FARMACOLOGIA

ENDOCRINA

1. Insulina

Utilizada en el tratamiento de la Diabetes mellitus. (Tipos 1 y 2)

En condiciones normales es producida por las células  del páncreas, cuyo principal estimulo para la secreción de insulina es la glucosa y otros azucares.

Diabetes mellitus

Tipo 1: se da más frecuentemente en niños y adolescentes y los factores ambientales contribuyen al origen de la enfermedad, superpuestos con factores hereditarios. Consiste en la falta de producción total o parcial de insulina por parte del páncreas. Generalmente existe un infiltrado de linfocitos TCD+8 en los islotes de langherhans y también se han encontrado anticuerpos dirigidos contra las células  presentes en los islotes.

Tipo 2: se da mas frecuentemente en adultos y su aparición es directamente proporcional con el aumento de la edad (10% de las personas >65 años poseen la enfermedad). La Diabetes Tipo 2 se define como un estado de déficit de insulina absoluto o relativo, caracterizado por hiperglicemia, glucosuria y complicaciones microvasculares.

En la patogénesis y progresión de la enfermedad están involucrados:

a- La resistencia a la Insulina que es la incapacidad de los tejidos blancos de responder a los niveles normales de Insulina circulante.

b- El daño progresivo en la función de las células  del páncreas que lleva a la secreción anormal y deficiente de Insulina.

c- Los factores de riesgo ambientales incluyen obesidad, inactividad física, edad avanzada, historia previa de diabetes gestacional.

La resistencia a la insulina precede por un largo período al desarrollo de esta enfermedad, que sigue una secuencia:

En la primera fase, los niveles de glucosa en sangre permanecen normales y la resistencia a la Insulina aumenta en el tejido muscular y adiposo. Para mantener la normoglicemia se eleva la secreción de Insulina por parte de las células  agravándose la resistencia.

En la segunda fase, la hiperglicemia post-prandial se observa cuando la hipersecreción de Insulina no es lo suficientemente adecuada para mantener normales los niveles de glucosa en sangre.

En la tercera fase, la secreción de Insulina declina debido a la falla de las células  pancreáticas y da como resultado la hiperglicemia en ayuno y la manifestación clínica de la Diabetes tipo 2.

Efectos generales de la insulina en el organismo

Hígado

• Favorece: la glucólisis, la síntesis de glucógeno, la síntesis de proteínas.

• Inhibe: la -oxidación de ácidos grasos, la cetoacidosis, la lipólisis y la gluconeogenesis.

Músculo

• Aumenta el transporte de glucosa al interior de la célula al estimular la expresión de proteínas transportadoras.

• Induce a la enzima “Glucógeno sintetasa” e inhibe a la “Fosforilasa”, por lo que favorece el depósito de glucógeno y energía.

• Estimula la captación de aminoácidos y promueve la síntesis de proteínas para el crecimiento muscular.

Tejido Adiposo

• Favorecen la lipogenesis y la entrada de glucosa a la célula.

Clasificación de los preparados de insulina

Origen: bovina, porcina y humana.

Duración: rápida, intermedia y prolongada.

La insulina porcina difiere de la humana en un solo aminoácido, alanina en lugar de treonina en la posición B30.

La insulina bovina difiere en tres aminoácidos, además del cambio que presenta la insulina porcina, en las posiciones A8 y A10 la treonina e isoleucina estan reemplazadas por alanina y valina.

La insulina humana desplazo el uso de las anteriores y la misma se sintetiza por técnicas de ingeniería genética.

Insulinas de acción rápida

Insulina regular ó cristalina: primera insulina humana. Es una cristalización de la insulina (transparente) con cloruro de zinc, ya que la insulina en el páncreas se almacena con el zinc. Su inicio de acción es a los 30-60 min si se administra por vía sub-cutánea y es a los 5-15 min si se administra por vía endovenosa. Alcanza concentraciones pico a las 2-4 hrs y su acción dura de 6 a 8 hrs.

Insulina Lis Pro (de acción ultracorta): es un análogo de la insulina donde se sustituyen dos aminoácidos (lisina y prolina) en la cadena B, lo que conlleva un cambio conformacional mejorando la velocidad de absorción (Mas por vía sub-cutánea que la insulina regular). De aspecto cristalino. Su inicio de acción es en 5-15 minutos, el pico es a la 1 ó 2 hrs aproximadamente y la duración es de 4 a 5 hrs. Esta variedad de preparación tiene la ventaja que puede ser administrada inmediatamente antes de las comidas.

Insulinas de acción intermedia

Insulina NPH (Neutral Protamin Hagedom): es una suspensión de protamina a pH neutro que por esta razón no necesita refrigeración para ser guardada. La protamina al mezclarse con la insulina permite que la absorción por vía cutánea se haga más lenta. De aspecto lechoso, turbio. Su inicio de acción es en 1-2 hrs, el pico es a las 6-12 hrs y la duración es de 18 a 24 hrs.

Insulina lenta: igual a la anterior, en la práctica clínica la más usada es la insulina NPH.

Insulinas de acción prolongada

Insulina ultralenta: inicia su acción entre las 4 y 6 hrs, tiene el pico entre las 14 y 20 hrs y la duración es de 20 a 36 hrs.

Glargina: inicia su acción en 2-5 hrs, alcanza concentraciones pico a las 5-20 hrs y su duración es de 24 hrs.

Cinética

Absorción. Vías de Administración

Las vías de administración son la intravenosa, la subcutánea y la intramuscular. Esto es debido a que la insulina es un péptido y por ende se degrada por enzimas digestivas, razón por la cual su biodisponibilidad oral es prácticamente nula. Cabe destacar que la vía más usada es la subcutánea, excepto en casos de emergencia donde la vía que se utiliza es la intravenosa, siendo la insulina regular la única que puede ser administrada por esta vía.

