Fisioterapia General:

Sistema Nervioso Periférico.

TEMA 1: BASES Y MECANISMOS FISIOTERÁPICOS EN LAS LESIONES DEL SNP. VALORACIÓN FUNCIONAL Y RECUPERACIÓN:

-Función del SNP: dirigir estímulos eferentes del SNC a las distintas partes del cuerpo (músculos, glándulas…) y estímulos aferentes de todas las partes del cuerpo al SNC, a través de los nervios (periféricos y craneales).

-Los nervios pueden ser motores, sensitivos, vegetativos y mixtos, según el tipo de información que conduzcan.

-Estructura de los nervios periféricos:

_Fibra mielínica

_Fibra amielínica (menos gruesas).

_Endoneuro_ tej. Conj. interfascial entre fibras nerviosas (mielínicas o no)

_Perineuro_ vaina conjuntiva que envuelve cada fascículo nervioso.

_Epineuro_ tejido conjuntivo interfascicular.

_Membrana epineural (del nervio en su totalidad)

_Vasa nervorum.

-Etiología de las lesiones nerviosas del SNP:

_Traumatismos agudos_ repentinamente, de forma brusca: heridas incisas, fracturas-luxaciones, procesos isquémicos, agentes físicos (frío, radiaciones, corrientes eléctricas), lesiones Iatrogénicas (acto médico).

_Traumatismos crónicos_ compresiones mantenidas o microtraumatismos de repetición: estados de coma, inmovilizaciones prolongadas, procesos expansivos (hernias, tumores…), síndrome de atrapamiento (xej. del nervio Mediano en el túnel carpiano, por el ligamento anular del carpo), neuropatías de ocupación (costureros, ciclistas…).

_Otras causas_ Metabólicas (ciertas miopatías), infecciosas

(polineuropatías) y hereditarias (xej, distrofias).

-Clasificación (varios grados de afectación en cada nivel):

_Neuroapraxia_ alteración de la vaina de mielina, pero no del axón. Es una lesión reversible, la recuperación es prácticamente total en 6-12 semanas. Suceden por compresión o estiramiento del nervio. Cursan con parálisis motora concreta. Recuperación rápida.

_Axonotmesis_ Alteración de la vaina y del axón del nervio. Es una lesión parcial, no hay interrupción completa del nervio. Produce alteraciones motoras, sensitivas y vegetativas. Se recupera por regeneración axonal espontánea, a los 6-8 meses aproximadamente. Si a los 2-3 meses no se aprecian los comienzos de la recuperación debemos sospechar que la lesión si es completa e irrecuperable.

_Neurotmesis_ Alteración de todo el nervio. Sección total. Sólo se recupera la continuidad nerviosa tras microcirugía (no es posible la recuperación espontánea), suturando el nervio cabo a cabo. Después de la microcirugía es necesario un año, o año y medio para la recuperación. Aun así siempre quedan secuelas, la recuperación total no es posible.

-Consecuencias de las lesiones nerviosas periféricas:

Alteraciones musculares, articulares, óseas, sensitivas, vegetativas y tróficas.

_Musculares_ lo primero que se da es la parálisis flácida. A los 3-6 meses se produce la atrofia muscular y a los 9 se produce la degeneración muscular, que es irrecuperable (esto sucede si no se trata la lesión o se mantiene el buen estado muscular).

_Articulares_ Si no funcionan los músculos, las articulaciones no realizan su cometido y son inestables. El tratamiento fisioterápico consiste en realizar movilizaciones pasivas, para evitar rigideces y deformidades articulares.

_Óseas_ Si hay inmovilización, se ve afectado el trofismo óseo, provocando alteraciones como la osteoporosis por desuso.

_Sensitivas_ Disminución o pérdida de la sensibilidad, a veces hipersensibilidad, disestesias y dolores.

_Tróficas y vegetativas_ Éxtasis venoso y linfático (edema), hipersensibilidad al frío, úlceras en la piel, pérdida de sudoración, piel seca y escamosa, uñas quebradizas o incluso en garra.

-Valoración funcional en lesiones del SNP:

_Examen motor_ valorar la capacidad motriz del paciente, comprobando si su movilidad es nula, o en qué nivel está afectada.

_Examen sensitivo_ comprobar la afectación de la sensibilidad (superficial, profunda, grosera…).

_Examen del dolor_ neuroma, dolor retrógrado, causalgia, hiperestesia.

_Trastornos tróficos_ examinar la piel, las uñas, la función de los vasos sanguíneos, si hay edema, etc.

_Prueba de Tinel-Hoffman: consiste en percutir sobre el trayecto del nervio para ver dónde se está produciendo la regeneración nerviosa.

_Lesiones asociadas_ por alteración de la sensibilidad, por ejemplo.

-Principios de fisioterapia en la recuperación del SNP:

-Mantener los tejidos_ debemos mantenerlos en buen estado para cuando se produzca la reinervación, si se produce. Para ello:

_protegeremos el miembro_ evitar deformidades con órtesis y férulas, proteger del frío y del calor por la anestesia del miembro, y mantener la piel hidratada y sin lesiones.

_evitaremos el edema_ con vendaje elástico, elevación del miembro, movilizaciones pasivas para contraer la musculatura, masaje y drenaje linfático.

_evitaremos la atrofia muscular_ con movilizaciones pasivas, férulas dinámicas y con electroterapia sin llegar a la fatiga y teniendo cuidado con las quemaduras, normalmente usando impulsos triangulares o exponenciales de entre 100 y 500 mseg. de duración de impulso y una intensidad suficiente para provocar contracciones máximas sin provocar dolor.

_controlar el dolor_ con termoterapia, masoterapia suave, TENS…

_evitar rigideces articulares_ con movilizaciones articulares pasivas en todos los planos hasta el final del movimiento y con férulas y órtesis.

_evitar adherencias_ con tratamiento cicatricial y de las articulaciones.

-Reeducar la función:

_ Motora_ con cinesiterapia activa, estabilización, coordinación, propiocepción y terapia ocupacional, evitando la fatiga y enseñando movimientos compensatorios si no hay recuperación funcional total.

_Sensitiva_ entrenamiento, desensibilización y percepción contralateral del lado sano para percibir sensaciones alteradas, empezando por fibras pequeñas poco mielinizadas, dolorosas y térmicas, luego reeducando el tacto grosero y más adelante fibras gruesas y tacto más fino. A veces está aumentada en lugar de disminuida y es necesario desensibilizar.

-Tratar el dolor:

_ Neuroma _ por contacto muy superficial o golpe suave. Es un dolor muy intenso como una descarga eléctrica. Puede haber anestesia o hipoestesia. _Hiperestesias_ sensación de quemazón en el territorio, provocado por un roce superficial, pero una presión del nervio fuerte es indolora.

_Retrógrado_ proximal a la lesión nerviosa, con una sensación de dolor, molestia o peso.

_Causalgia_ intensidad muy considerable. Dolor como quemadura o trituración, que sobrepasa la región de la lesión nerviosa y se extiende, a veces, al hemicuerpo entero.

Para tratarlo: desensibilización (golpes con materiales de dureza creciente) en hiperestesias. En neuroma además Ultrasonidos, TENS y láser. El retrógrado se trata mejor con TENS y la causalgia con TENS y sobre todo tratamiento médico.

El U.S. se usa con dosis menores de 0,5 w/cm2 , en trayecto del nervio o donde queramos tratar. Dicen que ayuda a la regeneración o recuperación del nervio.

La crioterapia está contraindicada, ya que el frío enlentece la conducción nervosa. Además los pacientes con este tipo de lesiones tienen hipersensibilidad al frío, y solo está indicado en pellizcos en las parálisis faciales.

TEMA 2: MANIOBRAS BÁSICAS PARA DETECTAR LESIONES EN ESTRUCTURAS NERVIOSAS:

-Tipos de lesiones nerviosas periféricas:

_Radiculopatías_ afección de la raíz nerviosa (xej. del nervio ciático).

_Lesión de los plexos_ se afecta parte o la totalidad del plexo (xej. lesión del plexo braquial).

_Lesión troncular_ lesión del nervio o tronco nervioso en cualquier punto de su trayecto (xej. lesión del nervio ciático poplíteo externo).

_Polineuropatías_ afectación general de los nervios periféricos. Generalmente no son debidas a procesos traumáticos, sino crónicos, metabólicos… (xej. síndrome de Guillain-Barré)

-MANIOBRAS BÁSICAS DE DETECCIÓN DE LA LESIÓN NERVIOSA:

-Anamnesis:

_¿Qué?, ¿Cómo?, ¿Desde cuándo?_ preguntar al paciente, además sus datos personales, qué es lo que le duele, qué tipo de dolor es y cuándo empezó a dolerle.

_Intensidad, ritmo y ubicación del dolor_ ¿le duele en reposo o con la actividad?, ¿por las noches duele también?, etc.

_Actividades laborales y físicas_ es importante saber a qué se dedica el paciente y si practica algún deporte, ya que la lesión puede ser de ocupación o ha podido producirse en el entorno laboral o deportivo.

-Examen cutáneo:

_Palpación_ Nos permite ver la temperatura a la que se encuentra la zona afecta, muy útil para ver si la zona está bien irrigada y si hay inflamación. También podemos comprobar el estado del pulso, así como ver si hay fibrosis.

_Observación_ Viendo el color de la piel podemos comprobar el estado de la irrigación en esa zona, o si hay golpes u otras alteraciones. La observación también nos permite ver el estado de las cicatrices, si es que las hay.

-Valoración muscular:

Es uno de los puntos más importantes a valorar en la lesión nerviosa, junto con la sensibilidad y los reflejos. Cuando hay alteración de una raíz nerviosa siempre hay debilidad muscular.

_Examen motor_ Se valora del 1 al 5 según Kendall o Daniels. Se realizará de modo analítico en los músculos pertinentes, evitando compensaciones que falseen los resultados de la prueba.

_Valoración del tono muscular_ Se realiza con movimientos pasivos suaves, sintiendo las reacciones del paciente y evaluando su respuesta y resistencia y las características del movimiento. Esta prueba nos permitirá conocer si el paciente tiene hipertonía, hipotonía o normotono.

_Observación de la postura_ La posición del paciente nos puede dar mucha información acerca de lo que le sucede. Por ejemplo, si tiene una lesión nerviosa que afecta a su cuádriceps, veremos que el paciente tiene un flexum o un recurvatum de rodilla. En el hombro lesionado, la pista podría dárnosla la posición en rotación interna, extensión de codo y adducción.

-Examen sensitivo:

Exploraremos la sensibilidad del paciente de la siguiente manera:

_Tacto leve_ pasando por la piel un algodón.

_Sensibilidad dolorosa_ haciendo pinchacitos con agujas.

_Térmica_ co n rodillos fríos y calientes, o con tubos de ensayo.

_Sensibilidad vibratoria_ con un diapasón.

_S. artrocinética_ preguntando al paciente en qué posición está su cuerpo o algún miembro sin que mire.

_Estereognosia_ que reconozca objetos sin mirarlos (con el tacto).

Las tres últimas sensibilidades son profundas, y no suelen estar afectadas en lesiones del Sistema nervioso periférico.

Gracias a estas pruebas podremos determinar si el paciente tiene hiperalgesia (más dolor del normal), si está normal, si tiene hiperestesias, hipoestesias, disestesias (sens. Alterada sin estímulo), parestesias (desagradables tras estímulos), o sens. Alodinia (dolor a estímulos no dolorosos).

Lo normal es que primero aparezca anestesia, luego hiperestesias, y la recuperación sea primero de la sensibilidad dolorosa y del tacto leve. Es muy útil hacer un mapa dermatómico y marcar dónde esta afectada la sensibilidad, para comprobar la evolución posteriormente.

También debemos evaluar la distribución de los cambios sensitivos: Segmentaria (afectación de raíz nerviosa), hemilateral (en lesiones centrales, de cerebro y tronco del encéfalo), bilateral (lesión medular o de la raíz nerviosa) o cuadrilateral (lesión de médula espinal).

-Reflejos:

Se exploran los reflejos claves para comprobar el buen funcionamiento de cada raíz nerviosa. Se deben comprobar el bicipital (C5), Estilorradial (C6), el tricipital (C7), el patelar (L4) y el aquíleo (S1).

Según la respuesta, podemos clasificar el estado del paciente como arrefléxico, hiperrefléxico, hiporrefléxico, enérgico o normal.

