TEMA 1: ASEPSIA Y ANTISEPSIA

• CONCEPTOS: ASEPSIA, ANTISEPSIA Y SANITIZACION

Hay tres pilares en cirugía:

• Control de hemorragia

• Avances de anestesia

• Lucha y control de la infección

La infección es todavía la morbilidad y mortalidad mayor aumenta coste sanitario.

La primera referencia histórica que trata de resolver este problema es de 1850; Semmerweis se da cuenta de que las parturientas atendidas por médicos tenían mayor número de infecciones.

En 1862 Lister deduce que las infecciones quirúrgicas se producen por microorganismos presentes en aire o manos de los sanitarios. Manda pulverizar los quirófanos y el material con ácido cénico disminuye infecciones

• Antisepsia

Es la lucha contra la infección establecida. Mediante una serie de métodos, se actúa sobre los gérmenes patógenos Desinfección

• Asepsia

Ausencia total de gérmenes tanto patógenos como no patógenos, incluso esporas Esterilización

• Sanitización o saneamiento

Trata de reducir de una forma importante de gérmenes patógenos:

Lavado de manos del personal con jabón especial

tratamiento de ropa y vestidos del personal y familiares

tratamiento de las dependencia del hospital:

• Las del enfermo: diaria

• Despachos, admisión...: semanal

• DESINFECCION. CONCEPTO Y METODOS

Se puede definir como el dejar un material carente de gérmenes patógenos no produce infección

• Esterilización

Dejar el material sin cualquier forma de vida. Todo lo que entra en contacto con la sangre del paciente esterilización (agujas, material quirúrgico, sondas...)

• Método de desinfección

• Físicos:

• Cocción

• Radiaciones UV+

• Químicos:

• Antisépticos o desinfectantes (lejía, betadine)

Mantener material esterilizado en ambiente libre de gérmenes patógenos.

• Características de los antisépticos o desinfectantes

• Espectro de actuación

• Rapidez de actuación

• Acción tóxica sobre el paciente

• Mantenimiento de actividad antiséptica mientras esté almacenado

• Coste

• ESTERILIZACION. CONTROL DE ESTERILIZACION

Destrucción de todas las formas vivas, incluso esporas resistentes. Imprescindible para todo lo que entra en contacto con la sangre de los pacientes.

• MEDIOS FISICOS

• Calor seco: 180 - 300ºC de 100 - 200 minutos. Material muy limpio.

Inconveniente: usar material no inflamable y deteriora al material.

• Calor húmedo Autoclave:

• Cámara cerrada en la que entra vapor de agua caliente y a alta presión

• Mejor método de esterilización: barato y seguro

• Consigue esterilizar mediante el calor y el vapor de agua a alta presión y caliente bactericida

• Material muy limpio, eliminando cualquier partícula

• Método barato y eficaz

• Radiaciones ionizantes beta o gamma: eliminan todas las formas vivas con seguridad. Empleo industrial para materiales de plástico.

Inconvenientes: caro y peligroso para el personal

• MEDIOS QUIMICOS

• Óxido de etileno: hospitales y pequeñas industrias para materiales termolábiles. Método barato.

Riesgos: tóxico y explosivo: cámaras especiales y medidas de seguridad estrictas. En las primeras horas de impregna el material tóxico esperar 24h para manipularlo

• Control de esterilización

Para ello lo más utilizado son unas tiras de papel reactivo (DIACR - QUIC) que cambia de color.

Todo material esterilizado tiene que tener dos fechas:

• Fecha de esterilización

• Fecha de caducidad (puede variar)

• MEDIDAS DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA EN EL PACIENTE QUIRURGICO

Hay que tomar medidas en:

• AREA QUIRURGICA

• Asepsia: tanto del material como de la atmósfera. Encarece mucho y se hacen en cirugías de alto riesgo (prótesis)

• AREA PREQUIRURGICA

• Antisépsia: en los enfermos, sobre todo en la zona de operación antiséptico. Personal con ropa estéril (calzas, mascarilla)

• AREAS DE ESTANCIAS ENFERMOS Y PERSONAL

• Habitaciones: sanitización, antisépticos en material en contacto (cama, ropa)

• Personal: ropa jabones especiales, lavado de manos, control de zonas que puedan tener gérmenes.

TEMA 2: HERIDAS. DEFINICION Y CLASIFICACION DE LAS HERIDAS

• DEFINICION Y CLASIFICACION

Son lesiones de partes blandas que van a provocar una pérdida de la continuidad del revestimiento cutáneo o mucoso.

Estas lesiones van a ser provocadas por un agente traumático que puede ser casual (accidente) o inducido (quirúrgica).

El organismo va a reaccionar tratando de curar mediante un proceso llamado REPARACION O CICATRIZACION cuyo objetivo es el de asegurar la conservación del individuo y va a intentar provocar una normalidad tanto anatómica como fisiológica.

Hay animales en los que sí se produce esto (estrella de mar). En el hombre la recuperación es perfecta tanto anatómica como fisiológica en el hígado y piel.

En el hombre en la mayoría de los casos va a quedar en la zona la llamada CICATRIZ.

• Clasificación de las heridas

• Según la dirección respecto al eje mayor del cuerpo:

• Longitudinales

• Transversales

• Oblicuas

• Según la forma:

• Lineales: más o menos rectas

• Estrelladas: varios bordes (contusión, golpes)

• Puntiformes: elementos punzantes

• Angulosa

• Irregular

• En scalp: existe un despegamiento de la zona del cuero cabelludo

• Con “pérdida de sustancia”: pérdida de tejido o piel

• Según la profundidad:

• Arañazo: sólo afecta a la parte córnea de la piel (epidermis)

• Desolladura: además de arañazo, pérdida de sustancia (sólo piel)

• Herida superficial: piel y tejido celular subcutáneo

• Herida profunda: piel y tejido subcutáneo, aponeurosis y muscular

• Penetrante: afecta a cavidades que no están en contacto con el exterior: tórax, abdomen...

• Perforante: herida penetrante que además afecta a una víscera

• Por empalamiento: se produce a través del orificio anal o vaginal

• Según el mecanismo de producción (es la más usada en informes médicos legales)

• Punzante: forma exterior puntiforme, lesión externa mínima, pero muy profunda

• Incisa: producida por objetos cortantes. Suelen ser heridas lineales (heridas quirúrgicas laparotomías)

• Contusa: objetos romas. De forms estrellada o irregular

• Inciso - contusas: más o menos lineal provocadas por contusión u objetos romas

• CLINICA

• Signos y síntomas

• Dolor por la afectación de las terminaciones nerviosas donde se produce la herida (el intestino no duele)

• Hemorragia por afectación de vasos con extravasación de sangre.

• Arterial: pursátil y oxigenada, sangre roja sangrado arterial

• Vena: salida continua y oscura sangrado venoso

• Capilares: sangrado de muchos puntos pequeños en toda la superficie lesionada sangrado en sábana

• Separación de los bordes de la piel o mucosa

• BIOLOGIA DE LA REPARACION

En este proceso van a producirse dos fenómenos que coexisten en el tiempo:

• Epitelización: en la parte más superficial de la herida

• Cicatrización: en la parte más profunda de la herida

• Cicatrización

En el momento en que se produce una herida van a existir unos fenómenos que dividen en tres fases:

Objetivo: limpiar la herida

Protagonista: leucocitos, sobre todo macrófagos

Objetivo: reparar la sustancia en la piel o mucosa

Protagonista: fibroblasto

Objetivo: reducir el tamaño de la herida y aproximar los dos bordes

Protagonista: miofibroblasto

• Epitelización

Cuando se produce una herida se va a rellenar con un coágulo de sangre en la que encontramos: glóbulos rojos, leucocitos, plaquetas, células muertas, bacterias, cuerpos extraños...

Este coágulo es la base donde se producen las anteriores fases y está formado por una red de fibrina. Los leucocitos son los primeros que van a limpiar la herida mediante la fagocitosis de células muertas y elementos extraños.

En los bordes se produce una vasodilatación con lo que van a llegar más macrófagos que se van a través de la red de fibrina eliminando células muertas, bacterias, cuerpos extraños...

Al mismo tiempo está comenzando la fase de reconstrucción llegando tb los fibroblastos, que van a ir formando nuevos vasos sanguíneos que van a ir invadiendo la herida, formando las YEMAS ANGIOBLASTICAS, a través de las cuales van a llegar más leucocitos y fibroblastos.

Yemas + fibroblastos + maya de fibrina tejido de granulación (4º, 5º o 6º día) herida que se cura de forma satisfactoria “proceso de cicatrización efectiva”

Tejido rojo con pequeñas yemas que al roce sangran con mucha facilidad.

Los fibroblastos producen una proteína, colágeno, encargadas de dar dureza y resistencia ala cicatriz

La fase de cicatrización va a aproximar los bordes y así disminuye el tamaño (dura ± 4 semanas), hasta aquí no podemos decir que está curada.

Esta contracción se va a producir por:

• deshidratación

• acción de unas células especiales llamadas miofibroblastos (borde de herida yemas). Capacidad contractil que se va perdiendo a partir del mes.

La función de la epitelización es proteger la herida de agentes externos, cubre la cicatrización con un epitelio que aísla la herida del exterior.

Desde el momento en que se produce la herida, las células epiteliales van a ir creciendo hacia la parte media de la herida los bordes de ésta. Zona como base el coágulo.

Las células crecen hacia el centro por distintos mecanismos:

• El edema de los bordes empujan las células hacia el centro

• Pérdida de la inhibición por contacto

• Inhibición de las chalonas, glucoproteínas que inhiben la división celular

• FACTORES QUE INFLUYEN EN LA REPARACION DE LAS HERIDAS

• Locales (dependen de la herida)

• Aporte sanguíneo de la zona de la herida (cuanta más irrigación se cura mejor debido a que la formación de las yemas angioblásticas es más rápida)

• Infección de la zona: dificulta la curación al hacer aumento de gérmenes

• Tensión a la que están sometidos los bordes de la herida una vez suturada (aumenta la tensión, disminuye el aporte sanguíneo)

• Tamaño: cuanto más grande, más difícil y larga es la cicatrización

• Contaminación general de la herida

• Antisépticos locales pueden dificultar la cicatrización ya que además de matar bacterias elimina células sanas, por eso es recomendable limpiarla una vez usado.

• Generales

• Edad

• Alimentación (estado nutricional): las proteínas, fundamentalmente la albúmina, es muy importante para la formación de colágeno para la curación de la herida (pega los bordes)

• Desnutrición: dehistencia de la herida ( una vez que está cerrada, por alteración del colágeno, se abre sola. Si está en abdomen y salen las vísceras se llama evisceración)

• Las vitaminas A, B, C

• Oligoelementos: hierro, cobre y zinc

• Hormonas: los enfermos diabéticos tienen peor cicatrización

• Drogas, como citostáticos dificultan la curación

• Enfermedades de la sangre, como hemofilia, dificulta para formar el coágulo.

• TIPOS DE CICATRIZACION

• Por primera intención: la curación se produce después de haber tratado con sutura la herida. El coágulo va a ser mínimo, buena curación. Herida con cicatriz fina.

• Por segunda intención: la herida cura por sí sola, sin tratamiento. La cicatriz va a ser más ancha, más visible y menos estética.

En ocasiones se hace una cosa intermedia: se deja unos 3 - 4 días que ja herida cure sola y luego se sutura, se le llama de 3º intención. Es una curación intermedia, más rápida que la 2º y la cicatriz es menos.

• TRATAMIENTO

Para tratar bien una herida, hay que saber que todas las heridas están contaminadas, van a tener gérmenes

Una herida está infectada cuando el número de gérmenes que contiene es mayor a 10 elevado a 5 gérmenes/gr. de tejido (UFC)

Este valor es relativo, ya que depende de la clase de germen.

Los gérmenes dentro de una herida crecen de forma que a medida que pasa el tiempo, el número de gérmenes va aumentando. En una primera fase (± 6h) el número se eleva lente y progresivamente. A partir de aquí los gérmenes van a crecer mucho más rápido, alcanzando en cualquier momento los 10 elevado a 5.

Luego hay una fase de meseta en la que se estabiliza el crecimiento.

Posteriormente empiezan a morir los gérmenes, disminuye el número. al final queda un número mínimo de gérmenes.

Este proceso dura de 3 a 4 días. Después de las 6 horas se considera la herida infectada y hay que tratarla como tal.

En zonas vascularizadas la limpieza de la herida es más rápida.

En la cara la infección es a las 12 horas. En caso de duda tratar como infectada.

Las heridas que en la primera fase ya se ve que están con un número alto de gérmenes se consideran infectadas. Tb. las mordeduras de animales.

El tratamiento en términos generales afecta a: signos, síntomas y separación de bordes, profilaxis antitetánica.

Primero hay que tratar el dolo, luego la hemorragia y la separación de bordes. Es muy importante la profilaxis antitetánica.

• Para el dolor: analgésico

• Para la hemorragia: cerrando vasos que están dañados

• Para la separación de bordes: tratamiento local de la herida o cierre de bordes mediante sutura.

Primero hay que ver si la herida está:

• CONTAMINADA

• Lavar localmente la herida

• Limpiar los gérmenes, materia externa, con agua y jabón o sustancia antisépticas (betadine)

• Tapar la herida con apósitos impregnados con líquidos antisépticos y mandar a donde se pueda suturar si en ese momento no podemos

• Si tenemos el material de sutura, saturamos, que es aproximar los bordes

• Cuando los bordes están desflecados (no son lisos) se eliminan los bordes recortando 1 o 2 mm para tenerlos lineales, finos MANIOBRA DE FRIEDRICH.

Excepción: herida de la cara en donde se intenta conservar el mayor tejido posible y si queda mal se arregla en un segundo tiempo

• Si hay pelo conviene rasurarlo para que no se introduzca hacia dentro y se infecte.

Excepto: cejas que nunca se rasuran

• Si el corte es muy profundo y sólo se sutura la piel, debajo queda un coágulo que podría infectarse y producir un abceso, lo que hay que hacer es pasar un hilo con profundidad

• INFECTADA

• Lavar

• Antisépticos

• Maniobra de Friedrich

• Dejar abierta para que cure por segunda intención, menos estética

• Zona estéticamente importante: cierre diferido. Para ello se espera 3 o 4 días y después se lava, antisépticos y se sutura. Esto sería una curación por tercera intención (con riesgo de que infecte la herida)

• SUTURAS

• ABSORBIBLES O REABSORBIBLES: al cabo de un tiempo el organismo fagocita el hilo. El tiempo depende del tipo del hilo. Tipos de hilos:

• Natural: CAT GUT (intestino de gato). Hay que tener un cuidado especial de esterilización. Se producía tétanos postquirúrgico. El tiempo que aguantan los bordes es de 7 a 10 días, a partir de ese tiempo ya no es efectivo salvo el que está tratado con ácido crómico (CAT GUT crómico) que aguanta tres semanas (21 días)

• Artificial: derivados del ácido policlicólico: Dexón y Vicryl. Aguantan más tiempo 1 - 1.5 meses. Los derivados del ácido poliglicólico duran 3 meses.

• NO REABSORBIBLES: permanecerán siempre en el cuerpo, a no ser que se extraigan. Tipos:

• Naturales: seda

• Artificiales: nylon

Tanto unos como otros pueden estar formados por:

• Un hilo: monifilamentos (catgut, nylon)

• Varios hilos: trenzados (catgut, seda)

El hilo ideal es reabsorbible, monofilamento y duradero. El inconveniente del monofilamento es que se deshace con más facilidad el nudo.

Las reabsorbibles producen una reacción local que favorece la infección. En heridas que están ampezando a infectarse no reabsorbible y monofilamento. En piel seda

Retirado: después de 7 días. Excepto en zonas de importancia estética que se deja de 4 a 5 días por la marca que deja el hilo. Se deja después una tira de aproximación.

Grosor de los hilos: cuanto más fino más ceros tiene. Cuanto más grueso: 1,2,3..

• Para piel: (00), (000), retirada a los 7 días

• Para zonas estéticamente importantes: (00000), (000000) más finos, muchos puntos y más cerca. Retirarlos pronto.

• AGUJAS

• TRAUMATICAS: se coloca el hilo antes de la sutura. Cuando se introduce la aguja, la herida que produce la aguja al llegar al hilo será mayor.

• ATRAUMATICAS: el hilo viene incorporado. La herida es mínima. Pueden ser:

• Rectas: se puede suturar con la mano

• Curvas: más frecuentes, con portaagujas. Según su sección:

• Cilíndricas: si la cortamos en una sección queda esférica. Lesión mínima. Penetra peor, hace falta que sea un tejido blando (intestino)

• Triangulares: si la cortamos en una sección queda triangular. Penetra bien. Muy resistente. Se usa para tejidos duros como la piel: seda (00 o 000), aguja triangular, si la aguja es cilíndrica se va a romper.

• CICATRICES PATOLOGICAS

La cicatrización patológica es la cicatrización defectuosa. Tipos:

• HIPERPIGMENTARIA

• Pigmentación mayor a la habitual

• Sólo tiene importancia estática. No se sabe porque aparecen

• Para evitarlo lo útil es que no se exponga al sol los primeros 6 meses

• HIPERTROFICA

• Existe un exceso de formación del tejido de granulación y el proceso de contracción de la herida no es eficiente del todo

• Las cicatrices son más anchas de lo habitual importancia estética

• Difícil de evitar: intenta que la herida siga las líneas de fuerza que existen en la piel. En la cara circulares y en el tronco transversas.

• RETRACTIL

• El proceso de contracción de la herida está más acentuado de los normal

• Retrae los bordes y la piel sana de alrededor

• Se forman zonas de mucho ---- (articulación) dificultándola función o movilidad de dicha articulación

• QUELOIDE

• Es como una hipertrofica pero con tumoración benigna de la cicatriz.

• La cicatriz queda con un bulto en la piel, no se sabe porque aparece

• Difícil prevención. Importancia estética (cola azul - violáceo) una nueva cicatriz hace un queloide mayor

• Zonas con predisposición: anterior y superior del tórax, espalda, raza negra, mujeres, personas jóvenes

• Forma de prevención: ± presión mejor estéticamente

• CANCER DE LA CICATRIZ

• Es muy raro. Suele malignificarse al cabo de años cicatrices que tardaron mucho en curarse.

• Se forma un tumor epitelial úlcera de Marjolin

TEMA 3: SHOCK

• CONCEPTO

Situación crítica para la vida del paciente que si no se remedia va a llevar a la muerte del paciente. A veces es un proceso irreversible y otras irreversible, incluso sin secuelas.

Es importante un diagnóstico precoz.

Se puede llegar a esta situación por diferentes mecanismos:

• Traumatismo grave: hemorragias o lesión cerebral o del SNC

• Infección: localizada general (septicemia o sepsis) shock

• Problemas cardiacos: incapaz de bombear sangre. Esto a su vez puede ser dos mecanismos:

• Disminución de sangre en los tejidos disminuye el oxígeno en las células muerte celular. La disminución de sangre puede ser debido a hemorragias y problemas cardiacos

• Células dañadas con buen aporte sanguíneo no utilizan de forma efectiva el oxígeno (infección) muerte celular

En este estado lo primero que se daña son las células menos importantes para la vida del individuo: músculo, intestino..., preservándose las más vitales: corazón, pulmón...

Llegando al FRACASO MULTIORGANICO (estado irreversible) que afecta a varios órganos, incluso algunos vitales.

• FISIOPATOLOGÍA

• Volemia

Cantidad de volumen de líquido dentro de los vasos sanguíneos: arterias y venas.

El encargado de mover la sangre es el corazón

Desde el punto de vista fisiológico hablamos de corazón derecho que recoge sangre venosa y la manda al pulmón izquierdo que recoge la sangre oxigenada y lo envía al organismo

La forma más sencilla de medir la volemia es mediante la medición de la presión venosa central (PVC), que consiste en la introducción un catéter por una vena periférica (brazo) o bien más central (subclavia)

El catéter se va alojar en la vena cava y allí medimos la presión en cm de agua que existe en esa zona.

Los valores normales varían: 10 - 14 cm H2O.

• Si la presión baja: volumen mayor del normal (sangrado, deshidratación...)

• Si la presión aumente: introducir mucho suero, no puede orinar...

Si pasa de 14 significa que la volemia es más elevada de lo normal, hay más volumen. Puede ser que esté elevada nuestra cantidad y el riñón no es capaz de eliminarlo, puede ser que la diuresis no funcione y se esté acumulando líquido en vasos.

En ocasiones la volemia es normal y aumenta la PVC, cuando funciona mal el corazón (insuficiencia cardiaca), se estanca la sangre. La PVC puede ser de 5, casi siempre la volemia es reducida, puede ocurrir porque se fue eliminando más de los que entre (diarrea), aunque el riñón funciona, falta aporte.

• Circulación

Conjunto de arterias y venas por las que circula la sangre. Tipos:

• Macrocirculación: grandes vasos arteriales y venosas.

En parte venosa: cava, porta, venas mayores de brazo (axilar, subclavia, humerales), venas de la pierna (iliacas, femoral).

En la parte arterial: de la aorta salen distintas ramas: carótidas, humerales, subclavias, axilares, iliacas y femorales.

• Microcirculación: territorio vascular donde se produce la transferencia o intercambio gaseoso. Aquí se producen los fenómenos más importantes del shock.

Los capilares empieza en las arterias precapilares (vasos muy finos de sangre arterial que sólo permiten el paso de un hematíe). Estos se unen al territorio capilar (más finos y sólo permiten el paso de hematíes).

Entre ellos existe una zona llamada canal preferencial donde están los esfínteres precapilares que generalmente están abiertos y que los estímulos van a hacer que se cierren. (Los esfínteres se pueden contraer o relajar para impedir el paso de la sangre)

Los capilares desembocan en vénulas postcapilares (sangre venosa) venas

Puentes que unen la arteriola precapilar con vena postacapilares circuitos arteriovenosos. Sólo pasa sangre por estos circuitos cuando se cierran los esfínteres capilares. Las sangre va a para de arteriola a vénula sin pasar por capilares.

El intercambio de gases de tejidos a sangre es en territorio capilar.

• Metabolismo celular

La célula obtiene energía a través de la glucolísis, que discurre por dos fases:

• Anaeróbica: la célula obtiene una energía pequeña y suficiente para comenzar la siguiente fase

• Aeróbica: energía suficiente para la vida celular.

En estado de shock esto se altera

FISIOPATOLOGÍA DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO

SHOCKsituación de riesgo con evidencia de muerte de un paciente.

Caída de la TAS (hipotensión). Puede ser por distintas causas:

• Hemorragia

• Infección

• IAM

El organismo como respuesta va a presentar TAQUICARDIA. Es una respuesta defensiva para compensar la hipotensión. el órgano late más rápido para que la sangre llegue que llega con menos tensión llegue más rápido, se produce por estimulación de receptores del miocardio.

Tb. estimula los receptores precapilares, los esfínteres de la arteria precapilar y los cierra. La respuesta que se ve clínicamente es VASOCONSTRICCIÓN; se ve fundamentalmente a nivel de la piel: palidez; a nivel pulmonar: taquipnea (porque llegan menos glóbulos rojos); en el aparato digestivo y en el riñón se manifiesta por disminución de la diuresis.

Si la TAS baja de 80 el riñón no pruduce orina, ANURIA.

Estos territorios no son necesarios para la supervivencia del individuo. Elimina la sangre de estos lugares para que vaya a lugares que sí lo son (cerebro, corazón...).

La situación de shcok se mantiene, llega a un momento que se hace irreversible; aunque curemos la causa el paciente muere igual. No se sabe cuando ocurre, se sabe que es por el estancamiento que se produce en el área capilar donde hay vasoconstricción. Las células de los tejidos de esta área capilar se van a unir en la fase anaeróbia de la glucolisis y se produce muerte celular.

• TIPOS DE SHOCK

Aunque el estado final de shock es prácticamente igual, dependiendo de la causa que la provoca pueden variar algunos elementos, sobre todo al principio. Hay cuatro tipos:

• Shock hipovolémico

• Causas: disminución de la volemia. Puede ser por:

• Traumatismo: shock hemorrágico

• Quemaduras: shock plasmorrágico (por pérdida de plasma)

• Deshidratación: shock por deshidratación. puede ser por falta de ingesta o exceso de eliminación

• Séptico

• Causas

La causa es una infección (hay un germen que produce la infección). Es el cuadro más grave de infección. Se llama tb sepsis o septicemias (infección en la sangre)

• Cardiogénico

• Causas

• Fallo cardiaco: infarto de miocardio masivo

• Hipovolemia relativa

• Neurogénico

• Causas

Va a estar afectado el tono vascular por una lesión nerviosa central (hemorragia cerebral, traumatismo, algún tipo de anestesia...) atonía vascular

Saber el tipo de shock es importante para el tratamiento y la clínica. Ahora nos vamos a ocupar de la clínica. Hay que intuir que el paciente esté en estado de shock y qué tipo es

• SABER QUE ESTÁ EN ESTADO DE SHOCK

• Hay hipotensión (mirar si tiene HTA, porque en este caso 120 no sería normal), la cifra clave son 80 mmHg de TAS

• Taquicardia (120-130(, hay casos de lipotimia, reacciones vagales que disminuen el pulso y no aumentan

• Palidez por vasoconstricción de la piel y tejido celular subcutáneo y la piel estará fría

• Disminución de la diuresis. Si está inferior a 80 anuria. Si se sonda se va a medir esta diuresis y a partir de aquí seguir midiendo.

Estos mecanismos son para enviar sangre al cerebro y a otras partes.

• Conciencia normal y si embargo va a estar muriéndose.

• SABER LA CAUSA

• Si es s. Hipovolémico disminuye el volumen sanguíneo, disminuye la volemia, medir la PVC y estará disminuida

• S. Séptico no hay disminución de la volemia y la PVC no está disminuida, es normal. Se aumenta el suero. no está pálido y piel fría, pero puede haberlo.

• S. Cardiogénico el corazón no bombea o l hace mal y se va a ir acumulando en parte venosa y PVC va aumentar. Infarto de miocardio

• S. Neurogénico la volemia será normal y va haber fallo como traumatismo que justifique el daño cerebral

Los más importantes son el hipovolémico (pacientes operados que pueden sangrar) y el séptico (neumonía, infección urinaria)

En el s. Séptico las células están enfermas, no captan el oxígeno de forma adecuada y mueren. El daño celular se produce por una endotoxina que hay en un germen que cuando es atacado por células de defensa y la libera, esta endotoxina con anticuerpos forma el complejo Ag-Ac y produce enfermedad o muerte celular. La mayoría de las veces está provocado por gérmenes anaeróbios gram (+), los más frecuentes son E.Coli, Proteus, Pseudomona, Klesiella.

• TRATAMIENTO

Se debe realizar en unidades especiales (UCI), son cuidados intensivos y vigilancia intensiva. En UVI fundamentalmente hay que hacer vigilancia. Se hace para evitar pasar de fase reversible a la irreversible.

Tratar de cortar la cascada de acontecimientos del shock se intenta aumentar la TA, se hace con IV de sueros, aumentando la volemia, pasar a sangre si está sangrando.

En s. Neurogénico y séptico la volemia está bien, dañados los vasos, entonces se utilaza tratamiento vasoactivas (dopamina, noradrenalina)

Tratar la causa: si hay hemorragia producir hemostasia

• Rehidratarlo

• Tratar el infarto, cardiopatía

• Séptico: utilizar antibióticos

• Si hay absceso: eliminarlo

Si se sospecha de s. Séptico: toma de hemocultivos para saber que germen está produciendo la infección, antes de dar el antibiótico. Cada ½ hora se toma una muestra. En total tres muestras distintas para evitar la contaminación. El antibiótico hay que darlo rápido, entonces se hacen las tres muestras a la vez pero en tres sitios diferentes.

TEMA 4: INFECCIÓN Y ENFERMERÍA QUIRÚRGICA

• INFECCIÓNES SUPURATIVAS

• CONCEPTOS

Tipo especial de infección que se caracteriza por crecimiento de un determinado germen en un tejido y ese crecimiento va a provocar necrosis en tejido.

Esa necrosis tisular va a formar una cavidad, dentro de ella va haber pus. Este pus está constituido además de restos de tejido muerto:

• Gérmenes muertos

• Bacterias muertas y vivas

• Células sanguíneas, fundamentalmente: leucocitos vivos y muertos

• Algunos hematíes, plaquetas y plasma.

Este tipo de infección recibe el nombre de: infección localizada. Puede ser en hígado, pulmón músculo... por tanto una infección local.

Puede ocurrir que cerca de la infección haya un vaso sanguíneo y que los gérmenes invadan el vaso y pase a sangre los microorganismos. Si esto ocurre la persona va a presentar un cuadro típico de bacteriemia (paso de microorganismos a sangre). Tiene una traducción clínica: escalofríos, tiritonas, acompañados generalmente de fiebre (pico febril). Al pasar la tiritona, la fiebre disminuye.

Puede ocurrir que los microorganismos sean pocos y los mecanismos de defensa los eliminen. Que los microorganismos sean pocos pero muy violentos, no se eliminan y se produce infección en sangre o que los microorganismos que pasen sean muchos y no se den eliminado, crecen en sangre. Se habla de infección generalizada, es un cuadro muy grave, que si no se detiene lleva a shock séptico. Si no se trata tiene mortalidad de 100%.

Puede ocurrir que microorganismos invadan un vaso linfático, va a afectar a ganglios linfáticos y producir una adenitis, como la circulación es lenta, la infección puede crecer dentro y se puede hablas de linfagitis.

• FASES DE LA INFECCION SUPURATIVA

• Flemón: el germen está empezando a necrosar pero aún no hay pus ni barrera con el tejido sano

• Absceso: se forma la cavidad con cubierta y pus en su interior

• Celulitis: los gérmenes son muy agresivos y no los puede neutralizar. Son infecciones localizadas que se extienden rápidamente. Producen septicemia con rapidez y grandes necrosis.

• BACTERIOLOGÍA

• BACTERIAS GRAM -: intestino grueso del hombre y animales.

• E.coli

• Proteus

• Klebsiella

• Pseudomonas

• Serratia

Son bacterias agresivas que invaden los tejidos vecinos, van a producir la infección con facilidad. Adquieren resistencia a antibióticos.

• COCOS GRAM +:

• Estreptococos

• Estafilococo

• BACTERIAS ANAEROBIAS: en colon de personas y animales. Se producen con más frecuencia celulitis. Gran necrosis tisular.Tipos:

• Clostridium: gangrena gaseosa, tétanos

• Bacteroides: en la flora del intestino grueso. Infecciones importantes en pacientes operados del colon

• CLÍNICA

Los síntomas clásicos son: dolor, calor, rubor, tumor, impotencia funcional de la zona afectada.

• DOLOR

• Es un dolor selectivo, duele en el foco de infección

• Es espontáneo

• Si se presiona la zona duele más

• El dolor es pulsátil que duele más con los latidos del corazón

• CALOR

• En la zona hay un aumento de la vascularización

• RUBOR

• Vasodilatación

• Enrojecimiento

Si llegamos a la fase de absceso hay un signo más:

• FLUCTUACION:

• Si tocamos con las manos notamos como el absceso se mueve dentro

• A nivel general:

• Fiebre

• Leucocitos con desviación izquierda, más importante cuanto más grave sea la infección. Cuanto más a la derecha leucocitos viejos, cuanto más a la izquierda leucocitos jóvenes. Si la infección es grave se gastan leucocitos viejos y se producen muchos por tanto aumentan los jóvenes. En infecciones crónicas, hay desviación derecha, hay más viejos

• EVOLUCIÓN

Lo que ocurre con infección a la que o se hace nada:

• Curación por parte del propio organismo

• Invada un vaso sanguíneo y produzca bacteriemia y esta una septicemia o infección generalizada muerte

• Invada vaso linfático adenitis, puede seguir evolucionando hacia infección generalizada o vencerlas y eliminarlas

• El absceso va creciendo y el pus intenta buscar una salida. De forma espontánea se produce una fístula.

• Puede fistulizar hacia el exterior, hacia la piel (fístula cutánea). Si ocurre esto se cura de forma espontánea.

• Puede fistulizar hacia una cavidad interna (pleura o hacia otro órgano, hígado o estómago (fístula visceral)

• TRATAMIENTO

Si es enfermo inmunodeprimido tratar la infección, elevar las defensas y atacar el germen administrando antibiótico contra el germen productos de la infección

• TRATAMIENTO SINTOMÁTICO

• Para el dolor: analgésicos

• Para la fiebre: antitérmicos

Estos síntomas van a ser de infección, hay que tratarlos cuando hay un control de infección. No se puede tratar estos síntomas sin eliminar la infección.

Ejemplo: apendicitis no se puede eliminar el dolor sin saber que se trata de apendicitis

• TRATAMIENTO LOCAL

• Fase de flemón suele ser suficiente tratamiento antibiótico

• Fase absceso poco probable que el tratamiento antibiótico sea suficiente para eliminar la infección. Hay que drenar abrir el absceso para que salga el pus al exterior. Se hace mediante una incisión, corte en piel para abrir la cavidad. En ocasiones se hace mediante punción, en tejidos internos la punción se puede realizar por TAC, ECO. En general se tiene que hacer con anestesia local y si no es suficiente, general

Para hacerlo, tiene que estar el absceso formado, y se hace en la parte más baja para que la fuerza de la gravedad ayude a eliminar el pus. Se debe desbridar, tejas de fibrina que hay que romper para eliminar pus. Tb hay que dejar colocado un drenaje que impida que la incisión cierre antes de que salga todo el pus

Cuando se hace la punción se utiliza para dejar colocado el drenaje.

Una vez drenado el absceso, hay que hacer curas al principio, una sola no llega luego deja de drenar, se retira el drenaje y acaba el tratamiento.

• TIPOS ESPECIALES DE INFECCIONES SUPURATIVAS

Se producen con relativa frecuencia o con más pus.

• FORUNCULO

Infección supurativa del aparato piloso del pelo. Fases:

• foliculitis superficial, la infección afecta sólo a la vaina del pelo.

• Cuando afecta a todo el folículo: foliculitis profunda.

• Cuando se afecta tb el tejido vecino: forúnculo.

La infección va a estar producida por el estafilococo aureas. Cuando hay varios forúnculos infectados: forunculosis.

• TRATAMIENTO

Sacar el pelo infectado y por ahí drenar y tratamiento contra estafilococo

Cuando hay forúnculo en el labio superior no se puede intervenir porque puede pasar a vena oftálmica, hacer que drene él.

• HIDROSADENITIS

Infección de una glándula sudorípara, causada por el estafilococo dorado (se obstruye el conducto que sale al exterior y eso provoca la infección)

• LOCALIZACION

La localización más frecuente es: axila, perineo, areola mamaria

• TRATAMIENTO

Drenaje y antibiótico para estafilococo. A veces hay que tratar la glándula para eliminar infecciones

• ERISEPELA

Infección de la dermis provocada por un estreptococo (muy agresivo), que suele invadir la piel a través de una herida superficial (llega a la dermis). Después de intervención quirúrgica, después de un parto tb. puede aparecer de forma espontánea.

• CLINICA

• Fiebre

• Placa rojiza, en zona infectada, con pequeña sobreelevación de la piel y dolorosa a la presión, que no fluctúa ya que no hay pus.

• TRATAMIENTO

Antibiótico (penicilina, eritromicina).

• INFECCIÓN DE LA HERIDA OPERATORIA

Durante la operación aparece una incisión, siempre se contamina por muchas medidas que se utilizan.

Según el microorganismo, mecanismos de defensa... las posibilidades de infección pueden variar.

El estudio de infección operatorio es importante porque nos puede indicar el funcionamiento del hospital, si hay un número elevado algo falla: lavado quirófano, el personal de quirófano, etc...

Tb va influir o aumentar en la mortalidad. Lo que va a haber más es morbilidad, va estar más tiempo en el hospital, va a gastar más antibióticos, va a influir en el coste del sistema sanitario.

• LA CIRUGÍA SE PUEDE DIVIDIR:

• CIRUGÍA LIMPIA: no hay contacto con material séptico ni con zona inflamada. No hay foco de pus, ni flemón, no se abre tubo respiratorio, digestivo ni urinario. Ej: cardiaca, hernia inguinal, cuello, mama.

En muchos sistemas de salud se mira el número de infecciones que hay en cirugía limpia porque se trata de que algo falla en el hospital. Se mide: si el número de infecciones es mayor al 2% de los que se operan es importante

• POTENCIALMENTE CONTAMINADA: cuando no hay contacto durante la cirugía con material séptico, pero si se abre aparato respiratorio, digestivo o vía urinaria y hay microorganismos en el interior que pueden contaminar

• CIRUGÍA CONTAMINADA: existe una contaminación importante. Se abre u opera una zona inflamada (flemón) pero no hay pus formado. Ej: apendicitis aguda

• CIRUGÍA SUCIA: opera una zona con absceso, pus formado. Ejemplo: absceso pulmonar, herida por mordedura de más de seis horas

• COMPORTAMIENTO ANTE HERIDA OPERATORIA INFECTADA

Siempre está la herida contaminada, siempre hay posibilidad de que se infecte. Cuando está sucia se infecta en más de un 30%.