La absorción por vía subcutánea puede variar hasta en un 25% y esto puede ser por la concentración de insulina y la dosis; también los masajes en la zona de inyección, el ejercicio y el calor pueden aumentar su absorción por aumentar el flujo sanguíneo.

En la actualidad, existen varios sistemas que se están desarrollando para la administración de insulina por vía inhalatoria. Hasta el momento, según los resultados, esta vía ha demostrado ser efectiva y segura, pero aún no se dispone para el uso generalizado.

Distribución

La insulina circula en sangre como monómero libre y su volumen de distribución se aproxima al del volumen extracelular.

La vida media en plasma es de 5 a 8 minutos.

Metabolismo. Eliminación

Se degrada principalmente en hígado, riñón y músculo. Alrededor de un 50% se metaboliza en hígado. La insulina se filtra en los glomérulos renales y se reabsorbe en los túbulos, lugar donde también sufre desintegración. El deterioro de la función renal prolonga la vida media de la insulina.

Efectos adversos

Hipoglicemia: que se asocia a sobre-dosificación, retraso en la ingestión de glucosa y ejercicio sin ajuste de dosis.

Alergias y resistencia a la insulina: se produce por proteínas extrañas en el caso de las insulinas de origen animal ó por impurezas en las preparaciones. Se define que hay resistencia a la insulina cuando el paciente requiere + 100 U/día.

Lipodistrofias: puede haber atrofia e hipertrofias; las mismas se producen por la lipogenesis exagerada que puede ocasionar la administración de insulina. Generalmente no se observan con el uso de insulinas humanas y si se rota el sitio de inyección de la insulina.

Edema: que puede aparecer al inicio de tratamiento en el sitio local de la inyección ó en los miembros inferiores.

2. Hipoglicemiantes orales

• Sulfonil - Ureas

• Meglitinidas

Sulfonil - Ureas

• 1ra Generación

Tolbutamida

Clorpropamida

Tolazamida

Ya estas drogas de 1ra generación no se utilizan en la clínica debido a que producían muchos efectos adversos y estas han sido sustituidas por la aparición de nuevas drogas de 2da generación. (Clorpropamida, sin embargo, era la más utilizada)

Con respecto a la cinética de las de 1ra generación es importante señalar que Clorpropamida es la de mayor potencia y la que posee la vida media mas larga (24-72 horas). Las demás son de menor potencia y de vida media mas corta. Todas tienen excreción renal, a diferencia de las drogas de 2da generación que como se vera mas adelante tienen excreción renal y fecal.

• 2da Generación

Glicazida

Glipizida

Gliburida (Glibenclamida)

Glimepirida

Cinética de las drogas de 2da generación

	Glipizida	Gliburida (Glibenclamida)	Glimepirida
Potencia	100	150	450
T 1/2	16-24 horas	18-24 horas	24 horas
Metabolitos	Inactivos-Activos	Moderadamente activos	Débilmente activos
Excreción	Urinaria y 12% fecal	50% urinaria y 50% fecal	60% urinaria y 40% fecal

Cabe destacar que Glibenclamida y Glimepirida son las más utilizadas en la clínica por ser las de mayor potencia y que todas las de 2da generación tienen excreción renal y fecal.

Mecanismo de acción de las Sulfonil-Ureas

• Su principal mecanismo de acción es estimular la liberación de insulina en la diabetes tipo II. Esto mediante la unión al receptor de k+ sensible al ATP presente en la célula  , lo que disminuye la conductancia del k+ , induce la despolarización del interior de la célula, se produce la entrada de Ca+2 y se activa el sistema de secreción de la insulina. (No sirven para el tratamiento de la diabetes tipo I porque la célula  “destruida” no va a producir insulina aunque se estimule a la misma con estas drogas).

• Estimulan la liberación de Somatostatina que inhibe la secreción de Glucagon (Hormona contrarreguladora de la insulina)

• A largo plazo, disminuyen la resistencia periférica a la insulina.

Efectos adversos

El principal efecto adverso es la HIPOGLICEMIA

• La Clorpropamida (1ra generación) produce el mayor número de casos de hipoglicemia debido a su t1/2 mas larga. Además, esta es capaz de inducir un síndrome de secreción inapropiada de la hormona antidiurética (HAD) y reacciones tipo disulfiram.

• La Glibenclamida es la segunda que produce más casos de hipoglicemia.

• Glipizida y Glimepirida son las que producen la menor incidencia de hipoglicemia.

Meglitinidas

Encontramos a la:

Repaglinida y Netaglinida

• Se unen a receptores de k+ (Igual al mecanismo de acción de las sulfonil - ureas).

• Rápido comienzo de acción.

• Su uso es en la Hiperglicemia Post-prandial debido a su efecto rápido pero NO sostenido.

• Por lo anterior, deben ser tomadas inmediatamente antes de las comidas.

• Hay que tener precaución con hepatopatias porque tienen metabolismo hepático.

• Se utilizan en combinación con las biguanidas.

3. Antihiperglicemiantes Orales

Hay que señalar la diferencia entre las drogas hipoglicemiantes y las antihiperglicemiantes. Las primeras buscan disminuir la glicemia, mientras que las segundas impiden que esta ascienda a niveles fuera de lo normal (> 110 mg/dl en ayunas)

• Biguanidas

• Tiazolidinedionas

• Inhibidores de la alfa glucosidasa

Biguanidas

Fenformina

Metformina

• La Fenformina nunca se llego a utilizar ya que producía acidosis láctica.

• No estimulan la secreción de insulina.

• El mecanismo de acción es poco conocido: mejoran la sensibilidad a la insulina e inhiben la gluconeogenesis y la absorción intestinal de glucosa, es decir, impiden el aumento de la glucosa en sangre.

