Estimulación temprana del niño discapacitado físico desde el punto de vista psicológico

Respecto de los mecanismos de acción y de la interacción de condiciones en el acaecer terapéutico existen en parte puntos oscuros, de manera tal que en el tratamiento temprano nos apoyamos a menudo en explicaciones neurofisiológi­cas cuando reflexionamos acerca de los éxitos o fracasos de una terapia, Con frecuencia, pasamos por alto la complejidad del proceso expresado como "estimulación temprana", Esta multiplicidad se refleja incluso en el con­cepto de niño discapacitado físico, si adherimos a la definición de Schonberger: "Discapacitado fisicamente es aquel que por daño de los órganos de sustentación y movimiento está perjudicado tan poderosamente en la estructuración de su ser actual que no puede aprender o mostrar, sólo puede hacerlo en excepcionales condiciones individuales y sociales, aquellas formas de conducta que los miem­bros de su más importante grupo de referencia esperan por lo general de él, por

lo que debe hallar una interpretación individual y duradera, específica del daño, respecto de los roles sociales importantes",

En esta definición, la discapacidad se considera en el contexto de las psicologías del desarrollo, de la personalidad, del aprendizaje y social,

1. ¿Qué pretende la estimulación temprana?

El tratamiento y la estimulación temprana no pueden ser un entrenamiento para funciones específicas, sino que es de suponer que se trata de complejas interrelaciones estructurales con distintas condiciones de origen y decurso que exigen un concreto planteo de objetivos en relación con la estimulación tempra­na. Esta meta fundamental de la estimulación temprana está involucrada ya en la definición de discapacidad física,

Respecto de la definición reproducida más arriba, el objetivo de la estimula­ción temprana podría, por ejemplo, desglosarse en los siguientes objetivos parciales:

- mejoramiento de las habilidades motoras

- estimulación de conductas adecuadas a la edad y ejercitación de activida­des coherentes con la edad

- aprendizaje y práctica de diferentes conductas, adecuadas a distintos roles

- posibilitación de la interpretación de un rol individual

- estructuración de un concepto de sí mismo positivo

- estimulación de la conducta dentro del grupo

- estructuración de la conducta crítico-analítica y creativa

- estimulación del desarrollo emocional y motivacional global.

La estimulación temprana posee entonces una posición central, consti­tuyendo un jalón básico en la tarea educativa formativa , como también lo formuló el Consejo Alemán de Educación. A esto se opone que en la práctica sólo existen hasta el momento intentos aislados de conceptualizar la estimu­lación temprana individual orientada según el daño y según un aprendizaje por etapas. A ello se agrega que a menudo tales esfuerzos muestran la desventaja de referirse a la estimulación de funciones dañadas. Como sabemos, a partir de la investigación del aprendizaje, la estimulación intensiva de habilidades selectivas será, a largo plazo, carente de éxito.

Hasta tanto las medidas terapéuticas no se refieran a un concepto global con orientación pedagógico-psicológica, será difícil efectuar una estimulación tem­prana responsable y efectiva. Es necesario establecer la armonía entre el concep­to terapéutico, el niño discapacitado físico y su entorno.

2. ¿Qué ítem deben ser tratados durante la estimulación temprana?

A fin de poder elaborar conceptos específicos para cada discapacidad deben reunirse las bases neurofisiológicas y clínicas más importantes para el tratamiento temprano.

Cada distorsión del desarrollo estato-motor, con independencia del origen del daño, trae consigo la alteración de factores en el desarrollo global del lactante y el niño de primera infancia. Los niños con discapacidad física de origen motor encefálico presentan a menudo también una perturbación primaria de sus habili­dades intelectuales.

Sin embargo, puede comprobarse en los niños con discapacidades físicas congénitas la perturbación de la conducta inteligente a causa de la alteración de las condiciones necesarias para el desarrollo cognitivo, incluso cuando no hay daño encefálico. Asimismo, los déficit intelectuales no dependen del tipo ni del grado de la disminución física. Las condiciones previas a un desarrollo normal de los procesos cognitivos se originan en la adquisición acorde con la edad de habilidades motoras y sensoriales y su coordinación. La actividad perceptual retardada o defectuosa significa una inhibición en el desarrollo de la inteligencia.