-Exploración del estado nervioso:

_Prueba de Tinel-Hoffman_ consiste en percutir a lo largo del nervio para comprobar donde está dañado y dónde se está produciendo la regeneración nerviosa.

_Signos radiculares_ son estiramientos de la raíz con maniobras que provocan dolor en la raíz nerviosa si hay afectación: el de Lassegue consiste en levantar la pierna con extensión de rodilla, apareciendo el dolor si hay lesión entre 30 y 60º. El de Bragard también es en DS con pierna levantada en extensión, pero con flexión dorsal de tobillo. El de Kerning consiste en, en DS, levantar la cabeza de la camilla o colchoneta. El de Valsava consiste en hacer fuerza de igual manera que si se fuera a defecar, provocando este esfuerzo dolor.

-Exploración del trofismo:

Hay que comprobar el estado del la piel (como ya hemos visto), de las uñas (si están quebradizas), del vello y de la sudoración.

-Exploración de las lesiones asociadas:

Hay que explorar el estado de las cicatrices, fracturas y del edema si lo hay, y en caso afirmativo tratar estos problemas.

TEMA 3: ESTUDIO COMPARATIVO DE LAS MANIOBRAS DE DETECCIÓN DE ESTRUCTURAS NERVIOSAS RESPECTO A OTROS TEJIDOS BLANDOS:

-Principales tejidos del cuerpo:

_Tejido epitelial_ funciones de protección, secreción y absorción.

_Tej. Muscular_ contracción.

_Tej. Nervioso_ irritabilidad y conducción.

_Tej. Conjuntivo_ nutrición y sostén. Tiene características del tejido mesenquimal. Engloba el tejido graso, óseo, cartilaginoso y de colágeno.

-MANIOBRAS DE DETECCIÓN DE ESTRUCTURAS NERVIOSAS RESPECTO A OTROS TEJIDOS BLANDOS:

Los primero que se debe hacer es una exploración, un inventario destinado a registrar informaciones clínicas, precisando así el sitio y la magnitud del deterioro sufrido.

También es muy importante hacer el diagnóstico fisioterápico, no solo el médico, para ver el nivel de afectación particular que la patología ha causado en el paciente en cuestión (cada paciente es un mundo).

La detección de las estructuras nerviosas respecto a otras es vital, puesto que tan importante es conocer el tratamiento como conocer la estructura o el tejido alterado.

-Exploración de otros tejidos:

Anamnesis, observación de la piel, evaluación articular, evaluación ósea y evaluación músculo-tendinosa.

-Exploración del tejido nervioso:

Anamnesis, Examen cutáneo, valoración del tono muscular, la sensibilidad y los reflejos, examen de la fuerza muscular y exploración de los signos radiculares.

-ROM-P:

Es una regla nemotécnica que sirve para recordar como debe hacerse una correcta exploración del tejido nervioso.

_R_Relato_ Anamnesis, evolución, fluctuaciones, repercusiones personales de la dolencia.

_O_Observación_ visual (observación: piel, posturas anómalas, estática alterada, patrón de marcha…) y manual (palpación, movilización articular…).

_M_Medición_ Instrumentos para una medición más objetiva (goniómetro, cinta métrica, martillo, cronómetro, plomada, dinamómetro, etc.).

_P_Planificación_ según los resultados de la exploración, haremos una planificación del tratamiento, planteando los objetivos que queremos lograr con él.

-En la exploración, tanto visual como manual, debemos observar:

_La piel_ coloración (si está blanquecina significa que hay mala circulación, si está rojiza que hay hipervascularización y/o inflamación, si está cianótica, que hay mala circulación de retorno y si está negra es que hay necrosis), si hay descamaciones de la capa córnea, si hay piel de naranja (celulitis), si está seca, reluciente o grasa, si hay escaras, llagas o cicatrices, lunares, verrugas o quistes. Debemos comprobar el trofismo (si hay secreciones debemos mirar también si la piel está caliente, roja y edematosa, ya que esto puede ser signo de inflamación, y hay técnicas, como algunas movilizaciones, masajes o tipos de electroterapia, que están contraindicadas en el caso de que exista un proceso inflamatorio agudo) y las propiedades del tejido cutáneo y subcutáneo (extensibilidad, elasticidad, consistencia, movilidad…).

_Las articulaciones_ evaluación analítica de las que nos interesen, examen visual comparativo con el lado sano, observación de la postura espontánea del paciente, inspección de posibles deformidades (recurvatum, pies cavos…), palpación y movilización articular. Es necesario ver si el paciente ha adoptado una postura antiálgica de defensa, si hay malformaciones como consecuencia o no de una patología, ver si hay malos hábitos posturales, localizar la interlínea articular y los relieves óseos. Todo esto hay que hacerlo respetando la regla del no dolor, con movilizaciones pasivas suaves y mirando la cara del paciente. La movilización articular nos permite ver qué tipo de topes limitan el arco articular del paciente (si hay tope rígido se debe a la presencia de artrosis u osteofitos, si hay tope elástico o de rebote, a que hay una capsulitas retráctil u otro tipo de retracciones músculo-tendinosas, si es un tope blando y además se acompaña de dolor vivo puede deberse a hidrartrosis o bursitis aguda, si hay tope en espasmo la limitación se debe a las contracciones involuntarias del paciente de protección anticipada al dolor, y si el tope es normal seguiremos explorando otras características articulares).

_Los huesos_ examen visual y palpatorio a través de los tejidos. La observación se basa en comprobar las prominencias y salientes óseos y en ver la forma y el alineamiento de los segmentos. Se puede ver si hay deformación al comparar con el segmento contralateral (mismas alteraciones, dolor, etc.)

_El sistema músculo-tendinoso_ Lo evaluaremos de forma pasiva (con técnicas de palpación y movilización, valorando las respuestas y la resistencia) y/o de forma activa (si existe contracción muscular voluntaria evaluaremos al paciente con la valoración muscular del 1 al 5).

Para los movimientos pasivos, el paciente no ha de colaborar, ha de estar relajado para evitar el falseo de información. El movimiento lo hace el explorador, notando las sensaciones de tope, viendo el arco articular, preguntando dónde, cuándo y cómo duele. Si es necesario el fisioterapeuta realizará estiramientos y compresión de estructuras. En los movimientos activos debe existir capacidad y deseo del paciente (colaboración) para realizarlos. Se debe medir la amplitud del movimiento, la fuerza muscular del paciente (si vence o no la gravedad) y si hay dolor, dónde, cuándo y cómo comienza. En las contracciones isométricas debemos evitar compensaciones, ya que unos buenos resultados nos dan información acerca del estado de estructuras, tejidos y musculatura. La existencia de un arco doloroso nos revela dónde empieza el dolor (lo cual nos puede dar una pista sobre la patología) y que puede existir una superficie blanda atrapada entre dos superficies óseas.

TEMA 4: POLIOMIELITIS ANTERIOR AGUDA. TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO EN LOS DISTINTOS PERIODOS DEL PROCESO:

-Poliomielitis :

Enfermedad infecciosa aguda debida a un virus que afecta a las astas anteriores de la médula. Provoca parálisis flácida de los músculos cuya inervación procede de la zona afectada por este virus. La polio ha sido erradicada en los países de vacunación obligatoria, Sin embargo debemos estudiarla debido a los posibles inmigrantes afectados de este mal, y también a sus secuelas, que requieren tratamiento fisioterápico.

-Etiología:

Corresponde a 3 virus, para los cuales hay vacunas: Lasing, Leon y Brunilda. Este último es el más frecuente.

-Epidemiología:

La poliomielitis es altamente contagiosa, y se transmite de forma directa ingiriendo verdura o agua en malas condiciones. El virus pasa del sistema digestivo al circulatorio, y de este a las meninges, donde produce la infección y con ello el cuadro neurológico.

-Patología:

El poliovirus se instala en los cuernos anteriores de la médula y así comienza un estadío agudo con gran difusión de la parálisis. Afecta a neuronas que inervan músculos y también a veces al trofismo y la circulación. Cuando la enfermedad remite quedan secuelas, y más tarde, cuando el paciente es adulto, puede aparecer el síndrome postpolio.

De las neuronas afectadas, algunas se recuperan espontáneamente, otras requieren rehabilitación y algunas no se recuperan nunca (de ello vienen las secuelas).

-Factores agravantes de esta enfermedad:

Son la edad, una amilegdectomía reciente, el embarazo y el agotamiento físico.

-Evolución clínica:

_Incubación_ dura de 6 a 8 días, aunque a veces puede durar más (20 o 40 días). En esta fase no hay síntomas.

_Periodo premonitorio_ En ocasiones no se da este periodo, o se da muy levemente. Los signos son inconstantes y la intensidad variable: anginas, estreñimiento, fiebre (38-40º), dolor dorso-lumbar, diarreas, retención de orina, dolores de miembros, vómitos y cefaleas.

­_De estado o paralítico_ Va cediendo la fiebre. Hay cefaleas, dolores raquídeos y de los miembros. Va apareciendo bruscamente parálisis. Pueden haber una o más oleadas. Dura 48 días como máximo.

_De recuperación_ algunos músculos se recuperan las primeras semanas. Otros se recuperan parcialmente, y otros sufren una parálisis definitiva (el tibial anterior por ejemplo, es de los que no se recuperan).

-Alteraciones que provoca:

La poliomielitis causa parálisis periféricas, flácidas y asimétricas, de localización variable. Provoca alteraciones tróficas (de huesos, ligamentos y piel) y vasomotoras, amiotrofia precoz y progresiva. Afecta a niños de unos 5 años. Causa un retraso del crecimiento, que suele afectar únicamente a una pierna, que se queda más pequeña y delgada que la otra

En adultos la enfermedad se agrava y produce cuadruplejia con disfunción vesical y de los músculos respiratorios. Los reflejos estarán disminuidos o abolidos. No se suele afectar la sensibilidad, pero si hay contracturas musculares muy dolorosas.

Deformidades que pueden haber:

Pelvis oblicua, escoliosis (ambas cosas relacionadas), asimetría de miembros inferiores, flexo de cadera, recurvatum o valgo de rodilla, pie valgo, varo o equinovaro.

Objetivos de la fisioterapia en estos pacientes:

Evitar deformidades, vigilando la postura articular y recuperar en la medida de lo posible la función muscular, que se produce sobre todo los 6 primeros meses, pero puede durar 2 años.

En niños la rehabilitación debe durar durante todo el periodo de crecimiento.

Tratamiento:

En el periodo de incubación no podemos hacer nada, pero en el periodo premonitorio, si tenemos una sospecha, decir al paciente que guarde reposo absoluto e inmediato (la fatiga muscular agrava la enfermedad).

_Tto. En el periodo de estado o paralítico_ el objetivo será prevenir deformidades ortopédicas, aliviar contracturas y dolores musculares y tratar de recuperar la musculatura.

Para prevenir deformidades usaremos tratamiento postural y dispositivos ortopédicos: férula antiequino, almohadas bajo rodilla para evitar el bloqueo en extensión, férulas desrrotadoras, almohadas o toallas para evitar la rotación externa de cadera. Si hay contracturas en los músculos de la nuca debemos quitar la alomohada, a no ser que el paciente respire mal. Será necesario hacer cambios posturales 2 veces al día (además de los necesarios para evitar las úlceras por decúbito), y poner al paciente una vez al día en decúbito prono, con los pies fuera de la cama para evitar el equinismo, y poner 2 almohadas en las piernas. Los brazos mejor si están a 90 grados y con un poco de rotación externa de hombro. Si hay afectación del tronco no debemos colocarlo sentado entes de un mes, ya que produce escoliosis.

Para aliviar contracturas y dolor muscular debemos aplicar calor local (Kenny, es decir, paños húmedos calientes, parafangos, infrarrojos...) y masoterapia suave.

Para tratar de recuperar la musculatura emplearemos movilizaciones pasivas que han de ser suaves, progresivas, indoloras, precisas y rítmicas. Hay que aplicarlas cuando acabe el periodo de desarrollo de la parálisis, con el fin no solo de recuperar el músculo, si no también de despertar estímulos propioceptivos. Para esto último hemos de decirle al paciente en todo momento lo que le estamos haciendo, y que lo vea, para realizar una asociación mental y crear un patrón de movimiento que se ha perdido.

Además de para estimular la musculatura paralizada, las movilizaciones pasivas suaves sirven para evitar contracturas musculares, mejorar la vascularización, relajar y sedar al paciente

_Tto. En la fase de recuperación_ está orientado a recuperar unidades motrices lesionadas, luchar contra retracciones, mantener una buena postura y abordar problemas psicológicos. Esto permitirá recuperar la habilidad el las AVD.

