1.1. FUNCIONES DE LA PIEL.

• Regular la temperatura.

• Proteger los tejidos subyacentes.

• Respiración: deja pasar el oxígeno a los órganos y expulsa el CO2.

• Secreción y excreción: función de desintoxicación por medio de glándulas sudoríparas y sebáceas.

• Percepción del dolor y presión mediante receptores nerviosos.

• Producción de vitamina D en contacto con el sol.

1.2. PAUTAS GENERALES DEL CUIDADO DE LA PIEL.

La piel íntegra y saludable es la primera línea de defensa del organismo. El grado en que protege a los tejidos subyacentes depende de:

La humedad puede causar, en contacto continuo con la piel, el aumento del crecimiento bacteriano e irritación.

Los olores corporales son el resultado de la acción de bacterias resistentes de la piel que actúan en las secreciones del organismo.

La sensibilidad de la piel a la irritación y lesiones varía según la persona y según el estado general.

Los agentes empleados en la higiene cutánea tienen acciones y objetivos específicos.

Se puede observar:

Objetivos:

• Alivia la inflamación y los espasmos de los músculos.

• Evitar peligro de quemaduras ( de 40º a 45º C).

• Alivia la tensión muscular.

• Reduce la temperatura ( 35º a 37º C).

• Importante evitar escalofríos.

• Agua caliente con una solución medicamentosa.

• Puede eliminar tejidos muertos, reblandecer las secreciones secas…

• Es necesario utilizar técnicas de asepsia si se limpian zonas con heridas.

• También reduce el dolor e inflamación/tumefacción de superficies cutáneas irritadas o inflamadas.

* Limpian y reducen las inflamaciones de las regiones anal y perineal: tras la operación de la región rectal, en hemorroides, tras un parto…

* Tª según la patología:

a) por prescripción médica, a veces a unos 40ºC.

b) hemorroides o tras un parto, agua fría.

• Objetivo:

• Ejecución:

• Cara (agua sola, sin jabón).

• Cuello y orejas.

• Brazos y axilas.

• Tórax y abdomen (en mujeres especial atención a las zonas submamarias).

• Genitales y extremidades inferiores (especial atención a espacios interdigitales).

• Cambiamos el agua.

• Ponemos al paciente en decúbito lateral.

• Parte posterior: cuello, hombros, espalda, muslos y nalgas.

• Secar bien.

• Colonia, crema, peinar….vestir.

Nota: nunca dejarle totalmente desnudo.

Nota 2: suelen preferir hacer ellos mismos la limpieza de los genitales. Preguntar.

• PACIENTES CON RIESGO DE SUFRIR DAÑOS CUTÁNEOS.

• Alteraciones del estado nutricional: si no se alimenta bien.

• Inmovilidad: por sí solos no pueden moverse o lo hacen mediante dispositivos. Cambiar de posición y dar masaje para que la sangre fluya mejor y no aparezcan UPPs.

• Alteraciones de la hidratación: por vómitos, diarrea…desaparece la turgencia de la piel y aparecen UPPs.

• Alteraciones sensoriales: no tiene calor ni frío, no siente.

• Presencia de secreciones o excreciones de la piel.

• Dispositivos médicos: por ejemplo la escayola.

• Alteraciones de la circulación venosa: varices, a la larga aparecen problemas de ulceración.

• HIGIENE DE LOS OJOS.

En condiciones normales no requieren cuidados especiales porque las lágrimas limpian continuamente y las cejas y pestañas impiden la entrada de cuerpos extraños.

Necesitan cuidados especiales:

• Personan inconscientes.

• en intervenciones quirúrgicas oftalmológicas.

• intervenciones con anestesia general.

• irritaciones o infecciones oculares.

• uso de lentes de contacto.

• ojos artificiales.

Objetivo: proteger la córnea, evitar edemas parpebrales (hinchazón en los párpados), lesiones corneales.

Precauciones:

• Evitar erosiones corneales.

• Procurar que el paciente en coma no permanezca con los párpados abiertos para evitar úlceras corneales.

• Evitar, sobretodo en pacientes comatosos, la luz directa.

La higiene de los ojos tiene que hacerla en enfermero y se hace desde el lado interno hacia el externo, usando gasas diferentes para cada ojo.

• HIGIENE DE LA BOCA.

Hay algunos pacientes propensos a problemas bucales porque carecen de conocimiento o capacidad para la higiene bucal: enfermos graves, confusión mental, deshidratación.

También es probable sequedad en la mucosa bucal en personas con sonda nasogástrica y en la oxigenoterapia.

