Medicina

Ejercicio médico: práctica y saberes médicos

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II. EL EJERCICIO MÉDICO: PRÁCTICA Y SABERES MÉDICOS.

TEMA 1: La posición social del enfermo (I): Víctima, pecador y deforme.- El cristianismo y la nueva consideración social del enfermo.

En las sociedades no complejas (culturas aborígenes primitivas, poco desarrolladas), donde la propiedad de la tierra es de la comunidad, y la economía es de subsistencia, es decir, la producción es igual al consumo, prevalece lo común al individuo. Por lo que cuando había algún enfermo, se producía la muerte social antes que la muerte física, ya que era una persona que no podía trabajar, no podía producir, pero que sí consumía, con lo que ponía en peligro el sistema. Por eso, la sociedad abandona al enfermo, y éste o bien se recuperaba (sin atención alguna) y se reincorporaba, o bien moría.

A medida que las sociedades se vuelven más complejas, el concepto de enfermo cambia, ya que se producen otros sistemas económicos alternativos a la subsistencia (modo de producción asiático, Egipto, cultura azteca, maya…), donde sí había excedentes de producción, con el que se establece el comercio (al principio de trueque, luego, monetario). La forma de comercio la establece alguien en nombre de la comunidad ( jefe, faraón…) Es decir, es una sociedad donde cada individuo produce para sí mismo y para comerciar, por lo que si enferma, se perjudica a sí mismo, a la comunidad y a la minoría acaparadora (jefe). Por estos motivos, se comienzan a preocupar por el enfermo. Estas sociedades se dividen en dos submodelos:

Organización tribal: Existe especialización del trabajo, ya que hay un chaman (shaman) que se ocupa de los enfermos. Éste puede ser el jefe de la comunidad, pero no tiene por qué serlo. El enfermo es considerado como víctima de demonios, dioses, otras personas, y el acto de curación del chaman es un acto médico-mágico.

Sociedades arcaicas: Antiguo Egipto, Mesopotamia. Construyen grandes obras, que exigen cálculos matemáticos. Son sociedades más complejas, donde existe una amplia división social del trabajo: Sacerdotes, guerreros, obreros, faraón… Sin embargo, no existe la propiedad privada, ésta sigue siendo comunitaria. Estas sociedades son altamente teocráticas (a veces los sacerdotes tienen más poder que el faraón), por lo que aparece la culpabilidad debido a normas morales (escritas, incluso). En este caso, el enfermo es visto como pecador, cuya enfermedad es un castigo por transgredir las normas, y el tratamiento que recibe es un tratamiento religioso-ritual-penitenciario. Se relaciona la impureza moral (pecado) con la impureza física (enfermedad) y todos los enfermos son apartados de la comunidad.

En el mundo romano se concibe al enfermo como ser que pierde la belleza, es decir, como un deforme. Esto se debe a un cambio socioeconómico: aparece la propiedad privada y la esclavitud como base de la producción (aunque también podían

haber tierras comunales). En esta economía esclavista, el valor del esclavo pertenece al amo. Éste último, se impone unos valores estéticos, su vida está orientada a salvar su cuerpo. La belleza es la armonía de la naturaleza humana (physis). Y el sanador no tiene impedimento en abandonar al enfermo incurable, al ser imposible recuperar la belleza perdida.

En este mundo pagano, aparece una ideología revolucionaria: el cristianismo primitivo, donde la causa de la enfermedad no tiene connotaciones religiosas, pero sí se le da sentido religioso al hecho de estar enfermo. La enfermedad es una forma de sufrimiento que ayuda a alcanzar la gloria, por tanto, es deseable. Es decir, se salva el alma y se sacrifica el cuerpo. Sin embargo, a la vez, surge la idea de caridad, ayudar, asistir al enfermo, porque ayudar al prójimo ayuda a alcanzar la gloria.

TEMA 2: La posición social del enfermo (II): La posición social del enfermo en las sociedades secularizadas.- La repercusión del industrialismo en la consideración del enfermo.

A finales del S. XVII se intenta racionalizar la enfermedad, dejando atrás el elemento religioso, ya que se puede resolver con la ciencia, resultante de la inteligencia, laboriosidad, pensamiento. (Secularización de la vida). Esto, unido a la revolución liberal burguesa, produce un cambio en la mentalidad de la época. A partir del S. XVIII se concibe la enfermedad como un problema socio-político, debido a que interfiere en contra de la producción, por lo que el médico está al servicio de los intereses del estado, ya que tener una población sana es objetivo de los políticos. Con la llegada del estado de bienestar se intenta que todos los enfermos reciban asistencia, aunque hay intereses subyacentes. También, desde posiciones reaccionarias se intenta volver al sistema liberalista, que atiende según valores económicos.

(la evolución del sanador está unida a la especialización de toda la sociedad)

TEMA 3: La posición social del médico (I): El rol de sanador en las culturas aborígenes: La figura del shaman.- Tipos de sanadores en las culturas arcaicas.

En la cultura aborigen, la especialización del shaman (Siberia) u hombre medicina (América) es el primer esbozo de división social del trabajo. Éste sanador, puede coincidir con el jefe d la tribu o no, pero cumple distintos roles: ejecuta tareas especializadas (ej.: ensalmador: sabe reparar fracturas y dislocaciones de huesos), siendo la experiencia la forma de conocimiento, acudiendo a fuerzas sobrenaturales para explicar la enfermedad, y cuyas soluciones son mágicas, hechiceras, sacerdotales... (ritual médico-mágico).

Hay distintos medios para llegar a ser shaman:

1.- Inspiración: Un miembro de la comunidad recibe una inspiración divina. Mediante un sueño por ejemplo. Esto lo convierte en un shaman.

2.- Aprendizaje: Se elige a un miembro para ser el futuro shaman y éste es enseñado por el shaman de la comunidad. También se puede heredar: el padre es shaman y enseña al hijo.

3.- Hombre elegido por la comunidad. Al haber padecido una enfermedad y haber sanado por intervención divina, por ejemplo.

4.- Personas predestinadas: Variantes con respecto a las características del grupo: albino, polidactilia.

El shaman en las culturas aborígenes era un personaje respetado por el resto de la comunidad, cuya función principal era inspirar confiaza, no curar, ya que la medicina no curaba realmente hasta los años 40-50. Su figura está muy integrada en la cultura, es una institución dentro de una sociedad. Es sincero (aplica lo que aprende) y eficaz (no cura pero cumple con su función social). Puede llevar una vida solitaria, ya que es muy distinto al resto del grupo, aunque esté perfectamente integrado. Para el ritual consume drogas, generalmente alucinógenas (hongos fálicos) y son físicamente fuertes. Además, suelen ser hombres, aunque en algunas tribus también los hay mujeres.

A medida que las sociedades se van haciendo más complejas van cambiando: Bajo el modo de producción asiática se dan sociedades arcaicas que generan excedentes de producción (culturas precolombinas: Inca, Azteca, Maya, desaparecidas: Mesopotamia; clásicas: Grecia.).

Mesopotamia, por ejemplo, nace en el 3200 a.C. con la creación de la ciudad-estado de UR, y llega hasta el 538 a.C, que es invadida por Persia. La sociedad es urbana, no tribal, y estamental: ejército especializado, pueblo llano, rey y corte, y además altamente teocrática (politeísta): Tiene una casta de sacerdotes fuerte. También tienen un cierto grado de desarrollo científico: cálculo, saber astrológico, metalurgia, y

tienen escritura: jeroglíficos, y formas incipientes de derecho: Leyes de responsabilidad, culpabilidad, etc.

Herodoto fue un historiador des siglo V a.C. que dijo que no existían sanadores en el Antiguo Egipto. Posteriormente, gracias a escritos, se demostró que éste estaba equivocado, y que existían 3 tipos de sanadores relacionados con la casta sacerdotal:

1.- Asû: Es el médico sanador propiamente dicho: Realiza un interrogatorio al enfermo, pero no para preguntarle sobre su enfermedad, sobre qué le duele, sino para que éste reconozca su pecado. Si se descubre el pecado cometido, se le da al enfermo tratamiento penitencial, si no, éste recurre al barû.

2.- Barû: Ea un adivino, y utiliza prácticas adivinatorias como empiromancia (adivinación por la forma del fuego y humo), lecanomancia (adivinación por la forma de aceite en agua), oniromancia (adivinación por el relato de los sueños) y hepatoscopia (sacrificio de animal, extirpación del hígado y adivinación por la forma que éste toma).

3.- Ashipû: Se encargaba de expulsar los demonios del enfermo: exorcista.

Estos sanadores tienen un gran estatus social y mucho poder. Su aprendizaje era exclusivamente oral, en el ámbito del templo y restringido a alumnos de alta clase social ( conocimiento esotérico) También gozan de impunidad legislativa, sólo responden ante dioses, no ante la sociedad civil.

Además de estos 3 sacerdotes-sanadores, hay un cuarto sanador no vinculado a la casta sacerdotal, el cual trabaja con las manos, hierro, fuego… Es decir, un cirujano. Este sanador sí es sancionado y reglamentado legalmente, recogido en el código de Hammurabi, 1800 a.C, aunque sus reglas son orales y mucho más anteriores. Un castigo impuesto por este código podía ser, por ejemplo: Si muere el enfermo se le cortan las manos al cirujano, si muere el esclavo, hay que comprar otro para el amo. La enseñanza de estos cirujanos es oral, ya que no sabían ni leer ni escribir, pero tiene la ventaja de que es un sistema más abierto.

TEMA 4: La posición social del médico (II): La tradición artesanal en la Grecia Clásica.- El médico hipocrático.

En el mundo helénico todavía no cristaliza la figura del médico, pero sí se dan cambios que modifican el modelo existente. Se da una desacralización de la profesión: se empieza a considerar el saber como un producto humano, debido a que se empieza a concebir la enfermedad como un producto natural, no divino. Se genera un discurso racional libre de elementos religiosos, donde la figura del sanador es laica y se forma en sitios distintos al templo: escuelas.

En esta época aparece el libro médico, la transmisión escrita de lo que significa una apertura de la enseñanza de estos saberes, debido a que se rompe con lo esotérico.

Entre los S. III-IV a.C se escribe el Corpus Hipocraticum (c.h.), que son textos dedicados a la enseñanza, cuyos destinatarios eran los estudiantes. Se denomina hipocrático porque se le atribuyó a Hipócrates de Cos, aunque ahora se ha descubierto también hay escritos de otros autores, como Pitágoras y que Hipócrates sólo contribuyó en una mínima parte. Hórkos: Juramento. Uno de los escritos de c.h.

El médico hipocrático era un médico artesanal, es decir, la medicina y la cirugía se encontraban unidas, con una fuerte carga paternalista. Los esclavos, aunque no podían ser médicos, podían aprender la profesión empíricamente y aplicar el saber con otros esclavos. Las mujeres tampoco podían ejercer la medicina, pero sí realizaban algunos trabajos sanitarios especializados: matronas.

La medicina, como se dijo anteriormente, podía aprenderse en las escuelas. Éstas no pueden entenderse como las facultades actuales, sino que una escuela era el conjunto de médicos que ejercía en una ciudad, ya que todos ellos podían ser maestros, aceptando

a estudiantes, y cobrándoles por ello. (Por ejemplo, una de las escuelas con mayor prestigio era la escuela de Cos, a la que pertenecía Hipócrates). Según este método de aprendizaje por escuelas, la enseñanza no estaba regulada; no se otorgaba ningún título y el estudiante comenzaba a ejercer cuando el maestro pensaba que estaba preparado.

La actividad del médico era itinerante. El médico, una vez formado en la escuela, iba de ciudad en ciudad. Al llegar a una ciudad, se daba a conocer mediante pregoneros públicos, y no cobraba por el ejercicio de la medicina hasta que no alcanzaba un cierto prestigio, una vez conocido, sí cobraba bien.

Iatreion: espacio habilitado cerca de la residencia del médico, donde se ejercía la medicina. No es un hospital.

TEMA 5: La posición social del médico (III): Las escuelas médicas helenístico-alejandrinas y su penetración en el mundo romano.- La práctica médica de Galeno de Pérgamo.

Cultura helénica: S. V-IV antes de Cristo, en la Grecia Clásica.

La cultura helenística es la implantación de la cultura griega (la anterior) en zonas no pertenecientes a la Grecia Clásica (Turquía), cuya duración es del 300 a.C. - 210/216 d.C. (fecha en la que muere Galeno, por lo que acaba la antigüedad desde el punto de vista médico). Distinguimos dos períodos:

1.- Período Alejandrino: Alejandro Magno funda la ciudad de Alejandría situada en Egipto en el año 332 a.C., y se convierte en el gran foco cultural de la época.

Ptolomeo I funda una institución llamada Museum, cuyo objetivo era la investigación, objetivo distinto a instituciones anteriores. Allí se realizan disecciones humanas, ya que no se tiene miedo al cadáver, e incluso se realizan algunas vivisecciones para observar el funcionamiento de los órganos. Es una medicina antihipocrática, por lo que se rompe con la medicina griega. Se construye un nuevo saber empírico, aplicado por los erasistratos, discípulos de Erasístrato, y por herofíleos, formados por Herófilo. Estos tienen que aplicar un saber por construir, el cual no es suficiente para rechazar totalmente la medicina hipocrática, es decir, no da tiempo a encontrar conocimientos nuevos que sustituyan los existentes, por lo que finalmente se toma la vía de recuperación de saberes hipocráticos. Ante esto, surgieron distintas sectas médicas (escuelas), tratando de ofrecer una alternativa a la medicina existente:

S. II a.C. : Surge la secta de los empíricos: los cuales fundamentan la medicina bajo dos pilares: Historia (corpus hipocraticum) y experiencia. Pero no excluían incrementar el saber.

Finales S. I a.C. surge la secta de los metódicos. Ésta es antihipocrática y da soluciones basadas en las teorías atomistas de Epicúreo y Demócrito, según las cuales la materia está compuesta por átomos. ( no por tierra, aire, fuego y agua). Al tener una concepción distinta de la materia, tienen también una concepción diferente de enfermedad.

Secta de los pneumáticos: También a finales del S. I . Ésta es una secta hipocrática, pero sus fundamentos no son los hegemónicos. La enfermedad tiene que ver con los movimientos del aire (pneuma) en el cuerpo. Los pneumáticos no hacen separación entre medicina y cirugía.

Otro fenómeno que ocurre en la cultura alejandrina es la separación entre ciencia y técnica, siendo la ciencia: saber construido a base de razonamiento intelectual (cerebro), y la técnica: saber ejecutado por las manos. Donde el trabajo intelectual tenía

una valoración alta, y el manual era un trabajo de orden menor. (Es decir, es el mismo concepto que culturas anteriores).

2.- Mundo romano: En roma, el sanador era el pater familiar, es decir, el padre de familia actuaba como sanador curando a sus miembros en caso de necesidad y también a sus esclavos. Su conocimiento se basa en plantas medicinales, vino… (remedios blandos) y se transmitía de padres a hijos, con débiles componentes empíricos y muchos religiosos.

Esto viene a decir, que cuando se introdujeron en Roma los médicos de las sectas griegas, al principio sus métodos fueron aceptados, pero luego se rechazan, concretamente, la cirugía, al contrastar tanto con la medicina tradicional. Entonces, estas sectas acaban romanizándose, sobre todo, la metódica (Esclepiades). Es decir, el Imperio romano se iba expandiendo, y la medicina doméstica no era suficiente para satisfacer las necesidades, por lo que los metódicos querían producir más médicos para cubrirlas. La forma de hacerlo fue aceptando esclavos por estudiantes y simplificando los fundamentos de sus saberes médicos, para que su enseñanza fuera más rápida y sencilla. (Se lograba formar un médico en 6 semanas). Estas modificaciones se realizaron durante el reinado de Nerón. Sin embargo, los sanadores griegos que no

pertenecían a esta secta, los cuales tenían trabajo y grandes beneficios, vieron que ése sistema era un problema para sus intereses, por lo que se movilizaron para que se prohibiera enseñar a tanta gente, y además a los esclavos, consiguiendo su objetivo.

Al final del período romano se produce el debilitamiento de estas sectas y la aparición del Esclepticismo: que defiende que cualquier doctrina médica en el marco de una secta era insuficiente, por lo que se aceptaba cualquier elemento, proviniese de donde proviniese, para aprovecharlo al máximo para su utilidad.

La práctica médica de Galeno de Pérgamo.

Nace en Pérgamo, ciudad hipocrática, en el año 129 d.C y muere entre el 210/216 d.C., en Roma. Es un médico griego que pertenece a una familia adinerada. Su padre era terrateniente y se preocupaba por la formación intelectual de Galeno. Éste, fue a distintas escuelas filosóficas, por ejemplo la de Alejandría, donde pudo ver esqueletos humanos (restos de las disecciones allí practicadas), y también a varias escuelas médicas. Durante este período es médico de gladiadores y practicaba la cirugía: curaba fracturas, dislocaciones…

Después se traslada a Roma, donde escribe la mayoría de sus escritos. Allí practicaba la medicina, no la cirugía y es médico de la corte. También enseña a estudiantes, hacia los cuales van dirigidos algunos de sus escritos, y tiene gran clientela.

Toda su obra está escrita en griego (117 escritos griegos), por lo que los estudiantes tenían que ser de cultura griega.

TEMA 6: La posición social del médico (IV): La continuidad del modelo helénico y helenístico en el mundo bizantino.- La figura del monje médico en la Europa Latina Alto-medieval.

Al construirse el Imperio Bizantino, el Mar mediterráneo se fragmenta en dos grandes bloques:

1.- Mediterráneo Oriental: 330 d.C - S. XIV. Grecia, Turquía, Egipto: Por el lado alejandrino surge el Imperio de Bizancio, con legua y cultura griegas. Al permanecer esta cultura, la formación de sanadores es la misma que en la antigua Grecia: El mundo bizantino es heredero del mundo griego. Todo el saber médico está escrito en griego (escritos de Galeno, corpus Hipocraticum), y las escuelas siguen en actividad, y produciéndose la formación de médicos.

En Alejandría, en el S. IV. Se forma una escuela que está encabezada por Zenón de Chipre, y en el S.V un importante discípulo de éste: Magno, forma otra.

Por primera vez, entre los S. VI-VII sobretodo en Alejandría se establece un canon de textos que hay que leer durante el aprendizaje, es decir, se configura un plan de estudios. En el S.VI éste estaba fomado por 12 textos seleccionados del c.h., los que consideraban más importantes. En el S. VII este currículum se modificó, y se estableció la lectura de 16 libros de Galeno, donde el propio Galeno sugería el orden que debía seguirse en la lectura.

Durante los S. XI-XII aparece un título oficial que autoriza al sanador para ejercer, el cual se otorgará mediante un examen.

Al principio, el mundo Bizantino es un mundo pagano, pero poco a poco se va cristianizando, y se introduce una nueva figura de sanador llamada monje médico. Este nuevo sanador ejercía en un monasterio, llamado monacato oriental.

Por otro lado, en los hospitales bizantinos (institución cristiana) se incorpora la figura de la mujer sanadora, que hasta entonces sólo podían ser matronas.

