Nom i cognoms.............................................................................................................................................................................

Adreça..................................................Població..........................................................................CP...........................................

Telèfon.....................................Mobil........................................E-mail.........................................................................................

Data de naixement.....................................................................Professió...................................................................................

MÈDIQUES:

Intervencions................................................................................................................................................................................

Al·lèrgies.......................................................................................................................................................................................

Medicaments................................................................................................................................................................................

Trastorns hormonals....................................................................................................................................................................

Malaltia...................................................Tipus.............................................Malaltia contagioses...............................................

Diabetis Si No Marca pas Si No Numero de fills.............................................................................................

Tipus de pell facial............................................Tipus d’estructura (pícnica, atlètica o astècnica)................................................

Dieta Si No Quina...........................................................................................................................................................

Fuma Si No Esport a l’aire lliure Si No Esport zona tancada Si No Alcohol Si No

Aigua Si No Litres........................ Sol artificial Si No Sol natural Si No

Com a conegut el centre?...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................