Los trastornos más frecuentes son:

• Caries.

• Periodentitits o piorrea: enrojecimiento, edema y hemorragias gingivales.

• Gingivitis: inflamación de las encías.

• Halitosis.

• Glositis: inflamación de la lengua.

• Queilosis: grietas en los labios.

Objetivo: evitar la infección, mantener la boca limpia y evitar halitosis, sequedad, grietas en labios y lengua…

Precauciones:

• Evitar dañar las mucosas y el tejido gingival.

• No provocar nauseas.

• Si lleva prótesis, prestar especial atención y limpiarla.

Generalmente el paciente se limpia la boca solo, excepto comatosos y otros.

• CUIDADO DE LAS UÑAS, OÍDOS Y NARIZ.

Uñas de los pies: cortarlas rectas.

Oídos: en condiciones normales la necesidad es mínima.

Nariz: prestar especial atención si tiene sonda NG.

• PROBLEMAS CUTÁNEOS MÁS FRECUENTES

• Sequedad de la piel: se pierde la textura, se descama. Aparecen grietas en la capa epidérmica.

• Acné: si aparece pústula no extirparla porque pueden quedar cicatrices. Si es muy severo ir al dermatólogo.

• Hirsutismo: crecimiento excesivo del vello facial y corporal. Se da frecuentemente en mujeres por procesos hormonales o determinados medicamentos. Produce una imagen corporal negativa.

• Erupciones cutáneas: pueden aparecer por humedad, reacciones alérgicas, exposición al sol…lo mejor es lavar bien la piel, poner antiséptico o cualquier solución que evite el purito (picor).

• Dermatitis de contacto: inflamación de la piel. Aparece primero eritema, purito y dolor. A veces se rompe la piel y aparece líquido seroso. Desaparece más rápido cuando se encuentra el agente causal.

• Abrasión: quemaduras por rozamiento. Se pierde la primera capa de la piel. Lavar con agua y jabón y tapar.

• PROBLEMAS DEL PELO Y CUERO CABELLUDO

• Caspa: descamación del cuero cabelludo. Se acompaña de purito. En casos graves puede aparecer en las cejas. Molesta y puede entrar en lo ojos y provocar conjuntivitis.

• Garrapatas: parásitos gris-marrón que transmite enfermedades. No sacar con los dedos, echar aceite.

• Alopecia: caída del pelo. Se da frecuentemente, en mujeres a veces por el peinado o maltrato al cabello. También por depresión (recuperable).

• Pediculosis: piojos (gris). 3 tipos

• P. Capitis: piojo de cabeza. Usar productos para prevenir su aparición.

• P. Corporis: corporal, se pega en las costuras de la ropa y se transmite con mucha facilidad. Produce mucho picor y lesiones incluso con hemorragias. Lavarse, usar lociones y quemar o tirar la ropa.

• P. Pubis: ladillas (blanco grisáceo con patas rojas). Muy frecuente. Se transmite por contacto sexual. Afeitarse, lavarse e informar a la pareja.

• PROBLEMAS FRECUENTES EN PIES Y UÑAS

• Callos: engrosamiento circunscrito de la epidermis. Generalmente son planos, indoloros y suelen aparecer en los dedos o en las palmas de las manos a causa de la presión. Las medidas a tomar deben ser preventivas: zapato cómodo, guantes…

• Ojos de gallo: hiperqueratosis provocada por la presión producida por los zapatos demasiado ajustados. Se localiza frecuentemente sobre los dedos pero también se puede dar en las prominencias óseas. La lesión puede llegar al hueso si no se detiene su crecimiento. A veces es necesaria la extirpación quirúrgica.

• Verrugas plantares: lesión que aparece en la planta de los pies y están causadas por el virus del papiloma. Son contagiosas, dolorosas y dificultan la deambulación normal. Tratamiento: se puede usar determinados fármacos que de manera continuada consiguen eliminar el papiloma o se quema con un bisturí eléctrico. Se transmite en piscinas, duchas….

• Pie de atleta: producido por hongos ( infección micótica). Produce descamación en el pie, en los espacios interdigitales. También pueden aparecer pequeñas ampollas. La afección se puede extender a todo el cuerpo, especialmente a las manos. Es contagiosa y más frecuente en hombres porque les suda más los pies normalmente. Tratamiento: Los pies deben estar bien ventilados y secarlos bien; usar un tratamiento para la micosis y cambiar frecuentemente los calcetines.