2.- Mediterráneo occidental: Área de cultura y lengua latina.

Desde el S. V hasta los S. XI-XII (Alta Edad Media) hay una monopolización de la cultura medieval por parte del monacato. Es en el espacio del monasterio, donde se

reproduce el saber médico, mediante la transmisión de un clérigo a un aprendiz de clérigo. Este maestro es el monje-médico , y además de enseñar, también ejerce la medicina: ayuda a otros monjes enfermos y a personas que se desplazaban a los monasterios. Allí, en los monasterios, había habitaciones para encamar a los enfermos, las cuales recibían el nombre de: Hospitale poperum.

Además en el monasterio se copiaban manuscritos, aunque al ser de cultura latina sólo podían contar con restos empobrecidos de medicina helénica y helenística (escritos de Galeno), se trataba de una cultura rural, y contaban con un huerto de donde obtenían las plantas medicinales.

Aparte de los monjes médicos, en la Alta Edad Media, existieron otros tipos de sanadores: los judíos y los bizantinos griegos. Ambos eran laicos, pero habían muy pocos.

Durante la Baja Edad Media hay varios intentos de desmonopolizar la cultura a través de la creación de escuelas palatinas y escuelas catedralicias (palacios y catedrales, mediante los Renacimientos carolingio(Carlomagno siglo VIII) y cotoniano (siglo X, Rey Cotón) lo que desemboca en cultura urbana, para que el número de estudiantes no sea tan reducido, y que no haya necesidad de ser clérigo para ello. Esto no se consigue por completo, pero en el S. XIII la Iglesia prohibe a los clérigos practicar la medicina, salvo en ocasiones especiales.

TEMA 7: La posición social del médico (V): El modelo “abierto” de enseñanza y ejercicio de la medicina en el mundo islámico medieval.- Tipos de sanadores.

Los árabes ocupan los territorios bizantinos en el año 635 d. C, haciendo suyo el modelo bizantino, es decir, asumen la cultura bizantina y traducen todo el saber del griego al árabe.

El modelo de enseñanza y ejercicio de la medicina adoptado por los árabes se caracteriza por ser abierto: modelo judeoárabe, en el que cualquiera puede ser maestro y sanador. La enseñanza no estaba regulada: no existían titulaciones ni lugares reglamentados donde aprender. Se podía estudiar en la madraza, escuela coránica, pero sólo las ciudades más importantes la tenían, también en los hospitales (cuyo origen fue cristiano y desarrollo bizantino, que los árabes asumieron), y finalmente en escuelas parecidas a las del mundo bizantino, en las que alumnos se reunían en torno a un médico para aprender. Además, los libros utilizados para la enseñanza no estaban estipulados, aunque se utilizaba frecuentemente, un libro llamado Urgusa Fi Al-Tibb, escrito por un médico persa en árabe, Avicena. Este libro tenía la peculiaridad de que estaba escrito en verso (1326 versos) lo que hacía relativamente fácil su lectura, y además no era una traducción del griego al árabe, sino que era una producción del autor.

Finalmente, cuando un médico/sanador terminaba sus estudios, ya podía comenzar a ejercer, sin la realización previa de ningún tipo de examen.

A pesar de no estar reglamentada la enseñanza, sí existía un título: la Ichaza. Este documento era otorgado por el maestro al discípulo, y garantizaba que éste había leído, comprendido, estudiado, y sabía explicar un determinado libro. Sin embargo, en el ámbito de la medicina, la ichaza tiene otro uso: Es un testimonio de un paciente que ha sido curado satisfactoriamente. En teoría, un médico con más ichazas era mejor médico, pero en la práctica no tenía por qué ser así, ya que no existían ichazas negativas (si el paciente moría), sólo en situaciones favorables al sanador.

En el mundo árabe existían 3 tipos de sanadores:

1.- Hakim: Es un sabio, tiene una información teórica y general en distintas materia: matemáticas, medicina, filosofía, música… y lo que sabe lo ha aprendido gracias a la lectura. No practica nada de lo que sabe, sólo escribe sus conocimientos, y puede atender, ocasionalmente, a altas personalidades del Islam. Cuando ejerce, suele hacerlo de forma colegiada, formando un conjunto de sanadores, y son largamente recompensados.

2.- Tabib: Sanador que hace de esta actividad su modo de vida: Suelen estar bien retribuidos, por lo que no atienden a cierta población que no tuviese un determinado nivel económico, y actúan en los hospitales. Sus estudios son obtenidos en la madraza, hospitales o acudiendo a un Hakim para que les enseñen.

3.- Mutatabib: Es un sanador práctico, es decir, ejerce con nula o escasa formación teórica. (Probablemente no sabe leer). Su formación la ha adquirido empíricamente (viendo actuar a otro sanador). Es un cirujano, reparador de huesos rotos (algebrista), y sangrador. El lugar donde actúa es en el zoco, el mercado árabe, por lo que vende su saber médico, y estaban vigilados por el señor del zoco, teniendo que cumplir las normas de cualquier otra actividad económica, escritas en tratados de Hisba.

TEMA 8: La posición social del médico (VI): El nacimiento de la medicina como profesión.- El modelo cerrado en la enseñanza y el ejercicio de la medicina.- El médico formación universitaria en la Europa Latina Bajo-medieval.

En el reino de Sicilia y Nápoles se inicia una transformación en 1140 por Roger II (el monarca), exigiendo la acreditación para conceder licencia médica. En este reino, pero un siglo después, Federico II establece una reglamentación más estricta, mediante la cual se establece un régimen de penas para aquellos que ejercen sin licencia. En 1240 se establece una reglamentación para la enseñanza: Los estudios mínimos eran: 3 años de lógica (especie de bachillerato), es una información de tipo general; 5 años de medicina: Obligadamente en una escuela médica que perteneciese al Reino: La escuela de Salermo. (Esta era una escuela laica fundada en el siglo IX) y por último, el estudiante tenía que realizar un año de prácticas con un sanador. También era posible obtener la titulación mediante un aval de profesores que eximía al alumno de estudiar 5 años.

De esta manera entre los siglos XII y XIII se constituye en la Europa latina la medicina como profesión, sometiéndose a controles juridico-legales-sociales, debido a la revolución intelectual (XI-XII), mediante la cual se sustituyó la medicina monástica por la medicina greco-árabe (galenismo), y por la emergencia de la burguesía que exige garantías.

1.- Revolución Intelectual: Ocurre entre los S. XI-XII. Penetra en Europa una masa de información médica impresionante sobre la salud y la enfermedad. Antes de esto, la información que se tenía sobre estos temas era muy escasa, ya que no se habían traducido los textos del griego al latín. Sin embargo, en esta época penetra toda la información mediante la ruta greco-árabe-latina. En el siglo IX se tradujo la totalidad del saber griego al árabe, después del árabe pasó al latín. Durante la primera mitad del S.XII la actividad traductora del griego-árabe al latín tuvo lugar en la ciudad de Salermo, y durante la segunda mitad de este siglo, en Toledo. Esto produce un gran cambio en la sociedad europea, que tiene que asumir mucha información y adaptarse.

2.- Revolución social: Aparece un estamento social distinto a los demás en la sociedad medieval(nobleza, clero y siervo). Entre señor y siervo, aparece la burguesía (no como concepto político). Este burgués se dedica a actividades artesanales y empieza a controlar saberes (sabe pesar y medir).

Médico de formación universitaria.

La máxima asimilación de todos estos nuevos saberes, lo ofrecerá una institución, que tiene como objetivo la enseñanza, el Stadium Generale. Esta institución se forma a finales del S.XII y a principios del XIII, y eran estrictamente urbanas. Es decir, sólo existían en ciudades de gran tamaño.

A partir del S. XVI surgen las universidades, que son los antiguos stadium generale, pero incorporan más ciencias como: teología, derecho y medicina. Nacen como asociaciones gremiales. Por primera vez aparecen gremios donde lo que se produce es intangible: el saber, y se comercia con él. Por lo que la medicina, se convierte en un producto al que se le puede aplicar reglas de comercio. Además, en las universidades se establece por primera vez un método de enseñanza (metodología), y estaba constituido por dos actividades:

1.- Lectio: Lección que se explicaba: Era una clase teórica en la que se leía un texto de Galeno.

2.- Disputatio: Discusión entre maestro y discípulo, que dio lugar al comentario de texto.

Este es el llamado modelo cerrado de la enseñanza, ya que sólo eran unos pocos los que podían estudiar. Las universidades eran exclusivamente para cristianos, por lo que no podían acceder a ella los árabes y los judíos. Las mujeres tampoco podían estudiar. Además, estudiar era muy caro, había que pagar los distintos grados. El estudiante se recluta de la alta sociedad, ya que éste tenía que tener recursos económicos.

La resultante de todos estos cambios en la enseñanza fue la medicina escolástica, medicina intelectual, distinta a la monástica. El médico escolástico era el formado en las universidades. No practicaba la cirugía (separación de lo intelectual y de lo manual) y era latino. En algunas universidades hacían jurar a los estudiantes que no practicarían la cirugía, y si no lo hacían, no les otorgaban el título.

Sin embargo, había un método alternativo a la formación en universidades: el sistema abierto, válido para aquellos que no eran aceptados en el sistema cerrado, y el resultado de esa formación era el cirujano. Su formación era artesanal, es decir, mediante aprendizaje empírico y se utilizaban símbolos que los diferenciaban de los médicos formados en universidades.

Las autoridades empezaron a mostrar mucho interés en los médicos formados en las universidades y procuraron aumentar el número, ya que estos eran poquísimos. Se

empiezan a crear más universidades y aumenta la matriculación de estudiantes mediante un estímulo: el mercado de trabajo en el campo de la salud y la enfermedad, gracias a la existencia de la burguesía, que va demandando salud. Durante los siglos XIII-XIV se produce la contratación de médicos de formación universitaria y cirujanos por ayuntamientos, instituciones eclesiásticas (monasterios, conventos) y durante los S.IV y XV esa contratación se extiende a las familias burguesas, que pagan un salario permanente, o abonan al recibir servicios. Es decir, se introduce la contratación, la transacción comercial.

TEMA 9: La posición social del médico (VII): Tipos de sanadores en la Europa de los siglos XVI y XVII: galenistas, paracelsistas y helmontistas.- El control del ejercicio profesional y las organizaciones profesionales.

En los siglos XVI y XVII continúa el modelo de formación universitaria. Pero algunas universidades se van modificando, como las de Bolonia y Padua (norte de Italia), que tienen gran prestigio y están abiertas a novedades, como incorporar la cátedra de cirugía unida a la de anatomía. Estas universidades eran las más progresistas. Hay otras, sin embargo, que ofrecían más resistencia a los cambios.

El médico universitario era el llamado galenista, debido a que su formación está basada en los saberes transmitidos a través de los árabes y recogidos de Galeno.

En el siglo XVI, un sanador, Paracelso, médico y químico suizo, hace una propuesta de la medicina distinta de la que se había aplicado hasta entonces, rechazó las creencias médicas de su época afirmando que las enfermedades se debían a agentes externos al cuerpo y que podían ser combatidas por medio de sustancias químicas. Enseña de distinta forma, al margen de la universidad, e intenta reclutar sanadores que no estuvieran conformes y que quisieran estudiar una medicina completamente diferente, es decir, recluta galenistas astiados. Los seguidores de Paracelso se denominaron paracelsistas.

Un seguidor de Paracelso fue Van Helmont, físico y químico belga, fue el primer científico que distinguió entre los gases y el aire, y los seguidores de éste se denominaron helmontistas. Van Helmont era rechazado por las instituciones, por lo que fue perseguido y encarcelado, y su obra la publicó póstumamente su hijo.

Hubo enfrentamientos entre lo antiguo (galenistas) y lo nuevo (paracelsistas, helmontistas) y el sistema que hizo, en el siglo XVIII, que todas las tendencias se unificaran fue el Iatroquímico. (de corta duración). Que defendía la pluralidad del sistema médico. Es decir, en las universidades había distintos currículums y muchos saberes médicos, con fundamentos distintos y contradictorios, por lo que el médico sería distinto en función de a qué universidad hubiese ido o qué profesor hubiese tenido. En general, todos estos saberes no eran galénicos, las universidades impartían currículums más modernos y atractivos.

Otro tipo de sanador de la época era el cirujano latino, es decir, el cirujano formado en la universidad, aunque también había cirujanos formados en hospitales (la mayoría de ellos; 95%), es decir, en el sistema abierto.

Por último, existían curanderos, brujos, etc.

Durante esta época la clientela era mejor en los médicos empíricos que en los universitarios. Por eso, éstos empiezan a entender que tienen que luchar contra ellos (curanderos, brujos, cirujanos…) y echarles del mercado. Así surgen las asociaciones de médicos, cuyos objetivos era alcanzar el monopolio del ejercicio de la medicina por parte de los médicos formados en universidades. Se crean colegios de médicos en ciudades como Bolonia, Pissa, etc y se incrementarán a lo largo de los siglos XVI y XVII. Aunque este proceso se consolidó a principios del siglo XVI, cuando Enrique VIII de Inglaterra crea el Real College of phisicians of London, el cual era independiente de todos los poderes: corona, Iglesia, universidades, y tenía poder académico. Sus objetivos eran:

Luchar contra el intrusismo (médicos no universitarios).
Otorgar a los médicos universitarios privilegios de carácter corporativo.
Funciones consultivas.
Ámbito territorial de actuación (aunque se fue extendiendo).

Sin embargo, a principios del siglo XVIII empieza a desarrollarse el pensamiento económico antimonopolista: la economía liberal. En 1703 la cámara de los lores se opone al monopolio de los colegios de médicos e incluso elimina algunos de ellos, ya que defienden que si un sanador es bueno, independientemente de cómo se haya formado tendrá clientes y si no, se eliminará. Lo valioso se irá quedando, y eso será lo que decidirá el mercado de la medicina, no hay necesidad de protegerlo.

También desaparece el sistema de contratación, ya que la eficacia de los sanadores era muy reducida: los médicos eran capaces de hablar de los escritos de Galeno, pero no eran capaces de curar. Así, la figura del médico empieza a estar cuestionada, en la literatura satírica, la ridiculizaban: “El médico larga frases que no entiende nadie, pero a la hora de la verdad, el enfermo se muere”.

TEMA 10: La posición social del médico (VIII): La medicina como profesión de Estado.- Modelos de enseñanza y ejercicio de la medicina en el siglo XVIII.

Durante el siglo XVII la figura del médico está en duda, ya que no resuelve. Sí lo hace ( aunque no mucho más) el cirujano. Por ello, las Coronas apuestan por los cirujanos frente a los médicos universitarios. Esto significa, que se crean instituciones docentes para que se creen más cirujanos, logrando currículums más modernos y atractivos que los de los médicos en las universidades. A partir de este momento, los cirujanos abandonan el aprendizaje empírico: ahora, además de ejercer la cirugía, saben por qué ocurren las cosas.

Entonces se produce un intervencionismo total del estado, es decir, ya no les es indiferente lo que hagan los médicos y cirujanos. Estos pierden el control de la medicina (el monopolio) y ésta se convierte en una profesión de estado. Hasta este momento, los médicos no habían sido indispensables y no tenían conciencia del gran interés que había por ellos. Esto mejora su posición para negociar. En 1776, Luis XVI negocia con sus médicos, y finalmente el estado los mantiene.

Modelos de enseñanza y ejercicio de la medicina en el siglo XVIII.

Este proceso reformista, que se inicia en Francia, se trunca por la Revolución Francesa. En esta situación, no hay nada que negociar, y además se cierran las facultades de medicina. Esto implica que dejan de producirse médicos de formación universitaria, por lo que aumentan los cirujanos, sanadores, curanderos…

Años después, en 1794, la situación cambia gracias a un informe que presentó Antoine F. Fourcroy, un médico revolucionario, a la Asamblea Nacional Francesa. Este informe contenía los siguientes elementos:

Denuncia explícita del atraso en el que se encontraba la medicina. Por ejemplo: los médicos no eran considerados científicos y no se les permitía la entrada en la academia de ciencia.

Necesidad de los médicos de recibir una información clínica, y de utilizar los hospitales lugar para aprender. Hay que aprender del enfermo en lugar de los libros.

Unidad de la medicina y la cirugía: Unas enfermedades se curaban con la terapeútica, pero otras se curaban operando. Los cirujanos tenían que saber igual que los médicos ya que la patología era única. (Es decir, la solución a una enfermedad podía ser operar o no, pero la patología era única).

El efecto de ese informe fue la apertura de 3 facultades de medicina en Francia: París, Montpellier y Estrasburgo, con la idea de formar un profesional sanitario de

nuevo cuño, los oficiales de salud. En 1803, se modifica el estatuto de medicina de tal forma que es posible la formación de doctores en medicina o doctores en cirugía, y esta estructura se consolida en 1808, mediante la reforma napoleónica de las universidades. Esta última reforma es una reforma centralizadora, en la que la autonomía la tenía la universidad de París, y todas las demás debían seguir su modelo. Por tanto, se establecía un currículum fijo para todas las universidades, y además, se obligaba al profesor a ejercer únicamente como docente, ya que la universidad gira en torno a la enseñanza, y no a la investigación. Estas modificaciones se dan también en otros países.

Otros efectos de la Revolución Francesa sobre la profesión médica fueron:

Los protestantes y judíos que antes no podían entrar en las facultades, ahora sí podían hacerlo. Aunque no ocurre lo mismo con las mujeres.

Impacto en las diferencias económicas. Los oficiales de salud fueron reclutados de los sectores más pobres de la sociedad, mientras que los doctores pertenecían a sectores pudientes.

Los oficiales de salud ejercían en las zonas rurales, mientras que los doctores lo hacían en las grandes ciudades, y muchos de ellos, eran médicos de hospitales.

Esa estructuración de las universidades, no permitía a los médicos enriquecerse, aunque sí vivían bien. Por ello, una práctica poco habitual en Europa, pero más frecuente en España era el ennoblecimiento, mediante el cual el médico se casaba con una chica burguesa adinerada.

TEMA 11: La posición social del médico (IX): El médico en la sociedad burguesa e industrial.- La revolución francesa y su impacto sobre la profesión médica.- La reforma médica en Gran Bretaña.- La medicina como profesión liberal.

En la III República francesa (conservadora) se valora a la familia como una estructura social. De manera que si un cuerpo puede enfermar, también puede hacerlo el cuerpo familiar. Por eso, hay que tener controlada a la familia, y quien realiza esta labor es el médico. Así, se consolida el médico de la familia burguesa, que tenía con ella una relación de amistad y que a veces, no les cobraba, o cambiaba sus servicios por especias.

Este modelo que surge de la universidad napoleónica, se trasladará por influencia de la revolución a otros países.

1.- Alemania: Allí se adopta creativamente el modelo que existe en Francia. En 1808, Humbold elaboró un informe cuyo objetivo era reformar la enseñanza de la medicina en los estados alemanes, teniendo como modelo las reformas napoleónicas. La consecuencia de este informe fue que en 1810 se creó la Universidad de Berlín, que sería el modelo central que se aplicaría a las demás universidades alemanas. Sin embargo, al ser el alemán un modelo creador, éste tenía modificaciones respecto al francés:

La única vía para formar un médico es la universidad, en la facultad de medicina.

