La economía de la salud se ocupa en gran parte de la conexión entre medicina y economía.

Mucha gente cree que aplicar las formas económicas de pensamiento al sistema sanitario es tanto como mercantilizarlo. Sin embargo, pocos piensan en otra posibilidad, verdadero fin de la economía de la salud: tratar de obtener el máximo de salud para la población con los recursos existentes, que siempre serán limitados. La economía de la salud es una rama de la economía del bienestar.

Siguiendo a Williams (1989), se puede precisar mejor el contenido de todo lo que configura la economía de la salud.

¿Cómo se puede medir la salud? No bastan los indicadores de mortalidad, morbilidad, factores de riesgo o de incapacidad.

A la hora de medir los constes y beneficios de la asistencia sanitaria, los economistas han hecho aportaciones significativas en el ámbito de la salud.

• Factores genéticos.

• Factores ambientales y del entorno.

• Factores relacionados con hábitos y estilo de vida.

• Niveles de renta y educación.

• Sistema sanitario.

Algunos de estos factores están necesariamente interrelacionados: los hábitos y estilos de vida están en conexión con el nivel de renta y la educación. La demanda sanitaria (de cuidados de salud) será una consecuencia de todo ello.

Durante muchos años, la asistencia sanitaria, y más en concreto la hospitalaria, se ha comportado al margen de cualquier consideración económica.

Las decisiones asistenciales eran tomadas al margen de cualquier análisis económico, con el pretexto de que este último no podía interferir en aquél.

Desde hace un par de décadas las cosas han cambiado. La sanidad ha adquirido una enorme importancia como sector que utiliza una gran cantidad de recursos que son escasos y por su creciente participación en el producto interior bruto.

Aquellos que financian la sanidad —Administración, compañías de seguros, personas individuales, etc.— presionan cada vez más para que se adopten las prácticas de tratamiento cuya eficacia esté en consonancia con el coste.

La preocupación por la contención del gasto ha sido otro de los factores que ha inducido a la necesidad de inculcar, en el personal clínico, una vigilancia del empleo de los recursos de asistencia sanitaria. Los médicos deben desempeñar un doble y complejo papel:

• Tratar de ofrecer a los pacientes una asistencia de calidad.

• Responsabilizarse del uso más adecuado del gasto.

Es un hecho admitido que el análisis y la gestión de las empresas de servicios sanitarios tienen una mayor complejidad. Algunos factores de esta dificultad, referidos de modo especial a los hospitales, son los siguientes:

• El «producto» es la persona enferma. Por tanto, hay tantos productos como pacientes.

• Elevado número de centros de decisión. Cada departamento y, dentro de él, cada médico toma decisiones que tienen indudables repercusiones en la gestión del hospital.

• El trabajo y su resultado no pueden ser estandarizados. Por tanto, el control burocrático no será efectivo.

• Complejidad del mercado. El número de segmentos de la clientela es amplio. Difícilmente puede centrar sus actividades en un segmento específico del mercado, salvo excepciones concretas, como pueden ser los hospitales monográficos.

• Amplitud de operaciones. Existe una amplia oferta de servicios con una utilización intensiva de mano de obra. En los hospitales, el gasto de personal oscila entre el 60 y el 70 por 100 de la cuenta de explotación.

• Factores jurídicos, políticos (sector muy reglamentado) y del entorno social. Inciden de modo más o menos directo en las dificultades para la gestión de los hospitales y de las empresas de servicios. Se encuentran muy regulados legalmente por la Administración.

Con frecuencia, el paciente no abona directamente el coste de asistencia y lo hace por medio de terceros, como la Administración, compañías de seguros, etcétera.

Un argumento que se utiliza para excluir las cuestiones sanitarias de la economía es la consideración de la salud como objetivo primordial sobre cualquier otro.

Los servicios sanitarios constituyen un sector de la actividad económica de importancia creciente en todos los países del mundo desarrollado. Su estructura productiva se relaciona con más de cuarenta ramas de la actividad económica, contribuyendo de manera significativa a la generación de valor añadido y a la actividad de otros sectores (de modo especial al de productos químicos en el que se engloban los farmacéuticos).

El desarrollo económico tiene, por otro lado, una influencia determinante en el gasto sanitario, que aumenta progresivamente con aquél.