• Uñas encarnadas: la uña crece hacia el interior de los tejidos blandos, que rodean la uña. Se suele producir por cortar mal las uñas y produce un gran dolor, sobre todo cuando está sometida a presión por el calzado. El remedio más frecuente es poner la uña en remojo con agua caliente y una solución antiséptica y eliminar el trozo de uña encarnado. Es importante enseñar a cortarse las uñas, que debe ser de forma recta.

• Paroniquia: inflamación de los tejidos que rodean la uña. La consecuencia suele ser un padrastro. El muy frecuente en personas con mucho contacto con el agua y en los diabéticos. En éstos hay que tener cuidado de que no se infecte (cuando se infecta el padrastro es cuando llega a tener paroniquia).

• Olor de pies: se produce por una excesiva sudoración. Los microorganismos se mueren y producen el olor. Solución: lavarlos frecuentemente, aplicar desodorantes y fármacos que se echan en el calzado.

2. TEGUMENTOS (VALORACIÓN DE LA PIEL) Alteraciones de la piel

Lesión	Tamaño	Descripción	Ejemplo
Mácula	Menos de 1 cm.	Plana, no palpable. Cambios de color en la piel	Pecas, petequias (puntitos rojos x ruptura d capilares)
Pápula	Menos de 0,5 cm.	Palpable, circunscrita en un área determinada. Elevación sólida de la piel.	Neuus Elevado (lunares negros abultados).
Nódula	0,5 - 2,5 cm.	Masa sólida elevada y más profunda y dura que la pápula.	Verruga.
Tumor	1-2.5 cm	Masa sólida. Puede extenderse profundamente a través del tejido subcutáneo.	Epitelioma (cuando aparece en la piel).
Placa	Variable	Zona elevada de edema superficial localizado. Forma irregular.	Urticaria. Picadura de mosquito.
Vesícula	< 0.5 cm	Elevación circunscrita de la piel llena de líquido seroso.	Herpes simple. Varicela.
Pústula	Variable	Similar a la vesícula pero llena de pus.	Acné. Infecciones por estafilococos.
Úlcera	Variable	Pérdida profunda de la superficie cutánea. Puede extenderse a la dermis. Con frecuencia sangra y deja cicatriz.	Úlcera por éstasis venoso
Atrofia	Variable	Adelgazamiento de la piel con pérdida del revestimiento cutáneo normal. La piel aparece brillante y transparente.	Insuficiencia arterial.

Variaciones del color de la piel

Color	Nomenclatura	Descripción	localización	Ejemplo
Azulado	Cianósis	Por aumento de la concentración de CO2 asociado a una hipoxia.	Lecho ungueal (uña) Labios. Boca. Piel.	Cianósis periférica (la del lecho ungueal). Cianósis central (casos graves)
Pálido		Disminución del color	Cara. Conjuntiva. Lecho ungueal. Labios.	Anemia (disminución de hematíes) Shock
		Vitiligio	Palidez en zonas localizadas por trastorno congénito o autoinmune, provocado por la ausencia de pigmentación.
Amarillo	Ictericia	Aumento de la bilirrubina por destrucción de eritrocitos (hematíes).	1º en la esclerótica (blanco de los ojos). Mucosa. Piel	Patología hepática. Patología pancreática y/o de la vesícula biliar.
Rojo	Eritema	Como consecuencia de una vasodilatación o aumento del flujo sanguíneo.	Cara. Zona del traumatismo.	Fiebre. Traumatismo directo. Sofoco. Ingesta de alcohol.
Marrón oscuro		Por aumento de la concentración de melanina.	Zonas expuestas al sol. Cara. Embarazadas: aureola mamaria y pezones.	Bronceado. Embarazo. Enfermedad de Addison.
Negro azulado	Equimosis (moratón)	Extravasación de sangre en el tejido cutáneo.	Más corriente en brazos y piernas	Traumatismo. Fragilidad capilar.

Cuando hagamos la entrevista al paciente, le preguntamos si tiene alteraciones en la piel y si conoce sus posibles causas.

Luego le inspeccionamos visualmente y le hacemos preguntas relacionadas a lo que observamos (si tiene antecedentes de alergia, si ha usado remedios caseros, antecedentes familiares con trastornos cutáneos - cáncer de piel, psoriasis…).

También se utiliza la palpación con la yema de los dedos en la superficie de la piel para percibir si hay humedad, sequedad, etc.

Mediante percusión (golpecitos) valoramos la textura de la piel.

Palpando suavemente vemos la sensibilidad, firmeza, profundidad de las lesiones, etc. Luego palpamos firmemente para comprobar si hay zonas irregulares.

