Tema I.: Conceptos Generales.

Etimológicamente la palabra fármaco deriva de la palabra Pharmakon la cual viene a significar remedio (efecto terapéutico) o veneno (efecto adverso). Desde Grecia ya se sabe que el fármaco no es inocuo.

Un fármaco es una sustancia química que aplicada a un organismo vivo va a producir un respuesta objetibable, es decir que se puede objetivar, o mejor, que se puede medir.

Los medicamentos son fármacos especiales, cuya respuesta medible es aplicable a la terapéutica (tiene efectos beneficiosos para el organismo), obtener un medicamento es el objetivo de la farmacología. No todos los medicamentos son fármacos.

F

M

El medicamento debe tener un requisito, una forma farmacéutica, es decir, pastilla, píldora, tableta...(el ácido acetil salicílico no es un medicamento a secas).

Conceptos generales de los fármacos.

F Origen: Según el origen de los fármacos de distinguen tres tipos:

Fármacos naturales, los cuales han sido obtenidos directamente de la naturaleza, por ejemplo la morfina.

Fármacos semisintéticos, parte de la molécula procede directamente de la naturaleza, y el resto se ha modificado en el laboratorio para mejorar la estructura química de la molécula, por ejemplo la penicilina no es activa por vía oral pues es destruida por las enzimas y su vida media es corta, pero transformándola en amoxicilina, se solucionan estos problemas.

Fármacos sintéticos son los que se producen íntegramente en el laboratorio lo cual se realiza mediante los rastreos farmacológicos (modificaciones que se van haciendo en el ordenador), por ejemplo las fluoriquinonas y las sulfamidas.

F Propiedades fisicoquímicas: La propiedad física más importante el la liposolubilidad, al aumentarla la molécula se podrá absorber más fácilmente, ya que difunden mejor por estructuras lipídicas, los medicamentos menos liposolubles se dirigen a estructuras menos grasas.

La propiedad química más importante es la acidez ya que esta repercute en el tiempo de absorción, otra propiedad química muy importante es la estructura tridimensional, ya que dependiendo de esta podrá o no unirse a los receptores.

F Efectos farmacológicos: Es la respuesta medible y observable que produce el fármaco, los efectos terapéuticos son los efectos farmacológicos aplicables en clínica (tratamiento de enfermedades), nos permiten deducir las aplicaciones de los fármacos (a un hipertenso le daremos un hipotensor). Los efectos adversos son los efectos indeseables del medicamentos, aparecen incluso a dosis terapéuticas, todos los medicamentos los tienen.

F Farmacocinética: Es la parte de la farmacología que se encarga del paso del medicamento por el organismo, desde el momento en que se pone en contacto con el hasta que se elimina, estudia los llamados procesos del LADME, es decir: Liberación.

Absorción.

Distribución.

Metabolismo.

Eliminación.

F Farmacodinámica (mecanismo de acción): Es cuando ya el fármaco se pone en contacto con el lugar de acción (parte de la farmacología que se encarga del mecanismo de acción de los fármacos).

Los mecanismos de acción son los procesos por los cuales el fármaco produce el efecto farmacológico es decir como, se pueden emplear a dos niveles:

Fisiológico (donde actúa), este medicamento actúa a nivel cardiaco y produce una disminución de una de las propiedades cardiacas:

1. La transmisión del nódulo sinusal diminuye y por esto la presión arterial disminuye.

2. Para disminuir la presión arterial también se puede actuar sobre los vasos, a nivel bioquímico (hay receptores que al estimularlos se contraen, pero si los bloqueamos se dilatan) o a nivel fisiológico (vasodilatación).

3. A nivel fisiológico se puede aumentar la diuresis para disminuir el volumen de sangre, a nivel bioquímico se actúa sobre los inhibidores de la reabsorción y agua e iones.

Bioquímico (como actúa), en el corazón hay receptores, los b, que actúan sobre el, por lo que si los bloqueo las propiedades cardiacas disminuyen y por eso la tensión arterial disminuye.

F Contraindicaciones: Se aplican aquellas patologías o pacientes que por presentar una enfermedad adicional, los efectos adversos del medicamento aconsejan su no utilización, pueden se absolutas (bajo ningún concepto deben administrarse) o pueden ser relativas. Por ejemplo los corticoides están contraindicados en la Diabetes porqué aumentan la glucemia, también ente Ulcus gastroduodenal porqué son ulcerogénicos, también están contraindicados en el SIDA pues son inmunosupresores.

F Interacciones: Se producen cuando al administrar dos medicamentos el efecto resultante es diferente al efecto que tienen por separado, las interacciones pueden ser negativa o positivas (cuando tienen interés clínico).

F Terapéutica: Deriva de la palabra griega Therapeia que significa remedio, curación. Es el conjunto de remedios que se utilizan para paliar y curar la enfermedad:

Medicamentos: T. Medicamentosa.

Remedios físicos: Radiaciones (radioterapia), masaje, ejercicio, descanso, T. Física.

Alimentos: T. Bromatológica.

Psicología: Psicoterapia.

Nomemglatura de los medicamentos.

1. Nombre químico: N-acetil-p-amino-fenol.

CH3-CO-NH- -OH

2. Nombre genérico: Paracetamol (Denominación Común Internacional).

3. Nombre comercial: Gelocatil, Termangil...

Forma farmacéutica o forma medicamentosa.

Es el envoltorio, su objetivo es que la administración sea más fácil. Un medicamento esta formado por el principio activo , que es el fármaco, y por los excipientes, que son el conjunto de sustancias que acompañan al principio activo para facilitar la liberación y la absorción. Clasificación:

1. Sólidas: De uso interno tenemos las grageas, las cápsulas y los comprimidos, y de uso externo tenemos las pomadas en la que los excipientes son más grasos.

2. Liquidas: de uso interno tenemos los jarabes y los inyectables, y de uso externos tenemos los antisépticos y los colirios.

3. Gaseosas: Pueden ser de tres tipos, pulverizaciones (Sólido®Gaseoso), vaporizaciones (Líquido®Gaseoso), inhalaciones (Gas®Gas).

Tema III.: Ciclo intraorgánico de los medicamentos.

El ciclo intraórgánico de los medicamentos se estudia en la farmacocinética atendiendo a diferentes procesos (LADME).

El fármaco entra en el organismo y llega a al sangre, en este paso intervienen dos procesos:

a) Liberación: Se disuelve el medicamento, liberándose el fármaco.

b) Absorción: Es el paso del fármaco del exterior a la sangre, una ves liberado y disuelto. Decimos que un medicamento está en el compartimento sanguíneo cuando este llega al corazón.

c) Distribución: Ahora el fármaco pasa a los tejidos.

d) El fármaco va a ejercer una ación y un efecto, ya este proceso interviene en la farmacodinámica. Esta acción consiste en la interacción del fármaco con los tejidos a través de los receptores específicos, por ejemplo la ación sería el bloqueo de los receptores b del corazón).

e) Como resultado de la acción aparece un efecto farmacológico, por ejemplo la hipotensión.

Fármaco Sangre Tejidos Interacción Efecto Recep.-Farm. farmacológico

FARMACOCINÉTICA FARMACODINÁMICA

Farmacocinética.

· Absorción:

· Tipos de transporte:

· Difusión pasiva: Es el paso del fármaco a través de una barrera biológica por diferencia de concentraciones, los factores que la facilitan son:

* Se absorbe la forma no ionizada (AH « A- + H+).

* Liposolubilidad.

Lo que debo saber es cuando se absorbe el ácido (como por ejemplo la aspirina) en el aparato digestivo, para lo cual hay una fórmula, llamada fórmula de Henderson-Hasselbach:

¿Se absorbe bien en el estómago? pH=1

por lo que si la forma no ionizada está en mayor concentración, se absorberá bien.

Los fármacos ácidos se absorben preferentemente en medio ácido.

Los fármacos ácidos se absorben mal en medio alcalino.

Con los medicamentos alcalinos ocurre lo mismo.

· Transporte activo: Es el paso del fármaco a través de membranas biológicas contra gradiente de concentraciones por lo que requieren un transportador, este tipo de transporte es muy individualizado (es decir selectivo), pudiendo saturarse lo que ocurre cuando hay muchos fármacos (es un sistema saturable.

· Factores que modifican la absorción:

· Factores relacionados con el tipo de fármaco:

· Liposolubilidad.

· Pka

· Concentración del fármaco (cuanto más fármaco, mayor es la absorción).

· Factores relacionados con el medio:

· pH.

· Factores relacionados con el tejido de absorción: el tejido que favorece la absorción, debe cumplir tres condiciones:

· Irrigación (a más irrigación mayor es la absorción).

· Superficie de absorción (a mayor superficie mayor absorción).

· Grosor (Cuanto más fino es el tejido mejor es la absorción).

· Vías de administración de los fármacos (ver fotocopias).

· Vías naturales: También llamadas indirectas, son las que aprovechan las vías naturales de entrada, son las siguientes:

· Oral.

· Bucal.

· Rectal.

· Respiratoria.

· Cutánea.

· Conjuntival.

· Genito urinaria.

· Vías artificiales o indirectas: consiste en la inyección del medicamento en una cavidad o tejido interno, son:

· Vías intravasculares :

· Intravenosa.

· Intraarterial.

· Intracardiaca.

· Vía intramuscular.

· Vía subcutánea.

· Vía intraperitoneal.

· Vía intrapleural.

· Vía intraarticular.

· Vía intraósea.

· Vía intrarraquidea o intratecal.

· Vía intraneural.

Tema IV.: Distribución de los fármacos en el organismo.

Fármaco ®® SANGRE ®® Tejidos

1. Transporte del medio a la sangre.

La mayoría de los fármacos se transportan unidos a proteínas plasmáticas, cuya unión se caracteriza por: (teniendo en cuanta la reacción)

F + P « FP siendo F el fármaco, P la proteína y FP el complejo farmacoproteico.

þ Se trata de una reacción en equilibrio.

þ Se cuantifica por el porcentaje de la fracción ligada (FP) y la fracción libre (F). Por ejemplo:

· El Litio no se fija a proteínas FP=0%.

· La cafeína se fija poco a proteínas FP=35% F=65%

· El Diacepam (benzodiacepina utilizada como tratamiento de la ansiedad, como ansiolítico) de fija mucho, así FP=98% y F=2%.

þ La unión es reversible.

Características de FP:

þ No es activo farmacológicamente.

þ No se distribuye.

þ No se metaboliza (no se destruye).

þ No se elimina.

þ Se considera una sustancia de reserva con acción detoxicante (que no permite la intoxicación).

Características de F:

þ Es activo farmacologicamente.

þ Se distribuye.

þ Se metaboliza.

þ Se elimina.

Este equilibrio puede producir alteraciones clínicas cuando asociamos otro medicamento (F2), cuando compite con F por la ocupación de la proteína, el resultado es una interacción farmacológica por desplazamiento.

