

• Encuesta por correo: en España no funciona.

Determinación del tamaño del estudio: punto difícil de resolver ya que el calculo del tamaño de una muestra se hace en base a la incidencia de la enfermedad o efecto que estemos estudiando. En estos casos es difícil calcular la incidencia los cálculos son aproximados y muy especulativos. Para estabilizar el tamaño de la muestra se sigue una estrategia, a saber: estabilizar el grupo de referencia, es decir, consolidar el grupo de referencia a utilizar y esto se consigue con 4 controles por cada caso pues mas no mejoran el trabajo y enmascaran este.

Análisis: presenta un gran abanico de posibilidades es el diseño mas frecuente. El análisis realizado siempre hemos de elegir el mas adecuado; los análisis mas frecuentes son:

Odds Ratio: traducido como razón de riesgo desigualdad relativa, OR hoy día no se traduce el concepto este es la diferencia en la exposición de los casos en relación a los controles o tomando como punto de referencia los controles, si los casos tienen la misma exposición a los controles no afecta, si la exposición es mayor en controles que en caso si que afecta. Este se interpreta como si OR = 1 la exposición analizada no participa, si es > 1 diremos que es tanto mayor que si que participa en la causalidad y tendrá carácter de causalidad, la intensidad de esto nos marca el estudio, si OR < 1 es menos frecuente a exposición entre los enfermos que en el grupo control y el factor protege la enfermedad.

Riesgo atribuible: informa del riesgo que supone la exposición estudiada de forma exclusiva y solo a esa exposición.

Riesgo atribuible a la población: es el riesgo que procede de la exposición que estamos estudiando teniendo en cuenta la presencia o el arraiga de esa exposición en la población que estamos estudiando.

En el consumo de heroína el riesgo atribuible a la población es muy bajo pues no se consume, sin embargo en el caso del alcohol es mucho mas alto pues es un habito común en la población y muchas veces el estudio se hace encaminado a esta incidencia o consumo en la población.

Fracción etiológica en los expuestos: es la proporción que supone la exposición que estamos soportando en el transcurso de esa enfermedad. Los estudios siempre se hacen en USA y España adopta las medidas de allí y esto fracasa porque cada fracción es diferente y son muchos los estudios realizados ya que cada población tiene unos hábitos distintos.

Densidad de incidencia de la enfermedad en la colectividad: dato importante a añadir que nos informa de la incidencia de enfermedades que no pueden ser elaboradas.

Proporción de sujetos expuestos en la comunidad: son los grupos de riesgo expuestos a un determinado factor, permite establecer las estrategias a seguir sobre los estudios a realizar.

Tipos d estudio caso - control

Este diseño es el mas frecuente, esto motiva un desarrollo de experiencia que permiten nuevos modelos basados en este son los modelos híbridos o combinados, estos son mas o menos aceptados por los científicos, pero están mostrando buenos resultados; nos encontramos con:

Clásico: la medida es el Odds Ratio (razón de desigualdad).

Anidado y caso - cohorte: son los híbridos, en el caso control se parten de personas enfermas y buscamos su exposición y no exposición en los dos, pero en estudios prospectivos se parte de una población expuesta y otra no expuesta se espera un tiempo suficiente para que se desarrolle enfermedad y en los dos grupos habrán enfermos y no enfermos, este es el estudio cohorte (avanzadilla) este presenta muchas ventajas por lo que los modelos híbridos se tratan de mezclar los estudios caso - control con los de mvto y hablaremos del modelo anidado la medida es la razón de tasas y la selección de los controles es durante el seguimiento, el caso - cohorte selecciona los controles al inicio del seguimiento y la medida es la razón de riesgo.

Ventajas estudios caso - control

• Son rentables cuando trabajamos sobre enfermedades de baja incidencia o de prolongado tiempo de incidencia.

• Son fáciles de diseñar y de llevar a cabo.

• Económicos en comparación a otros.

• Su diseños esta preparado para que el tamaño requerido sea menor que en otros.

• No suelen suponer riesgos adicionales para los sujetos participantes, esto no es muy bueno en enfermedades mentales.

• Permiten estudios de multicausalidad, es un estudio rico.

• Su ejecución puede presuponer poco tiempo.

• Por su economía pueden permitirse realizar exámenes costosos.

• Son fácilmente repetibles, cuestión a tener en cuenta pues por motivos económicos o políticos puede condicionar el resultado.

Inconvenientes en el estudio caso - control

• Dificultad en encontrar un grupo de comparación o de referencia esto hace que se adopten criterios no explicables científicamente.

• Mayor posibilidad de sesgo (error) hay sesgos controlables a nivel análisis pero hay otros que no.

• En enfermedades raras los casos no todos son aleatorios, creando problemas de representabilidad pues personaliza la enfermedad a esos individuos.

• La validación de la información obtenida es difícil (falta de memoria).

• El control de variables extrañas (factores de confesión) puede ser incompleta.

• No deben utilizarse cuando el diagnostico de la enfermedad no esta claro.

• Difícil de determinar las tasas de enfermedad en expuestos y no expuestos.

• Es imposible evaluar la multiefectividad de un factor de riesgo pues se parte de un solo grupo de enfermos.

• Dificultad en el estudio del mecanismo de producción de la enfermedad.

• Difícil de entender por algunos.

ENFERMEDADES CRÓNICAS

Tema 42 mortalidad materna, mortalidad infantil

Muerte materna: defunción de una mujer mientras esta embarazada o a los 42 días siguientes a la terminación de el (cuarentena, principio de siglo, hoy día puerperio) debido a causa gestación o embarazo y a su atención pero no a un accidente. Ej. Muerte por accidente de trafico no es esta, hay dos tipos:

Muerte materna directa: producida por complicaciones obstetricias, ej. Hemorragia uterina por placenta previa.

Muerte materna indirecta: producida por enfermedad existente antes del embarazo y se agrava como consecuencia del mismo, ej. Mujer hipertensa.

Concepto y calculo de la tasa de mortalidad materna

La tasa de mortalidad materna tiene como numerador el nº de mujeres muertas y en el denominador el nº de recién nacidos vivos, hay un error en las muertes fetales y los embarazos gemelares (error por exceso y por defecto) la Cte. 105 y el t es un año. Las causas principales son: hemorragia, toxemia y asepsis puerperal (bacteremia + efecto). Esto a principio de siglo era la 1ª causa.

Factores condicionantes de la muerte materna

Edad: esta de mínimo riesgo 20 - 30 años y el máximo en los extremos.

Paridad: (nº de partos) primero y a partir del 4 - 5º.

Factores socio culturales: a principios de siglo era de 500*105 hoy es inferior a 5*105.

Mortalidad infantil y oponentes

Recién nacido vivo: según OMS ! la expulsión o extracción completa del cuerpo de la madre de un producto de la gestación que tenga al menos un signo de vida (estos son: mínima respiración, un latido cardiaco o un pulso del cordón umbilical, cualquiera de estos es suficiente), independientemente de haber pinzado el cordón umbilical o se haya extraído la placenta.

1ª fase expulsión niño, 2ª fase alumbramiento salida placenta. El registro civil hasta 1975 decía que es un feto con figura humana y que viva 24 h separado de la madre.

Muerte fetal: la muerte de un producto de la gestación antes de la expulsión o extracción completa.

Viabilidad gestacional: hace referencia al momento a partir del cual hace referencia a la supervivencia del recién nacido. Se habla de viabilidad al nacer a partir de 1000 g lo cual equivale a 28 semanas de edad gestacional, los mas desarrollados les gusta usar 500 g y 22 semanas.

Calculo de tasas

Lo mejor es recordar los periodos en que se divide desde nacimiento hasta el año.

el 1º se divide en dos partes el periodo neonatal precoz y desde los 7 días hasta 2 semanas es el tardío. Desde el nacimiento hasta el año se llama periodo infantil solo en mortalidad.

La tasa de mortalidad en el periodo que sea es:

en un año

desde las 28 semanas de antes del alumbramiento es la tasa fetal tardía, en el numerador nº de muertes cardiacas, nº recién nacidos vivos y nº de muertes fetales tardías por 1000 en 1 día.

Esta comprende el periodo fetal tardío y neonatal precoz es el periodo perinatal.

interpretación de tasas

tasa mortalidad infantil: es uno de los mejores indicadores sanitarios del desarrollo económico de un país, centro América 20 - 30 º/oo y centro Europa 7 - 8 º/oo. Esta varia en dos fases en una 1ª fase ! el componente postneonatal debido por el saneamiento ambiental, esto es separación de aguas de consumo publico como pecoles y el tratamiento, nivel renta pues cuando este ! se ! el nivel nutritivo y aguantan mejor los problemas por gastroenteritis. Medidas preventivas, acción asistencia sanitaria.

En una 2ª fase ! la neonatal mejor asistencia al parto y al recién nacido en los años 70, se aprecia la mejora en este campo con nuevo nº de hospitales.

Tasa mortalidad neonatal: 4 fases:

en la mortalidad neonatal precoz y mejor asistencia obstetricia.

la precoz se mantiene y no quiere bajar con estancamiento de la fase precoz, enfermedades congénitas.

la precoz se ! a expensas de la tardía esto es debido a las UCI neonatales.

la precoz ! por que se evitan intervenciones quirúrgicas por tratamiento intrauterino.

Enfermedades infecciosas

Históricamente las enfermedades infecciosas han servido de regulación en el control demográfico, esto fue así hasta el 1900.

El proceso de revolución industrial ocasiono un cambio enorme y esto hace que ! los recursos, mejor alimentación y esto hace que comenzara un proceso mantenido de la ! de mortalidad (gracias a vacunas, antibióticos,…,) el impacto de esto fue tan grande que se asumió que las enfermedades infecciosas se controlaron con estos antibióticos.

Entre los años 40 - 70 aparecen las resistencias, pero hubo una disminución brutal de la mortalidad pero estas resistencias se superaron modificando los antibióticos o sintetizando nuevos. Todo esto hace pensar que la infección se percibe como algo controlado, pero solo en dos puntos se toman medidas:

• evitar contagios profesionales (hepatitis B).

• Reducir el gasto farmacéutico.

En los años 80 en América aparecen unas pneumonías en legionarios y se intenta controlar con antibióticos pero no se consigue, se rompe todo el protocolo pero alguien se dio cuenta que un antibiótico la controla Eritromicina.

En el 81 aparecen los 1os casos de SIDA se reacciona igual que en las otras apariciones de brotes.

Cadena epidemiológica

Ag. Etiológico reservorio

f. infección

huésped vehículo transmisión

esta explica todos los procesos infecciosos.

Agente etiológico: son los m.o. potencialmente patógenos o peligrosos. Este vive en el reservorio son donde se multiplican, este siempre es el hombre y en ocasiones algunos animales zoonosis, suciedad y suelo también influye (caso tétanos).

Fuente infección: secreciones o excreciones (sangre, sudor, lagrimas, heces y orina), cuando le llega a un individuo esto es el contagio y se han de transmitir por unos vehículos siempre se da este mecanismo.

Se tiende mucho a fantasear de donde procede la infección, hasta hace algún tiempo se fumigaban los quirófanos con el fin de eliminar los gérmenes se vio que esto no llevaba a ningún beneficio por lo que se eliminan estas practicas ya que los gérmenes patógenos se encuentran en el reservorio normalmente hombre y utensilios.

Fuentes de infección

Secreciones: todas las secreciones son peligrosas por lo que se consideran a todas las personas peligrosas y se tratan de igual forma todas las muestras se establecen unas reglas universales.

Excreciones: también peligrosas.

Vehículo de transición: es el que transporta el germen patógeno.

Se establecen una pautas de actuación:

Evitar el contagio: mediante la profilaxis exposición se intenta que el agente etiológico no entre en contacto con el hospedador, pero hay ocasiones que esto no se consigue y se utiliza la profilaxis de disposición que actúa sobre el hospedador.

La exposición actúa sobre el reservorio y se actúa:

mediante aislamiento y vigilancia: bien sobre enfermos, bien sobre personas sanas contagios o que hayan sido expuestos esto es la cuarentena es vigilancia o aislamiento sobre personas que ha sido expuestos hasta el periodo máximo de aparición de la enfermedad.

Tratamiento y diagnostico precoz: esta muy personalizada.

EDO, (enfermedades de declaración obligatoria): tienes distintos niveles de obligatoriedad, provincial, nacional e internacional clase 1 o tipo A incluye las enfermedades cuarentenables y después las enfermedades bajo vigilancia OMS (polio, meningitis, gripe,…) para esta ultima se hace un seguimiento o profilaxis combinada de exposición / disposición.

Las que afectan a fuentes de infección y vehículos de transmisión: son las encaminadas a la higiene (saneamiento), del agua, reservorios, en definitiva desinfección, desinsectación y desratización, esta es la estrategia mas efectiva frente al SIDA (preservativos y material desechable).

En ocasiones la profilaxis de exposición no es suficiente y se actúa sobre el huésped modificando su disposición esto se hace mediante inmunoprofilaxis 2 formas activa: después estimulo fabricamos anticuerpos adquirida por pasar enfermedad y otros por vacunaciones. Pasiva por que no se llego a tiempo se acepta la inmunoprofilaxis que es ajena destacando la que pasa por leche materna, placenta y las -globulinas.

En todo caso conviene plantearse conjuntamente estrategias preventivas de exposición y disposición. Como ej. Veremos ¿tétanos por que a un enfermo de tétanos se le vacuna? La probabilidad de que una persona se infecte es independiente del grupo que le rodea.

Si a una persona no se le vacuna puede ocurrir que si sale de un 1er tétanos gracias a las -globulinas especificas producidas por el cuando estas bajan en sangre, puede volver a desarrollar la enfermedad y muere por esta razón se les vacuna.

Tema 43 promoción de salud y prevención de enfermedad

Determinantes de la salud: Concepto de aquel factor o variable que determina el nivel de salud de una comunidad a nivel global se debe a la Londe (ministro sanidad de Canadá). Tipos de factores determinantes:

• Factores biológicos: son endógenos y no son modificables ej. Sexo, edad o herencia. Infarto agudo de miocardio es mas frecuente en varón, la convulsión febril es mas propia de los niños, epilepsia y asma se hereda de padres a hijos.

• Medio ambiente: todo aquello que rodea al individuo y no solo a factores físicos (suelo, aire, agua) sino también factores psicosociales o culturales ej. En el caso de un asmático influye tabaquismo pasivo, contaminación ambiental.

• Estilo de vida: formado por un conjunto de comportamientos que se repiten, crean estilo o habito ej. Tabaco ! bronquitis crónica; alcohol ! cirrosis hepática.

• Stma de asistencia sanitaria: se refiere a las características del stma tanto de accesibilidad como de efectividad que permiten controlar la enfermedad mejor.

Importancia: distinguir países desarrollados y en vías, países desarrollados el factor mas importante estilo de vida (alimentación, estrés, sedentarismo ! cardiopatias) a lo que mas aportación económica se da es la asistencia sanitaria (paradoja: propaganda tabaco ! tratar cáncer de pulmón). Países en vías de desarrollo la variable que mas influye son las infraestructuras del medio ambiente (agua potable…)

• Conceptos de promoción de la salud: Protección de la salud y prevención de la enfermedad.

promoción salud: proceso de capacitar a la población para que aumente el control sobre su propia salud y la mejore. Se dirige al individuo o personas, su objetivo es cambiar las conductas en sentido positivo, ej. Fomentar una alimentación adecuada, hacer ejercicio físico moderado, educación sanitaria a un niño de 7 años lo perjudicial del tabaco.

Protección de la salud: aquellas medidas que mejoren la salud de la población pero se dirigen al medio ambiente ej. Poner un cartel de prohibido fumar.

Prevención: cualquier medio que permita reducir la probabilidad de aparición de la enfermedad o aminorar la progresión.

Diferencia entre promoción y prevención

La prevención se dirige a las personas en riesgo de enfermar (probabilidad), promoción se dirige a la población en general. Por ej. promoción cuando explicamos lo malo de fumar a niños de 7 años, prevención a los de 22 años… el receptor es la diferencia.

• Niveles de prevención 1º, 2º y 3º: Periodos de la enfermedad: cualquier enfermedad (ej. Bronquitis crónica) tiene periodo prepatogénico y patogénico, el prepatogénico abarca hasta cuando esta enfermo el agente y el huésped están en contacto (existe riesgo de enfermar) tabaco (agente) y fumador (huésped): no existe síntoma subclínico.

Periodo patogénico:

Periodo subclínico: no es percibida la enfermedad ej. Cuando se le hace soplar buscando BEMS su volumen esta disminuido para su edad.

Periodo clínico: existen signos (objetivo: tos, expectoración matutina y síntomas diseña y sensación de falta de aire).

Periodo de resultado: pueden pasar tres cosas que se cure, que se quede como esta (cronicidad) morir (éxitus).

Prevención primaria: aquella que se dirige al periodo prepatogénico de la enfermedad ej. Las vacunaciones evitan nuevos enfermos ej. El flúor en la caries dental.

Prevención secundaria: actúa en el periodo patogénico subclínico, ej. Diagnostico precoz del cáncer de mama, ej. Examen de salud de los escolares (escoliosis: desviación lateral de la columna vertebral, se debe pillar en la preadolescencia que es cuando se crece).

Ej. Seraning o cribado (prueba del talón a los recién nacidos se busca entre otros casos hipotiroidismo que da retraso mental).

Prevención terciaria: se realiza desde el periodo patogénico clínico en adelante ej. Atención correcta (medico, farmacéutico y de enfermería); rehabilitación (fisioterapia respiratoria); reinserción (cambiar de trabajo)

Repercusión del tipo de prevención

La prevención 1ª tendrá repercusión en ! el nº de casos nuevos: ! la incidencia, INE. (incidencia de nuevos enfermos) instituto nacional de estadística; la prevención 2ª no bajara la incidencia, para que la duración de la enfermedad sea menor ! la Prevaléncia (todos los enfermos) la prevención 3ª no baja ni incidencia ni Prevaléncia, ! la calidad de vida de las personas.