• Son efectivas en la diabetes tipo II, aunque a diferencia de los hipoglicemiantes, también pueden usarse en la diabetes tipo I.

• NO inducen Hipoglicemia.

• Contraindicaciones: daño renal, daño hepático, enfermedad vascular periférica, alcoholismo, enfermedad cardiaca, enfermedad pulmonar.

Tiazilidinedionas

Troglitazona

Ciglitazona

Pioglitazona

Rosiglitazona

• La Rosiglitazona es la más utilizada.

• El mecanismo de acción no es bien comprendido.

• Mejoran la sensibilidad a la insulina pero su efecto tarda varios días en aparecer. Aumentan la captación de glucosa basal y la que es estimulada por insulina en el músculo y el tejido adiposo, esto se explica porque incrementan la presencia de las proteínas transportadoras glut-1 y glut-4.

• Su uso es en la diabetes tipo II, pero pueden usarse en la tipo I.

• Son bien toleradas, NO inducen Hipoglicemia.

• Metabolismo hepático y excreción fecal.

Inhibidores de la alfa glucosidasa

Acarbosa

Miglitol

• Miglitol es la más utilizada.

• Son inhibidores competitivos de las alfa glucosidasas, entre estas, la glucoamilasa, sucrasa, maltosa e isomaltosa que son enzimas encargadas de degradar y convertir los carbohidratos en moléculas más simples que si pueden absorberse.

• Por lo anterior, entonces, impiden la absorción de carbohidratos.

• Su uso: como tratamiento complementario de la diabetes mellitus .

• Como efectos adversos, tenemos que la presencia de mayor cantidad de azucares en el tubo digestivo fomenta el desarrollo bacteriano, por lo que hay flatulencias, dolor abdominal y diarrea.

• Se ha visto que incrementan las transaminasas hepáticas.

4. Hormonas Esteroideas

Glucocorticoides

Sintetizados normalmente en el organismo por la corteza suprarrenal.

Todos provienen de un precursor común, el colesterol.

Por su característica de ser lipofilicas, atraviesan todas las membranas celulares lo que les permite una absorción completa en cualquier lugar del organismo.

Antes de hablar de los diferentes glucocorticoides es necesario señalar que estos también poseen cierta actividad mineralocorticoide (retención de Na+ , agua y excreción de K+) lo que puede acarrear alteraciones importantes en el equilibrio hidroelectrolitico del cuerpo.

Si bien existen drogas que poseen función glucocorticoide y mineralocorticoide, existen otras que por el contrario poseen muy poca o nula actividad mineralocorticoide, lo que se traduce en menos efectos adversos sobre los líquidos y electrolitos.

Entre los glucocorticoides más importantes, encontramos:

- Hidrocortisona: de acción muy corta.

• Cortisol: tiene potencia leve y duración de acción breve.

• Prednisona Duración de acción

• Triamcinolona intermedia

• Fludrocortisona: ALTA acción mineralocorticoide (Hay que tener cuidado con los efectos adversos)

• Betametasona y Dexametasona: tienen una ALTA potencia antiinflamatoria, NO tienen actividad mineralocorticoide y tienen una duración de acción larga, haciéndolas glucocorticoides de mucha utilidad.

Aspectos cinéticos

• Absorción completa (muy lipofilicas)

• Unión a proteínas transportadoras de esteroides y albúminas

• Metabolismo hepático que origina metabolitos inactivos

• Excreción renal

• Vías de administración: oral, inhalada, tópica, parenteral, ocular, rectal.

(Los inhalados de mayor potencia son en orden de menor a mayor potencia: Fluticasona, Beclometasona, Mometasona y Triamcinolona.)

Los glucocorticoides se deben dar una vez al día: 6 - 8 p.m. preferiblemente. (Algunos se administran en días alternos, como la prednisona) El tratamiento, para que haga algún efecto, debe ser prolongado. En caso de retiro del medicamento, la disminución de la dosis debe ser progresiva.

Mecanismo de acción

• Síntesis de lipocortina, que inhibe a la fosfolipasa A2. La fosfolipasa A2 es una enzima que se encarga de liberar al acido araquidonico de las membranas celulares y a partir de este se sintetizan las prostaglandinas y tromboxanos. Por esta razón, al inhibir a la fosfolipasa A2, disminuye la síntesis de prostaglandinas que intervienen en un gran número de mecanismos inmunológicos, como por ejemplo, el aumento de la permeabilidad vascular y la extravasación de células inmunitarias a los tejidos.

• Formación de complejos proteína-proteína con API y NF-KB (en el núcleo celular): estos complejos son capaces de inhibir la síntesis de citoquinas pro-inmunitarias y colagenasas.

• Efectos anticrecimiento, antiinflamatorio e inmunosupresor.

(Por todo esto se puede ver que los efectos de los esteroides son generalmente tardíos)

Efectos fisiológicos y farmacológicos

• Inhibición de la migración leucocitaria, macrófagos principalmente, que produce aumento de los glóbulos blancos en sangre (Neutrofilia) e inhibición de la inmunidad celular que produce disminución del numero de linfocitos (Linfopenia).

• Inhibición de los macrófagos, basófilos y eosinófilos.

• Inhibición del complemento.

• Disminución del tamaño de ganglios y del bazo.

• Redistribución de la grasa que ocasiona obesidad central.

• Catabolismo muscular, de piel, hueso y tejido conjuntivo.

• Inhibición de la entrada de glucosa a la célula. Hiperglicemia.

• Gluconeogenesis, Lipólisis.

• Absorción de líquidos, Na+ y excreción de K+.

• Maduración pulmonar en el feto.