Podemos encontrar dos tipos de proteínas plasmáticas; las que fijan gran cantidad de fármaco, no son selectivas, como por ejemplo la seroalbúmina. El otro tipo son las globulinas (todas menso las gammaglobulinas) caracterizadas por fijar muy pocos fármacos y porque son muy selectivas.

Distribución.

El proceso de paso desde el compartimento sanguíneo hasta los tejidos es la distribución la cual se cuantifica mediante un parámetro farmacocinético llamado Volumen Aparente de Distribución.

Biotransformación de los fármacos.

Conjunto de reacciones bioquímicas mediante las cuales los fármacos ácidos o bases débiles y ligeramente liposolubles se transforman en metabolitos más hidrosolubles y menos difusibles a ser posible inactivos y más fácilmente eliminables. Existen varias posibilidades:

· Que el fármaco se elimine directamente en su forma activa, por lo que no sufre ninguna transformación metabólica, por ejemplo el Litio.

· Que el fármaco se transforme en metabolitos no activos por lo que inactiva, por ejemplo la acetilcolina por acción de la acetilcolinesterasa (ACE) se transforma en ácido acético y colina.

· Que el fármaco se transforme en metabolitos activos, existen varias posibilidades:

· Que el fármaco tenga el mismo efecto que los metabolitos, por lo que el efecto se prolonga, por ejemplo:

Diacepam Desmetildiacepam. t1/2 diacepam= 30h.

CH3 t1/2 desmetildiacepam= 60h.

· Que el fármaco y el metabolito no tengan el mismo efecto por lo que aparece un nuevo efecto farmacéutico, por ejemplo:

Antipsicótico Antidepresivo

Coxapina Amoxapina.

CH3

· Que el fármaco de lugar a metabolitos tóxicos, por lo que aparece un efecto tóxico, por ejemplo la Talidomida actúa como hipnótico y evitaba los vómitos en las embarazadas, pero lo que no se observó en animales era el efecto teratogénico (producía malformaciones en el feto) que tenia alguno de sus metabolitos. También uno de los metabolitos del paracetamol produce toxicidad hepática.

· Existen los llamados profármacos (los cuales son inactivos) que cuando se metabolizan dan lugar a metabolitos activos, el principio inmediato no es el fármaco sino el metabolito, por ejemplo:

Lofepramina (fármaco inactivo) Desipramina (metabolito activo).

Reacciones metabólicas.

a) Reacciones de fase I (o no sintéticas): Son la que conllevan una modificación de la estructura, por ejemplo la reducción, la hidrólisis, la oxidación, la descarboxilación (-CO2) o desmetilación (-CH3).

b) Reacciones de fase II (o reacciones sintéticas): Aparecen tras las anteriores, son por ejemplo el acoplamiento del fármaco o del metabolito a sustancias endógenas (ac. Glucurónico, Ac. Acético, Ac. Sulfónico...) reacciones de alquilación (se acoplan metilos, etilos...).

Teniendo en cuenta las reacciones de tipo I y de tipo II en un fármaco pueden darse las siguientes posibilidades:

A D FASE I FASE II E EXTERIOR

B Y L

S S I

O T M

A R R I A No metabolismo

C I N

I B B A B Fase I

Ó U C

N C C I C Fase I y II

I Ó

Ó D N D Fase II

N

Pueden darse todas las posibilidades mencionadas en un mismo medicamento.

Factores que modifican el metabolismo de los fármacos.

· Intrínsecos, son los que se refieren al individuo y son los siguientes:

· Especie: la diferentes especies tienen diferentes vías metabólicas respecto al hombre (por ejemplo los gatos no disponen de sistemas de glucuronoconjugación), pudiendo existir diferencias a dos niveles, cualitativos y cuantitativos.

· Raza: Entre las diferentes razas hay diferencias cuantitativas, hay razas que tienen más aumentada una vía metabólica que otra.

· Sexo: En general el hombre suele tener un sistema metabólico igual que el de la mujer pero con mayor actividad enzimática y pueden metabolizar más rápidamente los medicamentos, pues los andrógenos son inductores enzimáticos.

· Situaciones patológicas: Por ejemplo la insuficiencia hepática, los fármacos que se metabolizan en el hígado se van a metabolizar menos y se pueden acumular en el organismo.

· Edad: los niños por inmadurez del sistema metabólico y los ancianos por su ancianidad tienen la capacidad metabólica enlentecida.

· Polimorfismo genético: Es la variabilidad interindividual del material genético que condiciona unas diferencias en la capacidad de metabolización de una fármaco por una vía determinada.

Numero de

individuos

Capacidad metabólica

· Situaciones fisiológicas: las embarazadas tienen mayor susceptibilidad a los fármacos porque tienen aumentados los niveles de progesterona la cual actúa como inhibidor enzimático.

Fase I: Hidroxilación.

Desmetilación.

Fase II: glucuronoconjugación.

· Factores extrínsecos, son los que afectan al medicamento, son:

· Inducción enzimática: Es la capacidad de algunos medicamentos de estimular, activar su propio metabolismo y/o el de otros fármacos y sustancias endógenas, pueden ocurrir dos cosas:

· Que induzca la síntesis de proteínas enzimáticas metabolizadoras de su propio metabolismo, la consecuencia de la autoinducción es la tolerancia farmacocinética, que es la necesidad de ir aumentando progresivamente la dosis para obtener el mismo efecto. Como ejemplo tenemos los barbitúricos, lo cuales inducen su propio metabolismo.

· Que induzca el metabolismo de otros fármacos lo que da lugar a una interacción medicamentosa por metabolismo.

· Inhibición enzimática: Es el proceso opuesto, es la propiedad de algunos fármacos de bloquear ciertos sistemas enzimáticos, son por ejemplo:

þ IACE (inhibidor de la acetil colinesterasa), como la Fisostigmina (fármaco colinérgico).

þ IBP (inhibidor de la bomba de protones), como el Omeprazol, el cual tiene efecto antisecretor (utilizado para el tratamiento de la úlcera).

þ IECA (inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina), como el Captopril, que es utilizado para la hipertensión arterial.

þ IMAO (inhibidor de la monoaminooxidasa), como la Fenelcina, que es una antidepresivo.

þ ISRS (inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina) Como la Fluoxetina, que es un antidepresivo.

Eliminación de los fármacos.

Es el paso del fármaco desde los tejidos y la sangre hasta el exterior, el parámetro farmacocinético que cuantifica la eliminación del medicamento es el aclaramiento plasmático, los medicamentos pueden eliminarse por las heces, por la saliva... pero el principal órgano excretor es el riñón.

En el riñón se produce la filtración glomerular, que es el proceso habitual por el que los medicamentos y demás sustancias orgánicas se eliminan, el proceso se produce por difusión pasiva a favor de gradiente de concentraciones y sin gasto de energía, las sustancias de mayor peso molecular no pueden ser filtrados. En el riñón también se produce la secreción tubular, que es el proceso por el cual los fármacos pasan directamente de la sangre a los túbulos, requiere energía pues va en contra de gradiente y además necesita un transportador. La reabsorción tubular es el proceso por el cual los fármacos que son filtrados y secretados van a ser absorbidos de nuevo, es un proceso realizado por difusión pasiva, tiene interés en toxicología pues si una persona se intoxica con un medicamento podemos favorecer la eliminación, inhibiendo la reabsorción tubular, para lo que hay que tener en cuenta el pH del medio, el pk (ácido-base) del medicamento, reabsorbiéndose la fracción no ionizada. Estos tres procesos están compensados en condiciones normales.

Por vía digestiva se eliminan los fármacos administrados por vía oral y que no han sido absorbidos por el tracto digestivo, también los fármacos secretados por la bilis y que no han sido reabsorbidos. El ciclo enterohepático es la propiedad de algunos fármacos de una vez absorbidos en el intestino son secretados por la bilis y son reabsorbidos de nuevo en el intestino, si el fármaco tiene propiedades antiinflamatorias o antibióticas puede ser válida para las vías biliares.

Algunos medicamentos se eliminan por vía mamaria, lo que tiene interés en las fases de lactancia, se debe saber que fármacos van a pasar a la leche siendo por tanto recibidos por el niño, ya que le afecta, pudiendo volverse alérgico, como ejemplos más claros está la cafeína, el alcohol y la penicilina.

Algunos medicamentos pueden ser eliminados por la saliva, de ahí que algunos medicamentos que producen un gusto amargo en la boca es porque una parte del fármaco se elimina por vía salivar.

Tema III.: Interacciones farmacocinéticas.

Las interacciones medicamentosas es una interferencia en el efecto farmacológico como consecuencia de la administración conjunta de dos o más medicamentos,

EA + EB ¹ EA+B

Clasificación.

La mayoría de los medicamentos al utilizarse combinados tienen interacciones, pero no todas las interacciones tienen repercusión clínica.

· Farmacodinámicas, son aquellas interferencias farmacológicas producidas a nivel de la unión del fármaco con su receptor.

· Farmacocinéticas, son aquellas interferencias farmacológicas producidas en los procesos del LADME:

· Interacciones fisicoquímicas: Se producen a nivel de la liberación, son interferencias en las que se produce una contacto entre dos fármacos que reaccionan químicamente, por ejemplo la heparina y la protamina, la heparina es un anticoagulante ácido, y la protomina es un polipéptido rico en arginina, y por lo tanto muy básica, cuando se combinan se produce una reacción ácido-base produciéndose una sal neutra inactiva, la protamina así actúa como antídoto de la heparina utilizándose en casos de sobredosificación de heparina.

· Interacciones a nivel de la absorción: Son aquellas interacciones farmacocinéticas de dos o más medicamentos que afectan a la absorción, por ejemplo:

· Excipiente + principio activo (excipiente ® C.S.P. = Cantidad Suficiente Para), las marcas utilizan distintos excipientes, por lo cual puede variar su efecto, aunque use el mismo principio activo.

· Formación de complejos no absorbibles, por ejemplo las tetraciclinas unidas a hierro, aluminio o calcio, forma complejos que no se absorben, para que no interactuen se deben dar con un tiempo de separación.

· Medicamentos procinéticos, son los que favorecen el vaciamiento gástrico, por lo cual aumentan la rapidez de absorción del medicamento.

· Interacciones por desplazamiento: Son las interacciones farmacocinéticas entre dos o más medicamentos en el cual ambos medicamentos compiten por fijarse en una proteína plasmática, por ejemplo:

Como ejemplo más característico tenemos los anticoagulantes orales, como el Sintrom, tiene los inconvenientes de tener un margen terapéutico estrecho:

Otro de los inconvenientes del Sintrom es que está muy unida a proteínas plasmáticas. Estas dos características motivan que aumente la fracción libre del fármaco y por tanto su toxicidad.

· Interacciones en el metabolismo: Son las interacciones farmacocinéticas de dos o más medicamentos, pueden darse de dos formas:

· Inducción enzimática:

Como ejemplos de fármacos inductores tenemos los anticonvulsionantes (barbitúricos, idantoínas), antiinfecciosos (rifampicina), anabolizantes hormonales (andrógenos), humo del tabaco, alcohol.