Las importantes diferencias en el gasto sanitario entre unos países y otros —incluso en los países desarrollados occidentales— se explican por sus diferentes niveles de renta.

La salud es un bien económico puesto que le caracteriza la escasez, la necesidad es superior a la oferta.

La salud es, asimismo, un bien de inversión tanto para la persona como para la sociedad. El tiempo que se rescata a la enfermedad se destina al incremento de la producción y de la renta nacional.

Si partimos del hecho, ampliamente constatado, de que las necesidades son crecientes e ilimitadas (la demanda de asistencia sanitaria) y los recursos son finitos (la oferta es limitada), resulta inevitable la necesidad de adjudicar esos recursos a diversas actividades en competencia. El análisis económico, sin dejar de lado las consideraciones sociales, hace aquí su aparición para una mejor asignación de los recursos escasos.

El análisis económico no puede referirse únicamente a los costes, sino también a los beneficios y resultados que se obtienen. El coste real de llevar a cabo una determinada actividad es el beneficio que se pierde por utilizar esos mismos recursos en el mejor de sus usos alternativos. Se trata, en definitiva, de maximizar los beneficios totales por el uso de unos recursos existentes que son escasos. En lo que se entiende por coste de oportunidad.

¿Es ético plantearse esto con el gasto sanitario? El concepto de coste de oportunidad pone justamente de manifiesto que, en situación de recursos escasos, la decisión de asignar recursos a un determinado paciente conlleva a su vez la decisión de negárselo a otro u otros.

El proceso productivo es una actividad que tiene por finalidad transformar determinados recursos —factores productivos— en un bien o producto final. Se denominan también inputs (recursos) y outputs (resultado final).

Este concepto es también aplicable a la producción de servicios sanitarios, donde se combinan ciertos recursos para obtener unos servicios llamados productos intermedios y el producto final.

En otras palabras, es cualquier actividad que crea utilidad actual o futura.

Algunos autores ejemplifican la función de producción como una receta de cocina en la que la mezcla de los diversos ingredientes nos da la cantidad de producto. En un momento dado, se conocen las recetas de un determinado número de procesos productivos. La lista de estos procesos puede determinarse como la «tecnología disponible» (Lancaster, 1981).

Las nuevas tecnologías disponibles llevan a cabo el proceso productivo de modo más eficiente.

La función de producción nos señala cómo variará el producto si cambian algunos factores de producción. Aquellos factores que no se pueden cambiar en un tiempo corto se llaman factores fijos y se denominan variables los que pueden cambiar a corto plazo.

Por ejemplo, si se desea incrementar el número de intervenciones quirúrgicas de un hospital, los quirófanos existentes se consideran como un factor fijo (salvo que el espacio disponible permitiera construir nuevos con cierta rapidez), mientras que el tiempo de los cirujanos se puede considerar como un factor variable, si resulta factible que puedan dedicar más horas al quirófano. El número de camas existentes es también un factor fijo.

Si la salud, como se ha dicho, es un bien económico y, como tal, escaso, ¿puede, como sucede con otros bienes, estar sujeto a la elección del consumidor en el libre juego del mercado? Esta cuestión, que tiene gran importancia, no deja de ser objeto de controversia.

El mercado, como mecanismo de asignación de recursos y como punto de encuentro de la demanda y la oferta, establece el equilibrio que se obtienen tanto en el precio como en las cantidades.

El mercado, al respetar la soberanía del consumidor, constituye el mecanismo de elección objetiva y más eficiente. Las condiciones mediante las que un mercado competitivo conduce a la eficiencia económica se dan, según Stiglitz, en la llamada economía del bienestar y sistema descentralizado, cuando se cumple el óptimo de Pareto: cuando no es posible mejorar la situación de una persona, sin que al mismo tiempo empeore la de otra persona.

Existen dudas razonables de que la asistencia sanitaria pueda configurarse con las características descritas del mercado y pueda conducir a un empleo eficaz de los recursos, si buscamos la equidad y la cobertura universal. De hecho, en la mayor parte de los países occidentales, la asistencia sanitaria ha sido sustraída al mercado y el Estado ha asumido, como una de sus funciones, el asegurar a todas las personas dicha asistencia en condiciones de igualdad.