Usos terapéuticos de los glucocorticoides

Por vía oral: terapia de reemplazo (falta de producción del organismo); como antieméticos; en el asma; enfermedades autoinmunes; leucemias; linfomas; distrofia muscular; síndrome nefrotico; rechazo de órganos.

Por vía oral inhalada: en el asma principalmente.

Por vía nasal inhalada: rinitis alérgica.

Por vía ocular: conjuntivitis alérgica, iritis, queratitis, neuritis óptica, lesión corneal.

Por vía tópica: dermatitis alérgica de contacto, dermatitis seborreica, psoriasis.

Por vía parenteral: lesión espinal aguda, anemias, sepsis, edema cerebral (Hipertensión endocraneana)

Por vía rectal: hemorroides, proctitis, colitis ulcerativa.

De acuerdo a la duración de la acción:

Los de acción corta: como por ejemplo la hidrocortisona, se usan principalmente en reacciones alérgicas y anafilácticas.

Los de acción intermedia: como por ejemplo la prednisona y la triamcinolona, se usan en trastornos inmunológicos.

Los de acción prolongada: como por ejemplo la betametasona y dexametasona, se usan ya en trastornos muy específicos.

Efectos adversos

• Supresión del eje Hipotalamico hipofisiario (HHS). Al administrar continuamente glucocorticoides exógenos, no se liberan los factores que estimulan a la ACTH para que a su vez esta estimule la producción de glucocorticoides en la glándula suprarrenal. (>5 mg de prednisona por mas de dos semanas produce ya: letargia, debilidad, anorexia, nauseas, fiebre, artralgia)

• Inmunosupresión

• Ulceras pépticas

• Hipokalemia (Los de mucha acción mineralocorticoide)

• Miopatias

• Calambres (Por el catabolismo muscular y la hipokalemia)

• Osteoporosis, que puede producir fracturas de columna vertebral y costillas.

• Osteonecrosis.

• Retardo del crecimiento.

• Cambios de conducta (Psicosis)

Interacciones

• Vacunaciones, que significan un riesgo si se inhibe la inmunidad.

• Inhibidores metabólicos, que aumentan las concentraciones de los glucocorticoides.

• Estrógenos

• Digitalicos, que potencian la hipokalemia.

• Diuréticos, que potencian la hipokalemia e hiperglicemia.

• AINES, hay mas posibilidad de ulcera peptica.

5. Drogas utilizadas en el tratamiento de la osteoporosis

- Bifosfonatos

- Calcio

- Vitamina D

- Calcitonina

Bifosfonatos

Son las drogas más efectivas para el tratamiento de la osteoporosis y siempre se utilizan junto a la administración de calcio y vitamina D.

En su molécula, todos los bifosfonatos presentan dos cadenas radicales:

R1= un grupo hidroxilo (OH) que les permite unirse a los cristales de hidroxiapatita en el tejido óseo. Esta afinidad es bastante fuerte y estable, por lo que sin importar la vida media, estas drogas pueden permanecer unidas por meses e incluso años.

R2= generalmente un grupo amina (NH) que potencia la actividad antirresortiva sobre el hueso. A mayor longitud de esta cadena radical, mayor va a ser la potencia antirresortiva de la droga.

En general, los bifosfonatos desaceleran el proceso resortivo, inhiben a los osteoclastos (responsables de la resorción ósea) y aumentan la mineralización del hueso. Se ha encontrado que algunos reducen la incidencia de fractura de cadera y de cuerpos vertebrales y otros que únicamente reducen las fracturas de los cuerpos vertebrales, lo cual debe ser tomado en cuenta al momento de elegir la droga a administrar.

Encontramos dentro del grupo de los bifosfonatos:

• Etidronato: Droga de 1ra generación. Aunque es utilizada para otros fines, actualmente NO se usa para el tratamiento de la osteoporosis, ya que esta no favorece la mineralización del hueso y aunque aumentaba la densidad ósea, el tejido óseo era frágil y por lo tanto muy propenso a las fracturas.

• Pamidronato: de 2da generación, al igual que la anterior, su uso es muy raro en la actualidad para tratar la osteoporosis.

• Alendronato (Fosamax®): es la droga más utilizada para tratar la osteoporosis. Tiene uso oral.

• Risedronato: es la segunda droga mas utilizada, también se da por vía oral.

• Ibandronato (Vía oral y EV)

• Zoledronato ó Acido Zoledronico (Vía EV)

Aspectos cinéticos de importancia

• Todos los bifosfonatos administrados por vía oral tienen muy baja biodisponibilidad y los alimentos disminuyen su absorción por lo que deben darse lejos de las comidas.

• Tienen una t1/2 aproximada de 15-60 minutos.

• Se acumulan en el hueso.

• Ibandronato y Zoledronato son las que pueden administrarse por vía EV, lo que las hace inadecuadas para el tratamiento de la osteoporosis. Sin embargo, son altamente utilizadas en las neoplasias que producen metástasis óseas y osteoporosis intensa, como por ejemplo, el cáncer de mama, el cáncer de próstata y el cáncer de pulmón. Se ha encontrado que si se usan tempranamente, demoran ó incluso impiden la destrucción ósea.

Mecanismo de acción de los bifosfonatos

Inhibición de la enzima farnesil-difosfatasa-sintetasa (presente en la vía de la biosíntesis del colesterol) y papel limitante en la actividad de los osteoclastos.

Indicaciones terapéuticas

• OSTEOPOROSIS

• Enfermedad de Paget (Etidronato)

• Hipercalcemia por neoplasias.

• Destrucción del hueso por neoplasias.

• Mineralización y osificación ectopica (Neoplasias)

- Prevención o retardo de aparición de metástasis óseas.

