enfermeria especializada

en cirugia digestiva

Documentos de Enfermería en Cirugía Colorrectal

Actualización y avances - Cuidados intraoperatorios

1) Preparación del quirófano y posicionamiento

2) Avances en la instrumentación

3) Técnicas de sutura

4) Material

5) Técnicas de exeresis

Hospital clinico

Universitario de Valencia

1) Preparación del quirófano y posicionamiento

El periodo preoperatorio inmediato. Comienza con la recepción del paciente. Realizaremos una identificación del mismo y de su historia clínica, así como del tipo y localización de la cirugía a que va a ser sometido.

· Según la patología:

>>> Si estamos ante operaciones de Cirugía Mayor:

- ColectomIa derecha

- ColectomIa izquierda

- ColectomIa sigmoide

- ColectomIa subtotal izquierda

- Hartman

- ANASTOMOSIS ILEO ANAL

- RESECCION ABDOMINO PERINEAL DE MILES

- RESECCION BAJA ANTERIOR

1º. Preparar la manta multiaccesos modelo 315

2º. Tener preparado el aparato destinado a calentar los sueros

3º. Hay que disponer de 3 mesas para el instrumental:

- Una mesa circular de, tamaño grande

- Una mesa de Mayo

- Una mesa auxiliar, más pequeña

Cuando el abordaje es abdómino perineal se prepara una mesa más

4º. Material necesario en el quirófano:

- Caja de instrumental específica para cirugía colorrectal

- Fuente de luz ( Para los separadores con luz incorporada tipo St. Mark´s

y Deaever)

- Aspiradores de gran capacidad ( Para la aspiración de pérdidas hemáticas y los líquidos de lavados intraoperatorios)

- A ser posible, un bisturí eléctrico que permita la utilización de dos electrocauterios ala vez.

- Además de los cubos habituales se añadirá uno más, para recoger todo el material que procede del lavado rectal ( preoperatorio e intraoperatorio)

- Aunque el enfermo acuda al quirófano con la colonoscopia practicada, hay que tener, en el antequirófano, un Colonoscopio y Rectocopio.

POSICIONAMIENTO

La posición depende de la intervención que se va a realizar, también hay que tener en cuenta la vía de abordaje seleccionada por el cirujano y la técnica de la administración de la anestesia. Además influye sobre la posición determinados factores: edad, estatura, peso y las peculiaridades de cada paciente ( si tiene algún tipo de complicaciones cardiovasculares, respiratorias, etc...).

Hay que tener mucho cuidado al colocarlo para evitar riesgos de lesiones (Fracturas, ulceras de presión, etc..)

1º) Posición supina (decúbito dorsal) Solo abdomen.

2º) Posición de Kraske. Mesa partida a nivel de la cadera (decúbito prono). Quiste pilonidal, hemorroides, fístula anal, incontinencia y prolapso rectal.

En la posición de Kraske, hay una valoración por el Dr. anestesiólogo (por si hay contraindicación en el paciente y si es imprescindible para realizarla; entonces cambiaría la posición de Litotomía.

3º) Posición de Litotomía (cirugía rectal). Resección anterior; Resección de Miles; en toda aquella intervención que el abordaje sea abdómino-perineal.

El tronco se baja para que sobresalga el periné del borde inferior de la mesa. En las operaciones sobre el recto o periné, en el hombre, los genitales se cubren y recogen sobre el pubis, fijándolos con un esparadrapo.

CUIDADOS INTRAOPERATORIOS :

En los pacientes de cirugía colorrectal ; existe el factor de riesgo :

- Hipotermia

- Infección

- Lesión

·Hipotermia .

El mantenimiento en el quirófano de una temperatura ambiental de liberadamente baja, para impedir el crecimiento bacteriano, así como la exposición del cuerpo del paciente con poca protección de ropa durante tiempo prolongado al ambiente quirúrgico, la administración de soluciones parenterales frías, la administración de fármacos anestésicos, la inactividad muscular escasa ó ausente, y la alteración del metabolismo son factores que contribuyen al riesgo de la hipotermia.

Objetivos de los cuidados pre e intraoperatorios :

- Controlar la temperatura del paciente.

