10.1.- RECUERDO ANATÓMICO Y BIOMECÁNICO DE MANO Y DEDOS

La mano es una herramienta muy perfeccionada. Ello se debe a la gran movilidad de los dedos, sobre los que actúan complejos sistemas de tendones.

Esto se debe, igualmente, a la disposición de la columna del pulgar, que le permite enfrentarse a los otros dedos, posibilitando que la mano puede realizar todo tipo de prensiones, desde la más sutil (sostener una aguja), hasta la más fuerte (levantar una pesada carga o sostener a un compañero).

10.2.- FRACTURA DE ESCAFOIDES Y OSTEOMALACIA DEL SEMILUNAR. FRACTURA DE BENNET. FRACTURA DE FALANGES

10.2.1. FRACTURA DEL ESCAFOIDES

Articula con el radio, semilunar y con el hueso grande, el trapecio y el trapezoide, con los que se une mediante potentes ligamentos. La vascularización es precaria, sobretodo en el tercio proximal (su aporte le llega del tercio distal). Esto explica la necrosis avascular del fragmento proximal que se produce con frecuencia.

Es la FRACTURA MÁS FRECUENTE de los huesos del carpo.

Es frecuente que haya error en el diagnóstico inicial (esguince de muñeca). Es propia de jóvenes deportistas, producida durante la práctica deportiva.

Mecanismo:

En la mayoría de los casos se produce tras una caída con la mano en hiperextensión que produce una compresión del escafoides.

Clínica:

• Dolor y posible edema en la tabaquera anatómica.

• Impotencia funcional de la muñeca y del pulgar.

• En un primer momento la radiografía puede no mostrar la fractura, aunque puede aparecer más tardíamente.

Complicaciones regionales:

• Compresiones nerviosas (túnel carpiano, neuritis del cubital,...).

• Tenovaginitis estenosante del tendón.

• Sudeck.

• Artrosis.

• Osteoporosis.

10.2.2. SEMILUNAR

La ENFERMEDAD DEL SEMINULAR O ENFERMEDAD DE KIENBÖCK U OESTONECROSIS POSTRAUMÁTICA del seminular se trata de una necrosis originada casi siempre por un traumatismo (propio de deportes como el Volleyball, tenis, Karate).

Clínica:

• Dolor localizado.

• Limitación de la movilidad.

• Disminución de la fuerza de prensión y edema.

Tratamiento: suele ser quirúrgico ya que degenera progresivamente.

Fisioterapia:

• Periodo de inmovilización:

• Controlar el edema.

• Recuperar o mantener el recorrido normal de las articulaciones de los dedos.

• Tras la inmovilización

• Masaje en la palma, la muñeca y el antebrazo buscando zonas sensibles cerca de las interlíneas articulares.

• Movilización de la articulación MCF en hiperextensión y estiramiento de la musculatura intrínseca.

• Fricciones sobre las interlíneas articulares y sobre los tendones flexores y extensores, porque buscamos roturas de las adherencias.

• Ejercicios con todos los dedos, sobretodo resaltaremos la oposición del primer dedo con la base de 5º dedo.

• Ejercicios activos de muñeca y ejercicios funcionales.

10.2.3. PATOLOGÍA DEL PULGAR

Fractura de Bennet:

Es la FRACTURA DE LA BASE DEL PRIMER METACARPIANO DE TIPO INTRAARTICULAR Y UNA LUXACIÓN DORSAL de un fragmento traccionado por el extensor largo del pulgar. Puede tratarse de forma conservadora inmovilizando con el pulgar en abducción o con osteosíntesis.

Fisioterapia:

• Colocar el vendaje en fase reciente que incluya pulgar y muñeca, con el pulgar en oposición al índice y la IF libre.

• Masaje, fricciones, en la eminencia tenar. Masaje profundo en los músculos extrínsecos de la mano que estarán tensos tras la lesión de la mano.

• Movilización pasiva buscando movimientos accesorios y respetando el dolor.

• Movilización activa: ABD y oposición.

• El ultrasonidos subacuático puede ayudar.

10.2.4. RIZARTROSIS

Tras lesión (largo plazo) o en edad adulta avanzada cuando se han realizado movimientos repetidos de pinza.

Más frecuente en mujeres que en hombres.

Clínica:

• Dolor profundo en la base del pulgar que puede irradiar la mano y al antebrazo, más agudo a la actividad (que si es excesiva puede producir dolor nocturno intenso).

• Aparecen cambios degenerativos en las radiografías, aunque no son proporcionales a la severidad de los síntomas.

• Sensibilidad a la interlínea articular, en la cara anterior que aparece engrosada.