• Evolución de las medidas preventivas Hasta 1922 no existe ninguna organización que hablara de medidas preventivas, en 1922 A-M-A se recomienda el chequeo o examen físico anual (no sirve) se debe dirigir solo a los que pueden estar afectados y el periodo de incubación de enfermedad es variable. 1976 Canadian Task force, medidas por grupos. 1984 EE.UU. la misma medida. 1988 SEMFYC (sociedad española medicina familiar y comunitaria) crea un programa en todos los centros de salud de España, programa de actividades de prevención o promoción de la salud (PAPPS) tiene un conjunto de normas: PAPPS adulto, PAPPS niño, PAPPS salud mental, PAPPS cáncer, PAPPS enfermedades transmisibles.

Tema 44 programa de actividades de prevención en la infancia

• Examen de salud en la infancia

Procedimiento por el que a partir de una población aparentemente sana se separan sujetos enfermos o que tienen un elevado riesgo seria un tipo de prevención 2ª. Características:

• Debe tener técnica sencilla, poco costosa.

• Debe de ser sencilla y especifica.

• Debe de ser segura (sin efectos perjudiciales).

• Debe adaptarse a distintas edades.

• Permite realizar tras actividades preventivas, ej. Vacunas.

2. desarrollo psicosocial del niño

al mes ! tener “sonrisa social” (ante la presencia de un rostro sonríe) si no sonríe es subnormal.

A los 3 meses ! estando boca abajo (cubito prono) levantar cabeza por encima del tronco.

A los 6 - 7 meses ! sentarse (sedestación).

A los 9 meses ! estar de pie (bipedestación).

A los 10 meses ! empieza con los bisílabos (papa, mama).

A los 12 - 15 meses ! empieza a caminar (deambulación).

Desarrollo caudad es el desarrollo neurológico - muscular es como un hilo y donde se corta ya no sigue.

A los 18 - 21 meses ! capaz de decir 8 palabras distintas.

A los 18 - 24 meses ! control de esfínteres diurnos.

A los 2 - 3 años ! pregunta constantemente ¿qué?.

A los 4 - 5 años ! debe jugar con mas niños (autistas).

A los 6 - 7 años ! juzga comportamiento de adultos.

3. desarrollo físico del niño

peso, talla, perímetro encefálico: al nacer 3 - 3.5 Kg., a los 4 meses duplicamos, al años lo triplicamos, después del año 2 - 3 Kg. por años hasta la pubertad. La talla al nacer 50 cm, el primer año se crece " 25 cm, y el 2º año " 10 - 12 cm, a partir de esa edad 5 - 6 cm/año hasta la pubertad. Perímetro encefálico al nacer 35 cm, a los 2 años 50 cm, a los 18 años " 57 cm.

4. promoción de salud en alimentación infantil

• alimentación complementaria: según PAS y ESPGAN (cualquier alimento tomado por niño < 1 año distinto a leche).

Recomiendan:

• no deben de introducirse antes de los 4 ni después de los 6 meses.

• La introducción de los alimentos debe ser lenta, progresiva e individualizada.

• El gluten no debe de introducirse antes de los 6 meses, (rosquillitas, pan y galletas), cereales.

• La yema de huevo y el pescado deben introducirse tardíamente por su potencial energético.

• Mientras se toma alimentación complementaria debe tomarse al menos 500 ml de leche diarias.

• alimentación en el niño mayor: recomendaciones del PAS:

• prevenir la hipercolesterolemia: ! el consumo de grasas saturadas (carne), ! las monoinsaturadas (oleico) y ! poliinsaturadas (pescados, aceite girasol) aceite coco y palma: bollería industrial (grasas saturadas).

• Recomienda un mayor consumo de fibra alimentaría.

• cribado neonatal de metabolopatias

cribado es prevención:

• magnitud del problema: hipotiroidismo congénito (HC), fenilcetonuria (FC), HC se ha encontrado 1/3000 recién nacidos, TC hay 1/10000 recién nacidos. Según el programa de cribado neonatal de metabolopatias.

• patogénia: HC se produce por una anomalía en el desarrollo embrionaria de la glándula tiroides, existen dos posibilidades: hipoplasia (tiroides pequeño) ectopia (fuera de sitio) ! suele estar debajo de la lengua. FC se debe a la falta de un encima fenilalanilhidroxilasa (sirve para catalizar la reacción de hidroxilación de fenilalanina a tirosina) habrá acumulo de fenilalanina que busca rutas metabólicas tales como el ac fenilalaninpirúvico y ac fenilalanilláctico (que son tóxicos) la tirosina en su ruta metabólica produce melanina.

• consecuencias o clínica: HC las hormonas tiroideas sirven para crecimiento físico y neurológico (los hipotiroideos serán bajos y retraso mental) se denomina cretino (falta de desarrollo mental del hipotiroideo). FC retraso mental (acumulo de stcias tóxicas) falta melanina (niños rubios y ojos claros: pigmentación del iris y la piel).

• prueba del cribado: (detección precoz de metabolopatias) se realiza mediante la extracción de sangre del talón entre el 3 - 8 día de vida se deposita sobre papel secante que se remite por correo, también se llama prueba del talón o de la subnormalidad (pero solo de detectan dos causas de subnormalidad).

• efectividad de la prueba: si se administra tratamiento en los 15 primeros días de vida, el niño es asintomático, HC tratamiento con hormonas tiroideas de por vida, FC tratamiento dieta pobre en fenilalanina y enriquecida en tirosina.

• prevención de la muerte súbita del lactante (MSL): es la muerte de un lactante entre 1 - 6 meses que estando previamente sano presenta una muerte inexplicable, con necropsia normal, síndrome de probable, múltiples causas pero desconocidas, ha ! proporcionalmente su importancia en los países desarrollados. El país del mundo con mayor tasa de MSL es Nueva Zelanda.

Normas preventivas

Según PAS, asociación española de pediatría y academia americana de pediatría, evitar que el lactante hasta los 6 meses duerma boca abajo, adecuado dormir boca arriba o de lado, excepción, reflujos gastroesofágicos severos (vómitos continuos) y prematuros con enfermedad respiratoria activa. Evitar los colchones blandos o de lana (al meter la cabeza en el colchón ! CO2) evitar almohadones, evitar colgantes al cuello (evita asfixia). Desaconsejar el tabaquismo de padres, evitar el arropamiento excesivo del lactante, favorecer la lactancia materna.

Concepto, clasificación y características generales de las vacunas

Introducción

Para la prevención es fundamental romper la cadena epidemiológica de la forma: 1. fuente de infección, 2. mecanismos de transmisión, 3. individuo sano susceptible.

La inmunización pasiva presenta la ventaja de conferir una protección inmediata, tiene el inconveniente de ser de corta duración, ya que no hay estimulación de los mecanismos inmunitarios.

Inmunización y vacunación

La inmunización hace referencia al proceso de inducción o provisión de inmunidad artificial a un individuo sano susceptible mediante la administración de un producto inmunológico también se refiere al acto de la administración o aplicación de este producto.

La inmunización activa: (vacunación) tiene por objeto la inducción y producción de respuestas inmunitarias especificas protectoras por parte de un individuo sano susceptible como consecuencia de la administración de un producto inmunológico, la vacuna que estimula el stma inmunitario e induce una respuesta inmunitaria especifica que protege a dicho individuo en el futuro contra el agente infeccioso frente al que se vacuna.

La inmunización pasiva: consiste en la administración al individuo sano susceptible de anticuerpos producidos en otro huésped (humano o animal) con objeto de proporcionarle una protección inmediata aunque temporal contra el agente infeccioso en cuestión.

Las vacunas: son suspensiones de m.o. vivos por lo general atenuados o inactivados, o sus fracciones, que son administradas al individuo sano susceptible con el objeto de inducir inmunidad activa protectora contra la enfermedad infecciosa correspondiente.

Los sueros heterólogos o antitoxinas: son soluciones de anticuerpos, obtenidas del suero de animales inmunizados con los antígenos específicos correspondientes.

Las inmunoglobulinas: son soluciones estériles que contiene anticuerpos procedentes de la sangre de poblaciones humanas.

Clasificación de las vacunas

Pueden clasificarse desde dos puntos de vista:

• el microbiológico: según su composición y forma de obtención.

• El sanitario: de acuerdo con los objetivos que se pretenden conseguir con su aplicación a los individuos y comunidades.

Clasificación microbiológica

Se obtienen a partir de los propios agentes infecciosos, los cuales son sometidos a diferentes modificaciones para eliminar su poder patógeno pero manteniendo su capacidad inmunógena.

Se clasifican en víricas y bacterianas, a su vez, se dividen en dos grandes grupos: vivas atenuadas y muertas o inactivadas, estas ultimas se clasifican en enteras y de subunidades.

Las vacunas atenuadas: se consiguen, mediante la selección de mutantes avirulentos o de virulencia atenuada, que sean estables, presentan una capacidad de transmisión natural reducida no estén encaminadas y conserven su capacidad inmunógena. Los virus vivos atenuados se multiplican en el organismo del individuo vacunado y generan respuestas inmunitarias de tipo humoral y celular, que dejan una inmunidad intensa y de larga duración aunque algo inferior a la producida por la inmunidad natural.

Las vacunas muertas o inactivadas: se preparan inactivando suspensiones de virus o bacterias virulentas por métodos físicos o químicos. En estas vacunas la respuesta inmunitaria es solo de tipo humoral y la inmunidad conseguida es de menor intensidad y duración que la proporcionada por las vacunas vivas atenuadas.

Las vacunas de anatoxinas o toxoides son muy inmunógenas como el antígeno no se multiplica en el organismo, la primovacunación requiere la administración de varias dosis, pero proporciona una inmunidad intensa y bastante duradera.

	Vivas atenuadas	Inactivadas (muertas)
víricas virus esteros	Antivaricela, antifiebre amarilla, antipoliomielitis oral (sabin), antisarampión, antirrubeola, antiparotiditis	Antirrábica, antigripal, antipoliomielitica i.m. (salk), antihepatitis A, antiencefalitis japonesa
Subunidades		Antigripal, antihepatitis A
Bacterianas células enteras	BCG, anticolérica oral, antitifoidea oral	anticolérica i.m., antipertusis i.m., antipertusis de células enteras
Subunidades toxoides		Antidiftérica, antitetánica
Polisacáridos capsulares		Antineumococica 23-valente, antimeningococica tipo A y C, Y, W135, antihaemophilus influenzae tipo b
Acelulares		Antipertusis acelular

Clasificación sanitaria

Se basa en los objetos epidemiológicos que se pretende alcanzar con la aplicación de las vacunaciones a la población.

Inmunidad individual y de grupo

Se dice que un individuo es inmune frente a un agente infeccioso cuando esta protegido contra la entrada y el desarrollo o multiplicación de dicho agente en sus tejidos. La forma mas eficaz de inmunidad es la que se desarrolla después de padecer la infección clínica o inaparente. Esta inmunidad desarrollada de forma natural protege durante toda la vida.

El objetivo de la vacunación es precisamente ese desarrollar en el huésped que la recibe una inmunidad adquirida activa similar a la conferida por la infección natural clínica o inaparente pero sin presentar el cuadro clínico y sin molestias ni reacciones o por lo menos con unas molestias o reacciones suficientemente débiles para que sean aceptables por el individuo y, por consiguiente, por la comunidad.

En relación con los objetivos epidemiológicos es preciso considerar dos grandes grupos de enfermedades infecciosas vacunábles las de reservorio humano y transmisión interhumana y las de reservorio no humano. En las enfermedades de reservorio humano y transmisión interhumana las vacunaciones no solo proporcionan una protección individual sino también una protección colectiva o comunitaria que contribuye a romper la cadena de transmisión y obtiene resultados superiores a la suma de las inmunidades individuales.

La inmunidad de grupo o de rebaño la resistencia de un grupo o población a la invasión o difusión de un agente infeccioso como consecuencia de la resistencia especifica a la infección de una elevada proporción de los miembros individuales del grupo o población. El umbral de inmunidad de grupo es la proporción de individuos inmunes en una población por encima de la cual la incidencia de la infección !.

Vacunas sistémicas y no sistémicas

Vacunas sistémicas	Vacunas no sistémicas
DTP-antidiftérica, antitetánica y antitosferinosa. Antipoliomielitica oral. Triple vírica: antisarampión, antirrubeólica y antiparotidis. Antihepatitis B.	Antitifoidea. BCG. Antineumococica. Antimeningococica A y C, Y, WI35. Anticolérica. Antigripal inactivada. Antirrábica. Antifiebre amarilla. Antihepatitis B y A Antipoliomielitis inactivada. Antivaricela. Antihaemofilus influenciae tipo b. Antiencefalitis japonesa.

Las vacunas sistémicas presentan un interés individual y comunitario por lo que están indicadas en toda la población. Las vacunas no sistémicas no se administran como parte de un programa de salud publica como las vacunas sistémicas. Si aplicación tiene carácter individual y se basa en las indicaciones formuladas por el medio a la vista de las circunstancias personales o ambientes que rodean al paciente. Pueden clasificarse en tres grandes grupos:

• en ciertas circunstancias ambientales o individuales.

• en ciertas circunstancias epidemiológicas.

• obligatorias o recomendadas en ciertos viajes internacionales.

Vacunas no sistémicas indicadas en ciertas circunstancias individuales o ambientales

Vacuna antitifoidea: personas que se trasladan a zonas endémicas, después de catástrofes.

Vacuna BCG: comunidades o grupo de personas que presentan tasas de incidencia de tuberculosis elevadas y que no pueden efectuar o cumplir otras medidas de lucha antituberculosa (drogadictos, indigentes, marginados sociales, etc) personal sanitario expuesto con frecuencia a enfermos bacilíferos.

Vacuna Antineumococica 23-valente: personas de 65 años o mas, personas afectadas de enfermedades crónicas.

Vacuna antimeningococica A y C: contactos íntimos en caso de enfermedad meningococica producida por los serogrupos A y C, situaciones de hiperendémia de enfermedad meningococica producida por los serogrupos A y C.

Vacuna antigripal: personas de todas las edades afectadas de enfermedades cardiorrespiratorias crónicas y procesos debilitantes, personas de 65 años o mas, personas de todas las edades ingresadas en instituciones cerradas.

Vacuna antirrábica: profilaxis preexposición a la infección de individuos con riesgo elevado de exposición al virus, profilaxis postexposición de los individuos que han sido mordidos por un animal rabioso o potencialmente rabioso.

Vacuna antihepatitis B: profilaxis preexposición de las personas que pertenecen a grupos de riesgo, profilaxis postexposición de los recién nacidos hijos de madres HBsAg-positivas y de las personas que han sido objeto de exposición percutánea.

Vacuna antihepatitis A: personas menores de 30 años que viajen a países endémicos de esta, manipuladores de alimentos.

Indicaciones de las vacunas no sistémicas obligatorias o recomendadas en algunos viajes internacionales

Vacuna antifiebre amarilla: obligatoria para los viajeros a áreas endémicas, recomendada para los residentes en dichas áreas.

Vacuna anticolérica: no obligatoria para los viajeros internacionales, no recomendada para prevenir la difusión de la enfermedad ante la posibilidad de importación de un caso a un país desarrollado.

Vacuna antihepatitis A: recomendadas para las personas menores de 30 años que viajen a áreas endémicas.

Características generales de las vacunas

Las dos propiedades principales que debe reunir una vacuna son la seguridad y la eficacia protectora, esta ultima, esta íntimamente relacionada con la inmunogenicidad.

Seguridad: las vacunas deben de ser seguras incluso en los individuos inmunocomprometidos. El grado de seguridad exigido a una vacuna esta en relación con la gravedad de la enfermedad que se evita con su administración y, de forma especial, con la percepción que la población tiene del impacto causado por la enfermedad en términos de morbilidad y mortalidad.

La evaluación de la seguridad de las vacunaciones se efectúa junto con la de las eficacia, una vez registrada y comercializada la vacuna debe continuarse la evaluación de la seguridad mediante la vigilancia de los efectos adversos y las complicaciones vacunales en situaciones rutinarias de aplicación de un millón o mas de receptores como mínimo.

Inmunogenicidad: es la capacidad de un agente infeccioso de inducir inmunidad especifica; la eficacia de una vacuna esta en función de esta, de la respuesta inmunitaria especifica generada. Esta depende de la respuesta del linfocito que al activarse muestra dos características fundamentales: especificidad y memoria.

Para que una vacuna sea inmunógena y eficaz debe inducir el tipo adecuado de respuesta inmunitaria en el lugar adecuado y frente al antígeno adecuado:

• la vacuna debe de inducir el tipo adecuado de resistencia inmunitaria.

• debe inducir una respuesta inmunitaria en el lugar adecuado.

• debe de inducir una respuesta inmunitaria frente al antigeno o los antígenos adecuados.

• debe inducir inmunidad protectora de larga duración; la ideal es la que proporciona una inmunidad protectora absoluta en todos los individuos inmunizados durante toda la vida del huésped y con la administración de una sola dosis.

• la duración de la inmunidad protectora conferida por una vacuna esta en relación con el tipo de enfermedad infecciosa, con el periodo de incubación de la enfermedad y con el tipo de vacuna.

Eficacia protectora: la evaluación de las vacunas siempre que sea posible ha de ser experimental y realizarse mediante ensayos clínicos aleatorizados, solo así se tendrá la seguridad de que todos factores que podrían haber influido en los resultados han sido controlados al distribuirse aleatoriamente entre el grupo de intervención y el grupo control.

La evaluación de la enfermedad solo debería llevarse a cabo cuando la vacuna haya demostrado previamente que es eficaz en un ensayo clínico controlado.

Eficiencia: la evaluación de esta se efectúa comparando los beneficios de la salud de la intervención aplicada a la población objetivo en condiciones reales, es decir la efectividad, con los costes de los recursos utilizados para su implementación.

El análisis coste-efectividad tiene por objeto ayudar en la elección entre varios programas o intervenciones que tienen el mismo objetivo, es decir, que pretender solucionar el mismo problema.

El análisis coste-beneficio, por el contrario, se usa para evaluar el valor inherente o intrínseco de un programa vacunal, para comparar programas alternativos en competencia, sanitarios o no sanitarios.