Pellizcando el dorso de la mano o en el antebrazo vemos la turgencia o elasticidad de la piel y observamos la facilidad para recuperar su forma.

Si observamos una zona edematosa (hinchada) tenemos que ver:

• Localización.

• Color.

• Forma

Y valorar:

• Movilidad

• Consistencia

• Dolor

Para valorar el edema con fóvea, presionar con el pulgar la zona durante 5” y soltar. Luego registrar la profundidad de la fóvea.

• ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP).

Lesión de origen isquémico, producido como consecuencia de un aplastamiento tisular debido a una compresión prolongada.

Causas: presión, fricción, fuerza de rozamiento.

Factores que influyen en su aparición

• Movilidad.

• Higiene.

• Nutrición.

• Disminución del nivel de conciencia.

• Humedad.

• Temperatura corporal.

• Anemia.

Etiología y patogénesis de las UPP

Son ulceraciones de la piel que se forman sobre las prominencias óseas y se debe principalmente a la falta de oxígeno y nutrientes esenciales para los tejidos y los productos de deshecho se acumulan en las células. Esto provoca una isquemia localizada (ej. Lipotímia = isquemia cerebral, porque no llega oxígeno al cerebro). Los tejidos quedan atrapados entre superficies duras como la cama y los huesos y las células mueren por anoxia.

ETIOLOGÍA: existen 3 causas para la aparición de la úlcera:

• Presión: es la fuerza perpendicular que la gravedad ejerce sobre la piel. Cuando la piel se comprime se torna blanquecina como si se quedara sin sangre. Cuando cesa la presión vuelve a tomar su color a causa de un mecanismo denominado hiperemia reactiva y que tiene como fin evitar la aparición de UPP. Este enrojecimiento o hiperoma se debe a la vaso-dilatación. A la zona llega una gran cantidad de sangre para compensar la anterior privación del flujo sanguíneo. La hiperemia reactiva sólo es eficaz si la presión desaparece antes de que se produzcan cambios irreversibles en los tejidos o vasos sanguíneos. La H.R. dura de 2/4 a ¾ partes del tiempo que se ha mantenido la privación del flujo. Si el enrojecimiento desaparece en ese tiempo no es de esperar que hayan resultados deteriorados los tejidos. Si no desaparece es señal de que se han producido lesiones internas.

• Fricción: es una fuerza que actúa en dirección paralela al cuerpo y produce un efecto abrasivo sobre la piel.

• Fuerza de rozamiento: es una combinación de las otras dos.

Clasificación y fases de las UPP.

Clasificación:

• SUPERFICIALES: comienzan con una escoriación. Si se tratan adecuadamente avanza hacia la curación y si no, penetran en las capas internas de la piel.

• PROFUNDAS: se inician en los tejidos internos sobre las prominencias óseas y se extienden hacia el exterior. Inicialmente no son visibles, sólo se aprecia el enrojecimiento. Pueden pasar varios días hasta que la úlcera sea visible.

Fases:

• Coloración rojiza de la piel.

• Grietas, ampollas y heridas en la piel: lesiones que pueden ser superficiales o profundas.

• lesión cutánea de los tejidos circundantes: exudado y formación de una úlcera claramente apreciable.

• ulceración externa que penetra hasta los músculos y los huesos y que normalmente va acompañada de necrosis de los tejidos y supuración abundante.

Valoración de las úlceras por presión

Incluye la inspección y palpación de zonas comunes de presión y la identificación de los pacientes en riesgo de desarrollas escaras (es lo mismo que úlceras por presión o úlceras por decúbito). Éstos pacientes son:

• Los que tienen una disminución del nivel de conciencia (no se dan cuenta de cuándo tienen que cambiar de postura).

• Los desnutridos con dietas bajas en proteínas y vitamina C (las heridas tardan más en cicatrizar).

• Mayores de 85 años (tienen problemas de movilidad e incontinencia. También porque tienen el sistema circulatorio alterado y les llega menos nutrientes a las zonas afectadas).

• Encamados o sillas de ruedas, ya que dependen de los demás para moverse.

Prevención y tratamiento

Las medidas preventivas serán:

• La manipulación del ambiente.

• Una valoración continuada.

• Cambios posturales (fundamental).

• Alimentación adecuada.

• Higiene meticulosa.

• Uso de determinados colchones antiescara.

Tratamiento: fotocopias.

Zonas más comunes donde aparecen úlceras por decúbito

• Decúbito supino:

• Parte posterior de la cabeza.

• Codos.

• Sacro.