• Atrofia muscular tenar y pérdida de fuerza a la prensión.

• Dolor en la movilización activa y pasiva, durante ciertas actividades funcionales, a la compresión axial, pero el dolor es máximo cuando se realiza la ABD activa.

Fisioterapia:

• Fricciones en la interlínea articular sobretodo en las partes más sensibles.

• Masaje en la eminencia tenar, con las articulaciones intercarpianas (alteración del patrón de movimiento normal).

• Ejercicios activos sin resistencia en todo el recorrido (abd, oposición, extensión).

• Masaje con hielo tras ejercicio u otra posible causa de dolor.

• Uso de ortesis para la realización de actividades que provoquen dolor (tapping, neopreno).

10.2.5. LESIONES DE LOS DEDOS

Hay riesgo de pérdida del rango completo de movimiento a largo plazo. Por lo que es interesante el uso de férulas que fuercen los movimientos limitados mediante la aplicación de una tracción suave y mantenida en el tiempo.

Fracturas:

Es importante que sean tratadas de manera correcta, diagnosticando posibles lesiones en partes blandas, para conseguir un buen resultado. Debe de intentarse la INMOVILIZACIÓN EN FLEXIÓN DE MCF Y EXTENSIÓN DE IF si esto no compromete una buena alineación de la fractura.

Las complicaciones asociadas son adherencias tendinosas, mala unión, rigidez persistente.

Las fracturas de falange proximal o medial:

• Se tratan con una férula en extensión (la máxima posible) durante los 10 primeros días, y luego vendaje.

• Tras la inmovilización, la ganancia del ROM es fundamental (ganancia de flexión mediante gomas de silicona).

• Pueden utilizarse férulas progresivas para ganar flexión.

10.3.- LUXACIONES Y ENTORSIS DE MANO. ENFERMEDAD DE QUERVAIN. ENTORSIS DE DEDOS. LESIONES TENDINOSAS DE LOS DEDOS: DEDO EN BOTONERA, DEDO EN CUELLO DE CISNE, RUPTURA DE LOS TENDONES FLEXORES

10.3.1.- TENOVAGINITIS ESTENOSANTE O SDR DE QUERVAIN

Inflamación de los tendones y la vaina de abductor largo del pulgar y el extensor corto a nivel proximal de la estiloides radial, lo que provoca engrosamiento y estenosis.

Mecanismo: TRAUMATISMO DIRECTO, acción repetitiva o posición de agarre con desviación radial (en deportes como levantamiento de pesas, deportes de contacto, pero también en individuos que no realizan deporte).

Clínica:

• Dolor en la estiloides radial, que puede irradiar al antebrazo y al pulgar.

• Puede aparecer una tumefacción fusiforme en esa zona.

• El test de Finkelstein es positivo.

Tratamiento:

El corte quirúrgico de la vaina se realiza cuando los métodos conservadores fallan.

• Inmovilización de la muñeca y de la columna del pulgar con vendaje (también con material más rígido que llega hasta la interfalángica del pulgar). Interviene poco en la AVD porque el resto de los dedos están libres.

• Hielo y ultrasonidos.

• Masaje en los músculos afectados.

• A medida que remiten los síntomas agudos, hacer ejercicios activos del pulgar hasta el límite del dolor.

• Estiramientos suaves en la posición de Finkelstein, duración larga (15 minutos) y varias veces.

• Combinar la retirada de la ortesis con ejercicios suaves indoloros.

10.3.2. ESGUINCES Y LUXACIONES METACARPOFALÁNGICAS

Esguinces:

• Frecuente en deportes con balón.

• Puede ocasionar edema que produce una posición en extensión de la articulación.

• Inmovilización en flexión si no hay ninguna alteración que lo contraindique.

Luxación:

• Tras un esfuerzo en hiperextensión.

• El tratamiento es de inmovilización unas dos semanas en 30º de flexión.

10.3.3. ESGUINCES Y LUXACIONES DE INTERFALÁNGICAS

Esguinces:

• Frecuente en deporte de contacto y balón, y aquellos en que se requieren cargas continuadas con la articulación en extensión.

• La clínica: es el edema y el dolor al nivel de la interlínea.

• Tratamiento: hielo, masaje, vendaje antes de la inmovilización con férula en ligera flexión y tras una o dos semanas se inicia el movimiento activo.

Luxación:

• Sin un tratamiento correcto pueden desembocar en complicaciones.

• La articulación se inmoviliza en ligera flexión (25 -30º), una o dos semanas con férula dorsal.

• Tras ese tiempo se mantiene la férula y se deja la flexión libre, con limitación en extensión mantenida.

• Tras tres semanas se permite la extensión completa.