- Controlar la temperatura ambiental del quirófano.

Mantener el cuerpo del paciente tapado cuando llega al quirófano y en espera de la cirugía (con la manta de aire caliente se puede controlar la temperatura).

Los sueros se administraran a la temperatura similar a la del paciente.

Los líquidos que se administran dentro de la cavidad abdominal, estarán templados ó calientes, según el momento de la operación.

·Infección .

Cuidados para prevenir la infección :

En toda cirugía colorrectal (antes de colocar los paños quirúrgicos que limitaran el campo operatorio), sobre el tórax, pondremos un paño impermeable para evitar la humedad de los paños que se introducen a lo largo de la intervención para proteger como medida preventiva de la hipotermia.

Al abrir el peritoneo, se protegen los bordes con compresas, previamente sumergidas en una cápsula con suero fisiológico y betadine, a continuación se pone el aro protector de bordes. Sobre este aro, se pondrá el separador de BALFOUR.

El instrumental para iniciar el cierre peritoneal hasta la piel, tiene que ser distinto al utilizado durante la operación. Cuando hay que realizar estomas, la incisión central , una vez suturada, se cubre con una compresa y betadine, para aislarla del foco de contaminación del estoma

Otros de los cuidados de los enfermos ante operaciones en cirugía colorrectal, es una esmerada limpieza del campo operatorio.

Una vez anestesiado el paciente, si hay restos de apositos de operaciones anteriores ( recientes ), en reintervenciones ( estomas ), antes del betadine ( un cepillado con jabón de betadine ), y luego con suero fisiológico, posteriormente como cualquier campo quirúrgico. Hay que tener preparada una cápsula con betadine para que el cirujano pueda taponar con una gasa impregnada con dicha solución, para mantener el campo lo más aséptico posible.

La mayor parte de las operaciones pueden efectuarse sin rasurado de la piel perianal. Tan solo puede ser aconsejable el rasurado que efectúa el cirujano con el paciente ya anestesiado, y en el área concreta a intervenir. En los casos de cirugía anorrectal compleja, cuando la sepsis posoperatoria puede acarrear graves consecuencias, es importante la preparación local, lo que puede llevare a cabo, mediante lavado rectal en quirófano con solución de povidona yodada y posterior cepillado, lavado escrupuloso de la piel perianal previa a la cirugía.

·Cuidados en el posicionamiento:

En la posición de Kraske. Es muy importante regresar lentamente al paciente a la posición horizontal, debido al estancamiento venoso que se produce, de esta forma evitaremos problemas secundarios.

En la posición de Litotomia . Las perneras deben colocarse de manera que las piernas descansen confortablemente sobre ellas. Se comprueba que la pernera no tenga presión sobre el hueco poplíteo, ni sobre el Nervio Ciático Popliteo externo.

2) Avances en la instrumentación.

Con la indicación quirúrgica de cirugía conservadora y gracias a las máquinas de autosuturas, se pueden hacer anastomosis que antes manualmente eran inaccesibles y ahora se pueden conservar esfínteres y evitar al paciente el estoma.

Además, la cirugía endoscopica.

El tiempo de la intervención quirúrgica es menor con el uso de estos instrumentos, si la comparamos con la realizada manualmente; el ahorro del tiempo resulta más evidente en la medida que se tenga mayor práctica, llegando en ocasiones a reducir la mitad el acto quirúrgico.

3) Técnicas de sutura.

Suturas mecánicas utilizadas en cirugía colorrectal :

·ETHICON :

- TLC 55 - 75 GRAPADAORA CORTADORA.

- CDH - CURVA 29 - 33 GRAPADORA CIRCULAR

- SDH - RECTA 29 - 33 GRAPADORA CIRCULAR

- LIGACLIP

- TL GRAPADORA LINEAL 30 - 60

·AUTOSUTURE :

- GIA 60 - 80 GRAPADORA CORTADORA

- PREMIUN PLUS CEEA 28 - 31

- ROTICULATOR 55 - 30

-

- PURSTRING 65 ( Sutura bolsa de tabaco ).