Los análisis coste-efectividad de los programas de vacunaciones dan razones muy variables, siendo muy influidos por el precio de la vacuna y la incidencia de la enfermedad en los distintos grupos de población. Este análisis es muy útil en la elección de las estrategias vacunales.

Estabilidad: los antígenos vacunales son proteínas o polisacáridos capsulares que, al igual que otros productos inmunobiológicos, pueden sufrir degradación física tras la exposición a Tª!; para la conservación de la capacidad antigénica se recomienda conservar los preparados vacunales a Tª entre 0 - 8 ºC.

Otros factores ambientales que pueden mermar la capacidad antigénica de las vacunas son la congelación, la luz y el tiempo transcurrido desde su fabricación (las vacunas como todos los preparados inmunobiológicos, tienen fecha de caducidad).

Las vacunas mas inestables son las vivas atenuadas y las menos inestables los toxoides; las vacunas inactivadas ocupan una posición intermedia.

Características diferenciales de las vacunas vivas y muertas

Vacunas vivas

Vacunas inactivadas

deben ser atenuadas mediante pases en cultivos celulares (vacunas víricas) o en medio bacteriológico (vacunas bacterianas). Se dan en una sola dosis. Necesitan un menor nº de m.o. Tienden a ser menos estables. No requieren adyuvantes. Pueden administrarse a veces por vía natural. Inducen Ac y respuestas de células T citotóxicas. Existe la posibilidad de difusión de la infección entre los individuos no vacunados.

Pueden elaborarse a partir de m.o. completamente virulentos. Se dan en dosis múltiples. Necesitan un gran nº de m.o. Tienden a ser mas estables. Requieren adyuvantes muy a menudo. Generalmente vía parenteral. Inducen solo Ac. No es posible la difusión de la infección a los no vacunados.

Contraindicaciones de las vacunas

Introducción

Las complicaciones vacunales son sobre valoradas, diversos factores lo explican: a) al ser la vacunación un acto medico, las complicaciones derivadas se convierten en yatrogénicas; b) como las vacunas suelen ser una imposición administrativa, las complicaciones crean problemas legales; c) la casi desaparición de las enfermedades que con ellas se consigue hace que la aparición de una complicación vacunal parezca inaceptable; d) los medios de difusión crean con frecuencia alarmas injustificadas, dando excesiva publicidad a complicaciones aisladas, en lugar de transmitir a la sociedad y a los padres el interés de las vacunas.

Contraindicaciones “verdaderas”

Una vacuna esta contraindicada cuando el riesgo de complicaciones de la misma es mayor que el riesgo de padecer la enfermedad contra la que protege, o bien cuando, por la edad o el estado del paciente, se prevé la respuesta inmunológica a la vacunación será, nula o muy pobre.

Por la edad: durante el periodo neonatal y los primeros meses de vida, existen algunas limitaciones en la administración de las vacunas. La 1ª dosis de DTP no debe aplicarse al nacer, se administra a partir de los dos meses, pero no parece que exista ningún inconveniente, cuando de la situación epidemiológica lo aconseje para administrarla a partir de la 4ª semana de vida.

La 1ª dosis de vacuna antisarampión , en general asociada a la vacuna antirrubeola y antiparotiditica se aplica hacia los 12 meses de edad, pero se puede adelantar a los 6 meses si la situación epidemiológica lo aconseja.

Las vacunas contra la fiebre amarilla, el tifus y el cólera son muy reactantes y, salvo necesidad urgente, parece aconsejable no administrarlas hasta después del primer años de vida.

Las vacunas de polisacáridos, en particular la Antineumococica, debido a su escaso poder inmunogénico carecen de efectividad en los niños menores de 18 - 24 meses de edad y, por tanto, no deben administrarse.

La vacuna antipertusis esta contraindicada en niños mayores de 6 años por ser muy reactante, provocando síntomas locales, dolor local y generales, como fiebre. El desarrollo de vacunas antipertusis acelulares con efectos 2º menores podría eliminar en el futuro esta contraindicación.

La vacuna antipoliomielitica atenuada no es aconsejable para las personas mayores de 18 años no vacunadas, porque en ellas ! el riesgo de sufrir formas paralíticas. En estos casos es probable la antipoliomielitica inactivada oral potenciada.

Por embarazo: la gestación supone una situación en la que los riesgos de las vacunas !. Todas las vacunas con virus vivos, y en especial la antirrubeola, son potencialmente peligrosas aunque las vacunas con antígenos inactivados no tengan este riesgo, si son muy reaccionantes, como ocurre con la antitífica inactivada, pueden ser mal toleradas por la gestante y provocar complicaciones o la interrupción del embarazo. Se debe vacunar a una gestante cuando: a) el riesgo de contraer la enfermedad sea grande, b) la infección implique un riesgo para la madre o para el feto y c) sea improbable que la vacuna sea mal tolerada.

Dos vacunas de virus vivos, la vacuna antipoliomielitis oral y la antifiebre amarilla, no están contraindicadas y deben administrarse si existe riesgo inminente de exposición a la infección, pues es mayor el riesgo de la infección que el dela vacuna.

Las vacunas con antitoxinas no presentan ningún problema especial y la vacuna antitetánica y antidiftérica no solo no están contraindicadas, sino que están específicamente indicadas en las mujeres gestantes susceptibles, tampoco están contraindicadas en la mujer gestante las vacunas antihepatitis B, Antineumococica o antigripal inactivada, las cuales están indicadas cuando existe riesgo de infección. La vacuna antitífica inactivada es muy reactógena, por lo que se debe evitar en las embarazadas.

Por inmunodeficiencias: estas pueden ser 1ª o 2ª en los pacientes inmunocomprometidos, la administración de vacunas presenta varios problemas:

• el stma inmunitario no ofrece una respuesta normal al estimulo vacunal. Por tanto, la vacunación es con frecuencia ineficaz, y por ello, cuando un paciente presenta síntomas de una enfermedad contra la que ha sido vacunado, no puede excluirse el diagnostico de la misma.

• las vacunas con gérmenes vivos, son peligrosas, ya que estos gérmenes pueden replicarse de forma incontrolada en el paciente inmunodeprimido. Este problema no existe con las vacunas con antígenos muertos.

• algunos pacientes, como SIDA o de agammaglobulinemia congénita, reciben dosis elevadas y repetidas de gammaglobulinas por vía intravenosa para prevenir o tratar las infecciones lo cual reduce la eficacia de las vacunas con virus vivos. Se aconseja suspender la administración de gammaglobulinas durante 3 meses antes de la vacunación y hasta 4 -6 semanas después de esta.

• en los pacientes inmunodeprimidos las vacunas tienen el máximo interés, por que en ellos las infecciones prevenibles son frecuentes y muy graves.

Inmunodeficiencias congénitas o 1ª

En la inmunodeficiencia combinada grave y en la inmunodeficiencia celular grave están contraindicadas todas las vacunas vivas, y la eficacia de las muertas es muy limitada.

En el déficit del complemento no existe contraindicaciones generales contra las vacunaciones, al contrario, esta ! el interés por determinadas vacunas, dando el ! del riesgo de infecciones producidas por estos gérmenes.

Tumores

Todos los tumores en general, provocan una intensa inmunodepresión. Si se requiriese la vacuna antipoliomielitica, se administrara la inactivada potenciada.

En la enfermedad de Hodkin están indicadas las vacunas contra haemophilus influenciae tipo b (Hib) y el neumococo. Es probable que la respuesta de anticuerpos sea mayor cuando han transcurrido 3 o mas meses de su finalización.

Corticoterapia

Esta contraindicado la administración de todas las vacunas con virus vivos. La mayoría de los expertos considera que si la corticoterapia es de corta duración, se aplica en días alternos con preparados de acción corta, se usan dosis sustitutivas o se administra por vía tópica a las dosis habituales no constituye un motivo de contraindicación.

Transplante de medula ósea

Todas las vacunas vivas son peligrosas por que están contraindicadas. Algunos autores aconsejan revacunar sistemáticamente a todos lo pacientes un año después del transplante, mientras que otros basan esta decisión en la determinación del titulo de anticuerpos específicos en suero.

Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana

En los recién nacidos y durante meses, el diagnostico de la enfermedad presenta dificultades; cuando el recién nacido es seropositivo es difícil aclarar si los anticuerpos presentes en el plasma son solo del paso transplacentario de anticuerpos maternos o son debidos a que el propio niño esta infectado y los ha producido. La respuesta antigénica y las complicaciones de las vacunas son variables y dependen además del tipo de vacuna de que se trate, de la situación clínica e inmunológica del paciente. Los recién nacidos seropositivos no infectados, que tienen su sistema inmunitario indemne, responden mejor a los antígenos vacunales que los recién nacidos infectados, sean sintomáticos o asintomático.

Por inmunoterapia:

Gammaglobulinoterapia

Los preparados de gammaglobilina inespecífica contienen anticuerpos contra el sarampión, rubéola, parotiditis, le hepatitis A, la varicela y otros virus prevalentes en la población general. La administración de estos preparados o de productos que los contengan, como sangre entera, plasma o derivados, aporta estoas anticuerpos, los cuales interfieren con los antígenos vivos de las vacunas administradas por vía parenteral impidiendo su acción inmunógena. Es necesario tomar algunas precauciones:

• tratamiento previo: cuando se administran dosis bajas de -globulina inespecífica, no es aconsejable la vacunación de triple vírica en las 6 -12 semanas siguientes, dosis elevadas, el plazo es superior a 12 semanas.

• tratamiento posterior: la administración de -globulina o de productos que la contengan en las dosis siguientes a la aplicación de una vacuna “viva” también puede interferir con la replicación, vírica y restarle eficacia.

Vacunación previa

La vacuna Antineumococica debe administrarse una sola vez. La antitetánica vacunación repetitiva se asocia a una neuropatía grave, que es su complicación mas temida. La vacuna contra Hib no debe administrarse durante los tres días siguientes a la aplicación de la vacuna DTP para evitar dudas sobre la causa de posibles reacciones.

Vacunación próxima o coincidente

Las vacunas con antígenos vivos, si no se administran en el mismo día, deben administrarse separadas al menos por 3 o 4 semanas. Las vacunas de antígenos muertos pueden asociarse con otras vacunas de antígenos vivos, ya que no resulta afectada la acción inmunógena de las vacunas. No existe ningún problema para administrar simultáneamente la antipoliomielitica oral, la DTP, la Hib y la antihepatitis B, o asociar la Antineumococica y la antigripal o la antihepatitis B y la antifiebre amarilla. Si las vacunas son muy reactantes, como la anticolérica y la antitífica parenteral, o la anticolérica y la antifiebre amarilla, se evitara su administración simultanea, ya que pueden exacerbarse los efectos secundarios.

Por reacciones graves a la administración previa de una dosis vacunal: se considera contraindicada la administración de dosis sucesivas de vacuna DTP cuando un niño, tras una dosis previa, presenta cualquiera de las siguientes complicaciones:

• encefalopatía aguda en los 7 días siguientes.

• convulsión, con o sin fiebre, en los 3 primeros días.

• grito persistente durante mas de 3 horas o un grito agudo extraño en las primeras 48 horas.

• síndrome de hipotonía y falta de respuesta en las primeras 48 horas.

• fiebre alta, superior a 40.5 ºC, de causa inexplicada, en las primeras 48 horas.

• reacción anafiláctica grave inmediata.

Recientemente se ha señalado que la fiebre alta, los episodios de hipotonía, el grito persistente y las reacciones locales intensas solo son contraindicaciones relativas y que, antes de tomar la decisión de no vacunar a un paciente, es necesario considerar la gravedad de la tos ferina, por lo que solo una reacción anafiláctica previa debe considerarse una contraindicación absoluta.

Por hipersensibilidad a algún constituyente de la vacuna: en las vacunas existen diversas stcias potencialmente alergénicas: a) el antigeno principal. b) los componentes animales del medio de cultivo. c) antibióticos, como neomicina o estreptomicina. d) conservantes y estabilizantes. e) excipientes.

La stcia antigénica mas común de las vacunas es la proteína de huevo. Se encuentra en las vacunas preparadas en huevos embrionados (vacuna antigripal y contra la fiebre amarilla) o en cultivos de embrión de pollo (vacuna antisarampión y antiparotiditis). Las personas que pueden comer huevos o alimentos que contengan huevo sin que presenten manifestaciones clínicas toleran estas vacunas.

Algunas personas son hipersensibles a ciertos antibióticos, por lo que en ellas pueden estar contraindicadas las vacunas, en cuya preparación se incluyen esos antibióticos.

El conservante timerosol, presente en algunas vacunas, como DTP, antihepatitis B, antigripal, Hib y antiencefalitis japonesa, puede inducir hipersensibilidad y provocar reacciones cutáneas de hipersensibilidad retardada.

La vacuna contra Hib se prepara conjugando el oligosacarido capsular con una proteína diftérica o con una proteína titánica, por lo que una reacción previa de hipersensibilidad a estas stcias contraindicadas su administración.

Se han descrito reacciones urticariformes generalizadas o de tipo anafiláctico tras la administración de la vacuna DTP o de alguno de sus componentes individuales; en estos casos, antes de la revacunación con toxoide tetánico se pueden realizar pruebas cutáneas de sensibilidad para conocer si existe hipersensibilidad o medir el titulo de anticuerpos para valorar la necesidad de una dosis de recuerdo.

Por enfermedad infecciosa aguda: las vacunas están contraindicadas durante una infección aguda y su periodo de convalecencia.

Ante un cuadro febril agudo debe retrasarse la vacunación. En este caso se administrara la vacuna tan pronto como el paciente se haya recuperado. Un cuadro infeccioso banal no debe retrasar el calendario de vacunación, en las zonas donde las enfermedades inmunizables constituyen un riesgo elevado, la vacunación solo debe ser aplazada ante una situación muy grave.

Para vacunar a un niño no es necesario una explotación clínica completa, ni siquiera es preciso tomar la Tª, es suficiente preguntar a los familiares si el niño se encuentra bien o si padecen algún trastorno.

Por trastornos neurológicos: parece conveniente retrasar la vacunación contra la tos ferina hasta que la naturaleza del trastorno haya sido establecido. El riesgo de convulsiones en el periodo posvacunal es mayor en un niño con antecedentes de convulsiones, pero este antecedente no contraindica la vacunación y las convulsiones pueden prevenirse administrando un antitérmico en el momento de la vacunación y 4 y 8 horas mas tarde.

Por dermatosis: las afecciones agudas de la piel, dermatitis infecciosa y eccema contraindican la vacuna BCG por el peligro de diseminación al igual que antes contraindicaban la vacuna antivariólica.

Por diarrea aguda: es una contraindicación dudosa para la vacuna antipoliomielitis oral, cuando se sufre una diarrea, existe en teoría el riesgo de que la multiplicación entérica del virus se vea reducida por el transito intestinal acelerado y que la inmunización sea deficiente.

Por conveniencia con personas inmunodeprimidas: las personas inmunologicamente normales que conviven con un paciente inmunodeprimido no deben vacunarse con antipoliomielitica atenuado, por que los virus que eliminan por las heces pueden transmitirse al paciente y provocarle una poliomielitis paralítica. Esta vacuna esta contraindicada en los prematuros ingresados en unidades neonatologicas, ya que los virus pueden transmitirse a otros pacientes ingresados inmunodeprimidos. Este peligro no existe con otras vacunas de virus vivos, como la antisarampión, antirrubeola o antiparotiditis, por que los virus de estas vacunas no se transmiten.

Contraindicaciones “falsas”

Reacción leve a vacunación previa.

Enfermedad leve: se tratan de infecciones leves que cursan con moco, tos, fiebre moderada o diarrea. Estos procesos no contraindican las vacunaciones.

Prematuridad: diversos estudios han demostrado que la tolerancia a las vacunas es no solo similar, sino incluso superior que en los recién nacidos a termino.

La AAP aconseja iniciar la vacunación DTP a la edad cronológica habitual y con las dosis habituales, independientemente del peso y de la edad gestacional, siempre que los niños estén clínicamente estables y tengan la masa muscular adecuada.

Solo en caso de prematuriedad externa o de peso muy bajo se ha encontrado una respuesta inmunológica reducida a los antígenos de la vacuna DTP, aunque suficiente para ejercer un efecto protector.

Vejez.

Embarazo.

Niño con madre embarazada.

Madre lactante: las vacunas de virus muertos o de toxoides no se multiplican en el organismo, cuando se administran vacunas vivas, existe el riesgo de que los virus atenuados pasen a través de la leche al recién nacido. No existe contraindicación para que las madres lactantes reciban la vacuna antipoliomielitica oral o antifiebre amarilla.

Niño que sigue lactancia materna.

Exposición a una enfermedad infecciosa.

Tratamiento antibiótico.

Esplenectomia.

Antecedentes de alergia generales.

Alergia a los antibióticos.

Alergia a la carne o a las plumas de pato.

Historia familiar de convulsiones.

Historia familiar de muerte súbita del lactante.

Historia familiar de cualquier complicación secundaria complicación secundaria a las vacunas.

Proteinuria ortostática.

Diabetes.

Tuberculosis: se ha señalado específicamente para la vacuna antisarampión. Para administrar la vacuna, no es necesario practicar previamente una prueba intradérmica de Matoux ya que el riesgo de padecer el sarampión es mucho mayor que el teórico riesgo de sufrir la exacerbación de una tuberculosis no diagnosticada.

Otras enfermedades crónicas: como el asma, mucoviscidosis, la malnutrición, la celiaquia, las neumopatias recidivantes, las cardiopatias crónicas, las afecciones neurológicas no evolutivas, no solo no están contraindicadas las vacunas, sino que su indicación es mayor que en las personas sanas, ya que en ellas la capacidad antigénica de las vacunas esta prácticamente conservada y las enfermedades infecciosas que las vacunas evitan que sean mas graves y pueden suponer para estos pacientes un riesgo elevado de muerte.

Hospitalización: la única vacuna contraindicada en esta situación es la antipoliomielitica oral. Si existe epidemia nosocomial de sarampión, los niños deben ser vacunados en el momento de su ingreso en el hospital.