• Escápula.

• Talones.

• Decúbito lateral:

• Lado de la cabeza.

• Oreja (frecuente y muy dolorosa).

• Hombro (proceso acromial).

• Isquión.

• Trocánter mayor cadera

• Rodilla (cóndilos medial y lateral).

• Maleolo (tobillos).

• Decúbito prono:

• Mejilla.

• Oreja.

• Proceso acromial.

• Mamas (mujeres).

• Genitales (hombres).

• Rodillas (rótulas).

• Dedos.

Esto se puede prevenir con almohadones colocados en sitios estratégicos, pero no es suficiente. Los cambios posturales son fundamentales: más o menos cada 2 horas y se anota la postura en que le colocamos, para ir haciendo un ciclo de posturas coordinado.

• VALORACIÓN DE LAS CONSTANTES VITALES.

También se les puede llamar “cardinales” y son:

• Temperatura.

• Pulso.

• Respiración.

• Presión arterial.

Controlan las funciones del organismo y reflejan los cambios que se producen en él y de otra forma no se observarían.

Ciertas variaciones son normales: la hora del día, la cantidad de ejercicio realizado antes de la valoración, la edad, el estado emocional o la comida pueden afectar a estos valores.

El registro precoz de estas constantes será la guía que nos sirva para sucesivas comparaciones.

Hay una quinta constante, la presión venosa central, que es la presión que la sangre ejerce en el interior de las venas que entran en el corazón, pero por si carácter invasivo a la hora de medirla no la vamos a tratar en este tema.

2.1. TEMPERATURA CORPORAL

Es el equilibrio entre el calor producido y el que se pierde en el organismo. El calor se genera a través del metabolismo de los alimentos, la actividad muscular y otros factores, y se pierde a través de la piel (sudor) y de los pulmones (respiración) principalmente.

Un organismo es capaz de mantener la temperatura casi constante a pesar de los cambios en las condiciones ambientales.

2.1.1. Factores que influyen en la temperatura corporal.

• Edad:

• Recién nacido: 36,1º-37,7º C

• Dos años: 37,2º C

• 6 a 12 años: 37º C

• Adultos: 36,5º-37º C

• Ancianos: 36º C

• Hora del día:

• Es mínima durante el sueño, entre las 4:00 y las 6:00 horas.

• Máxima entre las 16:00 y las 20:00 horas.

• Sexo: en la mujer aumenta con la ovulación entre 0,3º C y 0,5º C

• Emociones: aumenta con emociones fuertes y disminuye con la depresión.

• Ejercicio: una actividad física fuerte puede incrementar hasta 2,7º C la temperatura.

• Temperatura ambiental: el organismo se adapta, pero si persiste en el tiempo la exposición a altas o bajas temperaturas puede alterarse esta constante.

2.1.2. Alteraciones.

• Pirexia o hipertermia (fiebre): cuando la temperatura está por encima de los valores normales. Cuando la fiebre es muy grande se denomina hiperpirexia. Los 4 tipos de fiebre más comunes son:

• Fiebre intermitente: la tª alterna a intervalos regulares periodos de fiebre con periodos de tª normal o inferior a lo normal.

• Fiebre remitente: se da una amplia variedad de fluctuaciones en la tª. Tiene lugar en 24 horas y siempre está por encima de los valores normales.

• Fiebre reincidente: se dan cortos periodos febriles de pocos días intercalados con periodos de 1 o 2 días de tª normal.

• Fiebre constante: la tª fluctúa mínimamente pero siempre está por encima de los valores normales.

SIGNOS CLÍNICOS DE FIEBRE

3 periodos:

• Inicio: también se llama estado de frío o de escalofríos.

• Incremento de la FC.

• Incremento de la frecuencia y profundidad de las respiraciones.

• Temblores debidos al incremento de contracciones y tensión musculoestquelética.

• Piel pálida y fría debido a la vaso-constricción.

• “piel de gallina” a causa de la contracción de los músculos erectores del pelo.

• No hay sudoración.

• La fiebre comienza a subir.

• Curso:

• Ausencia de escalofríos.

• Piel caliente.

• Sensación de ni frío ni calor.

• Incremento del pulso y de la FR.

• Incremento de la sed.

• Puede haber deshidratación leve o severa.

• Ligera somnolencia.

• Incapacidad para descansar.

• Delirio y convulsiones debido a la irritación de las células nercviosas.

• Lesión herpética en la boca.

• Pérdida de apetito, sobre todo cuando la fiebre es prolongada.

• Apatía.

• Debilidad.

• Dolores musculares.

