I.-EXPLORACION DE OIDO:

* Conocimiento de estructuras anatómicas del pabellón auricular:

- El hélix: constituye el borde externo prominente.

- El antihélix: es la zona paralela y anterior al mismo.

- La concha: es la profunda cavidad en la que se abre el meato del canal auditivo externo.

- El trago: es la protuberancia situada por delante del meato auditivo externo.

- El antitrago: es la protuberancia del antihélix que se encuentra enfrente del trago.

- El lóbulo: es la porción blanda del extremo inferior del pabellón auricular.

* Relaciones anatómicas de CAE, mem. Timpánica, oído medio y trompa de Eustaquio:

El oído externo comprende los pabellones auriculares y el conducto auditivo externo y está formado por cartílago recubierto de piel. El pabellón auricular, que se proyecta ligeramente hacia fuera en relación con el cráneo, está situado en una plano vertical.

El conducto (o canal) auditivo externo es un túnel en forma de S y de unos 2.5 cm de longitud en los adultos, que conduce hacia el oído medio. Su armazón de hueso y cartílago se halla tapizado por una piel muy delgada y sensible. Este recubrimiento del canal esta protegido y lubricado, a su vez, con cerumen segregado por las glándulas sebáceas que existen en el tercio distal del canal.

El oído medio es una cavidad llena de aire situado en el interior del hueso temporal y en la que se encuentra la cadena de huesecillos, formada por tres huesos de pequeño tamaño conectados entre sí (el martillo, yunque y el estribo), que transmiten el sonido desde la membrana timpánica hasta la ventana oval del oído interno. Las celdas llenas de aire de la mastoides se continúan con el oído medio. La membrana timpánica, rodeada por un anillo fibroso denso (anulus), separa el oído externo del medio. Su forma es cóncava, ya que el martillo tira de ella en su centro (umbo). La membrana timpánica o tímpano es translúcida y permite visualizar la cavidad del oído medio, incluyendo el martillo. Su posición oblicua con respecto al conducto auditivo y su forma cónica explican el reflejo triangular que produce cuando la luz índice sobre ella. Excepto sen su porción superior o pars fláccida, la membrana timpánica está tensa en su mayor parte (pars tensa).

La mucosa del oído medio produce una pequeña cantidad de moco que es rápidamente eliminado por la actividad de los cilios de la trompa de Eustaquio, un canal ósea-cartilaginoso que se extiende entre el oído medio y la nasofaringe. Al tragar, al bostezar y al sonarse la nariz, este conducto se abre durante breves instantes, permitiendo que se iguale la presión del oído medio con la ambiental.

El oído interno es una cavidad membranosa curvada, alojada en el interior de un laberinto óseo integrado por el vestíbulo, los canales semicirculares y la cóclea. La cóclea, una estructura arrollada en espiral y que contiene el órgano de Corti, transmite los impulsos sonoros al VIII nervio craneal. Los canales semicirculares contienen las terminaciones sensoriales especiales para la función vestibular.

AUDICION: Es la interpretación de las ondas sonoras por el cerebro. Las ondas sonoras viajan a través del conducto auditivo externo hasta incidir sobre el tímpano, haciendo que éste vibre. El martillo, sujeto al tímpano, comienza a vibrar, al igual que lo hacen el yunque y el estribo, que se hallan unidos al martillo por el otro lado. Las vibraciones se transfieren a la ventana oval del oído interno, en la que se inserta la placa del estribo. Desde aquí, las ondas viajan por el líquido de la cóclea hasta alcanzar la ventana redonda, donde se disipan. Las vibraciones de la mem. hacen que los finos cilios de las células ciliadas del órgano de Corti golpeen contra la mem. de Corti, originando impulsos en las terminaciones sensoriales de la división auditiva del VIII nervio craneal, que se transmiten hacia el lóbulo temporal del cerebro para su interpretación. Las vibraciones sonoras también puede llegar al oído interno mediante transmisión directa a través del hueso.

* Conocimiento y manejo de partes mecánicas del otoscopio:

El otoscopio se emplea para la exploración del conducto auditivo externo y del oído medio.

Elegir el mayor espéculo que se pueda alojar en le oído del paciente. Sostener el mango del espéculo entre el índice y el pulgar, apoyándolo sobre el dedo medio, debe explorarse oído izq., con ojo izq., oído der., con ojo der., el lado ulnar de la mano puede apoyarse sobre la cabeza del paciente para estabilizar el otoscopio en el momento de introducirlo en el conducto auditivo. El mango puede sostenerse para arriba o para abajo como resulte más cómodo. Inclinar la cabeza del paciente hacia el hombro opuesto, al tiempo se tira de su oreja atrás y hacia arriba al introducir el espéculo, esto es para enderezar el conducto auditivo. Debe introducir el especulo con suavidad y delicadeza, a una profundidad de 1-1.5 cm e inspeccionar el conducto auditivo externo desde el meato hasta el tímpano, observando secreciones, derrames, descamación, rubor excesivo, lesiones, cuerpos extraños y cerumen.

* Técnica de exploración de conducto auditivo externo y mem. timpánica:

SUSURROS: Analice la respuesta del paciente a las preguntas susurradas en cada oído por separado. Bloquee la audición por el otro oído haciendo que el paciente se lo tape con un dedo y que mueva éste rápidamente arriba y abajo. Colóquese al lado del paciente, a una distancia de 30-60 cm del oído que explora, y susurre muy suavemente palabras de una o dos sílabas haciendo que éste las repita. Si el paciente tiene dificultades para repetirlas aumente gradualmente el volumen del susurro hasta que responda de modo correcto. Repita el procedimiento con el otro oído. En condiciones normales, el paciente debe ser capaz de oír las palabras susurradas a una distancia de 30-60 cm, respondiendo correctamente al menos a un 50% de ellas.

PRUEBA DEL RELOJ: Emplee un reloj que haga tictac para explorar la audición de las frecuencias altas. Dado el diferente volumen de los distintos relojes, determine la distancia media a la que diferentes personas son capaces de escuchar el tictac del reloj que utilice y maneje dicha distancia como criterio para evaluar la audición del paciente. Evite la audición por el oído que no está siendo explorado de la manera anteriormente descrita y coloque el reloj a unos 10-15 cm del oído a explorar, acercándolo lentamente. Haga que el paciente le diga en qué momento percibe el tictac. Repita el maniobra con el otro oído.

PRUEBA DE WEBER: Coloque la base del diapasón (vibrando) en el vértice de la línea media de la cabeza del paciente y haga que le diga en qué lado escucha mejor el sonido (lateralización) o si lo oye igualmente bien por los dos lados. Formule la pregunta de modo que no dé pistas al paciente sobre cuál es la respuesta correcta. Evidentemente, el sonido debe escucharse por igual en ambos oídos. Si el sonido se lateraliza pregúntele por cuál de los dos oídos los escucha mejor y, para verificar el grado de fiabilidad de la respuesta del paciente, repita la prueba tapando uno de los oídos, el sonido deberá escucharse mejor en el oído tapado.