Postgrado hospitalario: Al acabar la carrera, era necesario un año de prácticas en un hospital.
El currículum no era cerrado, no uniforme. Cada facultad tenía un grado de autonomía para enseñar. Además, el currículum se apoyaba básicamente en las ciencias básicas: química, física, biología, que constituyen los fundamentos del saber, frente a la clínica pura, que es de carácter empírico.

Unidad entre enseñanza e ivestigación: El profesor no era sólo docente, también era investigador. Se crean institutos de investigación en la universidades y de ellos surgen las especialidades médicas.

2.- Gran Bretaña: Su modelo se distancia más de los demás. A comienzo del siglo XIX existen 3 tipos de sanadores:

Médicos: (minoritarios pero hegemónicos). Eran los únicos cuya enseñanza estaba más o menos reglada, y tenían varias opciones para estudiar medicina:

Ir a la universidad. (Sobre todo, a universidades escocesas)
Ir a un hospital donde recibían la enseñanza para después examinarse por la universidad.

Ir al Royal College Official of London para examinarse.

Cirujanos: (20%): No tiene enseñanza reglada y aprende empíricamente: viendo actuar a otro cirujano.

Cirujanos apotecarios: (80%): Tienen su origen en las actividades médicas sanadoras que realizaban los apotecarios (boticarios). Su aprendizaje era también empírico.

Los médicos y los cirujanos trabajan fundamentalmente en hospitales, mientras que los cirujanos apotecarios actúan como médicos de familias burguesas, consolidándose para pasar a llamarse GP (general practiture).

La medicina como profesión liberal.

Durante el siglo XIX los médicos fueron ganando prestigio, no por que curaran más, sino porque había temores y había que confiar en ellos. Aunque la medicina no alcanzara nunca los resultados terapéuticos para eso. Sin embargo, la cirugía sí lo hace. Durante la segunda mitad de siglo, se resuelven problemas para “entrar” en el tórax, abdomen y cráneo. Además, el dolor se resuelve con anestésicos, y se controlan las hemorragias con instrumental adecuado, y las infecciones quirúrgicas. Por lo que el prestigio de los cirujanos fue aumentando también.

Por estas razones, aunque el médico en el siglo XVIII estaba al servicio del estado, de sus intereses, en el siglo XIX actúa en un estado liberal. Es decir, actúa con los que pueden pagarle sus servicios.

Los médicos constituyen un grupo de élite de la sociedad, pero a la vez un grupo marginal. Su posición era burguesa, pero no eran agentes sociales obreros, ni empresarios, por lo que se sentían marginados por los sectores obreros y capitalistas. Dentro de este grupo de élite, los médicos, se genera otro, formado por los médicos de las grandes ciudades. Éstos, son jefes de hospitales, catedráticos de universidad, propietarios de periódico médico, accionistas, etc.

Por otro lado, surgen asociaciones de médicos en este siglo.

% British medical Asociation (BMA): Se forma gracias a médicos de formación universitaria, para luchar contar los que no lo son.

% American Medical Asociation (AMA): Son médicos irregulares que luchan contra los regulares (universitarios).

TEMA 12: La posición social del médico (X): El especialismo médico: Factores sociales y médicos que lo han condicionado.- Modelos de desarrollo de las especialidades médicas.

A partir del siglo XIX nacen las especialidades médicas. El especialismo no tiene antecedentes, y apareció debido a diversos factores:

1.- Factores intrínsecos (médicos):

El desarrollo del saber en ciencias básicas y en medicina, aumenta de tal manera, que cada vez es más difícil asumirlo una sola persona.

También crecen considerablemente los medios diagnósticos, los instrumentos y la terapéutica: Hasta 1820 sólo existía el termómetro, más adelante, se introduce el estetoscopio, que luego evoluciona a fonendoscopio, y a final de siglo se descubren los rayos X. Respecto a la terapéutica quirúrgica encontramos un aumento tanto en aparatos como en cura: apendicetomia en caliente, anestesia, medicamentos...

Los médicos de siglo XIX tenían una visión localista de la enfermedad, no holística (total), lo que permitió la parcelación del cuerpo humano: la focalización de los problemas.

2.- Factores sociales:

Aparición de un nueva ciudad vinculada a la Revolución industrial: población grande y recursos económicos. El especialismo nace si hay un tamaño de la población grande con niveles de renta suficientes para mantenerlo.

Interés social por enfermedades venéreas (venereología): enfermedades de transmisión sexual, tuberculosis…

Aunque también hay factores frenadores del proceso:

1.- Resistencia de un buen sector de la clase médica:

Consideran a los especialistas continuadores de prácticas sin prestigio o curanderos.

Defienden que el ser humano no se puede fragmentar. No se puede perder la visión global del ser humano.

Existían riesgos económicos para el médico general.

Factores de orden ideológico: cierto rechazo a determinadas especialidades médicas.

Modelos de desarrollo de las especialidades médicas

1.- Segmentación: Hay un conjunto de saberes único donde están todas las prácticas médicas. Poco a poco se empiezan a producir subconjuntos que se separan del resto. De esta manera surgen las clásicas especialidades médicas, como oftalmología, cardiología…

2.- Acresión: Acercamiento de conjuntos que tienen origen distinto, pero que generan finalmente una zona común: Química + Biología: Bioquímica.

TEMA 13: La posición social del médico (XI): La feminización de la profesión médica.- El proceso de incorporación de las médicas en la profesión.- Repercusiones profesionales de la feminización médica.

Actualmente, la medicina es la carrera de ciencias más feminizada. En 1995 el 33'79% de los médicos, 61'60% de los estudiantes de medicina y el 50% de los trabajadores de la salud en España, eran mujeres.

Año	% mujeres médicos
1955	1'2
1966	2'5
1974	10'6
1985	25'3
1995	33'79

Sin embargo, las mujeres han estado totalmente marginadas a lo largo de la historia. En el mundo medieval, atendían a ciertos enfermos como curanderas y brujas, o como matronas. Para llegar a la situación actual, ha habido que superar trabas legales y socioculturales. Siempre ha estado prohibido a las mujeres estudiar, han estado tradicionalmente excluidas de la universidad, e incluso después de la revolución francesa, se permite estudiar a judíos y protestantes, pero no así a las mujeres.

Durante el siglo XIX, las mujeres de la pequeña burguesía que disponían de tiempo y tenían recursos para no trabajar, podían ejercer en el ámbito de la caridad, atendiendo a enfermos en parroquias. Una opción más comprometedora era, si querían actuar en hospitales, se hacían religiosas, constituyendo la enfermería no profesional (hermanas de la caridad).

Proceso de integración de las mujeres en el ámbito médico.

Consta de 3 fases:

1.- Superar trabas u obstáculos de carácter legal: Esto comienza gracias al sufragio universal, mediante el cual se les permite el voto a las mujeres. A partir de ahí se reconocerá el derecho a la mujer de acceder a la universidad. Norteamérica fue el mundo pionero, debido a su situación particular: mucho territorio y poca población. Por eso, la necesidad de sanadores hace que la mujer se incorpore antes. En 1857, Elisabeth Blackwell fue la primera mujer titulada. Mientras que en España, fue en 1910 cuando se reconoce el derecho de la mujer a estudiar.

2.- Superar obstáculos sociales: La oposición social era más fuerte que la legal. Una vez que esta última se superó, la oposición social se mantuvo. Para la mayoría de

las familias que tenían una hija médico era un escándalo, salvo para algunas de pensamiento más progresista. Además, existía la autocensura por parte de las mujeres, que creían que no serían capaces de superar las presiones externas. Por último, los médicos varones, tampoco veían bien la entrada de la mujer en la profesión. Por lo que estas podían estudiar medicina, pero lo tenían muy difícil para ejercer.

3.- Aceptación de que las mujeres pertenecen al colectivo médico: Una vez superadas las trabas anteriores. A partir de 1919 empiezan a organizarse asociaciones de mujeres médicos para luchar contra los prejuicios sociales y familiares.

El especialismo médico pone barreras, aunque algunas especialidades se abren a las mujeres, como la pediatría y obstetricia (con tradición anterior: matrona). Y en este último caso, son , mejor vistas las mujeres obstetras que los hombres, hay más confianza en ellas.

La mujer también podía trabajar en el laboratorio de análisis clínico, e inicialmente no podía ejercer la traumatología (debían ser varones fuertes), cirugía, urología…

Repercusiones del fenómeno de la feminización en la práctica profesional.

Actualmente, se han realizado estudios para ver si hay diferencias entre mujeres y hombres médicos en la forma de actuar:

Las mujeres se orientan más hacia la prevención, (más que a la curación), dan más importancia a factores psicosociales, dedican mayor tiempo de consulta a los pacientes y buscan una mayor colaboración de otros profesionales de la sanidad, como enfermeros. Además, realizan menos procedimientos técnicos a los pacientes en la consulta, por lo que el gasto sanitario es menor, aunque realizan menos actividad investigadora que los médicos.

TEMA 14: La asistencia médica (I): La diversificación socio-económica. La asistencia médica en la antigüedad clásica.- Influencia del cristianismo.- Sociedad de clases y asistencia médica.

Estos son los factores que determinan la asistencia médica a lo largo de la historia, en general, aunque algunos han tenido más fuerza que otros:

1.- Tipo de estructura socioeconómica: No se presta la misma asistencia en una sociedad basada en un sistema productivo, que de subsistencia. (tema 1).

2.- Grado de desarrollo social: Especialmente científico- técnico, lo cual determina el grado de eficacia sanadora. El elemento para medir el grado de desarrollo es la estructura demográfica: En un país subdesarrollado hay alta natalidad, pero también alta mortalidad, mientras que un país desarrollado está formado básicamente por personas mayores. Por estos motivos, la actuación del médico es diferente.

3.-Superestructura ideológica: Los valores, la ideología política del enfermo, del médico, se plasmarán en normas jurídicas.

4.- Valores estéticos: Cuando se pueden resolver grandes problemas, como la tuberculosis, aparecen inquietudes estéticas que se solventan con la cirugía plástica. En la antigüedad, no existía.

5.- Valores religiosos: Como la caridad, que era/es el ejercicio de un valor cristiano.

6.- Costumbres.

En el mundo occidental, podemos dividir la asistencia médica en dos períodos:

1.- Período largo: (S. IV a.C.- finales S.XIX): En el que la característica fundamental de la asistencia médica era la diversificación económica y social, es decir, ha existido una medicina para los ricos, y otra para los pobres.

2. Período corto: (A partir del último tercio del S: XIX): Se inicia un proceso, por el que se logra superar la diversificación (aunque no del todo, ya que existe la medicina privada) y surge la colectivización. Es decir, se intenta dar una asistencia igualitaria a toda la población.

Asistencia diversificada:

& En la Grecia Clásica se atiende en función de dos valores: ideales estéticos y estructuras sociales. Según el primero, si la pérdida de belleza es irreversible se omite

el cuidado, y según el segundo, se atendían a las personas que podían permitirse el tratamiento, es decir, las que tenían dinero.

En el mundo griego, la estructura social se dividía en personas: libres y ricas, libres y pobres, y esclavos.

El hombre libre y rico era atendido por el médico hipocrático, que obliga a éste a dedicar su vida a cuidar su cuerpo. Para ello, se ha de tener tiempo, recursos económicos, esclavos…

El hombre libre y pobre, que generalmente era un artesano, estaba siempre al límite de riesgo: cuando enfermaba tenía dinero para pagar un médico, pero no tenía tiempo para cuidar su cuerpo.

Los esclavos eran atendidos por otros esclavos.

Según esto, hay más posibilidades de curar según el ámbito socioeconómico, pero no por el tratamiento, sino por la confortabilidad de su vida.

& En este mundo griego y romano, surge el cristianismo. Que introduce la asistencia igualitaria, ya que se aspira a la igualdad social. La asistencia es gratuita y se sustenta en el principio de la caridad. Los primeros hospitales cristianos se fundan en el siglo IV d.C.

& Durante la Alta Edad Media, prevalece el valor cristiano de la caridad sobre cualquier forma de sanación, y el espacio donde se ejerce es el monasterio.

& En la Baja Edad Media (A partir del siglo XII-XIII) las sociedades llamadas así mismas cristianas adoptan estructuras sociales en donde la clase dirigente, los señores feudales, es atendida por uno o varios médicos de distinta formación o procedencia. La emergente burguesía, artesanos, comerciantes va accediendo a las asistencia gracias a los médicos de familia, y los pobres se atienden en hospitales urbanos medievales por médicos o sanadores alternativos. Esta situación se mantiene hasta el siglo XVII.

& Durante la Edad Moderna, la burguesía avanza, sigue en ascenso social, aunque no tenga poder político, sí tiene poder económico, y dispone de un médico de cabecera. Además, se instaura un nuevo mecanismo: La consulta por correspondencia, mediante la cual el enfermo escribe al médico y le cuenta sus dolencias, éste, obviamente sin explorar al enfermo, emitía un juicio y le aconsejaba.

& A partir de la Revolución Francesa, hay un cambio ideológico en la asistencia médica: los enfermos no deben ser atendidos por caridad, sino por derecho. Por lo que se cambian los valores cristiano, por laico, y la asistencia se encuadra en torno a los gobiernos y no a la Iglesia. Se sustituye al personal religioso por personal técnico. Aunque este cambio no hace que desaparezca la diversificación. A lo largo del siglo

XVIII se consideran la enfermedad y la muerte problemas políticos, se valora la salud de la población porque ésta debe ser productiva.

& Durante el siglo XIX se consolida el médico de familia, que da asistencia a domicilio a burgueses. El trato es amable (el médico actúa de terapeuta, confesor, consejero) y el diagnóstico no es muy brillante, pero el tratamiento es mejor ya que constan de recursos. Estos médicos de familia no participan en autopsias. El proletariado, era asistido en hospitales de beneficiencia. El diagnóstico generalmente era bueno, aunque recibían un mal tratamiento, ya que no existían recursos. Sin embargo si hay una buena autopsia, ya que los médicos querían hacer publicaciones y ganar prestigio, por lo que el obrero no iba al hospital a sanar, sino a morir. La alta burguesía, la aristocracia, la nobleza y la corona, tienen uno o varios médicos a su servicio y se desplazan a otras ciudades a ver eminecias médicas.

TEMA 15: La asistencia médica (II): La colectivización: Factores condicionantes de la colectivización.- Modelos de asistencia médica colectivizada: contributivos y universalistas.

En el último tercio del siglo XIX se produjo la colectivización de la asistencia médica, aunque no fue homogénea en todos los países (en unos se produjo antes y en otros después). En principio, surge de la idea burguesa de que la beneficiencia no era un modelo adecuado para la asistencia, y poco a poco, esta idea se va haciendo más colectiva, extendiéndose al proletariado. Los partidos obreristas reivindican mejoras de la asistencia médica.

Entre los factores que condicionan el proceso de colectivización caben destacar aquellos de carácter económico, como la industrialización y la necesidad de producir y reproducir una abundante mano de obra industrial. Junto a estos, hemos de considerar los factores sociales, referidos a la urbanización y modificación de la estructura social, que el nuevo sistema económico estaba provocando. También influyen otros factores como la tecnificación de la medicina: El acto médico deja de ser tradicional y se sustituye por otro más complejo en el que intervienen más personas, y el coste de la medicina privada, que hace que cada vez menos personas puedan acceder a ella sobrecargando la medicina pública.

Respuestas a las necesidades asistenciales: Los modelos de colectivización.

En el proceso de colectivización, se han diferenciado básicamente dos tipos de modelos colectivizados: los contributivos y los universalistas.

1.- Modelo contributivo: Se da en Alemania, donde se desarrolla un capitalismo importante y se convierte en una gran potencia. En Prusia se crean cajas comunes de enfermedad, accidente, muerte… (organización autónoma de los trabajadores), que genera descontento, ya que se invertía mucho dinero y después no había recursos para otras necesidades. Basado en esto, el canciller Bismark lleva a cabo por tercera vez una ley de seguridad social: las Krankenkassen. (cajas de enfermedad). Éste es un sistema contributivo, ya que por él sólo se benefician los trabajadores industriales, no el proletariado agrícola. Este sistema se financia en un 25% por aportaciones del estado y en un 75% por cuotas obreras y patronales, aunque progresivamente, el estado va aportando más dinero.

2.- Modelo universalista: Es el seguido por Rusia, Escandinavia y Gran Bretaña.

En 1917 Rusia vive una situación de penuria, ya que por la Revolución Rusa, se pasa del sistema feudal directamente al comunista, sin pasar por el capitalista. La única institución zarista respetada por la revolución fue la sanitaria, y sobre ella se asienta el modelo colectivizado.

En Inglaterra se exporta el modelo alemán contributivo en 1907/08, debido a la posición radical del partido laborista británico (socialista). Además, entre las dos guerras mundiales, se discute qué modelo habría que aplicar, debido a la moderación de los laboristas en los años 20. Por eso, después de la II Guerra Mundial, se modera más todavía y se crea un sistema de asistencia universal. Se pide a William Beveridge que realice un informe en el que se propone la asistencia universalista, y éste se hace público en 1944 como un libro blanco sobre sanidad. En 1946 se crean NHS (National Health Service), por aprobación de ley, y empiezan a funcionar en 1948 bajo gobierno laborista. Su financiación es mediante impuestos (presupuestos generales del estado). Este sistema universalista británico tenía como fin no sólo una asistencia universal (a toda la población) sino también el de una asistencia igualitaria, basada en el principio de la necesidad, independientemente del nacimiento, la valía o el mérito.

El caso español del Sistema Nacional de Salud, implantado por la Ley General de Sanidad de 1986, fue un desarrollo “retrasado” de este modelo y respondía a las mismas características que lo definen: universalismo, igualitarismo y equidad.

TEMA 16: La asistencia médica (III): Las instituciones médicas asistenciales. El primitivo hospital cristiano.- El hospital como institución caritativa.- El hospital como institución de beneficiencia.- El hospital actual.

No hemos dado este tema.

TEMA 17: La asistencia médica (IV): Las medicinas opcionales. La medicina popular.- Los sistemas médicos opcionales: mesmerismo y homeopatía.- Otras medicinas opcionales.

Las medicinas opcionales se definen como la forma de concebir la enfermedad y la curación que no se enseña en universidades, no se da en hospitales y no intervienen en políticas de salud. Es decir, son medicinas paralelas, alternativas, ortodoxas, no validadas, etc.

A pesar de la aparición de la medicina científica en Grecia, estas prácticas se mantienen hasta la actualidad. Los factores por los que ha perdurado don muy distintos: sociales, económicos, culturales, étnicos…

1.- La asistencia médica científica es más cara. Al haber pocos recursos, se optaba por un sanador alternativo.

2.- No han existido culturas asistenciales que cubrieran a toda la población, es decir, no todo el mundo tenía asistencia médica.

3.- Falta de cultura sanitaria por parte de la población. Además, el sanador estaba más próximo a la población que el médico, por lo que había una mayor accesibilidad.

