9.1.- RECUERDO ANATÓMICO Y BIOMECÁNICO DEL ANTEBRAZO

El radio y el cúbito están sólo unidos en sus extremos. Proximalmente están unidos por la cápsula del codo y el ligamento anular. Distalmente están unidos por la cápsula de la articulación de la muñeca, los ligamentos radio-cubitales y el ligamento triangular del cúbito.

En el mecanismo normal del antebrazo el radio curvo rota sobre el cúbito y la cabeza del radio rota sobre sí misma y el ligamento anular le permite cierto juego. El giro entre los huesos es posible por la curvatura que existe en ambos. Si una fractura modifica las curvaturas compromete la pronosupinación porque los huesos chocarán antes de cruzarse. Además, una correcta pronosupinación requiere una correcta relación articular entre las articulaciones radio - humeral, radio - cubital proximal, cúbito - humeral, radiocarpiana y radio - cubital distal.

9.2.- FRACTURAS DIAFISARIAS: MONTEGGIA Y GALEAZZI. FISIOTERAPIA EN FRACTURAS PROXIMALES

Fracturas que incluyen uno o dos de los huesos del antebrazo, hay que diferenciar las de niño de las de adulto (en el niño es más frecuente).

Las fracturas de los huesos del antebrazo requieren una atención especial porque deben de mantenerse los movimientos rotacionales del antebrazo: las consolidaciones viciosas pueden provocar pérdidas.

Si se afecta sólo una estructura habrá poco desplazamiento y si son dos habrá mayor desplazamiento.

9.2.1. NIÑOS

Tipos:

• Tercio distal (es la más frecuente, el periostio dorsal está conservado).

• Tallo verde (en el tercio medio del antebrazo).

• Completa (en los menores de 8 años se toleran deformidades de 30º de angulación).

Es más frecuente la afectación del tercio distal. Debido a la capacidad de remodelación son aceptables ciertos grados de deformidad dependiendo de la edad y la proximidad a la placa de crecimiento.

9.2.2. ADULTO

Las más conocidas son:

• FRACTURA DE MONTEGGIA: es la fractura del tercio superior del cúbito con luxación de la cabeza del radio. Clasificación en varios grados. Es frecuente que pase desapercibida la luxación radial (hay que sospecharla en la fractura del tercio medio o superior del cúbito).

• FRACTURA DE GALEAZZI: es la fractura de la diáfisis del radio y la luxación del extremo distal del cúbito.

El 50% son fracturas dobles, cuando es aislada es más frecuente la del cúbito.

Mecanismo:

• Directo.

• Indirecto.

• Localización más frecuente en el tercio medio.

• Presencia de la musculatura pronadora y supinadora insertada en los fragmentos es la responsable del desplazamiento de los mismos.

Fractura de Galeazzi:

• Clínica:

• Dolor.

• Impotencia funcional sobretodo en la pronosupinación.

• Deformidad y acortamiento del miembro.

• Tratamiento conservador:

• En ancianos y en fracturas de un hueso sin desplazamiento.

• Yeso braquialpalmar 8-10 semanas.

• Complicaciones: Sudeck, pseudoartrosis, callo hipertrófico, limitando la pronosupinación.

• Tratamiento quirúrgico:

• En fractura de los dos huesos, fractura - luxación y fracturas inestables (más frecuentes).

• Complicaciones: pseudoartrosis, lesión nerviosa y/o arterial, infección.

Fisioterapia:

• Primera fase: INMOVILIZACIÓN 8 - 10 semanas. Objetivo, disminuir el edema y el dolor, y prevenir las secuelas de la inmovilización.

• Elevación de la extremidad.

• Ejercicios de dedos para evitar el edema.

• Ejercicios de hombros para evitar la rigidez.

• Isométricos de hombro y mano.

• Segunda fase: SIN INMOVILIZACIÓN. Objetivo, iniciar el aumento de recorrido articular además de disminuir el edema y el dolor.

• Vendaje compresivo.

• Parafina.

• Ejercicios activos de flexo - extensión de codo.

• Ejercicios activos de pronosupinación si la fractura está tratada en tratamiento conservador y ya está consolidado o el tratamiento ha sido quirúrgico con placa. No realizaremos estos ejercicios si el tratamiento ha sido con clavos intramedulares.

• Activos de muñeca en flexo - extensión y desviación radial y cubital.

• Potenciación de dedos, dirigido a la funcionalidad.

• Mecanoterapia libre sin resistencia de muñeca y dedos.

• Crioterapia.

• Ejercicios activos y asistidos con cuidado.

• Tercera fase: ESTABILIDAD ASEGURADA.

• Ejercicios globales tipo Kabat.

• Mayor resistencia en la mecanoterapia.