Ante la posibilidad de una estimulación temprana, sería de importancia que los factores patogénicos hubieran sido razonablemente esclarecidos. Actualmen­te, la postulación de hipótesis acerca de los efectos del daño encefálico en la primera infancia tiende cada vez más a interpretarlos como retardo madurativo encefálico.

Sin embargo, en presencia de disfunciones encefálicas es difícil diferenciar si las causas han de buscarse sobre todo en:

- un retardo de desarrollo genéticamente determinado

- una deprivación sensorial

- un daño encefálico

A menudo, la diferenciación entre los cuadros patológicos sólo puede esta­blecerse en el transcurso del tratamiento (por su éxito o fracaso).

La suposición de un retardo madurativo encefálico, el conocimiento de las interrelaciones entre la percepción, la motricidad y la acción y la utilización de datos obtenidos de la experimentación animal para aclarar el efecto que sobre el desarrollo encefálico producen los daños por hospitalización pueden constituir para la estimulación temprana un punto de partida constructivo, ya que puede explicarse así que, por la ausencia pasajera o permanente de ciertas funciones, se limite o imposibilite la potencialidad de su activación y su desarrollo.

Seguramente habrá toda una serie de funciones alteradas que pese a intensi­vas medidas de estimulación casi no podrán ser activadas, ya que están más fuertemente sujetas a la activación durante una determinada fase sensible que otras funciones. Así por ejemplo, los trastornos en las funciones perceptuales intermodales parecen ser relativamente difíciles de influenciar.

Por otra parte, sin embargo, es de importancia que el terapeuta sepa que la estrecha relación existente en la niñez temprana, entre la actividad perceptual y la inteligencia disminuye con la edad; un mínimo de experiencias perceptuales coherentes en una etapa temprana de la vida puede dar lugar al desarrollo de funciones intelectuales básicas, que manejarán luego la actividad perceptual deficitaria. Una de las funciones de la estimulación temprana es la de ofrecer, bajo cualquier circunstancia, este mínimo de experiencias perceptuales coheren­tes. En tal caso, se tendrá en cuenta que los resultados pueden constatarse tal vez recién años más tarde.

Dentro del campo de la estimulación temprana no sólo nos encontramos con

las particularidades de la estructura de la inteligencia y de la actividad percep­tual. Puesto que existe una estrecha relación entre el rendimiento cognitivo y otras variables de la personalidad, también es posible advertir en la niñez temprana rasgos llamativos en la conducta, de tipo primario y secundario.

3. ¿Cuáles deben ser los puntos clave en la estimulación temprana?

La consideración de las medidas terapéuticas tomadas en la estimulación temprana desde la perspectiva de la psicología del desarrollo permite delimitar, según la etapa etaria y la discapacidad, los puntos clave en lo motor, verbal, perceptual, social y cognitivo.

Durante la primera mitad del primer año de vida, las funciones motoras afectadas son rasgos llamativos primarios. En parte, empero, ello es condiciona­do porque las otras áreas de desarrollo, debido a su diferenciación todavía pobre, aún no tiene posibilidad de presentar síntomas. Esto, empero, no significa que solamente deban estimularse los procesos motores. También en este caso el programa terapéutico -sobre la base de la participación positiva y afectiva del niño en la terapia- debe contemplar el desarrollo global y estimular todas las áreas.

Las particularidades específicas del desarrollo, propias del segundo y del tercer año de vida, signados por la individualización y la autoafirmación y por el desprendimiento respecto de la madre y de personas dominantes, justifican las dificultades con las que se enfrenta el tratamiento en esta edad, que solamente podrán ser entendidas y tratadas adecuadamente si la estimulación del niño es realizada sobre un fondo de orientación pedagógico-psicológica. Incluso si hasta esta edad se han normalizado las funciones estato-motoras, aparecen por rezaga­miento del desarrollo los primeros signos de trastorno perceptual de origen orgánico o encefálico; de igual manera, con el retraso del lenguaje se evidencian por primera vez trastornos en el esquema corporal, la orientación espacial, la comunicación y la conducta social.