La clínica: síntomas a partir de 3º - 4º día del postoperatorio o la llegada de gérmenes muy agresivos (clostridium) el tiempo de infección es menor. En otras ocasiones la contaminación es importante, está con antibiótico y la clínica se retrasa.

Si la herida no molesta, las curas no se deben hacer hasta el 3º día.

El dolor es lo primero que aparece. Tumor, rubor, calor, estará aumentada de tamaño y puede tener fiebre.

• TRATAMIENTO

Como un absceso de una infección supurativa, drenar esa herida, retirar 1 o 2 puntos y que salga el pus interno. Se toma una muestra para estudio microbiológico y se coloca un drenaje. Curas necesarias hasta que deje de drenar y cuando pare se retira el drenaje.

• FACTORES QUE PREDISPONEN A LA INFECCIÓN DE LA HERIDA OPERATORIA

• FACTORES QUE DEPENDEN DEL GERMEN

La zona que se interviene tiene gérmenes que pueden desencadenar la infección. Consideramos que está infectada cuando hay 10 elevado a 5. Pero si es muy virulento se infecta con menos cantidad.

• FACTORES QUE DEPENDEN DEL PACIENTE

• Edad: a mayor edad, mayor facilidad de infección, sobre todo a partir de 70

• Obesidad: existe un aumento del número de infecciones, ya que disminuye el riego sanguíneo y dificulta la técnica operatoria

• Infección previa: en otra zona del organismo

• Patología previa o asociada a este paciente: diabetes, alcoholismo (alteración de la inmunidad), desnutrición, cáncer, Tratamiento con corticoides, Citostáticos, Problemas hepáticos: cirrosis, Insuficiencia renal.

• FACTORES QUE DEPENDEN DE LA INTERVENCIÓN

• Duración: a mayor duración, mayor riesgo de infección

• Quirófano donde se realiza: es importante realizar el mismo tipo de cirugía en el mismo quirófano. Las operaciones de 1º hora tienen menos riesgo.

• Urgencia: la cirugía desde este punto de vista se divide en:

• Emergencia: inmediata, mayor riesgo, tan pronto como el paciente entra tiene que ser operado. ejemplo: torero, accidente

• Urgencia: lo antes posible, con tiempo de preparar al enfermo. Ejemplo: apendicitis aguda

• Reglada, programada o de elección: se necesita por una patología que permite esperar y programar la intervención. Tiene un menor riesgo de infección. Ejemplo: cirugía de hernia inguinal

• FACTORES QUE DEPENDEN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA

Hemostasia, usar más material. El rasurado de la zona tiene que ser lo más cerca posible del acto quirúrgico para no dar tiempo a que las pequeñas heridas se infecten (+6h). Si esto no es posible, cremas depilatorias o aparatos eléctricos que no hagan heridas en la piel.

• FACTORES DEBIDOS A LA HOSPITALIZACIÓN

• Tiempo de estancia (+tiempo, +riesgo). Sobre todo el tiempo preoperatorio (-tiempo, -riesgo), lo ideal es ingresas el día anterior para evitar el contacto con gérmenes hospitalarios que son + resistentes. Este tiempo, según la organización, se puede reducir mucho.

• Índice de ocupación de las camas: lo ideal es que pasen 24h de ocupación del enfermo. En ocasiones no da tiempo a cambiar la cama, limpiar la habitación cuando llega el siguiente “cama caliente”. Si el índice de ocupación se acerca a 100% hay mala política sanitaria

• Aislamiento del enfermo: con enfermedades infecciosas contagiables. Dependiendo del tipo es obligatorio

• Nº enfermos/habitación: lo ideal sería una habitación por enfermo, si no es posible sería dos pacientes por habitación

• Nº de visitas

• Curas: realizarlas de forma eficiente y con todos los mecanismos de asepsia y antisepsia.

• Defectos de las centrales de esterilización: las infecciones van a ser graves por gérmenes especialmente agresivos.

• CONSECUENCIAS

• Molestias para el enfermo: aumenta morbilidad, dolor, malestar general, fiebre (4 - 5día, si los gérmenes son agresivos aparece antes)

• Dificultad del proceso de cicatrización: puede haber dehiscencia. Si la herida es abdominal la dehiscencia evisceración

• Septicemia: que puede llevar a la muerte

• Aumento del costo del proceso hospitalario: tratamiento para la infección, aumenta la estancia hospitalaria.

• PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍA

Si hacemos una adecuada profilaxis va a disminuir la infecciones de heridas operatorias y tb las infecciones quirúrgicas en general, disminuyen las infecciones tumorales, urinarias.

El objetivo de la profilaxis antibiótica es hacer que el número de microorganismos que contaminan la herida sea el menor posible, que nunca alcance 105 , que esté contaminada pero no infectada.

Administrarlos de tal manera que al sangrar salga el antibiótico y el coágulo que se forme tenga contenido suficiente de antibiótico para combatir los microorganismos. Será el adecuado espectro y cantidad. Dependerá de la región operada y se pone lo más cerca de la intervención, en el momento de inducción anestésica porque algunos tardan en alcanzar un nivel de sangre; como mucho una hora antes de la intervención (3horas el nivel antibiótico va a ser muy pequeño)

• INFECCIÓN POR ANAEROBIOS: GANGRENA GASEOSA, TÉTANOS

• GANGRENA GASEOSA

Infección clásica producida por anaerobios tb llamado mionecrosis por clostridium = necrosis muscular producida por este germen.

Un clostridium (G+) sobre todo C.perfringes invade tejido muscular y produce una necrosis masiva de este tejido.

Produce una infección del tipo de la celulitis: infección muy grave, de avance rápido y se hace irreversible

• CLINICA

Caracterizada por un paciente que acude y refiere trauma propio reciente o inyección IM y a las pocas horas (2, 3, 4, 5, 6) presenta un dolor intenso en el área donde tuvo ese trauma. Es un dolor localizado y desproporcionado ala exploración.

Acompañado de taquicardia, angustia y mucho dolor que al ser desproporcionado puede no creerse (se manda para casa y a las pocas horas muere). Sólo reversible la fase inicial.

Analítica. Leucocitosis elevada con desviación izquierda grave y aguda.

Sigue evolucionando edema ampollas de líquido oscuro y crepitación en el área de la infección (al presionar piel y grasa el tejido celular subcutáneo crepita = presionar sobre la nieve, indica que existe gas en el tejido celular subcutáneo producido por gérmenes anaeróbios que a medida que crecen necrosis tejido muscular gas. En este momento diagnóstico fácil.

Esta infección, si marcamos la zona de crepitación, aumenta de hora en hora, si existe crepitación ya es inevitable

• CLASIFICACIÓN DESDE EL PUNTO DE VITA QUIRÚRGICO

• Cocos gram +: peptoestreptococo. Germen habitual que se encuentra en boca, heces, cola y aparato genital femenino

Se asocian a infecciones de tipo aborto séptico, abscesos postoperatorios, abscesos hepáticos, abscesos en articulaciones.

• Bacilos gram -:

• Bacteroides frágilis: se encuentra en colon: infecciones intraabdominales generalmente postoperatorias

• Fusobacterium: en vías respiratorias superiores, boca, intestino y aparato genital femenino. Infecciones respiratorias, estos bacilos se caracterizan por crece con lentitud cultivo prolongado (al menos 1 semana)

• Bacilos gram +: dos grupos:

• Formadores de esporas: clostridium: son los únicos gérmenes anaerobios productores de esporas clotridium tétanos

Esporas son resistentes a casi todo: cola, frío... están en la flora habitual del intestino y zonas donde puede haber heces. Tb en boca y aparato genital femenino

• No formadores de esporas:

• Actinonces: flora habitual de la boca

• Propionibacterium: flora normal de la piel. Su infección se asocia a infecciones de prótesis quirúrgicas

• TRATAMIENTO

• Si diagnóstico temprano: penicilina a dosis máximas

• Si se llega más tarde; penicilina a dosis elevadísimas + extirpar tejido necrosado (necesitará injertos, en ocasiones amputar)

• TÉTANOS

Infección anaeróbica grave con alta mortalidad producida por C.tetani (G+) formador de esporas. Es anaerobio estricto. Una mínima cantidad de oxígeno impide su contacto. Se encuentra en colon de animales y/o humanos y en forma de esporas en heces.

Provoca infección caracterizada por:

• Convulsiones que pueden incluso producir fracturas óseas

• Se ve en ancianos (por no estar establecida vacunación) y heroinómanos (por susceptibilidad especial)

• PATOGENIA

Esporas de C.tetan que penetran el organismo a través de heridas en la piel y mucosa, en ocasiones son mínimas, pueden permanecer un tiempo determinado, a veces largo, crecen clostridium que produce exotoxina (tetanosplasmina), neurotóxcio muy potente que se fija en el SNC bloqueando las neuronas motoras que provoca las contracciones musculares violentas (convulsiones)

• CLÍNICA

Después de la incubación (7-8días) o más corto, más corto más grave, tenemos este periodo en el que existe enfermedad pero es fase subclínica de signos leves que puede hacer pensar que existe tétanos, más posibilidad de curar que en gangrena.

• Signos locales

• Calambres musculares

• Dolores musculares, parestesias y discretas contracciones musculares

• Síntomas generales

• Irritabilidad

• Nerviosismo

• Sensación de gravedad

• Si le mandamos abrir mucho la boca no puede

• PERIODO DE ESTADO O TÉTANOS ESTABLECIDO

• Síntomas clásicos

• Trismus contracción muscular en la cara risa sardónica, índice con seguridad que existe tétanos

• Contracciones violentas de diferentes músculos piernas, brazos, abdomen

• CLASIFICACIÓN (según clínica y puerta de entrada)

• TETANOS SUBAGUDO: periodo de incubación corto (menos de una semana). Cuadro más grave

• TETANOS PROLONGADO: periodo de incubación prolongado (más de dos semanas). Forma menos grave del tétanos

• TETANOS DEL RECIEN NACIDO: muy grave, altísima mortalidad, la vía de entrada es el cordón umbilical. Muy grave por ser difícil de diagnósticar

• TETANOS QUIRURGICO: vía de entrada de una herida quirúrgica. Por ej. sutura fabricada con intestino de animal, como el catgut.

• TETANOS VISCERAL: aquel cuya puerta de entrada es una víscera. El más frecuente, es el que ocurre después de un aborto ilegal practicado con materiales no esterilizados correctamente.

• TETANOS CEFALICO: la herida está en el cuello o cabeza. Tétanos grave, porque tiene un periodo de incubación muy corto.

• TRATAMIENTO

Profilaxis adecuada: vacunación y tratamiento adecuado de heridas.

En UCI: provocar relajación muscular pasiva con anestesia general, tratar la puerta de entrada y eliminar el germen con penicilina a dosis mínimas.

TEMA 5: QUEMADURAS

• DEFINICIÓN

Herida producida en piel o mucosa que puede producir en menor o mayor grado de necrosis cutáneo o de los tejidos por dejado de la piel.

Tiene características especiales por:

• Extensión piel afectada

• Causa que la produce

Son traumas que actualmente provocan una morbimortalidad alta, se calcula que en la sociedad desarrollada la 6º parte de los accidentes d trabajo son quemaduras. Una de cada 2500 personas padecen una quemadura a o largo de la vida y de estas un 1% mueren.

Alrededor del 20% del total de quemaduras se producen en niños y la mortalidad es mayor, suelen ser graves, más extensas.

• CLASIFICACIÓN

• Por el mecanismo de producción, etiología:

• QUEMADURAS TERMICAS: aquellas producidas por acción del calor o el frío.

• QUEMADURAS ELECTRICAS: producidas por la acción de la energía eléctrica, que puede ser a su vez: de origen natural (un rayo), de origen industrial, doméstico o terapéutico.

• QUEMADURAS PRODUCIDAS POR RADIACIONES: radiaciones ionizantes. Ej. quemaduras del sol, quemaduras post-tratamiento de radioterapia, las producidas por radiación ultravioleta.

• QUEMADURAS QUIMICAS: producidas por ácaros, por material cáustico en general.

• QUEMADURAS BIOLOGICAS: aquellas producidas por seres vivos. Por ej. peces.

• Por la profundidad de afectación (grosor de piel lesionada):

• QUEMADURAS DE 1º GRADO

Está afectada la parte más superficial de la piel. Se caracteriza por enrojecimiento de la zona de la piel con quemadura (eritema). Se siente dolor (por estimulación de las terminaciones nerviosas) ej. quemaduras solares. Se recupera sin dejar secuelas. Forma más leve de quemadura. Curación total.

• QUEMADURAS DE 2º GRADO: afectación de la epidermis más la dermis. dos tipos:

• Superficial: en las que se lesiona la epidermis. Lo normal clínicamente es la aparición de la zona enrojecida, de alguna ampolla (flictema). Curación completa y sin secuelas. Tb. hay dolor.

• Profunda: afectada la dermis y la epidermis (en > o < grado). Tb hay dolor, enrojecimiento, ampolla (flictema) y, si no hay infección, la curación lenta y recuperación será sin secuelas.

• QUEMADURAS DE 3º GRADO

Está afectada todo la epidermis, la dermis, la capa basal y los tejidso profundos. Si ocurre esto, la zona de la quemadura va a estar insensible (lesionadas las terminaciones nerviosas) y la piel no tiene capacidad para regenerarse por destrucción de la capa basal

• CLÍNICA DE LAS QUEMADURAS

• SÍNTOMAS LOCALES

• Dolor, excepto 3º grado

• SÍNTOMAS SECUNDARIOS (pérdida de la función de la piel)

• Infección (por perder función defensiva)

• Deshidratación (la piel evita la pérdida de líquidos, si dañada pérdida de plasma, si es muy grande puede llegar a deshidratación e incluso shock hipovolémico)

• GRAVEDAD

• Extensión

• Regla de los nueve

• 1% área genital

• 9% cabeza y cuello

• 9% cada miembro superior

• 18% cada miembro inferior

• 18% parte anterior del cuerpo

• 18% parte posterior del cuerpo

• Profundidad: 1º, 2º, 3º. Según el aspecto de la piel:

• Eritematosa 1º (tb dolor)

• Eritema + dolor + ampolla 2º

• Palidez, insensible 3º

• Localización: Cara, genitales, articulaciones mayor gravedad, cicatrices pueden alterar la función articular

• Edad: Más joven mejor tolera

• TRATAMIENTO SEGÚN GRAVEDAD

• Profilaxis antitetánica siempre (si existe destrucción celular)

• Según extensión: curare: tratamiento hospitalario si afecta a más del 10% corporal sobre todo en niños y ancianos

• Según profundidad: si afectación 3º = grave (hospitalización): cuidados quirúrgicos, injertos....

• Según localización: cara genitales, articulaciones centro hospitalario

• COMO TRATAR

• Profilaxis antitetánica

• Tratamiento local: Dependiendo profundidad

• 1º grado: antisepsia para evitar infección

• 2º grado superficial: antisepsia para evitar infección

• 2º grado profundo y 3º grado: medidas de antisepsia + asepsia (porque > riego de infección de tejidos necrosados)

Povidona yodada o antiséptico

• Áreas de 31 grado no se regeneran = extirpación quirúrgica y colocación de injertos para ocluir la zona dañada

• 2º grado profundo y 3º: tratamiento con antibiótico para evitar infección

• Medidas generales

• Muy extensa (grave): tratamiento en unidades de UCI, además de cura, limpieza en quirófano e injertos. Tratamiento general con sueroterapia para recuperar volumen sanguíneo perdido, para evitar shock hipovolémico

• Sedación (por dolor)

• Intubados

TEMA 6: ONCOLOGÍA QUIRÚRGICA

La oncología puede ser médica (quimio y radio) y mediante cirugía, muchas veces se hace un tratamiento combinado

Casi siempre nos referimos a tumores malignos, los benignos tienen un crecimiento limitado y no supone un peligro para el paciente, excepto si comprime a un órgano vital (cerebro)

Los malignos crecen de forma indefinida y provocan la muerte, esté en la localización que esté. Se conoce en argot clínico como neo es igual a neoplasia, habría que decir (tiene una neoplasia maligna de estómago)

Hiperplasia: las células del tejido aumentan de volumen (mayor volumen celular aumento volumen de tejido donde están las células)

Neoplasia: aumenta el número de las células. Puede ser:

• Benigna (tumor benigno). Células normales que aumentan en número y al llegar a un determinado número paran.

• Maligna, las células crecen de forma desordenada e indefinida y pueden migrar a otras zonas del organismo dando lugar a metástasis.

El cáncer es una de las principales causas de muerte en sociedad moderna, y está aumentando en la población femenina. Cuanto más años vive una persona más posibilidad de padecer cáncer. Con más frecuencia está apareciendo en edades más jóvenes (tabaco, contaminación, m.iatrogénicos, Rx...) pueden estar aumentando la incidencia de cáncer.

En EEUU hay 3000 enfermos nuevos por cada millón al año. Uno de cada seis personas a lo largo de su vida va a padecer un cáncer.

Uno de los cánceres más frecuente en mujeres es el cáncer de mama. En hombres y mujeres es el cáncer de pulmón, está aumentando en mujeres por el hábito tabáquico.

• CARACTERÍSTICAS DE TUMORES MALIGNOS

• Crecimiento local

El tejido donde está situado el cáncer, va creciendo a medida que crece destruye los tejidos de alrededor del tejido donde se encuentra, ocupándolo el ca.

• Necrosis tumoral

Es un crecimiento rápido de manera que va duplicándose, cuanto más grande sea, mayor es su crecimiento. Cuando el crecimiento es tan grande los vasos que los nutren o da tiempo a tantas células del tumor, y habrá células sin irrigación, por lo que va a haber necrosis tumoral, serán las zonas más centrales del tumor.

• Metástasis

A medida que crece la facultad de los tumores de producir metástasis: puede crecer en otra zona que no estaba en el tumor primario crecer a distancia. Esta característica es la que produce más muertes.

Al crecer hay más vasos sanguíneos y linfáticos que recogen los residuos y llevan la linfa para limpiarlos. Cuando el tumor crece, destruye la pared de los vasos sanguíneos y linfáticos e invade la luz de esos vasos, esto va unido a otra característica:

• Las células pierden la unión entre sí con facilidad

Y entonces la células se sueltan con facilidad y van con el flujo sanguíneo o linfático y van anidar a otra zona del organismo. Ocurre en tumores mínimos, pero posiblemente las defensas del organismo son suficientes para eliminar estas células. El número de células que se sueltan es elevado, más posibilidad de metástasis. Los tumores grandes van a soltar más células. Las metástasis más frecuentes son las linfáticas porque tienen la pared débil, luego vena y después arteria.

• Tipo de crecimiento

Los benignos crecen de forma más homogénea, lobulado, bien delimitado, se distribuye bien en tejido no tumoral. El maligno puede crecer de cualquier forma, como uno benigno, incluso destruir los tumores vecinos, tejidos, crecen de forma anárquica. Si se ve en una superficie puede crecer de forma vegetante hacia el exterior, como pólipo (hacia fuera), úlcera (hacia el interior), como placa que va invadiendo la pared.

Se dice que es maligno porque si no se extirpa va destruyendo tejidos, hasta que destruye uno vital, o envía metástasis a órganos vitales y produce la muerte de la persona.

• Siempre hay posibilidad de recidiva

Aunque se extirpa hay posibilidad que vuelva a aparecer. Una sola célula que puede tiene capacidad para poder formar un nuevo tumor.

Produce un Síndrome Caquético astenias, anorexia, adelgazamiento.

Hay casos que en estadíos iniciales tienen este síndrome. La astenia ca. Próstata, páncreas, se puede producir en fases tempranas y evidentes. No tiene porque aparecer los tres síntomas.

• ETIOPATOGÉNIA

La causo no es conocida. Se sabe que hay una serie de sustancias desde el punto de vista estadístico y experimental que producen cáncer, llamado carcirógenos.

El 80% de los cánceres no sabempos ningún tipo de factor que lo haya producido.

• TIPOS DE FACTORES CARCINOGENOS

• Exógenos: sustancias químicas, radiaciones ionizantes, agentes vivos (virus)

• Endógenos: factores genéticos, factores inmunitarios.

Estos factores pueden actuar de tres maneras:

• Como agente o factor inductor: prepara la célula para que se transforme en maligna. Necesita de otro:

• Promotor: junto con el otro produce el cáncer. Se transforma en maligna la célula

• Completos: hacer al mismo tiempo de inductor y promotor.

Conocemos una serie de causas posibles de cáncer o agentes que modifiquen la célula y aparezca cáncer:

• AGENTES BIOLÓGICOS

Los virus se creen que causa cáncer en animales y relacionados con los de los humanos como linfomas.

• AGENTES FÍSICOS

Radiaciones ionizantes, materiales que existen en la naturaleza que producen radiaciones ionizantes (RX con fotones partículas sin masa, son capaces de atravesar los átomos).

Los fotones al atravesar la célula puede alterar alguna fase de ADN y esta rotura puede inducir un cáncer. Esto es improbable estadísticamente pero es posible que produzca alteración cromosómica.

Una sola radiografía puede producir una alteración que lleve a un cáncer lo más habitual leucemia y linfomas. El tiempo de latencia es el tiempo que actúa el carcinógeno hasta que se produce el cáncer. Más o menos dos años, generalmente el tiempo de latencia es mayor de 10 - 20 años.

Las radiaciones ultravioleta producen cáncer de piel.

• AGENTES QUÍMICOS

Hay sustancias que pueden entrar en contacto y dar cáncer: bebidas, alimentos... los más importantes:

• Hidrocarburos policloruros aromáticos que están en el tabaco y productos de combustión (alquitrán, fuel - oil)

• Aminas aromáticas se utilizan en algunos países para dar color amarillo a la harina y se utilizan aún hoy como insecticidas

• Nitosaminas y compuestos nitrosos, los nitritos se encuentran como aditivos alimenticios. Cuando se unen nitritos y aminas se forman nitrosaminas que son carcerígenos muy completos u potentes.

• Químicos naturales: aflactaoxina, proviene de un hongo, aspergillus que crece en los cereales, se descubrió al enviar los cereales a otros países y tb se vió que la genet padecía cáncer de hígado, tb crece en frutas y verduras

• TRATAMIENTO DEL CÁNCER

Para tratarlo: el tumor puede estar en un órgano o haber enviado metástasis a ganglios, o por venos y arterias enviar metástasis a otro órgano (pulmón). Distinguimos:

• Metástasis viscerales se trasmiten por vía hemática

• Metástasis linfáticas se trasmiten por vía linfática

Llevan células que van a anidar a un órgano por donde pasa esa arteria o vena, y en ganglios tiene células que llevan esa vía linf´tica.

Tenemos que saber el momento en el que está la enfermedad antes del tratamiento, siguiendo estadiar. Se utiliza la CLASIFICACIÓN TNM (estidaje tumoral). Según esta hay una serie de estadios (I al IV)

El sistema TNM es el utilizado con más frecuencia. Cuando clasificamos a un paciente con cáncer mediante este sistema, queremos decir con pocas palabras donde está localizado, si hay metástasis, afectación de más órganos. Con ello sabemos el pronóstico de la enfermedad, lo avanzado que está y el tiempo de supervivencia; tb. ayuda para el tratamiento: si sólo es necesario cirugía o si se necesita algo complementario como la radioterapia, o si está muy avanzado y ya necesita quimioterapia.

El sistema TNM mide tres cosas:

• TAMAÑO TUMORALT que va acompañada de un número (T0, T1, T2, T3). A mayor número, mayor tamaño y por lo tanto peor pronóstico

• T0: tumor in situ, no traspasó, no ha alcanzado vasos sanguíneos o linfáticos. (mejor pronóstico)

• Tx: tamaño no conocido.

• N (viene del inglés nodo = ganglio). Mide la afectación ganglionar, que es siguiente grado de avance de la enfermedad. El 1º sitio donde crece la enfermedad es en ganglio. Tb lleva números (0, 1, 2). A mayor número, peor diagnóstico.

• N0: no hay afectación ganglionar

• Nx: no se conoce

• N1,N2: depende del tipo de afectación, depende del tipo de tumor

• METASTASISM (viscerales) en los distintos órganos a donde está el tumor.

• Mx: no se conoce

• M0: no hay

• M1: si hay.

El mejor pronóstico: T0, N0, M0

Peor caso: es cuando existe M1, no importa tumor ni ganglios.

Antes de TMN puede haber letra minúscula para indicar como se obtiene exploración clínica (cTcNcM), tiene más valor cuando hay un diagnóstico patológico (pTpNpM)

Cáncer de mama tumor sólo este en mama, buen caso. Enfermedad local, cuanto mayor sea mayor posibilidades que haya enviado células por vía hemática, puede que se hayan destruido, pero pueden estar latentes en alguna zona.

Puede tener ganglios en axila enfermedad local + regional. Cuando ocurre, invadió vasos linfáticos y sólo células que puede ir a todas las zonas del organismo.

Se puede diagnosticar tb con metástasis en hígado enfermedad general.

Por tanto una misma enfermedad tendrá varios tratamientos.

El tratamiento de cánceres de órganos sólidos tendrá más importancia, porque en leucemias será para pruebas diagnósticas.

• CIRUGÍA

Tratar enfermedad local y regional. En local se puede tratar. Hoy sólo la cirugía cura los cánceres de órganos sólidos, si la cirugía no es viable ese enfermo no va a tener curación. A veces, por tamaño y órgano que invade no se puede extirpar tumor, es esos casos tb se puede utilizar radioterapia, reduce el tumor para posteriormente utilizar la cirugía o eliminar el tumor.

• QUIMIOTERAPIA

Administración de fármacos contra células neoplásicas malignas, distintos medicamentos que eliminan varias células, se habla de poliquimioterápia. Se forma familia celular y van creando otras, por lo que se utiliza distintos fármacos, cada uno para las familias (algunas).

Se administra en enfermedad general, diagnóstico que hay células fuera del lugar del tumor, siempre que se sospeche la invasión, para eliminar esas células que pudieron salir del tumor cirugía y quimioterapia.

Según tipo de tumor los fármacos son más o menos activos y conseguimos curaciones o supervivencias largas (cáncer de mama)

En cánceres digestivos, la quimioterapia es poco efectiva. Se va a valorar en cada caso la necesidad de quimioterapia.

MEDICAMENTO CITOSTATICOS

El medicamento citostático es una sustancia de distinta naturaleza química, utilizadas preferentemente en el tratamiento farmacológico de enfermedades neoplásicas.

• MANEJO DE MEDICAMENTOS CITOSTATICOS

Conjunto de operaciones que comprenden: preparación de la administración, recogida de desechos y eliminación de excretas... así como cualquier actuación que implique un contacto potencial con el medicamento.

La protección del manipulador va dirigida a evitar un posible contacto, absorción, o en los aspectos, del medicamento a través de las distintas vías de exposición:

• PIEL: contacto directo dermatitis, irritación... tb efectos sistémicos

• INHALACION (aerosoles): efectos sistémicos

• ORAL: ingestión de alimentos y bebidas, contaminadas con citostáticos, en el área.

• PARENTERAL: introducción directa del medicamento (pinchazos o cortes)

• NORMAS DE MANEJO DE CITOSTATICOS

• RECEPCION Y ALMACENAMIENTO

• Buena identificación del embalaje

• Lugar de almacenamiento adecuado para evitar caídas y roturas de embases

• El personal debe conocer las medidas a tomar en caso de rotura

• TRANSPORTE

Garantizará la protección del personal que lo transporte y la no contaminación del ambiente.

• PERSONAL

Será cualificado, con conocimiento de las normas. Especial cuidado en mantener la esterilidad. NO DEBEN MANEJAR CITOSTATICOS:

• Mujeres gestantes o que planeen estado

• Lactancia

• Mujeres con hijos con malformaciones congénitas o historial de abortos

• PREPARACION DE LA DOSIS

• Debe realizarse en el servicio de farmacia

• Recinto exclusivo, con acceso limitado

• Medidas de asepsia

• NO: comer, beber, fumar, mascar chicle, no usar cosmética

• Se realizará en un local provisto de flujo de aire laminar

• EQUIPO DE PROTECCION DEL MANIPULADOR

• Guantes (cambiarlos frecuentemente): uso de dos pares si no dificulta la manipulación

• Bata: desechable cerradas por delante con puños elásticos

• Mascarilla

• Protección ocular

• TECNICAS DE PREPARACION

• Normas de higiene de trabajo estéril

• Cubrir la mesa con papel absorbente

• Disponer de un recipiente adecuado para los excesos de solución

• Recipiente para desechar material contaminado (no reutilizable, resistente a la punción, cierre seguro...)

• Introducir todo el material necesario en la cabina

• Antes de iniciar las operaciones, se esperará 2 - 3´ para permitir la estabilización del flujo de aire

• Evitar la formación de aerosoles (gasa estéril alrededor de la aguja)

• Antes de abrir una ampolla, asegurarse de que no hay medicamento en el suelo, rodear el cuello con una gasa húmeda en alcohol, abrirla en dirección al suelo, contra el operador

• Etiquetado del medicamento

• Si a pesar de tos, el citostático entra en contacto con la piel, se lavará abundantemente la zona con agua y jabón neutro. Si se trata de mucosas con solución salina. Si es en el ojo oftalmólogo

• ADMINISTRACION AL PACIENTE

• Estos medicamentos son irritables para los tejidos si hay una extravasación. Tb hay que tener especial cuidado con la velocidad de perfusión.

• Equipo de protección (bata, guantes...), el resto valorar impacto psicológico al paciente.

• Para realizar la infusión, se deben evitar las venas que están sobre las articulaciones (muñeca o codo)

• Es muy importante vigilar la EXTRAVASACION del medicamento, ya que se pueden dar daños serios en los tejidos. Aparece: dolor, ardor, hinchazón en el punto de administración o hay falta de retorno venosos a través de la venopunción. El mejor tratamiento de la extravasación es la PREVENCION

• Al realizar la venopunción: administración de una pequeña cantidad de solución fisiológica y extracción de sangre

• Administración de los citostáticos en “Y”, lentamente. Esta dilución es aconsejable para disminuir el efecto de la extrevasación, y para disminuir los efectos secundarios relacionados con la velocidad de administración.

• Lavar la vena entre la administración de dos fármacos

• Es muy importante a la hora de infundir un citostático:

• Evitar las venas que están sobre las articulaciones, una infección local podría afectar a dichas articulaciones, comprometiendo su función

• Evitarla porque por IV puede producir daños muy serios en los tejidos (pudiendo llegar a producir necrosis extensas)

• Algunas circunstancias aumentan al riesgo de extravasación:

• edad avanzada

• mal estado general

• alteraciones vasculares (especial flebitis)

• presencia de edema en al zona

• venas finas y frágiles

• radioterapia previa sobre la zona

• EN CASO DE EXTRAVASACION

Tener en cuenta los siguientes puntos:

• La vena se eligirá según indicaciones anteriores

• Utilizar catéteres cortos de teflón o polietileno (nunca agujas metálicas) que habitualmente se retiran al terminar la infusión. Si hay que administrar el citostatico durante varios días seguidos, se debe cambiar cada día el lugar de punción venosa. En algunos casos, se emplean catéteres largos de silicona, implantados quirúrgicamente que se mantienen “in situ” durante semanas. Cuando no se utilizan para la infusión se mantiene cerradas, después de rellenarlas con HEPARINA

• Realizar el proceso asegurándose de que el catéter está en su vía venosa, realizando:

• Una infusión de prueba, con solución salina para comprobar que hay un buen flujo y que no hay escapes

• Aspirar: el retorno de sangre, es un dato deseable.

Casi todos los citostáticos producen molestias locales en el punto de infusión, con sensación de quemazón y ardor, que puede mejorar con aplicación local de frío. Efectos que hay que distinguir de una extravasación.

Durante la infusión de un citostático se vigilará al enfermo, sin abandonarlo en ningún momento

Si a pesar de todas las medidas se aprecia presencia de extravasación:

• La primera medida es interrumpir la infusión sin retirar el catéter

• Intentar aspirar por el todo lo que se pueda

• Infundir por el catéter un corticoide (hidrocortisona)

• Infundir 5ml de bicarbonato sódico 1M, ya que tanto el corticoide como el cambio de acidez pueden reducir la irritación que el citostático puede producir en los tejidos

• Hay citostáticos que poseen antidosis, en caso de que lo haya, infundirlo (poe ej. Dactinomocina trisulfato sódico)

• Retirar el catéter

• Limpiar la zona con povidona yodada y elevar el miembro

• Aplicar frío local: si el citostático es vinblastina o vincestina se aplica calor

• Llevar a cabo un seguimiento continuo, ya que puede producirse una necrosis que puede requerir cuidados de cirugía plástica.

• Documentar ampliamente el accidente

• TRATAMIENTO DE EXCRETAS - DESECHOS

Es el último paso en el manejo de medicamentos citostático junto al tratamiento de desechos.

El tratamiento de desechos es la eliminación de los residuos que puedan una vez que han sido preparadas y administradas, así como el material utilizado, ya que todo supone una posible fuente de exposición a estos agentes.

Dentro del material hay que distinguir:

• Material poco contaminado: agujas, jeringas, ampollas, guantes, algodones...

• Material muy contaminado: viales reconstituidos, sueros preparados, medicación caducada...

Todo el material deberá disponerse en bolsas de plástico resistentes, el cierre debe ser hermético y deben estar rotuladas dichas bolsas. Se almacenarán en un contenedor rígido desechable hasta proceder a su eliminación final.

De los procesos de eliminación el más idóneo en la actualidad es la INCINERACION. Debe llevarse a cabo a 1000ºC y en incineradoras dotadas de filtros especiales que impidan que los vapores que se producen contaminen el medio ambiente

• TRATAMIENTO DE EXCRETAS

Las excretas pueden tener un contenido elevado de estos medicamentos o sus metabolitos.

Si se recoge orina de estos pacientes para determinaciones analíticas, la recogida, almacenamiento y manipulación debe hacerse con especial precaución.

La lencería de estos pacientes contaminada (sudor, vómitos, heces...) se colocará en unas bolsas de material lavable, y estas, a su vez, en bolsas impermeables identificadas.

Uso de protección al manipular excretas.

Cuando sea posible, deben ser trasladados con el neutralizador específico antes de ser colocados al desagüe y diluidos en importante agua.

TEMA 7: ANESTESIA Y REANIMACIÓN EN ENFERMERÍA

• CONCEPTO DE ANESTESIA: FUNCIONES DEL ANESTESIOLOGO EN EL MOMENTO ACTUAL

Anestesia: es un término de origen griego formado por:

An = sin Estesia = sensación. " sin sensación dolorosa "

Con el tiempo se comprobó que el dolor no era lo único que había que eliminar en una intervención quirúrgica, sino que además existen una serie de reacciones múltiples neuroendocrinas que es necesario controlar durante las intervenciones quirúrgicas.

El control del dolor y de estas reacciones neuroendocrinas-circulatorias-cardíacas-respiratorias... ha permitido la evolución de la cirugía hacia campos y hacia intervenciones que en otros tiempos serían impensables.

En la actualidad la realización de una anestesia no es únicamente un acto aislado que se realiza en el quirófano durante el acto quirúrgico.

La realización de una anestesia, y por tanto la actividad clínica del anestesiólogo va relacionada con:

A/ Un tiempo antes de la intervención. Preparación Preoperatoria y elaboración del informe preoperatorio.

B/ Un tiempo intraoperatorio. Realización de la técnica anestésica correcta y más adecuada para cada intervención, para cada paciente...

C/ Un tiempo postoperatorio. Atención después de la intervención y después de la anestesia. ** Para estancias breves y de adecuada evolución: la atención postoperatoria se realizara en la sala de recuperación postanestésica. ** Para estancias largas y de evolución o cuidados complejos en la unidad de reanimación.

En la actualidad el campo de la anestesiología- Reanimación y Terapéutica del dolor desarrollan la labor del anestesiólogo actual consiste en:

• Valoración preoperatoria del paciente. Objetivo: conocer al paciente y el tipo de intervención. Preparar adecuadamente al paciente. Informar sobre la anestesia y obtener su consentimiento informado.

• Quirófanos. Anestesiar consiste en "dormir" al paciente y en vigilar y mantener la estabilidad del paciente durante la intervención. El anestesiólogo es el encargado de todos los cuidados intraoperatorios que no sean los quirúrgicos (controlar las pérdidas de sangre, controlar la tensión arterial, la función cardíaca, la función respiratoria...).

• Vigilancia postoperatoria del paciente. Unidades de recuperación postanestésica (URPA), también llamadas salas de despertar.