PRUEBA DE RINNE: Se efectúa apoyando la base del diapasón contra la mastoides, mientras se cuenta o se cronometra el tiempo que transcurre hasta que el paciente deja de oír el sonido, tras lo cual el diapasón (aún vibrando) se coloca rápidamente delante y a 1-2 cm del conducto auditivo, cronometrando también el tiempo durante el cual el paciente puede aún oír el sonido mediante conducción aérea.

Compare el número de segundos de audición mediante conducción ósea con el correspondiente a la conducción aérea. El sonido debe escucharse por conducción aérea el doble de tiempo que por conducción ósea.

PRUEBA DE SCHWABACH: Consiste en comparar la capacidad de audición del paciente y la del examinador por conducción ósea. Coloque el diapasón alternativamente sobre la mastoides del paciente y la suya propia hasta que uno de los dos deje de percibir el sonido. En condiciones normales, el paciente y examinador deben escuchar el sonido durante un período de tiempo regular.

* Características normales de CAE y membrana timpánica:

Conducto auditivo externo: En el tercio externo del conducto

cabe esperar encontrar una pequeña cantidad de cerumen, color rosado uniforme y pelos. La textura y el color del cerumen pueden variar, pero no debe haber olor. No debe existir lesiones, derrames ni cuerpos extraños.

Membrana timpánica: Inspeccionar los detalles del tímpano, su color, contorno y la existencia de eventuales perforaciones. Varíe la dirección de la luz para observar la membrana timpánica en su totalidad, así como el anillo. Los puntos de referencia anatómica (umbo, mango del martillo y reflejo de la luz) deben ser visibles. La membrana timpánica ha de estar exenta de perforaciones y presentar un color gris perlado translúcido; su contorno debe ser ligeramente cónico, con una concavidad en el umbo. Cuando está abombada, la membrana timpánica presenta una forma aún más cónica, por lo general con pérdida de los detalles óseos y alteración del reflejo de la luz. Por lo contrario, la membrana timpánica retraída es más cóncava, suele presentar detalles óseos acentuados y un reflejo de la luz también alterado.

* Medidas higiénicas en el uso del otoscopio:

Las medidas higiénicas en el uso del otoscopio son: que se debe limpiar el especulo antes de introducirlo en el oído del paciente con una torunda con alcohol, al observar el otro oído debemos de cambiar de cono o en su defecto debemos volver a limpiar el con alcohol.

II.- EXPLORACION DE FONDO DE OJO

* Conocimiento y manejo del oftalmoscopio:

El oftalmoscopio dispone de un sistema de lentes y espejos que posibilitan la visualización de las estructuras internas del ojo. Una fuente luminosa alojada en el instrumento proporciona la iluminación a través de diversas aperturas mientras se examina el interior del ojo. La apertura de mayor tamaño la más empleada, origina un haz redondo y de gran tamaño.

Las lentes de distinta ampliación se emplean para enfocar la estructura que se examina, haciendo converger o divergir la luz.

En la parte delantera del oftalmoscopio se encuentra un indicador iluminado en el que se muestra la potencia de la lente empleada en la apertura de observación. El número, que va de -20 a +40, corresponde a la potencia de magnificación de la lente en dioptrías. Los valores positivos son de color negro (lentes convergentes) en tanto que los negativos son de color rojo (lentes divergentes). La rotación del selector de lentes en el sentido de las agujas del reloj selecciona valores crecientemente positivos, mientras que el giro es sentido inverso selecciona valores crecientemente negativos. El sistema de lentes positivas y negativas puede compensar la miopía o hipermetropía, tanto del paciente como del explorador. El astigmatismo no puede compensarse.

La cabeza del oftalmoscopio se coloca en el mango, introduciendo el anclaje de éste en el correspondiente receptáculo de la cabeza y girando esta en el sentido de las agujas del reloj al tiempo que se aprieta suavemente ambos componentes entre sí. Al completar el movimiento de giro, cabeza y mango quedan ensamblados. Para activar el oftalmoscopio se oprima el interruptor de encendido y se gira el anillo de control del reostato en el sentido de las agujas del reloj hasta lograr la adecuada intensidad de iluminación.

* Estructuras normales del fondo de ojo:

a) Arterias y venas nasales superiores

b) Arterias y venas nasales inferiores

c) Arterias y venas temporales superiores

d) Arterias y venas temporales inferiores

e) Papila óptica

f) Fóvea central

g) Mácula lútea

* Técnica correcta para la observación del fondo de ojo:

Examinar el ojo derecho del paciente con el ojo derecho del examinador, y el izquierdo con el ojo izquierdo del examinador. Sostener el oftalmoscopio en la mano correspondiente al lado con el que explora. Cambie las lentes del instrumento con el índice, comenzando con la lente neutra (0). Para la exploración apoye su mano libre sobre la cabeza del paciente y con el dedo pulgar levante la ceja del ojo a explorar. Pida al paciente que mire a un punto de fijación distante y dirija la luz del oftalmoscopio a la pupila desde unos 30 cm aproximadamente. Intente, en primer lugar, observar el reflejo rojo correspondiente a la luz que ilumina la retina. Cualquier opacidad que exista en la dirección de la luz se manifestará en forma de zonas negras. La falta del reflejo rojo suele deberse a una incorrecta colocación del oftalmoscopio, pero también puede indicar la opacidad total de la pupila a causa de cataratas o hemorragias en el humor vítreo. Si consigue producir el reflejo retiniano y lo pierde al acercarse al paciente, retroceda de nuevo y vuelva a empezar. Si el paciente es miope deberá utilizar una lente negativa (valores rojos), mientras que si es hipermétrope o carece de cristalino necesitará una lente positiva (valores negros).

* Características y ubicación normales de la papila:

El borde de la papila debe ser neto y definido, especialmente en la región temporal. Por lo general, la papila es de color amarillo o rosado-crema, pero hay que tener en cuenta que varía con la raza, siendo más oscuro en los sujetos de piel oscura. Mide aproximadamente 1.5 mm de diámetro y constituye la unidad de medida para describir el tamaño de las lesiones y su localización en el fondo de ojo.

* Características normales del fondo retiniano:

El fondo ocular o retina aparece como una superficie de olor rosado o amarillento, dependiendo de la cantidad de melanina que exista en el epitelio pigmentario. Por lo general, el pigmento varía en función de la complexión del paciente. En el fondo de ojo no deben existir zonas definidas de pigmentación, excepto en lo que se refiere a las eventuales manchitas o crecientes (arcos) pigmentados que puedan existir al borde de la papila, por lo general en su lado temporal.

* Características normales de vasos retinianos:

Los vasos retinianos se dividen en sendas ramas superior e inferior y, a continuación, en ramas nasales y temporales. Las arteriolas son más pequeñas que las vénulas. La luz reflejada por las arteriolas es más brillante que la de las vénulas, y la sangre oxigenada es de un color rojo más luminoso.