• Declinación o desferbescencia:

• Piel enrojecida y caliente.

• Sudoración.

• Disminución de los escalofríos.

• Posible deshidratación.

• La fiebre baja.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON FIEBRE.

Encaminadas a ayudar a los procesos fisiológicos normales del cuerpo, a proporcionar comodidad y a evitar complicaciones:

• Control de los signos vitales: una regla (no exacta) para guiarse es que por cada grado que sube la tª, suben 4 respiraciones y 4 pulsaciones.

• Valoración del color y la tª de la piel.

• Control cuantitativo de la serie blanca, del valor hematocrito y otros registros de laboratorio.

• Quitar el exceso de mantas si tiene calor y proporcionarle calor extra si tiene escalofríos.

• Dar comida y líquidos adecuados: 2 o 3 litros de líquido al día para suplir las demandas metabólicas que se encuentran aumentadas y prevenir la deshidratación. Esto se hace cuando el estado del paciente lo permite, si no, se le administra por vía intravenosa.

• Medir las entradas y salidas de líquidos.

• Mantener los fluidos intravenosos prescritos.

• Reducir la actividad física par limitar la producción de calor.

• Administrar antipiréticos (si la tª>38º C).

• Proporcionar higiene adecuada de la boca.

• Administrar un baño de agua tibia para incrementar la pérdida de calor a través de la conducción.

• Proporcionar ropa limpia para incrementar la pérdida de calor.

PERSONAS CON RIESGO DE HIPERTERMIA

• Las que tienen infección.

• Debilitadas, porque son más vulnerables a la infección.

• Sistema nervioso alterado, porque puede afectar a la termorregulación.

• Traumatismos en la cabeza que dan lugar a un incremento de la presión intracraneal.

• Prematuros o neonatos, porque pueden tener una termorregulación ineficaz.

• Hipotermia:

Es la tª corporal interna por debajo de los valores normales.

SIGNOS CLÍNICOS:

• Descenso de la tª corporal.

• Inicialmente, tiritona severa, sensación de frío.

• Piel pálida, fría, con aspecto de cera.

• Hipotensión.

• Producción urinaria disminuida.

• Déficit de coordinación muscular.

• Desorientación.

• Somnolencia que progresa hacia el coma.

Puede ser accidental (mucho tiempo en ambiente muy frío) o inducida (en el quirófano para producir una vasoconstricción y que sangre menos).

2.1.3. Valoración de la temperatura corporal.

Se toma generalmente en boca, recto y axila.

• Tª rectal: es 0,4º C mayor que la oral.

• Tª axilar: 0,6º C menor que la oral.

• Tº oral:

• Adulto: 36,1º C - 37,5º C.

• Contraindicada en bebés y menores de 6 años, pacientes con patología o cirugía oral; confusos o alterados; con convulsiones; con oxígeno.

• Procedimiento para valorarla con termómetro de mercurio:

• si ha comido o fumado esperar 20 minutos.

• Lavarse las manos.

• Explicarle al paciente.

• Limpiar el termómetro de restos de desinfectante.

• Ponerlo a menos de 35º C.

• Colocarlo en la fosa sublingual y dejarlo 3 min.

• Leer la tª a la altura de los ojos con el termómetro horizontal.

• Lavar el termómetro y ponerlo en desinfectante (alcohol etílico al 70%).

• Lavarse las manos.

• Registrar en la gráfica.

• Tª rectal. Es el método más exacto de los 3.

• Contraindicaciones:

• Pacientes con patología o cirugía rectal.

• Pacientes con diarrea porque puede provocar reflejos vagales.

• Procedimiento para valorarla:

• 4 primeros pasos como en la oral.

• decúbito lateral o posición de Sims.

• Aplicar lubricante al termómetro.

• Pedir al enfermo que respire profundamente.

• Introducir termómetro en el ano, de 1,5 a 4 cm según la constitución del individuo. Mínimo 2 minutos.

• Retirar el termómetro y proceder como en la oral.

• Tª axilar: es el método menos exacto, pero el más usado. No existen contraindicaciones.

• Procedimiento para valorarla:

• Los primeros pasos como siempre.

• Colocar el termómetro bajo la axila durante 8 minutos como mínimo.

• Continuar como en los casos anteriores.

El termómetro electrónico es más seguro. Tiene una batería recargable y un sensor desechable. Mide la tª interna y la puede tomar también el en oído.