Efectos adversos

• Esofagitis: es el efecto adverso que más frecuentemente refiere el paciente y se produce con cualquier bifosfonato dado por vía oral.

• Desmineralización del hueso (Se observa con Etidronato)

• Fiebre, leucopenia, toxicidad renal (Se observa con los bifosfonatos administrados por vía EV)

• Irritación gástrica (Principalmente con Pamidronato y Alendronato)

• ¿Cáncer de pulmón? Se ha citado la mayor incidencia en pacientes que toman Risedronato.

• Pamidronato es el mas toxico para el riñón.

Calcio

Mineral del organismo, que en un 95% se encuentra formando parte de la estructura de los huesos.

Cinética

Absorción: se lleva a cabo en el duodeno y en el yeyuno; solo se absorbe el 30% del calcio ingerido. Además, este mecanismo de transporte requiere de la forma activa de la vitamina D, por lo que es un error administrar calcio si no hay actividad de esta vitamina.

Los alimentos favorecen la absorción y se ha visto que durante la noche es mayor, por lo que se recomienda la mayoría de las veces que las dosis de calcio se tomen junto a la cena.

Excreción: renal, la cual es regulada por la PTH (Paratohormona)

Encontramos distintas presentaciones de calcio:

Vía oral: Ascorbato de calcio, Carbonato de calcio (Puede cristalizar en riñón y estomago), cloruro de calcio, entre otros.

El Citrato de calcio es el más soluble y el que mejor se absorbe, especialmente en riñón; además de que posee menos riesgo de producir litiasis renal.

Vía EV: Cloruro de calcio, glubionato de calcio, piroglutamato de calcio.

Dosis útil: 500 mg de calcio durante la cena.

Indicaciones terapéuticas

• Hipocalcemia

• Osteoporosis: ya que el aumento de calcio en sangre disminuye la secreción de PTH, que es la principal estimuladora de la resorción del hueso.

• Osteodistrofia renal.

Vitamina D

• Ergocalciferol (Vit. D2) “Fitohormona”, se obtiene de plantas.

• Colecalciferol (Vit. D3)

• Calciferol o calcidiol (25 OH D3) “Debe aun ser activada en el riñón, por lo que no debe administrársele a pacientes con daño renal”

• Calcitriol (1,25 OH2 D3) “Es el de elección para Osteoporosis”

• Alfacalcidiol (1alfa OH D3)

Acciones Farmacológicas

• Absorción de Calcio y Fósforo en el intestino.

• Mineralización ósea ( Actividad Osteoblastica )

• Resorción ósea ( Actividad Osteoclastica )

• Reabsorción renal de calcio y fósforo.

Indicaciones terapéuticas

- Hipoparatiroidismo

- Osteodistrofia renal

- Raquitismo y Osteomalacia

- Osteoporosis (Se usa Calcitriol)

Calcitonina

Humana

Salmón (20 veces más potente)

Efectos farmacológicos

• Inhibe la resorción ósea.

• Efecto hipocalcemiante, ya que favorece el deposito del calcio.

• Propiedades analgésicas.

• Administración parenteral o nasal (La vía parenteral suele producir muchos efectos adversos debido a la disminución del calcio en sangre y en el músculo)

Indicaciones terapéuticas

• Enfermedad de Paget

• Hipercalcemia

• Osteoporosis

• Dolores producidos por neoplasias.

Efectos adversos

• Molestias gastrointestinales

• Enfermedades vasculares y dolor en el sitio de inyección

6. Drogas Antiretrovirales

Análogos de nucleósidos inhibidores de la transcriptasa reversa

Zidovudina

Lamivudina

Didanosina

No nucleosidos inhibidores de la transcriptasa reversa

Efavirenz

Inhibidores de proteasas

Lopinavir

Kaletra®

Ritonavir

Análogos de nucleótidos

Tenofovir

Inhibidores de Fusión

Enfurvirtide

(Los analogos de nucleosidos y nucleotidos son Pro-Drogas que deben sufrir fosforilacion en la celula, por lo que se toma en cuenta su vida media intracelular)

Esquemas de tratamiento utilizados

1.- Zidovudina + Lamivudina + Efavirenz

2.- Zidovudina + Lamivudina + Inhibidores de proteasas

Kaletra® (Lopinavir + Ritonavir)

La combinación (Lopinavir + Ritonavir) se indica debido a la capacidad que tiene el Ritonavir de inhibir potentemente a la citocromo p450, por lo que se inhibe el metabolismo del Liponavir y aumenta enormemente su vida media y la de sus efectos.

3.- Tenofovir + Lamivudina + Kaletra® (Lopinavir + Ritonavir)

Cabe destacar que los “no nucleosidos inhibidores de la transcriptasa reversa”, especialmente el Efavirenz, son inductores e inhibidores de la citocromo p450, por lo que no deben combinarse con “inhibidores de proteasas” que también pueden inhibirla y aumentar la toxicidad.

	Zidovudina	Lamivudina	Didanosina	Tenofovir	Efavirenz	Kaletra	Enfurvirtide
Vía de Adm.	Oral- IV (El único que hay IV)	Oral	Oral	Oral	Oral	Oral	Sub-cutánea
% de absorción	60-70%	86%	40%. Disminuye con el Acido clorhídrico	40%	40%.	60-80%	____________
Adm. con las comidas.	Si. Pero las comidas grasas disminuyen la absorción.	Si	1 hora antes o dos horas después de comer.	Las grasas aumentan su absorción.	No con comidas grasas que favorecen la absorción violenta de la droga.	Si	_____________
T1/2 plasmática	1.1 horas	3 horas	1 hora.	17 horas.	40-50 horas.	6-8 horas.	4 horas.
T1/2 Intracelular	3 horas	10-16 horas	20-40 horas.	10-50 horas.	___________	___________	____________
Toxicidad	Míelosupresora, anemia que puede ser tratada con eritropoyetina. Neutropenia severa. Miopatias.	Nauseas, Vomito, Diarrea. Esteatosis hepática. Acidosis láctica.	Pancreatitis. Neuropatías periféricas.	No se administra si la depuración de creatinina es <60ml/min Síndrome de Fanconi	Droga que más afecta el SNC. Antiretroviral de mayor incidencia de rash (1.7%) 25% teratogenica.	Aumento de la glicemia, TAG, Colesterol, Transaminasas Redistribución de la grasa. Miopatias.	98% locales. Irritación induración. Uso concomitante de antihistamínicos 5% neumonías bacterianas