• Unidades de Reanimación. Atención de pacientes en situación crítica. Generalmente las unidades de reanimación atienden a pacientes críticos postoperados y politraumatizados.

• Unidades de dolor. Atención de cuadros de dolor agudo-crónico-postoperatorio que no se controlan con los medios tradicionales.

• Anestesias fuera del quirófano. Cada vez con mas frecuencia el anestesiólogo es requerido para la realización de pruebas diagnosticas y terapéuticas en distintos servicios del hospital fuera del área quirúrgica'. intervenciones endoscopicas, exploraciones radiológicas, cardioversiones, cateterismos, litotricias, terapias electroconvulsivas...

• Mantenimiento del donante de órganos. Mantenimiento desde el momento de la muerte hasta el momento de la extracción, y mantenimiento durante la extracción de los órganos.

• Atención del paciente crítico fuera del quirófano. Unidades de urgencia extrahospitalaria, traslado de pacientes críticos...

El Servicio de Anestesiología, Reanimación y Dolor se ocupa de diferentes campos médicos, son servicios en relación con gran número de otros servicios hospitalarios, son servicios con un elevado número de personas.

• TIPOS DE ANESTESIA

Existen distintos tipos de anestesia".

• ANESTESIA GENERAL

Es una anestesia que comprende la totalidad del paciente. Es la pérdida de toda sensación y conciencia. Se trata de bloquear los centros nerviosos localizados en el cerebro para que se produzcan los efectos de'.

• Amnesia (pérdida de memoria).

• Analgesia (insensibilidad al dolor).

• Hipnosis (sueno artificial).

• Relajación muscular, parálisis muscular (relajación y parálisis de la musculatura corporal que permite un adecuado campo quirúrgico, la inmovilización del paciente, y una adecuada ventilación artificial).

• Además durante el acto anestésico-quirúrgico el anestesiólogo se encarga del control de las funciones orgánicas del paciente (cardíaca, circulatoria, renal, respiratoria...) y de la aplicación de las medidas de soporte necesarias para mantener al paciente en las mejores condiciones posibles.

Los anestésicos de este tipo se administran por vía intravenosa y/o por vía inhalatorio de vapores a través de una mascarilla o tubo endotraqueal introducido en la traquea.

• ANESTESIA INTRADURAL

También denominada anestesia raquídea y espinal. Es una anestesia que comprende una zona, mas o menos, por debajo de la cintura hasta los pies.

Se realiza mediante una técnica anestésica que emplea dosis bajas de anestésicos locales. Ofrece una buena anestesia quirúrgica, así como una buena relajación muscular.

El agente se inyecta en el espacio subaracnoideo y origina una desensibilizacion de los ganglios espinales y de las raíces motoras.

Permite al paciente mantener la función respiratoria y circulatoria por sí mismo, y permite mantener el nivel de conciencia.

Indicaciones

• Procedimientos abdominales (sobre todo abdomen inferior), inguinales o pélvicos. Ejemplos', apendicitis, hernias umbilicales, próstata, legrados, cesáreas, partos, prolapsos uterinos, hernias inguinales, quistes sacros...

• Operaciones de extremidades inferiores. Ejemplos', prótesis cadera, prótesis de rodilla, intervenciones traumatologicas sobre miembros inferiores, varices. cirugía vascular sobre miembros inferiores e inguinales...

• Obstetricia (cesárea, partos...)

• Intervenciones urológicas, (próstata, vejiga...)

Técnica

• Punción lumbar con localización del espacio subaracnoideo por la afluencia de liquido cefalorraquídeo a través de la aguja.

• Aguja de diferentes diámetros. Se realiza con agujas muy finas que permiten
realizar la técnica con la menor lesión posible de estructuras.

• Se administran anestésicos locales en el espacio subaracnoideo, en volumen y concentración adecuados al efecto que queremos conseguir.

Contraindicaciones

• Infecciones en el lugar de la punción.

• Alergias a los anestésicos locales.

• Hipertensiones intracraneales.

• Alteraciones de la coagulación. En las alteraciones de la coagulación existe el
  riesgo de sangrados en la zona medular que pudieran comprimir la médula espinal produciendo serias alteraciones neurológicas.

• Enfermedades neurológicas.

• Sepsis.

• ANESTESIA EPIDURAL

Bastante similar a la anestesia intradural.

Consiste en la administración de una inyección de anestésico local en el espacio epidural. Este es un espacio virtual dotado de abundante vascularización. Generalmente se suele colocar un catéter, con lo que existe la posibilidad de repetir la dosis y realizar una anestesia espinal continua.

Indicaciones

• Procedimientos quirúrgicos similares a la anestesia intradural.

• Dolor rebelde o duradero. Se utiliza mucho en control del dolor agudo/ crónico, intraoperatorio y postoperatorio.

• En obstetricia (parto en expulsión)

Técnica

Técnica de punción epidural con Iocalizacion del espacio epidural. Administración en el espacio epidural de anestésicos locales en volumen y concentración adecuadas a los efectos que esperamos conseguir.

• ANESTESIA REGIONAL INTRAVENOSA

Anestesia utilizada para anestesiar un miembro superior (brazo), o un miembro inferior (pierna).

Consiste en la inyección de un anestésico local intravenoso en un miembro exanguinado previamente y aislado por un torniquete (doble manguito) del resto del organismo. La canalización venosa se realiza antes del vaciamiento vascular del miembro y permite la inyección de anestésico en la zona exanguinada.

• BLOQUEO DE NERVIOS PERIFERICOS

Inyección de anestésicos locales en volumen y concentración adecuadas, en las proximidades de un plexo nervioso o de un nervio periférico, con el fin de bloquear el territorio nervioso correspondiente.

Indicaciones

Cirugía de la mano, antebrazo y codo. Cirugía de rodilla, pierna y pies. Bloqueo de nervios costales...

• EVALUACION PREOPERATORIA

La evaluación preoperatoria del paciente es una de las funciones del anestesiólogo. Se realiza en la consulta preoperatoria, dependiente del Servicio de anestesiología. Mediante la evaluación preoperatoria trataremos de conocer:

A/ El paciente que tenemos que anestesiar.

B/ La intervención que tenemos que realizar.

C/ La anestesia y preparación pre y postintervencion mas adecuada.

Objetivo: disminuir la morbilidad y la mortalidad perioperatoria. Aumentar la seguridad y la calidad de la intervención quirúrgica y anestésica.

El paciente que va a ser intervenido quirúrgicamente y anestesiado SIEMPRE va a ser sometido a un riesgo quirúrgico y anestésico cuyo conocimiento, cuantificación y neutralización es competencia del anestesiólogo. El riesgo cero NO existe.

La anestesia no es una mera técnica que se aplica siempre igual. Como ejemplo: varios paciente sometidos a una apendicectomia son susceptibles de una similar técnica quirúrgica; sin embargo para el anestesiólogo son pacientes diferentes que requieren en muchos casos planteamientos anestésicos diferentes.

El anestesiólogo no solo considera la parte que va a ser intervenida, sino que ha de considerar la totalidad del paciente. El anestesiólogo no trabaja solo sobre la parte a intervenir, sino sobre la totalidad del paciente.

Las preguntas base de la consulta preoperatoria son:

• ¿El paciente se encuentra en el mejor estado posible para ser intervenido?

• ¿Se pueden mejorar sus condiciones actuales antes de la intervención?

• ¿Qué problemas o circunstancias rodean al paciente que se va a intervenir?

La valoración preanestésica se realiza:

• En los pacientes programados: acuden a la consulta preoperatorio. En caso de que sea imposible el desplazamiento del paciente, la consulta se realizara en la planta de hospitalización.

• En los pacientes urgentes: en este caso el anestesiólogo hace una rápida valoración de los datos de interés antes de entrar en quirófano.

• VALORACIÓN PREOPERATORIA

Comprende:

1. Conocimiento de la intervención quirúrgica que se va a realizar

2. Características del paciente que se va a intervenir

2.a. Historia clínica: enfermedades, historia quirúrgica y anestésica, tratamientos, alergias, hábitos tóxicos...

2.b. Exploración física: edad, peso, frecuencia cardíaca, tensión arterial, temperatura, auscultación cardíaca y pulmonar, presencia de edemas, exploración de la posible dificultad de intubación......

3. Actualización y valoración de Pruebas complementarias: analíticas, radiografía de tórax, ECG, pruebas respiratorias, ecografías, TAC....

Se valorara la necesidad de otras pruebas que aporten datos significativos para el manejo del paciente, y la necesidad de interconsultas a otros especialistas para mejor conocimiento de datos que resulten significativos para el manejo del paciente.

4. Valoración del riesgo anestésico. El riesgo anestésico no es igual para todos los pacientes ni para todas las intervenciones. El conocimiento, cuantificación y neutralización del riesgo anestésico es competencia del anestesiólogo. Existen vanos índices de valoración del riesgo anestésico, el mas difundido y el mas utilizado es el ASA:

Indice de valoración de riesgo anestésico ASA'.

• ASA 1. Paciente sano.

• ASA 2. Paciente con una o varias enfermedades moderadas que no limitan su actividad, ni le resultan incapacitantes.

• ASA 3. Paciente con una o varias enfermedades que limitan su actividad, pero que no resultan incapacitantes.

• ASA 4. Paciente con una o varias enfermedades incapacitantes que suponen una amenaza constante para su vida.

• ASA 5. Paciente moribundo que probablemente no sobrevivirá con o sin intervención.

5. Decisión ante la intervención. Una vez revisados y completados los datos de la valoración preoperatoria, estamos en disposición de tomar una decisión:

• "Puede ser anestesiado".

• "Ha de ser demorado hasta...... completar estudio cardiológico, hasta resolución del proceso infeccioso, estabilización de su tensión arterial...

• "No procede acto anestésico".

6. Dejar escritas las indicaciones preoperatorias, intraoperatorias, postoperatorias que consideremos necesarias: medicaciones previas, completar estudios, reservar cama en reanimación, preparación de sangre-plasma-plaquetas, vías venosas o arteriales necesarias....

7. Elaborar el informe preanestésico. Este se adjuntara a la historia del paciente. El día de la intervención el anestesiólogo que se encuentre en el quirófano tendrá una información completa sobre los aspectos a tener en cuenta para la realización de la anestesia.

8. Informar sobre la anestesia al paciente y familiares.

9. Obtener el consentimiento informado.

• OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN PREOPERATORIA

• Disminuir la morbilidad y la mortalidad perioperatoria.

• Mejorar las condiciones del paciente y procurar que este se encuentre en las mejores condiciones posibles a su llegada al quirófano.

• Planificar el manejo pre/intra/postoperatorio.

• Mejorar los rendimientos de los quirófanos. El paciente bien estudiado llega en buenas condiciones y no debería haber razones para suspender la intervención.

• MEDICACION PREOPERATORIA

Medicación preoperatoria es aquella que se administra antes de la intervención quirúrgica.

Objetivos:

1. Alivio de la ansiedad del paciente.

2. Sedación del paciente.

¿ Por qué disminuir la ansiedad y procurar la sedación del paciente?

Dos razones:

a. El bienestar del paciente.

b. Mejorar la anestesia. Un paciente tranquilo, se anestesia mejor, se despierta mejor, requiere menores dosis de anestésicos y se disminuyen algunas de las complicaciones anestésicas.

La ansiolisis y sedación se consigue mediante:

A/ Métodos no farmacológicos: información sobre la anestesia, amabilidad en el trato, ambiente de confianza...

B/ Métodos farmacológicos: diversos fármacos aunque los mas utilizados son las benzodiacepinas (diazepam (Valium), Lorazepam (Orfidal), Midazolam (Dormicum), ^Iprazolam (Trankimazin), cloracepato dipo+asico (Tranxillium).

3. Mantener la estabilidad hemodinamica del paciente.

4. Evitar regurgitación y aspiración del contenido gástrico y de cuerpos extraños.

Esto podría ocasionar el Síndrome de aspiración, cuadro grave de afectación respiratoria con taquipnea, taquicardia, hipotensión, hipoxia, edema pulmonar, infección pulmonar e incluso muerte.

¿Cómo prevenir esta complicación?

• Mediante el ayuno previo a la intervención.

• Fármacos que disminuyan el volumen gástrico y que disminuyan la acidez del mismo. A mayor volumen de aspirado y a mayor acidez del contenido aspirado, mayor será el daño pulmonar. Fármacos: antiácidos (Zantac), omeprazol (Losec, Mopral), metoclopramida (Primperan).

5. Analgesia para control del dolor postoperatorio y del dolor relacionado con posturas, traslados.canalizacion de vías y sondas...

6. Evitar nauseas y vómitos postoperatorios: medicación antiemética.

7. Control de la infección: profilaxis antibiótico.

8. Pautas de premedicación específicas: pauta de insulina, pauta de broncodilatadores, antihistamÍnicos....

• AREA QUIRÚRGICA

El área quirúrgica es la zona del hospital diseñada para la atención del paciente quirúrgico durante el período perioperatorio; es decir durante el período preoperatorio inmediato + acto anestésico - quirúrgico + recuperación postanestésica. Considerar el área quirúrgica como sinónimo de quirófanos es una inexactitud.

• PERÍODO PREOPERATORIO INMEDIATO

Antequirófano: sala dentro del área quirúrgica a donde llega el paciente desde la planta de hospitalización. Permanece en el antequirofano hasta la entrada al quirófano. Es en esta zona donde se realiza el primer contacto del paciente con el personal propio del quirófano. En el antequirófano el paciente es recibido por el personal de enfermería.

La Enfermera/o:

• Comprobara que todos los informes están en la historia clínica para detectar si existe alguna anomalía.

• Se asegurara de que el Paciente ha firmado el consentimiento quirúrgico, transfusional, y de anestesia.

• Comprobará la adecuada preparación del paciente: vías venosas, sonda vesical, rasurados...

• Prestara atención amable y completa para facilitar la comodidad y tranquilidad del paciente. Conocer a muchas personas y espacios desconocidos en un corto periodo de tiempo, puede confundir y poner nervioso. De esta forma tratamos al Paciente de una forma integral, es decir, sin olvidar la parte psicológica.

Si todo esta listo el Equipo de Celadores trasladara al Paciente dentro del Quirófano y lo instalara sobre la mesa quirúrgica: transporte y colocación correcta del paciente en la mesa de quirófano. Este paso puede ser sencillo si el paciente colabora y esta en aceptables condiciones físicas, pero también puede resultar complejo si el paciente esta en mal estado general, si esta conectado a diferentes aparatajes, si esta intubado, si tiene alguna fractura... Y siempre recordando el trato amable y tranquilizador que todo paciente va a requerir.

• ACTO ANESTÉSICO-QUIRÚRGICO

Antes del paso del paciente al quirófano, este debe estar perfectamente preparado, todo listo y en perfecto orden y funcionamiento. Esto además de ser un requisito profesional es un requisito legal.

• ENFERMERÍA EN LOS QUIRÓFANOS.

En un quirófano hay diariamente muchos profesionales de Enfermería haciendo diversas tareas. Se proponen tres enfermeros/as como número ideal en un quirófano: enfermera circulante o volante, enfermera de anestesia y enfermera instrumentista.

• ENFERMERA CIRCULANTE O VOLANTE:

• Preparación del quirófano. Preparación del material quirúrgico.

• Recibir al paciente a su llegada a la zona de antequirofano: comprobar documentación del paciente, condiciones del paciente, trato amable y tranquilizador.

• En caso de no existir enfermería de anestesia ( que es lo que ocurrirá en la mayoría de los quirófanos), realizara las labores de la enfermera de anestesia.

• Conexión de los equipos eléctricos y de monitonzacion.

• Reposición de material. Búsqueda de material demandado durante el tiempo quirúrgico.

2. ENFERMERA DE ANESTESIA

• Encargada de preparar, supervisar, comprobar, reponer el material de anestesia.

• Colaborar en la anestesia, desde el comienzo de la misma hasta el final del tiempo anestésico (que es cuando el paciente abandona el quirófano): canalización de vías, fluidoterapia, medicaciones, intubación, extubacion, mantenimiento de la anestesia, monitorización...

3. ENFERMERA INSTRUMENTISTA

• Preparación del quirófano.

• Montar la(s) mesa(s) de instrumental.

• Colaborar en el montaje del campo quirúrgico.

• Entregar el material solicitado por los cirujanos.

• SALA DE RECUPERACIÓN POSTANESTÉSICO

Sala para la atención del paciente quirúrgico una vez finalizada la intervención. Será objeto de un tema aparte mas adelante.

• CONOCER EL QUIRÓFANO

Independientemente de que esté ocupado o no el quirófano, independientemente de la intervención, independientemente de la técnica anestésica, independientemente del día de la semana - de la hora del día... dentro del quirófano debe estar todo preparado para la atención de todo tipo de paciente que vaya a ser atendido en el área quirúrgica:

A. Atención de la vía respiratoria:

• Establecer una vía aérea permeable: mascarillas (diferentes tamaños, diferentes modelos), intubación traqueal (laringoscopio, tubos endotraqueales de diferentes modelos y tamaños), otros dispositivos de ventilación, fiadores, cánulas de Suedel...

• Fuente de aporte de oxígeno. Conocer donde y como funciona la fuente de oxígeno.

• Aporte de ventilación artificial manual (bolsa reservorio, ambú) y/o mecánica (respirador).

B. Administración de líquidos y fármacos:

• Vías venosas. Material para canalización de vías venosas con catéteres de tamaño adecuado (grande).

• Sueros de diferentes tipos y composiciones.

• Fármacos de diferentes tipos; medicación anestésica, cardíaca, circulatoria, respiratoria, diurética....

C. Aspiración de vías aéreas: aspirador, sondas aspiración...

D. Monitorización: aparata jes de monitonzacion en perfecto funcionamiento.

E. Material de resucitación cardiopulmonar preparado y localizado; desfibrílador, fármacos...

F. Otros: .lennqas. aqu jas. sondas, gasas, guantes, botes de eliminación de residuos....

Es importante comprender que en un quirófano siempre se debe estar preparado para la posibilidad de la aparición de complicaciones severas y vitales. Las técnicas quirúrgicas, las técnicas anestésicas, las patologías que se atienden, el uso de múltiples fármacos y preparados... convierten el área quirúrgica en un lugar de posibles complicaciones vitales para las que debemos estar todos preparados y responder ante ellas de forma ordenada - rápida - certera.

• ANESTESIA DENTRO DE LOS QUIRÓFANOS

El quirófano esta preparado. El paciente esta colocado en la mesa de quirófano. Es el momento de comenzar a administrar la anestesia.

Tipos de anestesia:

A.... Anestesia General.

B.... Anestesia Regional:

• Anestesia Raquídea: anestesia intradural y epidural.

• Anestesia Regional intravenosa.

• Bloqueo de Nervios Periféricos.

C.... Sedación, y Vigilancia anestésica

• ANESTESIA GENERAL

Es una anestesia que comprende la totalidad del paciente. Es la pérdida de toda sensación y conciencia. Se trata de bloquear los centros nerviosos localizados en el cerebro para que se produzcan los efectos de;

• Amnesia (pérdida de memoria).

• Analgesia (insensibilidad al dolor).

• Hipnosis (sueño artificial).

• Relajación muscular, parálisis muscular (relajación y parálisis de la musculatura corporal que permite un adecuado campo quirúrgico, la inmovilización del paciente, y una adecuada ventilación artificial).

• Además durante el acto anestésico-quirúrgico el anestesiólogo se encarga de el control de las funciones orgánicas del paciente (cardíaca, circulatoria, renal, respiratoria...) y de la aplicación de las medidas de soporte necesarias para mantener al paciente en las mejores condiciones posibles.

Los anestésicos utilizados en la anestesia general se administran por:

A/ vía intravenosa.

B/ vía inhalatoria.

C/ vía intravenosa y vía inhalatoria de forma conjunta.

• FASES DE LA ANESTESIA GENERAL

• INDUCCION DE LA ANESTESIA

Administración de fármacos en dosis adecuadas para lograr los objetivos de la anestesia general (hipnosis, amnesia, analgesia, relajación muscular).

La administración de fármacos puede hacerse mediante distintas vías de administración, pero fundamentalmente vamos a utilizar la vía inhalatoria y la vía intravenosa.

La inducción es un momento importante en la administración de la anestesia general, por:

• Administración de fármacos anestésicos: administramos vanos fármacos potentes y en dosis suficiente para provocar anestesia. Esto conlleva depresión del sistema nervioso, del sistema respiratorio y del sistema cardiovascular.

• Intubación del paciente: colocación de un tubo endotraqueal para establecer la ventilación y la oxigenación de un paciente que en este momento tiene paralizados los músculos respiratorios y no es capaz de respirar solo.

Técnica de la intubación

• En primer lugar, el paciente debe estar bien ventilado y oxigenado con la mascarilla y el oxígeno, antes de proceder a la intubación.

• La posición del paciente es importante. La mejor posición es en la que se coloca la cabeza del paciente ligeramente elevada sobre una almohada, con extensión del cuello y desplazamiento hacia delante de la mandíbula.

• Se tendrá preparado el material necesario para la aspiración de secreciones

• Introducción del laringoscopio hasta exponer la apertura glotica.

• El tubo endotraqueal se deslizara hacia el interior de la boca introduciéndolo entre las cuerdas vocales con suavidad y situándolo a nivel de la traquea.

• Cuando el tubo esta en la traquea, es preciso hinchar el balón de taponamiento del tubo, con el fin de sellar la vía aérea.

• Verificar que el tubo endotraquel esté en posición correcta mediante la observación y auscultación de ambos campos pulmonares.

• Fijar el tubo con una venda o con un esparadrapo para evitar su desplazamiento.

• Una vez colocado el tubo endotraqueal, se conecta al respirador y se comienza la ventilación mecánica.

• En ciertos casos la intubación puede resultar difícil: no vemos las cuerdas vocales, no esta colocado correctamente, no conseguimos una adecuada intubación al primer intento... En estos casos debemos intentar una nueva intubación y a veces debemos replantearnos la técnica de intubación: utilizar de nuevo la ventilación manual con mascarilla, cambiar tubo, cambiar laringoscopio, utilizar otros dispositivos de ventilación, necesidad de un fiador... Las dificultades de intubación a veces pueden sospecharse en pacientes con determinadas características como ocurre en pacientes obesos, cuellos cortos y anchos, patologías a nivel boca-faringe-laringe... pero a veces surge una intubación difícil sin ninguno de estos signos; como siempre debemos estar preparados para saber lo que hacer y conocer el material que pueda ser necesario en toda intubación (fácil y difícil) por si en algún momento surge alguna complicación. Debemos entender que de no lograr la ventilación del paciente, este sufrirá una parada cardiorespiratoria. Conocer el alcance de la complicación no debe de asustarnos, pero SÍ debe de obligarnos a saber como actuar con la rapidez y la certeza suficiente para vencer esta complicación. El caos, el nerviosismo, el desconocimiento, son la peor de las complicaciones.

• Otra complicación de la intubación será la aspiración de contenido gástrico hacia las vías respiratorias y hacia los pulmones. Esto será mas frecuente en pacientes urgentes (no están en ayunas), en obstrucciones intestinales, en embarazadas, en pacientes obesos.... en este caso la inducción ha de ser rápida y la intubación también rápida y procurando el sellado de las vías aéreas para evitar el paso de contenido hacia ellas: Maniobra de Sellick: presión sostenida desde el exterior sobre el cartílago cricoides tratando de sellar la vía aérea y manteniendo esta compresión hasta completar la intubación y sellar las vías aéreas con el neumotaponamiento.

Hemos pasado al paciente desde una situación despierta, a un estado de anestesia. Hemos terminado la primera etapa de la anestesia general: la inducción anestésica.

• MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA GENERAL

El mantenimiento de la anestesia consiste en:

Mantener unos adecuados niveles de hipnosis- analgesia- relajación muscular (es decir, de anestesia). La estimulación quirúrgica varía en intensidad en fas diferentes momentos de la intervención, se debe evaluar y conocer las diferentes situaciones anestésicas y quirúrgicas para adecuar los niveles anestésicos a las necesidades de cada momento. Para el mantenimiento de la anestesia utilizaremos diferentes fármacos utilizados por diferentes vías de administración: anestesia inhalatorio, anestesia intravenosa, y muy frecuentemente una combinación de ambos tipos, anestesia intravenosa-inhalatoria

• RECUPERACION DE LA ANESTESIA GENERAL

Una vez finalizado el tiempo quirúrgico y anestésico debemos procurar una adecuada recuperación del paciente "anestesiado". El paciente se va despertando, va recuperando su conciencia, su fuerza muscular, comienza a respirar por SÍ mismo: Extubación (quitar el tubo endotraqueal): momento importante: pueden producirse algunas complicaciones durante el período de extubación: espasmos de las vías aéreas, depresión respiratoria, arritmias, crisis hipertensivas...

La intervención no termina cuando se va el cirujano, aún queda despertar al paciente, trasladarlo a su cama, trasladarlo a la zona de recuperación postanestésica... todo esto es también tiempo de quirófano.

• ANESTESIA REGIONAL

Variedad de técnicas anestésicas que interrumpen la conducción nerviosa sensitiva y motora, mediante la administración de fármacos anestésicos en las proximidades de los nervios que queremos bloquear.

Tipos de anestesia regional

• INFILTRACION LOCAL

Aplicación de anestésicos locales por vía subcutánea o intradérmica para producir anestesia en la zona de la intervención.

• ANESTESIA INTRADURAL Y ANESTESIA EPIDURAL.

También denominada anestesia raquídea y espinal.

Se realiza mediante una técnica anestésica que emplea dosis bajas de anestésicos locales. Ofrece una buena anestesia quirúrgica, así como una buena relajación muscular.

El agente se inyecta en el espacio subaracnoideo (anestesia intradural) y en el espacio epidural (anestesia epidural) origina una desensibilizacion de los ganglios espinales y de las raíces motoras y produciendo anestesia dé los territorios inervados por las raíces vertebrales correspondientes. Permite al paciente mantener la función respiratoria y cardíaca por sí mismo, y permite mantener el nivel de conciencia.

Se realiza mediante una técnica de punción lumbar, por lo que será necesaria una adecuada colocación del paciente, además de unas adecuadas condiciones de asepsia.

Indicaciones

• Procedimientos abdominales (sobre todo inferior) inguinales o pélvicos. Ejemplos: apendicitis, hernias umbilicales, próstata, legrados, cesáreas, partos, prolapsos uterinos, hernias inguinales, quistes sacros...

• Operaciones de extremidades inferiores. Ejemplos: prótesis cadera, intervenciones traumatologicas sobre miembros inferiores, prótesis de rodilla, varices, cirugía vascular sobre miembros inferiores e inguinales...

• Obstetricia (cesárea, partos...)

• Intervenciones urológicas, (próstata, vejiga...)

• Control del dolor agudo, crónico y postoperatorio. Dolor del parto.

Técnica

• Punción lumbar con localización del espacio subaracnoideo o epidural.

• Aguja de diferentes diámetros.

• Se administran anestésicos locales en volumen y concentración adecuados al efecto que queremos conseguir.

Contraindicaciones

• Infecciones en el lugar de la punción.

• Alergias a los anestésicos locales.

• Hipertensiones intracraneales.

• Alteraciones de la coagulación. En las alteraciones de la coagulación existe el riesgo de sangrados en la zona medular que pudieran comprimir la médula espinal produciendo serias alteraciones neurológicas.

• Enfermedades neurológicas activas o larvados.

• Sepsis.

Complicaciones

• El bloqueo simpático que se produce como consecuencia de la anestesia raquídea puede producir vasodilatación, hipotensión y bradicardia. Requieren tratamiento adecuado con administración de líquidos intravenosos, y medicaciones específicas como la atropina y la efedrina.

• Si la anestesia raquídea se realiza demasiado alta puede ocurrir dificultad respiratoria y alteraciones cardíacas.

• Cefaleas postpunción: como consecuencia de pérdida de LCR durante la realización de la anestesia espinal. Si es severa: reposo absoluto en cama, analgésicos y abundantes líquidos.

• Dolor de espalda postpunciópn.

• Aracnoiditis y meningitis.

• Abscesos, hematomas espinales.

• ANESTESIA REGIONAL INTRAVENOSA

Anestesia utilizada para anestesiar un miembro superior (brazo), o un miembro inferior (pierna). Consiste en la inyección de un anestésico local intravenoso en un miembro exanguinado previamente y aislado por un torniquete (doble manguito) del resto del organismo. La canalización venosa se realiza antes del vaciamiento vascular del miembro y permite la inyección de anestésico en la zona exanguinada y su anestesia.

Algunos aspectos importantes con respecto a este tipo de anestesia:

• La anestesia regional intravenosa dura el tiempo que dura el torniquete.

• Existe un tiempo mínimo antes de soltar e! torniquete: alrededor de 30 minutos. Es el tiempo que tarda el anestésico en desaparecer de los vasos sanguíneos. Si soltamos el torniquete antes de este tiempo los anestésicos locales que se encuentran en los vasos sanguíneos se incorporan a la circulación general con el riesgo de toxicidad cardiovascular y de toxicidad sobre el sistema nervioso que podrían ocasionar severas complicaciones: arritmias, paros cardíacos, convulsiones. coma...

• Existe un tiempo máximo de duración del torniquete: tiempo de isquemia: alrededor de 1'5 - 2 horas. La compresión del torniquete y la isquemia de mayor duración puede ocasionar lesiones importantes en estructuras nerviosas, musculares y metabólicas.

• Conocer: el aparato empleado en la isquemia, el manejo y la duración del período de isquemia.

• BLOQUEO OE NERVIOS PERIFERICOS

Inyección de anestésicos locales en volumen y concentración adecuadas, y mediante la técnica anestésica adecuada, en las proximidades de un plexo nervioso o de un nervio periférico, con el fin de bloquear el territorio nervioso correspondiente.

Indicaciones

Cirugía de la mano, antebrazo y codo. Cirugía de rodilla, pierna y pies. Bloqueo de nervios costales...

• VENTAJAS DE LA ANESTESIA RE6IONAL CON RESPECTO A LA ANESTESIA GENERAL

• Menores complicaciones.

• Menor riesgo anestésico, aunque eso no quiere decir que no exista riesgo: el riesgo anestésico "cero" no existe.

• Menor número de maniobras agresivas: intubación, extubacion...

• Menores alteraciones cardíacas, circulatorias, respiratorias, y del sistema nervioso.

Todo acto anestésico queda registrado en una hoja de anestesia en donde figura: datos del paciente, tipo de anestesia, técnica empleada, cronología de la anestesia, monitorizacion, medicaciones, tipo de ventilación, firma del anestesista, fecha...

• MONITORIZACION

Monitorización: capacidad para obtener información específica y continua de los parámetros que nos interesan. El concepto de monitorización lleva implícito el de vigilancia y observación; y engloba una doble finalidad: detectar y conocer el síntoma de alarma y proceder a su inmediato tratamiento.

Monitorizamos para VIGILAR - OBSERVAR - DETECTAR - y PODER TRATAR. La monitorizacion forma parte de nuestro trabajo y de nuestra responsabilidad: observar, comprender, atender a los datos que nos proporcionan los monitores, conectar las alarmas. La monitorizacion es uno de los aspectos clave de la anestesia; la alta seguridad actual en los actos anestésicos esta fuertemente vinculada a la monitorizacion.

Nos encontraremos con un paciente monitorizado en:

• Durante su estancia en el quirófano.

• Durante su estancia en la sala de despertar.

• Cuando la situación así lo requiera, durante el traslado hacia o desde el quirófano.

• Durante la realización de cualquier tipo de acto anestésico: sedaciones, vigilancias, anestesia general, anestesia regional...

• Durante su estancia en reanimación.

Así que tendremos que conocer los monitores y saber interpretar sus datos:

A/ ELECTROCARDIOGRAMA. (ECG).

El monitor nos permite conocer en todo momento la frecuencia v el ritmo cardíaco. Detecta cualquier alteración de la frecuencia y/o ritmo cardíaco y nos permite valorar las arritmias y proceder a su tratamiento si fuese necesario.

B/ SATURACIÓN DE OXÍGENO. (Sat.02).

Nos permite a través de un pulsioximetro colocado en un dedo de la mano o del pié, o en el lóbulo de la oreja, conocer la oxigenación del paciente. Este dato nos aporta conocimiento del grado de perfusión, de tensión arterial, y del aporte de oxígeno desde la sangre, y del grado de ventilación del paciente, estado respiratorio, fuerza respiratoria...

C/ TENSIÓN ARTERIAL. (T.A.).

Nos indica la tensión arterial del paciente. Detecta posibles variaciones de la T.A. (hipotensiones/hipertensiones). La tensión arterial puede medirse:

• De forma continua. En todo momento nos indica las variaciones de la T.A. Requiere canalización de una arteria periférica. Se realiza en intervenciones que puedan ocasionar variaciones importantes de la presión arterial (Ejemplo: aneurisma abdominal, cirugía cardíaca, neurocirugía...).

• De forma discontinua. Mediante un manguito que de forma automática nos medirá la T.A. cada determinado tiempo que nosotros elegimos en la programación del monitor, cada 2 minutos, cada 5 minutos, cada 10 minutos.... El monitor además nos permite medir una T.A. en cualquier momento que así lo precisemos.

D/ DETERMINACIÓN DEL CO2 ESPIRATORIO. Capnogrofía. Capnógrafo.

Recordemos que el proceso respiratorio es un intercambio de 02 y C02 a nivel alveolar. La medición del C02 a nivel espiratorio nos ofrece datos acerca de la ventilación, de los niveles anestésicos, de datos metabólicos.

E/ GASES ANESTÉSICOS.

Nos indica la concentración de los gases anestésicos que estemos utilizando.

F/ OTRAS MONITORIZACIONES:

• Analizador de Oxígeno: concentración de oxígeno que aportamos al paciente durante la ventilación.

• Parámetros ventilatorios: volumen respiratorio, volumen minuto, presiones respiratorias, frecuencia respiratoria... A cada paciente según su edad, su peso, el estado de sus pulmones, la cirugía que se realiza, las patologías del paciente, etc., se le ajustara la ventilación adecuada a cada circunstancia.

• Presiones de llenado cardíaco: Presión venosa central. Presiones pulmonares con catéter de Swan-6anz. Monitorización avanzada indicadora del trabajo y del llenado cardíaco. Se realizará en los casos que sea preciso. Precisan de métodos invasivos y complejos por lo que no son monitorizaciones de rutina.

• Temperatura corporal. Mantener una adecuada temperatura corporal y detectar algunas posibles complicaciones anestésicas que cursan con alteraciones de la temperatura corporal.

• Relajación muscular. Mide el grado de realajación-paralisis muscular del paciente anestesiado. Permite una ajustada utilización de los relajantes musculares.

• Monitorización de la profundidad anestésica: Mide el grado de hipnosis-amnesia del paciente anestesiado. Permite un ajustado uso de los agentes anestésicos.

• Alarmas. Todo parámetro monitorizado se ajustará para que nos advierta de variaciones que sean distintas de los aceptables: baja/alta frecuencia cardíaca, variaciones en el ritmo cardíaco, baja saturación de oxígeno, hipo/hipertensiones, niveles altos o bajos de C02 espiratorio, aporte insuficiente de oxígeno, volúmenes respiratorios- presiones respiratorias- frecuencias respiratorias inadecuadas, desconexiones del respirador.... Las alarmas cumplen una función importantísima en la monitorización y en la seguridad del paciente. Los niveles de alarma los ajustamos nosotros mismos en la programación del monitor. Nunca debemos de apagar una alarma sin antes valorar que nos esta indicando.

Durante todo acto anestésico la OXIGENACION, VENTILACION y CIRCULACION del paciente deben ser continuamente evaluadas y monitor izadas: ECG, T.A., y Sat. 02 constituyen la monitorizacion básica.

Durante la realización de cualquier tipo de acto anestésico es obligatoria la presencia del anestesiólogo, no pudiendo ser nunca reemplazado por la monitorizacion. El personal de enfermería debe conocer y saber interpretar los datos de la monitorizacion básica.

Los datos de monitorizacion son registrados en diferentes gráficas: gráfico de quirófano, gráfico de acto anestésico, gráficos de enfermería, gráficos de la unidad de despertar, gráficos de reanimación...

• FÁRMACOS ANESTESICOS

Anestesiamos a un paciente a través de la administración de diferentes fármacos de tal modo que produzcan los efectos beneficiosos previstos (amnesia, hipnosis, analgesia, relajación muscular), y reduciendo en lo posible la toxicidad y los efectos indeseables de estos fármacos.

Además, el anestesiólogo usa también diferentes fármacos con el fin de mantener la estabilidad del paciente: fármacos antiarrítmicos, broncodilatadores, diuréticos, hiper/hipotensores....

El objetivo es: mantener una concentración de fármacos adecuada, en los lugares de acción deseados, con el fin de producir un efecto específico.