Pautas de transporte, distribución y conservación de las vacunas

Cadena de frío de las vacunas

Concepto

Se define como cadena del frío a la serie de elementos y actividades necesarias para garantizar la potencia inmunizante de las vacunas desde su fabricación hasta su administración.

Fases e la cadena de frío

Las vacunas pasan por las fases de distribución, almacenamiento y manipulación. Es necesario adecuar los recursos y las actividades de cada una de las fases de la cadena de frío al nivel donde vaya a ser aplicada.

Elementos de la cadena de frío

Recursos humanos

Los especialistas en la cadena de frío como en logística coinciden en que un elemento esencial para el buen funcionamiento de los programas de vacunación es figura del responsable de vacunas siendo necesaria la designación de un responsable de vacunas en cada nivel de aplicación.

Las principales actividades del responsable de vacunas, son el control y cuidado del equipo, y la coordinación y ejecución de todas aquellas actividades relacionadas con la gestión de los programas de inmunización en su ámbito de competencia.

Recursos materiales

Equipo para la distribución de vacunas: vehículos frigoríficos en su selección deben tenerse en cuenta varios factores:

• el alto precio del vehículo.

• el costo del mantenimiento del vehículo y del stma de frío.

• la formación del conductor sobre la utilización del vehículo y la manipulación de las vacunas.

• la previsión de vehículos de recambio en caso de averías.

Neveras portátiles: son elementos muy importantes en la cadena del frío, ya que no solo se utilizan para el transporte de vacunas, sino también como recurso de emergencia para su almacenamiento en el caso de avería.

Existen unos parámetros que se han de tener en cuenta antes de adquirir cualquier nevera portátil:

• capacidad de escotaje.

• autonomía intervalo de tiempo que tarda en alcanzar una Tª critica).

• peso y robustez.

• incrustación de acumuladores.

Las neveras portátiles mas adecuadas son las que garantizan una duración de conservación mayor con el menor nº de acumuladores.

Cajas isotérmicas para el embalaje de vacunas: estas son de poliestireno o tienen revestimiento exterior e interior de cartón y material aislante de poliuretano, y existen modelos de distintos cubicajes y características.

Acumuladores de frío: para mantener la Tª adecuada de las vacunas en su desplazamiento y en el 2º por que en algunos casos tendrán que utilizarse para almacenar la vacuna durante algún tiempo, en caso de avería de la nevera principal.

Es aconsejable tener en cuenta los siguientes puntos:

• el tamaño de los acumuladores debe ser adecuado a los congeladores, frigoríficos y neveras portátiles disponibles en el país y/o utilizados o comprados con anterioridad.

• tener dos juegos de acumuladores mientras uno se utiliza el otro congelado.

Controladores de Tª: los mas utilizados son los termógrafos, los termómetros y los indicadores químicos, que se describen a continuación:

• termógrafos: registran la Tª de forma continuada estos aparatos permiten conocer con exactitud las oscilaciones de Tª que ha sufrido la nevera.

• termómetros: se recomiendan los de máxima y mínima.

• indicadores químicos: cabe considerar los siguientes:

• indicadores de frío, son indicadores de Tª irreversibles (un solo uso).

• Indicadores de Tª, alertan sobre la exposición de las vacunas por encima de la Tª deseada.

• Indicadores de tiempo/Tª, es un dispositivo similar a una etiqueta que, fijado a un producto, permita, una vez activada, un sencillo registro de su exposición a determinadas Tª durante cierto tiempo.

• Indicadores para acumuladores de frío, son indicadores de Tª reversibles, destinados a evitar la congelación por contacto con el acumulador de algunas vacunas, como la antitetánica o la DTP.

Equipo para el almacenamiento de vacunas

Cámaras frías: es necesario estudiar los detalles técnicos con un representante técnico de cada uno de ellos.

• situación y orientación de la cámara.

• ubicación.

• interior.

• situación del tablero de mandos.

• seguridad.

• termostato.

• registro continuo de la Tª.

• alarma.

Frigoríficos y congeladores: los puntos mas importantes que se deben considerar son los siguientes:

• capacidad de escotaje.

• idoneidad.

• capacidad de congelación de acumuladores de frío.

• fuentes de E y duración de conservación del frío.

• fiabilidad y piezas de recambio.

Equipo para la administración de vacunas

Material de inyección: 1. agujas y jeringas esterilizables. 2. jeringas y agujas desechables.

La destrucción por incineración a altas Tª es un medio mas eficaz, ya que garantiza la eliminación de los agentes patógenos y, al mismo tiempo, evita su reutilización.

• jeringas autobloqueantes. 4. inyectores sin aguja.

Esterilizadores: existen dos tipos, a saber:

• esterilizadores de vapor.

• esterilizadores de presión.

La vida de los esterilizadores debe de ser de 10 años.

Contenedores de residuos.

Logística de los programas de inmunización

Concepto

Es el arte de practicar el mvto de las tropas. En la actualidad, este concepto militar ha evolucionado y contempla, además del mvto de las tropas, su evacuación y hospitalización del personal, y aspectos como el diseño, desarrollo, adquisición, almacenamiento y distribución de los materiales.

El termino logística de la salud comprende desde la fabricación de productos farmacéuticos, sanitarios hasta su distribución, almacenamiento, administración al usuario y eliminación de los residuos sanitarios generados.

Inclusión de la planificación logística en los programas de inmunización

La planificación logística de los programas de vacunación puede definirse como la planificación de la ejecución. Esta planificación implica el estudio y adecuación de los recursos y las actividades, y su objetivo es ! los problemas inherentes a la ejecución de estos programas y su ! su eficacia, eficiencia y calidad.

Niveles de aplicaciones de la planificación logística en los programas de inmunización

Nivel central

Es aquel cuyo ámbito de actuación abarca todo el territorio. A este nivel corresponden la definición de políticas vacunales, la concepción y planificación de programas, y su seguimiento y evaluación. Así mismo, se debe atribuir a este nivel la compra de las vacunas, para ! la eficacia de los programas.

Nivel regional

Es aquel cuya demarcación abarca una parte del territorio. A él corresponden la gestión de coordinación, supervisión y control de los programas de inmunización en el ámbito de su demarcación.

Nivel sectorial

Aquel cuyo ámbito de actuación comprende un determinado territorio de la demarcación regional. Las atribuciones son las mismas que las del nivel regional, la coordinación, la supervisión y el control de los programas de vacunas en su demarcación territorial.

Centro de vacunación

El lugar del centro sanitario donde se llevan a cabo las actividades relacionadas con los programas de inmunización. A este nivel corresponden la coordinación y ejecución de los programas de inmunización a nivel local. En los municipios con una densidad poblacional elevada se pueden crear varios CV, atribuyendo a cada uno de ellos la coordinación y ejecución de los programas en su ámbito de cobertura poblacional.

Aplicación de la logística en las fases de la cadena de frío.

Distribución de las vacunas

Niveles de distribución: una vez realizada la compra por el nivel central, los laboratorios distribuyen as vacunas a los distintos CDR según las previsiones de cada uno de ellos.

Una vez recibida y almacenada la vacuna en los CDR estos abastecen a los CV a través de los CDS o, si no existe este nivel intermedio, directamente al CV.

Este seria el esquema de distribución vertical o salida regular de vacunas. Este 2º esquema se denomina distribución horizontal o salida irregular.

Equipo para la recepción y distribución de vacunas

Comprende: vehículos frigoríficos, neveras portátiles, cajas isotérmicas, portavacunas, acumuladores de frío, controladores de Tª para el transporte de las vacunas, prendas aislantes para los manipuladores de vacunas en cámaras frigoríficas y guantes para la manipulación de vacunas manufacturadas con nieve carbónica.

La utilización de uno u otro elemento esta condicionado por: a) el tipo de vacunas que se han de transportar; b) el volumen; c) la Tª ambiente durante el transporte; y d) el t máximo de recorrido.

Los portavacunas solo deben utilizarse para el transporte de vacunas cuando se trate de pequeñas cantidades y corto recorrido.

La duración de refrigeración o autonomía suele ser de 17 - 36 h para portavacunas, de 76 - 181 h para las neveras portátiles de mayor cubicaje y de 50 - 150 h para las cajas isotérmicas.

Actividades relativas a la recepción y distribución de vacunas

Organización de la recepción y distribución: comprende las siguientes etapas:

• evaluación del equipo ! ¿el equipo de que se dispone para la distribución de las vacunas es el adecuado? ¿es suficiente? ¿esta en buen estado?.

• cuidado del equipo debe organizarse: a) la utilización, facilitando normas escritas para su correcto uso, cuidado y limpieza. B) el mantenimiento y las reparaciones.

• establecimiento de un calendario de recepción y distribución de vacunas.

• previsión de situaciones especiales.

Todas las actividades relativas a la organización de la recepción y distribución deben realizarse una vez al año y, en general, al inicio de este.

Control de la recepción y distribución: incluye las etapas:

• control de la recepción.

Otra de las actividades que se ha de llevar a cabo tras la recepción de vacunas es el registro de entrada en el cual se harán constar: fecha de la recepción, procedencia (laboratorio u otro centro de distribución), Tª de recepción, tipo de vacuna, presentación (monodosis/multidosis) nº de dosis, lote y fecha de caducidad.

• control de la distribución tener en cuenta los siguientes puntos:

• verificar la fecha de caducidad de las vacunas que se han de distribuir.

• Disponer los acumuladores de frío y las vacunas en el medio de transporte de acuerdo con las características especificas de termoestabilidad de las vacunas que se han de distribuir.

• Informal al personal que realizara el transporte sobre la importancia del mantenimiento de la cadena del frío.

Cualquier distribución de vacunas debe quedar registrada haciendo constar: fecha de salida, centro de destino, Tª de salida, tipo de vacuna, presentación (monodosis/multidosis) nº de dosis, lote y fecha de caducidad.

Almacenamiento de vacunas

En esta fase son muy importantes los registros de Tª, ya que la ruptura de la cadena del frío puede suponer el desabastecimiento de vacunas a la población.

Niveles de almacenamiento

Es aconsejable disponer de un almacén central con un stock de reserva para que, en caso de ruptura de stocks de cualquiera de los centros de distribución, la población no quede desabastecida.

Equipo para el almacenamiento de vacunas

Cámara frigoríficas, frigoríficos, neveras portátiles, congeladores, acumuladores de frío, controladores de Tª para el almacenamiento de vacunas, prendas aislantes para los manipulados de vacunas en cámaras frigoríficas y guantes para la manipulación de vacunas manufacturadas con nieve carbónica.

Para las cámaras frías el calculo estimativo del volumen necesario es de 100 m3 de capacidad por millón de habitantes.

En los CDS no es imprescindible instalar cámaras frías; en su lugar pueden instalarse neveras de gran cubicaje.

En los CV, el elemento de elección debe ser el frigorífico.

En todos los niveles de almacenamiento se debe disponer de una nevera auxiliar de referencia para almacenar las vacunas en caso de avería de la nevera principal o durante la limpieza de esta.

Los controladores de Tª aconsejables para cámaras frías y neveras de gran cubicaje son las que permiten el registro continuo de Tª. Por esta razón, a nivel central y en los CDR y CDS debe disponerse de termógrafos. Para controlar la Tª de almacenamiento. Esto se controla en pequeños frigoríficos también pueden utilizarse termógrafos, aunque lo mas adecuado es el termómetro de máximos y mínimos o el termómetro digital.

Actividades relativas al almacenamiento de vacunas

Organización de almacenamiento de vacunas

Comprende las etapas:

• evaluación del equipo, una ve al año y a ser posible al inicio de este.

• cuidado del equipo.

• establecimiento de normas para el almacenamiento de vacunas, han de considerarse las siguientes cuestiones.

• Ubicación teniendo en cuenta, termoestabilidad, accesibilidad y caducidad.

• Señalización.

• previsión de vacunas.

• Los pedidos y las estrategias deben realizarse con regularidad para que no se produzca ninguna interrupción en el suministro.

• Solicitar solo la cantidad de vacunas necesarias hasta el siguiente periodo de aprovisionamiento.

• Al realizar la previsión, se ha de tener en cuenta, las necesidades de material de soporte.

Stocks de reserva: se define como el % de vacuna que debe sumarse a la previsión de consumo para poder hacer frente a las variaciones imprevistas de demandas de vacunas.

El consumo estimado (CE) de vacunas es el resultado de sumar el consumo anterior (CA), mas el porcentaje de reserva licita (RL) que se aplica en cada vacuna:

al realizar el pedido de vacunas (PV), se restara al consumo estimado (CE) el stock residual (ER) del periodo anterior:

control de almacenamiento de vacunas

dos son los controles que deben realizarse en el almacenamiento de vacunas: 1. sobre la calidad de las vacunas almacenadas, que comprende:

• control regular de la Tª de almacenamiento.

• Control de la actividad de las vacunas.

• Control de la congelación de las vacunas

• Control de la caducidad de las vacunas.

• sobre la cantidad de vacunas almacenadas.

Administración de vacunas

Niveles de administración de vacunas

La administración de vacunas es la única fase de la cadena del frío que tiene un solo nivel de aplicación: el CV.

Equipo para la administración de vacunas

Neveras y frigoríficos, acumuladores de frío, jeringas y agujas, bandejas, algodón, ampollas de adrenalina, equipo de urgencia para la reanimación cardiopulmonar, contenedores de residuos, material de soporte administrativo (carnet de vacunación, fichas de registro, etc) y material divulgativo (postes, trípticos, etc).

Actividades relativas a la administración de vacunas

El responsable del CV es la persona encargada de organizar todas las actividades relativas a los programas de inmunización, en el ámbito de su competencia.

Actividades prevacunales

Son todas aquellos sin cuya ejecución seria imposible llevar a cabo de forma optima los programas de vacunación:

• mantenimiento del equipo.

• Congelador, inspeccionar diariamente el congelador y comprobar que no se ha descongelado o que la capa de hielo no tiene un grosor superior a 5 mm.

• Neveras, la nevera y su contenido deben ser inspeccionados a diario, para verificar que las vacunas están bien almacenadas y asegurarse de que el aire circula entre los envases de las vacunas.

Se debe evitar el almacenamiento de bebidas o alimentos en la nevera, ya que el calor que desprenden, así como la apertura reiterada de la puerta para meterlos y sacarlos , hacen ! la Tª interior de la nevera, pudiéndose deteriorar las vacunas.

• previsión y petición de vacunas y material de soporte del programa la estimación de consumo se debe realizar una vez al año y si es posible, al finalizar al año anterior.

• control de la recepción de vacunas el responsable de la recepción debe realizarse la prueba de agitación si sospecha que alguna vacuna ha podido ser congelada.

Si se dispone de ficha de control de la cadena del frío, debe ser verificada para descartar que las vacunas hayan estado expuestas a una Tª demasiado !.

• control del almacenamiento de vacunas. Si no se dispone de registro continuo de Tª, esta debe controlarse y registrarse 2 veces al día, una por la mañana y otra por la tarde.

En los viales multidosis abiertos debe constar la fecha de apertura.

Deben registrarse a diario las entradas y salidas de vacunas, para conocer en todo momento el stock de vacunas disponibles.

• control de la distribución de vacunas.

• Sacar los acumuladores del congelador y esperar entre 10 y 15' antes de colocarlos en la nevera.

• Colocar los acumuladores alrededor de las paredes interiores de la nevera.

• Colocar las vacunas evitando que entren en contacto con los acumuladores de frío.

• Cerrar herméticamente la tapadera.

• planificación y coordinación de campañas. La resolución de problemas comprende tres etapas principales:

• descripción del problema.

• Identificación de las posibles causas.

• Búsqueda de la solución, buscando una solución que aborde directamente las causas o bien a través de medios suplementarios.

Sea cual fuere la solución adaptada, debe reunir dos condiciones: resolver el problema inmediato e impedir la reiteración de los mismos problemas en el futuro.

Actividades vacunales todas aquellas que se han de realizar en el espacio de tiempo comprendido entre la recepción del paciente en el CV y su inmunización. Este conjunto de actividades se denomina acto vacunal.

Actividades postvacunales son aquellas actividades que contribuyen a la realización de evaluación operativa o evaluación de la ejecución, así como a la evaluación de la implementación y mejora de los programas de vacunación. Entre ellas cabe destacar las siguientes:

• la explotación de los registros de vacunación.

• la puesta en marcha de estrategias para subsanar los errores detectados en la evaluación operativa.

Estabilidad de las vacunas

Esta condicionada por su capacidad para resistir la degradación física tras la exposición a altas Tª. Es necesario que el personal implicado en la distribución, almacenamiento y administración de vacunas conozca las características de estabilidad especificas de cada vacuna, a fin de evitar la manipulación incorrecta y, en el caso de exposición a Tª fuera del rango de seguridad establecer la conducta que se deba seguir con las vacunas sospechosas.

Factores que influyen en la perdida de actividad de las vacunas

La exposición a ! Tª, la congelación, la luz y el envejecimiento, que son causas asociadas a la perdida de su capacidad inmunizante esta perdida es irreversible.

Las vacunas mas estables son las anatoxinas difteria y titánica, seguidas de la vacuna antipoliomielitica inactivada, la BCG liofilizada y la antipertusis, siendo las mas inestables la atisarampionosa y la antipoliomielitica oral.

La positividad de la prueba de agitación, contraindicara la utilización de las vacunas. También es importante destacar que, aunque no estén congelados, si se conservan y se administran a Tª inferiores a 2 ºC pueden ser mas reactógenas.

Puesto que la acumulación de ciclos de congelación/descongelación pueden contribuir a la perdida de actividad de la vacuna, es conveniente no congelarla de nuevo cuando se recibe en el CV.