2.2. PULSO ARTERIAL.

Es una vibración de las paredes del vaso que se produce al pasar por éste una onda recurrente de sangre bombeada por la contracción del ventrículo izquierdo. Se puede palpar con mayor facilidad en los puntos donde la arteria está situada encima de un hueso o de tejido firme. Más comúnmente en las arterias:

• Temporal.

• Carótida.

• Humeral.

• Radial.

• Femoral.

• Poplítea (rodilla).

• Pedia (pie). Importante en diabéticos y personas con dificultad de circulación de retorno.

• Braquial (brazo a la altura del codo).

• Central (pulso apical, con el fonendoscopio en el corazón).

En adultos y niños mayores de 3 años la radial es la de mayor elección porque se comprime con facilidad contra el hueso radio.

En menores de 3 años se toma el pulso apical con fonendoscopio.

2.2.1. Valoración completa del pulso

Comprende la frecuencia (nº de pulsaciones por minuto): si el pulso es irregular se contarán las pulsaciones minuto completo. La FC es equivalente a los latidos ventriculares auscultados con fonendo, excepto en situaciones patológicas como extrasístoles prematuras o disminución de la presión arterial.

Ritmo: el pulso normal es regular, sucediéndose las pulsaciones a intervalos iguales. Las irregularidades pueden deberse a trastornos del ritmo cardíaco como en las extrasístoles auriculares o ventriculares (arritmia).

Volumen: nos da una referencia de la cantidad de sangre bombeada en cada latido. Tiene gran relación con la presión arterial.

2.2.2. Factores que afectan a la frecuencia

• Edad:

• Adulto: 70-80 puls/min. (menos en grandes deportistas)

• Recién nacido: 70-170 puls/min

• Sexo: hombres < mujeres.

• Ejercicio: aumenta con la actividad.

• Emociones: aumenta con el miedo, el dolor, ira…

• Calor: en exposiciones prolongadas y con fiebre la FC aumenta.

• Posición: en horizontal aumenta la FC.???

2.2.3. Procedimiento para la valoración del pulso arterial.

Material: reloj con segundero.

• Lavarse las manos.

• explicar al paciente.

• elegir la zona (preferentemente radial).

• colocar la yema de los dedos índice y medio (nunca pulgar) sobre la zona elegida.

• valorar los parámetros del pulso (FC, ritmo y volumens).

• anotarlos los parámetros y la situación de la arteria.

2.3. RESPIRACIÓN.

También se llama ventilación pulonar. Es el intercambio de oxígenos y dióxido de carbono entre los alveolos pulmonares y la sangre pulmonar. Es una función automática regulada por el centro respiratorio situado en la parte externa del bulbo raquídeo.

• Inspiración o inhalación: entrada de aire en los pulmones.

• Expiración o exhalación: salidA del aire de los pulmones a la atmósfera.

Dos tipos de respiración observable:

• Costal o torácica: llevada a cabo por los músculos intercostales internos y otros accesorios como el esternocleidomastoideo. Se observa el movimiento del pecho de arriba a abajo.

• Abdominal o diafragmática: contracción-relajación del diafragma. Se observa a través de los movimientos abdominales.

2.3.1. Valoración de la frecuencia respiratoria (FR).

Varía en función de algunos factores como el ejercicio o la presencia de una enfermedad, o según la edad. Valores normales:

• Adulto: 16-20 rpm.

• Ancianos: suele ser mayor la frecuencia y menor la profundidad de las respiraciones debido a la disminución de la elasticidad de los pulmones y por tener deteriorado el intercambio gaseosos.

• RN y niños menores de 6 años: la frecuencia suele estar aumentada.

2.3.2. Valoración de la profundidad respiratoria.

• Respiraciones profundas: se inhala gran cantidad de aire llenando la mayor parte de los pulmones.

• Superficiales: suponen un intercambio menor de volumen u menos uso del tejido pulmonar.

Este parámetro se puede medir con exactitud con un aparato que realiza una espirometría.

La capacidad pulmonar depende de factores como es sexo, edad, estatura, constitución física, posición corporal…

2.3.3. Valoración del ritmo respiratorio.

Se refiere a la regularidad de las inspiraciones y las expiraciones. Puede ser irregular o regular.

IDENTIFICACIÓN DE LOS TIPOS DE RESPIRACIONES

• Eupnea: respiración normal (de 12 a 18 rep/min).

• Taquipnea: velocidad regular pero anormalmente rápida (> 20 rpm).

• Bradipnea: velocidad regular pero anormalmente lenta (<12 rpm).

• Apnea: ausencia de respiración durante algunos minutos. Si persiste en el tiempo se produce un paro respiratorio.