Para ello usaremos reeducación neuromotriz y funcional global, hidroterapia, electroterapia y masaje.

Reeducación neuromotriz: trata de reestablecer consciencia (percepción mental de los músculos, mediante aferencias auditivas, visuales y táctiles) y función muscular. Intentaremos conseguir un movimiento coordinado, añadiendo resistencias progresivas.

Reeducación funcional global (además de terapia ocupacional): empezaremos haciendo al paciente movimientos analíticos, y luego comenzaremos con los movimientos globales, como el Kabat. El paciente debe potenciar al máximo la musculatura que le queda. Debemos evaluar sus posibilidades motrices con vistas a su readaptación social (por ejemplo potenciar brazos para usar muletas).

Electroterapia: usaremos corrientes exponenciales, para la musculatura denervada que es más excitable. Depende de en qué músculos es más o menos efectiva (por ejemplo en cuádriceps bien pero en glúteo medio no) y la aplicaremos con un impulso de entre 100 y 500 milisegundos.

Masaje: para la rehabilitación funcional ayuda mucho el amasamiento, ya que mejora la circulación y el trofismo. Además supone una ayuda psíquica indudable.

-SÍNDROME POST-POLIOMIELÍTICO:

Ocurre cerca de los 50 años, en pacientes que enfermaron de poliomielitis muchos años atrás. Se caracteriza por una fatiga inhabitual, dolores articulares y musculares, debilidad muscular, amiotrofia, descenso del rendimiento funcional, dificultades al tragar, trastornos respiratorios, intolerancia al frío y fasciculaciones (como tics).

TEMA 5: FISIOTERAPIA EN LOS MÁS FRECUENTES TRASPLANTES TENDINOSOS EN LAS SECUELAS POLIOMIELÍTICAS:

En este tema se aborda la fisioterapia en los trasplantes tendinosos como tratamiento de secuelas poliomielíticas. No obstante, las nociones vistas nos servirán como tratamiento fisioterápico en todo tipo de trasplantes tendinosos, no solo en aquellos que tengan la poliomielitis como causa.

TRASPLANTES O TRASPOSICIONES TENDINOSAS:

Estas intervenciones se hacen para devolver la función a los músculos paralizados, o mejor dicho, para suplir con músculos no dañados la función perdida por la parálisis de un músculo que ha sufrido la poliomielitis. El músculo sano utilizado modifica su función al cambiar la implantación de su tendón terminal.

-Indicaciones:

Cuando sea muy necesario recuperar la función, ya que no tenerla provoca una gran discapacidad. Por ejemplo recuperar la pinza anatómica (pulgar-índice), la marcha, hacer posible el uso de prótesis, suprimir dolor, etc.

-Contraindicaciones:

_Envejecimiento músculo-tendinoso del músculo que vamos a trasplantar (no merece la pena la intervención).

_Degeneración osteo-articular (osteoporosis, osteomalacia, artrosis muy avanzada…).

_Deterioro estado general (paciente delicado).

-Trasposiciones más frecuentes:

_Trapecio en “V deltoidea” para conseguir ABD de hombro.

_Psoas como abductor (glúteo medio). Trasplante de Sharrard.

_Extensores de los dedos, peroneos, o tibial posterior como flexores dorsales (tibial anterior).

_Tibial posterior o peroneos o flexor de los dedos para flexión plantar (gemelos y sóleo).

_Músculos de la mano para recuperar la pinza funcional.

_Tenotomías para alargar tendones (cortes en “z” del tendón por retracción muscular, para alargarlo y evitar el dolor)

-Principios quirúrgicos básicos en trasposiciones tendinosas:

_Balance muscular del músculo a trasplantar igual o mayor de 4. Si no es así, la intervención no merece la pena.

_Fuerza de transferencia suficiente para la nueva función (dirección del tendón compatible con el nuevo movimiento).

_Si es posible, que el músculo que se va a trasplantar sea sinérgico al que se va a reforzar, ya que así reeducar la función será más sencillo (RHB menos costosa y menos bio-feed-back). Si no es sinergista podrá realizar la nueva función pero nos costará mucho más.

-FISIOTERAPIA EN TRASPLANTES TENDINOSOS:

Debemos hacer entender al paciente los plazos (RHB muy larga, necesaria mucha paciencia), obligaciones (máxima colaboración aunque sea desesperante) y límites (no quedará igual que estaba, siempre habrá alguna limitación funcional).

La fisioterapia en estas intervenciones tiene unos fines muy concretos, que hay que llevar a cabo con diferentes técnicas en cada una de las fases:

_Antes (pre-operatorio).

_Después (post-operatorio).

_Para finalizar (fase de RHB funcional).

-Fisioterapia en el pre-operatorio:

Intentaremos en recuperar la movilidad pasiva de la articulación, que seguramente habrá quedado reducida por la incapacidad de contracción del músculo paralítico.

En esta fase el objetivo prioritario es la tonificación intensiva del músculo a trasplantar, para que resulte efectivo al suplir al músculo deficiente. Lo haremos mediante ejercicios activos, activo-resistidos, isométricos, TENS de potenciación…

-Fisioterapia en el post-operatorio:

Se hará un control de la contención (vendaje, posibles puntos oprimidos) y se disminuirá el edema (vendajes elásticos, drenaje linfático y postural poniendo los miembros en alto, crioterapia…).

También trabajaremos la cicatriz, las articulaciones y los músculos:

_Trabajo de la cicatriz_ Cuando le hayan retirado los puntos y las vendas le haremos un masaje muy suave, pericicatricial, con objetivo de drenaje.

3 semanas después de la retirada de los puntos, cuando la cicatriz esté más firme, podremos trabajarla para evitar retracciones, dolor, fibrosis y que se adhiera a planos profundos. Para ello realizaremos movilización de los planos cutáneos, amasamientos transversales, pellizcamientos (para desensibilizar la zona), presiones y estiramientos, y si sabemos realizarmos fibrolisis diacutánea (es muy dolorosa y salen morados, pero va muy bien para evitar fibrosis. Para aprenderla hace falta hacer un post-grado).

_Trabajo articular_ El objetivo es evitar la pérdida de recorrido en la articulación a la que afecte el trasplante, con movilizaciones suaves pasivas en el sentido de la distensión (no tensar tendón). En las articulaciones supra y subyacentes mantendremos la amplitud del movimiento.

_Trabajo muscular_ Reeducación analítica, activa y tonificante, incluyendo la nueva actividad del músculo en el conjunto del movimiento.

No debemos estirar el trasplante durante la movilización.

Si el trasplante es de un músculo del miembro inferior reiniciaremos la marcha cuanto antes. Para conseguir el control voluntario es necesario que olvide la antigua imagen motora del músculo, para ello lo reeducaremos con myo-feed-back.

También utilizaremos en ocasiones, y nunca al principio, la electroterapia excitomotriz. Hasta que el tendón no esté muy bien consolidado no la aplicaremos, ya que no controlamos la fuerza de excitación y el trasplante podría estropearse.

_Ergoterapia_ Ejercicios de entrenamiento, propiocepción... al principio muy sencillos, con poca resistencia. Más adelante haremos más variedad de movimientos de mayor elaboración. Trabajaremos la destreza (tmb. Terapia ocupacional).

A veces es necesario utilizar órtesis de quita y pon para aumentar e éxito del trasplante.

-Fase activa de rehabilitación:

Se considera que hemos entrado en esta fase unos 45-75 días después de la intervención, según lo que indique el cirujano.

En esta fase haremos movimientos pasivos en el sentido del estiramiento (muy suavemente), activo-asistidos, activos y activo-resistidos.

Debemos educar compensaciones, orientando la reeducación de forma lo más analítica posible.

Nos centraremos en la RHB funcional, para conseguir fuerza, destreza y rapidez, con ergoterapia.

Debemos fortalecer el segmento, con Ergo y mecanoterapia intensificadas.

Si el trasplante es de miembro inferior, reiniciar marcha lo antes posible, cuando lo diga el cirujano.

Puede ser necesaria la utilización de calzado corrector.

TEMA 6: FISIOTERAPIA EN LAS LESIONES DE LOS PARES CRANEALES. PARÁLISIS FACIAL. NEURALGIA DEL TRIGÉMINO:

-RECORDATORIO ANATÓMICO:

Los pares craneales parten del tronco del encéfalo y salen por la base del cráneo, inervando algunos músculos y llevando sensibilidad de algunas zonas (de la cabeza).

Pueden ser sensitivos, motores o mixtos.

_I_ Nervio olfatorio_ Es sensitivo, su lesión provoca anosmia y sirve para identificar olores.

_II_ N. Óptico_ Es sensitivo, su lesión provoca alteraciones en la visión.

_III_ N. Motor Ocular Común u Oculomotor_ Es motor, inerva al recto interno, superior inferior y oblicuo menor (del ojo), su lesión provoca caída del ojo y estrabismo externo y sirve para mover el ojo.

_IV_ N. Patético o troclear_ Es motor, inerva al músculo oblicuo mayor del ojo y su lesión provoca diplopía binocular.

_V_ N. Trigémino_ Es mixto. Inerva el maxilar inferior y superior y recoge la sensibilidad de la cara y la córnea. Su lesión provoca impotencia para cerrar la boca y anormalidades en la sensibilidad del hemicráneo.

_VI_ Motor ocular externo o abducens_ Es motor e inerva el recto externo del ojo. Su lesión provoca estrabismo interno.

_VII_ N. Facial_ Es mixto. Inerva el superciliar, el frontal, orbicular de los párpados, cigomáticos, elevador propio del labio y elevador común del ala de la nariz. Recoge el gusto de los 2/3 anteriores de la lengua. Se altera la gesticulación.

_VIII_ N. Estatoacústico_ Es sensitivo, su lesión provoca problemas acústicos (rama coclear) y de equilibrio (rama vestibular).

_IX_ N. Glosofaríngeo_ Es mixto, y recoge gusto del tercio posterior de la lengua. Su lesión provoca ausencia del reflejo nausígeno.

_X_ N. Neumogástrico o Vago_ Es mixto. Inerva regiones del cráneo, cervical, torácica y abdominal.

_XI_ N. Espinal o Accesorio_ Es motor, inerva al trapecio y el ECOM. Su lesión provoca déficit en la elevación del hombro y los giros de cabeza.

_XII_ N. Hipogloso mayor_ Es motor, inerva lengua e infrahioideos y su lesión provoca desviación de la lengua hacia el lado sano cuando se pide sacarla.

Pocas lesiones de estos nervios son susceptibles de tratamiento fisioterápico, solo paliativo esperando la regeneración. En la lesión de nervio espinal, por ejemplo, podríamos intentar mantener la movilidad del hombro, estirar el ECOM y reeducar la postura ante el espejo.

-PARÁLISIS FACIAL:

Se produce por una lesión del nervio facial (VII par). Suele cursar con flacidez y más adelante, si no se avanza demasiado con la recuperación, con hipertonías.

-Etiología:

_Causas traumáticas _ fractura del peñasco del hueso temporal, golpe, herida por arma blanca…

_Causas quirúrgicas_ extracción de una muela, timpanoplastia…

_Causas yatrogénicas_ lifting…

_Embarazo_ no se sabe porqué en algunas embarazadas se da la P.F. Se baraja como teoría la retención de líquidos.

_A frigore o parálisis de Bell_ causa vírica, frío…

_Inflamación o infección del oído.

-Etapas:

_Flácida_ es la que se da en un primer momento.

_En recuperación_ empieza a desaparecer la flacidez y se va recuperando la movilidad.

_Con anomalías de recuperación_ Cuando la recuperación se alarga más de un mes surgen anomalías, en concreto hipertonías y sincinesias ( movimientos involuntarios asociados a otros voluntarios).

-Valoración de la parálisis:

Debemos pedir al paciente una foto de antes de la parálisis facial y trazar líneas de ojo a ojo y de cara a cara. Cuando veamos que ojo es más grande y hacia qué lado se tuerce la boca podremos deducir cuál es el lado dominante y cuál es el lado dominado. La dominancia no tiene por qué coincidir en los ojos y el la boca.

Nos viene bien conocer qué lado es el dominante o el dominado, para saber más o menos como irá la recuperación.