* Características normales y ubicación normales de la mácula:

La mácula densa, también denominada févea o mácula lútea, sede de la visión central, que se encuentra situada aproximadamente a 2 diámetros papilares en dirección temporal desde el disco óptico. Puede resultar imposible examinarla si la pupila no está dilatada, ya que la incidencia de luz sobre la mácula causa intensa constricción pupilar. Para llevar la fóvea a su campo de visión pida al paciente que mire directamente a la luz del oftalmoscopio. La fóvea carece de vasos sanguíneos y se presenta en forma de mancha amarillenta bordeada por un anillo periférico de tonalidad rosa intensa.

En ocasiones se pueden observar hallazgos inesperados, como fibras nerviosas mielinizadas, edema papilar, depresión glaucomatosa, cuerpos hialinos o hemorragias.

III.- EXPLORACION DE NARIZ Y BOCA

* Conocimiento y manejo del rinoscopio:

Al mango se le coloca el especulo girando en dirección de las manecillas del reloj, quedando suavemente insertados, después al especulo se le añaden las valvas quedando fijas en él. Se introducen las valvas en la nariz del paciente estando cerradas, ya dentro se abren con un tornillo y se aprietan con otro para que queden estables y no se muevan, deberá hacerse con cuidado para no molestar mucho al paciente, después procederemos a la inspección de los cornetes medio e inferior.

* Conocimiento de estructuras anatómicas de la nariz:

a) Puente

b) Ala de la nariz

c) Narina (orificio nasal anterior)

d) Punta

e) Columnella

f) Vestíbulo

* Clasificación de la nariz de acuerdo a su dorso y relación base-punta:

* De acuerdo a su dorso:

a) Recta: Dorso completamente recto

b) Aguileña: El dorso tiene una convexidad

c) Remangado: El dorso tiene una concavidad

d) Irregulares: El dorso tiene gibas, no entra en ninguna de las anteriores

* De acuerdo a su relación base punta:

a) Mesorrinas: proporción base-punta

b) Leptorrina: Delgada, base angosta y punta alta

c) Platirrina: Base amplia, punta bajita, es tipo negroide

* Técnica correcta de exploración de vestíbulo nasal y coanas:

La inspección de la cavidad nasal requiere el empleo de un espéculo nasal y una buena fuente de luz. Apoye es espéculo en la palma de la mano, empleando el dedo índice para estabilizarlo. Controle con la otra mano la posición de la cabeza del paciente. El espéculo debe introducirse lentamente y con precaución. Asegúrese de no dilatar en exceso la narina y de no golpear el septo nasal, ya que esta maniobra causa dolor. Inspeccione la mucosa nasal en cuanto a color, secreciones, masas, lesiones e hinchazón de los cornetes. Inspeccione también el tabique nasal, observando su alineación, la existencia de posibles perforaciones, hemorragias o costras.

* Exploración y características normales de los cornetes:

Los cornetes deben presentar el mismo color que la región circundante y mostrar una consistencia firme. El aspecto azul-grisáceo o rosa pálido de los cornetes, con consistencia pastosa y aspecto hinchado, puede indicar alergia.

* Características normales de la mucosa nasal:

El color de la mucosa nasal debe ser rosa intenso (más que la mucosa bucal) y reluciente. Es frecuente observar una película de secreción transparente en el tabique nasal, y en el vestíbulo suele haber pelos. En caso de infección, la mucosa puede presentar una coloración rojiza más intensa, mientras que la existencia de enrojecimiento e hinchazón en el vestíbulo pueden indicar forúnculo.

* Conocimiento de estructuras que forman el vestíbulo y cavidad oral:

a) Frenillo del labio superior

b) Paladar blando

c) Paladar duro

d) Uvula

e) Pared posterior de la orofaringe

f) Músculo buccinador

g) Amígdala palatina

h) Dorso de la lengua

i) Gingiva (encía)

j) Frenillo del labio inferior

k) Vestíbulo de la boca

* Exploración de encías y dientes:

La encía debe mostrar un aspecto rosado y ligeramente punteado, con bordes claramente definidos y perfectamente ajustados sobre cada diente. En los pacientes de piel oscura pueden observarse manchas de pigmentación oscura. La superficie de las encías de debajo de las dentaduras artificiales no debe presentar inflamación, hinchazón o hemorragias. Empleando guantes, palpe las encías en busca de lesiones de cualquier tipo, induraciones, engrosamientos o masas.

Inspeccione y cuente los dientes, observando eventuales signos de desgaste, escotaduras, caries y faltas. Asegúrese de que los dientes están firmemente anclados, comprobando cada uno con un depresor de lengua. Por lo general, los dientes tiene un color marfileño, pero pueden presentar una coloración amarillenta por el tabaco o color marrón por el café o el té. Los dientes sueltos pueden deberse a patología periodóncica o a traumatismo.

* Exploración de paladar y carrillos:

Haga que al paciente incline la cabeza hacia atrás para poder inspeccionar el paladar y la úvula. El paladar duro, de tonalidad blanquecina, debe presentar forma abovedada, con arrugas transversas, continuándose con el paladar blanco, de tonalidad más rosada. La úvula, una prolongación del paladar blando situada en la línea media, tiene una longitud y grosor que varía de unos individuos a otros. Para estudiar la movilidad del paladar blando se pide al paciente que diga <<aah>>, el tiempo que, en caso necesario, se deprime la lengua. Cuando el paciente vocaliza observe la elevación simétrica del paladar blando, mientras la úvula permanece en la línea media. Esta maniobra también permite explorar los nervios glosofaríngeo y vago. La ausencia de elevación bilateral del paladar blando al vocalizar puede deberse a parálisis del vago, en cuyo caso la úvula se desviará hacia el lado del nervio no afectado.

Los carrillos deben ser de color rosado sin lesiones, en ellos se encuentra una línea llamada línea de la mordida que es donde quedan los dientes al cerrar la boca.

* Identificación de desembocadura del conducto de Stenon:

La desembocadura del conducto de Stenon debe aparecer en forma de una pequeña protusión blanco amarillenta o blanco-rosada, alineada aproximadamente con el segundo molar superior.

* Exploración y características normales de lengua y piso bucal:

La lengua ha de mostrar un color rojo apagado, húmedo y brillante. Su porción anterior debe presentar una superficie lisa y suave, aunque sembrada de papilas y pequeñas fisuras. La superficie de la porción posterior de la porción posterior deberá ser suave, ligeramente irregular o arrugada y provista de una mucosa más fina que la anterior. La llamada lengua geográfica, una variante normal, presenta zonas superficiales circulares o irregulares desnudas, en las que quedan expuestas las puntas de las papilas.

Haga que el paciente toque con la punta de la lengua la zona del paladar situada inmediatamente detrás de los incisivos superiores e inspeccione el suelo de la boca y la superficie ventral de la lengua en busca de signos de hinchazón y varicosidades, observando también el frenillo, la cresta sublingual y los conductos de Wharton. El paciente no debe tener dificultad alguna en tocar con la punta de la lengua el paladar, por detrás de los incisivos medios superiores. La cara ventral de la lengua debe presentar una apariencia rosada y lisa, con grandes venas entre el frenillo y las franjas de la mucosa. Los conductos de Wharton deben ser evidentes a ambos lados del frenillo.