• Hiperpnea o hiperventilación: velocidad y profundidad aumentan.

• Hipoventilación: velocidad anormalmente baja. La profundidad también puede disminuir.

• Cheyne-Stokes: velocidad y profundidad irregulares. Se alternan periodos de apnea con hiperventilación. El ciclo respiratorio comienza con respiraciones lentas, poco profundas que gradualmente aumentan a velocidad y profundidad anormales. La pauta se invierte y las respiraciones se vuelven lentas y superficiales llegando a la apnea.

• Biot: anormalmente superficiales. Cada 2-3 respiraciones pasa a un ciclo irregular de apnea.

• Kussmaul: anormalmente profundas, regulares y a gran velocidad (constante taquípnea).

2.2. Ruidos respiratorios

• Estertor: ruido roncante debido generalmente a la presencia de secreciones en la tráquea y en los grandes bronquios.

• Estridor: sonido cacareante inspiratorio que se da por obstrucción de las vías respiratorias altas (laringitis y cuando hay cuerpo expraño).

• Similares: causados por obstrucción parcial de los bronquios pequeños y bronquiolos (típico en asmáticos).

Para la determinación de otros se necesita el uso del fonendoscopio.

PROCEDIMIENTO PARA LA VALORACIÓN DE LA RESPIRACIÓN

Es necesario el reloj con segundero, contabilizando los ciclos de inspiración-expiración que se producen en 1 minuto.

• lavarse las manos.

• No decir al enfermo lo que vamos a hacer.

• Observar: profundidad, ritmo, características de las respiraciones, ruidos extraños, frecuencia.

• Lavarse las manos.

• Apuntar en la gráfica.

2.4. PRESIÓN o tensión ARTERIAL (PA o TA).

Es la fuerza que ejerce la sangre sobre cualquier área de la pared vascular arterial.

• PA sistólica o máxima: presión en las grandes arterias durante la sístole o contracción ventricular.

• PA diastólica o mínima: durante la diástole o relajación ventricular.

• PA media: fuerza media que tiende a impulsar la sangre por todo el sistema circulatorio. Desde el punto de vista del riego o perfusión tisular lo importante es el valor de la PAM:

PAM = (PAS - 2PAD)/3

2.4.1. Factores que controlan la PA.

• Gasto cardíaco (GC): aumenta con la fiebre y con el ejercicio y como resultado aumenta la PA. El GC disminuye en patologías cardiacas y por tanto disminuye la presión arterial.

• Volumen sanguíneo (VS): cuando disminuye, también lo hace la PA (ej. Hemorragia). Y viceversa.

• Elasticidad de las paredes arteriales: la arteriosclerosis hace que la PA aumente.

2.4.2. Factores que afectan a la PA:

• Edad: aumenta con la edad.

• Ejercicio: aumenta el GC y por tanto la PA.

• Estrés: Aumenta la PA.

• Hora: la PA aumenta por la tarde unos 15 mmHg con respecto a la mañana.

• Posición: la PA disminuye al pasar de tumbado a de pie.

• Fármacos: algunos la aumentan y otros la disminuyen.

VALORES NORMALES DE PA

• Adulto joven: 120/80 o 12/8.

Regla inexacta: (edad x 100)/(PAS/2 + 1)

• Ej. 74 años: 174/88

ALTERACIONES

• Hipertensión: PAS y PAD elevadas.

• Hipotensión: PAD y PAS disminuídas.

• PA descompensada: PAD está elevada o disminuida con respecto a las PAS.

LOCALIZACIÓN ANATÓMICA PARA MEDIR LA PA

Brazo: los valores son diferentes para cada brazo. Para seguir un protocolo correcto hay que medir la PA en ambos brazos y escoger como brazo de referencia el que la tiene más elevada.

También se puede tomar en el muslo o pierna, pero deberán estar a la altura del corazón.

2.4.3. Sistema de medición de la PA

• Sistema invasivo o directo: se mida le PA directamente del vaso. Para ello hay que introducir un catéter en una arteria (generalmente la radial, femoral o humeral) y mediante un monitor y sistema de flujo continuo obtenemos unos valores muy reales.

• Sistema no invasivo o indirecto: diferentes modos:

• Método auscultatorio: el más usado. Se necesita esfigmomanómetro y fonendoscopio. Da un margen aproximado del 10% con respecto a la medición directa.

• Paliatorio: sólo esfigmomanómetro.

Tipos de esfigmomanómetro:

• manómetro de HG

• manómetro aneroide.

• Oscilómetro.

• Electrónico o digital.