7. Hormonas sexuales (Estrógenos y Progestagenos)

Estrógenos

Naturales: Estradiol (El mas importante), Estrona, Estriol (De uso para terapia de sustitución) y Estrógenos conjugados.

Sintéticos: Etinilestradiol, Mestranol, Quinestrol (Estos compuestos sintéticos tienen t ½ mas largas y son mas potentes; se usan principalmente como anticonceptivos)

No esteroideos: Dietiletilbestrol, Clorotrianiseno, Metalenestril.

Mecanismo de acción de los estrógenos

• Se unen a los receptores citoplasmáticos  y , por lo que activan el elemento de respuesta al estrógeno (ERE) y promueven la transcripción y síntesis de proteínas.

• El receptor no unido tiene forma monomerica, al unirse a la hormona forma dimeros, los cuales tienen mayor afinidad y rapidez para unirse al DNA. El complejo DNA-Dimero recluta proteínas coactivadoras hasta la región del promotor para activar la trascripción. Por otra parte, la unión con un antagonista origina una conformación diferente que une correpresores que impiden la transcripción.

• Mecanismos “no genomicos” de los estrógenos: pueden unirse a receptores de membrana y activar la vía de la MAPkinasa, sin unirse al ERE y sin estimular la transcripción de genes y la síntesis de proteínas, generando, entre otras, las siguientes acciones: Producción de oxido nítrico (Estimulando la actividad de la enzima Oxido Nítrico sintetasa independiente de la transcripción de genes); y la unión al receptor  cardiovascular (Efecto protector).

Farmacocinética

El Estradiol se liga a SHGB (Hormona transportadora) y albúmina; y se metaboliza a Estrona y Estriol en el hígado. Tienen una excreción biliar con reabsorción por circulación enterohepatica de metabolitos activos (Por esta razón los compuestos sintéticos tienen una t ½ mas larga).

La t ½ del estradiol es de pocos minutos mientras que, por ejemplo, la

del etinilestradiol es de 13-24 horas.

Debido a que los estrógenos sufren metabolismo hepático al ser administrados por vía oral a altas dosis (Metabolismo pre-sistémico) tienen muchos efectos hepáticos como la síntesis de algunas proteínas y de triglicéridos.

Efectos fisiológicos

• Maduración sexual y crecimiento normal de la mujer.

• Proliferación del endometrio, aumento del numero de receptores para progesterona y además, pueden producir hiperplasia, razón por la cual los estrógenos nunca deben darse como drogas únicas, ya que, pueden causar la aparición de Cáncer)

• Aumenta la producción de moco cervical.

• Disminución de la resorción ósea (< Osteoclastos) y mayor formación de hueso (> Osteoblastos).

• Cierre de la placa epifisaria (Mujeres son de talla mas baja).

• Proliferación de tejido adiposo.

• Síntesis de proteínas en hígado (Factores coagulantes y anti-coagulantes; Angiotensinogeno, a cuyo aumento se le atribuye, en parte, la presencia de HTA en mujeres que reciben terapia estrogenica)

• Aumento de los Triglicéridos y las HDL, y disminución de las LDL.

• Aumento del colesterol y disminución de sales biliares, por lo que la bilis es mas espesa y hay mayor riesgo de Cálculos biliares.

• Efectos generales sobre el SNC.

• Vasos sanguíneos: Aumento de Oxido nítrico y disminución de Fibras musculares lisas (Efecto protector, Menos aterosclerosis).

• Retención de líquidos y edema.

• Aumento del tamaño de las mamas.

• Hiperpigmentación areolar.

Preparados estrogenicos

Administración oral, parenteral, transdermica y local.

Oral: estrógenos equinos conjugados, estradiol (forma micronizada) ó etinilestradiol (que no tiene metabolismo hepático por lo que la t ½ es mas larga). Los estrógenos conjugados son menos potentes que los sintéticos.

Parches: evitan el paso por el hígado. Tienen la ventaja de que tienen una liberación lenta y sostenida. Generalmente se cambian 1-2 veces a la semana.

Intramuscular: en aceite (esteres de estradiol)

Locales: óvulos, cremas vaginales.

Usos de los estrógenos

• Hipogonadismo primario (Estrógenos conjugados ó etinilestradiol.) Los estrógenos conjugados secuénciales ó continuos producen menstruación.

• Hormonoterapia Post-menopausica, mejoran el perfil lipidico, previenen y alivian la osteoporosis, el daño cardiovascular, la atrofia urogenital, la dificultad para concentrarse.

• Anticoncepción. Para este fin y siempre que la paciente tenga útero, los estrógenos deben usarse combinados con progestagenos para disminuir la incidencia de cáncer.

• Cáncer de Próstata: por retroalimentación negativa para LH.

Efectos Adversos

• Dependen de la dosis

• Carcinogenesis

• Adenocarcinoma de Vagina (Dietiletilbestrol)

• Anormalidades genitales en fetos.

• Sin oposición: Cáncer de Endometrio (>riesgo 5-10 veces)

• Cáncer de Mama. El riesgo aumenta 2% por año de uso, en menos de 4 años. Si su uso es por más de 5 años hay 35% de riesgo.