4.- Fracasos diagnósticos y terapéuticos de la medicina científica, por lo que se recurre a otra opción para ver si se resuelve el problema.

5.- Falta de intimidad del paciente en una asistencia, por lo que se recurre a otro tipo de medicina.

Las características del paciente que acude a esta medicina son: Pobreza, incultura, enfermedades crónicas…

Distinguimos dos tipos de medicinas opcionales: la medicina popular o Folk medicina y la homeopatía y el mesmerismo.

Folk-medicina (medicina popular): Es un conjunto de creencias, práctica y saberes relacionados con la salud y la enfermedad que son dados por personas carentes de conocimientos teóricos, y al margen de las instituciones. Está estructurada siguiendo un núcleo y una periferia, estando el núcleo constituido por elementos más primitivos, ancestrales y presentes en todas las medicinas populares de todas las épocas. Son elementos universales, cuyo contenido coincide con el concepto de enfermedad que se tiene en las medicinas primitivas, basado en experiencias adquiridas y elementos religiosos. (empírico-creencial). La periférica, sin embargo, está constituida por elementos localistas: elementos del lugar y la época donde se ha desarrollado la medicina popular, teniendo también asimilaciones de otras medicinas.

En la Gracia Clásica, la medicina popular se sustentaba en el empirismo, y en creencias mágico-religiosas, y la enfermedad se concebía de distintas formas:

1.- Castigo divino: Era lo más frecuente. La enfermedad se había desarrollado a causa del Dios. Los castigos podían ser individuales: peste, lepra, etc o colectivos: epidemias…

2.- No punitiva: No producidas por castigo Divino. Dentro de estas, encontramos 3 concepciones diferentes:

Concepción materialista de la enfermedad: La enfermedad se produce por algo que se adhiere al cuerpo, un organismo que penetra en su interior y la provoca.

Concepción dinamista: La enfermedad está producida por una fuerza o fluido que emana de los dioses, hombres, de las cosas, animales, pero no por castigo.

Concepción espiritualista: Producidas por un espíritu: demonios que penetran en el organismo, mal de ojo…

Dependiendo de la concepción de la enfermedad, se aplicará un tipo de tratamiento u otro. Existen 6 tipos de tratamientos:

1.- Terapéutica catártica: (higiene del cuerpo). Se utilizan dos elementos: el agua, lavando el organismo o inmersión en piscinas y el fuego. Ambos son elementos purificadores.

2.- Terapéutica transferencial: Atiende a la concepción dinamista de la enfermedad. Se pretende quitar ese fluido que ha entrado en el cuerpo y transferirlo a cosas, animales o al propio sanador.

3.- Logoterapia mágica: Tratamiento a través de la palabra, que intenta que ese fluido o fuerza patológica se muera.

4.- Música y danza: Favorecen un clima desagradable, en caso de espiritualismo, para que salga el demonio.

5.- Ayuno: Si un paciente se sometía ayuno, el espíritu no estaba a gusto y saldría espontáneamente.

6.- Medicina sana de Asclepio (sagrada). Asclepio era un dios griego, y había varios templos para su culto. El tratamiento que se realizaba era la incubatio (incuvación), que consistía en lavar el cuerpo del enfermo, se hacía una ofrenda al dios, y se dormía en el templo, en silencio y en salas comunes. La curación se realizaba a través del sueño, tenía un alto porcentaje de efectividad, y como agradecimiento, se le regalaba algo al dios (esboto). Esta terapia comenzó a realizarse desde el siglo V a.C. y en el siglo II d.C. todavía se realizaba, pero Asclepio, aunque seguía apareciéndose, no

curaba a los pacientes directamente, sino que les sugería lo que tenían que hacer para curarse. Este tratamiento, fue perfectamente asimilado por los cristianos. En la Edad Media también se hacía la incubatio, pero en templos critianos.

Durante los siglos XVI y XVII se mantiene la superstición y la astrología. Se cree que es debido a la escasez de médicos de formación universitaria. Se persigue a las prácticas no cristianizadas por la Inquisición.

Homeopatía y Mesmerismo (S. XVIII):

1.- Homeopatía: Fue fundada por Hahneman, (médico sajón) y es una doctrina sobre enfermedad, curación y tratamiento, la cual defendía que:

En los seres vivos existe una fuerza vital, y que cuando ésta se alteraba, se producía la enfermedad.

Muchas veces, el organismo no era capaz de vencer ese fuerza vital alterada, por lo que para la curación, había que provocar otra fuerza vital de mayor intensidad, para llegar al equilibrio.

Curar semejanza por semejanza: Provocar síntomas en el organismo pero de mayor intensidad: Por ejemplo, si tiene fiebre, provocar más fiebre para poder vencer a la fiebre que ya tiene.

Uso de medicamentos a la mínima parte: Cada vez se le van administrando al paciente dosis más pequeñas de medicamentos.

Esta doctrina tuvo gran extensión en Estados Unidos y en Europa, y actualmente existen colegios y facultades que están perfectamente implantados.

2.- Mesemerismo: Fue formulado por Anton Mesmer basándose en la teoría de los imanes: Los organismos de los animales contienen un fluido magnético que si se altera provoca la enfermedad. Por lo que para la curación, se emplean imanes para restablecer el fluido. Aunque no se comprueba esta doctrina, reconoce un éxito sanador y popularidad, debido a que el tratamiento era poco agresivo. A partir del siglo XIX fue decreciendo hasta que a la segunda mitad de siglo desapareció como doctrina, pero es la base de la psicoterapia y de la hipnosis modernas.

Al margen de estas medicinas opcionales, encontramos otras como: acupuntura china, flores de bach, quiropráctica… Y actualmente, las personas que acuden a estas alternativas no lo hacen por incultura, ni por pobreza, sino por todo lo contrario.

TEMA 18: Saberes médicos originarios. La paleomedicina.- El problema de la trepanación neolítica.- La medicina en los pueblos aborígenes actuales.

Existen 3 vías de construcción de saberes en torno al hombre sano, enfermo y a su tratamiento:

1.- Acudir al mundo de las creencias: mágicas, religiosas, sobrenaturales…

2.- Aprovechar la experiencia que toda la colectividad humana va a cumulando a lo largo del tiempo: Empirismo (experiencia adquirida).

3.- Recurrir a la elaboración de un pensamiento racional.

Respecto a la medicina, no se da una medicina en la cual solamente existan una de las vías, es decir, hay mezclas:

1.- Medicinas empírico racionales.

2.- Medicinas empírico creenciales: Medicinas en las que se mezclan elementos creenciales y otros adquiridos por la experiencia. Estas son las medicinas originarias, como la paleomedicina, y la medicina en los pueblos aborígenes actuales.

La paleomedicina es un antiguo saber de la Prehistoria. Gracias a excavaciones arqueológicas se sabe que en periodos como el Paleolítico y el Neolítico, la enfermedad existió, así como actividad sanadora. Debido a que hay determinadas enfermedades que dejan huella en el hueso (1%), y se han encontrados restos de fracturas y tratamientos (algunos callos de fracturas de esqueletos han sufrido intentos de alineación y reducción de fractura).

También se han descubierto trepanaciones: perforación de la calota craneana. Se realiza un orificio para perforar el hueso, pero sin llegar a las meninges. Esta práctica se conoce en el Neolítico, y se realizaba con la intención de curar; en patologías con aumento de la presión intracraneana, gracias a las trepanaciones hacían disminuir la presión. Otros casos para los que se realizaban las trepanaciones , eran : resolver tumoraciones, resolver inflamación de la apófisis mastoides (mastoiditis), infecciones…

Sin embargo, también se ha descubierto que las trepanaciones se realizaban por otras causas, ya que se han encontrado cráneos con 2 ó 3 trepanaciones en los que no existía patología alguna, por lo que podrían tener carácter ritual. Esta concepción mágico religiosa defendía que las trepanaciones favorecían la entrada del alma y la salida de demonios. La mayoría de las trepanaciones se han encontrado en el parietal izquierdo, aunque también se ha encontrado más de una en el occipital y en el frontal, y en rarísimas ocasiones en el temporal. Existen 4 tipos de trepanaciones:

1.- Trepanación por raspado o frotación: Se utilizaban piedras para raspar la calota craneana hasta conseguir que se fuera desprendiendo. Y se forma un agujero redondo.

2.- Técnica de surco circular: Se realizaba mediante un objeto punzante que se introduce en la calota y hace que se desprenda un fragmento (rondelle). Este rondelle se introducía en el ajuar funerario del enfermo sí moría.

3.- Técnica de perforación y corte: Se utiliza un objeto punzante que se introduce en el cráneo haciendo pequeños orificios, cada vez más próximos, hasta conseguir que se desprenda el trozo.

4.- Técnica cuadrangular: También se utiliza un objeto punzante, mediante el cual se realizan líneas paralelas dos a dos, hasta conseguir el desprendimiento de un trozo de forma cuadrada.

El porcentaje de supervivencia con el orificio de trepanación era bastante alto e incluso algunos sobrevivían a varias trepanaciones. Esto se sabe porque después de una trepanación, el hueso comienza a regenerarse (osteogénesis) cerrando el organismo el orificio.

El diámetro de las trepanaciones no era fijo, sino que oscilaba entre 1mm y 45 mm.

La medicina en los pueblos aborígenes actuales está contaminada por medicinas occidentales, por lo que cada vez es más difícil encontrar un pueblo primitivo puro. Aunque algunos de ellos se localizan en: Norte de Finlandia, Australia, Alaska, África, América central y del sur, etc.

Actualmente, interesa su estudio porque así conocemos sus prácticas sanadoras, por lo que podemos deducir cómo fueron estas prácticas en la antigüedad. La medicina que aplican es empírico-creencial, y las enfermedades las valoran por distintas causas:

1.- Causas naturales: Las enfermedades/patologías se producen por violencia de los miembros de las propias tribus, por lo que se puede identificar la causa.

2.- Enfermedades de causas sobrenaturales: Es el sanador quien las identifica, y hace un reconocimiento de la fuerza que la produce. Normalmente, son los chamanes quienes diagnostican por adivinación, y reconocen la fuerza y la potencia causal, las cuales son de naturaleza diversa:

Enfermedad punitiva: Por castigo de los dioses.

Demonios: La posesión de estos produce la enfermedad.
Difuntos insatisfechos: Los pueblos aborígenes realizan rituales funerarios mediante el cual danzan, comen carne del difunto…etc. Si los familiares del difunto no realizan el ritual correctamente, pueden causar descontento en él.

Son seres humanos quienes producen la enfermedad: Por ejemplo, mediante el mal de ojo.

En estas enfermedades sobrenaturales, el enfermo sufre una pérdida de alma, por lo que la terapéutica está orientada a recuperarla. Hay distintos tratamientos:

Tratamiento ritual: se utilizan el gesto y la palabra, realizados por el sanador, danzando con intención de recuperar al enfermo.

Trepanaciones: Se realizan para que vuelva el alma o se vaya el demonio.

Utilización de medicamentos: como plantas que tienen aspecto, olor y saber agradable, que determinan condiciones óptimas para recuperar el alma. Otras, son plantas de características desagradables, cuyo objetivo es la expulsión de demonios.

Terapéutica transferencial: Se sacrifican animales para transferir a ellos los demonios.

TEMA 19: La medicina en las culturas arcaicas: La medicina en la antigua Mesopotamia.- La medicina en las culturas meso-americanas.

Las características comunes de la cultura mesopotámica y de los pueblos precolombinos son que ambas eran culturas desarrolladas y han desaparecido en la actualidad. Además, su nivel social era complejo: tenían una economía de mercado abierto a ciudades, avance técnico en agricultura y arquitectura, ciudades, escritura…

Mesopotamia: La medicina era empírico creencial y la concepción de la enfermedad era estrictamente religiosa: El enfermo era un pecador y la enfermedad era un mal producido por los dioses como reacción ante el pecado. Es decir, la enfermedad era producida porque el hombre ha realizado una transgresión que ha provocado que los dioses se enfaden, por lo que el hombre queda sin protección. Entonces, los mecanismos de producción de la enfermedad son:

Por acción directa de los dioses: Mandaban la enfermedad. (poco frecuente).

Retirada de protección de los dioses, por lo que se producía una enfermedad.

Magia negra: el demonio se apodera de una persona y causa la enfermedad.

Destino: Personas que sin haber cometido ofensa están predestinadas a enfermar. Estas personas son las llamadas justos dolientes.

La ofensa que se le hacía a los dioses podía ser: moral, transgresión de leyes civiles, religiosa, política. Aunque también se pueden producir las ofensas por contacto corporal, como mirar al enfermo poseído.

El diagnóstico, por tanto, estaba basado en esta concepción de la enfermedad, por lo que se realizaba un interrogatorio al enfermo para ver qué pecado había cometido. Es decir, no le preguntaban sobre su enfermedad. Si no se conseguía averiguar el pecado, se intentaba por métodos adivinatorios: Empiromancia, lecanomancia, hepatoscopia, Oniromancia, astrología, horóscopo… Si alguna de estas prácticas desvelaba que el paciente iba a morir, el sanador no podía actuar, ya que estaría yendo en contra de los dioses.

El acto sanador era un ritual, en el que el enfermo también participaba. El médico se desplazaba a casa del paciente y le administraba fármacos (medicamentos de plantas y de animales), también se realizaban oraciones y ofrendas, para reconciliarse con Dios, e incluso utilizaban la fisioterapia (baños, calor, masajes). La curación llegaba cuando el dios perdonaba al enfermo, por lo que se reconciliaba con él.

Culturas mayas, incas y aztecas (Hasta el siglo XVI): Tenían la misma concepción de la enfermedad que en Mesopotamia, y parecidos métodos de adivinación.

TEMA 20: Los orígenes de la medicina científica occidental. El “Corpus Hippocraticum”.- La medicina hipocrática.

En el siglo VI-V a.C. en el mundo Griego, se produce una ruptura con todo lo creencial, se introduce la razón a la hora de valorar la enfermedad. Se crea un pensamiento lógico y filosófico: presocrático y aparece el concepto de physis (naturaleza). Los hombres viven en la naturaleza, y sus enfermedades son alteraciones de ella. (de la physis).

Además se adquiere una enorme experiencia clínica en las escuelas médicas de Cos, de Cirene, Cnido, etc. Éstas son escuelas laicas, por lo que a la hora de explicar la enfermedad, lo hacían con ausencia de elementos creenciales. Así, se va construyendo una medicina empírico-racional, la cual se conoce como medicina hipocrática. Sus saberes son recogidos en un conjunto de textos médicos redactados entre los siglos V-III a.C. El total de los textos son 50-70, y de ellos tan sólo 6 ó 7 son de Hipócrates. El Corpus Hippocraticum es uno, pero es diverso. Es decir, es único pero tiene elementos diferenciales al ser el período de tiempo en el que se escribió, muy largo:

Existen textos de diversas escuelas, las más frecuentes son la escuela de Cos y la de Cnido. Los escritos de la primera se caracterizan por la objetividad y minuciosidad a la hora de exponer los fenómenos que se presentan en los pacientes. Describen las enfermedades, la sintomatología, y defienden que la evolución de la enfermedad depende del ambiente en el que se desarrolle el paciente: concepción ambientalista. Sin embargo, en la escuela de Cnido, son más superficiales en cuanto a la sintomatología, la enfermedad se describe pero no con tantos detalles.

Existen también de distintos años: Siglos III, IV y IV a.C. (diversidad cronológica)

Encontramos textos de distintos temas, y distintas concepciones de la salud y la enfermedad (diversidad de contenido). Encontramos dos concepciones distintas: La teoría humoral y la teoría pneumática. Por otro lado, se conserva un escrito no perteneciente al Corpus Hippocraticum (S. V a.C.), realizado por Alcmeon de Crotona, que concibe la enfermedad desde otro punto de vista racional: Ésta se produce por un desequilibrio de potencias (frío, calor, húmedo, caliente, dulce, amargo…).

Teoría humoral o teoría de los humores: Defiende que la salud está producida por el equilibrio de los humores. El estado de salud es denominado eucrasia, y el de enfermedad discrasia. Es una teoría filosófica ya que los humores no se pueden ver, es un concepto abstracto. La primera teoría formulada defiende que estos humores son 2: la pituita y la bilis. En otros escritos se afirma que son 3: la pituita, la bilis y la sangre. En otro textos, los humores son 4: la pituita, la bilis, la sangre y el agua, y finalmente la última teoría, la más aceptada defiende que los 4 humores son:

la pituita, la sangre, la bilisnegra y la bilis amarilla. Esta teoría llegó a trascender, fue la recepcionada por Galeno y perduró hasta la Edad Moderna.

b) Teoría pneumática: Tiene que ver con la distribución del aire en el cuerpo. Existe salud (eurroya) cuando el aire está perfectamente distribuido en el organismo, y cuando no, se da la enfermedad (disrroya)

Sin embargo, también encontramos características comunes:

Todos los autores son médicos griegos, algunos de ellos filósofos, laicos, y libres, desde el punto de vista social.

Defienden que la medicina es una técnica, ya que se razona cómo y por qué se hacen las cosas.

Por otro lado, utilizan el concepto de physis (naturaleza dentro de la cual está inmerso el hombre).

Rechazan lo no empírico: Se basan en la experiencia y con ella construyen el conocimiento para después dar una explicación a través de la razón.

Los médicos tienen la convicción de la limitación del arte de curar. Además, debe no dañar al paciente, sino intentar favorecer la actividad sanadora. Bajo esta concepción, hay veces que el médico hipocrático no se veía obligado a curar al paciente, ya que no se podía hacer nada si se luchaba con una naturaleza que no correspondía. Es decir, la naturaleza humana había perdido la capacidad sanadora.

TEMA 21: La formación del paradigma galénico. La tradición aristotélico-hipocrática.- El “Corpus Galenicum”.

Galeno condiciona totalmente la medicina oriental, debido a que gracias a él se culmina el saber médico en la antigüedad, y además, su obra pervive largamente (desde el siglo II d. C. hasta el siglo XVI), una vigencia de 14 siglos en algunos aspectos, en otros, perdura hasta la actualidad. La obra de Galeno está compuesta por 117 escritos médicos, todos escritos por él, y recibe el nombre de Corpus Galenicum. Se sabe que también escribió textos filosóficos, pero estos no se conservan. Toda la obra está escrita en griego y para médicos griegos, o latinos que tengan atracción por lo griego, ya que se manifiesta contrario a lo latino, aunque la escribiera en suelo romano.

Los temas de sus escritos son muy diversos. Galeno escribió sobre: filosofía, odontología, anatomofisiología, patología, terapéutica. Sin embargo, no hay ni un solo escrito de cirugía, aunque Galeno se dedicara a ella, ya que fue médico de los Gladiadores..

También hay mucha variabilidad en cuanto la extensión de los textos, los hay tanto cortos como largos.

Por otro lado, los fundamentos del Corpus Galenicum son los siguientes:

Tradición hipocrática: La medicina hipocrática es la base de todo el saber de Galeno. Así, recepciona la teoría de los 4 humores.