• El remedio comúnmente usado de VENDAR DOS DEDOS NO ES EFECTIVO en limitar la hiperextensión y limita la función de la mano en deporte tipo basket.

10.3.4. LESIONES TENDINOSAS

Deformidad en Boutonnière:

Rotura o avulsión del extensor de los dedos sobre la IFP. El dedo adopta la postura de flexión de las IFP e hiperextensión de la IFD.

• Tratamiento conservador: inmovilización 6 semanas en extensión completa sin incluir IFD para dejar libre la movilidad.

• Tratamiento quirúrgico: es también una opción y férula de 4 a 6 semanas.

• Tras la inmovilidad iniciar con cuidado la flexión.

Deformidad de cuello de cisne:

Se interrumpe el mecanismo extensor a nivel distal de la IFP que produce una hiperextensión de la IFP y un hiperflexión de la IFD. El uso de férula para corregir la deformidad suele ser inefectiva.

Rotura del flexor profundo de los dedos:

• Frecuente en deportes de contacto.

• El diagnóstico diferencial es por la ausencia de la flexión de la IFP.

• Reparación quirúrgica

• Fisioterapia:

• Controlar el edema.

• Mantener el ROM pasivo.

• Movilización activa gradual.

• Evitar las adherencias pericicatrizales.

• Retorno a las AVD en 10 semanas.

Complicaciones regionales:

• Compresiones nerviosas (túnel carpiano, neuritis del cubital,...).

• Tenovaginitis estenosante de tendones.

• Sudeck

• Artrosis.

• Osteoporosis.

Principios del tratamiento:

• Inmovilización mediante tablillas o férulas:

• Termoplástico, que pueden adaptarse a medida que el edema se reduce.

• Dejar con menor contacto las zonas de rebordes óseos.

• Cuando están colocadas para modificar el rango de movilidad deben ejercer una presión de baja intensidad, pero durante largos periodos de tiempo.

• Posición adecuada de inmovilización:

• Para evitar una rigidez en extensión de las MCF y para evitar una rigidez en flexión de las IF en aquellas situaciones en las que se dé un edema que impida la movilización en el ROM completo.

• La posición adecuada de inmovilización es de 30º de extensión de muñeca, MCF en flexión y las IF en extensión.

• Control del edema mediante:

• Elevación.

• Compresión (vendaje autoadhesivo, guantes de compresión,...).

• Buena posición de inmovilización.

• Masaje (pequeñas presiones circulares evitando la zona de las heridas abiertas durante 10 - 15 minutos).

• Ejercicios (tras el masaje).

• Ejercicios de mano: son esenciales para recuperar el ROM, junto con el control del edema y el entablillado.

• Movilizaciones no forzadas:

• Pueden aumentar el edema, la inflamación y el dolor.

• Tienen que ser indoloras y trabajando los movimientos accesorios articulares (deslizamientos, rotaciones, decoactaciones, apertura de espacios).

• Tratar las articulaciones rígidas hasta el límite del dolor y movilizar de manera que se produzca poca intensidad de dolor tras el tratamiento.

• Tras la sesión de fisioterapia el paciente debe percibir que hay una ganancia articular y que puede seguir trabajando en casa.

• La cinesiterapia activa asistida se utiliza mientras exista debilidad o cuando le falta confianza al paciente para movilizar por sí solo.

• Ejercicios de potenciación:

• Mediante las AVD mejor que con ningún dispositivo específico. Una vez la mano se reincorpore a las actividades normales está siendo constantemente ejercitada.

• Hay que asegurarse qué actividades como comer, vestirse, abrir puertas, escribir,... están siendo realizadas con un patrón normal de movilidad.

• Pueden ayudarse con pelotas para el trabajo de la mano, que pueden ser de goma, de silicona y de distintas resistencias.

• Manejo de cicatrices:

• Las cicatrices pueden contraerse o volverse hipersensibles, lo que pueden retrasar el retorno a la función normal.

• Tenemos que mantener la longitud normal de los tejidos y tenemos que evitar la hipersensibilidad.

• El masaje antiadherencias o incluso Cyriax lo podemos aplicar con cuidado para prevenir la aparición de ampollas.

• Si aparece una cicatriz queloide con exceso de tejido cicatrizal deberá aplicarse algún tipo de compresión en la zona.

• Para desensibilizar cicatrices, se deben utilizar materiales de diferentes texturas (lana, gasa, terciopelo, cinta, caucho). Tenemos que identificar a partir de qué textura resulta molesta y frotar un minuto en la zona. Hay que pasar por las 5 texturas, cuantas más veces al día mejor (combinando con otra terapia para la mano). En caso de que exista un neuroma esto resulta inefectivo.