TEMA 13

CUIDADOS AL PACIENTE QUIRURGICO

EL PROCESO QUIRURGICO

* Objetivo: Mejorar la calidad de vida del paciente

- El proceso quirúrgico puede ser:

- Obligado: Ya que depende la vida o la compromete

- Opcional: El paciente decide entre tratamiento quirúrgico o médico

- No inmediato: Cuando no urge operar en aquel momento, es decir, se puede esperar.

La fase mas importante en el proceso quirúrgico es el preoperato­rio, aunque el transoperatorio, y postoperatorio también son importantes.

PREOPERATORIO

* Fase previa

- Consulta Tratamiento quirúrgico

- Decisión

* Información

- Ventajas

- Inconvenientes

- Riesgos

- Expectativa/handicap

- Alternativas (acunpuntura, gimnasia, etc..)

* Valoración

* Decisión (aquí empieza el preoperatorio)

- Miedos y ansiedad

* Actividades para disminuir la ansiedad

- Información Escucha

- Enseñanza al paciente en cuanto a:

1- Ejercicios respiratorios:

* Respiración diafragmática, cuyo obje­tivo es prevenir atelectasias (obstruc­ción), dificultal al intercambio gaseo­sos etc.

* Tos eficaz, cuyo objetivo es manter­ner los pulmones libres de secreciones.

2- Ejercicios miembros inferiores:

* Flexión y extensión de piernas y pies

* Rotación articulación del tobillo, cuyo objetivo es favorecer el retorno venoso y evitar atrofias musculares.

3- Movilización en cama:

* Moverse ayudado de barandilla

* Sentarse simulando limitaciones cuyo objetivo es prevenir complicaciones y esti­mular el peristaltismo

4- Hay casos excepcionales:

* Amputación de un miembro, antes de operar deberíamos de enseñarle a andar con muletas.

* Preparación física para la intervención

- Valoración preoperatoria,

Objetivo: Detectar posibles lesiones o enfermeda­des que pueden condicionar el intra y postopera­torio.

- Estado nutricional

- Funcion cardiaca (ECG > 35 años)

- Estudio hematologico (leucos, htes., hto., VSG, coagulación etc..)

- Función respiratoria (RX tórax, si fuma o no, si es crónico o no etc..)

- Función renal (anestesia disminuye el peristal­tismo y función renal)

- Equilibrio de líquidos y electrolitos.

* Actividades ha hacer antes de la intervención

- Liquido y nutrición (a veces hay que adminis­trar NPT ya que está desnutrido)

- Eliminación (facilitarla mediante enemas)

- Descanso (dar valium 5-10 mlgr. para facilitarle el sueño)

- Medicamentos (previos a la intervención)

- Objetos personales y prótesis (quitarlo todo)

CLASIFICACION DE LA CIRUGIA

* Según su objetivo

- Curativa (colecistectomia)

- Paliativa (vagotomia)

- Diagnostica (biopsia de ganglios axilares)

- Reconstructiva o reparadora (prótesis de rodilla)

- Estética (plastia nasal)

* Según el tiempo de realización

- Urgente

* Urgencia inmediata (obstrucción intestinal, rotura de bazo etc..)

* Urgencia relativa (hemorragia gástrica moderada 24/48h operar)

- Programada

* Esencial (gastrectomia parcial, hay que hacer­la)

* Electiva (timpanoplastia, es necesaria para mejorar la calidad de vida)

* Opcional (mamoplastia, por exceso de pecho o disminución, problemas psicológicos, estética, no es necesario hacerla)

* Segun el grado de riesgo y complejidad

- Cirugía menor (quiste sebáceo, se asocia con el tipo de anestesia que puede ser local o regio­nal).

- Cirugía mayor (implantación de prótesis de cadera, anestesia general).

TRANSOPERATORIO

COMO HA DE SER UN QUIROFANO

* Superficies muy lisas, para evitar que se incruste el polvo, gérmenes y que sean fáciles de limpiar.