Las vacunas liofilizadas suelen tener una baja tasa de degradación tras la exposición a Tª elevadas, actividad satisfactoria alrededor de 1 semana a 37 ºC, estas mismas vacunas reconstituidas expuestas a la misma Tª pierden el 50% de su capacidad inmunizante entre 1 y 3 horas de exposición. La reconstitución de la vacuna debe realizarse en el momento de su administración

Recomendaciones generales para la manipulación y el almacenamiento de las vacunas en inmunoglobulinas mas utilizadas

DPT (antidiftérica, antitetánica, antipertusis)

Condiciones de manufacturación se transporta en contenedores aislantes, a Tª entre 2 y 8 ºC no entrar en contacto con los acumuladores de frío. Condiciones de llegada no debe haberse congelado. Condiciones de almacenamiento colocarla en refrigerador, nada mas recibirla entre 2-8 ºC Tª ideal 5 ºC el periodo de conservación a esta Tª es de 18 meses desde fecha fabricación. Instrucciones de uso no administrar a Tª almacenamiento, pues produce mayores reacciones 2ª, agitar vigorosamente antes de extraer cada dosis, pues así habría homogeneidad. Periodo de conservación una vez abierto el vial se puede utilizar hasta la fecha de caducidad siempre que se tenga la certeza de que no se ha contaminado y el mantenimiento de la cadena de frío ha sido correcto. Recomendaciones especiales utilizar las de fecha de caducidad mas próximas.

Vacuna antihaemophilus influenzae tipo b

Se transporta en contenedores aislantes se evita la congelación, se comprueba la no congelación, se coloca en refrigerador en el momento de su llegada a la Tª de 2-8ºC y dura dos años desde la fabricación. Se reconstituye en el momento de su uso y con el diluyente que la acompaña en los multidosis anotar feche de reconstitución. Periodo una vez reconstituido estable hasta 30 días después siempre conservado a 2-8 ºC en los monodosis evitar reconstituirlo 8 h después.

Vacuna antihepatitis B

Es transportada en contenedores aislantes, su punto de congelación es de -0.5 ºC, evitar que se congele, se ha de comprobar que no se haya congelado, se almacena en el refrigerador inmediatamente después de su llegada a 2-8 ºC. Se conserva durante tres años desde la fecha de caducidad. Se agita enérgicamente antes de extraer cada dosis. Una vez abierto se conserva hasta la fecha de caducidad si se ha conservado a 2-8 ºC y se tenga la certeza de no contaminación.

Inmunoglobulina antihepatitis B

Es transportada en contenedores aislantes la Tª ha de mantenerse a 2-8 ºC y no se ha de congelar, se coloca en refrigerador tras su llegada y se almacena a 2-8 ºC, antes de usar se agita vigorosamente antes de extraer cada dosis para garantizar la homogeneidad. Una vez abierto se puede utilizar hasta la fecha de caducidad, siempre que se tenga la certeza de que no se ha contaminado el producto.

Vacuna antipoliomielitica oral trivalente

Se transporta en condiciones aislantes con acumuladores de frío o nieve carbónica, la vacuna debe de llegar congelada y si no es así su Tª durante el transporte no ha de ser superior a los 8 ºC, si llega congelada se almacena en congelador, si no es así se puede congelar pero anotando que es la 2ª vez, para almacenarla el congelador debe de alcanzar los -14 ºC pues el viraje de esta vacuna es de -11 ºC, solo admite 10 ciclos de congelación-descongelación, siempre y cuando la vacuna no supere los 8 ºC mas de 24 h. El periodo de conservación a Tª 2-8 es de 1 año desde la fecha de fabricación. Agitar antes de usar, para descongelar mantenerla entre las manos, una vez abierto se pueden conservar hasta la finalización del vial, siempre que: a) no se sobrepase la fecha de caducidad, b) si se ha mantenido la cadena de frío, si se han conservado entre 0-8 ºC. Esta contiene fenol rojo como indicador del pH, el color habitual de la vacuna es rosa si se almacena en contenedores con nieve carbónica el color es amarillo, debido al excesivo frío o a la absorción de anhídrido carbónico. Las coloraciones roja, rosa o amarilla no implica afectación alguna de los virus o de su eficacia. El material utilizado en la aplicación de vacunas vivas debe ser eliminado por incineración. En el caso de reutilizarse este material se ha de esterilizar en autoclave.

Vacuna antipoliomielitica inactivada

Se transporta en contenedores aislantes con acumuladores de frío, pero no se ha de congelar, se coloca en refrigerador inmediatamente después de su llegada y a Tª 2-8 ºC a esta Tª se conserva 18 meses desde la fecha de fabricación. Antes de usar se dan pequeños golpecitos en la parte superior de la ampolla par que la solución baje, se extrae el contenido apurando todo, en los multidosis se extrae 10 ml y para la inmunización se utiliza una aguja distinta a la de extracción. Una vez abierto si no se usa inmediatamente, se descarta su uso y los multidosis se pueden utilizar hasta la fecha de caducidad. La vacuna presenta un aspecto claro y su color puede variar de rosado a rojo cuando alguna vacuna presenta turbidez, floculación o cambios de color debe descartarse.

Vacuna antigripal

Esta se manufactura en cajas termoaislantes o neveras portátiles, y su distribución debe realizarse en el menor espacio de tiempo no exponer a Tª excesivas, comprobar que no haya estado congelada, se coloca en el refrigerador inmediatamente después de su llegada y almacenarla a 2-8 ºC, esta se utiliza durante el periodo para el que ha sido fabricada, agitar vigorosamente para garantizar la homogeneidad y se conserva hasta la fecha de caducidad siempre que no se haya contaminado.

Triple vírica (antisarampión, antirrubeola, antiparotiditis)

Ha de ser transportada en contenedores aislantes, la Tª ha de mantenerse por debajo de los 10 ºC, si se manufactura con nieve carbónica, el diluyente debe ir por separado este no se ha de congelar, no se administra la vacuna caliente. Esta se almacena en la nevera inmediatamente después de su llegada, manteniéndola a Tª 2-8 ºC y se preserva de la luz para que no se inactive. El diluyente puede conservarse a Tª ambiente, no congelar si la vacuna (liofilizada) llega congelada puede mantenerse así. El periodo de conservación a Tª 2-8 ºC es de dos años desde la fecha de fabricación y para el diluyente es hasta la fecha de caducidad del vial, se reconstituye antes de su administración y con el diluyente facilitado por el fabricante, en los monodosis añadir el diluyente y agitar hasta su completa disolución. Una vez reconstituida debe utilizarse inmediatamente, también se puede almacenar a 2-8 ºC pero se descarta tras 8 horas de reconstitución.

Td (antitetánica, antidiftérica tipo adulto)

Se transporta en contenedores termoaislantes o neveras portátiles, la Tª debe mantenerse a 2-8 ºC, no puede congelarse se coloca en la nevera inmediatamente después de su llegada y se almacena a 2-8 ºC. Se conserva dos años desde la fecha de fabricación, agitar vigorosamente antes de extraer cada dosis y una vez abierto puede utilizarse hasta la fecha de caducidad del vial.

Vacuna Antineumococica

Se transporta en contenedores termoaislantes o neveras portátiles y la Tª se mantiene a 2-8 ºC, no ha de congelarse, se coloca en la nevera inmediatamente después de su llegada y almacenada a 2-8 ºC se conserva hasta 2 años desde la fecha de fabricación, se ha de agitar antes de extraer una dosis y una vez abierto se puede utilizar hasta la fecha de caducidad del vial.

Evaluación de la eficacia de las vacunas y de la efectividad de los programas de vacunaciones

Introducción

Los resultados de una medida preventiva o curativa pueden ser apreciados a dos niveles: los pacientes individuales que se benefician de la intervención cuando se aplica en condiciones ideales y la población a la que estos pacientes pertenecen o población objeto de la intervención, cuando se aplica en las condiciones reales o habituales propias de la practica clínica diaria y de los programas sanitarios.

La eficacia evalúa los efectos sanitarios en los individuos realmente almacenados por la intervención, aplicadas en condiciones optimas e ideales, que, como es lógico, no son las del trabajo diario en la clínica o la salud publica.

La efectividad evalúa los efectos sanitarios de la intervención en el conjunto de la población objeto, cuando las condiciones de aplicación son las habituales del ejercicio de la practica clínica o de los programas de salud publica, los cuales están lejos de ser optimas.

Los resultados o beneficios de salud de las vacunas, al igual que los resultados positivos de las demás medidas preventivas o curativas pueden ser apreciados a dos niveles: los individuos que se benefician de la vacuna administrada en condiciones ideales y la población a la que estos pacientes pertenecen o población objeto, cuando la vacuna es administrada en las condiciones reales o habituales de la practica diaria asistencial o de desarrollo de los programas vacunales.

La evaluación de la eficacia protectora de las vacunas deber ser, siempre que sea posible, experimental y se realizara mediante ensayos clínicos aleatorizados.

La evaluación de la efectividad de la vacuna igual que la de las demás medidas preventivas, solo debería realizarse cuando las vacunas hayan demostrado previamente que son eficaces en un ensayo clínico controlado.

Etapas en el desarrollo y la evaluación de una vacuna

El proceso y evaluación de una vacuna presenta las siguientes etapas:

Fases de ciencia básica: en esta se llevan a cabo las investigaciones preliminares sobre la vacuna en el laboratorio.

• mediante investigaciones de laboratorio se identifican los antígenos inmunizantes protectores potencialmente utilizables, se caracterizan y purifican y se llevan a cabo pruebas preliminares de protección en animales de experimentación.

• mediante estudios epidemiológicos y económicos se establece la necesidad de la vacunación para la prevención de la enfermedad y la factibilidad de su aplicación en las áreas endémicas.

Fase de ciencia posbásica: su objetivo es la preparación de la vacuna para las evaluaciones preliminares:

• en el laboratorio se investigan en modelos animales las características F-Q funcionales e inmunológicas del antigeno inmunizante.

• se desarrollan las especificaciones descriptivas y normativas del producto.

• se decide su formulación, vehículo, proteínas transportadores en su caso, adyuvantes, conservantes y otros excipientes, considerándose así mismo la posibilidad de su combinación con otros antígenos vacunales.

• se desarrollan los procedimientos de fabricación, así como los métodos analíticos para el control de calidad de las vacunas.

Fase de ensayos preclínicos en modelos animales: se realizan las siguientes actividades:

• selección de la sp animal, los primates son los preferidos por su parecido con los seres humanos.

• comprobación de la seguridad y tolerabilidad mediante el estudio de la farmacocinética, el metabolismo y la toxicidad de la vacuna deben comprobarse los efectos pirogenéticos y carcinogenéticos, la mutagenicidad y teratogenicidad, los efectos sobre la fertilidad, la hipersensibilidad, la autoinmunicidad, la formación de granulomas en el puesto de inyección y otros signos de intolerancia.

• estudio de la inmunogenicidad y eficacia protectora de la vacuna mediante la monitorización de los indicadores de inmunidad humoral y celular y de la eficacia protectora de la vacuna mediante experimentos controlados a doble ciego de exposición del animal al agente infeccioso.

Estudios clínicos en fase I: en esta fase el objetivo es conocer en áreas no endémicas la seguridad, tolerancia e inmunogenicidad en voluntarios humanos no inmunes. Para ello debe administrarse la vacuna a unos 20 o 30 voluntarios que den su consentimiento después de haber sido bien informados.

Cada individuo es vigilado y observado a los 20' para detectar posibles efectos tóxicos inmediatos, y a las 24 y 48 h para observar la posible aparición de fiebre, hinchazón local, eritema, induración y linfadenopatia, se pregunta a cada individuo si sufre cefalea, fiebre, escalofríos, malestar, dolor local, nauseas, vómitos, dolor articular y otros síntomas. Dos días después debe practicarse un recuento hemático y un estudio bioquímico.

El estudio inmunológico se practica con muestras de suero extraídas 1 semana después de la administración, se realizan 8 extracciones mas, con una separación entre ellas de 2 semanas. Se realizan por triplicado las siguientes determinaciones:

• IgG, IgM, IgA e IgE, así como subclases de astas frente a los principales antígenos vacunales.

• actividad in vitro frente al patógeno, utilizando controles + y -.

• asimismo, se investiga la respuesta celular, separando los linfocitos de sangre heparinizada y se incuban con los antígenos apropiados y se utilizan controles + y -.

Estudios clínicos en fase II: se aplica a aquellas vacunas cuyos resultados en la fase I han mostrado su seguridad y tolerancia.

El objetivo es continuar vigilando la seguridad y la tolerancia en un nº mayor de individuos y valorar de manera preliminar la eficacia protectora, debe administrarse la vacuna unos 100-200 voluntarios no inmunes y que o bien se expongan a riesgos experimentales o bien a la infección natural en áreas endémicas. Los riesgos experimentales deben ser seguidos con gran meticulosidad, no causar daño permanente y poderse curar con fármacos.

Estudios en fase III: ensayos clínicos controlados: se aplica a aquellas vacunas cuyos resultados en la fase II hayan confirmado su seguridad y tolerabilidad. La evaluación de la eficacia protectora de la vacuna en un área endémica para ello deben realizarse ensayos clínicos controlados.

Estudios en fase IV: evolución de la efectividad postautorización: después de los ensayos clínicos controlados si la vacuna a demostrado ser eficaz, es autorizada, registrada y comercializada. Se procede a la monitorización de la incidencia de la enfermedad objeto de la vacunación y de los efectos 2º de la vacuna administrada en condiciones reales a un elevado volumen de población. Hay que establecer stmas de vigilancia epidemiológica de la enfermedad y de las reacciones adversas de la vacuna.

Se investigan además los niveles de anticuerpos específicos en la población y las coberturas vacunales en los grupos de edades vacunales.

Evaluación de la eficacia protectora

Estudios en fase III: ensayos clínicos controlados

Enmascaramiento y efecto placebo: los ensayos se realizan a doble ciego, de modo que el individuo que participa en el estudio no sepa si recibe o no el tratamiento que se esta probando, ni tampoco lo sepa el investigador que determina la aparición de los efectos.

Otras dos técnicas de enmascaramiento son los denominados ciego simple y triple ciego; el ciego simple no se da a los participantes ninguna indicación sobre el grupo, experimental o control, en el que están incluidos para evitar la posibilidad de que introduzcan prejuicios en la observación. La manera mas habitual de alcanzar esta situación es mediante la utilización de placebos. Triple ciego no solo los investigadores y los individuos que participan en el estudio desconocen el tratamiento, sino que ni si quiera el responsable de analizar los datos conoce que individuos pertenecen al grupo experimental y cual al grupo control.

Es necesario distinguir entre el enmascaramiento y el placebo. El objetivo del enmascaramiento, como ya se ha señalado, es evitar que se produzca sesgos, ya procedan de los individuos que son estudiados, de los investigadores o de quienes analizan los resultados.

El placebo consiste en una intervención indistinguible del tratamiento que se evalúa pero con la diferencia de que no posee su componente activo. Es una preparación farmacéutica que contiene exclusivamente productos inertes y que se prescribe para lograr un efecto psicoterapéutico. La necesidad de administrar placebo a los individuos del grupo control no se plantea siempre en un ensayo clínico, puesto que si para la enfermedad que se quiere estudiar se dispone de un tratamiento acertado y eficaz, es este el que se debe aplicar al grupo control.

El objetivo que se persigue al administrar un placebo es poder separar los efectos específicos del fármaco o stcia que se administra de los efectos inespecíficos o no relacionados con el fármaco.

Objetivos del estudio: en la fase III, los objetivos que se persiguen son:

• valorar la eficacia protectora de la vacuna en una área endémica.

• Vigilar la seguridad y tolerabilidad entre los vacunados.

• Determinar el impacto de la vacuna en la transmisión del patógeno.

• Ajustar la dosis y formulación de la vacuna a sus niveles óptimos.

Diseño del estudio: debe definirse la población diana o población candidata a la vacunación, basándose en el riesgo que corren las personas de esa población de contraer la enfermedad. Deben seleccionarse entre la población diana, aquellos individuos que pueden pasar a formar parte de la población objetivo del estudio. Deben ser excluidos los sujetos con enfermedades que puedan comprometer la respuesta vacunal.

Una vez formados los grupos experimental y control, y tras administrarles los productos correspondientes según su asignación, debe hacerse una vigilancia de los individuos de ambos grupos. Los propósitos de dicha vigilancia son:

• detectar la aparición de la enfermedad que se desea prevenir.

• detectar la aparición de reacciones adversas tras la vacunación.

• conocer la respuesta inmunitaria que produce la vacunación. Si los niveles obtenidos son inferiores a los esperados, cabe realizar investigaciones sobre la fabricación, el almacenamiento y la administración.

• conocer los motivos por los que se han perdido individuos.

Tamaño de muestra: el nº de pacientes variara en función de:

• la incidencia de la enfermedad o fenómeno que se espera observar.

• el beneficio previsto o beneficio que se espera obtener en el grupo en el que se interviene.

• el riesgo  que se asume.

• el riesgo  asumido.

La formula utilizada para calcular el tamaño de la muestra es:

donde P1 es la incidencia esperada en el grupo control, P2 es la incidencia esperada en el grupo experimental, Z es el valor Z que se considera umbral para admitir que las diferencias halladas son estadísticamente significativas; por ej. El valor Z será 1.96 para una probabilidad de cometer el error = 0.05, si el estudio es bilateral; si el estudio es unilateral, para una misma probabilidad  de 0.05 el valor de Z será 1.65; Z valor de Z que se considera umbral para el error de tipo .

El estudio de distribución unilateral, o de una cola, es el que compara un producto o intervención con un placebo, y el bilateral o de dos colas, el que compara dos productos.

El tamaño de la población así obtenido refleja el nº de individuos necesarios una vez finalizado al estudio necesario una vez finalizado el estudio, para poder sacar conclusiones.

