TEMA 10

CUIDADOS AL PACIENTE CON HERIDAS Y CONTUSIONES

* TRAUMATISMOS

• Son lesiones de los tejidos ya sea con perdida de la solución de continuidad de la piel (herida abierta) o no (herida cerrada). Hay varios tipos de traumatismos:

* TRAUMATISMOS MECANICOS O HERIDAS

- Heridas cerradas o contusiones: Se pueden producir con diferentes objetos romos (redondeados), Ej: la porra de goma de la policía, también se pueden producir por aplastamiento, en el cual no se produce una herida externa, se produce una herida interna. Hay diferentes grados de heridas cerradas o contusiones:

Primer grado: Equimosis, son pequeños traumatismos dando lugar a puntitos blancos producidos por la rotura de los capilares.

Segundo grado: Se produce extravasación importante de sangre, dando lugar a un hematoma interno causando una neoformacion de hemorragia en la zona donde se produce la contusión. Se puede complicar (sangre = caldo cultivo) y dar lugar a un absceso el cual se ha de desbridar ya que si no se puede infectar.

Tercer grado: Contusión por objeto no punzante. Hay rotura pero es irregular, la gran lesión es el hematoma que se produce.

- Heridas abiertas

* Según mecanismos de producción

- Erosión: Es la perdida de solución de continuidad de la piel por abrasamiento. Ej: Cuando Ramón se cayo de la bici y además en la erosión se incrusta mucha porquería. Son heridas superficiales, pero evolucionan hacia una infección. Hay que desinfectar bien, el tratamiento se hará como si se tratara de una quemadura.

- Herida incisa: Es aquella herida, que su extensión es mayor que su profundidad. Es un corte limpio.

- Herida Contusa: Hay lesión del tejido, perdida de solución de continuidad por objetos romos.

- Herida por arrancamiento: Produce arrancamiento de tejido. Ej: herida de scalp

- Herida punzante o perforante: típica herida por arma blanca (cuchillo). La lesión en cuanto a dimensión es mayor en su profundidad que en su extensión. Normalmente esta producida por objetos punzantes. La lesión interna es mayor que la externa normalmente. No sacar nunca el objeto de la herida hasta que se llega al centro sanitario.

- Herida por mordedura de animal: Es una herida que se considera infectada a la hora de tratarla.

- Herida por arma de fuego: Cuando el proyectil estalla antes de entrar en el organismo no hace tanto daño, que si el proyectil estalla dentro del organismo.

Hay heridas en sedal que es cuando el proyectil entra por un sitio y sale por otro.

* Según presencia de gérmenes

- Herida limpia: seria la herida quirúrgica

- Herida contaminada: Son todas las demás excepto las infectadas.

- Herida infectada: Las heridas por mordedura y las heridas hechas con objetos infectados.

- Tratamiento de heridas abiertas:

* Objetivos:

- Cohibir hemorragia (hacer compresión local)

- Prevenir o tratar la infección, hay que hacer una buena profilaxis lavando bien la herida y a continuación desbridar e incluso a veces se da antibiótico.

- Prevenir la infección:

- Drenar la herida

- Inmovilizar la zona (para que todo el aporte de nutrientes se quede en esa zona y favorezca la cicatrización).

- Administración de antibióticos

- Favorecer la cicatrización:

* Fases de la cicatrización:

- Fase inflamatoria

* Vasoconstriccion

* Volumen sanguíneo

* Exudación

- Fase de granulación

* Crece tejido de granulación

- Fase contracción o cicatrización

* Cicatrización 1ª intención, es cuando se sutura. Se sigue el método de Friedrich que consiste en: limpiar, desinfectar la herida de cuerpos extraños y luego suturar.

* Cicatrización 2ª intención, tiene lugar cuando la herida esta infectada o cuando la dimensión es tan grande que no se puede suturar, con lo cual dejamos que la herida cierre por sí misma ej: ulcera por decúbito, quemaduras.

* COMO SE FAVORECE LA CICATRIZACION

- Con una buena profilaxis y desinfección

- Con inmovilización de la zona

- Con un buen aporte de nutrientes

• Con tratamiento antibiótico

* QUE FACTORES RETRASAN LA CICATRIZACION

- Mala circulación (diabéticos y cardiopatas)

- Malnutricion

- Tratamiento con determinados fármacos Ej: citostaticos o radioterapia, que lesionan las paredes internas de los vasos, con lo cual los deterioran y hay mala circulación.

- Personas inmunodeprimidas, retrasa la cicatrización y además por estar tan débiles tienen riesgo de infección.

- Lo que retrasa mucho la cicatrización, es la infección, con lo cual hay que limpiar y desinfectar la herida muy bien.

ÚLCERAS POR PRESIÓN

El 99% de los pacientes ingresados en los hospitales sufren ulceras por presión.

De estos el 30% son mayores de 70 años. Alrededor de un 15% de las ulceras están presentes en el ingreso.