• El riesgo es mayor en mujeres delgadas.

• El riesgo se elimina luego de 5 años de suspender la terapia de restitución hormonal.

• Aumento de los triglicéridos.

• Migrañas.

• Colestasis. Enfermedades de la vesícula y vías biliares.

• Mayor riesgo de Trombosis venosa y ACV.

• Sangrado uterino post-menopausico.

• Exacerbación de la endometriosis.

• Contraindicaciones: pacientes con cáncer, sangrado vaginal no diagnosticado, enfermedad hepática, trastornos tromboembolicos, varices en miembros inferiores, fumadores crónicos.

Moduladores selectivos del receptor de estrógeno. Antiestrogenos.

La actividad de estas drogas depende del tejido en el que actúen. A partir de esto, en algunos tejidos pueden estimular positivamente a los receptores de estrógeno, y en otros, bloquearlos e impedir la estimulación de genes.

	Estrógenos (Agonista puro)	Raloxifeno	Tamoxifeno
Hueso	Agonista	Agonista	Agonista
Colesterol	Agonista	Agonista	Agonista
Útero	Agonista	Antagonista	Agonista parcial
Mama	Agonista	Antagonista	Antagonista. Por eso su uso en el CA de mama.

Raloxifeno

• Deriva del Benzotifeno.

• Se liga a receptores  y  de estrógeno y bloquean la unión de estrógeno.

• Mantiene estructura ósea: agonista estrogenico.

• Mejora perfil lipidico: < colesterol < LDL > HDL. No modifica triglicéridos.

• Inhibe la migración de células musculares lisas.

• < Fibrinogeno.

• Actúa como antiestrogeno en útero y mama.

• No produce sangrado.

• Produce con mayor frecuencia calambres y trastornos tromboembolicos en miembros inferiores.

Progestagenos (Progestinas)

Con la denominación de progestágenos se incluye a un grupo de drogas de origen sintético que tienen la propiedad común de inducir modificaciones endometriales similares a las producidas por la progesterona. Hoy en día también se incluyen en esta denominación drogas que tienen acciones similares a la progesterona en varios órganos pero que en el endometrio producen modificaciones diferentes, de tal forma que lejos de favorecer la implantación del óvulo, la imposibilitan.

Clasificación de los progestagenos

De acuerdo a su origen y estructura química se les clasifica de la siguiente manera:

A) Naturales

• Progesterona

• 17 Alfa Hidroxiprogesterona

B) Sintéticos

Análogos de 21 carbonos (Derivados de la 17 alfa progesterona)

Estos medicamentos tienen una gama de actividad muy similar a la de la hormona endógena. Se utilizan con mayor frecuencia junto con estrógenos para hormonoterapia de restitución en post-menopausicas, y en otras situaciones en las cuales se desea un efecto progestacional selectivo.

• Caproato De Hidroxiprogesterona

• Acetato De Medroxiprogesterona

• Acetato De Clormadinona

• Acetato De Megestrol

Análogos de 19 carbonos (Derivados de la 19 nortestosterona)

Estos compuestos denominados “19-nor” han sido los componentes progestagenos de los anticonceptivos orales combinados. Tienen una actividad progestacional potente, de hecho, inhiben con mayor potencia a las gonadotropinas, pero también muestran varias actividades androgenicas y de otros tipos (son menos selectivos) que se cree contribuyen a sus acciones adversas.

Un sustitutivo etinilo en C17 proporciona análogos de la 19-nor testosterona como:

• Noretindrona

• Noretinodrel

• Diacetato de Etinodiol

La adición de un grupo etinilo en C13 genera a los “Gonanos”:

• Norgestrel (Por adición de un grupo 13-etil a la Noretindrona)

• Desogestrel

• Gestodeno Tienen la actividad androgenica mas baja de los progestagenos

• Norgestimato

Un grupo Oxi en C3.

• Linestrenol

Progestagenos de mayor actividad androgenica

Noretindrona

Norgestrel

Linestrenol

Mecanismo de Acción de los progestagenos

Similar al de los estrógenos. Se unen a receptores intracelulares en forma de monómeros y se fosforilan formando dímeros para luego activar secuencias genomicas en el núcleo.

Los compuestos “19-nor” pueden unirse a los receptores androgenicos y también a los receptores glucocorticoides y mineralocorticoides.

Farmacocinética

Entre los naturales, destaca la Progesterona (producida por el cuerpo lúteo y considerada la hormona protectora del embarazo), la cual, es una precursora de andrógenos y estrógenos, tiene una t ½ de 5 minutos, se metaboliza en hígado y tiene excreción renal.

Los sintéticos (Progestinas) tienen una t ½ mas larga de 7-24 horas pero esta varia en cada uno de los distintos preparados.

Se metabolizan en hígado por oxidación, reducción y conjugación con el ácido glucurónico y se excretan por orina fundamentalmente conjugados y una muy pequeña fracción como molécula entera.

El Caproato de hidroxiprogesterona debe usarse solo por vía parenteral debido a metabolismo hepático de primer paso, mientras que el acetato de medroxiprogesterona, el acetato de megestrol y el acetato de clormanidona son compuestos activos por vía oral y parenteral.

Los compuestos “19-nor” se absorben todos en forma completa luego de la administración oral.

Efectos fisiológicos

• Supresión de la contractilidad uterina y de la menstruación.

• Proliferación de los acinos en las glándulas mamarias y desarrollo secretor en el endometrio. (Es la hormona que predomina en la fase secretora del ciclo menstrual). Por esto, se puede ver como difiere su acción en ambos tejidos, “Acción proliferativa” en el tejido mamario y “Acción secretora” en el endometrio. La progesterona y sus derivados inducen la transformación secretora del endometrio una vez que este ya fue proliferado por los estrógenos, pero en el caso de los compuestos sintéticos “19-nor”, utilizados principalmente como anticonceptivos, el resultado final es un endometrio delgado que no es apto para la implantación del óvulo fecundado.