Para comparar la incidencia de la enfermedad en el grupo que ha recibido la vacuna y en el que no la ha recibido, se calcula en ambos grupos una medida de incidencia, que puede ser de riesgo o de cambio por unidad de tiempo. En ambas, el numerador es el mismo; nº de sujetos que enferman, pero el denominador es diferente; para calcular la incidencia acumulada, el denominador es el nº de susceptibles al iniciarse el periodo, mientras que para calcular la tasa de incidencia esta será el producto personas susceptibles por tiempo de observación. Una vez conocida la distribución de enfermos y no enfermos en el grupo de vacunados se ha de comprobar que la incidencia de la enfermedad en los vacunados (Iv) es inferior que la incidencia de la enfermedad en los no vacunados (In). La medida que relaciona ambas medidas de incidencia es el riesgo relativo (RR)

el RR expresa la fuerza de la asociación entre la vacunación y la enfermedad; cuanto mas inferior al valor 1 sea, mayor protección conferirá la vacuna. Otro posible procedimiento para tener la certeza de que exista asociación desde el punto de vista epidemiológico entre la vacunación y la ! de la enfermedad es el calculo de los intervalos de confianza (IC). Representa el conjunto de posibles valores del RR que serian compatibles con los datos observados asumiendo un determinado riesgo  y, además, informa sobre otros aspectos: la magnitud del RR y la precisión de dicha medida. En general, los IC se calculan asumiendo un riesgo  de 0.05, y la formula para su calculo es:

aunque las expresiones formales y la idea de la compensación económica hayan evolucionado bastante, el planteamiento sigue siendo el mismo: a la persona que forma parte de un estudio debe explicársele en términos comprensibles que es lo que se esta estudiando, cuanto tiempo durara su participación en el estudio, que procedimientos van a seguirse, que riesgos para la salud plantea su participación y que se utilice placebo, debe comunicarse al candidato antes de que sea asignado a uno u otro grupo. Si tras conocer estos hechos el individuo se muestra dispuesto a participar debe firmar una autorización expresa. Asimismo, debe quedar claro que el individuo puede abandonar el estudio cuando lo desee y que no será penalizado por ello. Una alternativa a la compensación individual seria ofrecer bienes colectivos o equipamientos a la comunidad de los individuos del estudio, si es que puede estabilizarse una correspondencia clara de los participantes con una comunidad determinada.

Protocolo del ensayo clínico: es un documento formal que especifica como se va a desarrollar el ensayo clínico, y a de incluir los siguientes aspectos:

• introducción, antecedentes y objetivos generales.

• objetivos concretos.

• selección de los individuos.

• personal y tareas que van a realizar las personas responsables del ensayo; y especificar responsabilidades.

• reacciones adversas.

• diseño del ensayo y asignación aleatoria.

• observaciones y valoraciones.

• suministro de vacunas.

• consentimiento informado.

• nº de individuos necesarios.

• formularios y manipulación de datos.

• análisis estadístico.

• desviaciones del protocolo.

Evaluación de la efectividad de las vacunas

La efectividad de una vacuna o de un programa de vacunación hace referencia al efecto que produce dicha intervención en el conjunto de la población objeto.

Mientras que la eficacia mide el efecto que los individuos, la efectividad mide los efectos en el conjunto de la población objeto. La eficacia se refiere a los resultados que se obtienen cuando las condiciones son las mas favorables; la efectividad se corresponde con los resultados obtenidos en situaciones reales en las que, por un lado, difícilmente se va a llegar a todos los que en teoría pueden beneficiarse con la intervención. La esperables, pues, que la efectividad de una vacuna sea inferior a su eficacia protectora. Es de destacar que los efectos indirectos de una vacunación no se aprecian en los ensayos clínicos controlados llevados a cabo para evaluar la eficacia de una vacuna. El ensayo clínico con asignación aleatoria de los individuos, permite conocer la eficacia protectora de la vacuna, mientras que los estudios experimentales difieren del ensayo clínico y los estudios observacionales controlados se realizan para conocer la efectividad de la vacuna en la practica de la salud publica.

Estudios de cohortes

El planteamiento básico, se realiza de la siguiente forma; a partir de una población o una muestra que esta libre de la enfermedad, se establecen dos grupos o cohortes: a) cohorte expuesta, integrada por los individuos que reciben la vacunación, b) cohorte no expuesta o control, integrada por los que no han sido vacunados. Un tipo de estudios de cohortes que tiene un interés especial para evaluar la efectividad de una vacuna cuyo efecto protector se limita a determinadas serovariedades de un m.o., pero no a todos, es el estudio de cohortes indirecto. Este estudio se basa en el supuesto de que si la vacuna es efectiva, considerando que la población en estudio la constituyen todas las personas que presentan enfermedad por cualquier serovariedad, las personas vacunadas presentaran una incidencia menor de enfermedad causada por los serotipos incluidos en la vacuna.

Estudios de casos y controles

El planteamiento es: a partir de un conjunto de individuos que desarrollan la enfermedad y de otro conjunto de individuos que no lo desarrollan se investiga la frecuencia de antecedentes de vacunación en los casos y en los controles. En los estudios de casos y controles no se puede calcular la incidencia o frecuencia de casos nuevos como se hacia con los estudios de cohortes, puesto que los casos ya han aparecido. A partir de dichos datos se calcula la Odds ratio (OR), que es una medida de asociación equivalente al RR de los estudios de cohortes.

La EV estimada a partir de un estudio de casos y controles será:

el diseño del estudio de casos y controles es uno de los mas utilizados en situaciones epidémicas, puesto que los casos afloran y es bastante sencillo buscar unos controles parecidos a los casos.

Comparación de datos de ataque en brotes epidémicos

Cuando se produce un brote epidémico, es bastante frecuente, que a partir de los datos disponibles de la población en que se produce, también se calcule la efectividad vacunal. El efecto protector de la vacunación (EV) durante un brote puede calcularse así:

TAn! es la tasa de ataque en los no vacunados. TAv !es la tasa de ataque en los vacunados.

La efectividad directa (ED) mide el beneficio que se obtiene con la vacunación en la colectividad en que se ha producido el brote.

La efectividad indirecta: (EI) mide el beneficio que se obtiene con la vacunación en la población no vacunada que forma parte del colectivo en el que se ha producido el brote, comparándolo con una población en la que no haya ninguna persona vacunada (población control):

TAc ! es la tasa de ataque, en la población control.

La efectividad total: (ET) mide el beneficio que se obtiene con la vacunación en la población vacunada que forma parte del colectivo en el que se ha producido el brote, comparándola con una población en la que no haya ninguna persona vacunada (población control):

La efectividad media: (EM) mide el beneficio que se obtiene en toda la población en la que ha aparecido el brote, comparándola con una población en la que no haya ninguna persona vacunada.

TAt ! es la tasa de ataque global en la población expuesta en la que ha aparecido el brote.

Comparación de tasas de ataque 2º en el ámbito familiar

Un método alternativo del diseño de casos y controles para investigar la efectividad de la vacunación en situaciones de brotes epidémicos consiste en evaluar las tasas de ataque 2º de la enfermedad en los miembros de la familia de los casos índice. La efectividad de la vacuna (EV) se calcula a partir de la formula:

TASn ! es la tasa de ataque 2º en los no vacunados (total casos no vacunados - casos 1º no vacunados / total no vacunados - casos 1º no vacunados) y TASv ! es la tasa de ataque 2º en los vacunados.

Método de cribado

Utiliza dos tipos de datos: la frecuencia de vacunación entre los casos y la frecuencia de vacunación entre toda la población.

La efectividad de la vacunación (EV) según este método es:

PVc ! proporción de vacunados en una serie de casos. PPv ! proporción de vacunados en la población.

El método de cribado es el mas simple, rápido y barato de los métodos disponibles para evaluar la efectividad de una vacuna aunque, como sucede en cualquier estudio observacional, pueden producirse sesgos importantes, sobre todo cuando se mezclan grupos de edad, distintas residencias u otras variables relacionadas con la probabilidad de haber sido vacunado. Dicho riesgo puede minimizarse si se estratifica por las posibles variables de confusión.

Calendario vacunal

Edad	Hep. B	DTP - polio	HIB	Triple vírica
Al nacer	1º
2 meses	2º	1º	1º
4 meses		2º	2º
6 meses	3º	3º	3º
15 meses				1º
18 meses		4º	4º
6 años		5º(*)		2º(*)
11 años
12 años	3 dosis (*)
14 años		Td (**)

* ! tres dosis con pauta 0-1-6 si es primovacunación.

** ! vacunar con Td al menos cada 10 años.

Con carácter general cuando un niño no comienza el calendario de nuevo y lo que se hace es empezar el calendario de nuevo, teniendo en cuenta las excepciones que la tos ferina a un niño de mas de un año y medio no se pone y si tiene mas de 6 años se pone la difteria de adulto (d), no la de niño(D).

Tema 45 caries dental

Concepto

Se define como el proceso patológico localizado de origen externo, que se inicia después de la erupción dental y determina un reblandecimiento del tejido duro del diente. Es uno de los procesos patológicos mas frecuentes en el mundo occidental. El diente se destruye en dos fases, 1º la materia inorgánica de forma que la hidroxiapatita por ataque de H+ se descompone en Ca2+, PO42- + H2O y en 2º lugar la materia o matriz orgánica se descompone por factores enzimáticos y orgánicos.

Etiología

Es multifactorial, debido a distintas causas, bacterias, sustratos, tiempo, huésped se encargan de producirlo.

Bacterias

Placa dental ! es un proceso patológico de una masa blanda tenaz y adherente que se deposita en superficie dientes y encías cuando no se practican medidas de higiene bucal adecuadas. Esta consta de dos cosas: bacterias destacando estreptococo mutans, E. Estralibarium o bacilo menos importantes. Otras stcias (matriz intercelular) hay proteínas, con un papel no muy claro de H de C importante en la caries.

Sustratos

H de C se divide en dos partes:

• aspectos prácticos:

• la sacarosa es el azúcar mas criogénica.

• Importante la frecuencia de la ingesta que la cantidad ingerida.

• Para un mismo azúcar la cariogenicidad de pende de la adhesividad del azúcar (blando, duro, liquido).

• Los almidones y celulosas no tienen relación en producción de caries.

• mecanismo de acción. Este es doble

• polimerización ! la sacarosa es hidrolizada en glucosa y fructosa liberándose una alta E de hidrólisis aprovechada para polimerizar la glucosa formando los glucanos, estos según su enlace 1-3, 1-6 serian dextrano o mutano, estos últimos pegarían las bacterias a la superficie dental.

• Metabolismo de H de C ! según aerobio o anaerobio dan Ac (láctico, butírico, acético) que favorecen la destrucción de la hidroxiapatita.

Huésped

Tendría un doble mecanismo de acción:

• La saliva esta tendría un triple mecanismo de acción protectora, mecanismo físico por el flujo o arrastre de la placa, efecto químico alto contenido en bicarbonatos minimizando los cambios de pH (tampón) y un efecto enzimático la lisozima y lactoperoxidasa efecto antibacteriano; importancia:

• Patológica: en tumor de parótidas cuando se extirpan se produzca una caries dental muy rápidamente.

• Medicamentoso: algunos provocan sequedad de boca antihistamínicos clásicos antiH1, en niños con catarros nasales se favorece la caries.

• Fisiológica: al dormir el parasimpático actúa ! el ritmo cardiaco y también la salivación favoreciéndolo.

• Morfología: con una mal oclusión o mal superposición se dificulta la higiene.

Visión global

La hidroxiapatita por medio de H+ se descompone en Ca2+, PO42- y H2O.

Adherencia

H+ Ca2+ + PO42- + H2O

Prevención de caries

4 medidas:

• higiene dental ! cepillado, seda…, encaminadas contra placa dental.

• modificar alimentación con alimentos con sacarosa.

• consulta periódica con el dentista.

• flúor.

Flúor

Mecanismo de prevención mas importante y la OMS lo recomienda como prioritario. 4 mecanismos de Acción:

Clásico: se sabe que este mecanismo es doble se combina con hidroxiapatita dando fluoroapatita mas resistente al ataque de H+. Inhibe la acción bacteriana de H de C, novedades el paso a fluoroapatita es un eq. dinámico y depende de la [ ] y es reversible, por lo que para las embarazadas el flúor es para ella y no para el recién nacido y el flúor se da en el niño desde los 6 meses pues es cuando aparecen los dientes el flúor tópico es igual de efectivo que el sintético.

Modos de empleo del flúor

Sistemático colectivo: destacamos la fluoración del agua, hay cerca de 170 millones de personas que beben agua fluorada artificial, la natural es 40 millones de personas se sabe reduce la caries en un 40-49 % (1º d) y 50-59 % (en 2ª d) esta es multiprofesional económico pasiva para el receptor y continuidad es segura a largo plazo. El nivel adecuado de flúor hasta los 60-70. la [ ] optima es 1 ppm debido a una oscilación entre 0.7-1.2 según Tª media. En los 80-90 la recomendación esta entre 0.5-1 ppm pues en países tropicales con 0.8 ppm se conseguía fluorosis dental, esmalte moteado problema estético, y en países industrializados el agua fluorada artificialmente se utiliza en regadío, preparación alimento y bebidas por esta razón hacen fluorosis. El uso abusivo de pastas dentífricas ricas en flúor provocan fluorosis pues el flúor les entra por todos lados. El agua en las escuelas es caro y poco frecuente y la sal común pierde adeptos pues es vehículo hipertensión.

Sistemática individual: en forma de gotas o comprimidos útil si agua no fluoradas esta es poco efectiva pues se pierde el habito, mas nivel educativo, mas suplemento ! mas complementos tópicos - riego fluorosis.

Máxima indicación en grupos de riesgo, darlo como fluoruro Na y darlo con leche y derivados pues precipita.

Tabla ADA & AAP: examen

Alimentos: si estos fuesen ricos en flúor, serian los te, pescados azules (caballa), las ostra.

Aguas embotelladas: se recomiendan que las aguas con mas de 1 ppm no deben se r de uso habitual en el niño.

Flúor tópico: se administra de tras maneras:

• geles y tamices: preparados con una [900-19000] ppm del flúor, suele ser fluoruro de Sn o Na, se aplica por medio de unas cubetas adaptables a la mandíbula durante 4' (por un profesional) indicado en los niños con mucho riesgo, para la OMS es mejor el barniz.

• colutorios: se usa fluoruro Na en dos [ ] 0.5 % diario o al 0.2 % semanal, en niños mayores (no menores de 5 y 6 años).

• pastas dentífricas: recordar que se le atribuye la ! caries y ! fluorosis, y los niños < 5 años se lo tragan 28-60 % y se absorbe 90-95 % recomendaciones de la OMS se considera la pasta como adulto, dos veces al día, una pequeña cantidad la [ ] optima es de 500 ppm o < 1100 en niños mayores y adultos se recomiendan pastas de 1100 a 1500 ppm.

Estos tres tipos de tópicos son compatibles mientras que los sistemáticos solo se usa una.

Suplementos de flúor según las recomendaciones de AAP y la ADA

Edad	Flúor en agua < 0.3 ppm	Flúor en agua 0.3-0.6 ppm	Agua fluorada
6 meses a 3 años	0.25 mg	0	0
3 a 6 años	0.50 mg	0.25 mg	0
6 a 16 años	1 mg	0.50 mg	0

Mecanismos de acción del flúor en la prevención de la caries dental

adherencia

H+ + hidroxiapatita Ca2+ + PO4H + H2O

Tema 46 enfermedades crónicas en la infancia

Enfermedad celiaca y el asma

Enfermedad celiaca

Es una anormal y permanente intolerancia al gluten que ocasiona lesión de la mucosa intestinal (yeyuno) a su vez condiciona alteraciones en la absorción de nutrientes. Es importante por el aspecto nutritivo ! el niño esta desnutrido y la enfermedad no tratada degenera a un linfoma intestinal.

Epidemiología: la edad se da en los 1os 5 años y de los 40-50 años, el sexo predominante es el femenino, el nº de casos oscila entre 1/500 y 1/800 en esta 1/1000-1/1500.

Etiología: las distintas causas son el agente desencadenante, gluten, la fracción extraíble con alcohol la gliodina, otros factores serian genéticos pero no se sabe bien y se basa en que en los familiares de 1er grado hay un 8 % de posibilidades de encontrar enfermos, y en gemelos monocigóticos hay bastante concordancia y que los familiares de los celiacos comparten el mismo HLA.

Otro factor seria el autoinmune producción de Ab antigliodina.

Clínica: los síntomas en los enfermos son malnutrición, diarrea, con aspecto típico al perder grasa, serán brillantes y espumosas y mal olientes, además vómitos (esteatorrea) y aspecto triste y apático, otros síntomas mas raros son talla baja al ser adultos y esterilidad.

Diagnostico: seria ver si hay anticuerpos antigliadina y el de certeza seria ver la ingesta de gluten toda la vida, los cereales en forma de pan, bollería y pastas y la cerveza y los que no tienen gluten son carnes, pescados huevos, frutas y verduras, el problema es en los alimentos industriales.

Desde el 1991 los medicamentos deben de indicar si tienen o no gluten y sus consecuencias, en el 93 fueron exentos del servicio militar se exige a los fabricantes de alimentos indicar si contiene gluten o no.

Enfermedad del asma

El asma infantil son los episodios remanentes de diseña caracterizados por el ! de la resistencia del flujo aéreo y por la remisión espontánea farmacológica. Hay dos tipos de asma extrínseco propio de la infancia ! casa alergia, con antecedentes familiares y el asma intrínseco a los 30 años ! no suele ser causa alérgica.

Epidemiología: hay una 2-5 % de niños asmáticos < 15 años, en los menores de 6 años la incidencia es doble en niños que en niños en la adolescencia se iguala. En los últimos 15 años a ! un 50-60 % los casos de asma.

Etiología: factores facilitadores de la sensibilización alérgica hay 3:

a) virus: las infecciones mas importantes son las del virus respiratorio sincitial, provoca epidemias en invierno en lactantes.

b) el humo de tabaco el niño fumador pasivo, tiene un 2.8 % mas de posibilidades de ser asmático, el tabaco en la embarazada no esta claro, si que sea de ! pero al nacer.

c) contaminación ambiental ! SO2 como de ! NO2, con experimentación animal ! ! de la permeabilidad del epitelio del bronqueo si piensa que no se ! la enfermedad del predispuesto.

Los alergenos son 4: a) domésticos (dermatofagoides), b) pólenes (polietalia, gramíneas, olivo), c) alérgenos de epitelio alergizantes (peno y bata), d) esporas de los hongos (sp alternoma).

Precaución: normas practicas para los alergenos, hay acaricidas efectivos en forma de spray evitar el acumulo de polvo, evitar mantas y cortinas colchones de muelles, usar sabanas ajustables con cubiertas de plástico, aspiradora no barrer y evitar peluches.