Siempre que se utilicen los instrumentos CEEA es recomendable el uso de los calibradores, para determinar previamente que medida es la conveniente.

Otro avance :

LA COLONOSCOPIA INTRAOPERATORIA.

( Hay que tener preparado un tubo corrugado, una funda estéril de cámara laparoscopica) .

Si el cirujano cree necesario hacer un lavado intraoperatorio, avisará, y entonces prepararemos suero fisiológico de 3.000 ml. ( este suero fisiológico tiene que estar en temperatura templada para irrigación ).

4.1) Material.

Las operaciones en cirugía colorrectal requieren instrumental especifico para abordar campos profundos, como :

·Hemostasia, exeresis, tracción, separación, y disección.

·El material especifico en la caja instrumental de cirugía general , es :

- Separadores de Doyen largos, ancho y estrecho.

- Valvas de pared.

- Separador de Balfour.

- Separador de ST. MARK´S , con y sin luz.

- Tijera acodada de Miller.

- Clan de ángulo recto.

- Bisturí eléctrico con prolongador largo.

- Manta multiaccesos, modelo 315

Además del material detallado, en este tipo de operaciones las cápsulas empleadas son de mayor capacidad ( 2.000 mal. ), para sueros y betadine.

·Para lavado e irrigación :

Jeringuillas y peras de 50 mal. ( lavado rectal y cavidad peritoneo )

·Las máquinas de sutura mecánica según patología :

- Gia

- TA

- Premium Plus CEEA

- Roticulator

- Surgiclip

·Suturas :

- Reabsorbible, para ligaduras, del nº 2/0 de 45 y 150 cms.

- Reabsorbible, para ligaduras, del nº 0 de 45 y 150 cms.

- Reabsorbible, para anastomosis, del nº 3/0 y 2/0

- Reabsorbible, para cierre peritoneal, del nº 1 (doble hebra Loop)

- Loop para referenciar uréter.

- Sutura de monofilamento, 0 y 2/0 , para bolsa de tabaco.

·Drenajes :

- Penrose

- Martí Palanca (de lavado continuo).

4.2) Material

·Material especifico para lavado preoperatorio e intraoperatorio, por vía rectal :

- Una cápsula, con suero y betadine, (templado).

- Lubricante urulogico.

- Jeringuilla de 50 mal. ó pera.

- Sonda de Petzer (nº 28 - 30 - 32 )

- Una bolsa para recogida de los fluidos del lavado.

·Material especifico para operaciones de abordaje vía rectal :

Prolapsos rectales, hemorroides, fístula anal y continencia anal.

- En previsión del alargamiento quirúrgico tendremos preparada la manta multiaccesos.

·Caja de cirugía general :

- Separador de HILL-FERBUSON, con luz y sin luz.

- Separador de LONE ESTAR.

- Sondas acanaladas.

- Estiletes (punta de botón, y con ojal pasa hilos).

·Además de este material :

- 3 cápsulas : a) Para solución de adrenalina : 1 mal. y 300 mal. de suero fisiológico.

b) Agua oxigenada y suero fisiológico, (50 %).

c) Suero fisiológico y betadine, (50%).

Se preparará también material para el lavado rectal.

·Suturas :

- Reabsorbibles de nº 2/0 y 3/0 ( ligaduras y sutura )

- Monofilamento de nº 2/0 y 3/0 - PDS

- Loops

- Vicryl de nº 3/0 rapid (para la piel).

En las operaciones de estricturoplastias (prepararemos los calibradores de luz intestinal, esféricos de distintos tamaños).

5) Técnicas de Exeresis:

Opciones (Enfermedad de CROHN)

- Operaciones plastias sin resección (estricturoplastias)

- Resección de asa de intestino afectado con sutura termino terminal

Opciones (Colitis ulcerosa):

- Proctocolectomía total con ileostomía

- Colectomía con anastomosis ileo- rectal

- Proctocolectomía con anastomosis ileo- anal y reservorio

La exeresis se puede realizar empleando bisturí frío, electrocauterio, o bisturí de ultrasonidos; con el corte de las suturas mecánicas. Según la localización del tumor y la indicación del cirujano.