Para todo ello debemos elegir entre los diferentes fármacos anestésicos de los que disponemos, los mas adecuados para cada anestesia. Esta elección la hacemos en base a:

• Tipo de intervención. Duración, región anatómica, características de la intervención.

• Características del paciente. Edad, patologías, peso, embarazo...

• Características del fármaco.

• Farmacocinetica. Es decir, lo que el organismo hace con el fármaco que le hemos administrado: absorción, distribución, metabolismo, eliminación.

• Farmacodinamia. Es decir, la forma en la que actúa el fármaco en su lugar de acción, su efecto farmacológico.

Las vías de administración de los fármacos anestésicos son fundamentalmente:

• La vía intravenosa y la vía inhalatoria para la anestesia genera!.

• La vía intradural, epidural, y perineural (inyección de anestésicos en el espacio que rodea a los nervios), para la anestesia regional.

• En algunas ocasiones también podrían utilizarse cualquier otra vía de administración: vía oral, sublingual, subcutánea, intramuscular, rectal...

• FÁRMACOS ANESTÉSICOS MÁS FRECUENTES

• FÁRMACOS QUE PRODUCEN AMNESIA/HIPNOSIS.

• Anestésicos intravenosos:

• BARBITÚRICOS. Tiopental (Pentotal). Su introducción en 1934 marcó el comienzo del desarrollo de la anestesia intravenosa. Desde entonces ha sido uno de los anestésicos mas utilizado durante mas de 50 años, aún hoy se utiliza con cierta frecuencia. Los barbitúricos producen una acción rápida y de duración breve, lo que los hace especialmente indicados para la inducción anestésica. Producen hipnosis, depresión sistema nervioso, depresión cardiovascular...

• KETAMINA. (Ketolar). Hipnosis-amnesia con poca depresión cardiovascular y respiratoria. Tiene propiedades analgésicas.

• ETOMIDATO. (Hypnomydate). Hipnosis con mínima depresión cardiovascular y respiratoria.

• BENZOMACEPINAS. Midazolam (Dormicum), Diazepam (Valium). Hipnosis, sedación, depresión respiratoria con mínima repercusión cardiovascular.

• PROPOFOL. Amnesia, hipnosis, depresión respiratoria y cardiovascular. Muy utilizado actualmente.

• Anestésicos inhalatorios. Gases anestésicos.

Los agentes anestésicos inhalatorios penetran a través del aparato respiratorio, desde donde se incorporan a la sangre a través de una difusión alveolar. A través de la circulación sanguínea llegan a sus lugares de acción.

Se administran a una determinada concentración desde los vaporizadores del respirador y/o desde las fuentes de gases correspondientes.

Algunos de los gases anestésicos son: Oxido Nitroso, Isofluorano, Desfluorano, Sevofluorano....

Producen depresión del Sistema Nervioso Central y generalmente depresión respiratoria y cardiovascular.

• FÁRMACOS QUE PRODUCEN ANALGESIA.

OPIACEOS. Bloquean las respuestas frente al dolor. Algunos de ellos: Fentanilo, sulfentanilo, remifentanilo, morfina... las diferencias entre ellos son su potencia, su rapidez de comienzo y su duración.

• FÁRMACOS QUE PRODUCEN RELAJACIÓN MUSCULAR.

RELAJANTES MUSCULARES. Impiden la contracción muscular y producen relajación/parálisis muscular.

Atracurio (Tracrium), cisatracurio (Nimbex), succinilcolina (Anodine), vecuronio, pancuronio... Cada uno de los diferentes relajantes musculares tiene unas características determinadas de inicio de acción, duración del bloqueo, efectos cardiovasculares, metabolización... que hace que elijamos uno u otro para los diferentes casos.

• FÁRMACOS QUE REVIERTEN LOS EFECTOS DE OTROS FÁRMACOS.

• Reversión del bloqueo neuromuscular.

• Reversión de los opiáceos. Naloxona.

• Reversión de las benzodiacepinas. Flumacenilo (Anéxate).

• ANESTÉSICOS LOCALES.

Fármacos que bloquean la conducción nerviosa sensitiva y motora, mediante su administración en las proximidades de los nervios que queremos bloquear.

Los anestésicos NUNCA son fármacos de administración intravenosa, pues presentan toxicidad sistémica (nerviosa y cardiovascular) que conducen a complicaciones severas y en muchos casos irreversibles. Entre los anestésicos locales: Mepivacaina (Scandicain), Bupivacaina (Svedocain), Ropivacaina...

ELEGIR, ADMINISTRAR, DOSIFICAR LOS FÁRMACOS ANESTÉSICOS ES EL ALMA DE LA ANESTESIA.

• UNIDAD DE CUIDADOS POSTANESTÉSICOS. UNIDAD DE RECUPERACIÓN POSTANESTÉSICA. SALAS DE DESPERTAR.

El postoperatorio se inicia una vez terminado el acto quirúrgico. A la unidad de recuperación postanestésica se traslada al paciente que ha sido sometido a una intervención quirúrgica/anestésica para proporcionarle atención inmediata y precisa en el tiempo posterior al quirófano, y hasta el momento en que se haya recuperado de forma conveniente para ser trasladado a la planta o bien a su domicilio en el caso de la cirugía ambulatoria. La duración del postoperatorio dependerá de varios factores: tipo de intervención quirúrgica, anestesia utilizada, estado del paciente, posibilidad de que haya complicaciones postoperatorias...

Los cuidados postoperatorios se llevan a cabo en:

• Unidades de despertar.

• Unidades de Reanimación: en caso de riesgos severos de complicación, estancias postoperatorias prolongadas, cirugías de riesgo elevado...

El objetivo de las salas de despertar: disminuir las complicaciones postoperatorias, disminuir la morbimortalidad postanestésica.

Antes de la existencia de las unidades de despertar, la mortalidad posterior al quirófano era muy importante y en un porcentaje elevado de los casos era debido a falta de vigilancia de complicaciones que se podían tratar. En la actualidad la necesidad de las salas de despertar es indiscutible.

• NORMAS GENERALES DE LAS UNIDADES DE CUIDADOS POSTANESTÉSICOS.

• Todos los pacientes que reciban anestesia deben ser vigilados en una URPA con el personal y el equipamiento necesario.

• Durante su estancia en la URPA el paciente permanecerá monitorizado.

• Hoja de recuperación postanestésica: registro de constantes vitales, eventos, medicación, sueroterapia, valoración Test de Aldrete....

• La supervisión, coordinación, cuidados médicos, y el alta de la Unidad de Despertar es competencia y responsabilidad del anestesiólogo.

• Las URPA estarán ubicadas en el área quirúrgica.

• MATERIAL NECESARIO EN LAS SALAS DE DESPERTAR

En la URPA deben tenerse al alcance de la mano y listos para su utilización:

• Monitor EKG, T.A., Pulsioximetría.

• Bombas de infusión IV.

• Sistemas de aporte de Oxigeno.

• Sistema de aspiración.

• Fonendoscopio. Termómetro.

• Carro de parada. Desfibrilador

• Ambú con alargadera de Oxigeno conectada

• Ventilador para cuando se precisa Ventilación Mecánica.

• Equipo de intubación.

• Medicación necesaria para la reanimación.

• Gráfica de la unidad de despertar.

• PROCEDIMIENTO

• Recibir al enfermo. Vigilar sondas, vías, catéteres, drenajes, tubo endotraqueal... durante el manejo de enfermo.

• Una vez ubicado el enfermo:

• Monitorizacion.

• Administración de la oxigenoterapia o medicaciones prescritas En caso de respiración asistida: conectar al respirador.

• Registro en la gráfica de enfermería.

• Durante su estancia en la unidad de despertar ejecutar las técnicas, controles, y cuidados derivados de la situación del paciente y pautados por el médico.

• La enfermera comprobara la documentación que acompaña al paciente.

• VALORACIÓN DE LAS COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

La medicación anestésica, la cirugía y el estrés físico y emocional de la cirugía pueden hacer que el paciente presente distintos tipos de complicaciones.

Estar alerta frente al riesgo que tienen los pacientes de presentar complicaciones respiratorias, del sistema nervioso central, cardiovascular, gastrointestinal y renales. Detectar las posibles complicaciones postoperatorias.

Comprender los efectos adversos de los fármacos anestésicos. Actuar adecuadamente para reducir las complicaciones. Mejorar la asistencia al paciente postoperado

• COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS EN LA URPA

• PROBLEMAS RESPIRATORIOS

Los pacientes con mas riesgo de complicaciones respiratorias postanestésicas son:

• enfermedades respiratorias previas,

• antecedentes de tabaquismo,

• obesidad,

• debilidad,

• incisión quirúrgica torácica o abdominal,

• anestesia general

• duración prolongada de la intervención,

• pacientes con dolor inmovilización prolongada

Complicaciones respiratorias:

• Hipoventilación. Disminución de la ventilación: hipoxemia (disminución de la oxigenación). Causas de hipoventilación postoperatoria:

• El dolor.

• Una debilidad residual de los músculos respiratorios y/o depresión respiratoria por efecto de los anestésicos.

• Por una aumento de las resistencias en las vías respiratorias debido, por ejemplo a asma, broncoespasmo, enfisema...

• Disminución de la distensibilidad pulmonar y de la pared torácica, a causa de una neumonía o de enfermedades de la caja torácica, como cifosis.

• Por el inadecuado funcionamiento de los músculos respiratorios, que puede estar relacionado con obesidad, distensión gástrica y abdominal, férulas de yeso que compriman...

• Atelectasias: obstrucción de las vías respiratorias por secreciones retenidas.

• Aspiración: Paso de contenido al interior de las vías aéreas.

• DOLOR POSTOPERATORIO

La intensidad del dolor postoperatorio, que varia de unos pacientes a otros, depende de la naturaleza de la intervención quirúrgica, de la localización de la incisión y del tratamiento analgésico adecuado para la prevención de su aparición.

Pueden ser síntomas de dolor: taquicardia, hipertensión, intranquilidad, agitación... El control del dolor postoperatorio disminuye muchas complicaciones postoperatorias.

• SOMNOLENCIA POSTOPERATORIA.

La somnolencia se debe principalmente a los efectos residuales de los fármacos anestésicos. En ocasiones, la somnolencia postoperatoria puede ser síntoma de complicaciones neurológicas severas.

• HIPOTERMIA.

El frió, los temblores, la hipotermia suelen ser frecuentes tras una intervención anestésica/quirúrgica. Causas de la hipotermia postoperatoria: La anestesia general deprime el centro de regulación de la temperatura corporal en el cerebro, temperatura baja en el quirófano o en la sala de despertar, evaporación a través del campo quirúrgico, administración de sueros fríos...

Como consecuencia de la hipotermia se produce vasoconstricción periférica, déficit de perfusión tisular, temblores...

• HIPERTERMIA.

Causas: infecciones, aspiración, hipertermia maligna...

• ALTERACIONES CARDIOVASCULARES

• Taquicardia - hipertensión. Causas: dolor, hipotermia, exceso de líquidos intravenosos...

• Hipotensión. Causas: hipovolemia por pérdida de líquidos o sangrados, shock, agentes anestésicos residuales...

• Arritmias. parada cardiaca.

• NAUSEAS Y VOMITOS

Estas complicaciones están asociadas a muchos factores: Tipo de cirugía (Cualquier tipo de cirugía abdominal en las que se manipulen los intestinos ocasionara nauseas y vómitos). Dolor, Agentes anestésicos.

• SED POSTOPERATORIA

Diferentes fármacos, la anestesia, la intubación producen sequedad de boca y sed postoperatoria.

• ILEO Y ESTRENIMIENTO

Causas: cirugía abdominal, agentes anestésicos...

• RETENCIÓN URINARIA, OLIGURIA

Causas: determinadas cirugías, agentes anestésicos, dolor, aporte de líquidos insuficiente, complicaciones en el funcionamiento renal, sepsis, transfusiones masivas, alteración de la perfusión por trastorno cardíaco o circulatorio...

• OTRAS COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

Distensión gástrica (Sonda nasogastríca), distensión vesical (sonda vesical), sangrados postoperatorios por los drenajes o en los apósitos, agitación, desorientación...

• COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS ESPECÍFICAS DE LA ANESTESIA RAQUÍDEA.

• Alteraciones hemodinamicas: La anestesia intradural y epidural produce bloqueo simpático que provoca vasodilatacion en la zona anestesiada con éxtasis venoso y disminución del retorno venoso al corazón. Esto provoca bradicardia e hipotensión, dos efectos secundarios habituales en este tipo de anestesia. Su detección y tratamiento es imprescindible para evitar problemas severos como parada cardíaca.

• Alteraciones respiratorias. Causado por debilidad de los músculos respiratorios en bloqueos altos.

• Alteración de la movilidad y sensibilidad. Los pacientes sometidos a este tipo de anestesia tienen un compresible temor a quedar paralizados. Mientras la recuperación de los efectos de la anestesia no sea completa, el paciente tendrá dificultades para cambiar de posición, para orinar, y no sentirá dolor.

• Alteraciones neurológicas. Meningitis, aracnoiditis, cefaleas, trastornos auditivos y oculares, parestesias-entumecimiento-hormigueos ...

• Cefalea postpunción. Debido a pérdida de líquido cefalorraquídeo durante la punción raquídea.

• Retención urinaria.

• ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA EN PACIENTES POSTOPERADOS. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO

• CONTROL DE LOS SIGNOS VITALES. MONITORIZACION: ECG, T.A, Sat 02, respiraciones, temperatura, diuresis... Detectar datos de posibles complicaciones.

• VIGILAR LA POSICIÓN DEL ENFERMO.

• Seguir las indicaciones del médico para la posición del enfermo

• Colocar al paciente en una posición adecuada para mantener las vías aéreas libres.

• Colocar al paciente en posición adecuada en caso de vómitos.

• PROCEDER A LA ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO cuando el paciente así lo precise

• VALORAR EL ESTADO NEUROLÓGICO DEL PACIENTE

• Verificar el nivel de conciencia. Despierto. Somnoliento, Inconsciente.

• Valoración de la función motora: grado de movilidad, reacción pupilar.

• COMPROBAR EL ESTADO RESPIRATORIO DEL PACIENTE: frecuencia, profundidad de las respiraciones y saturación de oxigeno. Estimular al paciente si es necesario. SÍ el paciente presenta cánula de traqueotomía o tubo endotraqueal asegurarse de que esta bien fijado en su lugar. Comprobar que ambos campos pulmonares están igualmente ventilados auscultando los sonidos respiratorios.

• VALORAR LA APARICION DE DOLOR DEL PACIENTE. ADMINISTRAR LA ANALGESIA PRESCRITA. Actualmente existen unos dispositivos de control del dolor postoperatorio de administración por el propio paciente, "bombas de analgesia", el paciente se administra la medicación analgésica él mismo cuando así lo precisa y cuando siente alguna molestia.

• CONTROLAR LAS ASPIRACIONES DI6ESTIVAS Y DRENAJES.

• EFECTUAR ASPIRACIÓN DE SECRECIONES.

• CONTROL DEL BALANCE HÍDRICO.

• CONTROL DE LAS NAUSEAS Y LOS VÓMITOS. Evitar el riesgo de que sufra una aspiración, procediendo a: Cabecera de la cama elevada. Si vomita colocar al paciente en decúbito lateral. Tener a mano el equipo de aspiración,

• ATENCION 6ENERAL DEL PACIENTA FAVORECER EL BIENESTAR DEL PACIENTE.

• REALIZAR LA 6RAFICA DE LA UNIDAD DEL DESPERTAR

• UNIDAD DE REANIMACIÓN. ATENCIÓN AL PACIENTE CRÍTICO

La unidad de Reanimación es una Unidad Hospitalaria dependiente del Servicio de Anestesiología y Reanimación, cuya función es la atención del paciente crítico.

Entendemos por paciente crítico aquel que está o pueda estar en situación de complicación grave y riesgo de muerte.

Actualmente las Unidades de reanimación se ha especializado fundamentalmente en la atención de pacientes postoperados y politraumatizado.

En la Unidad de Reanimación los pacientes se encuentran permanentemente monitorizados

• ATENCIÓN AL PACIENTE CRÍTICO. VALORACIÓN Y ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA EN LA UNIDAD DE REANIMACIÓN

• VALORAR Y CONTROLAR cualquier signo o síntoma que indique posible complicación:

• Control delas constantes vitales monitorización (TA, EKG, oxigenación...). Control de la diuresis diaria. Control de la temperatura

• Controlar la oxigenación del paciente oxigenoterapia, gasometrías, monitorización

• Control de la función cardiovascular

• Arritmias cardiacas

• Signos de isquemia

• Dolor precordial

• Advertir palidez, cianosis, frialdad, sudoración. Signos de shock...

• Parada cardiaca. Reanimación cardiopulmonar. Desfibrilador. Masaje cardiaco

• Control de la función respiratoria

Frecuencia respiratoria, tipo de respiración, esfuerzo respiratorio, disnea, cianosis...

Intubación. Extubación. Ventilación manual.

Ventilación mecánica. Respiradores. Empleo de un respirador para:

• Mejorar la ventilación alveolar

• Garantizar la oxigenación

• Reducir el trabajo respiratorio

Los sistemas de ventilación mecánica insuflan aire a la vía aérea del paciente. En la ventilación mecánica se distinguen tres fases:

• Insuflación de aire en la vía aérea del paciente. Inspiración

• Meseta: el aire introducido en el pulmón es mantenido durante un tiempo para que se distribuya por los alvéolos

• Vaciado del aire de la vía aérea. Espiración.

Conocer los respiradores de la Unidad de Reanimación en la que trabajamos, conocer:

• Regulación de los volúmenes

• Regulación de la presión de las vías aéreas

• Regulación de la frecuencia respiratoria

• Regulación de la concentración de oxígeno

• Regulación de los distintos tipos de ventilación

• Encendido y apagado y alarmas

• Control del balance de líquidos. Equilibrio ácido - base. Electrolitos. Datos y resultados analíticos.

• ADMINISTRACIÓN DE LA MEDICACIÓN Y LOS CUIDADOS PRESCRITOS

• CONOCER LOS PROCEDIMIENTOS A REALIZAR

Tener preparado el material necesario para la realización de los procedimientos. Conocer la técnica a realizar. Fundamento básico de los aparatos: respiradores, monitores, desfibrilador...

Valorar y manejar:

• Presión venosa central

• Cateterización arteria pulmonar

• Vías venosas

• Aspiración traqueobronquial

• Cuidado y manejo de pacientes con traqueostomía

• Monitorización arterial

• Monitorización hemodinámica

• Drenajes torácicos

• Drenajes quirúrgicos

• Nutrición enteral y parenteral...

• UNIDADES DE DOLOR. CLÍNICAS DEL DOLOR

¿Qué es el dolor? El dolor es una sensación desagradable que nos avisa que algo no funciona correctamente en nuestro organismo; es la forma en que nuestro cuerpo alerta a nuestro cerebro de que alguna zona está amenazada o enferma. Miles de pequeños receptores repartidos por el organismo se encargan de detectar cualquier lesión y envía señales al cerebro a través de los nervios y la médula espinal. Una vez reconocido el origen del problema, la “utilidad” del dolor se pierde y se convierte en un sufrimiento inútil.

La medicina del dolor trata de bloquear el envío de la sensación dolorosa y su recepción en el cerebro.

• TIPOS DE DOLOR

• DOLOR AGUDO

Limitado en el tiempo. Remite a medida que desaparece la lesión que la causa. Es un dolor “útil” en cuanto de que nos advierte de que algo sucede. Ejemplo: dolor de una apendicitis.

• DOLOR CRÓNICO

Prolongado en el tiempo. Relacionados con procesos que tb son crónicos. No es un dolor útil, debe aliviarse en los posible tanto por el propio dolor como por los factores que lo acompañan: psicológicos, sociales, angustia, miedo, estrés...

• DOLOR POSTOPERATORIO

El control del dolor posterior a las intervenciones quirúrgicas aporta beneficios de dos tipos:

• Humanas: bienestar del paciente

• Mejoría de la recuperación postoperatoria: el dolor provoca estrés con aumento de la frecuencia cardiaca, aumento de la tensión arterial, hipo/hiperventilación, retención de secreciones respiratorias, infecciones respiratorias, disminución de la motilidad gastrointestinal y urinaria, deterioro de las respuestas inmunológicas, angustia, miedo, intranquilidad.... y por tanto retraso en el tiempo de recuperación y aumento en el número de complicaciones.

• CLÍNICAS DEL DOLOR

Las Clínicas del Dolor son unidades independientes del Servicio de Anestesiología y Reanimación, cuya función es la prevención, diagnóstico y tratamiento del dolor agudo y crónico que no responden a la terapéutica analgésica habitual. Además son las encargadas del control del dolor postoperatorio. De este modo, las unidades de dolor atienden a pacientes ambulatorios y a pacientes hospitalizados.

Las Unidades de Dolor han surgido como respuesta a:

• Los tratamientos analgésicos habituales son a menudo insuficientes

• Aumento de la morbilidad y de la mortalidad por un control inefectivo del dolor

• Un mayor conocimiento de la fisiopatología, diagnóstico, y tratamiento de los cuadros de dolor ha llevado a una especialización en la atención del dolor.

• Cada cuadro doloroso para ser adecuadamente tratado requiere un correcto estudio anatómico, fisiológico, etiológico... El tratamiento individualizado del cuadro doloroso llevará a un tratamiento específico que aumentará las posibilidades de éxito

• Mayor número de pacientes oncológicos. Mayores expectativas de vida de los pacientes oncológicos

• Actividad quirúrgica en un aumento tanto en número de intervenciones como en complejidad

• El adecuado control del dolor proporciona importantes ventajas a corto y largo plazo: pronta deambulación, mejor funcionamiento respiratoria/ cardiovascular/gastrointestinal, mejor respuesta psicológica del paciente, menor morbimortalidad, menores estancias hospitalarias, menos demanda asistencial...

Algunos errores frecuentes en el tratamiento del dolor son:

• “Es normal un poco de dolor... hay que aguantar un poquito...” El dolor no es normal, es perjudicial y aumenta la aparición de complicaciones

• Frecuentemente se utilizan los mismos fármacos analgésicos para todos los cuadros dolorosos. Cada cuadro doloroso tiene sus características individuales y su tratamiento más adecuado. Todos los tipos de dolor no se tratan del mismo modo, hay que evaluar adecuadamente tipo de dolor, localización, intensidad, origen, síntomas acompañantes...

• No existe una enseñanza adecuada del dolor. Los libros, revistas, prácticas, temarios de formación... que traten del dolor son escasos y a veces inexistentes en los programas de formación del personal sanitario

• No es adecuado pautar la “analgesia a demanda”, “analgesia si dolor”. Lo adecuado es pautar los analgésicos según su vida media (cada 6 horas / cada 8 horas), como ocurre con los otros medicamentos

• Miedo al uso de los mórficos. Existe un miedo por parte del médico, de la enfermería, de los pacientes y de los familiares, al uso de mórficos para analgesia. Los mórficos adecuadamente utilizados son un excelente analgésico.

• OBJETIVOS DE LA UNIDAD DEL DOLOR

• Reducir y controlar la incidencia y la severidad del dolor

• Mejorar la calidad de vida del paciente con el dolor

• Reducir las complicaciones derivados de un control inadecuado del dolor

• Educar al personal sanitario, a los pacientes y familiares, sobre los beneficios de un tratamiento eficaz del dolor, y de los riesgos derivados de un tratamiento ineficaz del mismo.

• TRATAMIENTO DEL DOLOR

• FÁRMACOS

• Analgésicos no opiáceos: metamizol (nolotil), ketorolaco (torradlo), ácido acetilsalicílico, paracetamol

• Analgésico opiáceos: morfina y derivados: meperidina (dolantiha), codeína, tramadol (adolonta), fentanilo (durogesic)...

• Anestésicos locales: infiltraciones, bloqueos nerviosos...

• Sistemas PCA: analgesia controlada por el propio paciente: dispositivos que acompañan al paciente y que le permiten administrarse él mismo la analgesia en el momento en que sienta el comienzo del dolor

• Fármacos coadyuvantes: antidepresivos, anticonvulsionantes, ansiolíticos, corticoides...

• PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS

Bloqueos nerviosos, bloqueos epidurales, bloqueos intradurales, estimulacón de los cordones madulares...

• ANOTACIONES FINALES

• La anestesiología, reanimación y Dolor es una especialidad médica que abarca una gran variedad de campos, relacionados con:

• La medicina perioperatoria: control, evaluación y atención del paciente antes/durante/después de la cirugía

• Aplicación de la anestesia (amnesia-hipnosis, analgesia, relajación muscular), durante las intervenciones quirúrgicas y no quirúrgicas que así lo precisen

• Reanimación, atención y cuidados del paciente crítico

• Control, diagnóstico y tratamiento del dolor.

• Es una especialidad médica de reciente aparición. La Anestesiología nace alrededor de 1840. su desarrollo como anestesiología clínica surge un siglo después, alrededor de 1930. los servicios de anestesiología en España aparecen alrededor de 1950. a partir de estos años ha sido una especialidad en constante evolución (anestesia, reanimación, dolor, medicina prerioperatoria...) y con un gran futuro en el campo de la medicina

• Es una especialidad poco conocida, no solo por los pacientes, sino por el propio personal sanitario no relacionado directamente con ella

• Un gran número de personal médico y de enfermería trabaja de forma directa en el Servicio de Anestesiología - Reanimación - Dolor en sus diversos campos. Conocer y entender la anestesiología nos ayudará a realizar nuestro trabajo con calidad, eficiencia y eficacia. Esto favorece a la atención del enfermo, favorece a nuestra profesión, y nos favorece a todos y cada uno de nosotros como profesionales y como pacientes.

TEMA 8: HEMORRAGIA Y HEMOSTASIA. TIPOS DE HEMORRAGIA

HEMORRAGIAS: extravasación de sangre del espacio intra vascular al espacio extravascular; independientemente de que sea interna o externa; transmisible o no.

• CLASIFICACION DE LAS HEMORRAGIAS

1.-según los vasos afectados o lesionados:

a.-arteriales: rojo intenso de la sangre, fluye rápidamente a borbotones coincidiendo con el impulso del corazón.

b.-venosa: sangre oscura , fluye continuamente , no hay impulsos.

c.-capilar: forma de goteo, mas lenta que las anteriores.

2.-según su localización:

a.-hemorragia externa: la sangre sale al exterior directamente; es una hemorragia evidente. Facilitan la valoración de la hemorragia, la perdida y la gravedad.

b.-hemorragia interna: no sale al exterior se acumula en una cavidad. Podemos distinguir 2 tipos:

cavitarias: la sangre se acumula en una cavidad preexistente. Una clasificación de estas:

• exteriorizables: al final termina comunicándose al exterior pudiendo salir en cualquier momento.(ej. Sangrado esofágico, vómitos)

• no exteriorizables: no se comunica para nada con el exterior ; no va a salir de ninguna manera.(ej. Neumotórax).

intersticiales: labra una cavidad para acumularse allí. Se distribuye por el espacio intersticial. Seria conocido como hematomas o cardenal.

• HEMORRAGIA COMUN

• epítasis: sangrado nasal

• hemaartrosis: sangre en el interior de una articulación

• hematuria: salida de sangre por la orina

• hemoptisis: salida de sangre por la boca que proviene de las vías respiratorias ; expulsada por la tos.

• hematemesis: salida de sangre por la boca que proviene de tramos altos del Aparato digestivo; expulsado por el vomito.

• melenas: hemorragia digestiva, negra ,brillante y de mal olor. Es sangre digerida y pegajosa apareciendo en las heces y se produce en tramos altos.

• Rectorragia: hemorragia en tramos bajos del tubo digestivo.

• VALORACIÓN DE LAS HEMORRAGIAS

Hay que observar la localización , importancia cantidad de sangre perdida, tiempo de sangrado y las causas que lo han provocado.

IMPORTANCIA:-interna o externa.

Externa permite conocer mejor y poder cuantificar la sangre perdida.

CAUSA:-traumática o no traumática,

No traumática puede ser por defecto o mal formación vascular ,por algunos medicamentos; sintron)

TIPO DE HERIDA:-punzante, bordes irregulares, si hubo desgarro o perdida de masa muscular.

VALORES ANALÍTICOS:-controles periódicos y realizar comparación entre los nuevos y los anteriores

*hemograma: hematocrito y hemoglobina

*urea

*iones ( NA+ o K-)

• CLINICA DE LAS HEMORRAGIAS

Depende de la cantidad de volumen perdido y de la rapidez con la que se pierda.

• hemorragia leve:-el propio organismo pone en marcha mecanismos compensadores para detener la hemorragia no vamos a ver la clínica.

• perdida pequeña pero se mantiene en el tiempo:-da lugar a anemias crónicas.

• hemorragias superiores al 20% del volumen sanguíneo total:-nos va a dar + síntomas y estos son :

-intranquilo y angustiado.

-piel y mucosas :pálidas, húmedas y frías

-si esta consciente tendrá sed y signos de deshidratación.(pliegues positivo)

-aumenta la frecuencia cardiaca y la respiratoria como mecanismos compensatorios.

-la tensión arterial disminuye provocando hipotensión

-disminuye el valor de la hemoglobina.

Si los síntomas continúan y no se para la hemorragia:-el paciente puede oír zumbidos ver manchas, disminuye su nivel de conciencia , pasa a un estado de estupor, somnolencia.

Si continua:-coma o muerte si no llega a detenerse la hemorragia. Esta perdida es el STOCK HIPOVOLEMICO.

• ACTUACION ANTE UN SHOCK HIPOVOLEMICO

El sistema ABC.

A:-aéreo

Valorar la permeabilidad de la vía aérea. Nivel de conciencia de paciente.

B: ventilación

-comprobaremos que el paciente respire y que la concentración de O2 es superior al 35% (colocando una mascarillas <ventimask> o a través del tubo endotraqueal

C: circulación

• canalizar 2 vías venosas; ya que si se reponen líquidos y sangre nunca pueden pasar juntos.

• Con catéter corto( por que no tiene tanta resistencia) colocar un abbocath

• Analítica

• valorar la cantidad de sangre perdida

• monitorización cardiaca

• gasometría arterial

• abrigar al enfermo por que su temperatura disminuye.

• emplear el < pantalón neumático>; que ayuda a llevar sangre a las partes superiores del cuerpo. Consta de tres cámaras de aire( 2 para las piernas y 1abdomen).Su función es inmovilizar y redistribuir la sangre hacia el corazón y cerebro . Tener cuidado que siempre antes de desinflar y al inflarlo haya una vía cogida porque produce un descenso del volumen de sangre. Así también se inflan primero las piernas y luego abdomen, desinflando a la inversa.

• preparar al paciente para las exploraciones oportunas

• preparar para intervención

• preevaluación continua del paciente

EVITAR:-movilización y cambios posturales; tampoco debe darse agua al paciente por si tiene que entrar en quirófano. Evitar también la utilización de torniquetes por que da problemas y solo se emplea en caso de amputación del miembro .

• HEMOSTASIA

Mecanismo de defensa del organismo para cohibir y detener las hemorragias Cuando hay una lesión vascular no funciona y va se producen los siguientes fases:

• Vasoconstricción local: producida por

*por un estimulo doloroso

*por un espasmo muscular del vaso afectado.

• Formación del trombo blanco o plaquetario: se produce la agregación de las plaquetas y forma un tapón.

Si fuese una lesión pequeña con estos dos sistemas de hemostasia llegaría. Si fuese una gran hemorragia:

• Formación del trombo rojo: coagulación sanguínea. Para formarlo hay dos vías:

-intrínseca: factores plasmáticos

-extrínseca: factor tisular; factor ístico los factores plasmáticos.

Se produce el sellado completo. Después pasa a la fibrinolisis o lisis del coagulo.

HEMOSTASIA QUIRÚRGICA: mecanismos o técnicas encaminadas a detener una hemorragia empleado por el personal sanitario.

CUIDADOS DE HERIDAS EN EL TORAX Y ABDOMEN

TORAX: si el paciente posee algún objeto en la cavidad pleural no se le debe retirar para no producir un neumotórax (presencia de aire en la cavidad pleural). En el caso de presentar una herida abierta sin el objeto debemos taponarla con una gasa con vaselina o una tela cualquiera que impida la entrada de aire.

Elevaremos la cabeza y controlaremos las constantes vitales. Podremos retirar la ropa del tórax. En el caso de Neumotórax el medico colocaría un tubo de drenaje pleural o neumotórax.

ABDOMEN: se complica con perforación intestinal y la hemorragia. NO retirar el cuerpo extraño en ningún momento e inmovilizarlo. En herida abierta poner gasas o paños humedecidos en suero fisiológico. En el caso de salida de asas intestinales no intentar introducirlas ni en ningún caso dar de comer o de beber. Canalizaremos una vía venosa y prepararemos para quirófano colocándole además una sonda nasogástrica y vesical.

CUIDADOS DE AMPUTACIONES TRAUMATICAS:

• controlar la hemorragia y constantes vitales.

• en este caso esta justificado el torniquete

• zona de amputada debe cubrirse con paños humedecidos con suero fisiológico.

• quirófano

• parte amputada: envolver en paños con suero fisiológico y encerrarlo en una bolsa. Por fuera de esta colocar una bolsa con hielo.

TEMA 9: EQUILIBRIO HIDROELECTRICO

Entrada metabolismo, alimentos, tejidos corporales

Líquido eliminación por calor o evaporación aguapulmones y piel

corporal Salida

Excreción de urea y otros desechos metabólicos

Pérdida continua que debemos reponer EQUILIBRIO

ENTRADA DIARIA DE AGUA = SALIDA DIARIA

Si hay alteración en este EQUILIBRIO desequilibrio hidroeléctrico

Prácticamente todas la enfermedades médico - quirúrgicas amenazan este equilibrio.

Exceso agua

Pueden darse de

Déficit electrolitos

• Los desechos graves no sólo son de agua o electrolitos sino que ocurren simultáneamente

• Cuando el balance entre ganancias y pérdidas es + o - el intercambio de líquidos entre compartimentos dependerá si el líquido extracelular se vuelve hipertónico, hipotónico o permanece isotónico.

• AGUA

• De 55 a 60 % del peso corporal.

• Dos compartimentos :

• intracelular

• extracelular

• El equilibrio se describe en termino de osmolaridad.

• Estado hipoosmolar:-aumento del agua en relación al soluto

• Estado hiperosmolar:-disminución del agua en relación al soluto.

• Regulación:

• ingreso:-controlados por la sed

• excreciones:-controlado por la ADH.

• Reabsorción:

-túbulo proximal 65%

-asa de Henle 25%

-túbulo distal 10% controla del ADH

-conducto colector

ADH HIPOTÁLAMO ( la osmolaridad )

HIPÓFISIS

LIBERACIÓN DE ADH

El hipotálamo produce la hormona ADH que se va a almacenar en la hipófisis y por ultimo se libera la ADH correspondiente.

Si aumenta la osmolaridad en el hipotálamo detectada por los osmorreceptores va a producir la hormona ADH.

• Déficit de agua:

Raro que sea solo de agua; generalmente es combinada con otros solutos en especial con Na.

• causas:

-ingesta inadecuada de agua

-perdida excesiva de agua

• Signos y síntomas:

• Sed

• Indiferencia ,confusión ,agitación ,depresión y coma. Según la gravedad de la perdida.

• Piel y mucosas secas

• Oliguria aumentada ó poliuria disminuida dependiendo de las causas de fiebre.

• Aumento del hematocrito ,osmolaridad serica (suero), urea y sodio.

• Tratamiento:

• Reposición de líquidos y solutos cuidadosa.

• Exceso de agua:

Frecuente en pacientes hospitalizados

• Causas:

• sobrehidratación: paciente hospitalizado (gran ejercicio, sin reposición de hidroelectrolitos)

• exceso de ADH

• El exceso puede ser secundario a :

• insuficiencia suprarrenal

• secreción inadecuada de ADH.

• Signos y síntomas:

• cambios en la conducta :falta atención, confusión ,mirada fija, gritos, depresión, convulsiones y coma.

• Anorexia:-nauseas y vómitos (producidos por un edema gastrointestinal)

• Aumento del peso

• Disminución de la osmolaridad sérica

• Signos de insuficiencia cardiaca derecha / izquierda o ambas

• Tratamiento:

• Restricción de la libre ingesta de agua y uso de diuréticos.

• SODIO

• Principal catión extracelular

• Principal función relacionada con la propagación delos potenciales de acción y la conservación de volumen de liquido extracelular

• Regulación:

• Reabsorción a lo largo de toda la nefrona.