Si la parálisis es del lado dominante se recuperará con más facilidad, pero hay más peligro de hipertonías y sincinesias. En el lado dominado la recuperación se producirá más lenta y dificultosamente, pero hay menos riesgo de hipertonías y sincinesias.

Una vez conozcamos qué lado domina, realizaremos una evaluación del tono, pidiendo al paciente que realice determinados ejercicios (levantar cejas, apretar labios, cerrar ojos son forzar, hinchar las mejillas a ver qué lado se llena más de aire, tratar de reír, abrir la boca…) y según los resultados valoraremos con:

-2_ Atonía total.

-1_ Hipotonía.

O_ Normotono.

+1_Ligera hipertonía: Aumento de los surcos nasogeniano y nasolabial.

+2_ Hipertonía: Gran aumento de los surcos nasolabial y nasogeniano.

En la parálisis facial los signos que encontramos son: desaparición de las arrugas frontales, depresión de la parte interna de la ceja, nariz desviada hacia el lado sano, disminución de surcos nasogeniano y nasolabial, desviación y hundimiento de la comisura, mejilla colgante, signo de Charles Bell (el paciente intenta cerrar el ojo y se le queda un poco abierto y en blanco), ptosis palpebral párpado superior e inferior, signo del fumador.

Una vez medidos estos signos debemos realizar una evaluación muscular, de 0 a 4, en donde 4 es que la parálisis no influye gravemente. Antes de pedir los movimientos que nos permitirán evaluar la musculatura, debemos poner al paciente frente al espejo y anular el lado sano, para que no falsifique el movimiento del lado enfermo:

0_ Ninguna contracción.

1_ Ligero movimiento de piel a simple vista.

2_ Esbozo de contracción hasta 5 veces asincrónicamente.

3_ Esbozo de amplitud total 10 veces asincrónicamente.

4_ Esbozo de amplitud total 10 veces pero sincrónicamente.

También debemos realizar una evaluación de la elocución:

-Fase flácida: el labio está caído y le cuesta trabajo hablar. Además hay un babeo constante del paciente, y midiéndolo podemos ver la evolución de la parálisis.

-Fase hipertónica: También le cuesta hablar pero en este caso debido al estado contracturado de los músculos.

Evaluar la coordinación también nos ayudará. Debemos ver si disocia los movimientos oculares y bucales: Que trabaje parte superior y no inferior (y viceversa). Si no hay evolución durante el primer mes, aparecen hipertonías y sincinesias (mov. involuntarios asociados a mov. voluntarios). La hipertonía aparece en músculos de punto fijo óseo y terminación móvil o subcutánea (cigomático).

-Tratamiento fisioterápico:

_Protección_ el paciente ha de usar gafas de patilla ancha o bien ponerse un esparadrapo en el ojo del lado afecto, ya que si no lo hace, al no ser capaz de pestañear, se le resecará y estará expuesto a daños que se podrían evitar cerrando el ojo. Además el paciente debe permanecer alejado de lugares fríos y con humo, ya que de lo contrario se reseca y daña la córnea. Por último, el paciente debe acostumbrarse a usar también el lado afecto para masticar la comida, no solo el sano, ya que si usa los dos por igual se acelera la recuperación.

_Tratamiento con Termoterapia_ Se realiza antes de la sesión de fisioterapia y para preparar el tejido antes del masaje. El tipo de termoterapia que podemos usar es M.O. (con gafas protectoras, y pese a esto no están muy recomendadas), Infrarrojos, Hot-Packs, aire caliente (con cuidado de no resecar) y Ultrasonidos (que son térmicos y analgésicos). Acción antiálgica, circulatoria y reductora del espasmo.

_Tratamiento con Electroterapia_ Casi siempre está contraindicada. Se puede usar, pero no se suele debido a que hay que tener mucha precaución. Se cree que con ella la musculatura superficial se vuelve hipertónica. Usaremos mayoritariamente la que además es térmica, ya nombrada (IR, U.S…).

_Tratamiento con Masoterapia_ realizaremos masaje facial y masaje endobucal (ayudar a la propiocepción y a evitar espasticidad, además de conseguir un efecto analgésico).

_Tratamiento con Cinesiterapia_ Lo realizaremos con el paciente sentado frente al espejo. Debemos tener cuidado de no fatigarlo, y él debe estar concentrado y ser colaborador. Los movimientos han de ser lentos y progresivos. Debemos indicar al paciente cuantas contracciones y pausas estamos realizando (bio-feed-back), que suelen ser de 5 a 10. Los ejercicios nunca se harán de manera global (ojos y boca a la vez) ni forzada. Antes de hacerlos debemos anular el lado sano ( con una de nuestras manos) y disociar siempre ojo y boca. Los músculos que primero se trabajan son siempre los orbiculares de ojo y boca. Hasta que éstos no estén en grado 2 (esbozo de contracción hasta 5 veces asincrónicamente) no empezaremos a trabajar con el resto. Cuando esto sea así, trabajaremos primero los constrictores y luego los relajantes.

La rehabilitación es larga, diaria, minuciosa. El paciente ha de aprender a realizársela el mismo (para trabajar también en casa) delante del espejo. Requiere mucha concentración y constancia, ya que deberá realizarla 2 veces al día (una por la mañana y otra por la noche). Cada sesión no debe durar más de 15 minutos, para evitar la fatiga. La cantidad de ejercicios en cada sesión varía según el estado del paciente, pero suelen estar entre 5 y 10 contracciones, a veces más. Lo primero será la termoterapia, luego los movimientos lentos y progresivos, intentando mantener la contracción y descansando los segundos que el fisioterapeuta indique. La masoterapia (que se suele aplicar con pellizquitos de hielo para estimular y también reducir dolor) se puede hacer tras la termoterapia y al final de la cinesiterapia.

La crioterapia está contraindicada, ya que enlentece la conducción del impulso nervioso, dificultando así el movimiento, pero el hielo en pequeñas cantidades durante el masaje del pellizqueo, sirve para estimular las aferencias propioceptivas.

El tratamiento fisioterápico en niños y lactantes ha de ser más lúdico (hacer pompas, soplar con pajita…) y debemos dar consejos a la madre (que cuando le de de mamar trate de mantener la boca del niño redondeada, que no aplaste el lado afecto, que le masajee la mejilla…

-Otros tratamientos:

Médico (farmacológico), con imanes (se fijan con esparadrapo y al ser de la misma polaridad se estira el músculo) y con inyecciones de bótox (más estético que curativo).

-Consejos y objetivos del tratamiento de fisioterapia:

Debemos tratar el dolor con mucho ahínco, mantener la troficidad de los músculos, tratar siempre los orbiculares primero y dar consejos que faciliten una rehabilitación precoz.

-NEURALGIA DEL TRIGÉMINO Y DOLOR FACIAL:

La neuralgia del trigémino (V par craneal) provoca una variada sintomatología, caracterizada por punzadas o sacudidas agudas de dolor intenso y lacerante en el surco nasal, los dientes, labios, encías, paladar y hemicráneo afectado.

Sucede por un bucle de arterias cerebelosas que contacta con el trigémino. El dolor suele remitir tras varias semanas, aunque suelen producirse recidivas.

El dolor facial sucede tanto por ésta neuralgia como por la parálisis facial y otras causas.

-Tratamiento:

_Farmacológico_ analgésicos, antiinflamatorios…

_Quirúrgico_ inyección de alcohol u otros compuestos, descompresión del nervio, resección…

_Fisioterápico_ termoterapia, masoterapia suave y en ocasiones electroterapia (TENS, U.S. y diadinámicas), aunque puede empeorar en vez de ayudar al paciente.

TEMA 7: SÍNDROME POLINEURÍTICO. POLINEUROPATÍAS. GUILLAIN-BARRE. TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO:

-POLINEUROPATÍAS:

Por polineuropatía se entiende aquel proceso inflamatorio o degenerativo de los nervios periféricos que provoca trastornos motores y sensitivos de distribución y gravedad variables. Son alteraciones del SNP que aparecen de forma generalizada, simétrica, gradual y de etiología múltiple. Generalmente las alteraciones se producen de distal a proximal, con una afectación predominantemente de miembros inferiores.

-Clínica:

_Alteraciones sensitivas_ Parestesias de predominio distal, que luego pasan a hiperestesias. Dolores, calambres musculares y dolor a la presión. Cuadro anestésico bilateral, simétrico, en “guante” o “calcetín”. Si hay afectación propioceptiva, provoca inestabilidad en la marcha (ataxia sensitiva).

_Alteraciones motoras_ Aparecen de forma abigarrada. Desde dificultad para la marcha hasta parálisis. Pérdida de reflejos aquíleos debilidad para dorsiflexión pérdida de reflejos rotulianos pie péndulo. Amiotrofia y debilidad muscular, más en extensores. Marcha típica polineurítico en equino. Puede afectarse la función ventilatoria.

_Alteraciones tróficas_ piel atrófica, pérdida de pelo, quemaduras o lesiones por insensibilidad.

_Alteraciones autonómicas_ hipotensión ortostática, retención urinaria, estreñimiento o diarrea, impotencia.

-Diagnóstico: según antecedentes y distribución.

-Neuropatías. Clasificación:

_Según su presentación clínica_ motoras, sensitivas, sensitivo-motoras (o mixtas) y autonómicas.

_Según su etiología_ Hereditarias y adquiridas.

-Clasificación etiológica:

_Hereditarias_ Charcot-Marie-Tooth o atrofia muscular peroneal (predominio motor, atrofias de peroneos y hasta la mitad de la pierna y marcha en esteppage), Neuropatía hipertrófica Dejerinne-Sotas (mixta, con dolores, trastornos sensitivos, en cortos de talla) y acropatía úlcero-mutilante de Thevenard (más sensitiva que motora, abolición de sensibilidad térmica y dolorosa. Ulceraciones y mutilaciones).

_Adquiridas_ Metabólico-endocrinas (diabética, urémica, del enfermo grave), tóxicas (talio, plomo, aceite de colza, arsénico, inducida por los fármacos), infecciosas (difteria, lepra, VIH), carenciales (alcoholismo, Beriberi, pelagra), paraneoplásicas y por último inmunológicas (Guillain-Barre, polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (PDIC)).

La polineuropatía diabética es la causa más frecuente de polineuropatías (40-50% de todas). En uno de cada dos diabéticos. Aparecen dos grandes síndromes: distal o mal perforante plantar (trastorno trófico caracterizado por la formación de un callo en la planta del pie, seguido de ulceración y osteítis con necrosis profunda) y proximal o variedad amiotrófica (se caracteriza clínicamente por una importante dificultad para subir y bajar escaleras).

-Resumen:

Una polineuropatía incluye:

_Afectación nerviosa-simétrica.

_No siempre inferior

_Parálisis disestésica.

_Arreflexia.

_Al final anestesia e hipotonía.

_En cuadros graves, se puede afectar la musculatura respiratoria.

-Objetivos de la RHB:

_Prevención y corrección de eventuales deformidades.

_Reeducación de los músculos paralizados

_Lucha contra los trastornos tróficos y sensitivos.

-Síndrome de Guillain-Barre:

Polirradiculopatía inflamatoria desmielinizante aguda. Es una inmunopatía idiopática que ocasiona neuropatía inflamatoria aguda o subaguda con predominio motor. Es común en adultos jóvenes, sobre todo varones. Hay inflamación, desmielinización y degeneración axonal. Es una lesión del SNP, polirradicular ascendente. En 2/3 de los casos hay antecedentes de infección por virus. Tiene mal pronóstico si el potencial de acción muscular es menor del 20%, en personas mayores de 60 años y si hay afectación respiratoria.

Es un trastorno en el que el sistema inmunitario (o sea, las defensas del organismo) se ataca a sí mismo. El ataque es contra la mielina, (capa aislante que recubre los nervios). La mielina se deteriora y el nervio no puede enviar sus señales, lo que a su vez paraliza los músculos.

Es un mal que puede afectar a cualquiera. A veces surge a los pocos días o semanas después de que la persona haya tenido síntomas de una infección vírica respiratoria o gastrointestinal, poco después de haber recibido una vacuna.

Los síntomas pueden presentarse y evolucionar durante hasta 4 semanas. Comúnmente, se experimenta una sensación de hormigueo en los dedos de las manos o de los pies, o en ambos, y la sensación se extiende más allá de las muñecas y los tobillos. Poco tiempo después, las piernas y los brazos comienzan a debilitarse. A continuación hay una pérdida total del movimiento. Si los músculos respiratorios se paralizan, hay que recurrir a un respirador artificial.