* Bien iluminado

* Suelo resistente y preparado para una buena limpieza

* Las puertas no han de ser de va y ven

* Conservar una temperatura no muy caliente, más bien ha de ser tirando a fría y con un 60% de humedad para facilitar al paciente que no se le resequen las mucosas ni se deshi­drate.

* Condiciones para una correcta posición operatoria

- Exposición zona operatoria

- Acceso vía E.V. y monitorización

- Evitar compresiones torácicas y circulatorias

- Prevención de VPP (ulceras por presión en intervenciones que duran muchas horas)

- Respeto e intimidad

* TIPOS DE ANESTESIA

* Anestesia general: Estado reversible de depresión del SNC caracterizado por: Hipno­sis, anal­gesia, relajación muscu­lar, protec­ción neurovegetativa (que no lesione)

- Periodos de la anestesia general:

- Primer periodo:

Administración del farmaco E.V. Perdida de inconsciencia (somnolencia, mareo, taquipnea) pero hay irritabilidad muscular

- Segundo periodo:

Fase de inconsciencia Fase de relajación

(Excitabilidad) (Intubación)

- Tercer periodo:

Fase de relajación Perdida de reflejos

(Perdida de audición) (Intervención)

- Cuarto periodo Accidente anestésico

(exceso de anestésico etc..)

- Recuperacion de la anestesia

* Dependerá de la intervención

* Una vez se ha desintubado

- Limpiar bien boca y faringe

- Control de constantes

- posicion de seguridad, para evitar:

* Problemas respiratorios

* Evitar caída de la lengua (tubo de mayo)

* Prevenir las posibles caídas del paciente al suelo, ya que se mueve, no controla refle­jos.

- Cuando ya se recupera, expulsa el tubo de mayo, hasta ese momento hay riesgo de vómito

* Anestesia loco-regional

- Infiltración local simple (inyección subcutanea, cuando uno se hace un corte)

- Aplicación tópica (mucosa dentistas)

- Infiltración regional (nervio, grupo nervioso)

* Anestesia raquídea

- Intratecal (L4-L5 mediante punción lumbar, hay contacto con el LCR)

- Epidural (no hay contacto con el LCR)

POSTOPERATORIO

REANIMACION (REA) O RECUPERACION (RECU)

Es donde se recibe al paciente en el postoperatorio inmediato. Son unidades de semiintensi­vo, en las cuales se debe controlar constantes vitales, cada 10 o 15 minutos, dejando pasar cada vez mas tiempo.

También se controla:

- La posición del paciente, para evitar broncoaspiraciones (ponerlo en decúbito supino con la cabeza ladeada).

Excepción: en cataratas no ladear la cabeza y en otra operación que impida mover la cabeza hacia los lados.

- Control de drenajes, diuresis, redones, sueros, que no esten pinzados y que funcionen bien.

- Mirar las ordenes medicas, ritmo goteo, tipo de suero, hemoce o lactato ringer etc...

- Control de apósitos, si esta manchado o no, si hay hemorragia interna o no (taquicardia, palidez etc..)

* Complicaciones en el postoperatorio inmediato

- Obstruccion respiratoria

- Caída de la lengua, poner tubo de mayo.

- Laringoespasmo, va relacionado a veces con el tipo de intubación, ya que el cuerpo extraño (laringo) produce irritación con lo cual puede haber un larin­goespasmo.

- Broncoaspiracion, por vómito, si no se le coloca en una posición adecuada.

- Hipoxia

- Anestesia: Colapso de vasos ya que se deprime el centro respiratorio.

- Depresión respiratoria Dependerá de las dosis de anestesia administrada.

- Dolor: Hay espasmos con lo cual se puede producir hipoxia.

- Obesidad: Son pacientes que suelen hacer complicaciones tanto respiratorias como circulatorias.

- Hemorragia / shock

- Trastornos en la coagulación, pacientes tratados con SINTROM, tienen mas problemas a la hora de ser opera­dos.