En este momento del desarrollo, entonces, el peso del tratamiento no debe residir únicamente en el entrenamiento de las funciones motoras gruesas, aun cuando éstas, por disposición de mejores condiciones motoras, brindarían la conducta expansiva necesaria para el desprendimiento respecto de la madre. En el niño, sin embargo, se magnificarían con este tratamiento dirigido a la motrici­dad antes bien los fracasos, lo que conduciría a frustraciones quedando descuida­das las esenciales motivaciones propias de la edad, relacionadas con la adquisi­ción de habilidades sociales y funcionales, las que más tarde serían muy difíciles encaminar. En esta edad se formulan al tratamiento grandes exigencias, ya que el niño discapacitado motor presenta el peligro de reaccionar en mayor o menor medida con frustración y regresión, o bien con agresión y fijación en una conducta de rebeldía.

El curso preescolar se caracteriza desde el punto de vista de la psicología del desarrollo, por el ingreso a una fase social, tras el completo desprendimiento respecto de la madre y tras la erección de una imagen de autoestima. Para los niños discapacitados físicos, ya menudo aun para aquellos que en ese momento han superado totalmente la discapacidad motora, ello significa un aumento de situaciones nuevas y difíciles, así como de la exigencia implícita en la integración al jardín de infantes y, con ello, en la separación temporaria del hogar. Los déficit en distintas áreas del desarrollo en estadios más tempranos no quedan sin efecto sobre la personalidad global, y conducen a perjuicios parcialmente secundarios, por ejemplo, por neurotiza­ción. En esta edad, la actitud .pasiva del niño en el tratamiento no es ventajosa. Puesto que existe una mayor posibilidad de motivación el niño debe, intensiva­mente y sin sobreexigencias, aprender y fijar funciones que han estado demora­das, mediante situaciones lúdicras en el marco de un grupo pequeño o en una situación grupal.

4. ¿De qué manera se obtienen progresos en el tratamiento?

Para una concepción global de la estimulación temprana, tan importantes como las consideraciones basadas en la psicología del desarrollo son aquellas originadas en la psicología del aprendizaje. En este campo, empero, recién se está en el comienzo en lo que respecta a resultados seguros. En este terreno, al igual que en el proceso de aprendizaje o incluso en la modificación de la conducta, deben respetarse ciertas leyes, aplicables al aprendizaje motor. El niño debe realizar sus experiencias sensomotoras tan frecuentemente como pueda y a partir de puntos de partida en lo posible uniformes, con predisposición emocional positiva, y debe poder fijarlas mediante la activación de reforzadores primarios o secundarios positivos.

El patrón motor ofrecido por el concepto terapéutico en determinadas situaciones iniciales solamente será incorporado por el niño a su conducta moto­ra, y de esta forma aprendido, si nosotros más frecuentemente por intuición y por suerte que por conocimiento nos hemos incorporado justo en el punto, en que para el niño podría haber sido posible una respuesta motora tanto patológica como normal. De otra manera no nos sería posible explicar, desde el punto de vista de la teoría del aprendizaje, por qué tiene lugar la transferencia, ya que el movimiento a ejercitar, en relación con la actividad propia incontrolada, repre­senta tan sólo una fracción de tiempo y de frecuencia.

Los niños con disfunción encefálica evidencian en su conducta de aprendi­zaje algunas particularidades también aplicables a la estimulación temprana: sus curvas de aprendizaje muestran un curso discontinuo, agregándose a ello una mayor heterogeneidad en la conducta de aprendizaje y una gran dependencia de su ritmo de aprendizaje respecto de la posibilidad de estructurar la situación de aprendizaje. Esto significa que deben ofrecerse períodos breves de ejercitación de tipo concreto.

No cabe esperar por lo tanto un incremento constante de funciones, sino que, más que en los niños no discapacitados, se observen mesetas o regresiones en el curso terapéutico. Los ofrecimientos de ejercitación en forma de situacio­nes lúdicras deben repetirse más y de modo constantemente variado en estas fases y en determinados niños. En este contexto, con todo, debe recordarse una forma de bloqueo en el aprendizaje, ocasionado por la similitud de las situaciones en que se aprende.