Hace como si Hipócrates estuviese presente en sus propias investigaciones y las aceptara. Lo utiliza para ratificar sus opiniones e ideas.

Comenta los textos del corpus Hippocraticum, los recepciona y elabora sus teorías a partir de ellos.

Recoge pensamientos filosóficos de Platón y Aristóteles. Como la lógica de Aristóteles: Un buen médico ha de ser un buen filósofo.

Recoge conocimientos de otras escuelas.

Se basa además en la experiencia personal, tanto como investigador, como clínico.

En el campo de la anatomía, Galeno no diseccionó cadáveres humanos, sino que siguió un método analógico para construir su saber. Diseccionó cadáveres de gatos, elefantes, monos, etc. y comparaba sus observaciones con los humanos. Esto le condujo a diversos errores ya que, por ejemplo, el corazón del hombre no es igual al de los animales, la musculatura de la mano tampoco lo es a la del mono, por lo que también le faltaron músculos por describir, como el músculo opositor del pulgar. Además, también

describió la red admirable, formada por apelotonamiento a nivel cerebral, la cual es exclusiva de animales. A pesar de todo, era muy meticuloso a la hora de realizar sus disecciones, ya que tenía que comprobar lo que veía con libros y escritos.

Al escribir su obra, Galeno no pretendía elaborar un sistema médico, ya que aparecen contradicciones, también aparecen descripciones sin acabar, para las cuales deja abierta la opción de poder completarlas. Cuando muere, ocurre un fenómeno de gran trascendencia, debido a que todo el saber médico estaba escrito en griego. Por eso, cuando en el siglo V el imperio romano se divide, el imperio occidental es de habla latina, y no se conoce el griego, por lo que la medicina es muy limitada. Esto hace, que durante muchos siglos, la medicina occidental sea una medicina empobrecida.

Sin embargo, en el imperio bizantino, sí pueden estudiar la obra galénica, por lo que el conocimiento médico continúa con su tradición.

TEMA 22: El galenismo (I): El galenismo bizantino.- Restos de medicina helénica y helenística en la Alta Edad Media latina: la medicina monástica.

Se entiende como galenismo el sistema médico basado en las obras y fundamentos de Galeno. Este sistema pervive casi durante 15 siglos (V-XIX) y sobrevive adaptándose a situaciones socioculturales muy distintas, dividiéndose en distintas etapas:

1.- Galenismo bizantino

2.- Galenismo arabizado.

3.- Galenismo galénico.

4.- Crisis del galenismo.

5.- Formación del paradigma médico actual.

Galenismo Bizantino: En el año 395 d. C. se divide el Imperio Romano en dos mitades, ya que Teodosio el Grande quiere repartirlo entre sus hijos. A Honorio le ofrece la mitad occidental, mientras que a Arcadio le regala la oriental. Esta división política trajo consigo una división sociocultural; el Imperio Romano se dividió de dos imperios totalmente distintos, y a partir de esa fecha, se irían diferenciando cada vez más. En Oriente (Imperio Bizantino), no hubo mucha ruptura con la estructura anterior, por lo que siguió en vigencia la cultura helénica, la griega. Sin embargo, occidente, pierde contacto con la cultura griega, instaurándose la latina.

La etapa bizantina consta de dos períodos:

Etapa o periodo alejandrino (395-642): Alejandría sigue siendo la ciudad más importante del imperio hasta que los árabes la toman.

Etapa o período constantinopolitano (642-1453): La ciudad más importante en Constantinopla, hasta su caída debido al imperio otomano.

Etapa alejandrina: Hay una serie de factores y de hechos que intervienen en las características propias del sistema médico:

Factor idiomático: En este periodo se habla griego, lo cual favorece la elaboración del método de Galeno. Además, toda la obra científica de la antigüedad estaba escrita en griego.

Factor religioso: Este factor le da una característica propia al galenismo, ya que durante los primeros siglos, no existe ninguna religión en los centros culturales, son paganos, por lo que los primeros textos escritos no tienen influencia cristiana. Después sí. Los miembros pertenecientes a la religión

cristiana, ortodoxos y muy intransigentes, llegan a unir los poderes religioso y civil. (Los que no están de acuerdo con las leyes son expulsados por herejes).

La sociedad de esa época estaba dividida en:

Ricos: La minoría. Aceptan todos la cultura griega.
Pobres y trabajadores: La mayoría. No participan en la actividad científica.

Los médicos paganos (Oribasio S. V), recuperan, conservan y copian los manuscritos del periodo helénico. Además, sistematizan el saber médico de la antigüedad clásica, que se centra en la obra de Galeno. Por otro lado, elaboran instrumentos didácticos para facilitar el acceso y la comprensión del nuevo sistema, lo que favorece su pervivencia. Estos instrumentos son: la sinagoge, la sinopsis y la eisagogé. La sinagoge son series de libros de determinada materia elaborados por unidad temática, lo que favorece su comprensión. La sinopsis, es una síntesis del saber, del galenismo, mientras que la eisagogé es algo parecido a los comentarios de texto actuales.

Sin embargo, la característica fundamental del galenismo bizantino es la separación de la medicina y de la religión por parte de los cristianos ortodoxos, que desfundamentan todos los elementos filosóficos y científios peligrosos para la religión. Esta labor fue llevada por Alejandro de Tralles, en el siglo VI. Este hecho, hace que el galenismo perviva en sociedades diferentes. Por otro lado, los cristianos heterodoxos ( Nestonio) viven en Bizancio. Algunos de ellos negaron la virginidad de la Virgen María, por lo que fueron expulsados por herejes y se marcharon a Edessa (Siria). De allí también fueron expulsados, marcharon a Nissibis (siria), para finalmente llegar a Gundishapur (Persia). Este contacto de los núcleos de intelectuales expulsados y la cultura árabe, permite la pervivencia del galenismo.

Etapa constantinopolitana: Esta etapa se caracteriza por una decadencia de la medicina, en la que no existe labor creadora, sólo enciclopédica, por lo que no tiene repercusión posterior en la medicina.

Europa latina: La Alta Edad Media:

Esta etapa se inicia en en siglo VI y terminando en el XI d. C. En el siglo VI se funda el monasterio de Montecassino por San Benito Abad, y hasta el siglo XI la escuela de mayor auge era la de Salermo.

La medicina de este periodo se caracteriza por no ser ni mágica ni empírica, y ni técnica ni pretécnica, sino que tiene elementos de todas ellas, y se denomina: Medicina Monástica.

Análisis de la medicina Monástica:

1.- Material que existe: Restos que quedaron después de la desaparición del imperio Romano occidental, restos latinos y griegos. Llegan fragmentos de las obras de Oribasio y de Alejandro de Tralles, escritas durante la época del imperio bizantino. Y también algunas traducciones latinas realizadas en el siglo VI en Rávena (capital del reino ostrogodo en el siglo VI), sonde surge un grupo de intelectuales que traducen obras médicas. Además, tenían un recetario, muy breve, llegado del norte de África.

2.- Instituciones y personas encargadas de la práctica de la medicina: La medicina se llevará a cabo sobretodo en los monasterios, por los monjes benedictinos y otros. Allí, los monjes tienen biblioteca, huerto (donde cultivan las hierbas que conocen por el recetario). Con posterioridad, el clero secular se encargará de ejercer la medicina, debido a que se forman escuelas catedralicias y palatinas, por lo que se produce el traslado de la práctica de la medicina del ámbito rural al urbano. Por otro lado, existen otros médicos como los visigodos, bizantinos y judíos, pero tan sólo son una mínima parte.

3.- Mentalidad de la época: Prevalece sobretodo la mentalidad cristiana, que defendía que frente a la medicina, lo primero que había era Dios. Es decir, era una sociedad teocéntrica.

4.- Medicina: La finalidad de ésta era la caridad cristiana. No para salvar vidas, ya que lo importante no es el cuerpo, sino el alma.

Durante este periodo no hay mucho estímulo para crear medicina. Aunque a veces se realizan labores enciclopédicas de todo el saber, en las que se deja algunos capítulos a la medicina.

TEMA 23: El galenismo (II): El galenismo medieval y su proceso de formación.- La medicina escolástica.

El galenismo arabizado:

En el año 642 Alejandría es tomada por los árabes, una civilización, una cultura, un imperio político, que logró extenderse hacia el oeste: Egipto, África del norte, España; por el norte: Siria, Armenia y el Cáucaso, al noroeste: Mesopotamia, Persia, Afganistán y en el oriente se extendió hasta la India desde el Indo hasta el Atlántico.

En este periodo tiene lugar un proceso de aculturación, mediante el cual, los árabes adoptan elementos que no son suyos y los hacen propios. El saber médico, por ejemplo, adoptan el existente (el saber galénico) e influyen en él mediante su cultura, para dar lugar a lo que conocemos con el nombre de galenismo arabizado. Este saber es el que penetra en la Europa latina, y su construcción consta de 3 fases:

Recepción: (S. VIII-X): Durante este periodo contactan los dos mundos distintos: el bizantino y el árabe. El primero es de cultura clásica, con una sociedad diversificada, mientras que el segundo, presenta una cultura arcaica y una sociedad tribal. En cuanto al saber médico, el galenismo bizantino es una medicina técnica, mientras que la medicina árabe es empírico-creencial. Los factores que favorecen la recepción del galenismo bizantino son los siguientes:

Factores económico-políticos: Como la expansión militar del pueblo árabe y de la economía, al adoptar el modelo comercial persa.

Factores socio-culturales: Como la tolerancia del mundo árabe y la preocupación que tenían por la cultura, siguiendo algunas sectencias dictadas por Mahoma: “Quien deja su casa por dedicarse a la ciencia sigue los caminos de Ala",

Los primeros textos que se tradujeron fueron del griego al siríaco (variante del árabe) y posteriormente del griego al árabe. Estas traducciones tienen lugar en ciudades como: Bagdad (capital del imperio), Basora, Alejandría y Gundishpur, y su característica más importante es la pobreza de términos. Determinadas palabras griegas no tenían traducción en árabe, y no se crean términos nuevos, por lo que las traducciones son de mala calidad.

A partir de los siglos IX y X, la traducción se centra en Bagdad, y el árabe es ya una lengua moderna: Se crean términos para los nuevos conceptos encontrados. El conjunto de traductores encargados de esta labor estaban dirigidos por Humain Ibn Ishaq y su familia, y traducen casi todo el saber médico de la antigüedad clásica, incluyendo las eisagogés. La obra más conocida de este médico árabe es Kitab Adab al-Falásifa, y aunque de la obra en su versión árabe original no sabemos nada, por lo cual

se quedan desconocidos tanto su contenido como su extensión, sí se conservan referencias en muchas otras obras y copias tardías de la misma, lo que atestigua su difusión y pervivencia.

En la zona occidental, también hay un pequeño foco de traducción, en la Córdoba Califal del siglo X, aunque fueron muy pocas obras las traducidas.

Asimilación: Tiene lugar durante las últimas fases de la traducción árabe, y toman como propios elementos de otras culturas, crean neologismos y sustituyen elementos de otra religión, por la suya (juran por Alá en lugar de Dios en el juramento Hipocrático )

Fase creadora: Tiene lugar a partir dl siglo IX y se superpone con las otras dos fases. En ella, los árabes escriben obras propias, pero basadas en el saber de Galeno. (Galenismo arabizado). Las obras más famosas son: Kitab al malaki de Ali Abbas y Qanun Medicinae" el libro y enciclopedia de medicina más famoso en la historia de la medicina árabe, de cinco tomos que comprendía diversos temas como: fisiología, higiene, materia médica y terapéutica, relatando los niveles del espíritu y del pensamiento. Fue escrito por Abu Ali Al Husayn Ibu Sina, conocido como Avicena.(980 - 1037). Éste es considerado un prodigio, que a los 10 años de edad, sabía de memoria el Corán, a los 16 conocía las teorías médicas y a los 18 ya era médico del Emir, además de gramático, poeta, geómetra, astrónomo, anatomista, fisiólogo, médico, cirujano…

Este galenismo arabizado, penetró en Europa por distintas vías:

a) Vía salernitana: cerca de la abadía de Monte Cassino, desde mediados del siglo IX se tenía noticia de la existencia de una escuela laica de medicina en Salerno, un puerto en la bahía de Pestum, cerca de Nápoles. Debido a su clima favorable, desde mucho antes había sido un sitio favorecido por enfermos y convalecientes lo que atrajo a los médicos; con el tiempo Salerno se transformó en un centro de excelencia médica. La leyenda dice que la escuela de medicina fue fundada por Elinus, un judío, Pontos, un griego, Adala, un árabe, y Salernus, un latino, pero aunque tales personajes no existieron, lo que sí existió fue la convivencia pacífica de las cuatro culturas y 511 integración Positiva. Con la conquista normanda en 1046 llegó a Salerno Constantino el Africano, comerciante tunecino, (1020-1087), quien iniciaría el flujo de la medicina islámica en Europa por medio de sus traducciones de los textos árabes al latín. Constantino no permaneció mucho tiempo en Salerno sino que se hizo monje benedictino y se retiró al convento de Monte Cassino, en donde pasó el resto de su vida, dedicado a la traducción. Su libro llamado Pantegní (El arte total) es realmente una traducción del volumen de Ali Abbas Al Maleki (El libro real), aunque Constantino no lo señala.

b) Vía Toledana: En 1085 reconquistaba Alfonso VI Toledo, que fue, a partir de ese momento, una simbiosis de las tres grandes culturas medievales (musulmana, judaica y cristiana), plataforma ideal, por consiguiente, para el trasvase lingüístico y conceptual entre los tres mundos, uno de los cuales, el musulmán, era depositario además de lo esencial del patrimonio científico-filosófico legado por la antigua Grecia bizantina. Por

lo tanto, aunque la sociedad del siglo XII era cristiana, se consideraba lengua culta a la lengua árabe. De todas las traducciones que se realizaron del árabe al latín, en la llamada Escuela de Traductores de Toledo, las más importantes tienen lugar en la segunda mitad de este siglo, y son dirigidas por el italiano Gerardo de Cremona: El primer gran traductor de textos filosóficos activo en Toledo, (nacido en 1114), quien entre 1167 y 1175 utilizó para su trabajo los servicios de políglotas judíos y mozárabes. Éste se encargó de la traducción del Canon de Avicena, y su producto final fue una obra muy superior, tanto en contenido, como en sistematización, forma…

Por otro lado, el saber de la antigüedad clásica también penetra por vía directa del griego al latín, aunque en menor medida. Esto es debido a que permanecieron en contacto ciudades latinas con el mundo bizantino, para comerciar, por lo que se produjo la penetración de algunas obras. En el siglo XII Burgundio de Pisa va a Constantinopla, donde consigue manuscritos griegos que traduce al latín, aunque esto se considera un hecho aislado. A partir del siglo XIV, se empiezan a dar traducciones del griego al latín con más continuidad, destacando en este siglo, Nicolás de Reggio, traductor de 56 obras, de las cuales 26 son de Galeno. En el XVI, más adeptos a los fines humanistas que a la investigación médica, profesionales como los ingleses John Caius y Thomas Linacre se dedicaron a recobrar, restaurar y traducir textos antiguos como un fin en sí mismo, convencidos de que el saber griego era superior al de los médicos de su propio tiempo y, muy en particular a los conocimientos de Rhazes y Avicena.

La medicina escolástica: En el siglo XIII la escuela laica de Salerno adquiere un gran prestigio, lo que unido a cambios sociales como el surgimiento de la burguesía, propicia el control institucional de los saberes y el ejercicio médicos. Se crearon así las universidades de Montpellier y más tarde las de París, Oxford, y Bolonia. Nacen como asociaciones gremiales. Por primera vez aparecen gremios donde lo que se produce es intangible: el saber, y se comercia con él. Por lo que la medicina, se convierte en un producto al que se le puede aplicar reglas de comercio. Además, en las universidades se establece por primera vez un método de enseñanza (metodología), y estaba constituido por dos actividades:

1.- Lectio: Lección que se explicaba: Era una clase teórica en la que se leía un texto de Galeno.

2.- Disputatio: Discusión entre maestro y discípulo, que dio lugar al comentario de texto. Nunca se ponía en duda la autoridad del média: nunca se va en contra del corpus hipocrático ni de Galeno

TEMA 24: Crisis del paradigma galénico: El impacto e la Revolución científica en los saberes médicos.- La iatroquímica como primer sistema médico moderno.

El siglo XVII trajo la era de la Revolución científica, quizás el cambio de orientación más importante en la historia de la ciencia. Los estudiosos empiezan a preguntarse cómo ocurren las cosas. El "nuevo método", una actitud nueva ante la ciencia, consistía en investigar la naturaleza con los propios sentidos y expresar las observaciones científicas en un lenguaje matemático exacto. La importancia del razonamiento especulativo cedía terreno ante la experimentación y el método hipotético-deductivo, científico por excelencia. La interpretación de los fenómenos desde una óptica mecanicista, acompañada de una base matemática, se impuso.

En el campo de la medicina, se sigue aplicando el galenismo, pero con intentos de cambiarlo. Para Galeno, la anatomía estaba unida a la fisiología, en base a las disecciones de animales que había realizado. Sin embargo, en el siglo XVI Andreas Vesalio rompe con la tradición. Fue un médico que estudió en la universidad de París, y fue catedrático de la universidad de Padua, donde realizó disecciones humanas que enseñaba a sus alumnos. Demostró de manera evidente centenares de errores de la anatomía de Galeno. Todo lo que observa y estudia está plasmado en su obra “Obra sobre la estructura del cuerpo humano”, de más de 600 páginas. Así, revoluciona el método de conocimiento del saber, imponiéndose el sistema vesaliano de enseñanza, pero manteniendo los saberes de Galeno.

En el siglo XVII se elabora la teoría de circulación de la sangre que se contrapone con la teoría de Galeno. Para él, se fundamenta en las tres digestiones: lo que podría definirse como las transformaciones sustanciales del alimento en quilo, del quilo en sangre, y de la sangre en la materia del propio organismo.

- La primera de estas digestiones tiene lugar en el estómago, dirigiéndose el quilo resultante por las venas mesentéricas al hígado y eliminándose por las heces.

- En el hígado, el órgano más importante de la anatomofisiología galénica, tiene lugar la segunda digestión, transformándose el quilo en sangre. En esta fase, los productos de desecho se eliminan en forma de orina por el riñón y en forma de sustancias terrosas que van al bazo para constituir la bilis negra.

- La sangre formada en el hígado se dirige desde allí, por medio de las venas, en una gran proporción, directamente hacia las partes periféricas, y el resto al corazón derecho. Esta última pasa al corazón izquierdo a través de unos hipotéticos poros interventriculares; para Galeno, sólo una pequeña cantidad de sangre venosa se dirige al pulmón, con fines exclusivamente nutricios para este órgano, a través de lo hoy llamamos arteria pulmonar. Por el contrario, la vena pulmonar transportaría el pneuma o spiritus al corazón izquierdo, donde se mezclaría con la sangre; al mismo tiempo sirve de vía de evacuación hacia los pulmones de los fines u "hollines", resultado de una

nueva depuración sanguínea. La sangre "pneumatizada" y calentada por el calor innato, cuya sede es el corazón izquierdo, es impulsada por las arterias a las partes periféricas, donde tiene lugar la tercera digestión. Como allí ha llegado desde el hígado también sangre no pneumatizada, a través de las venas, y esta sangre no es apta para la nutrición, se mezcla con la arterial a través de las comunicaciones arteriovenosas.