· Inhibición enzimática:

· Interacciones en la eliminación: Pueden producirse en la secreción tubular, produciéndose cuando se produce una competición por el transportador ya que los fármacos utilizan el mismo transportador, por ejemplo el Acidovir y el Probenecid, el acidovir hace que el probenecid no se elimine bien, es decir disminuye la secreción de probenecid, por lo que aumenta su concentración en sangre y por tanto aumenta la vida media del fármaco.

También pueden producirse en la reabsorción tubular, el medicamento en forma no ionizada pasa de nuevo a la sangre, nosotros podemos bloquear la reasbsorción en casos de intoxicación para favorecer la eliminación del fármaco, por ejemplo para los medicamentos ácidos como la aspirina o los barbitúricos deberemos alcalinizar la orina con NaHCO3 o con citrato sódico. En el caso de que sea un medicamento básico como por ejemplo las anfetaminas, deberemos acidificar la orina para favorecer su eliminación con NH4Cl o con ácido cítrico.

Tema IV.: Farmacodinámica.

Parte de la farmacología que se encarga del mecanismo de acción de los fármacos y de los efectos farmacológicos que producen.

Acción y efecto.

La acción son los procesos bioquímicos que explican la interacción del fármaco con el receptor del tejido sobre el que actúa.

Los efectos son las manifestaciones objetivables de la acción del fármaco.

Adrenalina SNS Ansiedad, taquicardia...

acción efecto

Una acción puede producir varios efectos:

Salbutanol Est. Recept. b2 adrenérgicos broncodilatación, relajación uterina

Un efecto puede ser provocado por muchas acciones.

Receptor farmacológico.

Lugar o estructura macromolecular a la cual se une el fármaco y realiza una acción y como resultado va a producir un efecto. Por ejemplo en el SNC nos encontramos con los receptores para noradrenalina NA, para serotonina STH o para dopamina DA. En el SNV a nivel del SN simpático tenemos los receptores adrenérgicos a (a1, a2) y b (b1, b2), a nivel del SN parasimpático tenemos los llamados receptores colinérgicos, los M o muscarínicos y los N o nicotínicos.

Afinidad y actividad intrínseca.

La afinidad es la propiedad de algunos fármacos de fijarse al receptor, pudiendo o no desatar la actividad.

La actividad intrínseca es la capacidad de activar al receptor, lo que conlleva, por supuesto, tener afinidad hacia el.

Agonistas, tipos.

Son aquellos fármacos que tienen afinidad y actividad intrínseca, existen tres tipos diferentes: Agonista total es el fármaco que tiene actividad intrínseca máxima, es decir 1, agonista parcial es aquel fármaco con actividad intrínseca inferior a 1 pero positiva, agonista inverso es aquel fármaco con actividad intrinseca negativa, es decir produce el efecto contrario.

Antagonista.

Son aquellos fármacos con afinidad pero con actividad intrínseca igual a 0, no tienen actividad, por lo que impiden que se fije otro que si tenga actividad.

Eficacia y potencia farmacológica.

La eficacia guarda relación con la capacidad del fármaco para realizar una respuesta y está en función de la intensidad del efecto.

Efecto

F1 es más eficaz que F2

Dosis de F

La potencia está en relación con la dosis del fármaco, un fármaco es más potente que otro cuando alcanza un mismo efecto con menos dosis. La potencia es inversamente proporcional a la dosis.

Efecto

F2 es más potente que F1, ya que necesita menos dosis.

Dosis de F

por ejemplo los antiulcerosos, los fármacos antiH2 (H = receptores histaminérgicos, si los bloqueamos disminuye la secreción gástrica), así: La Famotidina (F2) alcanza un efecto máximo con una dosis de 40 mg, en cambio la Ranitidina alcanza su efecto máximo con una dosis de 300 mg.

Efecto

F1 es más eficaz que F2, pero F2 es más potente que F1.

Dosis de F.

Interacciones farmacodinámicas.

Son las interferencias que se producen en el efecto de los fármaco a nivel de su mecanismo de acción (a nivel de la interacción del fármaco con su receptor). Podemos clasificarlas como:

· Sinergícas: Son aquellas interacciones que producen un aumento del efecto farmacológico, como consecuencia de la administración de dos fármacos, tiene lugar como consecuencia de la interacción del fármaco con su receptor, las hay de dos tipos:

· De adición: Situación en la que el efecto resultante de la administración de dos fármacos que actúan sobre el mismo receptor, es la suma de los efectos por separado, no es propiamente una interferencia.

E1 + E2 E1+2

· De potenciación: El resultado final es muy superior a la suma de los dos efectos por separado.

EA + EB <<<< EA+B

Por ejemplo el S. Aureus tiene b-lactamasa, es una enzima que rompe la cadena de la amoxicilina, pero si combinamos la amoxicilina con ácido clavulánico, el cual inhibe a la enzima, obtendremos un mayor efecto de la amoxicilina.

· Antagonismo: Disminuye el efecto farmacodinámico como consecuencia de la administración de dos fármacos, tiene lugar como consecuencia de la interacción entre el fármaco y su receptor. Pude ser de dos tipos:

· Competitivo: Es aquel en que se da competición por ocupar el receptor, como por ejemplo el flumacenilo y el Diacepam, el antagonista puede llegar a anular el efecto del agonista, ya que solo hay un receptor (ver ejemplo de la afinidad y la actividad intrínseca).

· No competitivo: En este tipo de interacción no podemos anular los efectos, solo que sólo podemos disminuirlos.

Tema V.: Efectos indeseables de los medicamentos.

Un efecto adverso son los efectos indeseables que aparecen a dosis normales terapéuticas, depende de la toxicidad intrínseca del medicamento.

Un efecto tóxico aparece cuando administramos el medicamento a dosis supraterapéuticas.

Los efectos indeseables son difíciles de detectar porque a veces es difícil asociar el efecto con un medicamento concreto, y porque es difícil establecer una relación temporal entre el efecto indeseable y la administración del medicamento, es decir que pueden no aparecer al administrar el tratamiento sino que pueden aparecer después, como la discinesia tardía.

Según el mecanismo de producción del efecto indeseable podemos decir que los hay de los siguientes tipos:

· Atribuibles al fármaco:

· Sobredosificación relativa: Aparecen a dosis terapéuticas, por ejemplo por error en la vía de administración, algunas interacciones también la producen.

· Efectos colaterales: Es un efecto adverso producido por el mecanismo de acción del fármaco, por ejemplo los anticolinérgicos producen la relajación de la musculatura lisa, pero también pueden producir sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria, visión borrosa...

· efectos secundarios: Son efectos adversos que se producen como consecuencia del efecto farmacológico.

· Atribuibles al organismo:

· Reacción idiosincrática: Es producida a causa del polimorfismo genético, por ejemplo, la succinilcolina es un relajante muscular con una vida media muy corta, porque hay una enzima que la rompe en ácido succínico y en colina, es la esterasa plasmática, pero hay personas que tienen pocas esterasas plasmáticas, lo que produce un aumento de la vida media del fármaco, por lo que a todo el mundo se le estudia esta función antes de realizárseles cirugías menores.

· Situaciones fisiológicas y patológicas: Como ya hemos visto en otros ejemplos ya no se usa la oxitocina en mujeres embarazadas pues tiene efectos teratogénicos, situaciones patológicas serian las insuficiencia renal o hepática.

· Alergias: Son reacciones adversas de base inmunológica, pueden producirse por contacto previo sensibilizante, como la alergia a la penicilina, cuando se le administra a mujeres embarazadas, cuando tras un tiempo se le administra penicilina al hijo puede desarrollar una reacción anafiláctica.

También puede producirse por hipersensibilidad cruzada; si una persona es alérgica a un fármaco es probable que sea alérgica a fármacos del mismo grupo.

· Tolerancia: La tolerancia farmacocinética es la producida por la presencia de un inductor enzimático, la tolerancia farmacodinámica se produce por el agotamiento de los receptores como consecuencia de la administración repetitiva de un fármaco, como ejemplo más claro tenemos la taquifilaxia.

· Resistencia: Es el mecanismo de adaptación de los microorganismo frente a un fármaco. Es la capacidad de algunos microorganismos de producir, por mutación, enzimas capaces de inactivar o destruir antimicrobianos.

· Dependencia: Es el efecto adverso que se produce como consecuencia de la supresión o disminución brusca del medicamentos, puede ser de dos tipos:

Dependencia física, caracterizada por el síndrome de abstinencia (mono) que son los signos opuestos a los del fármaco.

Dependencia psíquica, caracterizada por el impulso psicológico a administrarse la droga.

Mutagénesis química.

Es la propiedad que tienen algunos fármacos para producir cambios en la dotación genética, se pueden dar tres tipos de cambios:

· Cuando afecta a las células germinales del adulto, o también llamado mutagénesis, en la que es la descendencia la que va a recibir los cambios siendo asintomáticos en los adultos.

· Cuando afecta a las células somáticas del adulto, o también llamado carcinogénesis, afecta al adulto, lo que no significa que también vaya afectar a la descendencia.

· Cuando afecta a las células somáticas del embrión, o también llamado teratogénesis, inicialmente no afecta a la madre, como por ejemplo la talidomida.

Tema VI.: Farmacología del SN Vegetativo.

El sistema nervioso regula las funciones del organismo, el cual se divide:

SNC Médula

Encéfalo Cerebro

Cerebelo

Bulbo Raquídeo

Y SNP, que son fibras que entran y sales del SNC, se divide en aferencias (entradas) las cuales son sensitivas y en Eferencias (salidas) las cuales son motrices y que podemos bloquear mediante la utilización de anestésicos locales.

Las eferencias se dividen en el SN motor, el cual engloba la respuesta motora voluntaria (SN voluntario) menos los arcos reflejos, que son involuntarios. También se dividen en el SN vegetativo, que es la parte del SNP cuyas fibras salen del SNC siendo involuntario completamente, trabaja de forma autónoma e involuntaria, el SN vegetativo se divide en el SN simpático y en el SN parasimpático, los cuales se pueden diferenciar a tres niveles:

· Nivel anatómico:

Lugar de salida de las fibras, que en SN simpático se produce en la zona toracolumbar, y que en el SN parasimpático se localiza en la zona craneal (sobre todo el bulbo raquídeo) y en la zona sacra.

Fibras simpáticas y parasímpáticas, en el caso del sistema nervioso simpático tienen dos neuronas que se unen en una región que son los ganglios nerviosos, la primera neurona sale de la médula hasta el ganglio (llamada neurona presináptica), siendo una neurona corta, la neurona postsináptica es larga llegando al órgano al que inerva (llamada neurona efectora). En el SN parasimpático la neurona presináptica es larga y la postsináptica es corta.