• Reabsorción:

• Tubo proximal 65%

• Asa de Henle 20-25 %

• Túbulo distal 10-15 % ( por insuficiencia de la aldosterona)

• Conducto colector

La cantidad de sodio reabsorbido depende de:

• Aldosterona

• Hormona antidiurética

• Equilibrio ácido - base

ALDOSTERONA ESTIMULA

-disminución volumen vascular

-disminución renal produce . -disminución Na sérico

CORTEZA SUPRARRENAL

ALDOSTERONA ACTÚA

TÚBULO DISTAL disminución de reabsorción Na

Excreción de K

*HORMONA ANTIDIURÉTICA

Estimula:-aumenta el volumen extracelular

Inhibe:-reabsorción de Na

-El índice de excreción de ion hidrógeno H+ puede influenciar la reabsorción de Na. Intercambio de H+ y Na.

• Déficit de Na:

• Causas:

• Vómitos, diarrea, drenaje de fístula gastrointestinal

• Sudoración excesiva y reposición solo de agua

• Diuréticos potenciales

• Solución gastrointestinal con lavados frecuentes de la sonda con agua simple.

• Quemaduras

• Oclusión intestinal y peritonitis ( disminución del sodio sérico sin disminución del sodio total)

• Insuficiencia renal crónica (los riñones pierden capacidad de conservación de Na)

• signos y síntomas:

Según el grado de deficiencia y velocidad de presentación:

• Anorexia: nauseas y vómitos, perdida de peso por perdida de liquido

• Mucosas secas

• Disminución de la venas del cuello y disminución de la presión venosa central PVC

• Aumento de la frecuencia cardiaca como compensación del volumen perdido.

• Cólicos abdominales y diarrea

• Aturdimiento , cefaleas ,letargo y confusión.

• Debilidad muscular ,calambres ,espasmos musculares ,convulsiones

• Na sérico normal o bajo ,osmolaridad sérica normal o baja.

• Aumento del hematocrito

• Colapso cardiovascular por perdida importante de Na y volumen.

• Tratamiento:

Reposición con déficit ; con soluciones salinas .

Si hay graves volúmenes con rapidez:-colocación de catéter central de PVC

• Exceso de sodio

• Causas

- Hipernatremia

- ICC(insuficiencia cardiaca congestiva):-hay una disminución del bombeo y de la perfusión renal porque el riñón retiene Na y H2O

- CIRROSIS:-disminución de la presión hidrostática en circulación hepática y sistema porta .

Ascitis(perdida de liquido hacia el espacio intesticias y cursa con la astitis), disminución de la perfusión renal.

- Síndrome nefrítico, glomérulo nefritis aguda o preeclampsio

• Disminución coloidosmotica (desvío del liquido hacia intersticial)

• Supresión del mecanismo de la sed.

• Clínica :

• El estado mental va de tristeza a coma

• Reflejos tendinosos profundos normales hiperactivos

• Debilidad muscular ; febrícula; mucosas secas y pegajosas

• Piel rugosa y seca

• Insuficiencia cardiaca derecha o izquierda que dependerá del exceso de liquido

• Na sérica normal o aumentada

• Aumento de hematocrito

• Aumento del peso

• Tratamiento:

• Disminuir la ingesta de Na.

• Diuréticos e infusión de agua

• POTASIO

• principal catión intracelular

• función mas importante es conservar el potencial de reposo de la membrana celular.

• Regulación

• Túbulo proximal 90% reabsorción

• túbulo distal 10%

eliminación por el túbulo distal

A mayor filtración aumenta la eliminación por lo que hay un menor gasto urinario y un aumento en la perdida de potasio.

• Déficit de potasio:

• Hipopotasemia

• Causas:

• Hiperaldosteronismo

• Tumores secretores de renina que liberan

• Tumores productores de ACTH que liberan A

-elimina: potasio

-retiene:-sodio

• Enfermedad de Cushing síndrome producido por exceso de ACTH

• Vomito , diarrea y succiono fístula gastrointestinal

• Fármacos:

• Insulina interacción insulina -glucosa

• Esteroides

• Diuréticos excepto los derivados de potasio

• Ingestión inadecuada casi imposible salvo que el enfermo este en ayuno o casi sin comer.

• Signos y síntomas:

• Debilidad muscular ,calambres, parálisis y parentesias

• Letargo ,confusión e irritabilidad

• Alcalosis metabólica la concentración de potasio es baja; aumenta el umbral renal para el HCO3

• Anorexia ;nauseas, vómitos (disminución de la motilidad de aparato gastrointestinal)

• Alteraciones en la tolerancia a la glucosa

• Disminución del potasio urinario

• Disminución de los reflejos tendinosos profundos ;arritmias

• Cambios en el EKG.

• Tratamiento:

Reposición por vía oral o intravenosa; según la gravedad y situación del paciente.

• Exceso de potasio

• Hiperpotasemia

• Menos frecuente que la anterior.

• Los riñones controlan el potasio y es casi imposible llegar a la hiperpotasemia sin que exista algún grado de insuficiencia renal.

• Causas

• Diuréticos antagonistas de la aldosterona

• IRA

• Falta completar uno

• Signos y síntomas:

• Disminución de los reflejos tendinosos profundos

• Cambios EKG; arritmias

• Irritabilidad muscular ,

• Cólicos abdominales y diseña

• Tratamiento

• Medidas temporales:

• Infusión de glucosa o insulina

• Administración de cloruro o glucanato cálcico

• Administración de NAHCO3 para dirigir el K del suero al interior de la célula.

• Diálisis (rara)

• Medidas definitivas:

• Tratamiento de la causa

• BICARBONATO:

Actúan como amortiguador loa riñones son capaces de comprender cualquier exceso o déficit ,siempre que la causa no sea renal.

• Regulación:

• Reabsorción del bicarbonato:

• Túbulo proximal 90%

• Túbulo distal 10%

• Déficit

• Acidosis metabólica

• Causas

• Diarrea

• Diabetes mellitus

• Infección sistémica

• IRA o crónica

• Sondeo o succión intestinal

• Hepatitis o cirrosis temprana

• Signos y síntomas:

• Aumento de la frecuencia respiratoria u profundidad

• Diseña de esfuerzo

• Debilidad estupor ,coma

• Exceso Alcalinosis metabólica

• Causas

• Hipopotasemia , hipocloremia

• Ingestión excesiva de bicarbonato

• Vómitos

• Diuréticos potentes

• Laxantes

• Signos y síntomas.

• Disminución de la frecuencia respiratoria y profundidad

• Reflejos hiperactivos

• Músculos hipertónicos (tetania /convulsiones)

• CALCULO DEL BALANCE DE LOS LÍQUIDOS :

Objetivo:-calcular las ingresos y las perdidas de líquidos del paciente en un día.

• Informar al paciente

• Anotar la fecha

• Pesar al paciente para valorar las perdidas insensibles

P. poc . X Nº. h. Balance

Pi = 2

• DATOS A TENER EN CUENTA PARA EL BALANCE DE LÍQUIDOS:

1.-medir y anotar las ENTRADAS

• oral:-líquidos ingeridos

• sonda nasogástrica:-agua y nutrición enteral

• lavado gástrico

• líquidos intravenosos

2.-PERDIDAS

• diuresis

• Pi

• Vómitos y diarrea

• Drenajes

• Sonda nasogástrica

TEMA 10: ULCERAS DE LA PIEL

• TIPOS

• ULCERAS VASCULARES: producidas por un trastorno circulatorio periférico de las extremidades

obstáculo a la circulación de retorno

- causas

isquemia arterial

úlcera de origen venoso, de éxtasis

- úlceras vasculares

úlcera de origen arterial, isquémicas

• ULCERAS POR PRESION: compresión excesiva y prolongada sobre los tejidos. PRESION + TIEMPO = ULCERA

• ULCERAS NEUTROFICAS: falte de sensibilidad en un tejido + proceso isquémico añadido

• ULCERAS YATROGENICAS: en su producción interviene mecanismos de presión y roca, pero son secundarias al tratamiento de un proceso primario.

• ULCERAS POR PRESION

Se producen como consecuencia del aplastamiento del tejido entre dos planos duros (hueso y superficie)

El principal factor que las origina es la presión, aunque tb hay dos mecanismos que la favorecen: fuerzas de fricción y de deslizamiento (desplazamiento que hace el paciente sobre la cama)

• FACTORES PREDISPONIENTES

• EXTERNOS

• Fármacos inmunosupresores (corticoides), producen una atrofia en la piel

• Ropa inadecuada de la cama por el uso de detergentes abrasivos, colchón no transpira

• Higiene personal deficiente, jabones irritables, alcoholes, que no queden bien secos en los pliegues del cuerpo

• Hábitos tóxicos: tabaco y alcohol.

• INTERNOS

• Inmovilidad

• Incontinencia urinaria, fecal o ambas

• Edad avanzada

• Trastornos nutricionales, tanto por exceso como por defecto

• Enfermedades debilitantes: anemia, arterioesclerosis, diabetes, cáncer

• Enfermedades neurológicas: cualquier enfermedad con pérdida de sensibilidad

• PUNTOS MAS FRECUENTES

• DECUBITO SUPINO O DORSAL: occipital, omóplatos, codos, sacro, talones, dedos de los pies

• DECUBITO LATERAL: oreja, hombro, codo, cresta ilíaca, rodilla, trocánter, maleolo externo

• DECUBITO PRONO O VENTRAL: codo, oreja costilla, cara anterior de los muslos, rodillas y dedos de los pies

• SENTADO: sacro y el isquión

• ESCALAS DE VALORACION

• NORTON: valora condición física, mental, actividad, incontinencia, inmovilidad. De 0 a 4 puntos. A más puntuación, mejor estado del paciente. A partir de los 14 hay riesgo.

• ARNELL: utiliza más variables, a parte de estas. La puntuación es al revés. La puntuación límite es 12, menos de 12 menor riesgo

• GRADOS DE ULCERACION

• GRADO 1: en la piel aparece enrojecimiento que no desaparece con retirar la presión. La epidermis y dermis lesionadas, pero no hay destrucción

• GRADO 2: aparecen vesículas, grietas y son úlceras bien definidas, destrucción de epidermis y dermis

• GRADO 3: hipodermis destruida. Aparece cavidad y exudación.

• GRADO 4: afectados tejido muscular e incluso el óseo. Gran cavidad y hay escara (presenta en el fondo una crosta negruzca). Gran cantidad de exudado

• PREVENCION DE LAS ULCERAS

• MECANISMOS PARA PREVENIRLAS

• Limpieza diaria de piel y cuando sea preciso

• Eliminación de pomadas y polvos

• Aclarar y secar bien la piel y entre dedos

• Masajes muy suaves con lociones en pies, codos, espalda

• Colocación de protecciones en puntos de presión

• Cama sin arrugas y limpia

• Levantar al sillón cuando sea posible

• Prevenir y aliviar la presión y el rozamiento con almohadas:

• Piel de oveja

• Colchón de silicona

• Otras medidas: colchón de aire, de agua y compresas con geles

• Nutricionales

• MEDIDAS PROFILACTICAS

• Cama de flotación total

• Colchones de aire de presión alterna

• Colchones de silicona

• Compresas de geles

• Cambios de posición: encamado, 2 - 3 horas

• ULCERAS VACULARES DE ORIGEN VENOSO

Se originan por cualquier proceso que disminuya el retorno venoso, como: insuficiencia venosa crónica o varices. Se producen por el efecto de un aumento de presión sobre la microcirculación cutánea. Producen escoriaciones y ecemas.

• SIGNOS Y SINTOMAS

• DOLOR: moderadamente dolorosas debido a la disminución de la sensibilidad y tb disminuye percepción dolorosa y táctil

• TRASTORNO FUNCIONAL: la sensación de pesadez, distensión y calambres. Tb dificultad para deambulación

• LOCALIZACION: más frecuentas en la mitad inferir de la pierna, se producen sobre todo en la cara interna por encima del maleolo interno

• CARACTERISTICAS

• Unilaterales, en una pierna

• De contornos irregulares

• Secreción variable y escasa si el paciente está acostado

• MEDIDAS TERAPEUTICAS

• MEDIDAD GENERALES

• Eliminación de factores de riesgo: obesidad, HTA, diabetes...

• MEDICACION: diurético, vasodilatadores periféricos y antibióticos en caso de infección

• MEDIDAS LOCALES

• Medidas posturales: reposo en cama con piernas elevadas

• Compresión local:uso de medias elásticas

• CUANDO NECESITAN HOSPITALIZACION

• Úlceras muy grandes

• Con edema importante

• Con celulitis

• Con signos de infección

• Presenta agravamiento del estado de la úlcera

• Con mala evolución

• Cuando no se puede asegurar una buena evolución

• ULCERAS VASCULARES DE ORIGEN ARTERIAL

Están causadas por el déficit del aporte sanguíneo

• CLINICA

• Dolor intenso, localizado y continuo, aumenta con la compresión

• Frialdad de las extremidades

• Palidez

• Trastorno funcional, es la claudicación intermitente

• LOCALIZACION: se puede dar en las EESS o EEII, en EESS el 10% y el las EEII en 90%. Se producen en la zonas de mayor presión: articulación de dedos de los pies, maleolo externo y en los diabéticos el borde y planta del pie.

• CARACTERISTICAS

• Pequeño tamaño

• Bordes bien definidos

• Tendencia a profundizar

• Evolución más lenta

• Suelen ser numerosas

• TRATAMIENTO

• MEDIDAS GENERALES: tratamiento de la causa con vasodilatadores periféricos, anticoagulantes, antiagregante plaquetario

• MEDIDAS REGIONALES: reposo en cama con cabecera elevada, colocar arco de protección y evitar traumatismos sobre la zona.

ARTERIALES	DIABETICOS	VENOSAS
Borde uniforme El hecho de la herida pálido Tej circundante blanco o púrpura Dolor intenso Exudaciones mínimas	bordes mínimos osteomielitis subyacentes escaso o moderado drenaje	borde irregular herida superficial posible indolora moderado o abundante exudado

TEMA 11: CUIDADOS DE ENFERMERIA DURANTE EL PREOPERATORIO

• INTRODUCCION

La cirugía es uno de los métodos fundamentales del tratamiento médico. Es una experiencia estresante ya que implica una amenaza a la integridad corporal y, a veces, una amenaza a la vida misma. Normalmente se produce dolor. La enfermera está en la situación de ayudar a la persona a luchar con los agentes estresantes, a buscar alivio al dolor t a volver a un funcionamiento óptimo. La experiencia quirúrgica (PERIOPERATORIA) puede dividirse en tres fases: pre, intra y post - operatoria.

• TIPOS DE CIRUGIA

• Según la extensión

• Menor: es cirugía simple que supone poco o ningún riesgo para la vida. Puede realizarse en la conducta médica, en una clínica, o en un departamento quirúrgico para pacientes ambulatorios o ingresados.

La mayoría puede hacerse con anestesia local, aunque tb puede utilizar anestesia general.

Aunque la operación se clasifica como menos, el paciente no lo ve como un episodio menor y puede provocar miedos y preocupaciones

• Mayor: suele realizarse bajo anestesia general. Es más importante que la menor y puede suponer un riesgo vital.

• Según el objetivo

• Diagnóstica: el motivo de su realización es la determinación de la causa de los síntomas. Por ej. Biopsia, laparotomía exploradora

• Curativa: para la extirpación de partes enfermas. Por ej. Apendicetcomía

• Restaurativa: para reforzar zonas debilitadas, corregir deformaciones o volver a unir una zona separada. Por ej hemorragias, sustitución de la válvula mitral.

• Paliativa: alivia los síntomas sin curar la enfermedad. Por ej. Simpatectomía

• Estética: mejorar el aspecto. Por ej. Rinoplastia

• EFECTOS DE LA CIRUGIA EN EL PACIENTE

La cirugía es una amenaza potencial o real para la integridad de la persona y puede producir reacciones de estrés fisiológicas como psicológicas.

La reacción fisiológica, depende de la extensión de la intervención. La respuesta psicológica, sin embargo, no mantiene una relación directa. Un procedimiento quirúrgico relativamente menor (por ej. Eliminación quiste cara) puede provocar una respuesta psicológica más importante que la extirpación de otro órgano, por la posible cicatriz de la primera. Sin embargo, la eliminación del útero puede provocar una respuesta mayor que la eliminación del bazo, por las implicaciones del útero y los valores localizados en él.

• RESPUESTAS FISIOLOGICAS

La cirugía es un estresante para le organismo y produce una respuesta “neuroendocrina”. La respuesta que consiste en respuestas hormonales y del sistema nervioso simpático, sirva para proteger al organismo anta la amenaza de lesión.

Cuando el estrés es importante, o si la pérdida de sangre es excesiva, los mecanismos compensadores resultan desbordados y el resultado es el choque.

Tb se producen “respuestas metabólicas”. Se metabolizan grasas e H de C para producir energía. Se degradan las proteínas del organismo para aportaa aminoácidos necesarios para la construcción de nuevos tejidos. Aquellos aa que no se utilizan se degradan a productos finales del metabolismo del N2 y se excreta. Esto produce un balance negativo de nitrógeno. “Todos estos factores llevan a la pérdida de peso después de la cirugía mayor”. Es necesario una ingesta adecuada y elevada de proteínas para tener las necesarias para la recuperación de la función optima y la curación2.

• RESPUESTAS PSICOLOGICAS

Las personas difieren en la forma en que perciben al significado de la cirugía, y así responden de formas diferentes. Hay, sin embargo, algunos miedos y preocupaciones comunes. Algunos de los temores que subyacen a la ansiedad preoperatoria son elusivas, y el paciente puede no ser capaz de identificarlas. Otras son más concretas:

• GENERALES: - Miedo a lo desconocido

• Pérdida de control

• Pérdida de cariño de los seres queridos

• Amenaza a la sexualidad

• CONCRETOS: - Anestesias

• Muerte

• Dolor

• Desfiguración

• Limitación permanente

• Diagnóstico de maliguidad

El miedo a lo desconocido es lo más común. Si el DX es incierto, es frecuente el miedo a la maliguidad. Los temores respecto a la anestesia suelen estar relacionados con la muerte “dormir y no despertar nunca”. Algunas personas están preocupadas sobre lo que dirán cuando estén despertando de la anestesia; si hablan sus palabras no suelen tener sentido. Los temores respecto al dolor, quedar desfigurados o a la incapacidad pueden ser realistas o estar influidos por más, falta de información o historias espeluznantes contadas por loa amigos. El paciente puede tener tb “otros temores referentes a la hospitalización”, como la seguridad en el trabajo, la pérdida de ingresos y el cuidado de la familia.

Las personas con ansiedad tan grande que no pueden hablar de ello y empezar a luchar con su ansiedad antes la cirugía, tiene problemas frecuentemente, en el postoperatorio. Es más probable que estén enfadados, llenos de resentimiento, confundidos y/o deprimidos. Son más vulnerables a las reacciones psicológicos que las personas que vienen menores de ansiedad.

La falta de respuesta emocional puede indicar negación, esto impide que se luche con la ansiedad antes de la cirugía. Algo de ansiedad permite al individuo identificar y empezar a luchar con sus sentimientos. Suelen tener un curso postoperatorios más suave.

• FACTORES DE RIESGO EN LA CIRUGIA

Hay una serie de variables que influyen en las respuestas fisiológicas y psicológicas a la experiencia quirúrgica

• EDAD

Puede practicarse cirugía en personas de cualquier edad, desde recién nacidos a los muy ancianos. Las personas de edades extremas tienen menos capacidad para resistir al estrés del trauma tisular o la infección.

• NUTRICION

Las personas mal alimentadas (tanto por defecto como por exceso) supone un riesgo quirúrgico más elevado, que los mejor nutridos y es más probable que desarrollen complicaciones post-operatorias.

• Las PERSONAS SUBNUTRIDAS tienen disminuidas las reservas de grasas y de H de C. Puede utilizarse las proteínas del organismo para proporcionar las necesidades de energía y mantener el funcionamiento metabólico de las células, así habrá menos proteínas para la invasión. Puede producir infección y dehiscencia de la herida. Si la intervención no es urgente, se retrasa hasta que mejore el estado nutricional.

• Las PERSONAS OBESAS presentan numerosos riesgos durante la cirugía:

• Complicaciones respiratorias

• Alteraciones de los signos vitales

• Dehiscencia e infección de las heridas

• Eventiciones

• Tronboflebitis

Los órganos son más grandes y se producen exigencias excesivas para el sistema cardiovascular. El tejido graso está poco vascularizado por lo que cicatriza más lento. Las personas obesas tienen más dificultad para expander el tórax, moverse en la cama y andar.

Las alteraciones que predisponen a la persona a la malnutrición preoperatoria incluyen las enfermedades inflamatorias crónicas, las enfermedades hepáticas y renales, el Ca GI y la IC congestiva.

• INSUFICIENCIA DE LA RESPUESTA ENDOCRINA

La respuesta NEUROENDOCRINA ayuda a la persona a luchar con el estrés de la cirugía. Si la respuesta es ineficaz pueden producirse complicaciones postoperatorias, como el choque y cicatrización retrasada de las heridas.

Además, pueden tolerar mal la anestesia, y es más probable que aparezcan desequilibrios de líquidos y electrolitos.

Las personas con enfermedades en las glándulas suprarrenales o del SN simpático, o los que sufren mucho antes de la cirugía, pueden ir peor en el postoperatorio. Los niños y ancianos tb tienen respuestas neuroendocrinas disminuídas.

• ENFERMEDADES CRONICAS

La existencia de una o más enfermedades crónicas no aumentan necesariamente el riesgo quirúrgico. Las variables importantes son la naturaleza y extensión de las enfermedades y su grado de control.

La enfermedad pulmonar, como la EPOC, puede afectar la respuesta del paciente al anestésico y su capacidad de luchar con los problemas respiratorios tras la cirugía. En las personas con historia de infección respiratoria reciente, la cirugía debe retrasarse hasta que estén en óptimas condiciones.

La enfermedad cardiovascular, puede afectar a la respuesta del individuo a la cirugía, porque para la prevención del choque y de los desequilibrios hidroelectrolíticos se requiere un corazón que bombee de forma eficaz y vasos que se contraigan de forma eficaz. La respuesta del organismo a la hemorragia y la inflamación tb requieren un aporte adecuado de hematíes y leucocitos

La insuficiencia renal puede aumentar al riesgo de la cirugía por una dificultad de eliminación de niveles elevados de electrolitis, especialmente potasio y de productos de desecho del catabolismo. Las personas con enfermedad renal tienen tendencia a desarrollar retención de líquidos a la administración perfusión parenteral si la producción de orina no es suficiente.

Los pacientes con diabetes mellitus deben tener bien controlada su enfermedad antes de la cirugía, y se les debe vigilar durante y después de la cirugía. La actividad glucocorticoide y los cambios en el potasio después de la cirugía pueden influir en la utilización de la insulina.

• TABAQUISMO

Fumar irrita el árbol traqueobronquial, lo que produce un aumento de secreciones que obstruyen las vías aéreas y la disminución de la ventilación. Por lo tanto, los grandes fumadores tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones pulmonares postoperatorias.

• CONSENTIMIENTO INFORMADO

Debe obtenerse permiso escrito del paciente para cada operación y suele obtenerse tb para los procesos diagnósticos mayores como toracocentesis, citoscópias o broncoscopia que implican entrar en una cavidad corporal.

El consentimiento IMPLICA que se la ha dado al paciente los conocimientos necesarios para comprender:

• Naturaleza del procedimiento que se va a realizar

• Las opciones disponibles

• Los riesgos asociados a cada opción

El permiso firmado PROTEGE al paciente de sufrir una cirugía no autorizada y protege al cirujano y al hospital contra reclamaciones por cirugía no autorizada, o porque el paciente no conociera los riesgos implicados.

La responsabilidad legal de obtener el consentimiento informado recae en el médico.

Si un adulto no es capaz de dar un consentimiento informado, este debe obtenerse del familiar más próximo (cónyuge, hijo adulto, padre o madre...). el poder o tutor legal suele dar el consentimiento para los menores de edad.

En una situación de emergencia, el cirujano puede operar sin el permiso escrito del paciente o familiar, aunque deben hacerse constar todos los esfuerzos para contactar con un miembro de la familia si el tiempo lo permite.

• APLICACIÓN DEL PAE EN EL PREOPERATORIO

La enfermera recoge datos en el periodo preoperatorio para identificar:

• Conocimiento que tiene el paciente de los hechos que se van a producir

• Preparación psicológica para la cirugía

• Estado fisiológico antes de la cirugía

En el recuadro se enumeran los datos que deben recogerse.

• VALORACION

• CONOCIMIENTO DEL PACIENTE

Una técnica fundamental de la enfermería del periodo preoperatorio es enseñarle al paciente los hechos que van a suceder y los ejercicios que puede utilizar en el postoperatorio para disminuir la posibilidad de complicaciones. Antes de que se pueda empezar la enseñanza, hay que determinar lo que el paciente sabe sobre la cirugía propuesta y los procedimientos pre y postoperatorios.

• PREPARACION PSICOLOGICA ANTE LA CIRUGIA

Hay que valorar el grado de ansiedad del paciente. Puede que los paciente no sean capaces de identificar las preocupaciones concretas y hay que hacer una valoración más a fondo. Si la enfermera identifica datos en la conducta del paciente de que puede haber ansiedad moderada o intensa, hay que comprobar esa complicación. Si los datos recogidos indican que el paciente está gravemente ansioso, o si el paciente describe miedo a morir durante la cirugía, debe comunicarse esta información al médico para más valoración. Puede ser necesario aplazar la cirugía en estos casos.

Saber el significado de la religión para el paciente puede ayudar a identificar una posible fuente de apoyo. Hay que determinar tb el efecto de los miembros de la familia u allegados sobre la ansiedad del paciente.

Los cambios en el patrón del sueño, o al miccionar con frecuencia dan indicios de un aumento de ansiedad. Las principales causas del insomnio son la preocupación, el miedo...

Los signos de ansiedad del paciente preoperatorio no son diferentes de los de otras personas. Físicamente incluyen: aumento del pulso y ritmo respiratorio, palmas húmedas, movimientos constantes de manos o habla continuamente e inquietud.

• ESTADO FISIOLOGICO

En periodo preoperatorio se recogen datos sobre el estado fisiológico del paciente para tener datos de base para comparar en las fases intra y postoperatorias y para identificar posibles problemas del post que requieran una intervención preoperatosia.

Las historias de admisión y las exploraciones físicas realizadas por el médico y la enfermera son buenas fuentes de los datos pertinentes.

El médico puede solicitar pruebas especiales para detectar la presencia de enfermedad que pueda afectar al curso postoperatorio. A menudo loa pacientes necesitan explicaciones sobre la necesidad de practicar tan numerosas pruebas.

• CAPACIDAD DE COMUNICACIÓN

Los datos respecto a sentidos y lenguaje indican la capacidad del paciente para comprender instrucciones y recibir apoyo durante la operación. Hay que comunicarle los efectos al personal de quirófano.

• OXIGENACION

Los datos respiratorios son especialmente importantes para determinar la capacidad del paciente de expandir sus pulmones, el riesgo de atelectasia o neumonía postoperatoria y la capacidad de realizar ejercicios de respiración profunda. Los datos circulatorios son especialmente importantes cuando el paciente es anciano o va a ser sometido a cirugía cardiaca o vascular. Las personas con enfermedad crónica cardiaca, pulmonar o vascular periférica pueden tener más dificultades de oxigenación tisular durante el postoperatorio.

• NUTRICION

La relación altura/peso indica si la persona tiene sobrepeso o bajo peso. Se pueden identificar precozmente a las personas que tienen riesgo de defecto nutricional postoperatorio. Una dieta inadecuada, náuseas, anorexias y enfermedades de la boca y los dientes influirán en la ingesta preoperatoria y pueden ser factores que deben considerarse en el postoperatorio.

• ELIMINACION

La disminución de actividad después de la cirugía predispone a los pacientes al estreñimiento. Las personas con estreñimiento crónico tienen una mayor probabilidad de estreñimiento o impactación postoperatoria

• ACTIVIDADES

Moverse y levantarse son actividades importantes en el periodo postoperatorio para prevenir las complicaciones. La capacidad que tenga en paciente para moverse y andar después de la operación determina las acciones que habrá que tomar para conseguir una movilidad óptima.

• COMODIDAD

Muchas personas no son conscientes de las normas del hospital ni de las expectativas del personal de enfermería respecto a la administración de medicación para el dolor postoperatorio.

• PLANIFICACION

• OBJETIVOS PARA EL PACIENTE

Los objetivos para el paciente preoperatorio pueden incluir, aunque no están limitados a los siguientes:

• El paciente presenta una ansiedad moderada

• El paciente puede describir la intervención que se va a realizar y ha firmado el consentimiento informado

• El paciente describe la secuencia de acontecimientos y actividades físicas que se esperan en el postoperatorio inicial (cambios posturales, respirar profundo y toser)

• El paciente lleva una banda de identificación legible que ha sido comprobada

• El paciente no lleva esmalte de uñas, horquillas, pelucas, dentaduras, ni joyas al quirófano

• El paciente micciona antes de ir a quirófano

• El paciente recibe la medicación preanestésica prescrita.

• REALIZACION

Ayuda a conseguir los objetivos terapéuticos

• INTERVENCIONES MEDICAS

Pueden minimizarse las complicaciones postoperatorias si se tratan o se controlan adecuadamente antes de la cirugía las alteraciones que pueden existir. Si se trata de prevenir las infecciones, corregir las deshidrataciones, etc.

Los pacientes con enfermedades crónicas deben estar en las mejores condiciones físicas posibles antes de la cirugía. Al paciente malnutrido se le administrará una dieta rica en proteínas, H de C y con suplementos de vitamina B1, C y K. Si se tolera o absorbe mal una dieta oral, se comenzará con nutrición parenteral total. Al paciente obeso se le dará una dieta lipocalorica, a cambios se le explicará la razón de sus dietas, pueden necesitar considerables estímulos y apoyo para mantenerla.

Se somete a los pacientes con EPOC a terapia respiratoria para asegurar la ventilación máxima y disminuir las complicaciones respiratorias. Este tratamiento incluye drenaje postural, inhalación de aerosoles y antibióticos. La diabetes mellitus debe estar bien controlada.

• PREPARACION PREOPERATORIA

• DIETA

Excepto en cirugía intestinal que debe darse al paciente una dieta baja en residuos, se permite una dieta normal el día anterior a la cirugía, pero no se permite comer nada 8 horas antes de la cirugía. Esto debe hacerse de acuerdo a las alteraciones preexistente. La presencia de alimentos olig. En el estómago aumente la posibilidad de aspiración de contenido gástrico si el paciente vomita durante la anestesia. Esto puede producir neumonía por aspiración

Los pacientes deshidratados recibirán líquidos parenterales antes de la cirugía. Si se prevee que el paciente puede tener el peristaltismo disminuido después de la cirugía, colocaremos SNG

• PREPARACION DEL INTESTINO

Suelen administrarse enemas preoperatorios en cirugía del tracto GI o de zonas pélvicas, perineales o perianales. Si es ineficaz un enema preoperatorio puede repetirse. OBJETIVO: prevenir la lesión del colon, proporcionando una buena visualización del campo quirúrgico y prevenir el estreñimiento y la impactación fecal postoperatoria.

Si hay que dar enema hasta que el líquido sea claro, es importante recordar que puede producirse exceso de líquido y defecto de potasio por la reiteración de enemas. Un método puede ser, dar tres enemas la tarde antes de la cirugía y si el líquido no sale claro repetirlos a la mañana siguiente. Los enemas muy repetidos son muy cansados para el paciente y pueden irritar la mucosa rectal e intestinal.

Si se prescriben enemas antibióticos para disminuir el contenido bacteriano antes de la cirugía intestinal puede perderse la síntesis de vitamina K, puede administrar vitamina K suplementaria para prevenir el sangrado postquirúrgico.

• PREPARACION DE LA PIEL

El objetivo de la preparación de la piel es eliminar de la zona operatoria todos los microorganismos que sean posibles.

• Tener todo el material necesario a mano

• Hablar con el paciente y comentarle todo lo que le vamos a hacer, así como lo que pretendemos con ello

• Delimitar previamente la zona que vamos a rasurar

• Con una maquinilla estéril rasurar todo el vello de la zona en dirección contraria al crecimiento del vello

• Retirar bien todos los restos de vello

• Aclarar bien con agua estéril y secar con gasas

• Aplicar un antiséptico: betadine (povidona yodada)

• Cubrir la zona con envoltura estéril para mantener la piel lo más limpia posible

• Decir al paciente si nota escozor o irritación en la piel

• En tal caso, retirar inmediatamente la envoltura estéril, valorar la piel del paciente y comunicárselo al médico.

El pelo se elimina de la zona de intervención porque a él se adhieres microorganismos.

Se debe rasurar al paciente la mañana de la intervención en lugar de la noche antes ya que se reduce significativamente el riesgo de infección. Debe seguirse una técnica limpia. Lo llevar las uñas pintadas ya que las pequeñas grietas en el esmalte pueden albergar microorganismos. Además, puede descolocarse y contaminar la piel.

Obtener un equipo desechable para la preparación de la piel: maquinilla de afeitar desechable, gasas, bastoncillos aplicadores, jabón líquido, batea, paños para cubrir al paciente, un empapador para proteger la ropa de la cama. En algunos casos tb se puede necesitar unas tijeras para las uñas y acetona para eliminar el esmalte de uñas. (recordar que durante la intervención se controlarán periódicamente los lechos unguinales para detectar una posible cianosis).

Al finalizar el procedimiento, examinar detalladamente el área rasurada. Fijarse si hay abrasión, cortes provocados por el afeitado, analizarlo y comunicárselo al médico.

El afeitado del pelo de ciertas zonas del cuerpo puede tener un significado especial para algunas personas (cabeza, cara y área púbica). Si hay que afeitar la cabeza completa, suele hacerse después de que el paciente haya sido anestesiado; las cejas no se afeitan; el vello pubiano se afeita sólo cuando sea necesario ya que cuando crece suele ser molesto.

• INFORMACION Y EDUCACION

PREPARACION PSICOLOGICA PARA LA CIRUGIA

Tanto el paciente como su familia necesitan oportunidades para discutir sus preocupaciones y miedo sobre la intervención que se avecina.

Es útil planificar un momento tranquilo y sin prisa para sentarse con el paciente y su familia y darles una oportunidad de hacer preguntas y hablar de sus preocupaciones. Tocar es, a menudo, una forma de útil comunicación, enviando el mensaje “me importas” y algunas personas hablarán con más tranquilidad mientras reciben una palmada en la espalda. Saber que una enfermera se preocupa por uno, ayuda a reducir la ansiedad.

La pérdida de control es uno de los miedos asociados con la cirugía. Permitir que las personas participen en la toma de decisión respecto a su propio cuidado cuando es posible, les ayuda a satisfacer sus necesidades de control.

La ENSEÑANZA es una importante función de la enfermera en la fase preoperatoria y ayuda a aliviar la ansiedad cuando el paciente sabe que esperar.

PREVENCION PROBLEMAS POSTOPERATORIOS DE TIPO RESPIRATORIO

Algunos pacientes tienen un riesgo alto de desarrollar complicaciones pulmonares postoperatorias como atelectasias o neumonías. Estas personas deben realizar ejercicios de respiración profunda y de toser en el postoperatorio inmediato.

Sin embargo, toser está contraindicado en la cirugía intracraneal, en la cirugía de ojo, el oído, la nariz y la garganta, porque aumenta la presión produciendo daño tisular y fallo de suturas o moviliza coágulos.

Disminuye la eficacia de la enseñanza si se espera hasta después de la cirugía para enseñar a los pacientes como realizar los ejercicios ya que los anestésicos y el dolor disminuyen la capacidad de retención de información.

Para enseñar al paciente quirúrgico a toser y respirar profundamente, se usan las técnicas de las TRANSPARENCIAS.

EJERCICIOS DE RESPIRACION PROFUNDA, TOS Y RELAJACION

IMPORTANTE que esté sentado para que la expansión pulmonar se lleve al máximo. Después de realizar la respiración profunda varias veces, se le indica que respire profundamente, espire por la boca, inspire rápido y tosa desde lo más profundo de los pulmones.

• Mejorar respiración y mator relajación.

Si la incisión es torácica o abdominal, mostrar la forma de apoyarla con las manos para llevar al mínimo la presión y controlar el dolor. Es importante que el paciente coloque las palmas de las manos entrelazadas. Eficaz en la tos. Sabrá que se le darán analgésicos para aliviar el dolor

• Objetivo de la tos

Movilización de secreciones para eliminaralas. Cuando se respira profundamente antes de la tos se estimula el reflejo de esta.

" Si no se anima al sujeto para que tosa puede surgir neumonía hipostática y otras complicaciones pulmonares.

Sin embargo, no enseñar estos ejercicios a pacientes con EPOC. Indíquele que debe toser en accesos cortos en rápida sucesión en lugar de un solo acceso vigoroso. TOS ESCANDALOSA

Factores de alto riesgo complicaciones pulmonares: anestesia por inhalación, cirugía del tórax, cirugía abdominal alta, fumar, EPOC, fajas abdominales muy estrechas, corsé de yeso, obesidad, edad avanzada...