La mayoría de los pacientes se recuperan con poco o ningún daño permanente a los nervios. En algunos perdura cierta debilidad menor, la sensación de hormigueo o la hipoestesia (pérdida sensorial). Alrededor del 75% de las personas quedan con o sin síntomas a los 6 o 12 meses después del inicio de la enfermedad.

-Evolución:

4 fases:

_Prodrómica_ cuadro vírico de 1 a 4 semanas (no hay alteraciones neurológicas).

_Extensión del déficit_ 12 días, encamado, dolores musculares y raquídeos, parestesias en manos y miembros inferiores, afectación distal y simétrica que va ascendiendo, en 50% de los casos parálisis facial.

_Meseta o estado_ Las lesiones se estabilizan. A más afectación, más larga la fase.

_Residual o de recuperación_ de 3 a 4 meses de evolución, a 1-2 años. Puede quedar un déficit neurológico residual (0-70%).

-Tratamiento fisioterápico:

_Fase prodrómica_ como no hay síntomas, no se puede hacer nada aún.

_Fase de extensión_ tratamiento postural, fisioterapia respiratoria, cinesiterapia y termoterapia.

_Fase de meseta o estado_ masoterapia, cinesiterapia, suspensionterapia e hidroterapia.

_Fase residual o de recuperación_ entrenamiento bio-feedback, reeducación sensitiva, entrenamiento activo, facilitación neuromuscular propioceptiva, entrenamiento de la coordinación y la psicomotricidad y terapia ocupacional.

-Fase de extensión- Tratamiento postural (cambios posturales cada 2 horas, férulas, almohadas, rodillos, arcos,… las deformidades más frecuentes son el flexo de codo, la mano en pronación y garra, cadera en flexión, rodilla en flexo o recurvatum, pie equino y varo), fisioterapia respiratoria (facultar tos y expectoración para evitar retención de secreciones, mejorar la ventilación y si tiene ventilación mecánica hacer desconexiones de vez en cuando para entrenar respiración libre), cinesiterapia (pasiva, suave e indolora, evitar actividad física excesiva, ya que predispone a parálisis severa) y termoterapia (alivia dolores musculares y raquídeos. Extremar precauciones para no provocar quemaduras. Se usan almohadillas, hot-packs…).

-Fase de meseta o de estado- Masoterapia (frotación o roce superficial, suave, lento y rítmico, en dirección paralela a fibras musculares. Facilita la circulación venosa y linfática, pero está contraindicada en vientres musculares muy sensibles), cinesiterapia (trabajo frecuente y de corta duración, según tolerancia. La haremos pasiva y activa-asistida, o bien haremos suspensionterapia, en aquellos músculos en los que se detecte actividad contráctil. No sobrepasar los límites articulares, para no provocar microtraumatismos, fatiga ni dolor), suspensionterapia (suspensión axial concéntrica, indicada cuando el balance muscular es menos de 3 y requiere poco trabajo por parte del paciente) e hidroterapia (movilización activa en tanque de Hubard buscando anular la acción de la gravedad y los efectos analgésicos del calor).

-Fase residual o de recuperación- Entrenamiento con bio-feedback (iniciar con movimientos analíticos muy simples), reeducación sensitiva (estimulación cutánea con materiales de dureza creciente), entrenamiento activo (para reforzar y estimular el movimiento, isométricos e isotónicos con y sin resistencia, según evolución. Técnicas globales tipo Kabat, de facilitación neuromuscular propioceptiva), facilitación neuromuscular propioceptiva (la debilidad muscular es muy grande. Técnicas de irradiación a distancia por contracción de músculos proximales más potentes o incluso cuello, tronco o extremidades homolaterales o contralaterales), entrenamiento de coordinación y psicomotricidad (actividades en colchoneta con giros, volteos, gateo… enseñanza del paso a sedestación y bipedestación para mejorar el equilibrio estático y dinámico; marcha con mecanismos de compensación por falta de fuerza y utilización de ayudas ortésicas que se irán retirando) y terapia ocupacional (centrada en las AVD y adaptación al entorno).

En el periodo de regresión la reeducación funcional irá dirigida principalmente a conseguir la marcha independiente aunque sea con órtesis que luego se irán retirando. Uno de los grandes inconvenientes es la abolición de la sensación cinestésica plantar. La labor del fisioterapeuta será un importante apoyo psicológico, ya que la recuperación funcional en ocasiones no es completa y puede durar muchos meses.

TEMA 8 : FISIOTERAPIA Y ÓRTESIS FUNCIONALES DE MIEMBRO SUPERIOR Y MIEMBRO INFERIOR:

-LAS ÓRTESIS:

Del griego “Orthos”, significa recto, enderezado. Las órtesis o férulas son dispositivos que se ponen por fuera del cuerpo para mejorar, mantener o restaurar una función del sistema músculo-esquelético.

Se diferencia de las prótesis en que éstas últimas pretenden suplir un segmento corporal, no únicamente una función.

-Clasificación y funciones:

_Pasivas o de reposo_ Sirven para inmovilizar una articulación de manera que el miembro quede en una posición funcional. Evitan el estiramiento de nervios suturados, mantienen los ligamentos tensos y evitan el estiramiento y acortamiento de la musculatura paralizada.

_Activas o funcionales_ Pretenden suplir el déficit funcional de los músculos afectados. Ayudan a realizar el movimiento, permitiendo la movilización precoz del miembro y mejorando la circulación.

Se usan para: descarga, inmovilización, estabilización-protección postural, correctora, dinámica y mixta (más de una función a la vez).

-Contraindicaciones y efectos secundarios:

_Contraindicaciones_ Trastornos sensitivos y de la troficidad, imposibilidad de controlar al enfermo y peligros (tróficos en las zonas de apoyo sensible y articulares, por la inmovilización prolongada que conlleva el uso de órtesis pasivas. Para evitar esto, quitar la férula de vez en cuando y movilizar el segmento si es posible).

_Efectos secundarios_ Pueden provocar trastornos cutáneos, problemas derivados de una incorrecta adaptación, aumento del gasto energético normal durante la marcha (por el peso) y rechazo psicológico.

-Mantenimiento:

Los pacientes deben tener un método y frecuencia de limpieza adecuados. Es recomendable el uso de medias de algodón (sin costuras, para no ponerse la órtesis directamente sobre la piel y que las costuras no dejen marcas), no usar cremas o esperar a que se absorban correctamente (si no, pueden aparecer hongos, piel macerada…) y no acercar nunca órtesis a fuentes de calor (suelen ser termoconformables y se deformarían).

-Materiales constituyentes:

Los materiales con los que se puede fabricar una órtesis son: aluminio, titanio, acero, yeso, resinas, silicona, polisopreno, geles, espumas, látex, pieles, cueros, velcros y gomas (los últimos para resortes y cierres). Según el individuo, se recomienda un tipo de férula u otra. Por ejemplo, para deportistas se usan materiales muy resistentes pero caros (como fibras de carbono) y para niños materiales muy ligeros ( si no les cuesta llevarlas por el peso).

-ÓRTESIS EMPLEADAS EN LESIONES DEL SNP:

-Miembro superior:

Se usan, por ejemplo, en la parálisis braquial obstétrica (que casi está erradicada). En este caso la órtesis sería una pieza que se ajusta al tronco, unida a otra que mantiene el brazo en ABD 90º y rotación externa. También hay otras llamadas férulas en avión (ABD y flexión de codo 90º) y unas más avanzadas, como el dispositivo de Stanmore, que se activan con los músculos del lado sano y unos conmutadores externos.

También las hay para la mano, como la férula en resorte anti-mano-flácida. Depende del tipo de lesión requeriremos una férula u otra.

-Miembro inferior:

Las hay como ayuda para la marcha y con otros fines.

El bitutor largo, por ejemplo, estabiliza y alinea las articulaciones del miembro inferior, favoreciendo la bipedestación y evitando deformidades. Puede ser de una pierna, de ambas, con cesta pélvica, galápago (para sujetar la rótula), con anillo isquiático… Las que sean para niños deben ser de materiales ligeros pero resistentes, y aun así provocarán un aumento del gasto energético para conseguir la marcha.

La férula posterior anti-equino no es decisiva para la marcha, aunque la estabiliza mejorando su patrón. Fija el tobillo en una posición funcional para evitar en equinismo, generalmente por lesión del nervio ciático poplíteo externo.

TEMA 9: EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS A NIVEL CERVICAL EN FISIOTERAPIA :

Toda Exploración debe comenzar por una anamnesis al paciente (¿qué, le pasa, desde cuando, si hay dolor, cuándo y de qué tipo, cómo le limita en las AVD?, etc.). Tras esto debemos realizar un examen físico morfoestático y morfodinámico (ver alineamiento, deformidades, posturas viciosas, alteraciones de la marcha…) y general. El examen físico general está constituido por la inspección y la palpación, en este caso de la zona cervical y las adyacentes.

-Inspección:

Debemos observar el estado de la piel (si está en buen estado, si tiene descamaciones, si hay eritema, cianosis, palidez…, el morfotipo del paciente (atléticos, asténicos… estos últimos tienen más tendencia a la mala postura, la artrosis, etc.) y la actitud y postura de la cabeza (si el movimiento es natural, si hay rigidez para evitar el dolor que desencadena el movimiento…).

-Palpación:

_A nivel cefálico_ comprobar el estado de la fascia epicraneal.

_A nivel cervical posterior, bilateralmente_ En la zona de hasta C7- D1 (giba de bisonte) ver si hay una zona adherente, celulalgia (con o sin dolor), ver si las apófisis espinosas están alineadas, comprobar si hay dolor en interespinosos o ligamentos de la nuca, ver el vértice de la lordosis (más o menos en C3-C4) y valorar la lordosis (medir curva desde zona más pronunciada hasta la pared). También debemos ver el estado de las carillas articulares (articulaciones interapofisarias) y si hay contracturas musculares.

-Balance articular:

Debemos valorar la movilidad global de la columna cervical, evitando las movilizaciones pasivas si se sospecha de inestabilidad por el riesgo de lesión neural.

Además valoraremos la movilidad de la caja torácica, que también influye (si el tórax está bloqueado en inspiración, si hay un bloqueo del diafragma, excursión de la caja torácica, ver el tipo de respiración…) y de la cintura escapular (por la relación anatómica y funcional del cuello con el omóplato y por las posturas antiálgicas, como la sobreelevación de los hombros). Cuando el hombro doloroso sea el izquierdo (contralateral al hígado) preguntaremos si además ha tenido problemas biliares, ya que puede tratarse de una afectación de la raíz C2-C3, responsable del funcionamiento gástrico.

-Balance muscular:

La evaluación será de los músculos intrínsecos de la columna cervical, estabilizándolos lentamente durante el balance, para ver si hay debilidad motora y comprobar la integridad del abastecimiento nervioso. El flexor primario de la columna cervical es el ECOM, los secundarios son escalenos y paraverterbrales, los extensores son los paravertebrales, los suboccipitales… El inclinador laterar es el trapecio, y el ECOM y occipitales intervienen en las rotaciones. También evaluaremos los del miembro superior (inervado por el plexo braquial, raíces de C5 a D1).

-Estudio de los niveles neurológicos:

_C5_ inerva deltoides y bíceps braquial. Reflejo bicipital. Sensibilidad en cara antero-externa de hombro y brazo.

_C6_ Inerva bíceps braquial, extensores de muñeca (primer y segundo radial), el cubital posterior (tmb. C7). Reflejo Estilorradial. Sensibilidad en cara externa del antebrazo.

_C7_ tríceps, palmar mayor, cubital anterior (tmb. C8), extensor común de los dedos, propio del índice y del meñique. Reflejo tricipital y sensibilidad en primer y segundo dedos, y parte del tercero.

_C8_ Abductor de los dedos (tmb.D1), interóseos dorsales y abductor de meñique, flexor común y superficial de los dedos. No hay reflejo explorable. Sensibilidad en la zona de los dedos anular, meñique, lado cubital del antebrazo, mitad distal.

_D1_ cubital anterior, interóseos dorsales, lumbricales, flexores y adductores del pulgar,flexor y oponente del meñique. No hay reflejo, y sensibilidad en la cara interna del antebrazo y el brazo.

-Pruebas especiales:

_Prueba de distracción_ si aumenta el dolor se trata de una lesión ligamentosa y si disminuye es síntoma de una radiculopatía.

_Prueba de compresión_ Al hacerla se estrechan los agujeros de conjunción.