· Nivel fisiológico:

El SN simpático y parasimpático suelen tener efectos antagónicos porque constituyen un sistema de equilibrio, cada órgano tiene predominio de uno de los sistemas que generalmente suele ser del parasimpático (como el corazón).

· Nivel bioquímico:

A nivel del SN simpático el neurotransmisor que se libera en la terminación postsináptica (a nivel del órgano inervado) es la noradrenalina.

A nivel del SN parasimpático el neurotransmisor que se utiliza en la terminación postsináptica (a nivel del órgano inervado) es la acetilcolina.

A nivel de los ganglio nerviosos ya sean del SN simpático o parasimpático el neurotransmisor utilizado en la conexión de las dos neuronas es la acetilcolina.

Acciones del SN simpático y parasimpático (ver fotocopias).

El efecto de la estimulación del SN simpático se produce por la estimulación de unos receptores que se encuentran en el órgano, son los llamados receptores adrenérgicos ( receptores para adrenalina), hay dos tipos de receptores adrenérgicos, los a, que a su vez se dividen en a1 y a2. Y los receptores b, los cuales a su vez se dividen en b1 y b2.

El efecto del SN parasimpático se produce por la estimulación de unos receptores denominados receptores colinérgicos, de los cuales hay dos tipos, los receptores muscarínicos (que se encuentran en el órgano efector) y los receptores nicotínicos (los cuales se encuentran en los ganglios del SN simpático y parasimpático).

Fármacos activos sobre el SNV.

Fármacos activos sobre el SN simpático.

I.- Estimulantes = estimulantes adrenérgicos = simpaticomiméticos.

· De acción directa.

· Estimulantes de los receptores a y b ® adrenalina.

· Estimulantes de los receptores a ® noradrenalina.

· Estimulantes de los receptores a1 ® fenilefrina.

· Estimulantes de los receptores a2 ® clonidina.

· Estimulantes de los receptores b ® isoproterenol.

· Estimulantes de los receptores b1 ® dobutamina, es un estimulante cardiaco.

· Estimulantes de los receptores b2 ® salbutamol, a dosis elevadas produce taquicardia porque produce la estimulación de los receptores b1.

· Estimulantes de acción indirecta, no estimulan el receptor sino que induce la síntesis de neurotransmisor correspondiente ® tiramina.

· Estimulantes de acción mixta, producen a la vez la estimulación directa e indirectamente ® anfetaminas.

II.- Bloqueantes = bloqueantes adrenérgicos = simpaticolíticos.

· a bloqueantes ® fentolamina.

· a1 bloqueantes ® prazosín, alfuzosina (benestanâ) es útil para el tratamiento del cáncer de próstata.

· a2 bloqueantes ® yohimbina.

· b bloqueantes ® propranolol (sumialâ), es activo a nivel del corazón provocando la disminución de las propiedades cardiacas.

· b1 bloqueantes ® atenolol, se utiliza en el tratamiento de la HTA.

· b2 bloqueantes ® No tienen utilidad clínica.

Fármacos activos sobre el SN parasimpático.

I.- Estimulantes.

· Parasimpaticomiméticos = agonistas colinérgicos.

· Estimulantes de acción directa.

· Acetilcolina.

· Pilocarpina.

· Estimulantes de acción indirecta.

· Inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE).

· Fisostigmina.

· Donepezilo, es útil para el tratamiento del Alzheimer, en que se produce una hipofunción de la función colinérgica.

II.- Bloqueantes.

· Bloqueantes de los receptores muscarínicos (impropiamente llamados anticolinérgicos) ® atropina.

Efectos adversos:

· Sequedad de boca: Atropina, antitríciclos ® imipramina (tofranilâ), neumolíptico típico ® clorpromazina (largactilâ), antihistamínicos clásicos ® dimenhidrinato (biodraminaâ).

· Visión borrosa.

· Estreñimiento.

· Retención urinaria.

Interés clínico:

· Digestivo: Espasmolítico y antiulceroso (disminuye las secreciones digestivas).

· Bronquial: Antiasmático (broncodilatador).

· Ocular: Midriático y ciclopléjico.

· Bloqueantes de los receptores nicotínicos.

· A nivel de los ganglios ® ganglioplégicos.

· A nivel de la placa motora ® actúan como bloqueantes neuromusculares o también llamados curarizantes, también como antiasmáticos ® Succinilcolina (relajante muscular utilizado como anestésico local).

Tema VII.: Psicofarmacología, tratamiento farmacológico del enfermo psíquico.

El enfermo psíquico es aquella persona que pierde su autonomía física y psíquica, los profesionales de enfermería intentamos que recupere su autonomía psíquica y que se libere de su falta de adaptación a la sociedad. Los cuidados que requiere un enfermo psíquico son:

· Compresión y seguridad.

· Valoración individual de su sintomatología.

· Cumplimiento terapéutico, de por sí la propia enfermedad condiciona el cumplimiento de la enfermedad.

· Efectos adversos, estos paciente están hipersensibilizados a los efectos adversos de estos fármacos.

Ansiolíticos e hipnóticos.

Ansiolíticos.

Los ansiolíticos son los fármacos utilizados en el tratamiento de la ansiedad. La ansiedad es un estado de alarma ante una situación de amenaza de la integridad, en la que se da una gran estimulación del simpático, la ansiedad aguda es el miedo que se tiene a algo (fobias), la ansiedad crónica es la también llamada estrés crónico o ansiedad generalizada. El tratamiento de la ansiedad implica la farmacoterapia y la psicoterapia.

Benzodiacepinas.

Las benzodiacepinas actúan estimulando la transmisión de GABA (ácido g aminobutírico.) el cual es un neurotransmisor inhibidor cuya estimulación produce la inhibición a muchos niveles del SCN, teniendo efecto ansiolítico (afecta a las vías noradrenérgicas y serotoninérgicas). La estimulación del GABA tiene los siguientes efectos:

Ansiolítico. Anticonvulsivante.

Hipnótico. Amnesiantes.

Relajante muscular.

Producción de la estimulación del GABA.

La unión del fármaco (benzodiacepina) al receptor, llamado receptor benzodiacepínico o receptor w, provoca su activación, los que produce la activación de otro receptor, llamado receptor GABA, el cual está preparado para que el GABA se una a el (aumenta la afinidad del GABA por su receptor), la activación del GABA produce la apertura de los canales de Cl -, pudiendo entrar este al interior de la célula lo que produce un despolarización de la membrana, produciéndose la inhibición del SNC y el efecto ansiolítico, hipnótico, anticonvulsivante...

Clasificación de las benzodiacepinas (según su vida media).

· De acción corta: Midazonal (t½ = 30 - 60 minutos) se utiliza como preanestesia administrándolo por vía intravenosa.

· De acción intermedia: Alprazolam (tranquimacinâ) T½ = aproximadamente 10 horas, se utiliza para las crisis de ansiedad.

· De acción prolongada: Diacepam (t½ = 40 horas).

Consejos de utilización.

Las ventajas del tratamiento con ansiolíticos es que el efecto es muy rápido y son eficaces en la gran mayoría de casos de ansiedad, en contra sus desventajas son que desarrollan tolerancia y dependencia.

La duración del tratamiento ha de ser de entre 2 y 3 semanas pues a partir de ese tiempo se comienza a desarrollar la tolerancia y la dependencia, siendo la supresión del tratamiento lenta para no desarrollar síndrome de abstinencia.

Las intoxicaciones se tratan con flumacenil (anexateâ), que es su antagonista, cuyos inconvenientes son que ha de ser administrado por vía intravenosa y que su vida media es muy corta, pero su ventaja es que la recuperación es inmediata.

Hipnóticos.

El sueño se caracteriza por pasar por dos periodos electroencefalográficos, el periodo no REM, que puede ser un sueño ligero, medio o profundo, que se realiza durante la primera mitad de la noche y el en que se consigue el descanso físico. El periodo REM se corresponde con el ensueño, se da durante la segunda mitad de la noche y con el se consigue el descanso mental.

Entes de tratar con un hipnótico hay que explorar la causa del insomnio, por lo que primero se recomienda a los pacientes unas medidas para poder conciliar el sueño, como por ejemplo darse una ducha con agua tibia y hacer ejercicio moderado. Podemos clasificar los tipos de insomnio, según el momento de aparición, en los siguientes:

· De conciliación, lo sufren normalmente las personas que sufren de ansiedad.

· De mantenimiento, lo sufren los ancianos sobre todo, cuando se levantan a orinar, no tienen la capacidad del sueño profundo pues la han perdido con el envejecimiento.

· Matinal, lo sufren sobre todo los enfermos depresivos, los que lo sufren se despiertan al final de la noche, no pudiendo volver a conciliar el sueño.

Un hipnótico es aquel fármaco que induce el sueño, el cual ha de cumplir las siguientes condiciones para ser un buen hipnótico:

· Ha de inducir el sueño rápidamente.

· Ha de mantener el sueño.

· Tiene que producir un sueño cuya calidad sea lo más fisiológica posible.

· No debe tener efectos residuales.

Clasificación según su vida media.

Benzodiacepinas:

· De vida media corta, como el triazolam.

· De vida media intermedia, como el lorazepam (orfidolâ).

· De vida media larga, como el flunitracepam (rohipnolâ).

No benzodiacepínicos:

· De vida media corta, como el zolpidem (Stilnoxâ).

· De vida media intermedia, como la zopiclona (limovanâ).

Uso y elección.

Se intentará administrar la dosis mínima en el menor tiempo posible, la elección del hipnótico se hará según su vida media y según el tipo de insomnio que el paciente padezca, por ejemplo el zolpidem está más indicado para personas con insomnio conciliador, mientras que la zopiclona está más indicado para el insomnio de mantenimiento.

Antidepresivos.

Según estudios científicos el enfermo depresivo es de los que más sufre (es un sufrimiento moral) después de los enfermos de cáncer, lo enfermos depresivos se caracterizan por sufrir tres grupos de síntomas:

· Ideas de tristeza, la sensación de incapacidad, el no encontrar placer por las cosas, la ideas delirantes, las ideas obsesivas, el sentimiento de culpa y de ruina, la hipocondría...

· Inhibición psicomotora, caracterizada por la lentitud de pensamiento, de palabra, hablan lentamente, y de obra, hacen las cosas lentamente.

· Síntomas psicosomáticos, tiene problemas de ansiedad (síntoma previo a la llamada depresión ansiosa, si cursan sin ansiedad se denominan depresiones inhibidas) que puede venir acompañada de taquicardia, diarrea, dolores indefinidos, por la gran descarga que sufre el SN parasimpático.

Tipos de depresiones.

Según la causa:

· Psicógenas, son las que tienen una causa desencadenante conocida, como un trauma, problema, perdida... su tratamiento requiere psicoterapia y farmacoterapia.

· Endógenas, son aquellas en las que no se encuentra causa psicológica, pueden explicarse por déficits de los sistemas noradrenérgicos y serotoninérgicos.