Algunos de los motivos son los siguientes:

Esto hace que la asistencia prestada a una persona tenga repercusiones en otras. La difusión de enfermedades contagiosas proporciona un ejemplo claro, al poder existir personas que subestimen el valor de las medidas asistenciales encaminadas a erradicarlas. Algo similar puede suceder con las medidas de salud pública y prevención, que refuerzan la tendencia a socializar, en cierto grado, la asistencia sanitaria.

Con frecuencia, los consumidores no tienen los conocimientos necesarios para realizar la elección más adecuada y es el proveedor (sobre todo, el personal médico) el que determina la cantidad y calidad de la asistencia en nombre de los pacientes.

Se produce una asimetría en la información. Esto explica el importante papel de los profesionales sanitarios quienes, en ausencia de responsabilidad económica, tienden a actuar de acuerdo con sus objetivos, ya sean monetarios, mejora de salud de sus pacientes, prestigio, etc. No es, pues, extraño que se tienda a maximizar los resultados por parte de los profesionales sanitarios, ignorando los costes.

Puede afirmarse, señala Arrow (1981), que prácticamente todas las características singulares de esta industria se derivan de la prevalencia de incertidumbre. La propia demanda de servicios médicos no responde a circunstancias estables, sino a parcelas del todo impredecibles.

Esta preocupación ampara, en no pequeña medida, la conveniencia de que el Estado remedie lo que el mercado, por sí solo, no puede ofrecer.

Existen problemas reales que limitan los resortes del mercado para resolver adecuadamente una correcta distribución de las provisiones sanitarias. Está fehacientemente demostrada la diferencia que existe entre el nivel sanitario deseado y el realmente adquirido.

Si alguien considera que debe ser atendido médicamente, está dispuesto a pagar todo lo que puede para conseguirlo, con un desconocimiento grande de lo que en realidad necesita adquirir. Esto hace que los proveedores generen su propia demandan y establezcan el precio.

Al estar constatado que existe escasa información, puede concluirse la penumbra en la que se mueve el mercado sanitario. Tanto más cuando se supone que la competencia exige como uno de sus postulados la transparencia.

¿Qué características tienen la demanda y la oferta sanitarias? Es bien conocido que la oferta sanitaria tiene una restricción —también sucede en otras profesiones— por el hecho de que la entrada en la profesión tienen que tener una autorización legal.

Se ejerce un control profesional en la práctica médica, con el aumento consiguiente del coste de las prestaciones médicas. Esta circunstancia se aleja de los supuestos de un mercado competitivo. Por otro lado, las relaciones entre el médico y el paciente están basadas en la confianza y en el tipo de comportamiento, que difiere del de los negocios.

En cuanto a la demanda de los servicios médicos, tiene su origen, como ya se ha dicho, en su carácter impredecible. Se solicita asistencia sanitaria cuando surge la enfermedad y su aparición es incierta.

La demanda de servicios sanitarios, para determinados variaciones de precios, permanece invariable, ya que se comporta como un bien esencial de primera necesidad (por ejemplo, el medicamento en una enfermedad crónica). No sucederá así cuando se trate de cuidados preventivos cuya demanda disminuirá ante subidas de precios. La demanda se verá afectada por la salud que se tenga y, desde luego, por la renta disponible.

El carácter preferente y de primera necesidad de la asistencia sanitaria —la conveniencia, por tanto, de que nadie quede excluido de sus beneficios— y la equidad —igualdad de acceso y tratamiento— han sido los motivos principales que han llevado a la financiación pública y gratuita. La gratuidad no significa que la asistencia no tenga un coste, que lo tiene y, además, muy elevado.

Sin embargo, la gratuidad tiene sus efectos perversos que se traducen en el despilfarro. Cuando no existe restricción alguna, existe una demanda superior a la necesaria.

En algunos países, se ha atajado este problema con el pago de una cantidad por parte del paciente (llamado «tique moderador» por que modera la demanda); en otros, las listas de espera desempeñan el papel moderador de la demanda sanitaria. Es así como se logra, en alguna medida, adaptar la oferta a la demanda existente.