Se aumenta la presión sobre las estructuras nerviosas. Observamos si aumenta el dolor y si éste se distribuye por dermatomas. Se puede realizar de dos formas: en IL disminuyen los agujeros de conjunción, y en Flexión se ve si hay prolapso que complica la raíz cuando aumenta el dolor.

Hay una prueba de compresión máxima del agujero intervertebral, que consiste en poner la cabeza en rotación, inclinación lateral y extensión hacia el lado de la raíz afecta.

-Exploración complementaria a nivel de la columna cervical:

Haremos radiografías si sospechamos que el paciente tiene enfermedades óseas o inestabilidad. Se debe hacer con la boca abierta, porque si no la mandíbula tapa las vértebras cervicales. En estas pruebas se puede ver si hay alteraciones como costilla cervical por megaapófisis transversas.

Vértebras de C1 a C6. Forma de los cuerpos vertebrales, muro posterior, valoración de la lordosis, tubérculos anterior y posterior de C1. La lordosis puede ser de 35-45º.

Si sospechamos de inestabilidad ligamentosa debemos hacer una radiografía lateral en flexión y extensión para ver si las estructuras óseas son estables en el movimiento o adaptan posturas raras y poco fisiológicas.

Debemos ver la proyección oblicua y la morfología de los agujeros de conjunción, para ver si alguno se ha estrechado.

Realizaremos una tomografía axial computerizada (TAC) para ver cortes o planos de cualquier parte que deseemos explorar con más concreción. El aire se ve negro, la grasa gris, el agua gris clara, el músculo gris oscuro y el hueso blanco.

También podemos realizar resonancias, electromiografías y demás pruebas para comprobar el estado de las estructuras blandas cervicales, los nervios y los músculos a los que inervan, etc.

TEMA 10: FISIOTERAPIA EN LAS AFECCIONES NEUROMUSCULARES. GENERALIDADES. FISIOTERAPIA EN LAS DISTROFIAS MUSCULARES:

-AFECCIONES NEUROMUSCULARES:

Las afecciones neuromusculares son enfermedades graves, muy invalidantes y evolutivas (progresivas). Estas patologías afectan al funcionamiento de la unidad motora (no se transmite bien el impulso nervioso al músculo por el mal funcionamiento de este).

-Distrofia muscular o miopatía:

Una distrofia muscular o miopatía es una afección constitucional del músculo estriado, caracterizada por la degeneración progresiva de las fibras, sin daño neurológico ni alteración inflamatoria Se manifiesta por la disminución de la fuerza y volumen musculares en el territorio afectado con retracciones músculo-tendinosas importantes.

Normalmente suele ser de origen genético:

_Herencia recesiva ligada al sexo_ Duchenne.

_Herencia autosómica dominante_ miopatía fascio-escápulo-humeral.

_H. autosómica recesiva_ distrofia de cinturas.

_Por mutación esporádica intrauterina, sin antecedentes familiares.

-Diagnóstico:

_Con electromiografía.

_Enzimología.

_Biopsia muscular.

_Estudios genéticos.

-Clasificación según la evolución:

_Precozmente en su primera infancia_ con evolución rápida hacia la pérdida de la marcha y deformidades ortopédicas importantes.

_Más tardíamente, en adolescentes o adultos_ la evolución es lenta, y los cambios y degeneración menos agresivos.

-Características de las principales distrofias musculares:

_Duchenne_ Es agresiva, de evolución rápida. Comienza a los tres años de edad. Es relativamente frecuente. Afecta a los abdominales, la cintura pélvica, los músculos respiratorios y el corazón.

_Becker_ Suele aparecer a los 13 años más o menos. Aproximadamente a los 33 años se pierde la marcha. Se produce con una frecuencia media. La evolución es muy variable respecto al aparato locomotor. La intensidad también es variable y no siempre se produce una muerte temprana. Los músculos afectados con más frecuencia son los respiratorios y cardiacos.

_Distrofia de cinturas_ La afectación es localizada, sobre todo se da en la cara (labios y párpados), en la cintura escapular y el miembro inferior. La pérdida de la marcha se da sobre los 25 años en la mitad de los casos. La evolutividad es muy variable, a veces muy débil.

_En general_ Aparecen progresivamente diversas deformidades (pie equino, flexo de rodilla, flexo de cadera y desequilibrios laterales, hiperlordosis, hipercifosis, escoliosis, flexo de codo, muñeca y dedos), complicaciones respiratorias (restrictivas, deficiencias musculares por deformidades en la columna) y afectación cardiaca (del miocardio, que suele ocasionar la muerte).

-Tratamiento médico:

No existe un tratamiento curativo, solo paliativo. Debe de ser lo más precoz posible para intentar por lo menos retrasar la evolución de la patología. El tratamiento sintomático se planea en función de las afectaciones que aparecen.

El tratamiento médico suele ser con Vitamina E, anabolizantes y vasodilatadores.

El quirúrgico consta de artrodesis, resecciones óseas, tenotomías, capsulotomías, intervención de Luque (introducir dos tallos para artrodesar vértebras).

Para suplir el déficit respiratorio se prescribe ventilación nasal con relajador de volumen y ventilación asistida por traqueostomía.

-TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO:

-Objetivos:

Se intentará limitar la gravedad de la atrofia y limitar su evolución, evitar la consolidación de posiciones viciosas, ayudara mejorar la función respiratoria, mantener lo máximo posible la funcionalidad y asegurar el confort físico, psíquico y social.

La terapia es larga y pesada, diaria y continua, requiere la colaboración del paciente y su familia. El tratamiento se debe adaptar continuamente a la evolución de la enfermedad. Debemos estar pendientes de no fatigar al paciente, incluso proscribir (quitar) ejercicios con resistencia, si les cansan mucho, ya que el objetivo es hacer que la vida del paciente sea un poco más fácil.

-Técnicas:

Vamos a ver los métodos de tratamiento en la distrofia muscular de Duchenne, que tiene varios periodos, pudiendo aplicar los mismos parámetros en las demás miopatías, según la fase. En esta distrofia el diagnóstico se hace a los 3 años de vida, y hay dificultad para aprender a caminar, o cual parece ser en principio por torpeza, descubriendo después que no es así. Existen dificultades incluso para levantarse y sentarse, y subir y bajar escalones. En ésta distrofia se distinguen 4 periodos, cada uno con dos fases, y según en cual nos encontremos el tratamiento variará. En el periodo 1 (hasta los 10 años) fase 1 el paciente puede subir escaleras, pero en la fase 2 las sube con dificultad. En el periodo 2 (o de posición de pie) fase 3 el paciente ya no puede subir escaleras, pero aún puede levantarse mientras que en la fase 4 no puede siquiera levantarse del asiento. En el periodo 3 (o de detención de la marcha) fase 5 todavía conserva la actividad de los miembros superiores, pero en la fase 6 ya hay limitación de esta actividad. En el periodo 4 (o de agravación final) fase 7 el paciente no puede sentarse correctamente y en el 8 no puede sentarse de ninguna forma y debe guardar cama.

_Tratamiento en el periodo 1_

-Hidroterapia: antiálgica y descontracturante. Facilita el empuje hidrostático, ayudando a la reeducación del equilibrio, ejerciendo un efecto circulatorio y vasomotor, efectos en el psiquismo y en las funciones viscerales. El baño debe durar e 10 a 30 minutos, la temperatura del agua ser de 36-40º y realizarse 5 días a la semana. En pacientes con miocardiopatía evolutiva estaría contraindicada la hidroterapia.

-Tratamiento postural y ortopédico: para luchar contra las deformidades y retracciones. Le enseñaremos posiciones correctoras, como la posición ventral para luchar contra en flexo de cadera. Además propondremos la utilización de férulas nocturnas.

-Cinesiterapia: para mantener en la medida de los posible en buen estado de los músculos, las articulaciones y los tejidos blandos periarticulares. Primero las haremos activas, luego activo-asistidas y por último cuando no pueda ayudarnos, pasivas.

-Masoterapia: haremos un masaje circulatorio (también en la cara) no traumatizante, previo a las movilizaciones, para mejorar el trofismo y facilitar en drenaje venoso y linfático.

-Termoterapia: para aumentar el trofismo y como analgesia, antes de las movilizaciones. Usaremos infrarrojos, parafangos y hot-packs.

-Fisioterapia respiratoria: haremos ejercicios de mantenimiento de la movilidad costal y respiración abdomino-diafragmática.

-Relajación.

No debemos abusar de los ejercicios activos si fatigan. Debemos enseñar a la familia a que realice al paciente ejercicios simples y corrección postural. Estudiaremos el modo de vida del paciente para evitar la fatiga inútil si podemos ahorrársela.

_Tratamiento en el periodo 2 o de posición de pie_

En este periodo haremos lo mismo que en el anterior y algunas cosas más:

-Férulas y órtesis: las utilizaremos para prolongar la marcha el máximo tiempo posible si fuera necesario. Además el calzado del paciente tiene que ser ligero. También las usaremos para prevenir deformidades del tronco, con corsé lumbar, asientos moldeables, gran aparato torácico-pélvico.

-Electroterapia: con ondas cortas o ultracortas sobre los tendones retraídos.

-Fisioterapia respiratoria intensificada: espirometría incentivada, trabajo de sinergias (si no puede con unos músculos que pueda con otros) y trabajo de resistencia.

_Tratamiento en el periodo 3 o de detención de la marcha_

-Fisioterapia respiratoria muy intensificada: educación de la tos y expectoración, respiración abdomino-costo-diafragmática, uso de relajación por presión.

-Ergoterapia ocupacional y funcional de los miembros superiores.

-Uso de ayudas técnicas y aparatos de contención: calzado ortopédico, corsé corrector, sillas de ruedas, cubiertos adaptados, cepillos eléctricos de dientes.

-hidroterapia: movilizaciones y verticalización bajo el agua.

-Posición en carga y verticalización diaria con aparatos: Evitar las enfermedades por decúbito, mejora de la postura, refuerzo psicológico, disminuye la osteoporosis y mejora la respiración. 45º.

-Si hay intervención quirúrgica, debemos intentar mantener los beneficios obtenidos.

_Tratamiento en el periodo 4 o de agravación final_

Debemos realizar lo mismo que en los periodos anteriores y lo siguiente:

-Atención al deterioro progresivo de estado general.

-Hidroterapia: menores temperaturas, frecuencia y duración del baño.

-Fisioterapia respiratoria: ventilación activa y pasiva (con respiradores) y drenajes bronquiales para evitar obstrucción, ya que poco podemos hacer con la restricción.

-Sesiones pluricotidianas: muchas sesiones al día, de corta duración.

-Evolución y apreciación de resultados:

La evolución es imprevisible, varía según la persona y según la estación del año (en primavera y verano mejoran un poco). También depende del tratamiento multidisciplinar, el fisioterápico y el médico con vasodilatadores, que frenan un poco el progreso de la enfermedad si se aplican de forma precoz y continuada.

TEMA 11: GERIATRÍA. TRASTORNOS DEL SNP EN EL ANCIANO. TABLAS DE EJERCICIOS: DOSIFICACIÓN Y PRECAUCIONES. EL DEPORTE EN EL ANCIANO. SEGURIDAD EN EL HOGAR:

-Definiciones relacionadas con la geriatría:

La geriatría es la ciencia que estudia las enfermedades del anciano y sus tratamientos.

El equipo geriátrico debe estar compuesto por médico, enfermero, auxiliar de enfermería, fisioterapeuta, psicólogo, asistente social, etc.

Anciano " Enfermo. Las personas mayores enferman con más frecuencia y cualquier dolencia les afecta más y provoca más repercusiones. Aunque el envejecimiento no es patológico, si es irreversible. Se producen cambios en el tejido óseo, muscular, cartilaginoso, articular, mecanismo termorregulador, sistema respiratorio, circulatorio e inmunológico.

_Tejido óseo_ está más débil por la disminución de la síntesis ósea y el contenido mineral. Se vuelve más frágil y vulnerable a fracturas.

_T. muscular_ disminuye la fuerza y resistencia, el número y calidad de las fibras musculares.

_T. cartilaginoso_ sufre una degeneración progresiva (por ejemplo en la artrosis).

_Aparato respiratorio_ disminuye la capacidad vital, la elasticidad del parénquima pulmonar y aumenta la rigidez de la caja torácica.