Según la evolución de los síntomas:

· Unipolares, se caracteriza por la aparición de episodios depresivos y con episodios de normoactividad.

· Bipolares, aparen episodios depresivos y episodios maníacos, en el periodo maníaco se les puede administras antipsicóticos y combinarlos con litio, que es utilizado para el mantenimiento de los periodos de normoactividad y para el tratamiento de los episodios maníacos.

Clasificación de los antidepresivos.

· Cíclicos.

· Tricíclicos (ADT) son los que tiene la mayor eficacia, como la imipramina (tofranilâ)

· Selectivos, como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, como la fluotexina (prozacâ).

Los ADT inhiben la reincorporación de las serotonina y la noradrenalina por parte de la terminación presináptica, al permanecer más tiempo en la hendidura se alarga el funcionamiento de la neurona y de la función noradrenérgica y serotoninérgica.

Los antidepresivos selectivos hacen lo mismo pero sólo con la serotonina, y tiene menos efectos adversos que los tricíclicos.

· Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), una vez reincorporada la serotonina y la noradrenalina van al las mitocondrias donde van a ser destruidos por la monoaminooxidasa, es decir se destruye el neurotransmisor. Los IMAO inhiben la MAO por lo que se destruye menos serotonina y noradrenalina, son menos eficaces que los cíclicos, pueden ser:

· Selectivos, como la mocloblemida.

· No selectivos, como la feneleina, la cual tiene más efectos adversos que la mocloblemida

Efectos adversos de los antidepresivos tricíclicos.

· Efectos anticolinérgicos.

· Hipotensión ortostática.

Litio.

El litio (plenurâ) es utilizado para la profilaxis y el tratamiento del trastorno bipolar y para el tratamiento de las crisis ansiosas.

Precauciones.

El litio es un elemento químico del mismo grupo que el sodio, si administramos mucho sodio (por ejemplo mediante una dieta hipersódica), el individuo tenderá a beber mucha más agua, y a expulsarla en forma de orina, pro lo que eliminará el litio y el sodio, produciéndose una disminución de la concentración de litio y por tanto una disminución de su eficacia.

Podemos creer entonces que la solución sería administrar una dieta hiposódica, lo que es un error, pues un déficit de sodio provoca la retención de litio y de sodio, lo que lleva a la acumulación de litio y sodio dando lugar, por tanto, a una intoxicación por litio.

Para evitar esto hay que controlar mucho los niveles di litio pues su rango terapeútico es muy estrecho, para conocer la concentración de litio en sangre (litemias) se hacen mediciones periódicas, hay que mantener la concentración de litio entre 0'5 y 1'2 meq/l.

Efectos adversos del litio.

· Digestivos y renales.

· Sed.

· Poliuria.

· Edema.

· Neuromusculares.

· Temblor fino (el exceso de litio tiende a una mayor excitación neuronal).

· Debilidad muscular.

· Hormonales (hipotiroidismo o hipertiroidismo).

La carbamacepina (tegretolâ) es un anticonvulsivante útil en el trastorno bipolar, se utiliza cuando el litio no es eficaz o cuando se presentan efectos adversos.

Consejos de utilización.

El efecto antidepresivo tarda entre dos y tres semanas en aparecer, lo efectos adversos aparecen antes.

La duración del tratamiento ha de ser como mínimo de seis semanas, incluso se puede mantener durante años, pues no genera tolerancia ni dependencia.

Durante los primeros días mejora el sueño, entre el séptimo y décimo día aparece la inhibición psicomotora, esto es importante pues el paciente puede tener tentativas de suicidio. Entre el día catorce y el día veintiuno se produce la mejora del estado de ánimo.

El los casos de depresión nerviosa y de trastorno bipolar es buena la utilización de los antidepresivos pero también ente trastornos de ansiedad, y en la enuresis nocturna (orinarse por la noche) y ante trastornos obsesivos.

Antipsicóticos.

Los antipsicóticos son los fármacos utilizados en el tratamiento de trastornos psicóticos, el ejemplo más representativo de trastornos psicótico es la esquizofrenia, la cual tiene los siguientes síntomas:

· Positivos o productivos, como los delirios, que son ideas falsas en las que el individuo tiene una fuerte convicción. Y las alucinaciones, que son percepciones sin estímulo objetivo, como las que aparecen en el síndrome de abstinencia alcohólico.

· Negativos o deficitarios. El individuo presenta pobreza en la comunicación, en el pensamiento, en la relación con los demás, en general los síntomas deficitarios aparecen tras muchos años de evolución de la enfermedad (es la llamada esquizofrenia residual).

Medicamentos antipsicóticos.

En la actualidad se podrían clasificar en dos grandes grupos:

· Típicos o tradicionales:

· Fenotiacinas como la clorpromacina (largactilâ) o la flufenacina. Estos además de efectos antipsicóticos tienen efectos extrapiramidales (efectos adversos).

· Butirofenonas como el haloperidol. Son antipsicóticos, pero sin efectos extrapiramidales.

Ambos son efectivos solo para los efectos positivos.

· Atípicos.

· Clozapina, son antipsicóticos sin efectos extrapiramidales, son muy efectivos tanto para los efectos positivos como para os efectos negativos. Pero también presentan efectos adversos de naturaleza hematológico como por ejemplo la agranulocitosis. Existen actualmente nuevos medicamentos que tienen menos efectos adversos a dosis terapéuticas (aunque si a dosis elevadas, a las que producen efectos extrapiramidales).

Mecanismo de acción de los antipsicóticos y efectos colaterales.

Producen el bloqueo de los receptores dopaminérgicos (en la esquizofrenia existe exceso de dopamina, es decir hiperacitividad dopaminérgica) esto produce dos tipos de efectos:

· Efectos terapéuticos; efecto antipsicótico.

· Efectos adversos; producen efectos extrapiramidales, producen manifestaciones de parkinsonismo, como temblores, rigidez, amnesia, facies inexpresiva, discinesia tardía... También producen efectos antiheméticos, no es realmente un efecto adversos, es una inhibición del vómito. También produce bloqueo de los receptores colinérgicos, por lo que aparecen efectos anticolinérgicos. También produce bloqueo de los receptores a1 adrenérgicos, por lo que aparece hipotensión ortostática.

Todos estos efectos aparecen en mayor o menor medida en todos los antipsicóticos, para tratar los efectos colaterales se administra biperideno (akinetonâ), pero disminuye el efecto antipsicótico.

Aplicaciones terapéuticas.

· Tratamiento de procesos psicóticos.

· Para el tratamiento de la fase maníaca del trastorno bipolar.

· Para el tratamiento de estados generales de confusión.

Seguimiento del tratamiento del enfermo esquizofrénico.

· Dificultad de trato o contacto (para nosotros los que ellos perciben no es verdadero, pero para ellos si lo es, por lo que debemos saber tratar con ellos).

· No cumplimiento terapéutico (resistencia a medicarse, de forma activa o agresiva o de forma pasiva).

· Seguimiento de los efectos adversos (por el posible peligro de intoxicación).

· Suprimir el tratamiento paulatinamente, porque si no se puede producir un aumento en la intensidad de los síntomas.

Tema VIII.: Farmacología antiinfecciosa, principios generales.

Medicamentos antimicrobianos.

Son los fármacos con la capacidad de destruir o de inhibir el crecimiento de las bacterias sin producir efectos tóxicos en el individuo, pueden ser:

· Bactericidas, aquellos que destruyen las bacterias.

· Bacteriostáticos, aquellos que inhiben el crecimiento de las bacterias, aunque a dosis elevadas pueden tener propiedades bactericidas.

Antibiótico.

Es aquel medicamento antimicrobiano que es de origen natural o semisintético.

Quimioterápico.

Es aquel medicamento antimicrobiano de origen sintético, como por ejemplo las sulfamidas.

Clasificación y mecanismo de acción.

· b lactámicos, bacitracina, vancomicina. Inhiben la síntesis de la pared celular, impidiendo la reproducción pues para esta es necesaria la pared celular, impide la reparación de la pared celular.

· Penicilinas.

· Cefalosporinas.

· Aminoglucósidos, tetraciclinas. Inhiben la síntesis de proteínas uniéndose a los ribosomas, a la subunidad 30S impidiendo que el ARNm se una a los ribosomas.

· Gentamicina.

· Macrólidos, cloranfenicol, clindamicina. Se unen a la subunidad 50S de los ribosomas impidiendo la síntesis de proteínas, puede ser bacteriostáticos (los clásicos) y bactericidas (los modernos).

· Eritromicina.

· Sulfamidas, trimetoprim. Inhiben la síntesis del ácido fólico, el cual tiene un papel muy importante en la reproducción, son bacteriostáticos. Son quimioterápicos.

· Sulfametoxazol.

· Rifampicina, fluoquinolonas. Inhibe la síntesis te los ácidos nucleicos, por los que son bactericidas. Son quimioterápicos.

Resistencia bacteriana.

Es el mecanismo de adaptación de los microorganismo frente a un fármaco. Es la capacidad de algunos microorganismos de producir, por mutación, enzimas capaces de inactivar o destruir antimicrobianos.

La resistencia cruzada aparece cuando un microorganismo es resistente a un antibiótico de un grupo, hay más probabilidades de que sea también resistente a otros antibióticos del mismo grupo.

Uso correcto de los antimicrobianos.

· No deben tratarse con antimicrobianos las personas con infecciones víricas.

· El tratamiento ha de ser completo:

· Ha de administrarse la dosis terapéutica.

· Deben cumplirse los intervalos de tiempo.

· Debe realizarse durante el tiempo suficiente.

Profilaxis.

Hay situaciones en las que está indicada la profilaxis con antimicrobianos, cuando se dan los siguientes requisitos:

· Que se trate de una enfermedad concreta, como por ejemplo la meningitis.

· Que esa enfermedad esté producida por un germen, como por ejemplo en la meningitis, que está producida por la Neisseria meningitidis.

· Debe darse a una población concreta, en la meningitis a los portadores asintomáticos.

· Debe darse la medicación completa, por ejemplo en la meningitis la Rifampicina.

Embarazo.

En el ámbito de los fármacos antimicrobianos no se pueden realizar estudios para averiguar si son teratogénicos, por la imposibilidad de realizar estudios en mujeres embarazadas, por lo que estos estudios se hacen en animales, surgiendo después problemas en cuanto a la extrapolación de datos.

Existen fármacos antimicrobianos que no son desanconsejables en cuanto a su utilización en embarazadas, como los b lactámicos y los macrólidos, en contra, no es aconsejable la utilización de los fármacos antimicrobianos de los demás grupos. Bajo ninguna excepción se utilizaran las tetraciclinas y el cloramfenicol, por tener actividad teratogénica.

Asociaciones.