• Disminución de la generación de impulsos hipotalamicos y aumento de la amplitud de LH.

• Aumento de la temperatura corporal a mitad del ciclo menstrual.

• Aumento de la respuesta al CO2

• Efecto hipnótico y depresor sobre el SNC.

• Estimula la actividad de las lipoproteínas y el deposito de grasa < HDL > LDL.

• Favorece la acción de la insulina. Aumenta su respuesta a la glucosa y el almacenamiento de glucógeno.

• Compite con la aldosterona y por lo tanto disminuye la reabsorción de Na+.

Usos de los progestagenos

• Anticoncepción. Se administran solos ó con estrógenos en anticonceptivos orales. (Compuestos “19-nor”)

• Hormonoterapia de restitución hormonal. Se administran combinados con estrógenos. (Hidroxiprogesterona y Acetato de Medroxiprogesterona)

• Dismenorrea.

• Endometriosis.

• Hemorragia uterina.

• Síndrome pre-menstrual.

• Con fines diagnósticos para probar la secreción de estrógenos.

• Cáncer de endometrio.

Efectos Adversos

Estos adquieren importancia cuando los progestágenos son administrados en forma continua y por períodos de tiempo prolongado.

Los efectos adversos y las contraindicaciones específicas de estas hormonas, principalmente los compuestos sintéticos “19-nor”, son las mismas que serán estudiadas en el grupo de las drogas anticonceptivas, debido a que este tipo de progestagenos, en su mayoría, se encuentran formando parte de los medicamentos utilizados con fines anticonceptivos.

8. Anticonceptivos

Las drogas anticonceptivas están constituidas por un grupo de hormonas semisintéticas y sintéticas que tienen como finalidad prevenir el embarazo de forma temporal y reversible. La fertilidad es inmediata al suspender su uso.

Estas hormonas que se utilizan en la anticoncepción son esteroides sintéticos, tanto estrógenos como progestágenos, los cuales ya fueron descritos en el punto anterior. La mayoría de los anticonceptivos que se prescriben en el mundo contienen un estrógeno y un progestageno.

Tipos de anticonceptivos

Por vía oral

Combinados: contienen un estrógeno y un progestageno. Tienen la mayor seguridad anticonceptiva.

Continuos con solo progestinas: generalmente se empiezan a usar cuando los anticonceptivos combinados producen muchas crisis de migraña en las pacientes.

Secuénciales: el ciclo terapéutico incluye dos clases de comprimidos: un estrógeno solo durante los primeros 14 días del ciclo, seguido por una combinación de estrógeno-progestina en la fase final del ciclo.

Por vía parenteral

Estrógenos y Progestagenos: aplicación mensual intramuscular de estrógenos y progestágenos de depósito con un tiempo de eficacia de unos 25 días aproximadamente.

Únicamente Progestagenos: aplicación trimestral de acetato de medroxiprogesterona por vía intramuscular antes del día 5to del ciclo y luego regularmente, cada 3 meses.

La administración IM tiende a causar muchas cefaleas, nauseas y vomito.

Implantes

Hay que tener cuidado porque si pueden retardar la fertilidad.

Post-coito

Con estrógenos solos o combinados con progestagenos. Cabe destacar que su efecto anticonceptivo disminuye con el paso de las horas, debe administrarse antes de las 24-48 horas después del coito y se ha demostrado que tienen una eficacia del 97%. Estas dosis altas de estrógenos a menudo producen reacciones adversas intensas, entre ellas, cefaleas, calambres en las piernas, cólicos abdominales, nauseas y vomito, por lo que normalmente se reservan para situaciones de emergencia.

Mecanismos de acción anticonceptivos

Los mecanismos anticonceptivos de las hormonas sexuales femeninas son los siguientes:

• Falta de ovulación: efecto inhibitorio sobre la liberación de LH y FSH, actuando sobre hipotálamo e hipófisis. La acción anovulatoria depende fundamentalmente del progestágeno, aunque se potencia entre si con el componente estrogenico del anticonceptivo.

• Acción endometrial: previamente se ha indicado que los progestagenos sintéticos (“19-nor”) provocan cambios importantes en el endometrio que evitarían la implantación del blastocisto.

• Alteración del moco cervical: modifican las condiciones bioquímicas y biofísicas del moco haciéndolo hostil a los espermatozoides.

• Acción tubarica: falta de movilidad y secreción de las trompas uterinas, lo que compromete la nutrición de las mórulas provocando muchas veces la muerte de las mismas.

Efectos adversos

En contraste con otros medicamentos que se utilizan para tratar enfermedades, estos fármacos por lo general se emplean en una población relativamente joven y saludable, de este modo, la consideración de posibles efectos adversos tiene importancia especial.

Leves:

Nauseas, mastalgias, hemorragias intermenstruales, edema, cefalea.

Moderados:

Sangrado intermitente (Spotting) con el progestageno solo, aumento de peso, pigmentación de la piel, acne, hirsutismo, dilatación ureteral, infecciones.

Graves:

Tromboembolismo venoso, ACV, ictericia, colecistitis, adenomas hepáticos, cáncer de cuello uterino.

Contraindicaciones:

• Fumadoras (Mujer fumadora mayor de 35 años no debe recibir anticonceptivos. Mucho riesgo de trombosis)

• Enfermedades tromboembolicas.

• Migrañas.

• Diabetes.

• Enfermedades hepáticas.

• Enfermedades de la vesícula biliar.

• Ictericia.