William Harvey (1578-1657) estudió medicina en Cambridge, en el Colegio de Gonville y Caius, de 1593 a 1599, y de ahí viajó a Padua para continuar su educación, que terminó con el doctorado en 1602. En sus tres años en Italia estuvo expuesto al gran anatomista Girolamo Fabricius. Cuando Harvey regresó a Inglaterra se dedicó a la práctica de la medicina, y en sus experimentaciones Harvey se apega siempre al mismo protocolo: primero describe cuidadosamente sus observaciones, después, examina si coinciden con las relatadas por otros autores, y finalmente interpreta el sentido de los hechos observados poniendo especial interés en no ir más allá de lo que tales hechos permiten. Formula la teoría de la circulación mayor de la sangre y su descripción según él era muy simple: la sangre, decía, impulsada por el ventrículo izquierdo hacia la aorta, vuelve a la aurícula derecha a través de las venas cavas. De este modo, el viejo y multisecular esquema galénico es desmontado por el fisiólogo inglés mediante la demostración de tres tesis:

1. La cantidad de sangre que pasa de la vena cava al corazón es muy superior al alimento ingerido. Harvey estudió que, según la teoría de Galeno, habría que consumir tanto alimento como sangre hay en el cuerpo, por lo que si en cada contracción cardíaca hay 5 gramos de sangre que sale del corazón, y se dan unas 4.000 contracciones por hora, en un día, habría que consumir 480 kilogramos de alimento. Esta es una idea absurda.

2. La cantidad de sangre que fluye en los miembros es muy superior a la necesaria para su nutrición. Harvey idea un método experimental in vivo, mediante el cual realiza ligaduras más o menos fuertes en los distintos miembros, para observar si se interrumpía la circulación totalmente, sólo se interrumpía el retorno… etc.

3. La sangre vuelve al corazón por las venas y sólo por ellas.

En base a ésta teoría, la reacción de los galenistas fue mayor que con las de Vesalio. Estos defienden que sólo son errores puntuales de Galeno, y que no por ello había de cuestionarse todo su saber. Sin embargo, los reformistas ven que los nuevos métodos conducirán a la desbancación del galenismo.

Por el uso del microscopio en el siglo XVII se observan seres microsópicos y la composición tisular. Marcelo Malpigio italiano que etudió en la universidad de Bolonia, descubrió cómo existían los vasos capilares, detallando los conceptos que le faltaron a Harvey, quien no sabía cómo pasaba la sangre arterial a la venosa. También se comprueba que el pulmón es un órgano carnoso y no sólido, y está formado por alvéolos pulmonares. Además, a través del microscopio se descubren el espermatozoide, el óvulo, el embrión, lo que plantea nuevas teorías, ya que Galeno proponía la generación espontánea del embrión.

A partir de la segunda mitad del siglo XVII, frente a estas erosiones del sistema galénico, se intenta construir un nuevo sistema médico: un sistema que integra todas las corrientes renovadoras: el sistema Iatroquímico. que pretendía entender el movimiento propio de los seres vivientes y, en especial, el del cuerpo humano, reduciéndolo a los procesos químicos que acontecen en el organismo. Este sistema se basa en:

- Fermentación química: El alimento es digerido mediante la acción de distintos jugos que se segregan en el sistema digestivo: saliva, jugo pancreático, bilis… Es decir, una reacción química es lo que ocurrirá en todos los procesos del organismo..

- La "fuerza" por la cual se engendra y realiza la operación química.

- Recoge el sistema de Vesalio y su anatomía.

- Acepta la nueva teoría de la circulación de la sangre.

Este sistema se elabora en una sociedad capaz de elaborarlo, en contra de las autoridades. Es decir, en lugares donde se produce una contrarreforma religiosa, como Inglaterra y Holanda.

TEMA 25: La crisis del sistema iatroquímico. La pluralidad de sistemas médicos durante el siglo XVIII.- Corrientes antisistemáticas.

El sistema iatroquímico fue rechazado por las siguientes razones:

- Fue ideado demasiado pronto, para una sociedad que no estaba preparada para ello.

- Está basado en procesos químicos que no se comprueban, sino que se especulan, por lo que es un sistema con muchas lagunas.

Frente a este sistema que es desechado, surgen en el siglo XVIII muchos autores que van a dar lugar a muchos sistemas médicos:

La iatromecánica es la doctrina que compara al cuerpo humano con una máquina artificial y pretende explicar su funcionamiento sobre bases puramente físicas. En este sistema, las partes sólidas del organismo constituyen diferentes maquinarias o conductos inertes que obedecen las leyes de la estática, mientras que los líquidos se rigen por los principios de la hidráulica. Este sistema se desarrolló a fines del siglo XVII y se acepta que uno de los primeros iatromecánicos fue Santoro Santorio, pero quizá el miembro más prominente de la escuela iatromecánica haya sido Giovanni Alfonso Borelli (1608-1679), quien nació en Nápoles y estudió matemáticas en Roma.

Sistemas basados en las matemáticas y física nueva de Newton, que intentan explicar el organismos con estas ciencias.

Vitalismo: Defendía que el organismo tenía alma, que se distribuye a través de una sustancia parecida al éter, por los nervios a todo el cuerpo.

Corriente antisistemática: Aunque no están en contra de Galeno, sólo se quedan con los hechos que se comprueban mediante sistemas modernos.

Es decir, se da una gran cantidad de corrientes intentando instaurar un sistema médico, pero ninguna de ellas lo consigue.

Varias de estas teorías siguieron la sugestión de Thomas Sydenham, de que la enfermedad debería estudiarse igual que otros objetos de mundo natural y se dedicaron a clasificar a los padecimientos en clases, órdenes y géneros, lo mismo que se hace con plantas y animales. Sydenham se dedicó por entero a los enfermos, de manera que aquilataba su experiencia con todo tipo de observaciones hechas en su práctica. Su interés se centró en qué eran las enfermedades, y para ello consideró necesaria la observación clínica, desde la aparición de los síntomas hasta su desaparición, es decir, el conocimiento del curso natural de la enfermedad. Al aceptar la existencia de entidades morbosas, había que reconocer qué síntomas eran propios de tales, y qué síntomas eran atribuibles a peculiaridades del individuo enfermo. Y para lograr tal propósito había que ser muy buen observador, muy buen clínico. Así nació el concepto ontológico de

enfermedad como entidad morbosa abstracta pero abstraída de la observación real de los pacientes.

Otro médico antisistemático es Hermann Boerhaave, holandés catedrático de la universidad de Leiden. Acudía a las disecciones públicas y estudió tanto las obras de Hipócrates como las de Vesalio, Falopio, Bartholin y Thomas Sydenham. En Leiden ejerció la medicina mientras continuó formándose en varias disciplinas, pero en lo que más destacó fue en la enseñanza de la clínica. Promulga que hay que seguir el programa de Sydenham, estar "junto a la cabecera del enfermo" y realizar autopsias. Esta tarea la desempeñó durante un cuarto de siglo, hasta el momento de su muerte, en 1738, convirtiendo a la Universidad de Leiden en el centro europeo de la medicina. Allí acudieron estudiantes de varios países. Además. en sus descripciones patográficas acertó a elaborar el canon estructural de la historia clínica vigente hasta nuestro siglo.

TEMA 26: La formación del paradigma científico-natural. La medicina hospitalaria. La medicina de laboratorio.

Hasta el siglo XVII había estado vigente un sistema médico, el galenismo, y a partir de este siglo, aparecen nuevos sistemas que intentan sustituirlo. Aunque no lo consiguen, todos ellos van a generar un avance en el campo de la medicina.

En el siglo XIX se va introduciendo un nuevo sistema: el Paradigma científico-natural, que explica la enfermedad como una alteración estructural y/o dinámica del cuerpo humano, basándose en los recursos de la nueva ciencia moderna.

En el campo de la medicina también se producen cambios. Durante la primera mitad de siglo, se instaura la medicina hospitalaria, basada en un cambio de mentalidad denominada mentalidad anatomo-clínica, que defiende que cualquier signo objetivo de una enfermedad, corresponde a una lesión anatómica que se ve en vivo o en estudio (autopsias, necrosias), que es a la vez la causa de la enfermedad. Es decir, una determinada enfermedad está causada por una determinada lesión (semiología lesional). Por lo que lo importante en la clínica no son los síntomas (subjetivo) que presenta un paciente, sino los signos (objetivo, observable y medible). A esta mentalidad se llega mediante el avance de las técnicas exploratorias: percusión (mediante ella se escuchan los movimientos de líquidos, en las cavidades torácica y abdominal), fonendoscopio, también llamado estetoscopio, instrumento utilizado para la auscultación que consiste en la detección y el estudio de los sonidos procedentes de algunos órganos como el corazón, los pulmones o el estómago, rayos x, laringoscopio, oftalmoscopio, rinoscopio, etc, que ayudan a determinar los signos.

La medicina de laboratorio surge en la segunda mitad de siglo, basada en el método experimental. Explica la enfermedad mediante la experimentación física, química y biológica. Mediante la biología celular se realizan cortes y tinciones, y gracias a esto es posible observar signos de enfermedades como leucocitosis, trombosis, embolias… Por otro lado, la mentalidad fisiopatológica defiende que las patologías se producen por una alteración de la función. Para ello, estudian cómo se alteran las distintas funciones del organismo y las relacionan con las distintas enfermedades. Los instrumentos más importantes de esta medicina son: el electrocardiograma mediante el cual se mide si hay una alteración en la función cardíaca y el electroencefalograma, que hace lo propio con el cerebro. Otra mentalidad propia de esta medicina es la llamada etiopatológica que defiende que la enfermedad tiene una causa externa al organismo. Así, nacen los campos de la bacteriología y la toxicología. En el primero se observan todas las bacterias, siendo más importantes las escuelas bacteriológicas de Pasteur y de Koch, en el segundo se descubren intoxicaciones de los humanos y los efectos que producen.

II. LA ENFERMEDAD, UNA CONSTANTE EN LA HISTORIA DE LA HUMANIDAD.

TEMA 27: Los orígenes de la enfermedad y su aclaración científica. La paleopatología (I). Fuentes y métodos paleopatológicos.- La paleodemografía.

La enfermedad es un fenómeno permanente y constante en la historia de la humanidad, debido a que aparece simultáneamente con la vida.. La Tierra se formó hace 4.500 m. a., y las primeras forma de vida aparecieron por generación espontánea hace 3.000 m. a. Las bacterias fueron los primeros pobladores y tenemos constancia de ello, por los fósiles.

En 1954 se descubre una bacteria con 150 m. a., perteneciente al período Jurásico. Por otro lado, Raúl Cano, en Estados Unidos, descubrió un tipo de bacteria de 50 millones de años. No la encontró fosilizada, sino que halló una espora en el estómago de un insecto atrapado en ámbar. Esta bacteria era un bacillus esfericus y germinó en condiciones óptimas en el laboratorio. Así se demuestran las diferencias existentes entre bacillus esfericus antiguos y los actuales, es decir, los procesos evolutivos que han tenido lugar y que tienen como consecuencia la aparición y desaparición de enfermedades. Al principio, las bacterias, eran unas formas de vida libre, pero a medida que aparecen distintos seres vivos, se adaptan a ellas, mediante el saprofitismo. Estas bacterias saprofitas llegan a ser agresivas para humanos en el momento en que se llegan a convertir en patógenas, es decir, cuando producen una enfermedad. Este momento no es conocido.

Paleopatología: Es la disciplina que utiliza fuentes antiguas para explicar los orígenes de la enfermedad, y pone de manifiesto que la enfermedad es tan antigua como la vida. Las fuentes utilizadas son de varios tipos:

Primarias o materiales anatómicos: Es decir, restos esqueléticos fosilizados o no. Aunque sólo un 1% de las enfermedades dejan huella en el esqueleto, éstos nos facilitan mucha información. Hay enfermedades que son del propio esqueleto, como la osteoartritis, y otras que tienen repercusión sobre éste, como un calcinoma de hígado. Por lo que estas fuentes son señales inequívocas de que ha ocurrido algún fenómeno. También nos dan información las momias, las cuales son de dos tipos:

a) Cádaveres que sufren un proceso de momificación natural: Muy frecuente en enterramientos del desierto.

b) Momificación artificial o cultural: Práctica realizada en el Antiguo Egipto, mediante la cual se les quita las vísceras a los cadáveres y se las deposita en vasos canópicos. Después, el cadáver es embalsamado, en carbonato sódico, resinas, especias… Otras variantes son: En Canarias los guanches, y en Perú el Imperio Inca, cuyas momias estaban sentadas y con forma de pera (periforme). La superposición de planos dificultaba la radiografía, pero ahora este problema está resuelto gracias a la tomografía.

Dan información ósea, sobre la piel y vasos sanguíneos, y en función del grado de pérdida de vísceras, nos dan información sobre órganos.

Otras fuentes primarias estudiadas son:

Coprolitos: heces fecales fosilizadas, las cuales hay que distinguir de las de los animales. Éstas nos dan información sobre hábitos dietéticos y cambios en estos, y se pueden encontrar en ellas: huesos de aves, pipas de calabaza, escamas de pescado, polen, huevos de parásitos intestinales. La digestión era buena, pero el acto defecatorio era complicado, debido al volumen de las heces.

Restos humanos procedentes de la incineración o cremación del cadáver: A veces la incineración no es completa, y entonces, pueden encontrarse restos de enfermedad en las piezas dentarias, huesos, aunque éstos pueden estar algo afectados por el proceso de combustión. También, en las cenizas pueden encontrase indicios de enfermedad, como envenenamiento por metales pesados.

También se estudian los primates en estado natural, debido a que se parecen a los humanos en sus primeros momentos. De vida. Este estudio se inicia en 1937 estudiando mediante observación una colonia de gibones. que habitan en los bosques de India, Indochina y el archipiélago Malayo

Fuentes secundarias: Representaciones del arte histórico, en las que podemos encontrar por ejemplo, manos en las que faltan falanges. Esto puede ser debido a una amputación ritual, una malformación genética o un accidente debido a la actividad de la época. Estas fuentes nos dan información, pero son de menos categoría que las fuentes primarias, ya que pueden ser debidas a muchas cosas. Por tanto, la diferencia entre fuente primaria y secundaria es la calidad de información.

Las técnicas de estudio que se aplican a las fuentes son técnicas modernas, como:

Análisis de grupo sanguíneo a momias (serología).

Biopsia a momias: técnica destructiva, ya que se acaba la piel de las momias.

- Radiología: técnica no destructiva. Gracias a esta técnica se ha logrado el hallazgo de patologías mediante el estudio de las líneas de crecimiento de las epífisis de los huesos largos.

Tradicionalmente, la paleopatología iba destinada a hallar casos singulares de enfermedad, pero desde hace unos años se ha orientado a estudios de poblaciones en la antigüedad: paleodemografía. Así que aplicando las técnicas de trabajo anteriormente citadas se puede conocer:

Mortalidad infantil.
Distribución por sexos.
Características físicas, como la altura.
Ámbitos de vida.
Longevidad.
Avance de índices de senilidad: (pocos llegaban a los 30 años).
Relación existente entre humanos y animales.
Características medioambientales.

Ejercicio médico: práctica y saberes médicos

Arte Prehistórico

TEMA 28: Los orígenes de la enfermedad y su aclaración científica. La paleopatología (II): La pseudopatología.- La nosografía osteo-arqueológica.

La pseudopatología son cambios que se producen en las fuentes primarias por influencias químicas o físicas. Por lo que el hallazgo de lesiones, cambios o huellas en el esqueleto puede no significar la presencia de determinada enfermedad, sino que se ha podido producir por:

- Osteolisis química: destrucción de parte del hueso por acción química. Estas señales pueden confundirse con osteomelitis.

- Factores físicos: Cambios de temperatura, humedad. Producen la desmineralización del hueso.

Acción de animales en el entorno del enterramiento. Éstos producen ulceraciones que pueden parecer de sífilis.

Medioambiente: Raíces de plantas que erosionan huesos.

- Acción de hongos, bacterias que destruyen cuerpos vertebrales, pudiendo parecer tuberculosis.

- Efectos de prácticas rituales: Como el cráneo oval, que no es una enfermedad congénita, sino la consecuencia de una práctica cultural. Así como la extracción de dientes.

Por estos motivos, a la hora de realizar un estudio, es preciso siempre descartar una posible pseudopatología.

En términos generales, podemos nombrar los siguientes hallazgos patológicos:

Alteraciones del desarrollo del metabolismo: Anomalías congénitas como: enanismo acondroplásico (extremidades muy cortas), craneo hidrocefálico (cabeza grande y ojos hundidos), etc.

Desórdenes metabólicos y enfermedades carenciales: debidos a cambios dietéticos como la cocción de alimento. Algunas de estas enfermedades son: escorbuto (ausencia de vitamina C), raquitismo, osteomalacia…

Procesos inflamatorios, de naturaleza infecciosa o no: osteoartritis, osteomelitis (inflamación de huesos),

Fracturas: Fácilmente encontradas.

Tuberculosis: No se encuentra en pulmones de momias de Egipto, pero sí hay restos en los huesos; el mal de Potts es una tuberculósis ósea.

Metástasis óseas de carcinomas: En las momias se ha encontrado carcinoma de recto, debido a que la exviceración no fue completa.

Lepra: Afecta a los huesos.

La paleodontología detectas las enfermedades periodontales (Pérdida de piezas dentarias que produce también pérdida de alvéolos dentarios al masticar sin dientes). La caries, sin embargo, no parece ser una enfermedad muy antigua, ya que las evidencias de fósiles tan sólo datan del final del paleolítico.

Prácticas rituales prehistóricas

TEMA 29: El impacto de la Revolución Neolítica. El sedentarismo y la enfermedad.- La anemia y su antigüedad.- La fiebre tifoidea.- Parasitosis.

El Neolítico ha estado tradicionalmente asociado a los orígenes de la agricultura, a la vida sedentaria y al uso de la cerámica y de instrumentos de piedra pulimentada. Además, en él se produjo la aparición de los primeros poblados con casas edificadas con diferentes materiales, en diferentes partes del mundo.

El origen de la agricultura se encuadra dentro de la Revolución neolítica, que se produjo hace unos 10.000 años en el Oriente Próximo, hace unos 8.000 años en China y es posible que hace unos miles de años en el Nuevo Mundo. En ella se da un cambio de vida radical:

Durante el Paleolítico la obtención de alimentos se realizaba a través de la caza y la recolección de la naturaleza, y tenían una vida nómada. Lo más importante para ellos era la supervivencia del grupo, por lo que no tenían reparo en abandonar a personas mayores, si estos no podían seguir el ritmo de vida, trabajar... o matar a recién nacidos cuando había un desequilibrio de natalidad. Estos grupos eran aislados y estaban formados por 40 personas como máximo. Al ser pequeños, si tenían enfermedades infecciosas crónicas (generadas por ese modo de vida) era con un bajo nivel de infectividad. Por otro lado, no solían tener problemas de falta de comida, por lo que generalmente estaban bien nutridos. En cuanto a las herramientas utilizadas, éstas estaban hechas de piedra, y podemos citar, por ejemplo; lanzas y espadas. Por ello, si se producía violencia entre distintos grupos de humanos utilizaban estos objetos punzantes, los cuales dejan traumatismo en huesos. También, la caza produce muchos accidentes, y muchos de ellos morían en el intento.