Tema 47 enfermedades del músculo esquelético

Los músculos esqueléticos, el stma esta formado por músculos huesos y tendones y su función es mover y desplazar ! mvto y si hay problemas serán de movilidad.

Características epidemiológicas de las enfermedades SME

Son dolorosas y/o impotencia funcional ! invalidez, calidad de vida mala. Son de edades avanzadas (! esperanza de vida ! ! incidencia. Es una causa de absentismo laboral). Es un elevado coste a la sociedad (medicamentos, rehabilitación, etc…).

Epidemiología descriptiva

a) congénitas: al nacer (6 %)

• polidactilia y sindactilia (unidos) la Prevaléncia es de 2.5-2.9/1000 2:1 y la causa es desconocida.

• pies equino-varos excesivo arco plantal y hacia dentro " pies zampos la Prevaléncia es de 0-8/4000 el sexo masculino 2:1 el femenino, la causa es una comprensión intrauterina (falta de espacio y de liquido amiótico).

• luxación congénita de cadera de 1 a 10/1000 el sexo masculino 1:6 femenino, los factores son hormonales y factor genético es importante por ser invalidante (da cojera) y diagnostico precoz.

b) infancia-adolescencia: 14 %

• artritis reumatoide juvenil 0.3-0.9/1000 hombres 1:2 mujeres de 9 a 14 años, factor múltiple, genéticos, autoinmunitarios y quizás infecciosos, se recomienda el uso de aspirina ! vacunación rigurosa de gripe y varicela.

• escoliosos: desviación lateral de la columna vertebral, Prevaléncia 1-14/1000 hombres 1:5 mujeres de 10 a 16 años y el factor es constitucional.

c) adulto:

• osteoporosis la Prevaléncia es de 30-40/1000 hombres 1:2 mujeres y a partir de los 45 por los factores hormonales (! estrógenos menopausia) y ! de Ca2+ en la dieta.

• lumbopatias: lumbago y ciática 40-50/1000 hombres 2:1 mujer 40-45 años, los factores implicados son o musculares o ideopáticos.

• enf. Reumáticas: 90-10/1000 muy frecuentes hombre 1:1 mujer, y son mas frecuentes las artrosis (degenerativas de las articulaciones asociado al envejecimiento) es muy revalente y la gota.

En países subdesarrollados hay dos enfermedades mas prevalentes que todas estas raquitismo en el niño y osteomalacia.

Prevención

La mayoría al ser de etiología desconocida la prevención es inespecífica P. Primaria: evitar la obesidad (de cara a la artrosis) evitar el sedentarismo etc. P. Secundaria: diagnostico precoz de la enfermedad. P. Terciaria: rehabilitación de las funciones perdidas.

Bronconeumopatias crónicas

Se conocen con el nombre de EPOC, al conjunto de estas enfermedades al menos 3 ! bronquitis crónica, enfisema pulmonar y asma bronquial. En común tiene la resistencia al flujo aéreo medido en VEMS ! ! VEMS (vol. expiratorio max. en el 1er segundo).

Conceptos epidemiológicos de las enfermedades

a) bronquitis c: presencia de tos y expectoración al menos 90 días al año durante 2 años seguidos.

b) enfisema p: es un proceso crónico, degenerativo e irreversible destrucción de los septos alveolares y reducir de bronquios

c) asma B: es presencia de diseña por broncoespasmos reversible por fármacos al instante, las 3 están relacionadas con factores de riesgo común.

Tabaco y epoc

Mortalidad de epoc en fumadores y no fumadores dependen del consumo. Gran fumador (2 paquetes) = 30 que si no se fuma. Fumador (1 paquete) = 2.2-24.7. y el riesgo de morir por epoc depende de tres cosas, nº de años de consumo, tipo de tabaco (mas cigarrillos que pipas o puros) y el de la profundad de inhalación del tabaco y si se deja de fumar el VEMS, bajo igual que el fisiológico (paralelo) a cualquier edad

Tema 33 y 34 tuberculosis

Enfermedad de transmisión aérea estigmatizada (vista mal por la sanidad). Es una enfermedad asintomático que deja alguna calcificación ganglionar que evoluciona (5 %) a una infección que acaba en TBC pulmonar o (95 %) queda latente pudiendo reactivarse posteriormente.

La TBC extrapulmonar es menos frecuente (meningitis militar o hematógeno pleural ósea, etc…) para detectarla precozmente se usa la sensibilización cutánea: intradermorreaccion de Mantoux. El agente infeccioso es M. tuberculosis (humanos) y M. bovis (ganado) pero actualmente no.

Distribución: es mundial, habíamos entrado en fase de ! de morbi-mortalidad, pero desde el 84 la TBC ha ido ! en población con elevada Prevaléncia de HIV. Las tasas ! con la edad y el sexo masculino, también en zonas urbanas y nivel socioeconómico bajo (son mayores en los pobres que en los ricos) la infecciosidad es baja, pero en contacto repetido (familia ! el riesgo).

Reservorio: es el hombre y a veces el ganado vacuno.

Transmisión: vía aérea, a través de gotitas o aerosoles experimentalmente la TBC laringea también es importante, la expresión prolongada y cercana, la TBC extrapulmonar no es transmisible salvo la laringea, aunque existe secreción purulenta; el impacto en personal sanitario es bajísimo.

Periodo de incubación: de 4 a 12 semanas ( a 3 meses) hasta que aparece la lesión 1ª o el Mantoux ". A partir de aquí el riesgo de TBC pulmonar o extrapulmonar es progresivo, es mayor en los 1-2 años postinfección que puede seguir toda la vida como infección latente.

Periodo de transmisibilidad: mientras se expulsan bacilos tuberculosos a veces enfermos si tratar puede ser contagiados durante años; depende del nº de bacilos expulsados y de su virulencia.

Susceptibilidad: se da entre 6 a 12 meses postinfección especialmente en niños < 3 años la reactivación de antiguas lesiones y el HIV y otras inmunosupresiones responsables de nuevos casos.

Métodos de control: medicina preventiva.

• educación población control y precauciones.

• mejorar condiciones sociales y evitar hacinamientos.

• accesibilidad de programas específicos.

• supervisar tratamiento adecuado de contactos.

• tratamiento preventivo con Isoniazida sistemáticamente en infectados menores de 35 años de riesgo (nunca de forma generalizada).

• eliminar TBC animal.

• análisis de las personas con síntomas (esputos) pulmonares.

• control con DPP (derivado proteico depurado) a Mantoux a los HIV ".

• vacunar con BCG en personas Mantoux , nunca se administra a inmunodeprimidos.

Control - personas - contacto y otros:

• EDO (enfermedad de declaración obligatoria).

• aislamiento respiratorio estricto mientras haya micobacterias en esputos, habitación aislada enfermos con mascarilla u personal, presión .

• desinfección ambiental: uvas y ventilación.

• no se recomienda vacunar, salvo excepciones.

• investigación de contactos: tuberculina a miembros de la familia contactos íntimos, radiología si procede.

• tratamiento: las infecciones iniciales suelen curar sin tratamiento, lo tenemos localizados isoniazidas de 6 meses de duración.

• tratamiento de enfermos ! triple asociación.

Pautas de quimioprofilaxis (ante un contagio)

Ejemplos de eficacia / efectividad vacunal

	Enfermos	No enfermos	Total
Vacunados	280	139720	140000
No vacunados	600	59400	60000
Total	880	199120	200000

, siendo por lo que EV = 0.8

también, , siendo , por lo que EV = 0.81. en el brote la EV la estimamos por por tanto

	Enfermos	No enfermos	Totales
Vacunados	70	139930	140000
No vacunados	150	59850	60000
Totales	220	199780	200000

estimación por el método de cribado (método casero)

, por lo que

por lo que

así

Tema 48 cáncer

Introducción

Un tumor maligno es una neoformación de células propias del organismo con características propias son autónomas, es anárquico y progresivo. Tumor " bulto. Las características que lo diferencian del benigno es el echo que este mal delimitado siguen un patrón de crecimiento rápido, tienden a recivivar, penetran fácilmente en los vasos contiguos y por lo tanto tienden a metastatizar. La importancia en salud publica:

• 2ª causa de muerte en países desarrollados.

• 1ª causa de años potenciales de vida perdidos.

• Por el conste económico.

Mortalidad y morbilidad por cáncer en España

• Evolución en este siglo

Esto es así por que la tasa de muerte

por enfermedades transmisibles a ! y

también ha ! mucho la esperanza de vida.

• Relación entre mortalidad y edad.

es una enfermedad de personas mayores.

La mortalidad por cáncer a los 70 años es 70 veces la de los 7 años (esto no es exacto totalmente).

• Tipo de cáncer y muerte, el mayor es el pulmón, seguido estomago, próstata y 4º colon, mama.

En cuanto a la morbilidad:

• Edad en el niño también hay 1º leucemia, 2º tumores cerebrales y 3º linfomas.

• Por sexo en el niño el de pulmón, 2º estomago y el 3º próstata y colon; en mujer 1º mama, 2º estomago y 3º colon o/y útero.

Teorías básicas sobre patogénia del cáncer

1ª teoría de la irritación: en un tejido sano la irritación excesiva se produciría una excitación celular y las células tienen mayor capacidad de metastatizar y es el cáncer de esófago.

2ª teoría regeneración excesiva: tejidos patológicos donde hay una regeneración continua ! de mitosis dando metástasis como es en el caso de cirrosis.

3ª teoría de la irradiación: la radiación ionizante altera mecanismos de división celular, en la explosión de Hiroshima ha dado lugar a saber que la incidencia de leucemia es proporcional a la cercanía de la irradiación.

4ª teoría hereditaria: presencia de distintos cánceres en la familia.

5ª teoría infecciosa: linfoma de Burkitt que aparecía en una franja de África y producido por el virus de Epstein-Barr.

Factores ambientales y cáncer

Unos tienen mas pesos y otros menos.

• Dieta: ! de consumo de grasa (mama, colon y próstata) la grasa poliinsaturada es un factor protector. Fibra dietética relación inversa con el cáncer de colon, se cree que es debido al ! del transito intestinal. Vit. A seria protectora frente a cáncer de piel y pulmón, pues se forman radicales de O2, y la vit. E también por su acción antioxidante.

• Tabaco: la fracción del alquitrán quizás la nicotina no influye produce distintos tipos. Pulmón (16 veces mas), laringe (9 veces), boca (8), faringe (7), esófago (6), vejiga (5), páncreas (4).

Cáncer y tabaco

• El mas asociado es el consumo de cigarrillos.

• En personas con cáncer y fumadoras hay relación lineal.

• Es sinérgico con el amianto o asbesto también con alcohol, (cáncer de esófago).

• Alcohol: parece que solo se asocia con el de esófago y en cirróticos.

• Radiación solar: la relación entre cáncer de piel es el epitelio mas frecuente en zonas expuestas al sol típica de marineros y agricultores, mayor riesgo en personas de piel blanca sin melanina) relación con la intensidad de exposición al sol.

Mistelania (otro)

• Radiaciones ionizantes utilizadas con fines terapéuticos, a fines diagnósticos como gammagrafía con Tc99,…, y los órganos diana son medula ósea, 2º tiroides y 3º mama.

• Ocupacional: amianto y cáncer pulmón y algunas stcias como 4 aminodifenilo cáncer de vejiga.

• A nivel diatrogénico un derivado estragénico en embarazada daba en hijas adenocarcinomas vaginales.

Prevención del cáncer

Prevención 1ª si se pueden evitar cánceres se recuerda el código europeo contra el cáncer dice no fume y si lo hace no lo haga delante de nadie. Radiación solar. Cambios dietéticos.

Prevención 2ª detección precoz, los mas agradecidos son los ginecológicos, el de mama (+ riego antecedentes familiares) y la menarquia precoz asociada a la menopausia tardía.

Se hace a toda la población a partir de cierta edad 45 años, mamografía se hace cada dos años, la autoexploración mamaria no sirve para la detección precoz.

Cáncer de cerviz o cuello uterino población de riesgo, promiscuidad sexual e infecciones genitales repetidas, la técnica es una citología con la tinción de Papa-Nicolau y se hace a partir de los 35 años, en las mujeres sexualmente activas, cada 1 o 5 años.

Cáncer de útero (o de endometrio) mujer con postmenopausia con sangrado debe de investigarse este.

Cáncer de colon población personas con mas de 40 años con historia familiar de pólipos o cáncer de colon, no hay ningún test el siguiente paso es la colonoscopia este tiene mal diagnostico precoz.

Cáncer de pulmón este es el que menos avisa, es muy difícil detectarlo, se intenta la citología del esputo.

Tema 49 - 50 cardiovascular

Concepto

Estas enfermedades incluyen la EIC (enfermedad isquémica del corazón) HA (hipertensión arterial) y ECV (enfermedades cerebro vasculares) como las mas importantes, otras: cardiopatias reumáticas, flebitis, etc.

Por edades:

Importancia epidemiológica

• es la 1ª causa de muerte en España 41-43 % de fallecidos.

• EIC predomina en hombres, sin embargo ECV en las mujeres.

• Al comparar las tasas de mortalidad de EIC y ECV con otros países, España es de baja tasa junto con los países mediterráneos y mucho menor que los nórdicos en EIC, en cuanto a ECV estamos en la zona media alta de incidencia junto a los otros mediterráneos.

• Desde 1977 hay un descenso progresivo de todas las cardiovasculares.

EIC !

• es una enfermedad vascular en la que se desarrolla una placa de ateroma en la arteria coronaria, que provoca una obstrucción en el diámetro según este grado de obstrucción hablamos de angina, infarto o muerte súbita.

• factores de riesgo el 1º es el tabaco y se relaciona la cantidad de consumo y la EIC el = 0 no hay relación, > 1 mucha relación, < 1 factor protector.

El consumo de + 10<20/día, el RR=2 (mas riesgo de infarto) +20/día el RR=2-5. la asociación entre tabaco y EIC tienen mayor efecto en mayores de 55 años, a los 10 años de dejar de fumar el RR=1. los mecanismos son que ! la agregación plaquetaria ! trombos mas fáciles, ! el HDL-colesterol y esta asociado a latidos ventriculares ectópicos.

Colesterol es el 2º factor de riesgo, el total esta asociado entre [ ] media de colesterol de la población y la incidencia de EIC. En cuanto a las fracciones del colesterol, la HDL es protectora (retira de la circulación el colesterol) ! ! HDL ! ! RR.

el HDL solo < 35 % es factor de riesgo independiente y tienen 10 - 15 % mas las mujeres que el hombre (protección?)

hipertensión arterial: 3er factor, el RR es > 2, los que tienen HTA, el ejercicio físico 4º y el 5º la obesidad, si es mas de 20 % de peso RR " 2 y la disposición corporal es importante lo que tienen relación es la grasa abdominal. 6º factor la diabetes el RR = 1.2, los otros factores son menos claros como el ! de fibrinógeno en sangre, antecedentes familiares, el estrés, alcohol, los anticonceptivos orales (si tiene riesgo en mujeres > 30 años que además sean HTA, hipercolesterolémicas o alcohólicas.

HTA (hipertensión arterial) !

Son cifras mantenidas de PA sistólicas por encima de 140 mmHg y/o tensión arterial diastólica de mas de 90 mmHg, pero en personas de > 65 años los limites son 165-95, el 90-95 % son de causa 1º o esencial el 5 % son de causa 2º (renal o endocrina) la Prevaléncia es de un 20 %.

Factores de riesgo: 1º obesidad, 2º alcohol, 3º sedentarismo, 4º estrés, 5º antecedentes familiares, 6º otros son café y tabaco pero no muy claros.

ECV !

Se da en un 85 % de los casos por isquemia y el 15 % por hemorragia cerebral.

Factores de riesgo: 1º HTA, RR=7, 2º tabaco, 3º colesterol, mucho menos importantes diabetes y obesidad.

Prevención global

• tabaco: evitarlo.

• HTA: recomendaciones del PAS, tomar la tensión arterial (diagnostico precoz) 1º vez hasta los 14 años por lo menos de 14-20 cada 4 veces y después 2 veces al año.

• Colesterol: realizar análisis total en varones antes de los 35 años y en mujeres antes de los 45 años y después cada 5 o 6 años. La hipercolesterolemia definida cuando el colesterol T es mayor de 250 mg/100 ml e hipercolesterolemia limite entre 200-250mg, que el consumo de grasas sea 30-20 % de calorías y se baje el consumo de saturados hasta un 7 % y que ! el de poliinsaturados hasta un 10 %, el colesterol dietético diario sea menor de 300 mg y ! consumo de fibra y proteínas y origen vegetal.

• Ejercicio físico: a la población general (caminar diariamente 1 hora al menos) y 3 veces a la semana ejercicios de movilidad articular.

• Obesidad: es cuando el índice de masa corporal es mayor de 30 y sobrepeso es cuando es 25-30.

Infección hospitalaria

Es toda infección causada en el entorno hospitalario, la importancia actual (para el enfermo y para la gestión). La cadena epidemiológica donde todo es posible problemas que ellos ocasiona. Tipos de clasificación, transmisibles o no endógenas, exógenas, rápidas, lentas, nosocomial, extrahospitalarias.

Medidas de la infección

Lo que no se mide: no existe, no se puede mejorar, no se puede gestionar. Incidencia: tasas de ataque primario y 2º. Prevaléncia: ventajas e inconvenientes. Otras: (es cuestión de imaginación). Numerador: lo que vamos a medir. Denominador: a lo que vamos a referir. Ej. Letalidad (muertos por enfermos), severidad (sepsis por infecciones urinarias), patogenicidad (infectados y enfermos por el nº total de infectados)

Fuentes de datos

Numerador: microbiología, vigilancia enfermos, dosis unitarias de farmacia, autopsias, servicio de salud de empleados, consultas externas o primaria, vigilancia post-alta, declaraciones de los sanitarios.

Denominadores: ingresos o altas hospitalarias, hablar de persona / tiempo, el nuevo denominador = cliente.

Diferentes estrategias

Incidencia

• búsqueda de casos (case-finding).

• Estudio de epidemias.

• Vigilancia de todas los enfermos.

Prevaléncia

Corte transversal en un momento determinado y contar las infecciones.