• Potenciación con resistencias progresivas.

9.3. RECUERDO ANATÓMICO Y BIOMECÁNICO DE LA MUÑECA

La MUÑECA ESTÁ FORMADA POR VARIAS ARTICULAICONES que trabajan en conjunto como una unidad nacional. Articulación radiocarpiana, cúbitocarpiana y articulaciones carpianas.

Dos secciones diferenciadas:

• Articulación radiocarpiana: el tercio distal del radio que articula con el escafoides y el semilunar, y con la epífisis cubital. La estiloides radial desciende unos 12 mm más que la cubital. El tercio distal del cúbito articula con el radio, y están unidos por el complejo fibrocartilaginoso triangular (desde el radio a la base de la estiloides cubital y desde ahí con el ligamento cubital que va al ganchoso y a la base del 5º meta).

• El carpo: los huesos se sitúan de DOS FILAS. La proximal consta de escafoides, semilunar y piramidal (pisiforme es el hueso sesamoideo del tendón cubital anterior). En la fila distal están el trapecio, trapezoide, hueso grande y ganchoso.

9.3.1. BIOMECÁNICA

• En condiciones normales en el movimiento de la muñeca se producen LIGEROS DESPLAZAMIENTOS INTERCARPIANOS para permitir la máxima amplitud de movimientos que puede realizar la mano.

• Durante la pronosupinación se producen movimientos en la articulación radiocubital inferior:

• Durante la pronación la porción distal del cúbito se desplaza distal y posteriormente.

• Durante la supinación la porción distal del cúbito se desplaza superior y anteriormente al radio.

9.4. FRACTURAS DISTALES DE CÚBITO Y RADIO: SMITH Y COLLES. FISIOTERAPIA EN FRACTURAS

Son frecuentes, sobretodo la del extremo distal del radio que afectan sobretodo a mujeres mayores de 50 años por el riesgo de osteoporosis generalizada.

Los resultados anatómicos son a menudo decepcionantes, pero suele quedar una funcionalidad aceptable.

Las fracturas pueden ser:

• Extraarticulares (las clásicas descritas posteriormente).

• Articulares afectando directamente a la superficie de la articulación radiocarpiana y/o radiocubital.

Raros son los problemas de consolidación. El mecanismo es indirecto por caída sobre la mano en dorsiflexión.

9.4.1. FRACTURA DE SMITH

• Mecanismo POCO FRECUENTE con la mano en flexión palmar.

• El fragmento distal se desplaza en sentido palmar y radial (deformación en guadaño o Colles invertido).

9.4.2. FRACTURA DE COLLES

• Es la más frecuente del antebrazo.

• La fractura del extremo distal del radio puede ir acompañada de arrancamiento de la estiloides cubital y de rotura del fibrocartílago articular.

Clínica:

• Desplazamiento del fragmento distal en sentido radial y dorsal que puede dar lugar a "deformidad en dorso de tenedor".

• Dolor.

• Impotencia funcional.

Tratamiento:

Es el tradicional en el 80% de los casos. Reducción y yeso braquiopalmar que engloba al primer dedo y no el codo.

Complicaciones:

• Sudeck:

• Consolidaciones defectuosas (deformación permanente que afecta a la funcionalidad de la pronosupinación).

• Neuropatía del nervio mediano (por traumatismo, por la inmovilización en flexión, por mala unión).

• Rotura del extensor largo del pulgar por isquemia (adherencias y roturas peritendinosas. Tenosinovitis de los flexores).

• Rigidez de muñeca por deformación ósea y adherencias periarticulares (postura de inmovilización correcta, estimulación de la movilización temprana).

Fisioterapia:

• Primera fase: INMOVILIZACIÓN 6 semanas.

• Iniciar a las 24 - 48 horas.

• DLM para disminuir el edema.

• Posición antideclive.

• Cambios posturales (evitar edema).

• Ejercicios generales de la extremidad en las articulaciones libres.

• Ejercicios de flexión de codo hasta 90º y metacarpofalángicas hasta 70º (debe permitirlo el yeso).

• Ejercicios de cuello y de hombro.

• Segunda fase: tras la inmovilización. Objetivos: disminuir el edema, el dolor y aumentar el balance articular.

• Vendaje compresivo.

• DLM.

• Baños alternos F1'-C3'-F1'-C2'-F1'-C1'-F1'.

• Termoterapia en elevación.

• Isométricos de codo, hombro y mano.

• Ejercicios globales activos.

• Movilizaciones de tracción, deslizamientos, flexo - extensión, pronosupinación-

• Tercera fase: añadir.

• Hidroterapia.

• Mecanoterapia.

• Ejercicios resistidos progresivos.

• Kabat.

• Ergoterapia (gestos a repetir en la vida diaria).