La regla general a seguir en cuanto a la administración de fármacos antimicrobianos, es la no asociación de estos, utilizando pues un único medicamento y siendo muy selectivos, aunque hay situaciones en las que se aconseja las asociaciones, que son:

· En las que se ha demostrado un sinergia de potenciación, por ejemplo en el cotramoxazol, el cual es una asociación de sulfamidas, que son el sulfametoxazol y el trimetoprim. O también la asociación entre la amoxicilina y el ácido clavulánico.

· En situaciones en las que el germen da con mucha frecuencia resistencia, como por ejemplo el bacilo de Koch, que genera la tuberculosis, el cual se trata con isoniazida, rifampicina y etambutol, o en el caso de Helicobacter pylori, en el que se sigue la vía de tratamiento OCA, que es, omeprazol, claritromicina y amoxicilina.

· En las llamadas infecciones mixtas, en las que el tratamiento se hace a nivel hospitalario, utilizando la vía intravenosa, se trata con fármacos que tienen diferente mecanismo de acción, con lo que se consigue un aumento del espectro de actuación (bacterias sobre las que actúa el fármaco antimicrobiano), como por ejemplo la asociación entre los b lactámicos y los aminoglucósidos, esta asociación es muy aconsejable pues el espectro de los medicamentos es diferente.

Clasificación de las bacterias.

Gram +

Gram -

Streptococcus: infecciones respiratorias.

· pyogenes (vías altas, ORL).

· pneumoniae (vías bajas).

· viridans (endocarditis).

Staphilococcus:

· aureus (infecciones cutáneas).

Haemophilus influenzae (catarros...)

Neisseria meningitidis (meningococo)

gonorrhoeae.

Scherichia coli (colibacilo) infcc urinarias.

Proteus mirabilis.

Salmonella tiphy

paratiphy

Helicobacter pylori.

Descripción de los fármacos antimicrobianos.

b lactámicos.

Se dividen en dos grandes grupos:

· Penicilinas, son activas frente a cocos gram +, se dividen en dos grupos.

· Penicilinas naturales, proceden del hongo penicilium, del que se obtiene la penicilina 6 sódica, que no es efectiva por vía oral, tiene un tiempo de acción corto y para aumentar la vida media se requieren asociaciones, como la penicilina más proccina o benzetina.

· Penicilinas semisintéticas, con las que se resuelven las desventajas que tienen las penicilinas naturales, las más importante sor, la ampicilina, que es activa por vía oral y tiene una vida media más larga (4 horas), su inconveniente radica en que se producen interferencias con el alimento, por lo que se recomienda que se tome antes de comer.

La amoxicilina, que es activa por vía oral, su vida media es más larga que la de la ampicilina, no tiene interferencias con el alimento, siendo su desventaja que algunas cepas se hacen resistentes a la amoxicilina, problema que queda resuelto mediante la combinación con ácido clavulánico.

La cloxacilina, que es similar a la amoxicilina, que es activa por vía oral, tiene vida media alta, es resistente a b lactamasas, pero tiene interferencias con el alimento.

· Cefalosporinas, distinguimos el cefaclor, que se administra por vía oral, y la cefotixina, que se administra por vía parenteral, tienen la ventaja de ser activas frente a cocos + y -, y que tienen un amplio espectro, sus inconvenientes frente a las penicilina son que son más tóxicas y más caras.

Ventajas de los b lactámicos.

Son bactericidas potentes, presentan un amplio espectro, siendo activos frente a cocos +, siendo eficaces ante infecciones respiratorias, ya sean de la vías altas (infecciones otorrinolaringológicas) o de las vías bajas (neumonías bronquitis...), también son eficaces ante infecciones digestivas (úlceras infectadas por H. pylori), también en profilaxis quirúrgica por el gran riesgo de infección y por que se administra 24 horas antes de intervención. También son eficaces frente a fiebre reumática. Otra de sus ventajas es que su farmacocinética es favorable, es decir que es activo por vía oral, presenta una buena absorción, y su vida media es elevada. Otra de sus ventajas es que sus efectos adversos tienen poca importancia y frecuencia, entre los que se presentan la alergias y la hipersensibilidad, caracterizado por la aparición de erupciones cutáneas, y la presentación de resistencias.

Aminoglucósidos.

Tienen una estructura formada por grupos de aminoazúcares unidos por enlaces glucosídicos (estructura macrocíclica compleja), los principales representantes son la grutamicina, la tobramicina y la amikacina, se utilizan como segunda elección la estreptomicina, por presentar ototoxicidad (producen sordera por acumularse en el oído interno) y la neomicina por presentar nefrotoxicidad.

Sus ventajas son que son bactericidas potentes, tienen un amplio espectro, fundamentalmente frente a bacterias aerobias gram +, siendo útiles frente a infecciones renales graves, infecciones respiratorias de las vías bajas (neumonía) y frente a algunos casos de meningitis, otra de sus ventajas es que tienen efecto complementario con los b lactámicos.

Entre sus inconvenientes esta que son inactivos por vía oral (son activos por vía intravenosa e intramuscular), producen ototoxicidad y nefrotoxicidad. Debido a que se administran por vía intravenosa, se harán determinaciones plasmáticas periódicas para saber si la concentración es terapéutica o no.

Macrólidos.

También llamado nutibióticos, tienen una estructura química macrocíclica, constituida por muchos bencenos en cuyo interior hay un anillo, se dividen en :

· Macrólidos naturales, su principal representante es la eritromicina, la cual tiene espectro similar a los b lactámicos, se administrara en pacientes que son alérgicos a la penicilina, siendo medicamentos de segunda elección a la penicilina por tener espectro similar a esta, los macrólidos naturales presentan baja toxicidad y farmacocínetica irregular, pues se presentan problemas en la absorción, produciéndose variaciones en la concentraciones plasmáticas, lo que hace necesaria la elección de macrólidos semisintéticos.

· Macrólidos semisíntéticos, son más caros de los naturales, destacando la roxitromicina, la claritromicina (es el medicamento de elección frente al H. pylori), la azitromicina, cuya administración se hace en tres dosis durante tres días, lo que permite concentraciones plasmáticas terapéuticas durante siete días debido a su gran avidez en focos infecciosos.

Sulfamidas.

Son fármacos quimioterápicos, cuya estructura química es de origen sintético, inhiben la síntesis de ácido fólico, son bacteriostáticos. Entre sus efectos adversos presentan intolerancia gastrointestinal, hipersensibilidad cutánea (fotosensbilidad, fotofóbia), por lo que cuando se toman, los pacientes han de protegerse del sol. También se acumulan en el riñón con tendencia a formarse piedras.

Las sulfamidas están indicadas ante infecciones urinarias por E. coli, infecciones respiratorias de las vías altas y bajas, infecciones gastrointestinales.

El mayor representante de la sulfamidas es el cotrimoxazol.

Fluorquinolonas.

Son fármacos antimicrobianos de estructura sintética, entre sus ventajas cuentan con tener un amplio espectro (gram + y -), se distribuyen muy bien por todos los tejidos, incluso los de difícil acceso, como el tejido óseo y articular, siendo útiles en la osteomielitis y la artritis séptica, tienen un farmacocinética favorable, pueden administrarse por vía oral y parenteral, tienen una buena absorción y una vida media elevada, no presentan resistencia cruzada con otros antimicrobianos.

Entre sus efectos adversos cuentan con producir intolerancia gastrointestinal, hipersenibilidad cutánea, y que no es recomendable en niños, ancianos (pues produce desorientación, confusión... al llegar al SNC) y embarazadas.

Antituberculosos.

La tuberculosis está causada por un bacilo gram -, llamado Mycobacterium tuberculosis o también llamado bacilo de Koch, la localización de la tuberculosis es preferentemente pulmonar, aunque a veces puede aparecer a nivel renal, óseo...

El tratamiento de la tuberculosis incluye la utilización de varios fármacos durante varios meses, ya que con mucha frecuencia aparecen cepas resistentes, para lo que se recurre a una triada: Isoniacida, rifampicina, etambutol (normalmente se administran estos tres fármacos), piracinamida, estreptomicina.

Los medicamentos se administran durante varios meses pues el crecimiento del bacilo es lento.

Los problemas se esta tratamiento es el cumplimiento prolongado del tratamiento, el no cumplimiento lleva a la aparición de resistencias, aunque en los primero días desaparecen los síntomas se deberá cumplir el tratamiento. Otro de los problemas es el elevado precio del tratamiento, la toxicidad de este, generalmente son hepatotóxicos, ototóxicos... por lo que habrá que hacer controles hepáticos constantes.

La isoniazida suele producir disminución de los depósitos hepáticos de vitamina B6 (avitaminosis de B6) lo que produce alteraciones neurológicas como neuritis, por los que es recomendable la administración de vitamina B6 durante el tratamiento. La rifampicina produce secreciones de color rojo anaranjado (orina, sudor, semen...).

Tema IX.: Farmacología de la sangre.

Cuando se produce la rotura de un vaso sanguíneo, el mecanismo por el cual el organismo hace frente a dicha rotura, es decir a la pérdida de sangre se denomina hemostasia, la hemostaisa consta de cuatro fases:

1. Vasoconstricción local: Impide que salga la sangre fuera del sistema circulatorio, se pone en marcha la agregación plaquetaria.

2. Adhesión plaquetaria: Se produce el trombo plaquetario en respuesta a los cambios producidos en el colágeno, el contacto del colágeno subendotelial con la sangre produce una serie de sustancias y se libera el contenido de las plaquetas.

3. Coagulación: en esta fase se forma el goagulo mediante reacciones de cascada, las proteínas sanguíneas tras sufrir unos cambios se transforman en proteasas, las cuales son capaces de estimular sucesivamente a otras proteínas de la coagulación, una vez estimulada la trombina está estimulara al fibrinógeno, que se transformará en fibrina, que es el componente principal del coagulo.

4. Fibrinolisis: Una vez que la fibrina ha reparado el vaso se debe destruir, la fibrinolisis es el proceso por el cual se destruye el coagulo, este fenómeno se lleva a cabo cuando el plasminógeno se transforma en plasmina, que es la encargada de destruir el trombo sanguíneo.

Desde el punto de vista farmacológico existen fármacos que actuarán en diferentes puntos de la hemostásia, estos cuatro procesos que forman la hemostasia se dan de forma simultánea para evitar el crecimiento masivo del trombo o la falta de coagulación, habrá procesos patológicos en los que estos procesos ocurren de forma anómala, existen tres factores que determinan la trombogenesis (llama triada de Virchow):

· Alteración de la composición de la sangre, desequilibrios en las cantidades de plaquetas, fibrinógeno... también habrá una desequilibrio a nivel proteico.

· Alteración en el flujo sanguíneo, el enlentecimiento en el flujo sanguíneo produciéndose la aparición de trombos.

· Alteración en la pared celular, lesiones endoteliales en la pared vascular inducen a la aparición de alteraciones en la pared celular y por lo tanto trombogénesis.

Fármacos antiagregantes.