- Pacientes con infarto antiguo, que toman AAS

- Pacientes enolicos y además que toman AAS

- Fallo de integridad vascular, fallo de sutura suele ocurrir en obesos ya que se separa la sutura con facilidad.

Ej: diabéticos, padecen una enfermedad llamada mi­croangiopatiadiabetica en la que se rompen pequeños capilares y producen hemorragias.

* Criterios para el alta de la unidad de reanimación

* Recuperación de la anestesia

- Anestesia general: Recuperación de reflejos, res­puesta a estímulos, somnolencia, desorientación y orientación.

- Anestesia epidural: Recuperación de todo, actividad motora, sentido de la posición, sensaciones térmicas, sensibilidad al dolor superficial, actividad del SNA.

- Anestesia regional: Recuperación movilización, sensibilidad parcial.

* Función respiratoria expontanea

* Estabilidad función cardiocirculatoria

* Nivel de conciencia

El paciente llega a la unidad o planta

* Intervención de enfermería en el postoperatorio a corto plazo

- Oxigenación

- Respiración diafragmática, tos productiva (al toser que se sujete la herida).

- Liquido y nutrición

- Peristaltismo a las 8h aproximadamente, hay que poner el fonendo en 4 zonas del estomago y escuchar durante un minuto en cada zona.

La dieta que seguirá será:

Agua Líquida Blanda Normal.

- Eliminación

- Renal: Primera micción a las 6-8 h. después de la intervención

- Intestinal: primera deposición a los 2-3 días de la intervención

- Movimiento

- Movilizaciones pasivas y activas

- Deambulación precoz: a las 24 h. cuanto an­tes se levan­te mejor, ya que al estar en la cama hay peligro de trombosis. Pasos a seguir para levantarse:

1- Incorporar la cama semifowler durante unos minutos.

2- Poner al paciente en fowler durante unos minutos

3- Sentarlo en la cama con los pies hacia abajo

4- Sentarlo en el sillón

5- Deambulación por la habitación

6- Deambulación por los pasillos

* Intervención de enfermería en el postoperatorio a largo plazo

- Educación al paciente y familia en cuanto a:

- Cuidado de la herida quirúrgica

- Tratamiento farmacológico

- Actividad física y ejercicios recomendados

- Dieta recomendada

- Indicaciones relacionadas con la eliminación (mele­nas, micción dolorosa o no, incontinencia o no etc..)

* Problemas o molestias postoperatorias mas habituales

- Dolor: Valoración (garganta, incisión, articulares y musculares)

- Hipotermia: Incidencia 60% (35ºC, palidez, piel fría y seca, bradicardia y disnea).

- Hipertermia: Febrícula 24-48 h. (superior a 37,7ºC, persis­tencia indicativa de problema)

- Nauseas y vómitos: Problema frecuente (factores estimu­lantes, profilaxis, cuidados)

- Retención urinaria: Pasadas 8-10 h. (estimular la micción, rebosamiento, Sondaje vesical

- Distensión abdominal: Peristaltismo, (prevención en cirugía gastrointestinal, sondaje rectal)

- Hipo: Irritación del nervio frénico

* Complicaciones en el postoperatorio a corto y largo plazo.

- Respiratorias:

- Neumonía: Inflamación pulmonar por infección

- Atelectasia: Insuficiente expansión pulmonar

- Vasculares (derivados de la no deambulación)

- Flebitis: Inflamación venosa

- Tromboflebitis: Inflamación venosa con formación de coágulos o trombos

- Trombosis: Formación de un coagulo grande.

- De la herida quirúrgica

- Infección: Superficial (es la mas frecuente), profunda.

- Deshiscencia: Es cuando falla la sutura y se separan los bordes de la herida. La sutura por infección o porque los tejidos están muy deteriorados ej: quimio­terapia, obesos, infección etc..

- Visceración: Es cuando salen las vísceras por el punto de sutura.

- Granuloma: Tumoración asociada al punto de sutura.

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