EJERCICIOS DE MIEMBROS INFERIORES

El estasis venoso en el periodo postoperatorio puede liberar a tromboflebitis. Los pacientes de alto riesgo son:

• Personas con poca movilidad después de la cirugía

• Historia de insuficiencia circulatoria previa

• Sufren cirugía cardiovascular o pélvia

Estos necesitan realizar ejercicios postoperatorios para prevenir el estasis venoso en las extremidades. La contracción y relajación de la musculatura de la pierna ayuda al retorno venoso.

Las personas que permanezcan bastante tiempo en la cama después de la operación, necesitarán ejercicios de piernas para mantener el tono muscular y facilitar la marcha cuando sea posible.

Estas personas deben aprender a realizar ejercicios de cuadriceps y os glúteos.

• Ejercicios de bombeo muscular:

• Contraer los músculos de muslo y pantorrillas

• Relajar los músculos de las piernas

• Descansar

• Repetir al menos 10 veces

• Ejercicios del cuadriceps:

• Dobla las rodillas con los pies planos sobre la cama

• --------- las piernas sobre la cama

• levantar el talón, apretando la parte de atrás de la rodilla contra la cama

• repetir al menos 5 veces

• Ejercicios para fortalecer los gluteos:

• Contraer las nalgas

• Intentar mover la pierna hacia el lado de la cama

• Relajarse

• Repetir al menos 5 veces

MOVILIDAD

Moverse y hacer cambios posturales en la cama ayudando a prevenir complicaciones circulatorias, prevenir úlceras por decúbito, estimular el peristaltismo y disminución del dolor. Durante el preoperatorio puede enseñar a la persona a como movilizarse. Tb se les puede enseñar como sentarse en el borde de la cama con la mínima tracción sobre la incisión:

• Colocarse a un lado de la cama

• Levantar la cabecera de la cama a la posición de Fowler

• Dejar caer los pies por el lado de la cama

• Empujarse con la meno más cercana al lateral de la cama, hasta conseguir sentarse.

CONFORT Y BIENESTAR DEL PACIENTE

La ansiedad a menudo produce falta de descanso y falta de sueño. Si el paciente se encuentra extremadamente inquieto, puede dársele un ansiolítico 1 o 2 días antes de la cirugía. Se le recomienda andar para proporcionarle sensación de bienestar, para estimular la circulación y ña ventilación y para mantener el tono muscular. Hay que evitar la fatiga y las personas con enfermedades crónicas pueden necesitar periodos de descanso organizados.

Se debe permitir que el paciente duerma todo lo que pueda la mañana de la intervención y que descanse sin ser molestado hasta poco antes de que se le administre la medicación preoperatoria.

Muchas personas prefieren ducharse la noche anterior, a estas personas se les debe dar la oportunidad de lavarse las manos, la cara y la boca. Se le recuerda que no debe de ingerir líquidos.

Se le aconseja a la familia que llegue una hora antes de la intervención. El paciente debe tener la oportunidad de hacer preguntas de última hora. Si la operación se va a retrasar, avisar al enfermo y a la familia aunque sea poco tiempo.

IMPORTANTE: recordar administrar la premedicación (medicación preanestésica)

• PREVENCION DE PROBLEMAS

• Comprobar que la banda de identificación está bien segura y legible

• Quitar horquillas y pelucas, proteger el pelo con un gorro

• Quitar joyas

• Quitar esmalte de uñas

• Retirar las lentillas

• Quitar las prótesis que pueda haber

• Dejar puesto el audífono y avisar a la enfermera de quirófano

• Poner medidas antitrombélicas si el paciente tiene riesgo de tromboembolismo (ancianos, varices, cirugía pélvica)

• Procurar que el paciente miccione antes de bajar al quirófano

PREMEDICACION: sedante de noche antes y cuando el paciente está preparado (45 - 90´ antes del quirófano). Tb se la algún sedante para disminuir la ansiedad.

• REGISTRO DE DATOS

Suele utilizarse una lista para el control de la preparación final. La enfermera debe señalar cuantas veces miccionó el paciente, la hora en que es llevado a quirófano y observación final sobre la situación y respuesta emocional del paciente. Debe señalarse para conocimiento del personal quirúrgico la presencia de cualquier deficiencia como ceguera o sordera.

Antes de que el paciente vaya a quirófano se comprueba que en los registros del paciente esté lo siguiente:

• Preparación de la piel realizada y comprobada por la enfermera

• Signos vitales registrados

• Premedicación registrada

• Otra medicación

• Peso y altura (uso de anestésicos)

• Consentimiento informado

• Datos de laboratorio, Rx y EKG

• EVALUACION

Las preguntas que hay que formular incluyen:

• ¿El nivel de ansiedad pasa de moderado?

• ¿Comprende el paciente la naturaleza de la intervención y si ha firmado el consentimiento?

• ¿Lleva el paciente una banda de identificación legible que ha sido COMPROBADA?

• ¿Se la ha enseñado al paciente las actividades físicas que deberán realizarse en el postoperatorio inmediato, cambios posturales, ejercicios de respiración profunda, de toser y de piernas?

• ¿Se han guardado todos los objetos de valor?

• ¿Se ha eliminado el esmalte de uñas?

• ¿Miccionó el paciente?

• ¿Se ha administrado la medicación preoperatoria? ¿Se ha notado?

• ¿Está completa la historia del paciente?

• TRASLADO AL QUIROFANO

El personal que traslada al paciente trae la camilla desde e quirófano y se identifica ante la enfermera. La enfermera encargada de preparar al paciente para la intervención, comprueba el historial de enfermería, acompaña al personal del traslado a la cama del paciente, comprueba la banda de identificación del paciente.

Debe proteger al paciente de las corrientes de aire. El quirófano suele mantenerse fresco, pueden usarse mantas de algodón para mantener abrigado al paciente.

Se la da la siguiente información a la familia:

• Donde esperar hasta que el paciente regrese a la habitación

• Donde hay cafetería

• Intervalos de tiempo previstos:

• El paciente se traslada a quirófano 45 - 60´antes de la intervención

• Puede retrasarse si la anterior duró más de lo previsto

• Después de la operación será trasladado a una sala de recuperación postoperatoria durante un periodo de tiempo variable

• Forma de recibir la información cuando la operación haya terminado

• Que esperar cuando el paciente regrese del quirófano

TEMA 12: CUIDADOS DE ENFERMERIA DURANTE EL TIEMPO INTRAOPERATORIO

Cada paciente quirúrgico es único, la intervención de cada uno es una experiencia única. Los pacientes traen con ellos al quirófano un conjunto de sentimientos y valores que deben ser considerados al valorar el cuidado de enfermería durante el periodo perioperatorio.

La ENFERMERA DE QUIROFANO funciona como abogado del paciente durante la operación. En el pasado se ha visto este papel como naturaleza técnica. No se puede negar que una enfermera de quirófano debe poseer conocimientos sobre técnicas, procedimientos, instrumentos y material para funcionar como miembro del equipo eficaz. Sin embargo, no todas las enfermeras de quirófano es técnica, y la integración de los conocimientos de enfermería en este terreno de la asistencia es lo habitual para las enfermeras de quirófano. Son responsables de crear un ambiente eficaz, de asistencia y seguridad en el que el equipo quirúrgico puede funcionar para proporcionar el mejor resultado para cada paciente.

• CONCEPTOS BASICOS D ENFERMERIA EN QUIROFANO

El papel perioperatorio de la enfermera de quirófano consta de actividades de enfermería realizadas durante las fases pre, intra y postoperatorias. La extensión de las actividades depende del conocimiento y de las habilidades de la enfermera, que van desde el nivel básico de competencia a un nivel de excelencia.

• FASE PREOPERATORIA

Empieza cuando se toma la decisión de intervenir y termina cuando el paciente es transferido a la mesa de quirófano. El rango de actividad de las enfermeras implicadas puede ser tan amplio como empezar a valorar al paciente en la clínica mediante la ENTREVISTA PREOPERATORIA, o tan limitado como hacer una valoración preoperatoria en el antequirófano.

• FASE INTRAOPERATORIA

Comienza cuando el paciente es transferido a la mesa de quirófano y termina con la transferencia a la zona de recuperación. De nuevo, las actividades realizadas por la enfermería pueden ser tan amplias como reconocer la importancia de la lesión de la piel en ciertas zonas y tomar precauciones especiales, o tan limitado como colocar al paciente sobre la mesa siguiendo las normas de alineamiento corporal.

• FASE POSTOPERATORIA

Empieza con la admisión del paciente en recuperación y termina con una evaluación del seguimiento. El rango de cuidados puede ser tan amplio como ir a ver al paciente a su domicilio o en la clínica, o tan limitado como comunicar al personal de recuperación la información pertinente sobre la intervención.

• PARAMETROS DE LA PRACTICA DE LA ENFERMERA PERIOPERATORIA

Se han desarrollado parámetros para guiar la práctica de la enfermera de quirófano. Estos parámetros se basan en procesos de enfermería y sirven de modelo para medir la calidad de la asistencia proporcionada. Los parámetros incluyen todos los aspectos del PAE.

La aplicación del PAE permite a las enfermeras ampliar sus conocimientos, aumenta su sensibilidad hacia las necesidades humanas y ser responsable ante los pacientes como usuarios de los servicios sanitarios, tb proporcionan una continuidad de la asistencia de forma integral a través de la valoración preoperatoria, cuidados intraoperatorios y evaluación postoperatoria.

• CUIDADOS INTRAOPERATORIOS DEL PACIENTE

• MIEMBROS DEL EQUIPO

• EQUIPO QUIRURGICO

El equipo que atiende al paciente durante el periodo operatorio puede dividirse en dos categorías básicas: miembros lavados estériles y miembros no estériles:

• Los miembros del equipo lavado estéril son:

• Cirujano principal

• Ayudantes del cirujano (nº variable)

• Enfermera instrumentista

• Los miembros no estériles pueden incluir:

• Anestesiólogo

• Enfermera circulante

• Otros: técnicos para manejar el equipo de monitorización complicado, para Rx, equipos como la máquina corazón pulmón.

• ENFERMERA INSTRUMENTISTA

Las responsabilidades de enfermería en quirófano suelen dividirse en dos: papeles de enfermera instrumentista y enfermera circulante.

Las actividades de la enfermera instrumentista pueden incluir:

• Preparar los aparatos y material estéril que se necesite para la intervención

• Colaborar con el cirujano y ayudantes durante la operación

• Formar al nuevo personal

• Ayudar a contar las agujas, hojas de bisturí e instrumentos utilizados, RECUENTO

Para realizar estas acciones la enfermera instrumentista debe poseer un conocimiento profundo de la técnica aséptica, habilidad manual, resistencia física, capacidad de trabajar bajo presión y una preocupación por desarrollas su tarea con precisión y la responsabilidad en actuar de una forma coherente en el cuidado óptimo del paciente.

• ENFERMERA CIRCULANTE

Desempeña un papel de mantenimiento general del quirófano. Es vital para la asistencia al enfermo antes, durante y después de la intervención. El cirujano que está al cargo del quirófano, se confía en las circulantes para coordinar todas las actividades de la sala y para dirigir los cuidados de enfermería del paciente. La enfermera circulante es, a menudo, el único miembro del equipo que está en posición de tener una visión global de las necesidades del paciente.

Las actividades de la enfermera circulante pueden incluir:

• Valorar, planificar, realizar y evaluar las actividades de enfermería para satisfacer las necesidades individuales del paciente.

• Crear y mantener un medio seguro y cómodo para el paciente. Esto implica la observación minuciosa de los posibles fallos de la técnica aséptica y la iniciación de medidas adecuadas para corregir la situación.

• Proporcionar ayuda a cualquier miembro del equipo que lo requiera.

• Mantener la comunicación entre los miembros del equipo y cualquier contacto necesario con otro personal sanitario o con la familia del paciente.

• Detectar cualquier problema o posible peligro que afecta al paciente o a los miembros del grupo y realizar las acciones adecuadas para corregir o ayudar en el problema.

• PERSONAL ADJUNTO

Hay otras personas que funcionan de forma indirecta para contribuir a las necesidades del paciente quirúrgico. Son: personal burocrático, empleados del banco de sangre, técnicos de laboratorio, auxiliar de enfermería, farmacéuticas, anatomopatólogos, radiólogos y personas de lavandería.

• PRACTICA DE ENFERMERIA EN QUIROFANO

• TECNICA ASEPTICA Y CONTROL DE LA INFECCION

OBJETIVO: eliminar los microorganismos presentes en el medio quirúrgico, incluso los inofensivos (impedir que alcancen la herida quirúrgica)

Para llevarla a cabo: AUTODISCIPLINA Y CONCIENCIA QUIRURGICA

• REGLAS BASICAS DE LA ASEPSIA EN QUIROFANO

• Usar sólo material estéril (ante la duda, considerarlo como no estéril)

• Las batas del personal lavado, se consideran estériles por delante (hombro - cintura), las mangas (hasta 5cm por encima del codo). NO ESTERIL: hombros, cuello, axila y espalda

• Las mesas cubiertas con paños, se consideran estériles sólo en la superficie

• Las superficies estériles deben contactar sólo con superficies estériles

• Los extremos de un paquete o contenedor estéril, se consideran no estériles

• El campo quirúrgico debe ser creado lo más cerca posible del momento es que va a ser utillizado.

• ROPA Y HABITOS DEL PROFESIONAL DE QUIROFANO

El mantenimiento de las normas sobre la ropa que lleva el personal de quirófano disminuye el riesgo de que este sirva como vehículo de infección.

Hay que tener en cuenta las prácticas diarias de higiene corporal y llevar el pelo limpio (fuente fértil de bacterias de células muertas hacia la herida)

Impedir que las personas con infecciones activas entren en el quirófano.

UNIFORME: la ropa de calle no debe usarse en áreas restringidas de quirófano. Debe haber una línea más allá de la cual nadie debe pasar sin la ropa adecuada.

• Pantalones: pierna estrecha

• Camisa: por dentro de los pantalones (previene el contacto con zonas estériles y contienen la descamación de la piel

• Vestido: sujeto a la cintura y medias. La ropa que se mancha o moja hay que cambiarla.

• Gorro: tapar el pelo de la cabeza, incluyendo patillas y vello facial (impedir que caiga pelo o caspa)

• Mascarilla: desechable de alta filtración. Debe cubrir nariz y boca y estar ajustada para evitar ventilación por los lados (evitar gotas contaminantes). No llevarlas nunca colgadas. Al quitarlas tocar sólo las cintas (evita contaminación de las manos). Se cambian entre intervenciones y más a menudo si se mojan durante la intervención.

• Calzas: en la zona restringida. Impiden la contaminación cruzada

No llevar joyas (pueden caer en el campo). Anillos grandes y con piedras afiladas quedan prohibidas ya que interfieren con una buena limpieza y puede herir al paciente .

No llevar ropa de quirófano fuera, ni viceversa.

• LAVADO, BATA Y GUANTES

Solo deben lavarse personas que no tengan infecciones respiratorias de vías altas, ni problemas en la piel. Las abrasiones y los cortes tienden a servir como medio de cultivo de bacterias.

OBJETIVO: reducir todo lo posible la cantidad de micoorganismos en la piel y dejan en ella una capa antiséptica que inhiba el crecimiento microbiano. Esto se consigue mediante la limpieza de arrastre mecánico de las manos y antebrazos para eliminar grasas, suciedad y microbios.

Cuando se utiliza cepillo, se recomienda un cepillado suave, no enérgico. Esto produciría una vasodilatación de la piel, con mejor circulación, lo que ayuda a condicionar la piel; por el contrario, cepillar con cerdas duras puede producir descamación de la dermis.

Las uñas deben llevarse cortas para evitar la rotura de guantes y no llevar esmalte. Se ajusta el gorro y se coloca una mascarilla limpia.

Después del lavado, el equipo está listo para colocarse una bata y guantes estériles.

• SEGURIDAD Y PROTECCION DEL PACIENTE

• ENTRADA DEL PACIENTE A LA ZONA QUIRURGICA

La sala de espera debe ser una zona tranquila donde el paciente pueda conseguir el máximo beneficio de la premedicación que haya recibido. Es un sitio en el que se pueden sentir terriblemente solo, se ha producido la separación de su familia.

El 1º objetivo de la enfermera de quirófano es establecer una relación significativa con el paciente. La enfermera puede disminuir su aprensión con una presentación amable y hablándole de forma positiva. Se le explica al paciente que la enfermera circulante estará atendiéndolo continuamente y una vez que sea introducido en quirófano se le da una explicación de lo que se está haciendo para preparar la intervención. Si la enfermera trata al paciente con respeto y calidez, responde a sus preguntas y vigila que está a punto, se habrá conseguido mucho en el camino de inspirar seguridad y confianza.

La enfermera circulante tiene un importante nº de cosas que hacer cuando admite al enfermo en quirófano, entre las cuales están:

• Pedir al paciente que diga su nombre, la intervención que se le va ha hacer

• Comprobar el nombre del paciente y contrastarlo con el de la banda de identificación.

• Revisar la historia clínica, comprobando:

• La anamnesis y la exploración, que deben estar completas

• Resultados de laboratorio y Rx (las anomalías se comunican al cirujano y anestesista)

• Disponibilidad de sangre si se hicieron pruebas cruzadas

• Alergias.

• Ausencia de joyas, peluca, lentes de contacto, prótesis, dentaduras y objetos en la boca

• TRASLADO Y COLOCACION DEL PACIENTE PARA LA INTERVENCION

La enfermera debe ser capaz de anticipar la posición requerida para el procedimiento programado.

Independientemente de la posición, una buena colocación es buena para:

• Exponer adecuadamente el campo operatorio

• El paciente está accesible para la inducción de la anestesia y la administración de soluciones o fármacos IV

• Cuidar la obstaculización de la circulación derivada de la presión sobre partes del organismo

• Evitar la lesión de nervios como resultado de colocación inadecuada de brazos, manos y piernas

• Asegurar el mantenimiento de la función respiratoria

• Asegurar la intimidad del paciente.

La planificación concreta del cuidado de enfermería comprende: decidir el método de trasladar al paciente determinar el equipo y los apoyos necesarios para la colocación. La realización de este plan incluye ciertas medidas de seguridad:

• Se sujetan de forma segura la camilla del paciente y la mesa del quirófano

• El médico asume la responsabilidad del quirófano de una fractura no movilizada

• Se coloca al paciente correctamente para evitar la lesión de músculo, nervios y prominencias óseas, colocando almohadillas si es preciso

• Tener cuidado de que no se mueva ni descoloque ningún tubo

• No apoyarse sobre el paciente.

• LIMPIEZA Y REPARACION DE LA PIEL

OBJETIVO: establecer un lugar para la intervención libre en lo posible de suciedad, grasa de la piel y microbios transeúntes, así como reducir en lo posible, el nº de microbios residentes. Si la preparación de la piel se hace mientras el paciente está despierto, la enfermera le explicará el procedimiento, proporcionándole comodidad y evitando la exposición innecesaria.

La eliminación del pelo de la zona de operación debe limitar a lo necesario y hacerse lo más cerca posible del momento de la intervención. Si se hacen afeitados, debe hacerlo una persona con habilidad en ello para evitar los cortes y lesiones en la piel. Dichas lesiones permiten proliferar a los pacientes y aumentan las posibilidades de infección.

Después de eliminar el pelo, se prepara el lugar de la intervención con agentes antimicrobianos.

La limpieza de la piel comienza en la línea provista de incisión y continúa hacia la periferia de la zona implicada. Nunca se vuelve a pasar hacia atrás una torunda usada. Las heridas abiertas y orificios corporales se preparan al final aunque estén en la línea de incisión.

• FINALIZACION DE LA INTERVENCION

Unos de los periodos más importantes para el paciente quirúrgico es el postoperatorio inmediato, en el que el procedimiento quirúrgico ha terminado y se traslada el paciente a la zona de recuperación. Durante este periodo la enfermera quirúrgica puede estar implicada en una serie de actividades respecto al cuidado del paciente.

• VENDAJES Y DRENAJES

La enfermera ayudará a la aplicación de la capa externa de los vendajes que sean necesarios. Los vendajes se utilizan para proteger la herida de traumatismos y contaminación, para absorber la exudación de la herida y para sostener o inmovilizar el área de la herida. Puede utilizarse vendajes compresivos para ayudar a minimizar el edema y para ayudar a la hemostasia

Se utiliza una gran variedad de vendas, almohadillas y esparadrapos, dependiendo de la zona del cuerpo que se trate. En algunos casos se requiere la aplicación de férulas o yesos.

Algunos cirujanos prefieren que se cubra la herida con un pulverizador plástico transparente (novecutan®) suele mantenerse de 3 - 6 días. Este tipo de vendaje es especialmente adecuado para zonas en las que la tela puede contaminarse con orina o heces.

En el momento de la intervención puede insertarse diferentes drenajes. Estos se utilizan para aplicar la eliminación de aire y líquidos (sangre, suero, bilis y pus) de la zona implicada. Se informará a las enfermeras de recuperación de la localización y tipo de drenaje.

• DOCUMENTACION

La documentación escrita es importante para comunicar a otros miembros del personal en el periodo intraoperatorio y los resultados del paciente.

En la mayoría de las instituciones existe un formulario para recoger las actuaciones de la enfermera de quirófano. (fotocopias)

• TRASLADO DEL PACIENTE AL AREA DE RECUPERACION

Después de aplicar el vendaje adecuado, la enfermera circulante comprueba que el enfermo está limpio.

Hay que tomar precauciones especiales al mover al paciente de la mesa de quirófano a la cama. Suelen necesitarse al menos cuatro personas para trasladar al paciente inconsciente mientras se mantiene un correcto alineamiento. Hay que tener cuidado de que los tejidos corporales so sean sometidos a tracciones excesivas. Sujetar cuidadosamente las manos y las piernas y las VI.

Se levanta o gira el paciente lentamente para prevenir la depresión respiratoria. Se coloca al paciente en una posición cómoda adecuada para mantener una vía aérea libre y una circulación adecuada.

Antes de mover la cama, se levantan las barandillas y se aprietan las sujeciones. Se conectan los sistemas de drenajes y se mantienen las bolsas de drenaje por debajo del nivel del enfermo para prevenir el flujo retrógrado.

• EVALUACION

Aunque los objetivos pueden variar según las necesidades y las actividades que se realicen, los resultados que pueden ser deseables en todo paciente quirúrgico son:

• La persona muestra signos de controlar la ansiedad preoperatoria

• Se transporta de forma segura al enfermo a quirófano; se le mueve con la ayuda adecuada manteniendo un buen alineamiento corporal

• La persona recibe un apoyo emocional y una consideración óptimas

• La persona experimenta el mínimo dolor y la mínima exposición durante el traslado a la mesa de quirófano.

• La persona no sufre efectos secundarios de:

• Colocación o sujeciones incorrectas

• Soluciones utilizadas para preparar al piel

• Mantenimiento, aplicación o uso inadecuado de equipo eléctrico

• Colocación incorrecta de vendaje quirúrgico

• Transferencia de la mesa de quirófano a la camilla

• Los campos de colocan de forma que proporcionen la mínima exposición de la piel y la máxima protección de esta frente a la infección

• El paciente recibe una monitorización adecuada durante toda la intervención

• La documentación incluye la presencia de drenajes y las acciones realizadas para identificar las necesidades.

TEMA 13: CUIDADOS DE ENFERMERIA DURANTE POSTOPERATORIOS

• TRASLADO DEL PACIENTE A LA UNIDAD DE REANIMACION

La sala de reanimación está situada cerca del quirófano o cerca de él, y el objetivo que tiene es proporcionar a los pacientes un medio seguro, alejados de otros pacientes y familiares para recuperarse de los efectos de la anestesia.

El traslado a sala de reanimación debe hacerse de forma lenta y cuidadosa porque al cambiarlo de posición puede aparecer una hipotensión. Además debemos cubrirlo con mantas ligeras (normalmente mientras pasan los efectos de la anestesia en paciente siente frío)

Como enfermeras de la sala de rea debemos saber:

• El diagnóstico médico

• El tipo de intervención a la que ha sido sometido

• Relajantes musculares, narcóticos, anestésicos y cualquier otro tipo de fármacos que se le hayan administrado antes y durante la intervención

• La edad del paciente y el estado general

• Medir y anotar los signos vitales

• Atención a cualquier problema que haya podido surgir durante la intervención, por ej. hemorragia, un paro cardiaco...

• Vigilar la presencia de una vía venosa, el tipo de solución que está infundiendo y la velocidad.

• Presencia de drenajes o sondas

• Las patologías previas del paciente.

Todos estos datos los anotamos en una hoja de admisión del paciente en la sala de rea.

Vamos a realizar una valoración inicial que nos proporcione información con la que compararemos posteriores valoraciones. Estas valoraciones se hacen a intervalos regulares y van a ser al menos cada 15´.

• DATOS QUE TENEMOS EN CUENTA PARA LA 1º VALORACION

Valoramos por sistemas:

• SISTEMA CARDIOVASCULAR

• Determinar TA

• Si está alta puede ser que el paciente tenga dolor

• Si esta baja puede indicar que haya una hemorragia, shock, o tb puede ser sobresedación.

• Frecuencia cardiaca y ritmo prestando especial atención a las arritmias cardiacas

• Si hay alta Fc puede indicar shock, hemorragia, hipertermia o dolor

• Si hay baja Fc puede ser por sobresedación

• Tª corporal: en la coloración de los labios y coloración de los lechos ingleales (relleno capilar).

Esto nos da datos de la circulación periférica y a nivel de los tejidos.

Lo normal es que haya una hipotermia inmediata dentro del postoperatorio. Un pequeño aumento de Tª tb sería normal pero siempre por debajo de 38º

• APARATO RESPIRATORIO

• Frecuencia, ritmo y profundidad de las respiraciones

• Si los movimientos torácicos son simétricos

• Auscultar los sonidos respiratorios en ambos pulmones por si apareciese alguna anomalía.

La disminución o la ausencia de sonidos en un pulmón puede indicar la aparición de un neumotórax o en el caso de que un paciente esté intubado, que el tubo endotraqueal se haya desplazado al bronquio derecho.

• SISTEMA NEUROLOGICO

• Valorar el nivel de consciencia del paciente llamándole o tocándole. Si está consciente vamos a determinar su nivel de consciencia en cuanto a personas, espacio y tiempo.

• Valorar la capacidad motora de las extremidades. En caso de que tenga dolor hay que avisar al médico o si tiene una pauta de analgesia se la administraremos.

• APOSITO QUIRURGICO

• Examinarlo en busca de sangre y si tiene colocado cualquier drenaje, observar cantidad drenada y aspecto (lo más normal es que los drenajes no salgan por la misma incisión quirúrgica, sino por otra)

• No se debe cambiar el apósito quirúrgico al menos en 48h posteriores a la intervención o no ser que se haya desplazado o que lo indique el médico.

• APARATO DIGESTIVO

• Auscultar el abdomen en busca de sonidos peristalticos.

En el postoperatorio la actividad peristáltica está disminuída durante unas 24h. Antes de este tiempo el paciente no va a poder comer ni beber. En caso de que se le de agua la podría vomitar.

• En caso de que el paciente vomite, lo colocaremos en decúbito lateral. Anotaremos la cantidad, el color y la consistencia del vómito

• Además palparemos el abdomen del paciente por si existe distensión o sensibilidad.

• APARATO GENITO - URINARIO

• Palpamos el abdomen en busca de distensión vesical que indica retención urinaria

• Si el paciente tiene colocada una sonda vesical, observar diuresis. En el caso de que sea menor de 20ml/h avisaremos al médico

• Si el paciente no lleva sonda vesical controlaremos y anotaremos la 1º micción, que debería producirse en las 1º horas.

• EQUIPOS

• Vías IV y drenajes

• Localizar todos los sistemas de drenaje y comprobaremos su permeabilidad. En caso de que esté indicado los conectaremos al aspirados

• Anotar la cantidad de líquidos drenados

• Anotar la localización y aspecto de la zona de incisión y la vía IV

• Buscar signos de infiltración (=extravasación) o signos de inflamación.

• Comprobar permeabilidad de las vías

• Fijarnos en el líquido que se está perfundiéndo y vamos anotar en la hija de valoración todos los ingresos y las pérdidas para hacer el balance.

En el caso de que tenga una bomba de perfusión hay que fijarse en que funcione perfectamente y en la velocidad a la que está pasando.

• EN QUE NOS VAMOS A FIJAR PARA QUE EL PACIENTE PASE DE SALA DE REA A PLANTA DE HOSPITALIZACION

• Tiene que haber ausencia de dificultad respiratoria

• Los signos vitales deben ser estables

• Tiene que estar orientado en cuanto al lugar, acontecimientos y tiempo

• La diuresis no debe ser menor de 30ml/h

• Las náuseas y los vómitos tienen que estar controlados y el dolor tiene que ser mínimo

• RECEPCION Y CUIDADOS DEL PACIENTE EN LA PLANTA DE HOSYITALIZACIÓN

En la planta vamos a preparar el equipo necesario para recibir al paciente: árbol de suero, soporte para los drenajes y sondas, O2 (si fuese necesario), etc...

Cuando la enfermera de rea avisa a la planta debe de notificarle si el paciente necesita algún equipo adicional.

El enfermo nunca debe subir a planta con el tubo endotraqueal, en caso de que lo necesite irá a UCI.

Una vez que el paciente llega a planta la enfermera encargada debe realizar la valoración y otras actividades de enfermería que se requieren de inmediato.

La valoración va a consistir en:

• VALORACION CIRCULATORIA:

• Signos vitales

• Vigilar aparición de signos de shock o hemorragia

• VALORACION RESPIRATORIA:

• Permeabilidad de vías respiratorias

• Profundidad, frecuencia y otras características de la respiración

• VALORACION NEUROLOGICA: valoramos el nivel de conciencia

• VALORAR SI TRAE ALGUN TIPO DE DRENAJE

• VALORAR LA COMODIDAD DEL PACIENTE: si tiene dolor, náuseas o vómitos

• VALORACION PSICOLOGICA: ¿cómo son las preguntas que nos hace el paciente a cerca de su intervención? Aquí debemos verificar la información que se le ha dado al paciente.

• VALORACION DE LA SEGURIDAD FISICA: si el paciente necesita balderas, los catéteres y drenajes están fijados adecuadamente

• VALORACIÓN DE LOS EQUIPOS: vías IV o cualquier tipo de sonda; ver que funcionan correctamente y que están permeables

• ES MUY IMPORTANTE AN LA VALORACION ESTOS PARAMETROS:

• Cuando la Tª está por encima de 38º o más baja de 36º

• Si la Fr sube de 30 o baja de 16

• Si la TA sistólica está por debajo de 90mmHg, siempre tomando como referencia los valores que tenía antes de la intervención

• Si en cada medición la TA disminuye 5mmHg, nos va a alertar que hay algún problema: hemorragia.

• OBJETIVOS DEL PLAN DE ACTUACION DE ENFERMERIA

• OPTIMIZACION DE LA FUNCION RESPIRATORIA

Esto se consigue realizando ejercicios de respiración profunda y ejercicios para que tose (cuando es una intervención este debe enseñárselo antes de la intervención)

Aquí se utiliza mucho el espirómetro incentivado (con tres bolitas)

• ALIVIO DEL DOLOR Y DE OTRAS MOLESTIAS

Controlamos al paciente en busca de signos de dolor. Le preguntamos que nos describa el dolor en una escala de 0 a 10 (o ausencia de dolor y 10 dolor máximo) para hacer una valoración de si va disminuyendo el dolor o no. En caso de que no nos podamos comunicar con el paciente observamos:

• Expresión facial: rigidez en al músculo de la cara...

• La actitud que tenga hacia nosotros: estado de guardia, irritable, intranquilo o que tenga perturbado el sueño.

En el dolor agudo vamos a buscar otros signos:

• Diaforesis (sudoración excesiva)

• Vasoconstricción

• Aumento TA

• Aumento Fc

• Pupilas dilatadas

• Aumento Fr

• Tensión o espasmo de la musculatura

• Disminución de la motilidad intestinal (por eso náuseas y vómitos)

• Comprobamos la pauta de anestesia del paciente, cuando fue la última dosis que se le dio y cada cuanto tiempo se puede dar

• PREVENCION DE INFECCIONES Y CONSERVACION DE LA PIEL

Evitaremos maceraciones e infecciones de la piel

• RESTAURACION DE LA MOVILIDAD

• Con la reanudación progresiva de la actividad alternando periodos de actividad y descanso

• Reinicio de la deambulación

• Que > implica en sus cuidados personales

• DISMINUIR LA ANSIEDAD Y LOGRAR BIENESTAR PSICOSOCIAL

Implicar al paciente en sus cuidados (no solo aseo, sino tb postoperatorios relacionados con la intervención)

• CUIDADOS DE LA INCISION

Una incisión quirúrgica es la pérdida de continuidad de las células y la cicatrización es la restauración de esa continuidad.

• CLASIFICACION DE LAS HERIDAS

• Según el mecanismo de la lesión (la forma en que se produjeron las heridas):

• INCISIONES: son las heridas que se producen con un instrumento de corte preciso. Por ej, heridas quirúrgicas

• CONTUSIONES: heridas que se producen por la aplicación de una fuerza con un objeto romo. Hay lesión considerable de tejidos blandos. Hay hemorragia e hinchazón

• DESGARROS: heridas con bordes irregulares. Por ej, producidas por vidrio o alambre de púas

• HERIDAS POR OBJETOS PUNCIO - CORTANTES: son heridas por armas de fuego

• Según el grado de contaminación (la que nos interesa en cirugía):

• HERIDAS LIMPIAS: son incisiones quirúrgicas no infectadas, sin inflamación ni penetración en aparatos respiratorio, digestivo y genito - urinario. Este tipo de incisiones cierren por 1º intención.

Hay dos tipos de cierre de las heridas:

• 1º intención: bordes muy próximos y van pegándose. No hay cavidad y va a cerrar completa y rápidamente

• 2º intención: hay cavidad y se va regenerando de abajo hacia arriba.

• HERIDAS LIMPIO - CONTAMINADAS: son incisiones quirúrgicas con penetración controlada en el aparato respiratorio, digestivo o genito - urinario y sin contaminación de importancia.

Hay un hecho previo a la intervención: con quimioprofilaxispreparación intestinal (lavado), tratamiento antibiótico para disminuir al máximo la contaminación.

• HERIDAS CONTAMINADAS: son heridas accidentales y abiertas o incisiones con un fallo en las normas de asepsia quirúrgica o tb intervenciones en las que hubo derrame considerable de tejido intestinal. Cierra por 2º intención.

• HERIDAS SUCIOA O INFECTADAS: son heridas traumáticas de cierta antigüedad, normalmente la que tiene más de 6h. Hay retención de tejido nedrótico. Tb pueden ser heridas que presentan infecciones o tb intervenciones en las que se produjo perforación de vísceras.

• ASISTENCIA DE ENFERMERIA Y SU EFECTO EN LA FASE DE CICATRIZACION

La cicatrización depende de muchos factores:

• Nutrición adecuada

• Higiene

• Reposo

• Posición en la que esté la herida

Pero estos factores están sujetos a intervención de enfermería. Entonces vamos a valorar la herida del paciente haciendo una serie de preguntas:

• ¿Cómo está la piel que rodea el tejido? Caliente, enrojecida

• ¿Están aproximados los bordes o separados?

• ¿Cómo están las suturas o las grapas?

• ¿Se le ha soltado o se la ha desgarrado la piel en la zona de las suturas?

• ¿Sangra la herida? ¿Cuánto? ¿Conque frecuencia? ¿Tenemos que cambiar al apósito muchas veces?

• ¿Está drenado? ¿Cómo es el aspecto? Anotar siempre el color y la cantidad del drenaje

• ¿El paciente responde normalmente a estornudos sensitivos al tacto cuando lo tocamos en esa zona de la herida?

• OBJETIVOS DE UN APOSITO EFICAZ

• Proporcionar un ambiente adecuado para la cicatrización

• Absorber el drenaje

• Tiene que inmovilizar la herida, sobretodo en los 1º días de la intervención

• Protege la herida de lesiones mecánicas

• Protege la herida de contaminación bacteriana o protegerla de heces, orina, vómitos

• Fomentar la hemostasia

• Conservar la humedad

• Proporcionar comodidad al paciente

Lo más normal es que el apósito esté colocado hasta que no haya drenaje y estén aproximados los bordes.

Las grapas se quitan a los 6 - 7 días, aunque no estén aproximados los bordes.

• COMPLICACIONES QUE PUEDEN SURGIR EN EL POSTOPERATORIO

• DE LA INCISION

• Hematoma: inspeccionar el apósito en busca de hemorragia y valoramos al paciente en busca de shock hipovolémmico. Vigilar el tamaño del hematoma

• Infección: la infección de la herida quirúrgica ocupa el 2º lugar dentro de las infecciones nosocomiales (dentro del hospital)

Cuando existe infección de la incisión va haber un aumento de Fc, aumento de Tº, aumento de nº de leucocitos y la incisión presenta hipersensibilidad, dolor, hinchazón y calor.