Cogiéndola con un trocito de gasa y la mano enguantada, tire de la lengua hacia ambos lados, inspeccionando sus bordes laterales. Si observa bordes blanquecinos o rojos, efectúe un pequeño raspado para determinar si se trata de partículas de comida, leucoplaquia u otras anomalías fijas. Seguidamente, palpe la lengua y el suelo de la boca en busca de nódulos, ulceraciones. La lengua debe presentar una textura suave y lisa, excenta de nódulos, ulceraciones y zonas induradas. La presencia de cualquier ulceración, nódulo o mancha blanqucina gruesa en los bordes laterales o la superficie ventral de la lengua debe hacer sospechar la existencia de un proceso maligno.

* Exploración y características normales de faringe y amígdalas:

Las tonsilas o amígdalas presentan un color rosado, que se integra completamente en el de la faringe, y no deben sobrepasar los límites marcados por los pilares amigdalinos. Las tonsilas o amígdalas puede presentar criptas en las que se acumulan desechos celulares y restos de comida. Si presentan un aspecto enrojecido e hipertrofiado y están cubiertas de exudado, se debe pensar en la existencia de una infección.

La mucosa de la pared posterior de la faringe debe ser lisa, rosada y brillante, con algunos puntos pequeños e irregulares de tejido linfático y pequeños vasos sanguíneos. Tocar la pared posterior de la faringe de cada lado. El desencadenamiento del reflejo nauseoso (arcadas) constituye también una prueba de los nervios glosofaríngeo y vago. Debe haver una respuesta bilateral.

IV.- EXPLORACION DE CUELLO

* División topográfica del cuello:

La estructura del cuello está formada por las vértebras cervicales, los ligamentos y los músculos trapecio y esternocleidomastoideo, que lo sostienen y le confieren movimiento. La mayor movilidad se registra de C4-C5 o C5-C6. El esternocleidomastoideo se extiende desde la porción superior del esternón y el tercio anterior de la clavícula hasta el mastoides. El trapecio, desde la escápula, el tercio lateral de la clavícula y las vértebras hacia el promontorio occipital. Las relaciones de estos músculos entre sí y con los huesos adyacentes crean una serie de espacios triangulares que se utilizan como referencias anatómicas. El triángulo posterior está delimitado por el trapecio, el esternocleidomastoideo y la clavícula y contiene los ganglios linfáticos cervicales posteriores. El triángulo anterior está delimitado por los bordes mediales de los esternocleidomastoideo y la mandíbula. El hueso hioides, el cartílago cricoides, la tráquea, la tiroides y los ganglios linfáticos cervicales anteriores se encuentran alojados en estos triángulos. La arteria carótida y la vena yugular interna se encuentran alojadas profundamente y discurren en paralelo al borde del esternocleidomastoideo a lo largo de cara anterior. La vena yugular externa cruza diagonalmente la superficie del esternocleidomastoideo. El hueso hioides se encuentra justamente por debajo de la mandíbula y el cartílago tiroides, con su característica forma de escudo, está situado de modo que su escotadura se halla en el borde superior, marcando el nivel de bifurcación de la arteria carótida común. El cartílago cricoides es el anillo más superior de los cartílagos traqueales. La glándula tiroides es la mayor glándula endocrina del organismo; produce dos hormonas, la tiroxina (T4) y la triyodotironina (T3). Sus lóbulos laterales, unidos entre sí por el istmo a nivel de sus caras inferiores, le confieren forma de mariposa. El istmo se extiende a través de la tráquea, por debajo del cartílago cricoides. Un lóbulo piramidal, que se extiende en sentido ascendente por encima del istmo y

ligeramente hacia la izquierda de la línea media, se observa en casi la tercera parte de la población. Los lóbulos se curvan en sentido posterior en torno a los cartílagos y se hallan cubiertos en gran parte por los esternocleidomastoideos.

* Estructuras que lo forman:

* Cara anterior:

- Arteria carótida interna

- Arteria carótida externa

- Hueso hiodes

- Arteria carótida común

- Cartílago tiroides

- Cartílago cricoides

- Vena yugular interna

- Seno carotideo

- Lóbulo piramidal de la tiroides

- Glándula tiroides

- Vena yugular externa

- Arteria subclavia izquierda

- Vena subclavia izquierda

- Tráquea

- Arteria Sublavia derecha

- Vena subclavia derecha

- Arterias y venas braquicefálicas

- Cava superior

- Ganglio linfático

- Arto aórtico

* Técnicas de exploración de laringe, tiroides, cadenas ganglionares, masa muscular y pulso carotídeo:

Palpe la tráquea para determinar su posición en la línea media. Coloque un pulgar a cada lado de la tráquea, en la porción inferior del cuello, y compare el espacio que queda entre lla y el esternocleidomastoideo de cada lado. Espacios desiguales indican desplazamiento de la tráquea, que puede deberse a la existencia de una masa o un proceso patológico en el tórax. Identifique el hueso hioides y los cartílagos tiroides y cricoides. Todos ellos deben presentar una superficie lisa y suave, ser insensibles al tacto y moverse bajo los dedos cuando el paciente deglute. A la palpación, los anillos cartilagionosos de la tráquea en la porción inferior del cuello deben ser nítidos e insensibles al tacto. Con el cuello del paciente en extensión coloque el índice y el pulgar de una mano a cado lado de la tráque, por debajo del istmo de la tiroides. Con los dedos pulgar e índice debemos mover la traque para valorar movimiento.

Para palpar la tiroides desde delante haga que el paciente se siente en la camilla de exploración. Empleando los pulpejos de los dedos segundo y tercero, palpe el lóbulo derecho con la mano izquierda, y el izquierda, con la derecha. Para mejorar la accesibilidad del lóbulo desplace ligeramente la piel en sentido medial por enciama del esternocleidomastoideo y penetre con los dedos bajo su borde anterior, justo por debajo del cartilago cricoides. Haga que el paciente trague mientras palpa el movimiento del istmo tiroideo. Desplace ligeramente la tráquea hacia debajo de los dedos cuando el paciente traga. Coloque el pulgar izquierdo en la porción inferior izquierda del cartílago cricoides, sujete el lado derecho del cuello del paciente e introduzca sus dedos por detrás del esternocleidomastoideo derecho. Pida al paciente que trague una vez más. Intente palpar el lóbulo derecho entre el pulgar y los dedos, notando sus bordes laterales. Al palpar por encima del cartílago cricoides podrá detectar la presencia del lóbulo piramidal de la tiroides, en caso de que el paciente lo tenga. Para esplorar el lóbulo izquierdo coloque las manos en las posiciones especulares correspondientes.