Es un hecho generalmente admitido en el mundo occidental que, al ser la asistencia sanitaria un bien de primera necesidad, nadie debe quedar excluido de sus beneficios. Por tanto, debe ser financiada, al menos en su mayor parte, por la Administración pública. Sin embargo, y admitido esto, ¿es también indispensable que la provisión y producción sanitarias se realicen por el sector público, que los bienes de producción asistenciales —centros de salud, hospitales, etc.— sean de propiedad pública? ¿No podría la Administración limitarse a la financiación dejando la provisión y la producción en manos privadas? Evidentemente, no son cuestiones puramente organizativas o técnicas las que entran aquí en juego, sino también concepciones ideológicas que apuntalan una y otra posición.

Los que consideran que la asistencia sanitaria reclama que todo —financiación, provisión y producción— esté en manos de la Administración pública, lo hacen con los siguientes argumentos (Barea y Gómez, 1994).

No se puede negar que los hechos confirman fehacientemente algunos de estos argumentos. Sin embargo, es bien patente la insatisfacción que producen los sistemas de producción pública, donde al olvido de las preferencias del paciente, se añade el descontrol del gasto y la ineficacia en la utilización de los recursos públicos.

El mercado constituye el mejor sistema probado para organizar con eficacia y eficiencia la producción. Si, a su vez, es causa de desigualdades, la Administración pública debe regular las relaciones del mercado para que se cumpla el objetivo de equidad, pero no suprimirlo.

Podrá, igualmente, establecer restricciones por el lado de la oferta, regulando la entrada en el mercado. Y exigir, mediante los controles pertinentes, la calidad necesaria.

Cualquier decisión clínica racional consiste en elegir la mejor de las alternativas existentes para resolver un problema de salud. Y se basará en la relación de beneficios y costes (eficiencia).

Se elegirá aquella alternativa con la que se obtengan más beneficios en relación con los costes. La dificultad radica, sobre todo, en el cálculo de los beneficios, que puede hacerse de diversos modos:

El excesivo hincapié en el análisis coste beneficio, en términos monetarios, puede llevar a una deshumanización del concepto de eficiencia, al hacer énfasis en el valor monetario y productivo de la vida humana.

Dejando claro el valor inestimable de cada ser humano y que éste no puede ser colocado en el lado opuesto de la balanza del dinero, una mayor matización ha llevado al estudio más frecuente del análisis coste efectividad y coste utilidad.

Estos análisis utilizan como medidas de beneficios la remisión de síntomas, la reducción de las discapacidades, los años de vida ganados, etc. (coste efectividad), donde queda más patente el valor de la persona humana y tiene más sentido sanitario.

Una medida de la utilidad es la de los años de vida ajustados según calidad que mide los beneficios tanto por los aumentos en la esperanza de vida (en años) como por las mejoras en la calidad de vida (en una escala de cero a uno).

La equidad, sea cual fuere el punto de vista desde el que se contempla —en esto no hay un acuerdo general—, tiene indudables connotaciones éticas. El primero de los objetivos de los Estados Miembros de la Región Europea de la Organización Mundial de la Salud (1984) se refiere precisamente a la igualdad.

La Ley General de Sanidad define la equidad como la igualdad en el acceso a la asistencia sanitaria pública, corrigiendo los desequilibrios territoriales y sociales de partida.

Cuando se habla de equidad —igualdad— es porque existen desigualdades como ya hemos señalado. Es importante matizar a qué tipo de desigualdades se hace referencia. Para algunos, consisten en las diferencias en el nivel y la calidad de la salud de los distintos grupos de población y, para otros, en las diferencias en la provisión y en la distribución de los servicios sanitarios.

La equidad tiene que ver con la igualdad de oportunidades sanitarias y la reducción de las diferencias. Y puede concretarse afirmando, como hace H Leenan (1995), que:

• A igualdad de necesidades, igualdad de acceso a la atención sanitaria y de utilización de medios.

• Igualdad en la calidad de atención.

Aunque no necesariamente de salud, ya que influyen otros factores como la alimentación, la educación, etcétera.

Producción de servicios santiarios

Producción de salud

Recursos:

-médicos

-enfermeras

-aparatos

-edificios

Productos

Intermedios:

-consultas

-intervenciones

-hospitalización

Producto

Final:

Mejora de

la salud o

enfermo

curado