• Dehiscencia y evisceración: es una complicación grave y sobretodo cuando afecta a incisiones abdominales. Son el resultado de que cedan las suturas. Las causas pueden ser:

• Edad avanzada del paciente

• Infección

• Presencia de enfermedad pulmonares o cardiovaasculares en pacientes sometidos a cirugía abdominal

Dehiscenciaseparación de los bordes de la incisión.

Evisceraciónsalida de vísceras, asas intestinales...

No se produce evisceración si no hay dehiscencia.

El 1º signo que vemos en la dehiscencia: es el drenaje de líquido peritoneal sanguinolento. La ruptura de la incisión suele ocurrir fa forma súbita, produce dolor importante y suele acompañarse con vómitos.

Cuando hay una evisceración las asas intestinales evisceradas deben cubrirse con apósitos estériles y humedecidas en solución salina estéril.

TEMA 14: DRENAJES QUIRURGICOS

Dispositivo que se utiliza para asegurar la salida de líquidos o aire de una herida, absceso o cavidad. Tb llamamos drenaje a la maniobra quirúrgica con la que se consigue evacuar el liquido o aire.

Los drenajes se fabrican de distintos materiales. Los más empleados: látex, caucho, silicona, PVC, plástico, etc...

• CONDICIONES DE UN DRENAJE

Ha de ser:

• Blando: para que no erosione tejidos o estructuras vecinas

• Liso: para que no se adhiera a el la fibrina

• Radiopaco: para poder localizarlo en caso de migración

• Estable: para que no se degrade y deje restos con el pasd del tiempo.

• CLASIFICACION DE DRENAJES

• DRENAJES SIMPLES

Facilitan la salida de líquidos sin la ayuda de un dispositivo de succión. Lo más utilizados son:

• PENROSE: tubo muy flexible de paredes blandas con pequeñas acanaladuras en su interior. Normalmente se usa para el drenaje de heridas superficiales. Puede no ser necesario colocarlo en quirófano puede colocarse al hacer la cura de abscesos.

En ocasiones para que el penrose sea más efectivo se le mete una gasa dentro para que absorba más y se llama drenaje en puro

• TEJA O TEJADILLO: tiene forma plana y tiene tb acanaladuras más marcadas que las del penrose. Suele ser de goma de color amarillo

• TUBO: es un tubo de goma de varios calibres con el extremo interno multiperforado. Es el que se coloca en la cavidad a drenar

• COLECTORES: son drenajes de doble o triple luz. En su extremo interno tb es multiperforado. Este tipo de drenaje nos permite el lavado de la cavidad

• JACKSON PRATT: en el extremo interior tiene forma prismática triangular, hueco en su interior y multiperforado.

• KHER: se usa en cirugía de las vías biliares. Es lo que se llama drenaje en T

• DRENAJES DE SUCCION AL VACIO

El drenaje se une a un dispositivo de succión para facilitar la salida de líquidos. En estos el más usado es el REDON: tubo que se conecta a un redón que es como un acordeón en el cual se hace vacío antes de conectar. El radón puede ser tipo el acordeón o a veces es una especie de botella que se aplasta. Se utiliza cuando se prevé que el drenaje sea poca cantidad.

• DRENAJES DE ASPIRACION CONTINUA

Cualquier tipo de drenaje se puede conectar a un aspirador, aunque se usan preferiblemente los colectores de 2 - 3 luces. El más usado es el drenaje de ANDERSEN, que es un drenaje colector. Consiste en un tubo de doble o triple luz siendo la luz de aspiración de mayor calibre.

Estos drenajes permiten drenar en contra de la fuerza de la gravedad. Se usan cuando la zona que necesitamos evacuar está en una posición que nunca podría salir por los otros métodos. En otros drenajes hay que dejar al menos una de las dos luces destapada para que entre el aire y no se colapse

• DRENAJES TORACICOS

Es la introducción de un tubo en la cavidad pleural. Se coloca cuando en la cavidad pleural hay aire (neumotórax) o cuando hay líquido que pueda ser sangre (hemotórax) o pus (empiema)

Tb se pueden usar para instilar sustancias, por ej. en caso de neumotórax recidivantes y se instilan sustancias para pegar las pleuras.

Tb se usan después de cirugía torácica. Se dejan 1 - 2 drenajes. Los tubos suelen estar realizados en materiales sintéticos, transparentes y radiopacos, con varios agujeros en el extremo intratorácico.

Tienen varios calibres, según lo que se quiera drenar. Para neumotórax se utilizan tubos de menor calibre, para hemotórax de mayor calibre.

Estos tubos son conectados a un aparato que permite la salida de los drenado, pero que impide la reentrada del mismo en el tórax, bien sea líquido o sea aire.

Los sistemas de drenaje torácico pueden ser de una cámara que se llaman CAMPANA O BULEAU. Es un dispositivo en forma de campana que se conecta al tubo de tórax. Son de plástico transparente y tienen un tubo por dentro cuyo extremo final queda debajo de un sello de agua.

El sello de agua va a impedir que el aire entre dentro de la cavidad pleural

Tiene que ser un sello de agua determinado. Este límite son 2cm para que el sello sea eficaz y no haya posibilidad de aspirarla por parte del pulmón. Si el sello es menor de 2cm podría entrar aire e incluso podría aspirar el agua. Si fuese mayor de 2cm habría demasiada agua y le costaría muchísimo eliminar el neumotórax, es decir, que el aire saliese del pulmón.

La campana además tiene una salida de aire para que el aire que sale del pulmón se elimina tb.

Muy importantetodos los dispositivos de drenaje torácico tienen sello de agua.

La campana se prepara con campo estéril, el agua tb estéril o suero fisiológico. La campana tiene en el fondo una sustancia que hace que se coloree el agua para que se vea mejor.

Problemas de la campana:

• Cuando hay hemotórax

• Aumento del sello de agua

• Imposibilidad de cuantificarlo

Va muy bien para neumotórax pero si además hay líquido hay otros dispositivos con tres campanas PLEUR - EVAC. Son tres campanas conectadas:

• La 1º cámara es la que va conectada al paciente. Va a recoger el líquido drenado. Está graduada y con ella podemos cuantificar la cantidad que sale. Lo normal es que se mida la cantidad las primeras horas cada hora y después se va vaciando y se mide por turno o cada 24 horas (con un rotulador se marca las cantidades que vamos midiendo)

• La 2º cámara es el sello de agua, 2cm

• La 3º cámara, su uso es opcional. Sirve por si queremos conectar a un sistema de aspiración según indique el médico.

La aspiración se usa cuando por la localización de la colección que se quiere sacar o porque es una cantidad muy pequeña no va a salir por si sola. La columna de aspiración está graduada y lo normal es que se rellena con 15 - 20cm de agua. Tb con técnica estéril.

Si no está conectado a la aspiración el sello de agua burbujea y esto significa que está drenando el neumotórax, que está saliendo el aire atrapado. Cuando no burbujea puede ser que se haya solucionado el neumotorás, esto lo vemos con una placa de tórax.

Cuando está conectado a aspiración (suave) la columna de aspiración está burbujeando constantemente. El sello de agua no se mueve. Podemos comprobar que burbujea el sello pinzando el tubo de aspiración.

Al estar conectado a aspiración el líquido de esta cámara se va evaporando y hay que rellenarla cada cierto tiempo. El médico nos va a decir a que nivel lo quiere. Cuanta más cantidad de agua tenga la columna menos fuerza para aspirar se hace. Si tenemos el sello en 2cm aunque aumente la aspiración en el aparato no va a aumentar

• CUIDADO DE LOS TUBOS DE TORAX

Cuando recibamos a un paciente con tubo de tórax lo 1º es comprobar que funciona bien y comprobar los sistemas de sello de agua (viendo que burbujea el sello de agua)

La desconexión del tubo de tórax del sistema de sello de agua pone en contacto la cavidad pleural con el aire del ambiente y va a aumentar el neumotórax. En caso de que esto suceda tenemos que conectarlo inmediatamente o pinzarlo y avisar al médico.

Cuando haya que hacer cualquier tipo de maniobra con el paciente nunca podemos subir el sistema de recogida por encima del nivel del paciente. Si subimos va a aspirar el sello. En caso de que haya que hacer traslado se pinza o se desconecta.

En caso de que el tubo de tórax se salga de manera accidental debemos cubrir la zona de inserción con gasas y vaselina y avisar inmediatamente al médico.

• CARACTERISTICAS DEL TUBO DE DRENAJE TORACICO

El tubo de drenaje torácico es el tubo de toracoromías o catéter torácico.

Tiene que tener un diámetro adecuado dependiendo del tipo de sustancia que se quiera drenar.

Tiene que tener una cámara colectora que recoja el líquido drenado y que se coloca por debajo del tórax del paciente.

Es un tubo de plástico bastante rígido con varios orificios en el extremo final y se va a fijar con un punto de sutura a la piel. El paciente puede tener más de un drenaje torácico.

Cuando lo que se necesita es drenar neumotórax se usan tubos de pequeño calibre colocados en la parte superior y anterior de los pulmones (2º espacio intercostal)

Si se quiere drenar líquido el líquido se sitúa más lateralmente, cerca de la base del pulmón y aproximadamente en el 5º - 6º espacio intercostal (en la línea axilar). No se coloca más atrás porque al estar acostado se acodaría el tubo.

Cuando la cirugía es cirugía pulmonar (resección pulmonar) se dejan dos tubos, uno anterior y otro lateral porque se prevé que haya fuga del líquido y aire.

Cuando es cirugía cardiaca o en mediastino tb se usan dos tubos de tórax para drenar sangre por delante y por debajo del corazón.

• INSERCCION DEL TUBO DE TORAX

Se colocan en quirófano o en UCI.

• MATERIAL QUE NECESITAMOS:

• Todo el material estéril:

• Mesa de mayo donde vamos a colocar material:

• Paños estériles

• Bata verde estéril

• Guantes

• Gasas

• Agujas IM

• Jeringas

• Seda del 0 montado en aguja

• Bisturí

• Un porta

• Pinza de Kocher sin dientes

• Mosquito sin dientes

• Pinzas de disección

• Tubo torácico

• Anestésico local

• Suero fisiológico

• Antiséptico

• Cámara colectora

• (campana o pleur - evac)

Tener cerca una toma de O2, una bolsa de ventilax normal (ambú). Cánula de guedel o tubo de mayo. Material de intubación (laringoscopio, tubo endotraqueal) y aspiración. Tb drogas de reanimación: atropina, lidocaína.

El paciente tiene que estar monitorizado e informado de la técnica. Antes de esto la enfermera lo preparará con rasurado y desinfección de la zona.

Después de la limpieza y el anestésico local (por parte del médico) va a hacer un pequeño corte en la pared torácica con bisturí introduciendo el tubo de tórax hasta el espacio pleural. Se va retirando el trocar y pinza el tubo de tórax pegado a la pared torácica. Cuando lo tiene pinzado retira el trocar y conecta el drenaje al sistama colector que puede ser la campana de pleur - evac. Una vez conectado el tubo pedimos al paciente que respire profundamente para que salga todo el aire de la cavidad pleural. Después el paciente necesita una placa de tórax para comprobar la posición del tubo y ver si a comenzado a funcionar.

Tb se debe valorar la respiración del paciente la profundidad y la frecuencia y si realiza esfuerzo para respirar.

• PAPEL DE ENFERMERIA ANTE UN ENFERMO PORTADOR DE UN DRENAJE TORACICO

• Al recibir a un paciente con tubo de tórax lo 1º es comprobar la permeabilidad del tubo y su funcionamiento. Tb si está indicado lo conectamos a un sistema de aspiración; para ello utilizamos un pleur - evac

• Los sistemas de pleur - evac deben ser renovables (y campana). Cuando la cámara que recoge el drenaje está llena, no vale darle la vuelta para vaciar, si se cae y se mezclan los líquidos no vale. El sello si en menor de 2cm tb cambiarlo. Tampoco aspirar el contenido, solo cambiarlo.

• Si se necesita cambiar el tubo de recogida, desconectarlo. Lo desconectamos al tener que cambiarlo o traslaso del paciente). Pasos que debemos seguir:

• Para desconectar el sistema:

• Conocer el sistema que vamos a desconectar y donde tiene que ir cada nivel de agua

• Desconectar de aspiración si hubiese (puede estar conectado a la pared a ser un sistema portátil de aspiración)

• Con un Kocher pinzamos el tubo de tórax (se pone una gasa para evitar que los dientes de Kocher rompan el tubo)

• Desconexión del tubo del pleur - evac

• Tapar el extremo del tubo con un tapón, una bolsa o un guante estéril (muy importante)

• Cambio de dispositivo (en caso de ser este el motivo o por traslado de paciente). Fijar el tubo de tórax con esparadrapo al tórax del paciente.

• Para conectar el sistema:

• Retirar el tapón, bolsa o guante estéril con el que hubiésemos tapado el tubo

• Conectar perfectamente el tubo al sistema de recogida

• Abrir la pinza de kocher

• Comprobar el funcionamiento (cuando el sello de agua burbujea)

• Conectar a aspiración si precisa

• VALORACION DE LOS DRENAJES TORACICOS

• VALORACION DE LA ZONA DE INSERCION DEL DRENAJE

• Valoración del apósito que esté en la salida del drenaje

• El drenaje se sujeta a la piel con un punto de sutura, pero como no es muy seguro se coloca un apósito para asegurar la fijación del tubo al tórax

• Al apósito será: oclusivo, seco y limpio

• Fijarse si hay sangrado y valorar si hay enfisema subcutáneo (cuando se filtra aire en el espacio subcutáneo) lo más normal es después de colocar un tubo de tórax haya un pequeño enfisema, pero muy localizado, solo en la zona de inserción del tubo, porque al colocar el tubo es más fácil que se filtre aire a la piel si es mayor avisar al médico. Se ve hinchada la zona que es mayor que la zona de inserción del tubo.

• VALORACION DEL TUBO TORACICO

• Fijar con cinta la conexión entre el tubo de tórax y el pleur - evac

• Enrollar el tubo que pertenece al pleur - evac al lado del paciente y dejarlo plano encima de la cama para evitar acodaciones y mantener el sistema de drenaje por debajo del tórax del paciente

• Si necesitamos cambiar de posición el pleur - evac nunca cogerlo y pasarlo por encima del paciente y nunca por encima del tórax del paciente, lo mejor es desconectar y mover el paciente.

• VALORACION DEL DRENAJE

• Controlar la salida del drenaje y anotar la cantidad

• Informar al médico cuando el drenaje sea mayor de 100ml/h, quiere decir que hay hemorragia y sale el líquido por ahí

• Registrar la cantidad de drenaje y anotar características (sanguinolento, seroso..)

• RETIRADA DEL TUBO DE TORAX

Generalmente lo hace el médico.

• Cuando el nuemotórax está resuelto, solucionado. Se comprueba con una Rx

• O en caso de que el tubo se coloque por derrame pleural cuando el drenaje sea nulo o se acerque a 100 - 150ml/ de líquido sreoso limpio.

• Pasos a seguir en la retirada del tubo de tórax:

• Pinzar el tubo

• Explicar al paciente lo que vamos hacer

• Pintar la zona de incisión con povidona yodada

• Retirar el anclaje del tubo de la piel (el punto de sutura)

• Colocar un apósito de gasas con vaselina estéril por encima del tubo, justo en la zona de la incisión.

• Pedir al paciente que haga una espiración profunda y en ese momento se retira el punto suave pero decidida; y es justo cuando sale el tubo se coloca el apósito con la vaselina

• Fijar el apósito con esparadrapo

• Realización de Rx para descartar un neumotórax secundarios a retirada de tubo.

TEMA 15: CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES DE CIRUGIA DE APARATO DIGESTIVO

• CANCER DE ESOFAGO

Es el 3º en frecuencia del tubo digestivo (1ºcolorrectal y 2ºgástrico). Incidencia mayor en hombres a partir de 40 - 50 años. Pronóstico: bastante malo debido al diagnóstico tardío, estado general del paciente deficiente.

La causa es desconocida, aunque hay circunstancias predisponientes:

• Factores irritantes: tabaco y alcohol

• Lesiones que causas irritación crónica

• Higiene deficiente en la cavidad bucal.

La localización más frecuente es 1/3 inferior del esófago. Puede diseminarse por vía linfática y hemática o infiltrarse a órganos vecinos.

• CLINICA

Inespecífica durante el periodo inicial: sensación de plenitud...

El síntoma más frecuente es la DISFAGIA que generalmente aparece cuando la enfermedad está bastante avanzada. Suele comenzar para alimentos sólidos, después semisólidos y por último líquidos.

Según avanza la enfermedad, el paciente puede presentar:

• Mal sabor de boca, náuseas, anorexia y sialorrea

• Dolor retroesternal que irradia a espalda y/o cuello

• Anemia ferropénica (pérdidas hemáticas)

• Voz bitonal (comprensión de los nervios recurrentes)

• Alteraciones del estado general.

• TRATAMIENTO

El tratamiento más eficaz es quirúrgico, siempre y cuando pueda extirparse totalmente el tumor. Sin embargo cuando se localiza en 1/3 medio o superior del esófago, conlleva tantas dificultades que, en muchas ocasiones, debe recurrirse a tratamiento paliativo.

El objetivo principal del tratamiento paliativo es aliviar los síntomas del enfermero para mejorar su calidad de vida. Entre otras medidas destacan: radioterapia, dilatación del esófago, prótesis esofágica, gastrostomía...

• CUIDADOS DE ENFERMERIA

Al margen del tratamiento médico o quirúrgico elegido, los cuidados de enfermería se centrarán en un objetivo: MEJORAR EL ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE. La nutrición enteral suele prevalecer sobre la parenteral; si es factible se optará por la vía oral o bien por SNG. No puede olvidarse que la anorexia es un problema bastante frecuente y posiblemente tendrá que reforzarse, con cierta frecuencia, la importancia de mantener la ingestión diaria prescrita para mejorar el estado nutricional.

Mediante la higiene frecuente de boca podrá paliarse el mal sabor de boca que sufren algunos pacientes y se proporcionará una sensación de bienestar.

Durante el preoperatorio otro objetivo esencial es mejorar la función respiratoria del paciente. Habitualmente se practica una incisión torácica, lo que implica la necesidad de colocar durante la intervención un drenaje pleural para conseguir la reexpansión pulmonar. Estos pacientes suelen ser grandes fumadores,, puede padecer infecciones broncopulmonares y , además, la neumonía por aspiración es una complicación relativamente frecuente durante el curso postoperatorio; estos aspectos, determinan la importancia de enseñar a los enfermos ejercicios respiratorios y fisioterapia para obtener buenos resultados (enseñanza ya vista)

Cualquier proceso subyacente (anemia, diabetes, HTA...) debe controlarse antes de la intervención para que la preparación del paciente sea lo más adecuada posible y evitar complicaciones postoperatorias que podrían agravar el pronóstico.

Si todo acto quirúrgico provoca en el paciente ansiedad y temor, en mayor o menos grado, es lógico que este tipo de cirugía las genere y que además acompañe de cierta depresión aprobada por el estado físico del individuo. Es indudable que la enfermera puede ser de gran ayuda, proporcionándole información, escuchando sus dudas y mostrando comprensión y apoyo al paciente y a la familia.

El día antes y el mismo día de la intervención se completará la preparación del paciente:

Los cuidados postoperatorios incluyen:

• Control frecuente de constantes

• Técnicas de fisioterapia respiratoria

• Movilización precoz

• Control de sondas y drenajes

• Mantener la analgesia adecuada

• La reanudación de la dieta por vía ora debe ser progresiva en general, se inicia ingiriendo pequeños volúmenes de agua. El paciente puede tener miedo a que aparezcan de nuevo los síntomas que padecían antes de la intervención, permanecer a su lado contribuye a que se siente más seguro y confiado. Debe procurar que los alimentos sean apetecibles para disminuir la anorexia

Cuando se ha colocado una prótesis intraabdominal, existe el riesgo de que es obstruya. En estos casos es imprescindible averiguar el tipo de alimentación que puede proporcionarse y aconsejar al paciente que:

• Tras la ingestión espera 2horas antes de acostarse

• Masticar bien

• Evitar tomar fármacos por vía oral si no están escritas expresamente.

• Mantener especial cuidado de la cavidad bucal

• Prepararlo para el alta hospitalaria

• CANCER DE ESTOMAGO

La edad máxima de frecuencia oscila entre 50 - 70 años. Más frecuentemente en hombres.

Factores predisponientes:

• Herencia (grupo sanguíneo A)

• Dieta (salados, ahumados, conservas..)

• Factores ambiemtales

• Nivel socioeconómico

• CLINICA

Carece de síntomas en la mayoría de los casos. Si hay manifestaciones la mayor incidencia es de DISPEPSIA. El diagnóstico suele ser por endoscopia.

Posteriormente suele presentar pérdidas de peso o anemia, tb dolor abdominal. Otras manifestaciones: anorexia, anemia por pérdidas ocultas, vómitos. El color amarillo de la piel es bastante característico del cáncer gástrico. La 1º manifestación, a veces, es una hemorragia digestiva alta.

Puede causar metástasis por vía linfática y hemática o por contigüidad puede afectar: ganglios, hígado, páncreas, huesos, esófago...

• TRATAMIENTO

La cirugía es el único tratamiento eficaz para obtener la curación. La cirugía puede ser curativa o paliativa:

• Curativa: resección del tumor y de los ganglios linfáticos afectados. Los márgenes de resección deben ser amplios. Las técnicas más utilizadas son:

• gastrectomía total

• gastrectomía subtotal

• Paliativa: útil en tumores irresecables para disminuir los síntomas y mejorar la calidad de vida del paciente.

• CUIDADOS DE ENFERMERIA

Existen cuidados que son comunes a todas las cirugías.

• CUIDADOS PREOPERATORIOS

Los aspectos que requieren especial atención ante la cirugía gástrica comprenden los siguientes:

• Informar al paciente acerca de la intervención; deben usarse términos adecuados para el paciente y comentando los aspectos por los que muestre interés y preocupación. No debe olvidarse incluir en la información que, tras la intervención, permanecerá en la unidad de reanimación o UCI, así como la necesidad de SNG .

• Especial atención merece la nutrición y el equilibrio hidroelectrolítico. Cualquier alteración se compensará durante el periodo preoperatorio con el fin de mejorar el estado general. Los pacientes con cáncer gástrico, presentan, a menudo, desnutrición y anemia (requieren transfusiones)

• Enseñar ejercicios respiratorios

• La preparación digestiva puede consistir en:

• Colocar SNG para aspirar el contenido gástrico

• Vaciamiento del contenido intestinal mediante enemas de limpieza

• Mantenimiento de la dieta aconsejada

• Cuidados comunes.

• CUIDADOS POSTOPERATORIOS

Se dirigen a mantener la nutrición del paciente, favorecer su bienestar y evitar complicaciones. Si es necesario que el paciente introduzca cambios en su modo de vida, la información debe iniciarse cuando el paciente está en condiciones de aceptarlas.

• Controlar las constantes vitales a menudo

• Comprobar de forma regular el funcionamiento de la SNG y es sistema de aspiración. Observar el aspecto del líquido drenado y registrar cantidad y características. Un signo de alarma es la pérdida de sangre roja o en cantidad excesiva. Si la SNG deja de drenar existe riesgo de dehiscencia de la sutura a causa de la presión. La estasis gástrica se debe a que tanto la anestesia como el acto quirúrgico actúan aboliendo el peristaltismo.

• Prevenir complicaciones respiratorias y circulatorias mediante ejercicios respiratorios, movilizaciones y deambulación precoz.

• Cuidar de forma especial la higiene de la boca durante el periodo de dieta absoluta

• Alimentación. Durante los primeros periodos vía IV. En algunos casos se requerirá nutrición parenteral.

Antes de iniciar VO se comprobará que existe peristaltilmo y que el paciente tolera la SNG pinzada sin presentar: náuseas, vómitos o distensión abdominal. La sonda suele retirarse cuando la ingestión oral es satisfactoria.

Habitualmente se inicia con dieta líquida. 1º con pequeños volúmenes de agua y zumo, a los que después se añaden caldos, etc. Según la tolerancia del paciente, para llegar a una dieta de fácil digestión.

Vigilar la aparición de signos y síntomas que indican una posible complicación: vómitos de retención, diarrea, etc. La regurgitación y la saciedad precoz son frecuentes, que suelen resolverse disminuyendo la cantidad de cada ingestión. El paciente debe comer despacio y masticar bien. Cuando se inicia la digestión oral se controlarán posibles signos de fuga: dolor, disnea y fiebre.

• Preparar al paciente para el alta hospitalaria. Antes de que regrese a su hogar, debe conocer las medidas adecuadas para favorecer y controlar su evolución:

• Comidas ligeras y frecuentes, escasas en H de C

• Masticar bien, seguir un horario regular

• Ingerir líquidos fuera del horario de las comidas

• Controlar de forma periódica el peso

• Explicar al enfermo que puede consultar al médico si advierte dolor. Diarreas, vómitos o hemorragia, aunque sea de escaso volumen.

• Las molestias pueden controlarse disminuyendo la cantidad de alimentos y el volumen de líquidos.

• CUIDADOS POSTOPERATORIOS EN GASTRECTOMIA TOTAL

Estos pacientes requieren además otros cuidados, puesto que la ausencia de reservorio suele acompañarse de síndrome da agastria y prevenir la anemia. Habitualmente se accede a la cavidad torácica, por lo que los pacientes necesitarán un drenaje torácico y será esencial la fisioterapia respiratoria.

SINDROME DE AGASTRIA: sensación de plenitud pospandrial, piresis y pérdida de peso importante.

• CANCER DE PANCREAS

Durante los últimos años la incidencia ha aumentado de cáncer de páncreas. Es más frecuente en el hombre. Tiene mal pronóstico. El diagnóstico tardío, las pocas posibilidades quirúrgicas y la alta capacidad de diseminación del tumor son factores que influyen decisivamente sobre el pronóstico.

Tactores etiológicos: dietéticos (aumento grasas y proteínas), hábitos (alcohol(, sustancias carcinógenas de uso industrial (gasolina); alteraciones como pancreatitis crónica, enfermedad biliar, diabetes mellitus.

• TRATAMIENTO

Un aspecto decepcionante del cáncer de páncreas es el escaso porcentaje de pacientes que pueden ser sometidos a la extirpación total del tumor, debido a su extensión y al importante deterioro del estado general del paciente.

• CUIDADOS DE ENFERMERIA

• PREPARACION PREOPERATORIA

La preparación preoperatoria suele ser compleja debido al deterioro importante del estado general. Antes de la intervención se intentará compensar en lo posible las alteraciones detectadas para disminuir el riesgo de complicaciones postoperatorias.

Destacar:

• Información al paciente

• Proporcionar apoyo psicológico

• Corrección del estado nutricional (alimentación parenteral, SNG o VO)

• Administración de concentraciones de hematíes, vitaminas, etc.

• Enseñar al paciente ejercicios respiratorios y de tos.

• PREPARACION POSTOPERATORIA

Durante el postoperatorio es frecuente el ingreso del paciente en UCI, debido a los cuidados y controles exhaustivos que necesita. Las actividades se dirigen a:

• Favorecer la ventilación pulmonar; pueden necesitar en el post respiración asistida con presión positiva intermitente

• Mantener o mejorar el estado nutricional, vía parenteral

• Alivia el dolor y proporcionar medidas de comodidad. Analgesia prescrita; cambios posturales frecuentes incluyendo movilizaciónes activas o pasivas de las extremidades.

• Controlar con frecuencia las constantes vitales, incluyendo diuresis y PVC

• Observar de forma frecuente el funcionamiento de drenajes y el estado de los apósitos

• Vigilar la presencia de diabetes y esteatorrea.

La pancreatectomía total va acompañada de diabetes inestable con reacciones frecuentes a la insulina. Generalmente es necesaria la administración de enzimas pancreáticas orales para controlar la esteatorrea.

• CUIDADOS DE ENFERMERIA AL PACIENTE SOMETIDO A CIRUGIA DE LAS VIAS BILIARES

DESTACAR la información y la educación al paciente

En la información se incluirá la finalidad de la sueroterapia y de los posibles drenajes.

Resto igual que cuidados comunes.

• POSTOPERATORIO

Los pacientes sometidos a colecistectomía simple requieran habitualmente sueroterapia durante un plazo breve de tiempo (2 - 4 días) en ausencia de complicaciones. Durante la intervención se coloca en el lecho hepático un drenaje (normalmente redón). Si se observa coledocolitiasis o hay alguna duda sobre la permeabilidad del colédoco, se procederá a dejar alojada en su interir un drenaje de Kher o en T. Es habitual la colocación de SNG con la finalidad de evitar la dilatación gástrica y los vómitos.

Los cuidados postoperatorios comprenderán:

• Control de constantes vitales

• La obstrucción de las vías biliares provoca ictericia; por tanto, se observará con regularidad la piel y las mucosas en especial la esclerótica. La obstrucci´n suele acompañarse del paso de bilirrubina a la orina que alterará el control, produciéndo su oscurecimiento (coliuria). La ausencia de bilis en el intestino confiere a las heces un color blanquecino que se denomina acolia

• Comprobar el funcionamiento de la SNG como del sistema de aspiración y las características del líquido drenado.

• Recordar al paciente la importancia de los ejercicios respiratorios y de la movilización.

• Observar el aspecto de los apósitos

• Administración de analgesia prescrita

• Iniciar la ingestión por vía oral de forma progresiva. Suele recomendarse pobre en grasas ya que generalmente se toleran mal. De forma gradual podrán incluirse alimentos que le causaban molestias antes de la intervención para ensayar su tolerancia

• Controlar la reanudación de la eliminación intestinal, debido a que suelen presentar tendencia al estreñimiento.

• Cuando se coloca al paciente un drenaje de Kher o en T, los cuidados se basarán en aspectos específicos que esta situación comporta:

• Conectar el drenaje a una bolsa que se coloca por debajo del nivel del abdomen. La posición de semisentado (fowler baja) favorece al drenaje.

• Comprobar que el tubo no está acodado, ni pinzado y verificar que sea permeable (salida de líquidos)

Inicialmente el drenado será hemático, progresivamente recobrará el color verde oscuro característico del drenaje biliar.

Generalmente, al cabo de 4 ó 5 días, se iniciará el pinzamiento intermitente del tubo con la finalidad de comprobar la permeabilidad de las vías biliares. Para favorecer la digestión puede pinzarse 1h antes de la ingestión, despinzándolo 1h después de esta. Durante este periodo de tiempo se controlará si existe algún indicio de intolerancia como dolor abdominal, escalofríos, náuseas y sensación de plenitud. En este caso de despinzará el drenaje y se avisará al médico.

En ausencia de complicaciones de aumenta de forma progresiva el tratamiento con el drenaje pinzado, hasta mantenerlo todo el día. Las heces recobrarán el color normal. Se cuidará con esmero la piel que rodea al drenaje, ya que la bilis es muy irritante.

Antes de retirar el drenaje, suele practicarse una colangiografía introduciendo el contraste a través del Kher para comprobar la permeabilidad de las vías biliares.

• CANCER DE COLON Y RECTO

Es la 2º causa más frecuente de muerte entre las neoplasias malignas. La mayor parte asientan en el colon sigmoideo y recto.

• CLINICA

El cáncer colorrectal puede aparecer asintomático durante periodos prolongados. Los síntomas más frecuentes son: rectorragias, alteraciones del hábito intestinal y dolor abdominal.

• TRATAMIENTO

La resección quirúrgica del tumor es el tratamiento de elección y el único potencialmente curativo. El tipo de intervención varía según la localización:

• Tumor de ciego y colon ascendentehemicolectomía derecha

• Colon trasversoextirpación del seguimiento más anastomosis de colon derecho y colon izquierdo

• Colon izquierdohemicolectomía izquierda

• Si es 1/3 inferior del recto..>resección abdominoperiana (amputación de recto y ano más colestomía permanente)

En ocasiones se usa quimioterapia o radioterapia.

• CUIDADOS DE ENFERMERIA

Los cuidados generales no difieren esencialmente de los prestados en otras intervenciones. Hay aspectos más específicos.

• CUIDADOS PREOPERATORIOS

• Preparación intestinal

• El colon contiene una alta concentración de bacterias; para prevenir las infecciones postoperatorias se debe realizar la preparación mecánica y antibiótica del intestino. La preparación mecánica pretende vaciar el colon de heces con objetivo de disminuir el nº de bacterias intraluminares

• Dieta exenta de residuos varios días antes de quirófano y líquidos el día anterior

• Administración de laxante y enemas (según protocolo)

• En muchas ocasiones se suele sustituir la preparación anterior por el lavado anteógrado de colon el día anterior. Consiste en la administración por vía oral o por SNG de una solución evacuante que provoca una importante diarrea y vacía el colon en pocas horas. Debe administrarse con precaución en pacientes con enfermedades cardíacas o renales ya que pueden producirse alteraciones hidroelectrolíticas.

• Administración de antivióticos PO

• Colocación de sonda uretral para impedir la lesión de la vejiga urinaria durante la intervención

• SNG para descomprimir el tubo digestivo y evitar la distensión

• CUIDADOS POSTOPERATORIOS

• Estimulas la movilización y ejercicios respiratorios.

• Mantener la permeabilidad de la SNG (la distensión del intestino puede provocar dehiscencia de la anastomosis) debe permanecer colocada hasta que se reanude el peristaltismo

• Realizar higiene de la boca

• Observar el carácter de las 1º deposiciones. Después de la resección puede quedar una diarrea discreta y transitoria. Debe evitarse el estreñimiento porque se lesionaría la anastomosis, tb deben evitarse los laxantes potentes

• Los paciente suelen presentar retención urinaria. Mantener el sondaje vesical

• Si se ha practicado una resección abdominoperineal es necesario vigilar el apósito de la herida perineal en busca de signos de hemorragia. Si se deja abierta, durante los 1º días la exudación es abundante y sanguinolenta cambio frecuente de apósito

• Ayudar al paciente a encontrar un posición cómoda en la cama. Si hay incisión perinealdecúbito lateral, si decúbito supino colocar una pequeña almohadilla bajo los glúteos.

• CUIDADOS DE ENFERMERIA AL PACIENTE SOMETIDO A CIRUGIA ANORRECTAL

• Muchas personas consideran esta cirugía como menor, sin tener en cuente que puede ser muy molesta y dolorosa. Además, la localización de la lesión puede provocar inquietud y vergüenzamantener la intimidad del paciente

• Administración de enemas de limpieza 1 - 2 h antes de quirófano para mantener limpio el conducto anal

• Durante las 1º 24h se debe examinar frecuentemente la región anal en busca de hemorragias

• Control de diuresis y ver si hay retención urinaria

• Realizar la higiene de la zona perianal con agua templada 3 - 4 veces/día y después de cada deposición- posteriormente el paciente realizará baños de asiento (el calor húmedo calma el dolor y relaja el esfínter anal) no usar papel higiénico

• El paciente puede sentir miedo a la 1º deposición, lo que puede determinar estreñimiento. Se emplearán laxantes suaves hasta que haya producido la cicatrización de la herida. Administración de analgesia antes de la 1º deposición

• Ayudar al paciente a encontrar una posición cómoda. Se le proporcionará una almohadilla (flotador) en forma de anillo para cuando esté sentado

• Se le enseñará al paciente los cuidados referentes a la higiene de la zona, dieta y laxantes que puede tomar en su domicilio.

TEMA 16: CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES DE CIRUGIA TORACICA

Los cuidados van a ser los mismos que en cirugía abdominal

En cirugía preoperatoria:

• Revisión de la historia del paciente

• Valoración del tipo de información que ha recibido y si la ha atendido (información sobre la intervención)

• Responder a cualquier pregunta que nos haga y proporcional apoyo emocional

• Si la intervención se realiza por la mañana no debería comer ni beber después de las 24h del día anterior o como mínimo 8h antes de la intervención

• Preguntar si toma algún tipo de medicación

• Guardar cualquier objeto personal

• Ducha con antiséptico y que orine antes de la ducha

• Lavado y preparación de la zona quirúrgica según protocolo del centro

• Comentar ejercicios preoperatorios (espirómetro, inspiraciones profundas)

• Valoración de los signos vitales y registro

• Instauración de perfusión IV según protocolo del centro

• Administración de fármacos preoperatorios

• Aconsejarle y permanecer en cama hasta el traslado a quirófano

• Anotar todos los cuidados proporcionados.