Para explorar la tiroides desde detrás del paciente haga que éste se siente en una silla, de modo que el cuello quede a una altura adecuada. Empleando ambas manos coloque dos dedos de cada una de ellas a los lados de la tráquea, justo debajo del cartólago cricoides. Pida al paciente que trague y estudie el movimiento des istmo. A continuación desplace la tráque hacia la izquierda, haga que el paciente trague y palpe el lóbulo derecho. Para palpar el borde lateral derecho introduzca los dedos de la mano izquierda entre la tráquea y el esternocleidomastoideo derecho, colocando los dedos de la mano derecha por detrás de éste. Avance una mano contra la otra y palpe el lóbulo derecho cuando el paciente traga. A continuación repita la maniobra para el lóbulo izquierdo colocando las manos en las posiciones especuales correspondientes.

Después, desplazarse a lo largo del cuello, palpando las cadenas ganglionares de acuerdo con la siguiente secuencia: 1) nódulos cervicales superficiales a lo largo del esternocleidomastoideo; 2) ganglios cervicales posteriores a lo largo del borde anterior del trapecio; 3) ganglios cervicales profundos por debajo del esternocleidomastoideo; 4) desplácese hacia la región supraclavicular, tanteando profundamente en el ángulo formado por la clavícula y el esternocleiodomastoideo, la zona de los nódulos de Virchow ( la palpación de estos nódulos debe ser motivo de preocupación.

El pulso carotídeo se localiza por debajo del ángulo de la mandíbula.

* Identificación de cadenas ganglionares por ubicación:

a) Periauriculares (delante de la oreja, arriba)

b) Retroauricular (atrás de la oreja, en medio)

c) Parotídeos (delante de la oreja, abajo)

d) Ganglios esternomastoideos (atrás de la oreja, abajo)

e) Retrofaríngeo (enseguida del ángulo de la mandíbula)

f) Cadena yugular interna (abajo del ángulo de la mandíbula)

g) Occipitales

h) Submandibulares (a lo largo de la mandíbula)

i) Suprahiodeo (abajo de la mandíbula)

j) Submentoniano (abajo del mentón)

k) Supraclaviculares (arriba de la clavícula)

* Semiología de adenopatías:

Cuando palpamos ganglios linfáticos buscamos número, localización, volumen, forma, textura, bordes, consistencia, sensibilidad, movilidad. Todo ganglio linfático de más de 2 cm son peligrosos , los ganglios se inflaman por procesos infecciosos y son blandos, moviles, dolorosos, etc. Los ganglios con proliferación no se mueven, son duros, asintomaticos, etc.

* Características normales de tiroides y laringe:

La glandula tiroides regula el metabolismo basal, es endogena, normalmente no se mueve y no se palpa, es más voluminosa en la mujer que en el hombre, tiene dos lobulos, en ocasiones entraremos un tercer lobulo, esto es normal.

Si llegan a palparse, los lóbulos de la glándula tiroides deben ser pequeños, de superficie lisa y sin núdulos. La glándula debe elevarse libremente al tragar. La glándula tiroides mide por su parte mayor unos 4 cm, y de lóbulo derecho suele ser un 25% mayor que el izquierdo. La consistencia del tejido tiroideo deber ser firme, pero flexible. Un tejido áspero o una sensación de grava al tacto indican que se ha producido un proceso inflamatorio. Si existen nódulos es presico determinar su número, forma (lisos o irregulares) y consistencia (duros o blandos). La presencia de una tiroides aumentada de tamaño y sensible al tacto puede ser un indicio de tiroiditis.

V.- EXPLORACION DE TORAX RESPIRATORIO

* Topografía general del tórax anterior, posterior y lateral:

* Tórax anterior:

a) Laringe

b) Tráquea

c) Clavícula

d) Acromion

e) Escapula

f) Manubrio del esternón

g) Cuerpo esternal

h) Pulmón izquierdo

i) Pulmón derecho

j) Costillas

k) Apéndice xifoides

* Tórax posterior:

a) clavícula

b) Acromion

c) Vértebras torácicas (dorsales)

d) Escápula

e) Pulmón derecho

f) Pulmón izquierdo

g) Costillas

* Tórax lateral:

a) costillas

b) pulmones (por sus caras laterales)

* Identificación de regiones y líneas de referencia de tórax:

* Tórax anterior:

a) Región supraclavicular (arriba de la clavícula)

b) Región infraclavicular (debajo de la clavícula)

c) Región pectoral (región de las mamas)

* Tórax posterior:

a) Región supraescapular (arriba de las escapulas)

b) Región escapular (encima de las escapulas)

c) Región infraescapular (debajo de las escapulas)

d) Región interescapulovertebral (entre escapulas y vértebras)

* Líneas de referencias:

* Tórax anterior:

a) Línea esternal o mesoesternal (por el centro del esternón)

b) Línea paraesternal (dos cm. fuera del esternón)

c) Línea medioclavicular o mesoclavicular (por el centro de la clavícula)

d) Línea mamaria (unión del tercio medio y el tercio externo de la clavícula)

e) Línea axilar anterior (corre por la región axilar)

* Tórax posterior:

a) Línea espinal (por todas las apofisis espinosas)

b) Línea escapular (por medio de la escapula)

* Tórax lateral:

a) Línea axilar anterior (región anterior de la axila)

b) Línea axilar media (región media de la axila)

c) Línea axilar posterior (región posterior de la axila)

* Relaciones anatómicas de importancia:

a)Inspección:

* Formas normales de tórax y características

El tórax normal tiene un diámetro anteroposterior inferior al transverso, es decir mantiene proporción con las extremidades. La conformación ósea es clara, las clavículas prominentes en la parte de arriba, el esternón bastante aplanado y sin mucha cantidad de tejido recubriéndole. El tórax puede no ser totalmente simétrico, aunque se puede utilizar un hemitórax para compararlo con el otro.

* Clasificación de tórax de acuerdo a su forma

a) Normolineo (proporción del tórax con extremidades)

b) Longilineo (no guarda proporciones, es largo)

c) Brevilineo (no guarda proporción, es corto)

* Formas anormales más frecuentes

a) Pectus carinatum (tiene protución del esternón, adquiere forma triangular de base posterior y vértice inferior, sus funciones son anormales en cuanto a su estructura pero normales en cuanto a su función)

b) Pectus excavatum (llamado tórax en embudo, el esternón se va hacia adentro, comprime al corazón y produce soplos anorganicos)

c) Tórax en rosario (son pacientes consumidos, acompaña a enfermedades terminales)

d) Tórax en tornel (pierde relación entre sus diámetros, es disfuncional, el tórax se ve redondo, se puede ver en pacientes enfisematosos.

* Los movimientos respiratorios

- Frecuencia

12 a 20 respiraciones por minuto

- Ritmo

Uniforme (intervalos iguales entre una respiración y otra)

- Intensidad

No debe ser demasiado superficial ni demasiado profunda.

- Simetría

Debe ser simetrica bilateralmente

- Variaciones patológicas más frecuentes

:) Disnea.- Respiracón trabajosa y difícil, con falta de aliento, se observa con frecuencia en caso de compromisos cardíacos o pulmonares.