El 70% de las mismas se desarrollan en las dos primeras semanas de estancia en el hospital.

Son lesiones de la piel, que aparecen por presión en zonas determinadas del organismo, las cuales no están bien vascularizadas.

* TIPOS DE PRESIONES

* Directa o perpendicular: Es una presión directa, cuando una persona esta estirada en la cama.

* Tangencial o por fricción: Cuando el paciente esta sentado se desplaza hacia adelante o le salen los pies por la cama.

Superficie corporal

Isquemia tisular

Hipoxia tisular

Acidosis tisular

Necrosis tisular

ESCARA O CROSTA, que cuando se desprende aparece la ulcera.

SINTOMAS Y SIGNOS DE LAS ULCERAS (no siempre se producen)

EDEMA

ERITEMA O HIPEREMIA REACTIVA

FLICTENA O AMPOLLA

EROSION Y DESEPIDERMIZACION

ESCARA

ULCERA

CAUSAS QUE PRODUCEN LAS ULCERAS

* FACTORES INTERNOS

- Déficits circulatorios (cardiacos etc.)

- Estados de malnutrición

- Diabétes (pie diabetico, puede retrasarse la cicatrización)

- Enfermedades neurológicas

- Incontinencia (provoca maceración de la piel)

- Edad avanzada (por la perdida de tejido subcutáneo o poca movilización)

" Cuando quitamos o desbridamos una escara, nos encontramos que hay dañado mas tejido del que realmente se veía afectado, eso es debido a que el hueso hace mas presión.

* FACTORES EXTERNOS

- Fármacos (citostaticos, deterioran la capa interna de los vasos y a partir de ahí hay una disminución del aporte sanguíneo a los tejidos lo que favorece a las ulceras por presión.

- Cuidados del paciente

- Higiene corporal (secar bien al paciente e hidratar para mantener la turgencia de la piel)

- Materiales usados o mal usados.

CLASIFICACION DE LAS ULCERAS

1er GRADO: Afecta a dermis y epidermis

2º GRADO: Afecta a dermis, epidermis y tejido subcutáneo

3er GRADO: Afecta a dermis, epidermis, tejido subcutáneo, músculo, hueso.

4º GRADO: Algunos aquí engloban al hueso.

ESFACELO: Tejido blanco necrosado, el cual hay que desbridar (abrir)

MEDIDAS PREVENTIVAS

- Eliminar o reducir la presión mediante:

* Cambios posturales

* Protección en zonas de gran presión con espuma, cojines, colchones de agua o aire etc.

* Eliminación presión en la zona sacra, poniendo al paciente en decúbito lateral.

* Mantener en alineación a la columna vertebral, se les puede poner un cojín en la espalda.

* En pacientes intervenidos de raquis, espalda, quemaduras de espalda se les ha de poner en decúbito prono.

* Al paciente sentado (desayuno, comida, cena) evitar la presión tangencial.

- Prevenir los factores de riesgo en relación al estado general:

PROBLEMA OBJETIVO

Estado nutricional Dieta equilibrada

Incontinencia Minimizar el riesgo poniendo pañal, colector etc.

Alteraciones Masajes (fricción, amasamiento, despliegue)

circulatorias

Alteraciones endocrinas Control diabéticos

Nivel conciencia Movilización pasiva (en pacientes en estado de

coma, intubados, movilizar mínimamente

poniendo cojines)

- Prevenir los factores de riesgo en relación al estado local o regional.

ESCALA VALORACION DE NORTON

* A mayor puntuación mejor esta el paciente. En España es al revés contra mayor puntuación peor esta el paciente.

TRATAMIENTO DE LAS ULCERAS POR PRESION

* SECO

* HUMEDO

* Apósitos hidrocoloides oclusivos frente a: Cura húmeda

- Desbridamiento

- Granulación

- Epitelizacion:

* Condiciones humedad

* Aislamiento térmico

* Regulación del Ph

- Exudado herida + hidrocoloide, gel que queda adherido al apósito

- Baja incidencia de infecciones por:

* Buena barrera bacteriana

* Favorece mecanismo de defensa del huésped

* Formación gel ligeramente ácido

- No colocar el apósito si no se ha hecho una buena higiene.

- También se ponen apósitos en zona de riesgo o en grado I o II, de manera preventiva.

- Si hay mucho exudado puede ponerse durante 2 o 3 días.

- Ventajas para el paciente, de estos apósitos hidrocolides:

* Es indoloro en aplicación y retirada

* Disminuye la inflamación

* Alivia el dolor

* Es impermeable

* Mejora la calidad de vida

* Además de los apósitos, también los hay de tipo gel y gránulos. Se usan también para rellenar el hueco de la ulcera si esta es muy grande.

* En ulcera infectada, no poner el apósito si antes no se ha desinfectado.

* El gel de dentro saldrá solo porque se adhiere al apósito, y si no sale todo lo sacaremos por arrastre con suero fisiológico. Se usa mucho en cirugía estética porque regenera rápido y deja poca cicatriz.

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