Vía de entrada a la cavidad torácica: TORACOTOMIA

TEMA 17: CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES DE CIRUGIA UROLOGICA

• RECORDATORIO DEL SISTEMA URINARIO

• GLANDULAS SUPRARRENALES

Son 2 una encima de cada riñón. Cada glándula tiene:

• Corteza suprarrenal: secreta:

• Corticoides: influye en el metabolismo de las grasas, proteínas, H de C; retiene sodio a nivel renal y eliminan potasio, causan el desarrollo corporal y el desarrollo de los caracteres sexuales masculinos.

• Médula suprarrenal: secreta:

• Adrenalina:

• Contrae arterias a nivel de la piel y mucosa

• Relaja la musculatura lisa de los bronquiolos

• Aumenta el nivel de glucemia

• Aumenta movilidad gástrica

• Aumenta el metabilismo

• Noradrenalina:

• Mantiene la acción de la adrenalina

• Mantiene la constricción vascular: manteniendo la TA y el gasto cardiaco.

• RIÑONES

• Situados en la región dorso lumbar

• Cada riñón contiene más o menos 1000000 nefronas: unidad básica funcional renal

• Va a filtrar aproximadamente 190l de sangre al día

• Funciones:

• Elimina exceso de agua y productos de desecho que provienen del organismo

• Conservar y reabsorber sustancias esenciales de la sangre

• Intervienen en el equilibrio ácido base (pH y bicarbonato)

• Secreción de hormonas como por ej. reninahipertensión

• URETERES

Una parte de cada riñón. Longitud sobre 30cm

• VEJIGA

• Órgano muscular hueco

• Sobre 10cm de largo

• Actúa como depósito de200 - 300ml de orina pero su capacidad es mayor. Con 200 300ml no hay sensaciones de ganas de orinar

• Si está vacía está por debajo de la sínfisis púbica, pero cuando está llena la podemos palpar por encima de la sínfisis púbica.

• URETRA, GLANDULA PROSTATICA Y ORGANOS REPRODUCTORES

• En mujer tubo de 2.5 - 4cm de longitud que une directamente vejiga con periné

• En hombre mide 6.5 - 7.5cm. no está separada del aparato reproductor masculino, sino que forma parte de el y en relación con ella encontramos:

• Glándula prostática

• Epidimio

• Testículos

• escroto

• CIRUGIA UROGENITAL

• POSICIONES PARA LA CIRUGIA

Depende de sobre que órgano sea la intervención

• Decúbito lateral derecho o izquierdo: para riñón o uréter.procedimiento abierto

• Decúbito dorsal o supino: vejiga o sistema reproductor. procedimiento abierto

• Posición de litotomía o ginecológica: procedimiento cerrado

• TIPOS DE PROCEDIMIENTOS

Hay dos tipos de procedimientos sobre los aparatos urinarios, tanto en mujer como en hombre y sobre estructuras reproductoras masculinas.

• PROCEDIMIENTOS ABIERTOS: aquellos en los que el sitio quirúrgico se expone a través de una incisión.

• NEFRECTOMIA: extracción de uno o ambos riñones. Indicaciónes

• Infecciones severas con destrucciones del tejido renal

• Cáncer - tumor renal

• Traumatismoa graves

• Tuberculosis renal

• NEFROSTOMIA: desviación de la orina fuera de los uréteres y del tracto urinario inferior de forma temporal. Indicaciones:

• Obstrucción de ureteres por infección, lesión u otra causa que produzca obstrucción, lo que produce distensión de la pelvis renal: hidronefrosis.

• TRANSPLANTE RENAL: transplante de un riñón de un donante vivo o un cadáver en paciente con insuficiencia renal sin otra patología

• PIELOLITOTOMIA: extracción de cálculos de la pelvis renal

• DERIVACION DE ASA ILEAL: implantación de los ureteres en un segmento aislado del ileón y la creación de una ileostomía para proporcionar una vía de derivación urinaria. Indicaciones:

• Procesos malignos de vejiga (tumor maligno de vejiga)

• Estenosis importante del uréter distal

• Otras patologías que requieran derivación urinaria

• URETOCTOTOMIA: extracción quirúrgica de cálculos del interior del uréter suprapúbico para la vejiga. Indicaciones:

• Estenosis uretrales

• CISTECTOMIA: extracción de la vejiga.

• Segmentaria: extracción de tejidos tumorales de la vejiga, solo una zona

• Simple: extracción de toda la vejiga. Se hace derivación de uréter al exterior

• PROSTACTOMIA SUPRAPUBICA: extirpación de la glándula prostática a través de una incisión en la vejiga. Sólo se hace en un lóbulo. Generalmente se hace por procedimiento cerrado: indicaciones:

• Cáncer de próstata

• Hipertrofia benigna de la próstata

• PROSTACTOMIA RETROPUBICA: extirpación de la glándula prostática pero no se abre la vejiga

• CIRCUNCISION: extirpación quirúrgica del prepucio. Indicaciones:

• Fimosis

• Parafimosis

• REPERACION DEL HIPOSPADIAS: corrección quirúrgica del meato uretral, ubicado de forma anormal en la parte inferior del pene. Hipospadias: defecto congénito de nacimiento que interfiere en la micción y fertilidad.

• INSERCCION DE IMPLANTE PERIANO: insercción d un implante rígido o semirrígido en el cuerpo del pene en caso de impotencia, de causa orgánica

• ORQUIECTOMIA SIMPLE: extirpación quirúrgica de uno o ambos testículos. Indicaciones

• Cáncer de testículo o de la glándula prostática

• Infección crónica o en caso de torsión del testículo

• ORQUIOPEXIA: corrección quirúrgica del testículo no descendido. El testículo se fija a la pared del escroto para mantenerlo abajo.

• VASECTOMIA: extirpación quirúrgica de una porción del conducto deferente. Es un proceso de esterilización efectiva, de elección.

• HIDROCELECTOMIA: extirpación de un hidrocele (saco con contenido líquido) ubicado en el escroto alrededor del testículo. Causas de hidrocele:

• Traumatismos

• Infecciones

• Irritación

• Tumor en el interior del escroto.

• PROCEDIMIENTOS CERRADOS: realizados mediante citoscopia. Visualización directa de la estructura por medio de una cistoscopia, aparato tipo sonda que se introduce en la uretra y vejiga. Son los más usados.

• CITOSCOPIA: es un procedimiento que emplea un citoscopio de fibra óptica. Se coloca en el interior de la vejiga y puede actuar sobre la uretra, vejiga, uréteres y glándula prostática.

El citoscópio permite al cirujano examina, diagnosticar y practicar cirugía sobre al aparato urinario.

Procedimientos diagnósticos que se usan:

• La citoscopia: introducción en la vejiga para su estudio. Se puede tomar muestrar o introducir contrastes

• Cistometrografia: introducción de líquido en la vejiga para ver como reacciona a la presión

• Biopsia de próstata con aguja

De forma quirúrgica se usa en:

• La resección transversal: que es la extirpación de pequeños trozos de tejido mediante la introducción a través de la uretra de instrumentos especiales de corte y coagulación. Es lo que se llama RTU que puede ser de próstata o vejiga.

• Para la dilatación uretral: soluciona estenosis en uretra utilizando dilatadores.

• Manipulación y fragmentación de cálculos

• UROSTOMIA: se produce como consecuencia de distintos procesos quirúrgicos. Se aplica para redirigir la orina hacia el exterior. La forma más frecuente es la abocación directa del uréter al exterior a través de la pared abdominal o tb es frecuente que el uréter se implante en un segmento intestinal y de ahí a la pared abdominal.

En los dos casos se forma un ESTOMA al que tenemos que aplicar un dispositivo para recoger la orina.

Causas para realizarlas:

• Neoplasias malignas

• Traumatismoa

• Defectos de nacimiento

• Estenosis uretrales

• Infección crónica

• Vejiga nemógena (hay déficil neurológico de la función vesical y puede ser debida a traumatismos, infecciones, diabetes, tumores, tec...)

• DERIVACIONES URINARIAS: es la alteración parcial ototal del recorrido de la orina. Clasificación:

• Por su duración:

• Temporales: se realizan por un tiempo determinado y después se recupera el recorrido normal de la orina

• Definitivas

• Por su localización:

• Externas:

• Pielostomía o nefrostomía: la dreivación es directamente al exterior, desde la pelvis renal a la piel

• Terostostomía: las que van directamente del uréter a la piel

• Las que tienen un tramo de intestino en el medio, es decir, abocan al exterior a través de un tramo intestinal. Este tramo puede ser:

• Ureterostomía cutánea transileal: ileon

• Ureterostomía cutánea transcólica: colon

• Internas: de los uréteres al intestino en continuidad. Dos tipos:

• Vejiga rectal

• Uretero sigmoidestomía (el paciente orina por el recto)

• PREPARACION DEL PACIENTE PARA CIRUGIA UROLOGICA

Con ello pretendemos minimizar el trauma psicológico que conlleva la intervención y reducir la complicaciones físicas.

Vamos a averiguar todo sobre la intervención a la que va a ser sometido: abierta, cerrada...

Enseñaremos ejercicios de respiración profunda, amplitud de movimientos...

Comprobar historia del paciente con todas las pruebas realizadas y analíticas, con el consentimiento informado firmado por el paciente o su familia

Según el protocolo del hospital en cuanto a rasurado y protección de la zona y según las órdenes médicas en cuanto a medicación preoperatoria.

En caso de que haya que realizar estoma vamos a ver los lugares de elección. Va a depender de:

• Estado del tracto urinario

• Tipo de intervención quirúrgica

• Incisiones previas

• Cicatrices

• Pliegues cutáneos

• Prominencias óseas

• De la línea curativa.

El médico observará al paciente acostado, sentado y de pie. Dependiendo de los parámetros anteriores decidirá con el paciente el lugar donde va a ir el estoma. Lo ideal es que deciden los dos. Puede realizarse en dos zonas (si vemos al paciente de frente el estoma se va a realizar en el centro de algunos de los dos triángulos imaginarios por):

• Desde el apéndice xifoides al ombligo y a la cresta ilíaca y regresa al apéndice xifoides.

• Desde cresta ilíaca - ombligo - sínfisis del pubis - cresta ilíaca.

El estoma ideal es aquel que sobresale o protuye 2cm por encima de la piel, así permite que cuando salga la orina no está en contacto con la piel peristáltica.

• PREPARACION COLICA: se usa en derivaciones urinarias en las que se incorpora intestino a la vía urinaria. Objetivo:

• Facilitar la técnica quirúrgica

• Disminuir el riego de infección

• Preparación mecánica clásica

Se le da al paciente de 5 - 7 días antes de una dieta pobre en residuos. 24 - 48h antes se da una dieta líquida. Se evacua el intestino con laxantes y enemas de limpieza y generalmente se dan antibióticos 48h antes

VENTAJAS:

• Se consigue buena limpieza

• Buena tolerancia

DESVENTAJAS:

• Desnutrición, dependiendo del estado previo del paciente

• Alteración de los electrolitos

• Modificaciones de la flora intestinal

• Resistencias bacterianas

• Aumento gasto sanitario 8por estancia del paciente)

• Preparación con dieta elemental

Se le da al paciente una dieta elemental que se absorbe íntegramente en el intestino delgado.

VENTAJAS.

• Buena tolerancia

• Aporte adecuado de calcio y proteínas

DESVENTAJAS:

• Aumenta estancia preoperatoria

• No elimina las heces del colon, entonces no reduce la presencia de microorganismos.

La eficacia de esta preparación es sólo del 17%, no se usa mucho.

• Lavado anterógrado del intestino por SNG

Irrigación a través de una SNG de una solución de agua destilada y electrolitos. Se hace el día entrior a la intervención

La solución se introduce a 37º y a un ritmo de 75ml/min.

Como la absorción del intestino es de 9ml/min, estamos metiendo mucha más cantidad de la que el intestino puede absorber. Con esto aumentamos el bolo fecal y estimula el peristaltismo.

VENTAJAS: disminuye el riesgo de complicaciones infecciosas

DESVENTAJAS

• Altera flora intestinal

• Mal tolerancia por el paciente

• Puede producir vómitos

• Alteraciones: pérdida de peso, aumenta bicarbonato, disminución de nematolocitos y hemoglobina.

Este tipo de preparación está contraindicada en pacientes con edad avanzada y en cardiópatas, con cimisis, IR, obstrucción y estenosis de la luz intestinal

• Lavado anterógrado del intestino por V.O

Para el lavado se usa una solución que se compone de manitol que no se absorbe a nivel intestinal y que puede ser isotónica o hipotónica.

• Isotónica: lavado de intestino por irrigación porque como no se absorbe produce lavado

• Hipotónica: tiene acción osmótica y lo que hace es aumentar el bolo intestinal

El día anterior de la intervención el paciente toma 200gr de manitol en 1l de agua, así el manitol está al 20%. Si es al 10% lo diluímos en 2l de agua, manitol al 5% en 4l... en un periodo de 3 - 4h. Se consigue una limpieza intestinal después de acabar la solución.

• PROFILAXIS ANTIBIOTICA

En todas las intervenciones en las que haya apertura intestinal se va a producir una contaminación de la cavidad peritoneal y de la herida quirúrgica

La intensidad de la contaminación dependerá:

• Segmento de intestino abierto

• Preparación mecánica realizada previamente

• Uso o so de profilaxis AB

Se administra por vía tópica, vía sistémica (IV) o V.O. los ABs dependen del tipo de intervención y del protocolo.

• COMPLICACIONES DEL UROSTOMA

• COMPLICACIONES PRECOCES

Las complicaciones de los estomas pueden aparecer en el postoperatorio inmediato, estas son las que se denominan complicaciones precoces. La mayoría son el resultado de complicaciones en el postoperatorio o de errores técnicos que suelen ser consecuencia directa de la intervención.

Estas complicaciones necesitan tratamiento y algunas de ellas una nueva intervención quirúrgica.

• EDEMA

Todo estoma presenta inicialmente un edema agudo postoperatorio, más o menos importante, después del trauma quirúrgico y regresa espontáneamente, suele ceder con tratamiento conservador y remitir al cabo de una o dos semanas. Pero si se cronifica, puede llegar a interferir las funciones del estoma. Lo cual daría lugar a una nueva intervención.

Es importante en todo momento vigilar el funcionamiento.

• DEHISCENCIA

Es la separación parcial o total de la herida.

La infección y separación del uréter o asa intestinal suele aparecer en la 1º semana de postoperatorio.

Si la dehiscencia afecta a toda la circunferencia del estoma, será preciso volver a suturarlo. Para evitar una estenosis.

• HEMORRAGIA

Ocurre en las 1º horas del postoperatorio, generalmente debida a la lesión de un vaso subcutáneo o submucoso en la sutura del uréter o intestino a la pared, o por una úlcera mucosa. En ocasiones requiere la hemostasia de un vaso grande

La hemorragia postoperatoria precoz suele aparecer en el borde de la incisión del uréter o intestino.

El estoma sangra con facilidad cuando se toca, por ejemplo, al cambiar la bolsa o durante la limpieza de la piel que lo rodea, esto no es anormal, puesto que el intestino está muy vascularizado se puede aplicar una gasa con agus fría y remite en el acto.

Cuando la hemorragia persiste puede deberse a la ingestión de ciertos medicamentos como: esteroides y anticoagulantes.

• NECROSIS

La necrosis es debida a la inadecuada vascularización, ésta puede ser total o parcial, en su evolución puede producir estenosis.

Se manifiesta en las 24h primeras del postoperatorio, en ocasiones se ve en el mismo quirófano, al finalizar la operación, en este último caso debe rehacerse la urostomía en otro segmento del colon.

En los estomas recién construidos con frecuencia se produce congestión venosa e inflamación, lo que les da una coloración roja oscura. La situación no presenta problemas siempre y cuando la circulación sea buena.

• COMPLICACIONES TARDIAS

Son aquellas que ocurren después del alta hospitalaria, incluso después de varios meses o años.

Todos estos cambios suelen desarrollarse de forma muy lenta y por ello pueden ser observados por el paciente o por el equipo de atención primaria si se realiza un buen seguimiento del paciente.

• HERNIA PERIESTOMAL

Es un fallo en la pared abdominal, constituye una complicación muy frecuente.

Su tamaño puede variar desde pequeñas tumoraciones a grandes hernias, y puede acompañarse de prolapso, llegando a veces a dificultar la colocación de los dispositivos solectores.

Habitualmente, una hernia es más evidente al estar de pie o al ejercer presión intraabdominal producida por esfuerzos físicos, tos, obesidad, etc.

Una hernia pequeña, generalmente no dará ningún tipo de molestia y es posible reducirla. Tampoco hernias voluminosas son siempre una limitación.

Pueden aparecer problemas cuando a causa de la hernia no es posible colocar la bolsa. Pliegues cutáneos o protusiones irregulares tb dificultan la correcta adhesión de los dispositivos colectores, creando complicaciones en la piel.

En cualquier caso, un hernia, debería ser motivo de consulta médica por si es necesaria una corrección quirúrgica o es suficiente el empleo de un cinturón con soporte rígido en torno al estoma o bien una faja para contrarrestar la presión abdominal y que la hernia ni protuya.

Es importante recomendarle al paciente que evite los esfuerzos físicos y revisar la adaptación de la bolsa colectora en diferentes posiciones: bipedestación, sentado...

• PROLAPSO

Puede ocurrir en las derivaciones urinarias en las que se ha usado intestino.

El prolapso de la mucosa intestinal tiene escasa incidencia, su tamaño varía pudiendo alcanzar longitudes de 15 a20cm. Podemos considerar que un estoma está prolapsado, cuando su protusión es mayor que cuando se construyó

Es importante una bolsa colectora que no haga efecto de corte y que sea de una capacidad adecuada para evitar el roce de la misma mucosa intestinal, pues podría provocar hemorragia.

Los signos y síntomas que son comunes a la dehiscencia y al prolapso son.

• El paciente aqueja tirantez o desgarro en la zona de incisión

• Drenaje excesivo de líquido transparente o serosanguinamiento a partir de la incisión.

• Confirmación visual de la complicación,

La actuación de enfermería en estos casos sería:

• El paciente deberá procurar no toser ni ejercer esfuerzos excesivos sobre la incisión

• No debemos dar al paciente nada de comer ni beber

• Aplicaremos apósitos empapados en suero fisiológico estéril y templado sobre la incisión y los intestinos eviscerados para prevenir que se sequen las membranas mucosas o intestinales

• Control de los signos vitales

• Observación de la existencia de signos de shock

• Iniciar perfusión IV si está ordenado

• Avisar al médico, que probablemente suturará la herida.

Para prevenir este tipo de complicaciones, aplicaremos un vendaje de refuerzo sobre el abdomen de los pacientes ancianos o diabéticos, con un mal estado nutricional o con un abdomen en péndulo.

• RETRACCION

Es el hundimiento del estoma por debajo de la piel, debido a una excesiva tensión, generalmente por pobre movilización, aunque muchas veces tb es debida al aumento de peso del paciente.

Si el grado de retracción es importante, puede acompañarse de estenosis de la boca del estoma, dando lugar a dificultad para el paso de la orina y se hace necesaria la reconstrucción quirúrgica. Tb requeriría una intervención si dificulta la colocación de los dispositivos colectores.

Como actuación de enfermería es importante dar orientaciones al enfermo para que utilice una bolsa colectora muy flexible, que se pueda adaptar perfectamente al desnivel de la piel, pliegues, etc. Y cuyo adhesivo sea curativo, pues estas retracciones producen grandes irritaciones en la zona periestomal.

• ESTENOSIS DEL PROPIO ESTOMA

Disminución del calibre de la porción más distal en contacto con la piel. Puede ser secundaria a:

• Isquemia

• Tensión

• Anastomosis imperfecta

• INFUNDIBULIZACION

Se produce por una retracción del estoma, sustituyéndose la última porción del trayecto por tejido cicatricial y piel. Suele producir disminución del calibre (estenosis) debiendo permanecer generalmente entubado el estoma.

• DERMATITIS PERIESTOMATICAS

Son lesiones producidas en la piel por acción de agentes irritantes. La más frecuente y seria viene provocada por la acción de la propia orina, que es generalmente alcalina y se encuentra contaminada. El mejor tratamiento en una buena profilaxis evitando el contacto de la orina mediante un estoma bien hecho, administrando protectores de la piel y recortando el colector para ajustarlo al tamaño exacto del pezón del estoma.

En el caso de dermatitis mecóticas, la aplicación de un antifúngico puede ser eficaz

La dermatitis alérgica (a la sustancia adhesiva, a la placa del colector...) suele ser un problema de menor importancia, debiendo al paciente en estos casos, cambiar el modelo de dispositivo colector y aplicar un corticoide.

A veces las dermatiris son bacterianas, por infección de los folículos pilosos periestomáticos, se aconseja al enfermo un rasurado metódico e incluso depilación.

• GRANULOMAS

Los granulomas son lesiones de origen no neoplásico, pueden ser debidos al material de sutura o bien a traumatismo continuado de la piel o de la mucosa.

• MALPOSICION DEL ESTOMA

Esta complicación se deba a la inadecuada elección del lugar del estoma, que a veces es la causa de no poder adaptar correctamente el dispositivo colector, dando lugar a fugas, cambios frecuentes y a irritaciones de la piel.

En el caso de estomas que han sido realizados en pliegues de la cintura, del bajo vientre, cerca del ombligo, al lado de las prominencias óseas, periné, etc., dando lugar a veces a una reintervención quirúrgica para situar el estoma en el lugar adecuado.

• VARICES PARAESTOMALES

Son patologías secundarias a otra enfermedad.

Las varices paraestomales son debidas a hipertensión portal.

• RECIDIVA EN EL PROCESO DE BASE

Una vez realizado el estoma, éste puede presentar patologías, ya sean primarias o secundarias, como es la aparición en el estoma de enfermedades generales.

La aparición de una neoplasia en el área del estoma es bastante infrecuente, pudiendo ser debida a una recidiva del proceso base o tumor de origen, existiendo tb la posibilidad de que tenga que someterse a un nuevo tratamiento quirúrgico en todos los casos.

• INCRUSTACION

Producida por depósitos fosfáticos que cubren de forma total o parcial el epitelio del estoma y la zona periférica, se suelen asociar a infección urinaria por gérmenes ureolíticos y pH alcalino.

• OLOR

Complicación fundamental para el paciente, ya que por ella puede ver disminuida su actividad social.

La mayor parte de los colectores del mercado son refractarios al olor.

• PERDIDAS URINARIAS

Es producto, y a su vez agente etiológico de varias complicaciones anteriormente descritas.

Estas pérdidas suponen un importante problema para el paciente, ya que verá disminuidas sus posibilidades en cuanto a la vida de la relación.

• PAPEL DE ENFERMERIA EN EL CUIDADO DEL ESTOMA

El cuidado de la urostomía es básicamente el mismo tanto se trate de urostomías cutáneas o de conductos intestinales. Es muy importante la localización del estoma para que el paciente urostomizado pueda hacerse cargo personalmente de su cuidado.

Conviene que el paciente aprenda a cuidar de su estoma, con el fin de conservar su independencia y alcanzar al máximo nivel de aceptación de su nuevo estado.

Debemos dividir este apartado en dos tipos de preparación y entrenamiento, uno el que se realiza en el preoperatorio y otro que se lleva a cabo en el postoperatorio.

• PREOPERATORIO

Aunque hay diversas opiniones si se debe informar al paciente de la intervención que se le va a practicar o no, la mayoría prefiera dar una preparación e información adecuadas, ya que se ha demostrado que hay una mejor y más rápida rehabilitación en el postoperatorio.

Siempre conviene involucrar a la familia, porque constituye un soporte importante y decisivo en estos casos.

Es recomendable poner al paciente al corriente del tipo de intervención que se le va a practicar y de las consecuencias que acarrea, como son: la de tener que llevar un dispositivo colector, que su función sexual puede quedar afectada y hablarle sobre las repercusiones laborables que pueda tener.

Tb es importante elegir con el paciente el lugar de la urostomía, con el fin de que puede manipularla con la máxima facilidad.

En todo momento trataremos al enfermo bajo un aspecto psicológico positivo, animándole a que vaya aceptando la idea de la urostomía.

En el caso de practicarle un conducto ileal o colónico habrá que prepararle previamente a la intervención, como ya vimos.

El día anterior a la intervención el enfermo permanecerá en semi - reposo y se le terminará de preparar para la cirugía.

• POSTOPERATORIO

Una vez intervenido el paciente, empieza la fase de recuperación física y adaptación a su nuevo estado. Es en este periodo donde necesita más apoyo psicológico precisa.

Inmediatamente después de la cirugía se debe de colocar un dispositivo especial para las urostomías, bien en el mismo quirófano en la sala de recuperación.

A diferencia de los estomas digestivos, la urostomía empieza a funcionar enseguida, por lo que es conveniente la colocación inmediata de la bolsa, para evitar irritaciones e infecciones en la piel y tb porque siempre ayudará más psicológicamente al paciente el no verse mojado

Además de los cuidados habituales de enfermería, como la vigilancia de la SNG, del catéter IV, nutrición parenteral, cuidados de la herida operatoria, y controlar las complicaciones que pudieran aparecer, tb es recomendable infundir confianza al paciente y pasados los 1º días que siguen e la intervención, conseguir que empiece a interesarse por su estoma y por su dispositivo, e intentar que cuide personalmente del cambio de éste cuanto antes.

Es importante que cuando salga de hospital se valga pos sí mismo para cuidar su estoma, porque es lo que más le va a ayudar a incorporarse a la vida cotidiana. Hoy en día existen numerosos dispositivos para urostomías. El sistema más recomendable es el que ofrezca una buena protección para la piel, ya que la orina es difícil de manejar y suele ser muy corrosiva en contacto con la piel.

Esta protección debe ser adherente y debe aguantar la acción de la orina sin deshacerse el tiempo más largo posible, con el fin de que el paciente no tenga que cambiarse la bolsa más de una vez al día.

Puede usar un sistema de una o de dos piezas. Esto depende de sus preferencias y del estado y la forma de su estoma, así como de la piel.

El dispositivo de una pieza es más sencillo de utilizar, es más flexible y no abulta nada, mientras que el de dos piezas es más complicado de colocar, pero algunas personas lo prefieren al de una pieza.

Los sistemas pueden tb ser desechables o reutilizables, pero debido al gran avance tecnológico de las resinas adhesivas de los dispositivos, se recomienda el uso de los sistemas desechables, ya que protegen mucho mejor la piel, son mucho más cómodos, más efectivos y más higiénicos.

Al igual que en los estomas digestivos, las urostomías presentan las mismos problemas de piel, por lo que ayuda bastante a que el estoma sea algo prominente y no plano, con el fin de canalizar mejor la orina hacia la bolsa y así evitar derrames, que resultan molestos y en muchos casos pueden imposibilitar al paciente para que reanude sus actividades anteriores.

Con el fin de cuidar al máximos estos estomas los dispositivos de colostomía más recientes poseen una válvula antirreflujo que evita que la orina vuelva hacia el estoma cuando el paciente está acostado, pero sí permite el paso de moco intestinal (en el caso de conductos ileales/cólicos) para que no se obstruya la bolsa.

El cierre tb es especial para evitar su vaciado, suele consistir en un tubo que permite la salda de líquidos.

Se puede decir que con los dispositivos actuales y si al paciente se la a realizado un conducto ileal, procurando el cirujano dejar el estoma que sobresalga unos 2cm, el urostomizado, puede hacer na vida prácticamente normal.

Es conveniente enseñarle en el hospital a manejarse el sólo y advertirle sobre los alimentos que pueden dar un olor desagradable a la orina (espárragos, algunos pescado,etc.)

Previo al alta del paciente se le darán los siguientes consejos:

• Aumente la ingesta de líquidos, de 6 a 8 vasos de líquidos como mínimo al día

• Que mantenga la bolsa limpia

• Que cambie la bolsa en cuanto note algún escape de orina o cuando el adhesivo protector esté empezando a deteriorarse.

• Que aumente la ingesta de vitamina C, ya que puede ayudar a reducir la alcalinidad y el olor de la orina

• Debe cambiar el dispositivo por la mañana antes de ingerir algún líquido bien por la noche, antes de cenar. La excreción de orina suele ser más baja en esos momentos del día

• Se duede duchar o bañar con o sin bolsa. El agua no daña el estoma no se introduce po él

• Puede volver a sus actividades deportivas de antes: natación, esquí, golf, etc., si su estado genera lo permite. En caso de duda se recomienda consultar con el cirujano.

Una vez que el paciente aprende a manejar la bolsa, haremos especial hincapié en el cuidado de la piel enseñándole que ésta debe estar limpia y seca.

• PROBLEMAS PARA APLICAR LOS DISPOSITIVOS

Una buena preparación preoperatoria, una buena técnica quirúrgica y un buen cuidado postoperatorio pueden prevenir muchos problemas.

Cuando el estoma está situado cerca de una prominencia ósea, a veces es necesario usar una bolsa de urostomía pediátrica por sus reducidas dimensiones, o bien se puede recortar parte del adhesivo protector para que no quede ningún hueco por debajo del mismo.

Cuando está situado en una incisión o muy cerca de suturas: si existen desniveles es mejor utilizar una pasta niveladora y encima aplicar la bolsa.

Cuando existe una herida peri - estomal, es conveniente el uso de la bolsa de una pieza porque en este caso interesa sobre todo la flexibilidad.

Si el estoma presenta una forma irregular conviene utilizar una bolsa cuyo adhesivo protector permita recortarse a la medida exacta del estoma.

En el caso de urostomizados ancianos con problemas de destreza en las manos es aconsejable que usen una bolsa de una pieza precortada.

• LIMPIEZA Y CUIDADOS DE LA UROSTOMIA

La bolsa llena no debe arrancarse, sino que debe cambiarse con delicadeza. Se despega suavemente el dispositivo sujetando la piel con la otra mano.

Después limpiaremos el estoma y la región periestomal, de fuera hacia adentro, siguiendo movimientos circulares.

Esta limpieza se realizará con gasas mojadas o con esponja. El uso de desinfectantes no es aconsejable. Si se desea se puede utilizar jabón suave que no irrite la piel.

El estoma debe limpiarse con un tejido húmedo (gasa o esponja) para evitar lesiones ne la mucosa.

Existen tb lociones limpiadoras específicas para los estomas y la piel periestomal con efectos fungicidas y bactericidas, sin perfumes ni colorantes, que serían los ideales, se presentan en toallitas (un solo uso) o en frasco.

Al explicar repetidamente al paciente lo que se le está haciendo, irá aprendiendo el manejo e irá perdiendo el miedo.

La piel debe secarse al aire con una toalla o gasas secas, dando toques suaves, nunca frotando.

El mantenimiento de la piel periestomal en buen estado es fundamental para el bienestar del ostomizado.

Tenemos que observar cuidadosamente el estoma buscando signos de anormalidad e inspeccionar la piel, buscando zonas enrojecidas, erosiones o escoriaciones, que se tratarán adecuadamente.

Se mide el tamaño del estoma para elegir el dispositivo adecuado. Una vez comprobado que la piel está seca aplicaremos, si fuese necesario, un protector cutáneo en forma de película, crema barrera o placa autoadhesiva.

A continuación se pone el dispositivo después de retirar el papel protector con el orificio central sobre el estoma, pegando siempre 1º la parte de abajo, por si en el momento de colocarlo saliese orina, de esta forma caerá directamente a la bolsa, dejaremos atrapado una pequeña cantidad de aire en al bolsa para que se pegue a la mucosa. Es importante alisar cuidadosamente el adhesivo, evitando que pueda dar lugar a fugas de orina.

Enseñar al paciente las maniobras de cambio de la bolsa colectora y los cuidados de la piel periestomal, será el mejor modo de evitar irritaciones.

La recomendación fundamental será no traumatizar la piel, ni físicamente con frotados o despegamientos frecuentes de los dispositivos, ni químicamente utilizando detergentes, alcohol u otros productos irritantes.

La piel que rodea al estoma se limpiará con agua limpia, tibia y jabón neutro. Debe evitarse el jabón alcalino.

Debemos conseguir que el enfermo aprenda a cuidar su estoma y a realizar su higiene diaria mientras esté hospitalizado, para lograr que consiga un alto nivel de AUTOCUIDADO

TEMA 18: SUTURA

Unión quirúrgica de 2 bordes o superficies unidas mediante cosido con hilo o grapas. Sutura también se le llama al material empleado para coser. Esta formado por aguja e hilo. Este material varia dependiendo del tejido y la zona.

El paquete de sutura de plástico lleva doble bolsa. En su interior nos encontramos con información:

-tipo de aguja e hilo

-tamaño

-diámetro y longitud del hilo

-fecha de caducidad y fabricación

• Material de sutura:

Presenta gran variedad. El diámetro del material de sutura también determina la longitud .Al aumentar uno aumenta todo.

Comienza así en el 5 (mayor) hasta el 0 (pequeño).Pero dentro del cero también tenemos gradación minina hasta el 11.Se representa por 11/0 siendo este el mas pequeño.

• Clasificación de la sutura

Según el material:

• ABSORBIBLES:

• no sintéticos: - catgut (fibras de intestino de oveja o vaca)

- catgut crómico( retrasa la reabsorción de la sutura se emplea en ginecología y urología)

• sintéticos: -ácido poliglicolicos (dexon)

-acido glicolico

-poliglactin 910 (vicryl) menos reacción inflamatoria.

• NO ABSORBIBLES:

• No sintéticos: suturas en el exterior. Son la seda( produce rozamiento y mas flexible y resistente empleado en cirugía ocular y piel) y el lino(poca resistencia)

• Sintéticos: acero ,plata y oro. Suturas de huesos; zonas de difícil cicatrización .También sutura de Nylon y poliéster( dacron) polibutester( novafil)

• Ventajas e inconvenientes de las suturas

• ABSORBIBLES:

• VENTAJAS: causan mas reacción del cuerpo extraño pero al reabsorberse desaparece. En presencia de infección al reabsorberse no da lugar a absceso crómicos.

• INCONVENIENTES: esbalan los nudos y se deshacen.

• NO ABSORBIBLES:

• VENTAJAS: sutura firme no se deshacen los nudos

• INCONVENIENTES: causan mas reacción de cuerpo extraño que las anteriores y se relaciona mas con las infecciones.

• Tipos de agujas

• Se pueden clasificar por la forma como:

• rectas: aguja normal , se cose con los dedos

• curvas o semicurvas: se emplea porta agujas. Tipos:

• ¼ círculo

• ½ círculo

• 3/8 círculo

• 5/8 circulo

las curvas pueden ser:

• Cónicas o redondas de punta aguda: no tienen bordes, no son cortantes y se utilizan para tejidos delicados

• Cónicas o redondas de punta roma: para suturar tejidos muy delicados y que no ofrecen resistencia (tej.hepático y renal)

• Agujas cortantes: presentan bordes afilados y para tejidos con resistencia.

• SUTURAS SIN AGUJAS

• GRAPAS O CLIPS: se utiliza una grapa metálica en forma de U o V. Para fijarlas a la piel se utiliza una grabadora especial. En heridas incisas y lo que hace la grapa es dar un punto a cada lado de la incisión. Fabricadas en metales que no producen alergia. Para retirarlas se utiliza el quitagrapas.

• TIRAS DE APROXIMACION O ADHESIVAS: tiras estériles, se utiliza para aproximar los bordes de una herida. Se coloca en sentido perpendicular a la incisión.

• RETIRADA DE LOS PUNTOS DE SUTURA

Depende del tipo de herida y la localización. Como norma general a los 7 días. En caso en que la herida está colocada en una zona de mucha tensión (planta del pie) se puede mantener 10 días. En zonas delicadas (cara) se retira sobre el 5º día.

Dependiendo del estado de la herida tb se puede retirar de forma alterna, un día unos y el siguiente el resto. Tb se puede retirar algún punto cuando la herida presente supuración y nos sirve para que drene por ahí.

TECNICA:

• Retirar el apósito lo más delicado posible

• Limpiar la herida desde los bordes al exterior

• Aplicar antiséptico, en grapas con hibitane

• Si en hilo, sujetar un extremo con una pinza con dientes y cortar el hilo por debajo del nudo, sin tocarlo, con cuidado de no tocar la piel. Se corta con tijera o bisturí

• Una vez cortado retirar el punto

• Si son grapas la desinfección es igual, pero utilizamos el quitagrapas

• Después cubrir la zona con apósito estéril.

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FISIOLOGIA A LA CIRUGIA

RESPUESTA DEL S.N.SIMPATICO RESPUESTA HORMONAL RESPUESTA METABOLICA

Vasoconstricción retención de sodio catabolismo de proteínas

Aumento GC aumenta secreción ADH grasas e H de C

Disminuye actividad GT aumenta producción plaquetas

- Mantenimiento de la TA y equilibrio hidroelestrolítico - aumento aporte de AA para cicatrización

- Flujo sanguíneo adecuado al cerebro y corazón - aumento energía para cicatrización

- Coagulación sanguínea para cerrar vasos seccionados