:) Ortopnea.- Falta de aliento que comienza o aumenta cuando el enfermo se tumba; pregunte al paciente si necesita dormir con más de una almohada y si eso le ayuda.

:) Disnea paroxística nocturna.- Falde de aire de comienzo súbito tras un período de sueño; resulta útil sentarse bien recto.

:) Platipnea.- La disnea aumenta al incorporarse.

:) Taquipnea.- Consiste en una frecuencia respiratoria persistentemente por encima de las 20 respiraciones por minuto.

:) Bradipnea.- Frecuencia inferior a 12 respiraciones por minuto, puede indicar alteraciones nerológicas o electrolíticas, infecciones o una respuesta de defensa ante el dolor o cualquier fenómeno irritativo.

:) Hipernea.- El paciente respira rápida y profundamente, produciendose una hiperventilación.

:) Respiración de Kussmaul.- Siempre profunda y casi siempre rápida, asociado a la acidosis metabolica.

:) Respiración de Cheyne-Stokes.- Es un patrón regular periódico de respiración, con intervalos de apnea y seguido de una secuencia repiratoria <<in crescendo/in decrescendo>>.

:) Respiración de Biot.- Serie de respiraciones irregulares en profundidad, interrumpidas por intervalos de apnea, perdiendo el patrón repetitivo de la respitación periódica.

* Respiración: es el acto de respirar con los pulmones, de forma que tenga lugar el necesario intercambio de oxigeno.

b)Palpación:

Palpe los músculos torácicos y el esqueleto del tórax; observe las pulsaciones, zonas sensibles, abombamientos, depresiones, movimientos y posturas no habituales. Debe existir una simetría bilateral y cierta elasticidad de la caja torácica, aunque el esternón y el xifoides deben ser prácticamente inflexibles y la columna vertebral totalmente rígida.

* Frémito vocal

- Concepto y utilidad

El frémito, es la vibración palpable de la pared torácica como consecuencia del habla o la emisión de otros sonidos. Se detecta más fácilmente en la zona paraesternal, en el segundo espacio intercostal, a la altura de la bifurcación de los bronquios. Existen muchas variantes, dependiendo del tono de voz y de la estructura y espesor de la pared torácica. Además, la escápula enmascara el frémito.

La crepitación, es una sensación de crujido, puede palparse y oírse (sonido suave, burbujeante). Indica la existencia de aire en el tejido subcutáneo por la rotura de algún tramo del sistema respiratorio. Puede ser localizada o cubrir una zona más amplia del tórax, normalmente en dirección anterior y hacia la axila. La crepitación siempre debe ser tomada en cuenta.

La palpación de una vibración fuerte y áspera, normalmente durante la inspiración, sugiere un roce pleural producido por la fricción de las superficies pleurales inflamadas.

- Técnica de búsqueda

Pida al paciente que recite varios números, o varias palabras, mientras que usted palpa de forma sistématica el tórax con las superficies palmares de los dedos o con el borde cubital del piño. Utilice un toque firme y ligero, estableciento un contacto uniforme. Para comparar, palpe ambos lados simultánea y simétricamente, o utilice una mano, cambiandola con ràpides de un lado a otro. Muévase en torno al paciente, palpando cuidadosamente cada zona: de frente a espalda, de derecha a izquierda y los vértices pulmonares.

- Factores que lo aumentan

Lo produce una consolidación pulmonar; secreciones bronquiales espesas, pero no obstructivas; compresión o tumor pulmonar.

- Factores que lo disminuyen

Se debe a un exceso de aire en los pulmones, pudiendo indicar enfisema, engrosamiento o derrame pleural, edema pulmonar masivo u obstrucción bronquial.

* Amplexión y amplexación

- Utilidad

Amplexión: sirve para ver simetría de movimiento en tórax anterior y posterior.

Amplexación: sirve para ver simetría de movimiento en tórax lateral.

- Técnicas de aplicación

Amplexión: se colocan los dedos pulgares en la línea media comenzando por el tórax anterior en el esternón, en los pectorales y en los rebordes costales. En tórax posterior arriba de las escapulas, debajo de ellas y debajo de los rebordes costales. Le pedimos al paciente que respire y vemos la separación de nuestros de dedos de la línea media, debe ser la misma separación de ambos pulgares.

Amplexación: se colocan los dedos pulgares en la línea media comenzando por arriba de la clavícula y la escapula, en medio del tórax lateral y debajo de los rebordes costales, le pedimos al paciente que inspire y vemos la separación de los dedos de la línea media, la separación debe ser igual.

d) Percusión

* El sonido claro pulmonar

Es el sonido que normalmente encontramos al percutir tórax, es un sonido bofo, en el segundo espacio intercostal varía un poco del tóraz anterior al tórax posterior.

* Regiones donde es más evidente

Se escucha más claro del lado derecho que del izquierdo por esta ocupado por el corazón.

* Técnica de aplicación

Para comenzar, examine la espalda, con el paciente sentado, la cabeza doblada hacia delante y los brazos plegados al frente. Esto mueve lateralmente las escápulas, esponiendo más el pulmón. Pida entonces al paciente que eleve los brazos por encima de la cabeza, mientras percute el tórax anterior y lateralmente. Debe percutir a intervalos de 4-5 cm sobre los espacios intercostales en todas las posiciones, moviéndose sistemáticamente de superior a inferior y de medial a lateral.

* Utilidad

Nos sirve para ver si no hay cambio en el sonido normal del tórax, es decir, si no hay sonidos timpanicos o mate, que nos hablarían de un proceso infeccioso o de alguna enfermedad crónica.

* Causas de matidez

Atelectasia, derrame pleural o consolidación pulmonar, neumonía.

* Causas de timpanismo

Enfisema pulmonar, neumortórax o asma.

d) Auscultación

* El estetoscopio, conocimiento e identificación de cada una de sus partes.

- Diafragma (su membrana debe ser rígida)

- Campana (debe estar provista de un anillo plático para quedar hermético a la piel del paciente)

- Tubos elásticos (deben ser gruesos, rígidos y resistentes, debe medir de 30.5 a 40 cm)

- Botones auriculares (deben ajustarse bien y ser cómodos)

- Auriculares (Tubos angulados para dirigir el sonido hacia la membrana timpánica)

* El murmullo vesicular (caracteres, componentes y tiempos)

Es de tono bajo, baja intensidad y se escuchan sobre el tejido pulmonar normal. Tiene dos componentes: glótico: cuando pasa por tubos gruesos, se escucha rudo y aspero; y alvelar: cuando pasa por tubos delgados, se escucha suave, musical y leve en partes distales. Tiene tres tiempos: inspiración: dura el doble que la expiración; pausa y expiración: solamente se escucha la 1ª. Parte pero no la segunda.