Los trombos arteriales son fundamentalmente de origen plaquetario, también son llamados trombos blancos, siendo su forma redondeada y delimitada. Los trombos venosos tiene mayor componente de fibrina, también llamado trombos rojos, su forma es alargada y se desplazan formando embolismos.

El tromboembolismo arterial se evita mediante la utilización de antiagregantes plaquetarios, mientras que el tromboembolismo venoso se evita mediante la utilización de los anticoagulantes.

Los fibrinolíticos son muy eficaces rompiendo los trombos ya formados, son muy potentes y usados en la vida del paciente que corre peligro; si no, no se usan porque existe el riesgo de provocar hemorragia masivas.

Nota: Los procoagulantes son sustancias que favorecen la coagulación a excepción de la vitamina K, la cual es necesaria para la síntesis de los factores de la coagulación II, VII, IX, X. También hay que considerar algunos preparados utilizados a nivel local (hemorragias pequeñas y localizadas) como algunas gelatinas o esponjas de fibrina.

Antiagregantes plaquetarios.

Estos inciden la agregación plaquetaria, como ejemplos más claros tenemos el Ácido acetil salicílico (es el más frecuentemente utilizado), el dipiridamol (se utiliza asociado a la asipirina y aumenta la efectividad), la ticlopidina y el abcixirab.

En la agregación plaquetaria interviene una prostaglandina llamada trombohexano A2, la cual favorece la agregación plaquetaria. La actividad principal de la agregación es el colágeno. A la vez, en el endotelio existen otras prostaglandinas llamadas prostaciclinas cuyo efecto es el contrario a la TXA2.

Los antiagregantes plaquetarios inciden en la síntesis de TXA2, es decir que los anticoagulantes plaquetarios inhiben su síntesis, esto sucede con los anticoagulantes plaquetarios antiguos, como la aspirina, los modernos, como la ticlopidina, interfieren para inhibir a los receptores glucoproteicos (receptores de la prostaciclina).

Fármacos anticoagulantes.

Distinguimos entre la heparina y los anticoagulante orales, ya que son dos grupos de fármacos distintos.

Heparina.

Pertenece a los glucosaminoglicanos. Inactivan los factores o proteasas de la coagulación, inactivan los factores inactivados de la coagulación tanto in vivo como in vitro, a diferencia de los anticoagulante orales que solo lo hacen in vivo.

La heparina son moléculas de fuerte acidez, por ello no son aptas para la administración oral, siempre se administran por vía intravenosa o subcutánea. Pueden sufrir reacciones químicas de despolarización, transformándose en heparinas de bajo peso molecular las cuales tiene diferente mecanismo de acción. La actividad anticoagulante reside en el pentasacárido, estructura que deben tener las heparinas de bajo peso molecular.

Las heparinas debido a su tamaño, no atraviesan la barrera placentérica ni pasan a leche materna, tiene una vida media corta, sufre metabolismo hepático y se elimina por vía renal.

El mecanismo de acción de la heparina se realiza por unión a la antitrombina III, que es un inactivador fisiológico de las proteasas de la coagulación, la reacción que lleva a cabo esta antitrombina, con la acción de la heparina se acelera alrededor de 1000 veces más que a nivel fisiológico, se une formando una triada de inactivación, formada por: proteasas-heparina-antitrombina III.

Las heparinas de bajo peso molecular van a actuar preferentemente sobre el facto X por lo que tienen una incidencia menos a diferencia de las heparinas normales (de elevado peso molecular).

Una acción exagerada de la heparina puede desencadenar en hemorragias de difícil solución, por ello, es necesario el control de la dosificación de la heparina mediante la prueba del tiempo de tromboplastina parcial. También ante tratamiento prolongados se puede producir trombocitopenia, alopecia y osteoporosis. Ante la dosificación excesiva se utiliza como antídoto el sulfato de protamina.

Anticoagulantes orales.

Los principales representantes son las llamada antivitamina K, entre las que destacan el acenocumarol (Sintromâ) y la warfarina.

Se caracterizan por actuar in vivo, inhiben o impiden la síntesis de los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K (son el factor II, VII, IX, X). Los precursores de los factores de la coagulación sufren una carboxilación, transformándose en factores de la coagulación con residuos carboxilo terminal, y por tanto activos, durante la carboxilación se forma un epóxido que se vuelve a reducir por la epóxido reductasa, los anticoagulantes orales actúan a este nivel , inhibiendo el epóxido y las reductasas, impidiendo su acción.

Además pueden ser utilizados por la vía oral, tienen un periodo de latencia para su actuación, se unen fuertemente a proteínas plasmáticas, aproximadamente 99%, en este caso la forma libre (forma activa) guarda una estrecha relación con la actividad anticoagulante, por lo tanto la forma libre está relacionada con hemorragias tras sufrir algunas alteraciones. También traspasan la barrera placentaria y pueden pasar a la leche materna, pudiendo provocar hemorragias en el feto o el niño, en estos casos se sustituirá por heparina.

Sufren recirculación enterohepática, su vida media es variable, se eliminan por vía renal, y se controla mediante el tiempo de protrombina.

Los efectos adversos de los anticoagulante orales, los más importante, las hemorragias, y la aparición de petequias, las más difíciles de tratar son las intestinales y cerebrales, como antídoto en caso de intoxicación se utiliza la vitamina K. También son fármacos teratógenos y en tratamientos prolongados pueden producir alopecia y alteraciones hepáticas.

Los anticoagulante orales están sujetos a numerosas interacciones farmacológicas, unas vez suspendido el tratamiento tardan en recobrarse los niveles normales de los factores de la coagulación, pues los anticoagulantes orales impiden la formación de la forma activa de la vitamina K.

Fibrinolíticos.

Favorecen el proceso de la fibrinolisis; favorecen la producción de la plasmina, la cual favorece la lisis de la fibrina, como ejemplos más importante tenemos el Apsac, el alteplasc, la estreptoquinasa y la uroquinasa.

La fibrinolísis es la rotura del tapón sanguíneo (coagulo), el TPA es el factor tisular activador del plasminógeno, el cual está en el endotelio, y que produce la transformación del plasminógeno en plasmina, en el laboratorio, se sintetiza la alteplasma, cuya misión es la misma que la del TPA, aumenta la formación de plasmina para romper loas redes de fibrina; evitando el fenómeno de la trombogénesis.

Los fibrinolíticos producen un estado fibrinolítico constante que puede producir hemorragias. Son cruciales para el tratamiento del infarto de miocardio, se consigue recuperar un porcentaje muy elevado de la zona infartada. Normalmente no se usa de forma ambulatoria, permitiendo además que el paciente que ha sufrido un infarto, se recupera mejor de este.

Son fármacos con una vida media muy corta, se administra por vía intravenosa, estando la excepción en el Apsac, el cual tiene una vida media algo mayor y que se puede administrar por vía intramuscular.

Conclusiones.

Los antiagregantes plaquetarios y los anticoagulantes, sobre todo los primeros no van a ser muy eficaces si el trombo ya está formado, sólo sirven para prevenirlos.

En relación con los anticoagulantes, a nivel hospitalario se administra heparina y si el tratamiento se prolonga y el paciente se va a su casa, se retira la heparina y se continua el tratamiento con anticoagulante orales.

La fiebre produce un mayor efecto de los anticoagulantes orales. La aspirina si se administra junto con los anticoagulantes orales, puede producirse una hemorragia porque se suma el efecto de ambos.

Tema X.: Farmacología del SNC.

Los fármacos analgésicos son aquellos fármacos utilizados para paliar el dolor, principalmente distinguimos dos grupos:

· Antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

· Analgésicos narcóticos, los cuales producen tendencia al sueño, son los llamados fármacos opioides, como la morfina y fármacos afines.

Diferencias entre AINE y analgésicos narcóticos.

Acción farmacológica.

AINE

A. Narcóticos.

Acción analgésica.

Periférica.

Central.

Eficacia o potencia.

Moderada.

Intensa.

Aplicación.

Dolores moderados, cefaleas, artralgias, mialgias...

Dolores viscerales. (1)

Otras acciones.

Antitérmica (2), antiinflamatoria, antiagregante (3).

Narcosis

(tendencia al sueño).

(1) Dolores malignos, que realmente hacen la vida imposible al enfermo, como por ejemplo el dolor del cáncer...

(2) Por ello también sirven para paliar la fiebre cuando ésta existe.

(3) Impide la agregación plaquetaria.

Los narcóticos son fármacos que producen tolerancia y dependencia, tolerancia quiere decir que llega un momento en el hay que aumentar la dosis para conseguir un mismo efecto que anteriormente se conseguía con una dosis menor. Dependencia quiere decir que si hay un tratamiento prolongado con opiáceos el paciente acabará con dependencia, que será tanto física como psicológica.

Clasificación de los opiáceos.

· Naturales del opio, como la morfina, la codeína, la tebaína, la codeína está dejándose de utilizar en jarabes antitusígenos parque a pesar de tener efecto antitusígeno tiene también muchos efectos secundarios, que no tienen otros.

· Semisintéticos, como la etilmorfina, la heroína (no se utiliza como fármaco, se creó con la intención de evitar la dependencia a la morfina, pero se vio que tenía los mismos efectos) y la dihidrocodeina, estos tres fármacos son agonistas, malorfina, que es un antagonista.

Los opioides van a actuar en mayor o menor medida porque interactuan con receptores opioides (específicos de estos fármacos) que entran en nuestro organismo, tales como:

· Receptores m ® la morfina es la que más se une a estos receptores.

· Receptores k (kappa)

· Receptores s (sigma).

· Receptores d (delta) ® opiáceos endógenos, como las endorfinas y las encefalinas.

Acciones farmacológicas de la morfina.

Las acciones farmacológicas son más o menos aplicables a los diferentes fármacos opioides:

· Acción analgésica, supresión del dolor, abolición de las sensaciones desagradables (angustia, ansiedad) efecto sedante, efecto hipnótico, bienestar y euforia, si aumentamos la dosis se produce sueño profundo pudiendo llegar al coma.

La administración en sujetos sin dolor previo genera disforia, malestar, nauseas y vómitos.

La acción analgésica es central, es decir, actúa sobre el encéfalo y la médula, los receptores m se encuentran en las astas dorsales de la médula espinal, al interactuar la morfina con estos se impide que la información del dolor llegue a la corteza cerebral, con lo cual se impide que la sensación de dolor se haga consciente. El dolor es un mecanismo de defensa/alarma del organismo, por ejemplo un dolor intenso en el pecho te avisa de que puedes tener un infarto de miocardio. Por tanto, no se pueden dar analgésicos en cuadros dolorosos no diagnosticados, como por ejemplo una persona que viene a la consulta con dolor de tripa, tú le das un analgésico y se le quita el dolos, pero resulta que tenía una apendicitis aguda, como ya no le duele no se le trata acabando en una peritonitis.

Si estimulásemos eléctricamente la sustancia gris periacueductal pondríamos en marcha los opiáceos endógenos, la morfina también actúa en esta sitio, en el sistema límbico se encuentra el centro de control del dolor, donde también actúa la morfina.

