Generalmente se realiza un examen completo de salud de cabeza a pies, pero el procedimiento puede cambiar dependiendo de:

• Edad del paciente.

• Gravedad de la enfermedad.

• Preferencia del enfermero.

• Prioridades o procedimientos del centro Sanitario.

Frecuentemente los enfermeros examinan un área concreta en vez de todo el cuerpo. Estos exámenes concretos se realizan en relación a:

• Las quejas del paciente.

• La propia observación del enfermero.

• Las intervenciones de enfermería ya realizadas.

• El tratamiento médico.

VALORACIÓN CABEZA A PIES

VALORACIÓN CABEZA-PIES POR SISTEMAS (más generalizada).

MATERIAL NECESARIO PARA LA VALORACIÓN FÍSICA

RECONOCIMIENTO GENERAL

Aspecto y actitud generales.

• Sexo y raza.

• Edad.

• Tipo constitucional.

• Higiene y cuidados.

• Vestido.

• Olor corporal.

• Estado de ánimo y afectivo.

• Expresión verbal.

• Malos tratos al paciente.

• Marcha (si es capaz de andar solo, si usa muletas…).

• Postura.

• Movimientos del cuerpo.

Postura.

Movimientos.

Un medio ambiente es seguro cuando la posibilidad de enfermar o de lesión se reduce tanto como sea posible. Características:

• Tª apropiada (20º-23º C). aunque es algo muy relativo, según la persona.

• Humedad apropiada (30-60 %).

• Iluminación correcta.

• Colocación adecuada del mobiliario.

• Control de ruidos.

• Eliminación de microorganismos patógenos.

• Ausencia de peligros especiales (enchufes, fuego, lejía…).

• Tiene que ser lo más cómoda, segura y amplia posible.

• Hay que controlar la temperatura y los sistemas de ventilación (evitar corrientes, controlar el a/a…).

• Controlar los ruidos.

• Controlar los olores (incluidos los nuestros: sudor, colonias fuertes).

• Iluminación: a veces es mejor dejar una pequeña luz tenue por si se levantan.

Un entrono aseado y ordenado contribuye al bienestar del paciente, pero hay que tener en cuenta que la naturaleza de un entrono confortable depende de la edad, la gravedad de la enfermedad y el estado de actividad.

Mobiliario:

• Mesa auxiliar.

• Sillas ( y un sillón para cuando se levante o para el acompañante).

• Cama: equipada con toma de vacío (por si necesita una aspiración), altura adecuada, confortable, segura y adaptable a distintas posiciones. En la cabecera un timbre de llamada.

• Armario o taquilla.

• TV con mando a distancia o radio.

• Toma de oxígeno.

Posiciones más habituales en la cama:

NOTA: decúbito supino = boca arriba; decúbito lateras = de medio lado; decúbito prono = boca abajo.

Cama Cerrada: cama hecha, sin paciente adjudicado.

• Objetivo: comodidad y bienestar del paciente.

• Precauciones: evitar arrugas como profilaxis de decúbitos y molestias (úlceras).

• Personal: auxiliar.

• Materiales:

• Carro de lencería.

• Funda de colchón.

• 2 sábanas.

• 1 travesero.

• 1 colcha.

• 1 funda de almohada.

• Mantas, si es necesario.

• Preparación del personal: lavado de manos.

• Ejecución:

• Cama en posición horizontal.

• Colocar la funda del colchón y estirarla.

• Colocar la sábana bajera en el centro de la cama (NO SACUDIR); estirarla y sujetar las esquinas en forma de mitra.

• Colocar travesero a unos 25 cm de la cabecera del colchón de manera que cuelguen los bordes al mismo nivel. Estirar, alisar y remter.

• Colocar la sábana encimera en el centro de la cama. El borde superior debe sobresalir un poco de la cabecera. Que cuelguen los bordes por igual. Remeter la parte de abajo y colocar las esquinas en forma de mitra.

• Colocar la colcha a 1 palmo del borde superior del colchón. Proceder igual que con la sábana encimera y doblar ésta por encima de la colcha.

• Colocar la funda de la almohada.

Cama cerrada: se abre para que la use un paciente.

• Objetivo: comodidad.

• Precauciones: evitar arrugas.

• Personal: auxiliar.

• Material:

• Carro de lencería.

• Carro de ropa sucia.

• Preparación: lavado de manos y bata (o si no, no rozar con el pijama).

• Ejecución:

• Retirar la ropa usada y ponerla en el carro de la ropa sucia (nunca se tira al suelo).

• Hacer la cama y tirar de la ropa hacia atrás hasta descubrir la mitad de la cama. Luego doblar esa mitad hacia delante sobre sí misma.

Cama ocupada:

• Objetivo: comodidad e higiene del paciente.

• Precauciones: según el estado del paciente (drenajes, tracciones…), debe sentirse cómodo durante todo el proceso. Evitar arrugas.

• Personal: enfermero y auxiliar.

• Materiales:

• Carro de ropa sucia.

• Carro de lencería.

• Guantes.

• Bata, o no rozarse con la cama.

• Preparación del paciente:

• Informarle.

• Aislarle (cortinas).

• Cerrar puertas y ventanas.

• Preparación: lavarse las manos antes y después, y guantes.

• Ejecución:

• Colocar la ropa en la silla por este orden:

• funda de almohada.

• colcha.

• sábana encimera.

• travesero.

• sábana bajera.

• Cama en posición horizontal si es posible.

• Aflojar la ropa de cama.

• Retirar la colcha y echarla al carro de ropa sucia.

• Doblar la manta y colocarla en el respaldo de la silla.

• Doblar la sábana encimera sobre el paciente para que no quede descubierto.

• Colocar al paciente decúbito lateral y hacer medio lado de la cama.

• Darle la vuelta y hacer el otro medio.