* Técnica de auscultación por regiones

Para auscultar la espalda pida al paciente que se siente como si fuera a percutirle, con la cabeza doblada hacia delante y los brazos para ampliar la zona de auscultación. Haga que se siente más recto, con los brazos por encima de la cabeza, para auscultar la parte lateral del tórax. Para finalizar, pídales que siga sentado muy erguido con los hombros hacía atrás y ausculte el tórax anterior. Ausculte cada zona de forma sistemática durante la inspiración y la espiración, moviéndose de una lado a otro para comparar y dirigiéndose desde el ápex hacia la base a intervalos de varios cm.

* Auscultación de la voz

Cuando la voz vibra y se transmite a través de los campos pulmonares, éstos pueden ser evaluados con cierta facilidad. Pida al paciente que recite números, nombres o palabras. Los sonidos transmitidos suelen ser amortuguados e indistinguibles, y se suelen escuchar mejor en sentido medial. Preste especial atención a la resonancia vocal si existen otros hallazgos anómalos al explorar los pulmones, como matidez a la persución o cambios del frémito táctil. Los factores que influyen en el frémito son prácticamente los mismos que los hacen en la resonancia vocal.

* Factores que intensifican la resonancia de la voz

Consolidación pulmonar, secreciones bronquiales no obstructivas

* Factores que la disminuyen

Cualquier tipo de bloqueo en el árbol respiratorio, como por ejemplo el asma.

VI.- AUSCULTACION DEL AREA PRECORDIAL

* Inspección y palpación

* El choque de punta (características y técnicas de palpación)

El latido de la punta es la fuerza pulsante, visible y palpable que se ejerce sobre el tórax, producida por la contracción del ventrículo izquierdo. Suele ser sincrónico con el impulso carotídeo y eon el primer ruido cardíaco. Como, en general, se detecta cerca del ápex cardíaco, su posición proporciona información sobre el tamaño del corazón. En la mayoría de los adultos, el latido de la punta debe ser visible aproximadamente en la línea medioclavicular, en el quinto espacio intercostal izquierdo, pero en ocasiones queda oculto por la obesidad, las mamas grandes o una gran masa muscular. A veces es visible en el cuarto espacio intercostal; en ninguna circunstancia deberá observarse más que en un espacio, si el corazón esta sano. Sin embargo, el latido de la punta puede ser visible solamente cuando el paciente se incorpora desde la posición de sentado y el corazón se acerca a la pared torácica anterior.

Palpe el latido de la punta, identifique su localización refiriéndola al espacio intercostal y a la distancia respecto de la línea medioesternal. Determine el ancho del arco en que se nota. Normalmente se palpa en un escaso radio (no más de 1 cm). En general, el impulso es suave y breve, y no dura toda la sístole. Cuando es más fuerte de los normal, indique si estáproduciendo una onda o una elevación. En muchos adultos no podrá ver el latido de la punta debido al espesor de la pared del tórax.

* Vibraciones valvulares, galopes, frotes y frémitos (causas)

:) Vibraciones valvulares: Resultan de la exageración del primero o segundo ruido; son consecuencia del endurecimiento o de la brusquedad de la caída de las valvulas. Causas: estenosis mitral es causa de la vibración de la valvula mitral. La hipertensión de la pequeña circulación origina la vibración de la pulmonar; la hipertensión de la gran circulación y el ateroma general la vibración aórtica.

:) Galopes.- Resulta de la interposición de un tercer ruido entro los dos ruidos normales; no es desdoblamiento de ellos, podemos decir que el ruido de galope es la percepción del tercer ruido cardíaco que al estado normal no se hace aparente. Se encuentra en la hipertensión arterial permanente y en la hipertrofia con dilatación del ventrículo izquierdo.

:) Frotes.- Se superponen a los ruidos cardiacos, aumentan con la posición sentada y no desaparecen con la suspensión de los movimientos respiratorios, lo que permite deferenciarlos de los frotamientos fleurales.

* Auscultación

* Localización e identificación de focos de auscultación cardiaca

:) Foco aórtico: 2º. Espacio intercostal derecho a la altura de la línea paraesternal.

:) Foco pulmonar: 2º. Espacio intercostal izquierdo a dos cm del esternón.

:) Foco tricuspideo: se encuentra en la punta del apéndice xifoides.

:) Foco mitral: 5º. Espacio intercostal izquierdo a la altura de la línea medioclavicular.

:) Foco accesorio: 3º. Espacio intercostal izquierdo, donde hace intersección una línea imaginaria del foco aortico al poco mitral con el borde izquierdo del esternón.

* Técnica de auscultación

La auscultación se debe realizar en cada una de las cinco áreas cardíacas, empleando primero el disfragma y después la campana del estetoscopio. Realice una firme presión con el diafragma y una ligera presión con la campana.

* Caracteres específicos y generales de S1 y S2

:) S1.- Se escucha mejor en la punta, donde es más fuerte que el S2. En la base, el S1 es más fuerte en el lado izquierdo que en el derecho, pero más débil que el S2 en ambas áreas. Es un poco más bajo de tono y algo más prolongado que el S2 y se produce inmediatamente después de la diástole. Se produce por el cierre de las valvulas auriculoventriculares.

:)S2.- Se ausculta mejor en los focos aórtico y pulmonar. Es de un tono más bajo y de menor duración que el S1, y se produce al final de la sístole. El S2 es más fuerte que el S2 en la base del corazón, pero más débil que el S1 en el ápex. Esta dado por el cierre de las valvulas semilunares.

* Caracteres y etiología de S3 y S4

:) S3.- En la diástole, los ventrículos se llenan en dos fases: una precoz, de flujo pasivo de sabgre desde las aurículas, que va seguida de uan eyección muscular más vigorosa. La fase pasiva se produce de forma precoz en la diástole, originando la distensión de las paredes ventriculares y vibración. El ruido resultante, el S3, es pequeño y, en cierta forma, difícil de escuchar.

:) S4.- En la segunda fase de llenado ventricular, la vibración de las válvulas, músculos papilares y paredes ventriculares producen el S4. Como ocurre al final de la diástole (presístole), el S4 puede confundirse con un S1 desdoblado.

* Las posiciones de Pachon y Harvey

:) Posición de Pachon.- Colocar al paciente en decubito lateral, para que la punta del corazón se pegue más al tórax y escuchar mejor S1 en el foco mitral.

:) Posición de Harvey.-

* Los tiempos de la revolución cardiaca (diástole y sístole)

:) Sístole.- Consiste de tres fases:

- Contracción isovolumetrica (protosístole): En esta fase se cierran las valvulas auriculoventriculares y las valvulas semilunares.

- Fase de eyección rápida (mesosístole): En esta fase se habren las valvulas semilunares y empieza a salir sangre a chorro, las valvulas auriculoventriculares estan cerradas.

- Fase de eyección lenta (telesístole): En esta fase sigue fluyendo la sangre pero un poco más lento, las valvulas semilunares siguen abiertas y las auriculoventriculares cerradas.

:) Diástole.- Consiste de tres fases:

- Fase de llenado rápido (protodiástole): En esta fase se cierran las valvulas semilunares y las auriculoventriculares se habren para dejar pasa la sangre rapidamente hacia el ventriculo.