A partir de la Revolución Neolítica, que en oriente próximo dura unos 7.000 años se abandona la caza y la recolección para pasar a la domesticación de animales y plantas: ganadería y agricultura. Ésta última posibilita aumentar los recursos alimentarios, pero está sujeta a cambios medioambientales. Esta nueva forma de alimentación implica abandonar el nomadismo y pasar a una vida sedentaria. Por todos estos motivos, el modelo de enfermedad cambia:

- La primera víctima es la mujer, la cual antes realizaba prácticamente las mismas funciones que el hombre, pero a partir de ahora, su vida será más sedentaria. Por ello, aumenta su grasa corporal. Ésta, está relacionada con la fertilidad, de tal modo que a mayor número de adipocitos, mayor fertilidad, por lo que el grupo aumenta de tamaño.

- Las asociaciones urbanas generan desperdicios: restos fecales, orinas, restos alimentarios, etc. , lo que genera cada vez un entorno menos saludable, poblado de ratas, moscas, piojos... que viven de esos detritus, los cuales pueden actuar como vectores de determinadas enfermedades.

- La domesticación de animales y plantas contribuye al acercamiento al entorno de otros tipos de animales, muchos de ellos parásitos que afectan a humanos. (Helmintos: gusanos de origen animal que producen enfermedad en humanos, atacando el tracto digestivo y otros órganos.).

- Se da un cambio en el traumatismo, debido a un cambio también en el armamento: Dejan de utilizarse objetos punzantes, y se fabrican objetos de metal, como la espada, la cual provoca una herida distinta a la tradicional.

Las enfermedades características de esta etapa son 3:

Anemia: No todas ellas dejan huella en el esqueleto, pero hay un subtipo, llamada anemia ferropénica que sí. Ésta es la más frecuente y se debe a un déficit de hierro, lo que origina una alteración de la síntesis de hemoglobina. Como consecuencia de esta enfermedad se producen unas estrías en el tercio anterior de la órbita (criba orbitaria), además de hiperóstosis porótica (engrosamiento de la tabla externa del diplo, lo que da lugar al cráneo en cepillo). Antes del año 10.000 es muy raro encontrar cráneos con estas señales, debido a que no se practicaba el sedentarismo. Éste influye negativamente en la dieta: Antes, comían carne y pescado, crudos, por lo que se favorece la absorción intestinal del hierro. En esta etapa, se alientan de plantas, alimentos nulos en hierro (maíz, arroz, legumbres). Además, al aumentar la fertilidad en la mujer, el requerimiento de hierro por éstas es mayor que por los hombres, debido a pérdidas de sangre por embarazo, menstruación... por lo que esta enfermedad es más frecuente en mujeres que en hombres.

Fiebre tifoidea: Fiebre tifoidea, enfermedad infecciosa aguda producida por el bacilo Salmonella typhi. Es un tipo de enfermedad orofecal: Se contagia por la leche, el agua o los alimentos contaminados por heces de enfermos o portadores. Los portadores son personas sanas que sufren una infección asintomática y excretan periódicamente el bacilo, contaminado así el agua de consumo o de riego. No deja huellas esqueléticas, pero tenemos constancia de ella gracias a los coprolitos. Es una enfermedad clásica de la vida sedentaria.

Esquistosomiasis: grupo de enfermedades causadas por la infección en seres humanos de parásitos del tipo duelas, pertenecientes al género Schistosoma. Muy extendidas en los países tropicales y subtropicales, son muy raras en los climas templados. Las duelas presentan un ciclo vital complejo: los adultos parasitan a un mamífero, por lo general humano, y las larvas viven en algunas especies de caracoles. Los huevos eliminados del huésped se transforman en larvas inmaduras en el agua fresca. Estas larvas, llamadas miracidios, invaden a los caracoles, su huésped intermedio, y se transforman en larvas maduras llamadas cercarias, y vuelven al agua. En este estadio penetran en la piel del mamífero, emigrando por los vasos sanguíneos hasta determinados capilares específicos mientras terminan de transformarse en adultos. Llegada esta etapa ponen huevos. Las cercarias atraviesan la piel o las mucosas de las personas durante el baño en agua infectada. Los parásitos alcanzan las vénulas y capilares de la vejiga urinaria, copulan y depositan huevos. Éstos se abren camino hacia

la luz de la vejiga produciendo una reacción inflamatoria grave (son proteínas extrañas), sangrado de la mucosa, hematuria (sangre en la orina) y disuria (dolor al orinar).

Esta enfermedad también se daba durante el Paleolítico, pero tiene más infectividad durante este periodo. No deja huellas en el esqueleto, por lo que tenemos constancia de ella debido a los huevos del parásito. Por ejemplo, en momias de Egipto de la 20 dinastía (1250-1000 a.C), se encontraron en los riñones.

Los cambios producidos por el sedentarismo se efectúan durante 7.000 años en oriente próximo (10.000-3.000 a. C.), lo que hace que haya estabilidad entre humanos y medio ambiente, ya que ambos tienen tiempo de adaptarse.

Ganadería

TEMA 30: La enfermedad en el antiguo mundo Mediterráneo. La enfermedad en el mundo homérico.- De la plaga de Atenas a la “peste” de Justiniano.- El paludismo en el mundo antiguo.

Homero es el nombre tradicionalmente asignado al famoso autor de la Iliada y la Odisea, las dos grandes epopeyas de la antigüedad griega. Nada se sabe de su persona, y de hecho algunos ponen en duda que sean de él estas dos obras. Sin embargo, los datos lingüísticos e históricos de que se dispone, permiten suponer que los poemas fueron escritos en los asentamientos griegos de la costa oeste de Asia Menor, hacia el siglo VIII a.C. Las dos epopeyas narran hechos legendarios que supuestamente ocurrieron muchos siglos antes de la época en que fueron escritas (XII a. C.)

La Iliada se sitúa en el último año de la guerra de Troya, que constituye el telón de fondo de su trama. Narra la historia de la cólera del héroe griego Aquiles. Insultado por su comandante en jefe, Agamenón, el joven guerrero Aquiles se retira de la batalla, abandonando a su suerte a sus compatriotas griegos, que sufren terribles derrotas a manos de los troyanos. Aquiles rechaza todos los intentos de reconciliación por parte de los griegos, aunque finalmente cede en cierto modo al permitir a su compañero Patroclo ponerse a la cabeza de sus tropas. Patroclo muere en el combate, y Aquiles, presa de furia y rencor, dirige su odio hacia los troyanos, a cuyo líder, Héctor (hijo del rey Príamo), derrota en combate singular. El poema concluye cuando Aquiles entrega el cadáver de Héctor a Príamo, para que éste lo entierre, reconociendo así cierta afinidad con el rey troyano, puesto que ambos deben enfrentarse a la tragedia de la muerte y el luto. La importancia médica de este escrito es que se relata la traumatología bélica: heridas, caídas, golpes, así como enfermedades sin causa bélica. El canto primero comienza con la ira del Dios Apolo contra Agamenón, quien baja del olimpo tirando flechas ardientes y cargadas de pestilencia en el ejército griego, lo cual afecta a animales primero, y después a humanos. Además, en versos 25-31 del canto 12 se describe una enfermedad que podría ser paludismo o malaria, ya que se habla de fuego en sentido de exceso de calor ambiental y de fiebre, es decir, de aumento de la temperatura corporal.

La Odisea narra el regreso del héroe griego Odiseo (Ulises en la tradición latina) de la guerra de Troya. En las escenas iniciales se relata el desorden en que ha quedado sumida la casa de Odiseo tras su larga ausencia. Un grupo de pretendientes de su esposa Penélope está acabando con sus propiedades. A continuación, la historia se centra en el propio héroe. El relato abarca sus diez años de viajes, en el curso de los cuales se enfrenta a diversos peligros, como el cíclope devorador de hombres, Polifemo, y a amenazas tan sutiles como la que representa la diosa Calipso, que le promete la inmortalidad si renuncia a volver a casa. La segunda mitad del poema comienza con la llegada de Odiseo a su isla natal, Ítaca. Aquí, haciendo gala de una sangre fría y una paciencia infinitas, pone a prueba la lealtad de sus sirvientes, trama y lleva a efecto una sangrienta venganza contra los pretendientes de Penélope, y se reúne de nuevo con su hijo, su esposa y su anciano padre.

Otros relatos que nos indican enfermedad son:

- Textos egipcios (2.000 a. C) : En ellos hay abundante referencia al Dios de la pestilencia.

- Antiguo testamento: En él hay referencia a distintas plagas: sobre Egipto, sobre los filiseos...

Durante el primer milenio antes de Cristo en el Mediterráneo se dan cambios medioambientales y sociales muy rápidos e importantes: se introducen cultivos de olivos y vid, modificando el equilibrio ecológico, se da un movimiento muy intensivo de la población gracias a la navegación y se establece el comercio como no había existido aún. Además, a medida que se forman las ciudades, aparece la inestabilidad política, debido a las rivalidades existentes entre ellas, las cuales dan lugar a conflictos armados. Estos condicionan la forma de vida; hay problemas de abastecimiento y desnutrición, lo que unido a la aparición de concentraciones urbanas (genera entornos poco saludables) propician condiciones para la macroparasitación humana. Éstas se caracterizaban por ser enfermedades colectivas que desarrollan en un periodo de tiempo corto, en las que se producen muchas muertes:

Plaga de Atenas: Ocurrió durante la Guerra de Peloponeso que enfrentó a las ciudades hegemónicas de Atenas y Esparta entre el 431 y el 404 a.C. La enfermedad se desarrolla durante los años 430-429 a. C. y es conocida por el relato del historiador griego Tucídides, que relata las circunstancias de la guerra. Afectó a dos tercios de la población de Atenas y estudios retrospectivos apuntan que la enfermedad pudo ser el sarampión , la viruela, el tifus exantemático e incluso causa de la ingestión de cereales parasitados (ergotismo/ cornezuelo del centeno).

Epidemia en Siracusa (396-395 a. C.): Relatada por Diodoro Sículo, historiador griego. Esta enfermedad se piensa que fue sarampión, viruela o tifus exantemático.

Titolivio, un historiador romano relata que a partir del año 387 a.C se dan distintos brotes de enfermedad epidémica en el Imperio Romano:

Año 125 d. C. : Peste que mata a 30.000 soldados romanos.

Plaga de Antonino o epidemia de Galeno: Año 165 d. C. provoca la muerte de casi toda Roma.

Peste de Justiniano: Datada en los años 542-543 y relatada por Procopio de Cesarea historiador bizantino, cuyos escritos son la principal fuente de información sobre el reinado del emperador Justiniano I. Esta peste afectó a Constantinopla, en la que hubo días que murieron hasta 10.000 personas. El 25 % de la población del Imperio Romano (oriental y occidental) se vio afectada por ella y es la primera fase de peste como enfermedad específica. Después de esto, encontramos distintos brotes:

Inicio de del siglo XII: Hay evidencias de la existencia de esta enfermedad en Roma y en Florencia.

Siglo XIV: Se produce una pandemia de peste que no termina hasta el siglo XVIII, a partir del cual comienza el crecimento de la población.

El paludismo en el mundo antiguo: El paludismo o malaria es una enfermedad humana y también de las aves y monos, causada por la infección de un protozoo del género Plasmodium, caracterizada por escalofríos y fiebre intermitente. La transmisión de los microorganismos responsables de la malaria humana se produce por la picadura de unas 60 especies de mosquitos del género Anopheles. La enfermedad existe en las regiones tropicales y subtropicales de casi todas las partes del mundo, así como en regiones con otras temperaturas.

Desde el pleistoceno medio (desde el año 500.000 al 100.000) el plasmodium empezó a parasitar humanos, gorilas, chimpancés... y aunque no produjo ninguna enfermedad, sí lo hizo durante el mundo antiguo. Penetró en el mundo mediterráneo desde el Valle del Nilo y a partir del año 500 a. C. la enfermedad se extiende presentado mayor malignidad.

En el Corpus Hippocraticum hay historias clínicas en las que los síntomas se repiten: fiebre, esplenomegalia, pérdida de peso... que corresponden al paludismo.

Esta situación se vive tanto en el mundo helénico como en Roma y es debida a cambios medioambientales: deforestación, obras hidráulicas, canalizaciones, etc. que hace posible la vida de mosquitos anopheles.

Por otro lado, donde predomina el plasmodium falciparum, en algunos individuos se produce una adaptación para no padecer paludismo: un gen que produce en personas heterocigóticas glóbulos rojos en forma de haz que son resistentes al plasmodium.

TEMA 31: La enfermedad en el mundo medieval. El Imperio mongólico y los desequilibrios de la morbilidad.- La gran pestilencia y otras epidemias de peste.- La lepra medieval.

La peste, es un término que en un principio estuvo aplicado de forma indiscriminada en la edad media a todas las enfermedades epidémicas mortales, pero que en la actualidad está limitado a una enfermedad contagiosa, infecciosa, aguda, de los roedores y humanos, causada por un bacilo gramnegativo, grueso y corto, la Yersinia pestis. En el ser humano la peste puede aparecer en tres formas: peste bubónica, peste neumónica y peste septicémica. Si bien era posible que en algunas ocasiones el enfermo se recuperase de la primera, las otras resultaban casi siempre mortales. La peste bubónica es transmitida por las pulgas que se han alimentado de roedores infectados. Después de que una pulga se ha alimentado de la sangre de un roedor infectado, usualmente una rata, la bacteria se multiplica en el aparato digestivo de la pulga y eventualmente esta pasa al sistema circulatorio del individuo que es mordido por la pulga (epizootia). Las zonas aledañas a los ríos, lagos y zonas costeras donde existía un problema de contaminación fueron uno de los puntos focales de este problema. En la peste bubónica, la bacteria también se transmite por las mordeduras de los roedores, infectando el torrente sanguíneo humano y los nódulos linfáticos. En la neumónica, la misma bacteria infecta los pulmones. La tos propaga la bacteria a otras personas.

Ejercicio médico: práctica y saberes médicos

Esta “peste”era una enfermedad endémica del Himalaya (China, Birmania), y se daban en roedores de la zona. Éstos, se pusieron en contacto con ratas de las estepas asiáticas (esteparias) y les trasmitieron la enfermedad El contacto entre ellas se establece a partir de la expansión del Imperio mongólico (la máxima expansión tuvo lugar de 1279-1350), territorio regido por los kanes mongoles en los siglos XIII y XIV; abarcaba casi toda Asia occidental y oriental y fue uno de los mayores imperios de la

historia. En este entorno, las tribus de lengua mongola desarrollaron una economía pastoril basada en el ganado lanar y en los caballos, que eran sustituidos por camellos en las zonas mas áridas. El pastoreo y la caza eran su principal ocupación. Su modo de vida era nómada y su organización social tribal. Algunos productos como los cereales, los tejidos, el té y los metales se obtenían mediante el comercio con la civilización agrícola adyacente de China, mediante el cual, contrajeron la enfermedad los mongoles y las ratas esteparias. Por otro lado, jinetes mongoles penetraron en Yunnan y Birmania (a partir de 1252-1253) y entraron así en las regiones donde los roedores del Himalaya estaban afectados por la enfermedad. Una hipótesis es, por tanto, que poco después de 1253, cuando los ejércitos mongoles volvieron de sus incursiones por Yunnan y Birmania, la Yersinia pestis invadió las comunidades de roedores salvajes de Mongolia y se hizo endémica allí... A partir de aquí se introduce en el resto de Europa. Uno de los lugares en donde se produjo el contagio con los europeos fue la ciudad de Caffa, colonia genovesa situada en la península de Crimea. Todo sucedió con motivo del ataque efectuado por los mongoles contra la mencionada ciudad. Entre los asaltantes había soldados enfermos, causantes de la transmisión del mal a los genoveses instalados en Caffa. Después, la epidemia se difundió hacia el Occidente, por medio de los marinos genoveses enfermos que viajaron a través del Mediterráneo, así como de las ratas que los acompañaban en los barcos. Se había desarrollado el comercio europeo, los comerciantes genoveses y venecianos iban a negociar hasta los confines del Mar Negro, y allí entraban en contacto con los mercaderes de Asia.

Uno de los primeros territorios afectados por la peste fue la isla de Sicilia. Los siguientes hitos alcanzados por la peste negra fueron las islas de Cerdeña y Córcega. En la primera mitad del año 1348 el mal estaba presente en casi toda Italia, una gran parte de Francia y los territorios de la Corona de Aragón. Entre julio y diciembre de 1348 la epidemia se propagó al noroeste de Francia , zonas meridionales del Imperio germánico, sur de Inglaterra, Corona de Castilla y Reino de Portugal. En 1349 seguía el viaje macabro de la enfermedad hacia el norte de Europa, extendiéndose por las zonas germánicas e inglesas, que hasta entonces habían permanecido ajenas a la misma. Paralelamente, la peste hacía acto de presencia en el mundo escandinavo. Los últimos territorios europeos alcanzados por la epidemia fueron Suecia y Rusia, lo que sucedió en el año 1350. Pero sus efectos aún continuaban en el sur de Europa, pues en ese mismo año moría en el cerco de Gibraltar, víctima de la peste negra, el rey de Castilla Alfonso XI.

Repercusiones de la pandemia: El siglo XIV fue un siglo de crisis, durante la primera mitad, se estima que murieron en Europa unos 20 millones de personas, un cuarto de la población mundial. Además, se produjo la desaparición de 200.000 ciudades por la desaparición total de su población. Por otro lado, a parte de la crisis demográfica, se une una crisis cerealística, por lo que la población se subalimenta. Esto produce revueltas urbanas y campesinas, escasez de mano de obra, saqueo de propiedades privadas, persecución de los judíos, a los que se les culpaba de la enfermedad y exaltación religiosa: se pensaba que era el fin del mundo, y resurgió con más fuerza el movimiento de los flagelantes, quienes viajaban en grupos organizados, unidos por votos que los obligaban a abstenerse de todo placer físico y les incitaba, en cambio, a soportar torturas y flagelaciones durante 33 días, en memoria de los 33 años que vivió Cristo.

Después de la pandemia, se dan otras epidemias de carácter local, desde el este siglo XIV hasta el siglo XVIII.

La lepra medieval: Enfermedad de Hansen o lepra, es una enfermedad infecciosa crónica del hombre que afecta sobre todo a la piel, membranas mucosas y nervios. La enfermedad esta causada por un bacilo con forma de bastón, Mycobacterium leprae, similar al bacilo responsable de la tuberculosis. Esta enfermedad se caracteriza por la inicial pérdida de sensibilidad en distintas zonas del cuerpo, y posteriormente, la pérdida de piel, atrofia de falanges, pérdida de tabique nasal, pies, manos... Al ser una enfermedad infecciosa el contagio se produce por contacto directo entre personas.