_A. Cardiocirculatorio_ aparece fragilidad capilar, arteriosclerosis, disminuye la frecuencia cardiaca y la capacidad de regulación de la tensión arterial.

_Sistema termorregulador_ disminuye la temperatura corporal, el paciente siempre está frío (hipotermia).

_S. inmunológico_ hay un descenso de las defensas en general y por ello el riesgo de enfermedad aumenta.

_S.Nervioso_ disminuye el número de neuronas, la actividad de los neurotrasmisores (y hay menos horas de sueño), baja la conducción del impulso nervioso (hay menos reflejos, más tropiezos…). Los movimientos se vuelven lentos, hay más fatiga, correcciones posturales lentas, caídas fáciles, modificación de la postura, equilibrio y marcha (marcha senil arrastrando los pies), hay peor sueño y un retraso del aprendizaje.

-Objetivos de fisioterapia en el anciano:

Poner en práctica medidas preventivas, mantener la autosuficiencia para las AVD, mantener la máxima movilidad articular. Los objetivos han de ser razonables, obtener la colaboración del paciente e infundirle optimismo. Los ejercicios terapéuticos han de ser simples y durante periodos cortos para evitar la fatiga. Las órdenes han de ser sencillas, con voz clara y hablar de frente a los ancianos (por la sordera). Los grupos han de ser homogéneos, según el estado general (grupo de más independientes a más impedidos).

-Técnicas del tratamiento fisioterápico:

_Para alteraciones del sistema respiratorio_ hacer ejercicios respiratorios (abdominales y costales), enseñar a toser y expectorar, ejercitar la movilidad de la caja torácica, la columna y las costillas. Esto se hace si hay una patología respiratoria, si no basta con otros ejercicios.

_Para alteraciones del aparato locomotor_ ejercicios de MMSS y MMII, columna y postura, hacer tratamientos especiales para los que tienen reuma. Debemos mejorar el tono, la potencia muscular y la movilidad.

_Para síndromes vasculares periféricos_ Debemos realizar ejercicios que favorecen la circulación, ejercicios libres de miembros inferiores, automasaje…

_Gimnasia funcional para la tercera edad_ Movimientos simples, diversidad de ejercicios, con carácter funcional y utilitario, adaptaciones al esfuerzo por debajo del máximo y periodos de recuperación y relajación.

_Tablas de ejercicios_ con actividades físicas y deportivas, encaminadas a mantener en buen estado el movimiento, la forma física y frenar el envejecimiento. La realización de estas tablas se puede hacer en centros geriátricos, residencias públicas y privadas, centros de salud, hospitales, etc.

La gimnasia funcional y las tablas previenen en envejecimiento fisiológico acelerado o inarmónico de las aptitudes funcionales y los riesgos del deterioro funcional y físico. Además aumenta la capacidad pulmonar, la adaptación cardiaca al esfuerzo, la fuerza y la flexibilidad, el equilibrio y la coordinación, y también la motivación. Antes de realizar deporte, el anciano debe pasar un examen médico y una prueba de esfuerzo.

Los deportes aconsejados son marcha, footing (si están acostumbrados a hacerlo), golf, natación, esquí paseo, tiro con arco, billar, petanca, bolos y bailes de salón.

-Ocupación del ocio:

Como elemento terapéutico mental y emocional. Las actividades manuales son buenas como medida preventiva del deterioro físico y psíquico. Hay que hacer ejercicios para desarrollar actividad y creatividad al mismo tiempo.

-Seguridad del anciano en el hogar:

El envejecimiento puede causar dificultades para la vida del anciano, peligros. Por ello hay que adaptar la casa o el geriátrico para evitar riesgos innecesarios:

_Cama_ altura correcta, colchón duro, cabecera movible.

_Baño_ antideslizantes, evitar alfombrillas, inodoro alto y barras para levantarse y sentarse.

_Vestimenta_ calzador con mango largo, ropa simple, con botones delante.

_Cocina_ muebles no altos, sillas estables, suelo antideslizante…

_Pasillos_ con pasamanos, antideslizantes y sin alfombras (por los tropiezos).

TEMA 12: BASES DE FISIOTERAPIA EN LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL. LESIONES DE LOS TRONCOS NERVIOSOS PRIMARIOS:

-PLEXO BRAQUIAL:

Debido a su localización anatómica, la del plexo braquial es una de las lesiones nerviosas más frecuentes.

La clínica de estas lesiones es muy florida e incapacitante, y las secuelas, muy importantes.

El plexo braquial se forma a partir de la rama anterior del nervio raquídeo. Sale de ramas anteriores de C5 a D1 o de C4 a D1, según la persona. El plexo braquial consta de troncos nerviosos primarios y troncos nerviosos secundarios. Uno primario se divide en dos ramas, anterior y posterior, que son los secundarios. A su vez los troncos secundarios dan lugar a los nervios.

_TPS_ tronco primario superior.

_TPM_ tronco primario medio.

_TPI_ tronco primario inferior.

_TSAE_ tronco secundario antero-externo.

_TSAI_ tronco secundario antero-interno.

_TSP_ tronco secundario posterior.

Además de las ramas ya representadas, el plexo braquial da lugar a otras ramas colaterales: Nervio del pectoral mayor y menor, N. del subescapular (nace de C5, inerva supra e infraespinoso), N. angular de la escápula y romboides (C4 y C5), N. del dorsal ancho y del redondo mayor (del TSP) y N. frénico (inervación diafragmática).

El plexo braquial, en la región supraclavicular, pasa entre el escaleno anterior y el medio. En la región infraclavicular pasa entre el subescapular y el pectoral menor (al igual que más componentes, formando así un paquete vasculonervioso). Luego pasa por la axila hasta el brazo.

-Etiología de las lesiones del plexo braquial:

_Traumatismos agudos_ lesiones abiertas (heridas) o lesiones cerradas (abducción brusca del brazo y tracción opuesta cuello-hombro).

_Traumatismos subagudos_ procesos que debiliten la musculatura de la cintura escapular, por ejemplo en la hemipléjia, donde el peso del brazo provoca la tracción del plexo.

_Procesos de formación lenta_ tumores por ejemplo.

-Anatomopatología:

Según si la lesión se produce antes o después de que los nervios que forman el plexo pasen entre los agujeros de conjunción, la denominaremos pregangliolar o postgangliolar. La lesión pregangliolar tiene muy mal pronóstico. La postgangliolar puede ser de tronco primario y secundario.

En este tema solo abordaremos las lesiones y tratamiento de tronco nervioso primario. Las de tronco nervioso secundario las veremos en el tema siguiente.

-LESIONES DE TRONCO NERVIOSO PRIMARIO:

-Parálisis de Duchenne-Erb (C4, C5, C6):

Suele producirse por tracción opuesta de cuello y hombro, por lesión obstétrica (en recién nacidos) y por lesiones traumáticas en adultos (artes marciales, caídas de la bici, caballo, moto…).

Los músculos están:

_Paralizados_ los rotadores externos (supraespinoso, infraespinoso y redondo menor).

_Parcialmente afectados_ deltoides, bíceps y supinador largo.

_Sin afectación_ redondo, dorsal ancho y subescapular.

Se produce un trastorno sensitivo (hipoestesias, anestesias y disestesias) en el dermatoma C5-C6. Hay anestesia en la cara externa del brazo, antebrazo y pulgar. Se da también el trastorno vegetativo……………

Esta lesión es recuperable, pero el miembro superior queda en rotación externa. En el neonato el brazo queda en posición como la del “mozo que espera propina”, con el brazo en rotación interna, extensión de codo, antebrazo en pronación y flexión dorsal de la mano. Para reducir esa postura pondremos una férula de camarero o en saludo militar……………

Además, en el neonato el tratamiento serán movilizaciones pasivas, tratamiento postural (1-2 horas al día), permitir movimientos activos, dar masaje, calor local y vitamina B.

-Parálisis de Remarck (C7):

Hay afectación radial, excepto del supinador largo. Las funciones que se pierden o se ven disminuidas son la extensión de codo muñeca y dedos.

El trastorno sensitivo provoca anestesia en la zona central del antebrazo y mano a nivel dorsal.

-Parálisis de Dejerine-Klumpke (C8-D1):

Afecta a raíces inferiores del Tronco primario inferior. Se produce al tirar del brazo del bebe para sacarlo en el parto, o al escalar (ABD máxima del brazo y tracción).

Hay una parálisis de los flexores de los dedos y manos, e intrínsecos de la mano.

Además hay anestesia en la cara interna del brazo.

Si hay arrancamiento de D1, se asocia al síndrome de Bernard-Horner (ptosis palperbral, enoftalmos, hiperemia conjuntiva (ojos rojos), miosis (disminución del tamaño de la pupila).

Además de todo esto, en las parálisis que hemos visto hay alteración de los reflejos y sudoración de las manos.

-Tratamiento en las lesiones de troncos primarios del plexo braquial:

Los objetivos son: mantener el trofismo, disminuir el dolor, evitar las adherencias y contracturas musculares, corregir la postura, evitar anquilosis, estimular la musculatura paralizada y reforzar la parética, reeducar la sensibilidad y reeducar la función del miembro superior. Mucho cuidado con las movilizaciones pasivas, ya que a causa de la debilidad muscular pueden producirse luxaciones y/o agravar la lesión nerviosa.

Para tratar los músculos usaremos la electroestimulación, impulsos galvánicos exponenciales o triangulares para la musculatura parcialmente denervada y con rectangulares largas para la musculatura totalmente denervada.

Las técnicas de tratamiento para evitar las deformidades ortopédicas y mantener el recorrido articular, son el uso de órtesis e inmovilización. En la parálisis de Duchenne-Erb se usa la férula de camarero o en saludo militar. En las parálisis podemos también realizar movilizaciones pasivas, sin llegar al estiramiento de la raíz nerviosa. Debemos hacer uso de posturas correctas durante el descanso (por ejemplo con ABD y antepulsión de hombro, flexión de codo de 90-100º, ayudándonos de toallas, almohadas.

Debemos realizar masajes de la musculatura paralizada para estimularla, y también movilizaciones, con ejercicios analíticos pasivos, movilizaciones activo-asistidas y activas, con cuidado de que no aparezcan movimientos vicariantes (que son signo de recuperación pero a tienen el peligro de implicar músculos que no tienen por qué participar en esos movimientos).

Para disminuir el dolor y mantener el trofismo podemos realizar masoterapia suave de miembro superior y zona cervicodorsal alta, termoterapia superficial (parafangos, infrarrojos e hidroterapia) llevando cuidado con quemar, ya que la sensibilidad está alterada. Para mantener el trofismo usaremos además de movilizaciones, electroestimulación.

Debemos reeducar la sensibilidad, provocando estímulos parecidos en el lado afecto y el contralateral, para compararlos y normalizar la sensibilidad. Para esta reeducación también será muy útil el sentido de la vista. Deberemos además atender a esas sensaciones con los ojos cerrados, para intentar identificar objetos, diferenciar texturas…

La reeducación no solo será de la sensibilidad, también de la función muscular. Será cuanto antes, y deberá basarse en la solicitación muscular en los gestos de las actividades de la vida diaria.

Si la recuperación es insuficiente o no la hay, habrá que recurrir al tratamiento quirúrgico. Se hará una exploración y reparación nerviosa, con microcirugía (neurolisis, injertos nerviosos…). La cirugía podrá ser paliativa en vez de curativa, con trasposiciones de músculos (por ejemplo de los adductores y rotadores internos en la parálisis de Erb) y osteotomías desrrotadoras. Tras las trasposiciones musculares haremos isométricos suaves en musculatura trasplantada durantes la inmovilización, intentaremos no trabajar sus antagonistas, facilitaremos la contracción del músculo implantado trabajando el lado sano y reeducando la función de la nueva situación.

TEMA 13: TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO EN LESIONES DE TRONCOS SECUNDARIOS DEL PLEXO BRAQUIAL:

-Objetivos de tratamiento en estas lesiones:

Reducir el dolor, las adherencias, mantener la amplitud articular, el trofismo, la movilidad y la sensibilidad (estimularla), disminuir el edema (casi más importante que el dolor) que puede ser muy grande según el mecanismo lesional, y acarrear muchos problemas (debemos evitar fibrina, que produce fibrosis y endurecimiento), evitar deformidades ortopédicas, contracturas y retracciones musculares y por último reeducar la funcionalidad.

-Técnicas de tratamiento:

En general, para disminuir el dolor usaremos termoterapia superficial, electroterapia analgésica (cuando sea posible solo en zonas con sensibilidad, porque si no hay riesgos de quemaduras).