· Otra de las acciones de la morfina es la depresión respiratoria, por lo que una sobredosis puede llevar a una parada cardiorespiratoria, la unión de la morfina a los receptores m y d va ha disminuir la sensibilidad de la neuronas bulboprotuberanciales al CO2 y a la hipoxia.

· Hipotermia de origen hipotalámico.

· Miosis (contracción de las pupilas), los pacientes dependientes de morfina tienen miosis porque se afecta el núcleo oculomotor. En situaciones de hipoxia grave por sobredosis puede aparecer lo contrario (midriasis paralítica).

· Nauseas y vómitos por la activación de la zona quimiorreceptora.

· Además de esto hay efectos gastrointestinales, como el retraso del vaciamiento gástrico y disminución de la motilidad intestinal, lo que producirá estreñimiento, para evitarlo se dan laxantes.

· Retención urinaria.

Indicaciones terapéuticas de la morfina.

Tratamiento del dolor, de la sensibilidad dolorosa, tratamiento sintomático (hay que buscar la etiología), nunca se recomendarán analgésicos a nadie si no se conoce la causa del dolor. También para tratamiento crónicos, hay que valorar siempre la posibilidad de la tolerancia y la dependencia, tener en cuenta que con el tiempo se deberá aumentar la dosis, por lo que se recomienda empezar con AINE como primera opción antes de comenzar con los opiáceos. Las principales indicaciones de la morfina son:

· dolor canceroso.

· Dolor postoperatorio.

· Dolor obstétrico, para quitar el dolor de la embarazada, se le administra meperidina, ya que tiene el efecto de disminuir la depresión respiratoria en el feto.

· Infarto de miocardio, para disminuir el intenso dolor, para reducir la ansiedad y el estrés emocional.

· Cualquier tipo de dolor intenso, como el dolor traumático, el dolor neurítico, ante el cólico biliar y renal, asociado a espasmolíticos. Cefaleas intensas, refractarias y otros tratamientos.

· Disnea, son útiles para mejorar la hemodinamia, ante insuficiencia cardiaca y ante edema agudo de pulmón, además disminuye la ansiedad producida por la falta de aire.

Antitérmicos analgésicos.

DERIVADO.

PROTOTIPO.

Ácido salicílico.

AAS.

Pirazolonas.

Metamizol.

Pirazodindionas.

fenilbutazona.

Oxicams.

Piroxicam y meloxicam.

Idolacético.

Indometacina.

Pirrolacético.

Ketorolaco.

Fenilacético.

Diclofenaco.

Propionico.

Naproxeno.

Antracílico.

Mefenamico.

NO ÁCIDOS.

Paraminofenol.

Paracetamol.

Acciones farmacológicas más importantes.

· Acción analgésica, pero menor que los opioides.

· Acción antitérmica, cuando existe fiebre.

· Acción antiinflamatoria.

· Acción antiagregante plaquetaria.

· Acción uricosurica, favorece la eliminación de ácido úrico.

· Inhiben de forma no selectiva la formación de prostaglandinas (inhiben la síntesis de ciclooxigenasa), de aquí la mayor parte de los efectos adversos.

Fosfolípidos.

Fosfolipasa A2

Ácido araquidónico.

Ciclooxigenasa1 Ciclooxigenasa 2.

Prostaglandinas.

Acción antitérmica.

Debida a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas, AINE no bloquean las producción de pirogenos ni su paso al SNC, AINE suprime la fiebre por pirógenos y ácido araquidónico, pero no la producción de prostaglandinas, la concentración de prostaglandinas aumenta en el hipotálamo tras la administración de endotoxinas bacterianas.

Acción antiinflamatoria.

1. Por la inhibición de la ciclooxigenasa y la disminución de la síntesis de prostaglandinas.

2. Esto no explica todo ya que las prostaglandinas son sólo alguno de los mediadores en la inflamación.

3. Los AINE no inhiben a la lipooxigenasa y por tanto la formación de leucotrienos que también participan en la inflamación.

4. Algunas prostaglandinas poseen también actividad antiinflamatoria.

Actualmente se sabe que los AINE interfieren en diversas funciones de los neutrofilos como la adehesividad, la agregación, la quimiotaxis, la fagocitosis y la formación de radicales libres.

Acción analgésica.

Tiene intensidad moderada, por lo que esta indicado para dolores dentarios, dolores articulares, cefaleas y dolores postoperatorios y postraumáticos.

Tienen acción periférica por inhibición de las prostaglandinas, aunque no debe descartarse una acción central, como la inhibición de las protaglandinas a nivel espinal y cerebral, que median la actividad neuronal en la respuesta a la estimulación de aferencias nociceptivas periféricas, como el metalizol, que tiene acción central por activación de las vías serotoninérgicas descendentes que participan en la inhibición de la información dolorosa.

Efectos adversos.

· Capacidad de lesionar la mucosa intestinal, produciendo pirosis, gastritis, diarreas, ulcera gastrocuodenal, hemorragias digestivas, perforaciones... El mecanismo de esta acción puede producirse por efecto local agudo, dependiente de pH o por efecto sistémico.

Los AINE son ácidos débiles en el pH gástrico. Por lo que penetran en las células de la mucosa gastrointestinal, en el pH intracelular los AINE se ionizan produciendo la lesión de las células por:

· Desacoplamiento de la fosforilación oxidativa.

· Pérdida de iones Na+ y K+.

· Retrodifusión de H+ desde la luz gástrica.

· Inhibición de prostaglandinas y disminución del moco gástrico.

Acción antiagregante plaquetaria.

Producida por inhibición de la Ciclooxigenasa de la plaqueta.

· Acetilación irrreversible de la enzima y disminución del TXA2.

· La inhibición dura toda la vida de la plaqueta (alrededor de 10 días).

· La plaqueta es incapaz de sintetizar nuevas enzimas.

Indicación del AAS y otros.

Dolor producido por cefaleas, dolores dentarios, otalgias, postoperatorios, dismenorreas, dolores articulares como en la artritis reumatoride, en la artritis reumatoide juvenil, en la osteoartrosis, y en la tendinitis.

Como antiagregante plaquetario y antitérmico.

Efectos indeseables.

· Gastrointestinales.

· Reacciones de hipersensibilidad.

· Hay que tener precauciones ante la administración en el tercer trimestre del embarazo, pues aumenta el riesgo de hemorragias en el feto y puede producir el cierre del conducto arterioso del feto.

· Síndrome de Reye, es una encefalopatía aguda.

· Salicilismo (intoxicación), produce perdida de la audición, acufenos y confusión mental.

Derivados del paraminofenol.

El paracetamol y el profármaco llamado porpacetamol (lo que permite su administración intravenosa) son analgésicos u antitérmicos indicados como tales, como alternativa a otros AINE, aunque están contraindicados por gastropatías.

Anestésicos generales.

La anestesia es la supresión de la sensibilidad dolorosa, acompañada de la pérdida de conciencia por parte del paciente, también se consigue la abolición de reflejos y la relajación. Tiene la siguientes fases:

· Preanestesia.

· Inducción anestésica.

· Mantenimiento.

· Reanimación.

En la anestesia es necesario conseguir la insensibilidad al dolor, la perdida de reflejos (movimientos musculares somáticos y movimientos vegetativos), amnesia completa, relajación de la musculatura esquelética (parálisis completa) y la pérdida de conciencia.

Antiguamente se anestesiaba mediante la utilización de un único anestésico lo que suponía un riesgo por la depresión de centros lobulares. Actualmente se utilizan, de forma combinada, diferentes fármacos anestésicos, es lo que se llama anestesia balanceada.

Podemos diferenciar dos tipos de anestesia, la anestesia inhalatoria, mediante la utilización de gases anestésicos o líquidos volátiles (mediante la utilización de respiradores seguros y con una buena ventilación, aumenta la seguridad del método). Y la anestesia intravenosa.

Anestésicos inhalatorios.

· Gases, como el protóxido de nitrógeno (N2O), o también llamado gas de la risa, es un potente anestésico en el que la inducción y la recuperación es rápido, el efecto indeseable más importante que produce es la hipoxia postanestésica.

· Líquidos volátiles, como el halotano, su inducción y recuperación es más lenta, su inconveniente más importante es que es un depresor miocárdico por lo que puede producir arritmias y además hepatitis. También nos encontramos como el enflurano, que es un derivado halogenado cuya inducción y recuperación es más rápida y su efecto depresor miocárdico es menor. También nos encontramos con el isoflurano, que también es un derivado halogenado, es potente, produce escasa depresión miocárdica y es broncodilatador.

Anestésicos intravenosos.

· Barbitúricos, como el pentotal (se presenta en forma de polvo, por lo que hay que reconstituirlo), se utiliza como inductor de la anestesia pues actúa rápidamente, también se utiliza en operaciones cortas.

· Benzodiacepinas, como el Diacepam, Lorazepam, Flunitracepam o el Midazolam, tienen alto poder hipnótico, acción ansiolítica y anticonvulsivante.

· Etomidato.

· Propofol, es un líquido parecido a la leche, antes su administración podía producir reacciones anafilácticas producidas por el excipiente, puede utilizarse como inductor de la anestesia, para intervenciones cortas, o con bomba de perfusión, para mantener la anestesia, produce un dulce despertar, pudiendo producir sueños eróticos.

· Ketamina, produce un despertar desagradable, y además pesadillas (esto se soluciona mediante la asociación con Midazolam), produce el aumento de la tensión arterial, por lo que no debe utilizarse en pacientes hipertensos, es importante su uso en niños y permite la administración intramuscular.

Anestésicos locales.

Tienen la capacidad de abolir la sensibilidad dolorosa de la zona en que se aplica, sin que el paciente pierda la conciencia (si son utilizados en la concentración adecuada, una vez desaparece el anestésico local, el nervio o zona sobre la que fue aplicada recupera totalmente la funcionalidad.

Actúan porque afectan al nervio, impidiendo la transmisión del potencial de acción, según su estructura pueden ser ésteres o amidas, pero los dos tienen un anillo aromático que permite su liposolubilidad y una parte hidrófila (amina) que se une a la parte interna del canal Na+ impidiendo la entrada de este al interior de la célula, y por tanto impidiendo la despolarización de la célula. Los más utilizados son:

· Ésteres: Procaína.

Benzocaína.

Cocaína.

Cloroprocaína.

Tetracaína.

· Amidas: Lidocaína.

Prilocaína.

Mepivacaína.

Ropivacaína.

Bupivacaína (es la utilizada en la anestesia epidural).

Etidocaína.

Se debe tener cuidado pues los anestésicos locales pueden afectar a cualquier tipo de fibra nerviosa.

Los anestésico locales son base débiles lo que favorece su absorción por parte de la célula, pero ante infección o inflamación, la efectividad del anestésico local disminuye, por lo que hay que solucionar primero la infección o inflamación y después intervenir.