El aprendizaje de movimientos es un proceso dificultoso por su compleji­dad. El aprendizaje de interrelaciones complejas mejora si se realiza un entrena­miento coordinado mediante estimulación multisensorial. Por otra parte, debe considerarse que ante la existencia de una capacidad de aprendizaje divergente, por ejemplo en un área sensorial, una modalidad de ejercitación multisensorial puede conducir a irritación. Para un niño con alteraciones en la capacidad perceptual modal, el entrenamiento multisensorial puede ser útil si se logra integrar la modalidad sensorial de mayor rendimiento o más intacta con la más débil. Esto significa, por ejemplo, que la retroinformación acerca de un modo de movimiento ocurre verbalmente, por control óptico o por estimulación táctil.

Para controlar el resultado del aprendizaje sería adecuado objetivar los procesos de aprendizaje del niño mediante curvas de aprendizaje confeccionadas a tal efecto. Se observarían mejor la sobreexigencia y la subexigencia. Los signos de sobreexigencia o subexigencia, como desviaciones, defensas, gritos, actitudes payasescas, agresión y pasividad, deben ser, respecto del concepto de estimula­ción temprana, un signo de alarma que provoque una variación de ese concepto.

La cuestión de la sobreexigencia y subexigencia es simultáneamente la clave para otro punto: la estimulación temprana también debe ser considerada desde el punto de vista de la psicología de la personalidad y de la psicología social.

5. ¿Qué objetivos generales deben alcanzarse mediante la estimulación tem­prana?

Las exigencias mal adecuadas al niño significan para éste una permanente inseguridad y hacen cuestionable el desarrollo estable del yo.

Un peligro especial para el niño discapacitado físico es el que reside en la frustración, frecuentemente vivida y que lo lleva a la regresión. Sobre todo en combinación con una conducta parental explicable por la sobreprotección como formación reactiva contra un rechazo inconsciente, la regresión se refuerza en un área en grado tal que el niño prontamente da la impresión de presentar un retardo psicológico global.

El intento de desligarse de los padres durante la fase de hallazgo del yo no se realiza o conduce a una lucha de poderes, la cual puede manifestarse en la tiranización de los padres en forma de dificultades en el sueño o la alimentación. Estos niños, fuertemente inhibidos en el desarrollo del yo, no tienen por lo general posibilidad alguna, dada la fuerte fijación a los padres, de tomar contacto con otras personas de referencia, de modo que por esta vía tampoco es posible la corrección, con lo que el desarrollo de la personalidad se estanca en su germen.

El terapeuta se esmera por concretar una relación de compañerismo con los padres y con el niño. Intenta ganar a los padres como compañeros para la estimulación del niño brindándoles información, indicaciones, asesoramiento y solución a sus conflictos. El requisito previo para el éxito de este trabajo es la aceptación por parte de los padres y del hijo. En un clima emocionalmente positivo, en que el terapeuta se conduce de modo confirmativo y permisivo, interesado por su bienestar, el niño se siente bien y aceptado, de manera tal que puede desarrollar una actividad en que se vive a sí mismo como poseedor de un sentido trascendente. La actividad del niño, en el tratamiento grupal y en la estimulación individual, no se evalúa como rendimiento, sino que se acepta mediante la participación y el reconocimiento. El efecto terapéutico reside en la reducción considerable de la angustia, lo que posibilita al niño conducirse durante el tratamiento y más tarde en todas las situaciones cotidianas, de modo resolutivo y creativo. Este trabajo, más bien "psicoterapéutico" con el niño es ciertamente una tarea muy difícil, contrapuesta totalmente a la manipulación física del niño. Ella presupone la planificación y el logro de una situación lúdicra en que el niño se mueve en posiciones en que los patrones motores patológicos irrumpen tan escasamente como sea posible en los movimientos espontáneos. Frecuentemente deben acoplarse estas etapas de carácter más bien "psicotera­péutico" a la secuencia terapéutica cuyo objetivo principal es encaminar el movimiento.

En estas situaciones, los padres experimentan, a menudo por primera vez, que alguien se dirige al niño con calor y sin prejuicios y que le permite hacerse productivo, en una forma tal que les posibilita un acercamiento similar en el hogar. De esta manera, la terapia de estimulación temprana adquie­re incluso un carácter modelar para otras situaciones sociales.