Para mantener la movilidad normal de las articulaciones de miembro superior haremos movilizaciones pasivas de las articulaciones implicadas, dos veces al día en excusión completa y movilizaciones activas libres. Debemos enseñar al paciente a que lo haga el también.

Para evitar o disminuir las deformidades ortopédicas emplearemos la corrección postural, movilizaciones pasivas y férulas.

Para evitar las retracciones y contracturas musculares usaremos termoterapia superficial, masaje suave, estiramientos de la musculatura no paralizada.

Para evitar el edema elevaremos el miembro, haremos drenaje linfático manual, baños de contraste y movilizaciones activas de articulaciones vecinas libre.

La estimulación de la musculatura deficiente la conseguiremos con electroestimulación (los electrodos sobre la piel con sensibilidad), hidrocinesiterapia, movilizaciones analíticas y globales (esenciales las manos del fisio para suministrar la resistencia adecuada en la dirección correcta) y kabat.

En la reeducación de la sensibilidad emplearemos estímulos de dureza reciente, ayudando con estímulos idénticos en el lado sano, y con el sentido de la vista.

En la rehabilitación funcional del miembro superior deberemos ayudar al reaprendizaje de los gestos de la vida corriente y profesional. Si hay músculos que no se recuperan bien, debemos enseñar compensaciones para que no pierda ese movimiento.

-LESIONES Y TRATAMIENTO DE LOS TRONCOS SECUNDARIOS DEL PLEXO BRAQUIAL:

-Lesión del nervio axilar o circunflejo:

Se produce afectación (en el tronco secundario posterior) del deltoides, con “hombro en charretera” (se ve más el acromión y la cabeza del húmero), y del redondo menor. Deberemos enseñar compensaciones para la ADB con el supraespinoso (inervado por el subescapular, rama colateral del plexo braquial) y para la rotación externa con los otros músculos del manguito de los rotadores.

El trastorno de la sensibilidad también se produce en la zona del hombro, concretamente en la zona que se llama “insignia del regimiento”.

No hay reflejos osteo-tendinosos (ROT) específicos que explorar a ese nivel.

Las causas más frecuentes de esta lesión son la fractura del cuello quirúrgico del húmero, lesiones altas del plexo braquial y luxaciones de húmero.

Debemos mantener el estado de los músculos y el recorrido articular, con movilizaciones activas de las articulaciones no implicadas (codo, muñeca y dedos) y movilizaciones pasivas 2 veces al día.

Para disminuir el dolor usaremos termoterapia, masaje suave y electroterapia (el TENS va muy bien), y para prevenir las deformidades ortopédicas (como la diferencia de altura entre los hombros y la mala posición de las escápulas) utilizaremos corrección postural, dispositivos ortopédicos y movilizaciones pasivas con mucho cuidado.

Para evitar las contracturas daremos termoterapia (IR, baños calientes), haremos masaje suave descontracturante, haremos estiramientos de los músculos no paralizados y de antagonistas (adductores y rotadores internos).

Para disminuir el edema y estimular la musculatura deficiente emplearemos electroestimulación, drenaje linfático, elevación de miembro, masaje trófico suave, movilizaciones pasivas, mov. activo-asistidas, mov. activas y activo-resistidas, Kabat e hidrocinesiterapia .

Lo que haremos para la reeducación de la función será ayudar a los movimientos compensatorios si es necesario, mientras se reinerva el músculo afectado que hacía esa función si es que lo hace. La compensación se enseñara poniendo al paciente en decúbito supino y enseñándole a que levante el hombro, con flexión de codo, rotación externa, y que al elevarlo use la porción larga del bíceps y la porción clavicular del pectoral mayor, y también el serrato mayor. Cuando consiga más habilidad para hacer estos movimientos le iremos subiendo el respaldo poco a poco hasta ponerlo vertical. Si la parálisis es irrecuperable, debemos fijar esas compensaciones.

-Lesión del nervio músculo-cutáneo:

Se ven afectados el coracobraquial, bíceps braquial y braquial anterior (con lo que se pierde casi del todo la flexión del codo y la supinación del antebrazo).

El ROT que estará disminuido será el bicipital.

El tratamiento será el mismo que ya hemos visto, incluso para la sensibilidad (pero en la zona que inerva el músculo-cutáneo), no obstante, hay algunas diferencias:

Para mantener la amplitud articular, las movilizaciones intentarán mantener el recorrido completo de la flexo-extensión de codo y prono-supinación de antebrazo.

Para ir en contra de las retracciones musculares, muy comunes en los tendones del bíceps y del braquial anterior, daremos termoterapia y masajes en sus inserciones en cúbito y radio.

La reeducación funcional, si la lesión es completa, se centrará en fortalecer el supinador largo y los músculos epitrocleares (palmar, cubital…) para suplir el déficit muscular y poder hacer la flexión de codo.

-Lesión del nervio radial:

Este nervio parte del tronco nervioso secundario posterior, y su afectación produce trastornos motores del tríceps, ancóneo, radiales (retropulsión, adducción, extensión de codo y extensión de muñeca con inclinación lateral), supinador corto, cubital posterior, extensor corto de los dedos, extensores largo y corto del pulgar, abductor corto del pulgar y extensores de índice y meñique. Por la parálisis de todos estos músculos se produce la “mano péndula”.

Los mecanismos lesionales más frecuentes son el apoyo en muletas, las compresiones por parálisis del borracho (por compresión prolongada al acostarse sobre los brazos cruzados o por dejar colgar el brazo sobre el respaldo de una silla), la fractura diafisaria del húmero en la cara posterior y por dislocaciones en el codo y parte alta del antebrazo.

Las consecuencias de estas lesiones son: afectación en la flexión y extensión de codo (sobre todo la extensión), extensión de la muñeca y un poco de los dedos (si se extienden las interfalángicas, por interóseos y lumbricales) y supinación e inclinación radial.

La zona en la cual la sensibilidad se ve afectada es la base de 2º y 3er dedos y el brazo, y los ROT que estarán disminuidos o abolidos serás el estilorradial y el tricipital.

En esta lesión, para luchar contra las deformidades ortopédicas usaremos órtesis y movilizaciones regularmente. De día la órtesis de la muñeca será funcional (dinámica), con las art. Metacarpofalángicas rectas, la 1ª comisura abierta y los dedos en posición funcional. De noche la órtesis será estática y mantendrá en miembro superior con flexión dorsal de muñeca o extensión de 20º, las metacarpofalángicas en flexión de 90º, las interfalángicas en extensión y el pulgar en oposición y abducción.

En la prevención de las retracciones musculares debemos tener cuidados con la primera comisura………………

El trabajo muscular debe de ser analítico desde el principio, empezando por las zonas proximales hasta las más distales.

-Lesión del nervio mediano:

Emerge del tronco secundario anteroexterno. Recorre la cara interna del brazo por la flexura del codo, debajo de la cual da una rama (el nervio interóseo anterior) hasta la eminencia tenar y la palma de la mano.

Cerca del codo inerva el pronador redondo, palmar mayor, palmar menor y flexor superficial de los dedos. En el antebrazo, el interóseo anterior inerva al pronador cuadrado, la mitad del flexor profundo de los dedos y el flexor largo del pulgar En la mano, inerva al flexor corto del pulgar, el oponente y el abductor del pulgar. Su lesión da lugar a la “mano del predicador”.

Su lesión puede darse por la parálisis del enamorado, una inyección endovenosa en lugar inadecuado, por compresión en el síndrome del túnel carpiano, por una herida accidental o por un intento de suicidio. Si la lesión es en el túnel carpiano y no responde al tratamiento, explorar el hombro y el cuello, porque posiblemente la afectación resida en la raíz y no en el nervio periférico.

Debemos fijarnos en si presenta el signo de la botella (por fallo del abductor corto del pulgar) al intentar coger algo con la pinza pulgar-índice.

En el síndrome del túnel carpiano sobre todo, hay un aplanamiento de la eminencia tenar (por atrofia muscular muchas veces).

El déficit sensible se da en los tres primeros dedos y parte del anular.

Para luchar contra las deformidades debemos usar férulas estáticas nocturnas. Hemos de cuidar la sensibilidad, ya que las quemaduras son frecuentes. En cuantos al trabajo de la musculatura, debemos enfatizar sobre todo en la oposición y la prensión fina con el pulgar.

-Lesión del nervio cubital:

Este nervio también desciende por la cara interna del brazo. Pasa por el canal epitrocleo-olecraniano y va hacia el lado cubital de la mano.

El trastorno motor se produce en todos los músculos del miembro superior que no hemos mencionado hasta ahora (cubital anterior, flexor profundo de los dedos, interóseos y lumbricales).

Se produce la “mano en garra”.

Recoge la sensibilidad de la mitad del 4º dedo, y la del 5º, y la del borde cubital de antebrazo y mano. Debemos tener precaución por la disminución de la sensibilidad, sobre todo si son diabéticos o alcohólicos.

Las lesiones en este nervio se producen por ácido sulfúrico, parálisis de los enamorados, actitudes profesionales, golpes en el surco epitrocleo-olecraniano, parálisis del ciclista e intentos de suicidio.

La función afectada es la ABD-ADD de los dedos (interóseos), la flexión palmar de la muñeca (que se hará con desviación radial por el déficit de la musculatura cubital), flexores de los dedos (habrá un predominio de los extensores) con hiperextensión de MCF, sobre todo de 4º y 5º dedos. Hay un riesgo importante de rigidez de MCF e IF de los dedos anular y meñique, por la mano en garra cubital.

Debemos tener cuidado con las cicatrices en esta zona, si es que las hubiese.

Además de hacer todo el tratamiento visto anteriormente, para estimular la musculatura deficiente debemos usar electroterapia (si puede ser, también de los músculos intrínsecos de la mano), estimulando los movimientos que no puede realizar y pidiéndole que haga activamente los que si puede hacer. Para prevenir lesiones el paciente deberá utilizar guantes (previenen arañazos, amortiguan golpes…).

TEMA 14: REEDUCACIÓN FUNCIONAL DE LA MANO EN PARÁLISIS PERIFÉRICA :

-LA MANO:

-Funciones de la mano:

Es un medio de expresión, desempeña un papel de protección (percepción térmica, dolorosa, táctil…), permite la manipulación de objetos con pericia y se adapta a volúmenes, tamaños, forma… Educa el sentido de la vista (visión tridimensional del mundo) y permite la actividad gestual y la comunicación.

El miembro se compone de todas las estructuras desde la escápula hasta los dedos, como una unidad funcional que necesita de toda su amplitud y fuerza en músculos. Esto le permitirá tener la habilidad y precisión que lo caracterizan. La mano depende del resto del miembro superior para actuar, siendo muy importante la reeducación.

-Inervación y sensibilidad de la mano:

La mano es un órgano sensorial complejo. Una mano sin sensibilidad es, como aquel que dice, una mano ciega, por ello se considera que provoca más deficiencia una mano insensible que una mano con trastorno motor.

Hay más especializada en el pulpejo de las manos, del sistema sensorial y propioceptivo.

La inervación de la mano viene dada por los nervios radial, cubital y mediano.

-Evaluación sensitiva y trófica de la mano:

Hay varios test para ver el estado de la sensibilidad en la mano:

Test de picking-up, test de Morberg (reconocer cosas sin verlas), test de Weber (con placas con pinchos), test de los monofilamentos de Semmes y Weinstein (valora 64 áreas diferentes, con monofilamentos de 20 grosores distintos. Como el test es muy largo, a veces se usan solo 5).

Además de valorar la sensibilidad, debemos ver si hay trastornos tróficos y vasomotores: ver si la piel está lisa, brillante, poco elástica, fría pálida, con uñas quebradizas o con surcos (trastornos vegetativos).

-Objetivos de tratamiento en fisioterapia:

Debemos concienciar al paciente de la necesidad de tener una mano funcional, para que sean colaboradores en la recuperación. En paciente tiene miedo a los roces y contactos, por lo que tiende a posturas de protección nocivas, que debemos evitar. Intentaremos recuperar la integración sensorial y la realización de gestos, el uso de pinzas (del pulgar con otros dedos), proteger de lesiones si hay alteración sensorial, normalizar las anormalidades sensitivas y reentrenar las actividades de la vida diaria.

_Reprogramación del gesto sensorial_ se precisa elasticidad en las pequeñas articulaciones, el la piel y en los elementos blandos periarticulares