- Fase de llenaro lento (mesodiástole): En esta fase las valvulas auriculoventriculares siguen abiertas y las semilunares cerradas, dejando pasar sangre al ventriculo pero un poco más lento.

- Constracción ventricular (telediástole): En esta fase se produce una contracción rápida de la aurícula para expulsar el último remanente de sangre hacía el ventrículo.

* Nota: El espacio entre S1 y S2 en la sístole se llama pequeño silencio, y el espacio entre S2 y S1 en la diástole se llama gran silencio.

* Concepto de soplos

Son ruidos anormales que por su tono más alto y su timbre característico se diferencian de los ruidos normales. Son ruidos añadidos, relativamente prolongados, que se escuchan tanto en sístole como en diástole y que frecuentemente son indicativos de patología. Los soplos se producen como consecuencia de la turbulencia de la sangre al pasar por dentro, a través o por fuera del corazón.

* Características y clasificación de los soplos

Las características de los soplos dependen de la funcionalidad de la válvula, el tamaño del orificio, la velocidad del flujo sanguíneo, la fuerza del miocardio y el grosor y la consistencia de los tejidos subyacentes, a través de los cuales se escucha el soplo.

Etiología.- Pueden ser orgánicos (indican lesiones valvulares); funcionales (indican lesión extravalvular) y anorgánicos (indican lesión extracardiaca).

Tiempo de producción.- Si ocupan toda la sístole se llamarán holosístolicos y cuando abarcan toda la diástole se llamarán holodiástolicos. Cuando sólo acupan parte de esos tiempos se dice que son merosistólicos o merodiastólicos, pudiendo ser proto, meso y tele ya sean sístolico o diástolico, ya sea que ocupen la parte del principio, la parte media o la parte terminal.

Sitio de percepción máxima.- según el foco en que se perciba mejor habrá soplos mitrales, aórticos, pulmonares y tricuspídeos.

Irradiación.- La irradiación de los soplos se efectúa por los vasos, por la sangre que transporta el sonido: la dirección de la corriente nos dará la propagación de los soplos.

INSUFICIENCIA MITRAL.- Es holosistólico, se propaga por los vasos pulmonares a la axila a veces hasta el dorso, tonalidad media, timbre suave, velado, raras veces es rasposo y vibrante. El primer ruido puede estar cubierto por el soplo y el segundo puede atenuarse.

ESTENOSIS MITRAL.- Es diastólico y presistólico; su máximo de percepción está algo dentro y por encima del pezón; es un soplo grave y prolongado que se agudiza en la presistole.

ESTENOSIS AORTICA.- Soplo holositólico con máximo en el borde derecho del esternón en la articulación de la segunda costilla; tiene irradiación cervical hasta más allá de la clavícula, es musical y vibrante, se acompaña de temblor catario, es orgánico.

INSUFICIENCIA AORTICA.- Soplo diastólico; se encuentra en el segundo espacio intercostal derecho y a veces en el tercer espacio intercostal izquierdo; irradia hacia la punta, se propaga siguiendo el borde derecho del esternón, intensidad media o débil, su timbre suave. El segundo ruido esta sustituido por el soplo, es orgánico .

ESTENOSIS PULMONAR.- Soplo sistólico rudo, intenso en el foco pulmonar; irradia a la clavícula izquierda, es orgánico.

INSUFICIENCIA PULMONAR.- Soplos diastólico difíciles de percibir ya sea orgánicos o funcionales, cuando se perciben se encuentran a la izquierda del esternón y propagan a lo largo de su borde izquierdo.

INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA.- Soplo sistólico en la base del apéndice xifoides, es dulce cuando es funcional y rudo cuando es orgánico, ambos irradian hacia la punta.

ESTENOSIS TRICUSPIDE.- Soplo diastólico en la base del apéndice xifoides.

VII.- EXPLORACION DE ABDOMEN

* Inspección

* División topográfica del abdomen

Se divide en 9 regiones: epigastrio, mesogastrio, hipogastrio, hipocondrio derecho e izquierdo, flanco derecho e izquierdo y fosa ilíaca derecha e izquierda

* Localización de vísceras abdominales

:) HIPOCONDRIO DERECHO:

- Lóbulo hepático derecho

- Vesícula biliar

- Parte del dueodeno

- Flexura hepática del colon

- Parte del riñón derecho

- Glándula suprarrenal

:) EPIGASTRIO:

- Extremo pilórico del estómago

- Duodeno

- Páncreas

- Parte del hígado

:) HIPOCONDRIO IZQUIERDO:

- Estómago

- Bazo

- Cola del páncreas

- Flexura esplénica del colon

- Polo superior deñ riñón izquierdo

- Glándula suprarrenal

:) FLANCO DERECHO:

- Colon ascendente

- Mitad inferior del riñón derecho

- Parte del duodeno y del yeyuno

:) Mesogastrio:

- Epiplón

- Mesenterio

- Porción inferior del duodeno

- Yeyuno e íleon

:) FLANCO DERECHO

- Colon descendente

- Mitad inferior del riñón izquierdo

- Parte del yeyuno y del íleon

:) FOSA ILIACA DERECHA:

- Ciego

- Apédice

- Extremo inferior del íleon

- Uréter derecho

-

* Clasificación de acuerdo a forma y volumen

* Datos a recabar con la inspección ( forma, simetría, movimientos, edo. superficie, cicatriz umbilical)

* Localización más frecuente de hernias abdominales

* Auscultación

* Técnica y datos a recabar

* Utilidad

* Palpación de abdomen

* Técnica y reglas para palpación superficial

* Datos a recabar (sensibilidad, panículo adiposo, consistencia, reflejos superficiales, masas superficiales)

* Técnica y reglas para palpación profunda

* Datos a recabar (Dolor, masas profundas, visceromegalias)

* Los puntos apendiculares, signo del psoas y de Merckle

* El punto vesicular y signo de Murphy

* El signo de Blumberg (rebote)

* Técnicas de palpación de hígado, bazo y riñón

* Percusión de abdomen

* Utilidad

* Signo de Giordano

* Signo de la onda

* Signo de la matidez cambiante

VIII.- EXPLORACION DE SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

a) Extremidades

* Datos a recabar con la inspección

* Maniobras especiales

* Conceptos de esguince, luxación y fractura

* Maniobras especiales para rodilla y cadera

* Conceptos de varo y valgo

* Deformaciones mas frecuentes

b) Columna vertebral

* Inspección

* Desviaciones normales y anormales (causas)

* Palpación de región paravertebral

* Pruebas especiales (Schober, Adams, 3 Puntos)

IX.- EXPLORACION NEUROLOGICA

* Pares craneales

* Identificación y función

* Técnicas de exploración

* Sensibilidad

* Técnicas de exploración de sensibilidad superficial y profunda

* Reflejos osteotendinosos:

* Técnica de búsqueda de bicipital, tricipital, rotuliano y aquileo

* Funciones cerebelosas

* Técnicas de exploración, tono muscular, equilibrio, sinergismo, coordinación de movimientos, metría.