Soluciones: programas de calidad

• aseguramiento de procesos. Iso 9000

• estándares de a Joint Comisión.

• Estrategia de la EFOM.

Las estrategias deben afectar a toda la organización, protocolos de procesos, asignación individual del resultado, autonomía de gestión, corresponsabilidad de resultados, formación continua, programas de mejora continua, ciclos PDCA, etc.

Ej.

Altas 1996: 11840 personas.

Prevaléncia (EPINE96): 5 %.

Infectados: 592 infecciones hospitalarias.

Estancias extra 592*7 días extra = 4144.

Estancias equivalen a 14 camas / día ¿coste extra? 1.77 veces (592*1.77 = 1048 enfermos).

Técnicas empresariales en la gestión sanitaria

• networking: intercambio entre empresas publicas y privadas muy discutida en España, cuando se ha introducido, el resultado ha sido desigual.

• planificación estratégica: a través de los planes de empresa.

• técnicas de gestión de la información.

• marketing sanitario: enfoque al paciente.

• gestión de recursos humanos.

• managed care: o medicina gestionada, útil principalmente en atención primaria.

• benmarking.

• reingeniería de procesos: " ABC / ABM.

Zoonosis alimentarías. Brucellosis

Las zoonosis son procesos infecciosos que afectan animales y la parasitación es solo entre animales y el hombre se introduce en la cadena de transmisión de forma ocasional por ej. Brucelosis, rabia…

Descripción: bacteriana, aguda, insidiosa (no identificable, fiebres de origen desconocido), fiebre continua, intermitente o irregular de duración variable con cefalalgia debilidad sudoración escalofríos artralgias, perdida de peso y malestar general, puede durar años, enfermedad de carácter ocupacional (granjeros, veterinarios…)

Complicaciones osteoarticulares frecuentes (osteomielitis vertebral) o las genitourinarias (orquitis y epidedimitis).

Mortalidad rara, pero incapacidad intensa. Diagnostico laboratorio: aislamiento del germen en la sangre, medula ósea o secreciones, aerología, útil en casos agudos (en los crónicos hay títulos bajos de IgG).

Agentes infecciosos: Brucella abortus, Mellitensis suis y canis.

Distribución mundial: países mediterráneos de Europa norte y este de África, India, Asia central y América central y del sur.

Reservorio: ganado caprino y ovino, también vacuno y porcino.

Modo de transmisión: por contacto directo con tejido, sangre, orina, secreciones vaginales, fetos abortados, y en especial placentas, no hay pruebas de que la enfermedad se transmite de persona a persona.

Por ingestión de leche cruda y lácteos (queso fresco) a veces en laboratorios por aerosoles al manipular las muestras.

Incubación: muy variable de 5 a 60 días a veces varios meses.

Medidas preventivas

• educación sanitaria a la población (no consumir leche ni derivados sin higienizar).

• educación a trabajadores que manipulen ganado y carne.

• búsqueda de la infección en ganado (aerología) y eliminación de animales infectados. Es posible vacunar a cabras y ovejas.

• en inoculaciones accidentales con vacuna Rev-I (para animales) se deben administrar 200 mg de doxiciclina junto a 600-900 mg de rifampicina durante 10 días.

• pasteurización de la leche y productos lácteos, hervir la leche puede servir.

• cuidado en manejo y manipulación de placenta y secreciones de animales que han abortado desinfección de zonas contaminadas.

Control del enfermo contactos y ambiente inmediato

• declaración obligatoria.

• aislamiento precaución general con las secreciones y drenajes si hay pus.

• desinfección concurrente de las secreciones purulentas.

• no exige cuarentena (vigilancia a sanos expuestos).

• no hay vacuna para humanos.

• conviene investigar los contactos y las fuentes de infección que suele ser ganado doméstico infectado o pacteos consumidos sin higienizar. Es adecuado estudiar los animales sospechosos y eliminar a los positivos.

• tratamiento: combinar rifampicina (de 600-900 mg) con doxaciclina (200 mg) durante 10 días en niños conviene evitar las tetraciclinas. En casos de gravedad sintomática se puede recurrir a los corticoides que reducen o minimizan el efecto secundario principal (artritis).

Tema 51 diabetes melitus

Introducción Las células segregan insulina, si hay error hay falta de insulina dando hiperglucemia, (glucosa en sangre no aprovechable) ante la hiperglucemia crónica 2 cosas: - signos y síntomas.

• Poliuria.

• Polidipsia.

• Polifagia.

• Perdida de peso.

- otros. Alteraciones metabólicas de los tres principios inmediatos.

Estos dos dan unas complicaciones 2 tipos: - a nivel vasos capilares problemas de circulación, con retinopatías y problemas en el riñón.

- a nivel nervios periféricos, neuropatías.

Es la enfermedad crónica metabólica mas frecuente en el mundo occidental y esta va a mas debido al estilo de vida, esperanza de vida y por que se diagnostican precozmente.

Clasificación

Según la OMS

- DM 1 o insulino dependiente.

- DM 2 o no insulino dependiente.

- DM 2ª a malnutrición.

- DM gestacional.

- ! de la tolerancia a glucosa. (estos no son prediabéticos).

Los mas frecuentes son tipo I y tipo II.

Tipo I	Tipo II
Joven (adolescente)	Exclusiva de adultos
Inicio súbito	Esta avisa con síntomas
Coma, hiperglucémico, dolor abdominal, vómitos	Da los 4 p
Insulina precoz	Insulinoterapia tardía

Incidencia y Prevaléncia

En la tipo I la incidencia es de 9-30 por 100000 personas y año en riesgo, en España de 10-15. la Prevaléncia es de un 0.25 % de menores de 14 años.

Tipo II la incidencia no hay datos fiables la Prevaléncia no es concisa, hay 4 fuentes:

• encuestas población (los diagnosticados).

• centros de salud (diagnosticados y controlados).

• farmacéuticos (diagnosticados, controlados y tratados).

• glucemia al azar. (enfermos ignorados).

0.6 % insulina

2.6 % trat.

4 % diag. 2 % ADO

6 % > 20 años 1.4 % dieta

2 % Ign

factores de riesgo

tipo I son 3:

factor genético tiene el mismo HLA (DR3, DR4) que la demás población.

Factor ambiental: rubéola, infección por el virus Coxackie.

Factor autoinmunitario: crea anticuerpos contra el mismo, tiene otras enfermedades autoinmunes como celiaquia y tiroiditis.

Tipo II no tan llamativo:

Factor genético: hereditario multifactorial.

Obesidad: cuando es grave el riesgo relativo es de 4-30 por un hiperinsuleidismo y por que hay resistencia periférica a insulina.

Alcoholismo crónico: al causar pancreatitis.

Criterios diagnósticos

Son 3: glucemia basal (en ayunas en plasma sea al menos mayor de 140 dos veces.

Glucemia al azar: (en cualquier momento) sea mayor de 200.

Cuando no cumple ninguno de los dos y se hace una prueba de sobre carga oral de glucosa, se le da en ayunas 75 g de glucosa con 250 ml de agua y se le hace la glucemia a los 0, 30, 60, 90,120' si en algún momento aparece mayor a 200 hay diabetes, entre 140-200 se habla de tolerancia ! a la glucosa y lo normal es menor de 140.

Causas farmacológicas de hiperglucemia

Corticoides, algunos diuréticos como tiazidas y furosemida, estrógenos, -bloqueantes.

Complicaciones

Referidas a la mal tratada o controlada; esperanza de vida esta puede ! hasta 1/3; la nefropatía 1/6; retinopatía 10 %; problemas de circulación periférica; riesgo de cardiopatía isquémica es de 2.

Prevención

1º ! la tipo I no se puede evitar; tipo II prevenir obesidad y alcoholismo.

2º ! diagnostico precoz cumpliendo los criterios diagnósticos.

3º ! evitar complicaciones, y para ello hacer ejercicio físico, control dietético, hay dietas cocinables de H de C intercambiables, y un buen control químico y biológico, no sirve para nada la glucemia trimestral se hace un autocontrol con glucemia capilar en la orina se busca glucosuria esta mide en las 8 h anteriores si esta es alta es posible y se tiene en cuenta los cuerpos cetónicos (pues aparece cetosuria).

Un control externo es la hemoglobina glicosilada, se expresa la media de glucosa en el ultimo trimestre y de aquí a un tiempo se hará con la fructosamida.

Controlar el peso evitar que no engorde mas.

Educación sanitaria explicar higiene de pies y hacer ente una hipoglucemia, sudoración habla H de C suave (manzana, pera) desmayos (agua y azúcar) coma hiperglucemia (ingestar glucagon).

Tema 52 accidentes y salud laboral

Accidentes

Es la 1ª causa de muerte en niños y jóvenes en Europa, en España es la 3ª causa (1º cardiovascular, 2º neoplasias) lo que pasa es que por cada muerte hay 10-15 accidentados y 2º causa de años potenciales de vida perdidos, cada 10 accidentes mortales 4 son por trafico, 2 por suicidio y 4 por otras causas (caídas…).

Accidentes de trafico

Epidemiología: según la fuente de datos se explican distintamente:

• instituto nacional de estadística, con los datos de mvto de población (considera la muerte hasta un años después) y el lugar de residencia habitual.

• dirección general de trafico, hasta 24 h después del accidente y solo considera el lugar del accidente.

Para la descripción epidemiológica de los accidentes de trafico (1962-1992). Tendencia general ! ! lento de fallecidos 62-82, ! mayor 82-89 ! descenso moderado desde 89 hasta 92.

Fallecidos por: edad 20-24 años 1º, 2º 15-20 años, 3º 70-75 años; sexo hombres 3-4:1 mujeres.

Parque de vehículos ! paralelo hasta el 84 (mas coches mas accidentes) después no.

Peatones 10-15 % de muertos de accidentes de trafico < 20 y > 70 años.

Salud laboral

Valores permisibles a salud laboral: las medidas de estos valores se diferencian en dos:

• medio ambiente: TLV (valor limite umbral): son los valores permisibles sobre la [ ] de determinadas stcias en el aire y que el trabajador soporta sin reacciones adversas hay tres tipos de TLV a) TWA [ ] permisibles para una jornada de 8 h diarias y 40 h semanales, para el Pb es de TWA = 150  / m2. b) STEL limite de exposición de corto tiempo, seria la [ ] a lo que el trabajador puede estar expuesto pero en cortos periodos de tiempo sin sufrir irritación ni mocosis, ni daño tisular ej. Los escapes que deben de durar menos de 15' y no mas de 4 al día y entre ellas 1 h de diferencia. c) C, el nivel máximo que nunca debe ser sobrepasado.

Los TLV tienen la limitación a la subceptibilidad del individuo por ello se confía en:

• individuo: las medidas BEI (índice de exposición biológica) a las stcias químicas y sus metabolitos y se analizan en los fluidos (orina y sangre) tejidos (uñas, cabellos) aire expilado.

Pero tiene dos limitaciones: a) la técnica, faltan métodos analíticos para este tipo de muestra. b) hay una respuesta individual a la respuesta.

Enfermedades transmitidas por contacto directo

• cadena epidemiológica.

• estrategias de prevención.

• modelos típicos.

• Sexual: venéreas (Gonococcias, sífilis)

• Mixta: hepatitis B y SIDA.

• Inoculación: hepatitis C.

• el sida: evolución histórica.

• mecanismos de transmisión: relaciones sexuales de alto riesgo; moderado riesgo; menor riesgo. contactos con instrumento manchados con sangre (agujas, cepillos dentales, etc). Vía perinatal. Transfusional: de sangre o derivados.

Medidas preventivas

• transmisión sexual.

• Relaciones sexuales sin riesgo.

• Uso de preservativos.

• transmisión sanguínea

• agujas 1 solo uso.

• No intercambio de cosas personales.

• transmisión vertical.

• Anticoncepción.

• IVE

SIDA infectados

Ignorancia absoluta 1º	Grupos marginales, “negros-homosexuales, drogadictos muy insistente ! Trama reagan-papa: ¿por qué solo a los “malos”? !
Misericordia 2º jeringuillas gratis, desdramatización, SIDA no da 3º	Practicas de riesgo (repetidas, perversas), sensibilidad en algunos profesionales, aparecen hijos de madres “depravadas” !
Optimización del problema 4º	Afecta hemofílicos / donantes normales. Heterosexuales “viciosos”, algún caso en personal sanitario. !
Póntelo pónselo 5º	! el nº en heterosexuales, casos “sin fuente de contagio” conocida, comienzan a llenar camas.
Campañas de control (conselleria)	Transmisión por otras vías y fuentes, nuevas cuestiones (mucosa intacta), la OMS insiste en la gravedad futura (social-demográfica-hospital, unidades-salas de “infectados”, relaciones sexuales en grupos-parejas “solventes” + preservativo
Medidas de salud publica 6º Medidas excepcionales 7º ¿?	¿registro de infectados?, ¿control de todas las muestras?, ¿nuevos virus particulares?, ¿sidarios? ¿qué dimensiones tendrá el iceberg?

HIV infección nosocomial

Probabilidad:

Prevención del HIV para personal sanitario.

• evitar contagio (profilaxis 1ª) estrategias:

• !!! accidentes laborales (exposición), en todos los enfermos atendidos.

• Esterilización-desinfección de material (autoclave, glutaraldehido), se debe controlar el proceso periódicamente.

• Declaración y seguimiento de accidentes.

• Recogida, transporte y tratamiento adecuado de residuos.

• Lavado de manos.

• Limpieza de superficies.

• evitar infección (profilaxis 2ª) estrategias:

• limpieza y desinfección de la zona expuesta.

• Profilaxis “especifica” (AZT) ¿útil?.

• Declaración y seguimiento de accidentes.

• tratar la infección ! evitar y/o retrasar la aparición del cuadro clínico.

Protocolo de conselleria

• sacar sangre + anotar circunstancias del accidente y del enfermo (si es posible).

• profilaxis: activa (HBV, tétanos case-findiuf). Pasiva (HBV, tétanos no es precisa). Quimioprofilaxis ! AZT (si procede).

• seguimiento: 0/1/6/12.

Régimen básico zidovudina (retrovir) 600 mg día en dos dosis. Lamivudina (epivir) 150mg dos veces al día ! convivir ! BR/BRO.

Régimen expandido zidovudina 600 mg día. Lamivudina (epivir) 150 mg dos veces al día. Indinavir (crixivan) 800 mg cada 8 horas.

Ambos regímenes se administraran antes de las 4 horas postexposición, debiéndose valorar posteriormente por un experto según el tratamiento antiretroviral previo que haya llevado el paciente para modificarlo en función de las resistencias. Se prolongara durante 4 semanas. Se debe ofertar apoyo psicológico (psicología 7ª planta los miércoles y viernes). Los fármacos están a disposición de los facultativos en farmacia.

Controles

Día 0

! historia clínica, historia de la exposición (factores VIHdIA paciente y afectado). Analítica basal con aerología VIH, antigeno VIH, PCR para VIH, virus B y C. Consejo y decisión de tratamiento explicando efectos 2º. Remisión a psicología si precisa. Si el medico evaluador no es el especialista asignado remitir al día siguiente a dicho especialista.

! control clínico y analítico a los 15 días.

! control clínico y analítico al mes.

!control cada tres- seis meses y completar el año.

NO

			Si	Falla protocolo
		Si enferma
			No	ok
	Si se ha dado		Si	Fallo medico grave !
		No enferma
Procede profilaxis			No	Fallo medico leve *
			Si	Falla protocolo
		Si enferma
	No se ha dado		No	Fallo medico grave !
			Si	Falla protocolo
		No enferma
			No	ok

	Negativa nada ec	No profilaxis		Piel integra	No profilaxis
			cutánea
					Poco volumen ec, o corta duración	No profilaxis
		Titulo bajo HIV asintomático o CD4 altos y carga viral baja		Piel no integra
					Mucho volumen (ec) larga duración	BR (convivir, 2 día)
				Lesión superficial aguja sólida arañazo	BR
	positiva		percutánea	Aguja hueca punción profunda sangre visible	ER (convivir + Indinavir, 3 al día)
Fuente				Piel integra	No profilaxis
			cutánea		Poco volumen o corta duración	BRO
		Titulo elevado HIV sintomáticos y carga viral alta		Piel no integra
					Mucho volumen larga duración	ER
				Lesión superficial, aguja sólida	ER
			percutánea
				Aguja hueca punción profunda	ER
					positivo	Ir a +
				si
		Conocido test			negativo	Ir a -
				no	Ir a desconocido
	Ignorada origen 99 %			Piel integra	No profilaxis
			cutánea		Poco volumen corta duración	No profilaxis
		desconocido		Piel no integra
					Mucho volumen larga duración	BRO
				Superficial aguja sólida	BRO
			Percutánea
				Profundo aguja hueca	BRO

Higiene 8










Agente etiológico

(VHC)




1900 ! 43 %

1940 ! 78 %

1990 ! 155 %

Matriz intercelular

bacterias

Placa dental

higiene

H de C

polimerización sacarosa

hidroxiapatita

Matriz intercelular

bacterias

Placa dental

H de C

Polimerización sacarosa




Reservorio (enfermo/platador)

c. directo

Transfusión

Vertical sexual

Fuentes de infección sangre secreciones

c. indirecto

Vehículos de transmisión

huésped

c. indirecto

Jeringuillas

Instrumental quirúrgico

Hemodiálisis

Tatuajes

ENF ! personal (1) ! la mas importante

ENF ! ENF (2)

PERS ! ENF (3)

Accidente con material contaminado

No profilaxis

Sangre, fluidos con sangre

Mucosas lesiones en la piel

Pequeño volumen o corta duración

Gran volumen de sangre o larga duración

ECI

EC2

Piel intacta

No profilaxis

Exposición percutánea

Lesión superficial (aguja sólida arañazo)

Severa: punción profunda, sangre visible

EC2

EC3

0-5 años cardiopatias congénitas.

5-30 años cardiopatias reumáticas.

30-65 años EIC.

> 65 años ECV.

Col. Total

Col. HDL RR

3.4………………0.5

5.1………………1

6.8………………2

7.8………………3