En el nuevo y viejo testamento aparece el término lepra, pero éste se aplicaba a diversos trastornos físicos que no estaban relacionados con la lepra verdadera y que se consideraban castigos divinos.

Se pensaba que la enfermedad se propagó desde zona de origen en el valle del Indo en la India (327-326 a.C) hasta el Mediterráneo, regiones del norte de África, y Europa. Sin embargo, ésta no es hipótesis de la que se crea, ya que no se han encontrado huellas paleopatológicas de la enfermedad allí. Sí se han encontrado en Inglaterra huellas de los siglos V-VI d. C, en África y en cementerios medievales de los siglos XI, XII y XIII. Otros indicadores secundarios que permiten el seguimiento de la lepra es la construcción de lazaretos. San Lázaro es el patrón de los leprosos, por lo que se le denominó lazareto a los espacios físicos donde se recluían los enfermos. Este tipo de construcción evidencia que la enfermedad avanzaba. La construcción de lazaretos es muy lenta al principio, durante el siglo XI, pero aumenta durante los siglos XII y XIII, en los cuales un 1% de la población Europea tenía lepra, aunque no existía distinción entre lepra y otra enfermedades de la piel. Estas construcciones de leproserías decrecen durante los siglos XIV y XV.

Esta enfermedad provoca un fuerte impacto social en aquella época. Se rechazaba al leproso, y si se instauraba una leprosería en un pueblo, estaba mal visto. En consecuencia a esto, la Iglesia abordó el problema:

En el III concilio de Letrán (1179) celebrado durante el pontificado de Alejandro III, se manifiesta:

La separación del leproso del resto de la sociedad.

Estigmatización e identificación del leproso: llevar ropaje especial, portar campanas, etc, para que la gente se separara a su paso.

Separación de las leproserías de las ciudades. Construirlas en las afueras.

El IV concilio de Letrán (1215), fue presidido por el Papa Inocencio III, y en él se estableció que los enfermos de lepra debían ser enterrados en cementerios distintos (La estigmatización y separación llega más allá de la vida). Por lo que a comienzos de este siglo, empiezan a construirse. En teoría, todos los restos encontrados debían ser de leprosos, pero hay algunos que no lo son, pudiendo ser diagnósticos equivocados.

La lepra empezó a disminuir considerablemente a partir del siglo XV, por 3 mecanismos que inciden en este proceso:

Disminución real de la lepra. En esta disminución contribuye sobremanera la pandemia de peste del siglo XIV. Por lo que merma la población de leprosos igual o más que el resto de la población. Al haber menos leprosos, el contacto es menor, por lo que disminuye el número de contagios. Sin embargo, en lugares donde no llega la peste, como el norte de Finlandia, no se reduce la lepra tan radicalmente como en el resto de Europa

Disminución de los casos equivocados: Se distingue la lepra de otras enfermedades dermatológicas.

Proceso microevolutivo en las micobacterias (bacterias del género Mycobacterium), en el que la micobacterium leprae evoluciona a micobacterium tuberculosis, lo que produce una disminución de lepra y un aumento de tuberculosis.

En la actualidad, la lepra es mucho menos frecuente. Se estima que menos del 5 por ciento de la población mundial es susceptible de padecerla. La enfermedad se observa con más frecuencia en países donde existe malnutrición, y los países en los que más casos de lepra hay son Brasil e India.

TEMA 32: La enfermedad en la Europa moderna: La peste bubónica.- El efecto de las guerras en la generación y difusión de nuevas enfermedades.- Dolencias efímeras.

La sociedad europea entre el siglo XVI y hasta el XVIII está sometida a la recurrencia de brotes epidémicos que se dan en algunas regiones de Europa. En España, por ejemplo, se dan epidemias regionales sobre todo durante el siglo XVI, y entre 1596 y 1663 una bastante generalizada. Como ya no están los judíos en España (se expulsaron en 1492), se les culpa a los moriscos de la peste, y en 1602 se les expulsa. S e estima que en el siglo XVII a consecuencia de la peste murieron. un millón de personas en España. La última epidemia de Europa tiene lugar en Marsella en 1720, y con ella, acaba el segundo ciclo de peste. El tercero, ocurre en el siglo XX, cuando Yersin y Kitasato descubren la yersnia petis. Las causas por las que se acaban las epidemias de peste en el siglo XVIII son varias:

Difusión en Europa de un nuevo tipo de rata; la rata doméstica, la cual tenía hábitos distintos a la rata negra.

Se introducen materiales constructivos nuevos, para que las ratas no entren o lo hagan menos en las viviendas.

Se produce un fenómeno de microevolución en la yersinia pestis. No cambian todas ellas, pero sí hay menos.

La tesis de que la enfermedad disminuye gracias a los médicos es errónea.

En los siglos XVI y XVII otras enfermedades tienen una gran difusión por toda Europa, enfermedades vinculadas a la guerra moderna. (Aparecen las armas de fuego, por lo que aparece una nueva traumatología; las heridas por armas de fuego). Una de estas enfermedades es el tifus exantemático.

El tifus exantemático epidémico está causado por el bacilo Rickettsia prowazecki y se trasmite por el piojo del cuerpo, y con menos frecuencia por el de la cabeza. Los síntomas aparecen unos diez días después de la picadura del piojo infectado, y consisten en fiebre elevada, dolor en los músculos y las articulaciones, rigidez, cefalea, y trastornos cerebrales. Hacia el quinto día de la enfermedad, brota en el tronco una erupción macular rojiza que después se extiende al resto del cuerpo. Durante la segunda semana el paciente comienza a delirar. Después de dos o tres semanas, puede haber una remisión repentina de la fiebre con una rápida recuperación. Sin embargo, en las epidemias graves la tasa de mortalidad es muy elevada, de entre el 50 y el 70%, produciéndose la muerte en el plazo de dos semanas. Se ha presentado en forma de grandes epidemias durante tiempos de guerra o épocas en las que las condiciones higiénicas no eran buenas, lo que propicia la existencia del piojo. Se da sobretodo en invierno, en el que las condiciones de frío impiden el aseo. Es frecuente en

países templados, y se conoce por los nombres de fiebre de la cárcel, fiebre del hambre, fiebre pútrida, fiebre hospitalaria, fiebre del campamento, o fiebre del barco.

El tifus se extiende por Europa en parte debido a la guerra. En 1489-90 se da una epidemia en Málaga por el asedio de los Reyes Católicos. En 1528, se destruye la armada francesa que Cercaba Nápoles, en su mayoría por el tifus. En el siglo XIX (1812) Napoleón fracasa en Rusia, debido a la crisis cerealística y el excesivo frío (dificulta el aseo personal), y al ser sus hombres afectados por el tifus.

La sífilis venérea o epidémica es una enfermedad infecciosa de transmisión sexual, causada por la espiroqueta Treponema pallidum. La infección por objetos es muy poco frecuente porque el microorganismo muere por desecación en poco tiempo.

La espiroqueta Treponema pallidum, que causa la sífilis, fue descubierta en 1905 por el zoólogo alemán Fritz Schaudinn.

Esta enfermedad, durante el siglo XVI ha planteado debates en relación con su origen, estos, siguen sin resolverse hasta el siglo XVIII.

- Tesis americanista: Defienden que la sífilis es de origen americano, y que fue traída de América por la colonización y extendida en Europa en los siglos XVI y XVII.

- Otros piensan que la enfermedad sí existía en Europa, y que la difusión que tuvo durante los siglos XVI, XVII fue consecuencia de las campañas militares.

La sífilis forma parte de un conjunto de enfermedades llamadas treponematosis (causadas por treponemas). Por lo que esta enfermedad se intenta explicar mediante una serie de cambios microevolutivos de los treponemas. Al principio, estos vivían libremente en el agua, y en un determinado momento, parasita animales (zoonosis). Hacia el año 20.000 se produce la primera enfermedad humana, la Pinta causada por la espiroqueta Treponema carateum. Su distribución es universal y deja huellas en el

esqueleto. En el año 12.000 se produce un cambio genético en el treponema que produce la pinta, el cual pasa a producir otra enfermedad: la pian. Y las áreas geográficas en donde se da esta enfermedad son Áfria, Australia y la India. En el año 9.000 tiene lugar una nueva mutación en áfrica, sur de Europa y Australia, lo que origina la sífilis endémica. Por último en el año 5.000 en el norte de áfrica y el sur de Europa aparece la sífilis epidémica, la única que es de transmisión sexual.

Otra hipótesis, es la propuesta por Hudson en el siglo XX: Se trata de una única treponematosis humana que adoptaría formas cíclicas diferentes en función de las condiciones medioambientales y sociales. Es decir, el entorno sería muy determinante para que se produjera una u otra enfermedad. En Europa, las condiciones para que se difundiera la sífilis epidémica fueron las distintas guerras producidas durante el siglo XVI.

Dolencias efímeras: Enfermedades muy extrañas que han aparecido en las historia y después han desaparecido, sin tener referencia actual de la enfermedad. A parir de finales del siglo XV aparece en Inglaterra una enfermedad denominada sudor inglés, extendiéndose rápidamente por todo el norte de Europa (Holanda, Dinamarca, Suiza, Polonia...). Los afectados eran hombres jóvenes, siendo inmunes los niños y los ancianos; aparecían de forma repentina escalofríos nocturnos y accesos febriles, que se acompañaban de dolores de cabeza, palpitaciones, náuseas y ahogos, siendo lo más característico una grandiosa sudoración seguida de una erupción cutánea acompañada de manchas o llagas, según descripciones de la época. En determinados casos era posible la curación, pero en algunas ciudades inglesas alcanzaba una elevada mortalidad; 1/3 de la población. Esta enfermedad se superpone con el protestantismo (excepto Rusia), por lo que los países católicos la interpretan como un castigo divino por apartarse de la Iglesia Romana. El último brote de esta misteriosa enfermedad se produjo el año 1551, y hasta hoy no ha vuelto a aparecer.

TEMA 33: La expansión imperialista y la enfermedad (I): La enfermedad en la América precolombina.- El impacto de la enfermedad en la conquista y colonización de América.

Las enfermedades americanas antes de la colonización son poco conocidas. Después, según los conquistadores, las condiciones de salud eran buenas. Conocemos enfermedades anteriores a 1492 por momias, huesos que manifiestan tuberculosis ósea, artrosis, pinta (treponematosis de distribución universal)... Los conquistadores describen la pinta, la verruga peruana, el mal de Chagas, etc. Por lo que los americanos gozaban de un buen estado de salud en general. Las causas de esto son diversas:

- El tamaño de la población era pequeña, debido a que los grandes imperios se formaron poco antes de 1492. Durante mucho tiempo sólo existieron diversos grupos reducidos de personas. Como hay enfermedades que sólo se producen llegadas a un número determinado de personas, éstas no se produjeron en la América precolombina. Es difícil decir cual era la cifra de habitantes, pero oscila entre 100 millones de habitantes distribuidos en los 3 imperios mesoamericanos: Aztecas en México, mayas en Perú e incas en centroamérica y península del Yucatán. Por otro lado, hay además territorios ocupados por tribus.

- No se produce la domesticación de animales hasta un período muy tardío, por lo que en la caza y la recolección, está basado su modo de vida. Las enfermedades de cazadores-recolectores son de carácter infeccioso, pero poco transmisibles.

- Una vez que se domestica, los animales domesticados no eran portadores de grandes enfermedades, como: pavo, la llama, el perro...

- Por otro lado, la alimentación era bastante aceptable, a base de maíz, que a pesar de su efecto en la absorción del hierro tiene otras ventajas.

Este equilibrio sanitario se rompe en 1492, con la llegada de los españoles:

- En el Caribe, tras Colón, tiene lugar un gran desastre. En la Española (República Dominicana y Haití), se pasó de 4 millones de habitantes en 1492 a sólo 100.000 en 1508. Esto es debido a enfermedades europeas, como el tifus exantemático, la viruela, la influencia del cerdo (gripe humana), etc.

- La viruela pasa a México en 1520, también por los españoles, e hizo posible la conquista por Hernán Cortés, debido a que mermó la población azteca.

- En 1526, Pizarro conquista el Imperio Inca, y fue en parte también gracias a la Viruela.

Así, el sarampión y la viruela mermaron la población indígena, y favorecen la rápida conquista de América. Sin embargo, esta reducción de la población trajo consigo un problema; y es que ésta era insuficiente para la explotación de riquezas. Para resolver esta situación, se llevaron presidiarios de Inglaterra, grupos religiosos, asentamiento voluntario de familia, y sobretodo (en 1518 Carlos V legaliza el tráfico de esclavos) la caza y la comercialización del negro africano. Estos, eran resistentes a sus propios patógenos, pero los introducen, adaptándose a las regiones tropicales y subtropicales, y utilizando los mosquitos americanos como vectores. Así, se instalan enfermedades con origen Africano, como la malaria o el paludismo, que produjo una mortalidad del 750 %0 en algunas poblaciones. La fiebre amarilla también se introduce vía africana, y el vector de esta enfermedad es un mosquito hembra, las cuales tienen aparatos bucales adaptados a la perforación y la succión. Estos mosquitos tienen ciclo de vida distintos, por lo que la enfermedad se produce durante todo el año. Sin embargo, en Europa, la enfermedad es epidémica, ya que en invierno el mosquito está en forma de larva, lo que hace que la enfermedad sólo se desarrolle en verano. El reservorio de esta enfermedad eran los primates africanos infectados por virus, y a partir de los mosquitos la enfermedad pasó a la población africana. En el golfo de México se produce un segundo reservorio de virus, ya que los primates americanos también son picados.

En 1526, Francisco Pizarro conquista el Imperio Inca.

TEMA 34: La expansión imperialista y la enfermedad (II): La enfermedad en el África sub-sahariana.- Los efectos de la exploración y colonización de África.

Hasta la I guerra Mundial no se coloniza el áfrica sub-sahariana. En los siglos XV, XVI y XVII, sobre todo los portugueses colonizan toda la costa africana, pero el corazón de África permaneció sin explorar hasta el siglo XIX. Aunque había interés por explorar África, todas las expediciones eran un fracaso, debido a que de ellas regresaban los africanos pero no los portugueses que morían de fiebres y de disentería. En la expedición dirigida por Trotter en 1841 participaban 145 europeos, de los cuales enfermaron de fiebre 130 y murieron 50. 25 de esos europeos, eran negros y sólo 11 de ellos enferman. Por otro lado, de 133 africanos reclutados de Sierra leona ninguno enfermó. Esto generó una doctrina racista, mediante la cual el europeo dirige desde fuera y el trabajo lo realiza el negro africano.

Entonces, en África existían dos grupos de enfermedades:

Trasmitidas por vectores: (por insectos, la mayoría de ellas), como el paludismo, producida por plasmodium falciparum, el vómito negro (fiebre amarilla): enfermedad producida por un virus y transmitida por mosquitos que han picado a monos infectados y la tripanosomiasis es una enfermedad crónica endémica y a veces epidémica causada por un protozoo parásito de la sangre del género Tripanosoma. Pasa a humanos mediante picaduras de moscas tsetsé infectadas. La variedad más frecuente está producida por el Trypanosoma brucei gambiense, mientras otra variedad más localizada está causada por el Trypanosoma brucei rhodesiense. En Sudamérica hay otra variedad del protozoo, el Trypanosoma cruzi, que es transmitido por insectos chupadores del género Triatoma y se denomina enfermedad o mal de Chagas.

Enfermedades de transmisión hídrica o por vehículo común: fiebre tifoidea y todas las fiebres entéricas (producidas por salmonella), disentería (la cual puede ser bacilar, o amebiana), cólera (enfermedad de origen asiático, cuyo organismo responsable es el Vibrio cholerae, una bacteria, y que produce síntomas como son la diarrea y la pérdida de líquidos y sales minerales en las heces)... Estas son enfermedades no propias de África, pero las condiciones higiénico-sanitarias (infraestructura inexistente) hacen que se desarrollen por circuito oro-fecal: verduras contaminadas por agua, beber el propio agua, etc.

África se coloniza y se conquista sólo cuando se dominan las enfermedades africanas, a partir de la I guerra mundial, debido a la surgimiento de la medicina tropical.

TEMA 35: Las condiciones de trabajo y la enfermedad en el periodo pre-industrial. Las enfermedades ocupacionales: enfermedades de orfebres, mineros y marineros.- La obra de Bernardino Ramazzini.

Existe una relación entre el tipo de trabajo o las condiciones de este y la enfermedad producida en el individuo. Esto se sabe desde la antigüedad, por referencias sobretodo a poetas latinos: Ovidio y Lucrecio (poetas latinos), por ejemplo, hacen referencia al sufrir de los mineros. Los escritores cristianos, como Cipriano, a su vez, hablan de que los cristianos castigados son enviados a la mina. Por otro lado, Galeno en un viaje a Chipre visita minas de sulfato de cobre, y describe sus penurias. Pero es a finales del siglo XV y principios del XVI cuando crece el interés por las enfermedades laborales. Eso es debido a la nueva economía incipiente, la cual se basa en el aprovechamiento de los minerales, sobre todo de hierro y mercurio, cuya demanda es grande debido que se utilizan para la construcción de armas de fuego. Además aparecen las grandes ciudades con grandes actividades económicas y surge la clase media; la burguesía. Por eso, es entonces cuando aparece la literatura médica, destinada a solucionar los problemas laborales:

En el siglo XVI George Bauer, mejor conocido como George Agrícola, escribió el tratado “De Re Metálica”, obra en 12 libros publicada postumamente al año siguiente de su muerte (1556). En el libro VI se refiere a la ventilación de las minas, describiendo técnicas para construir tiros que la hicieran mas eficiente. En esta obra se mencionan también las enfermedades que afectan a los mineros como la silicosis. Además menciona accidentes laborales, como el derrumbamiento de pozos, desprendimiento de gases en galerías, etc.

Entre 1533-34 Paracelso, médico suizo, escribe una monografía sobre las enfermedades ocupacionales, la cual, no se publica hasta 1567. En ella expone las condiciones de trabajo de los mineros: a veces frío, a veces calor, niebla en la mina, desprendimiento de ácido, etc y trata muy de pasada las medidas profilácticas. Paracelso escribe en alemán, cosa no lógica, debido q que la lengua del conocimiento era el latín. Su obra, apenas se publica en vida, debido a que criticó con acidez la creencia de los escolásticos, procedente de los escritos del médico griego Galeno, de que las enfermedades se debían a un desequilibrio de los humores o fluidos corporales, y de que podían curarse mediante sangrías y purgas. Esta monografía consta de 3 libros:

- El primero se centra en las enfermedades de los mineros en general, el mal de las minas. Para ello, Paracelso va al campo, a la mina y a seguir de cerca la cultura popular no académica, poniendo en práctica la técnica observacional.

- El segundo libro se dedica a enfermedades de fundidores, picadores y plateros.

- El tercero, describe las enfermedades de fundidores de cinabrio, de donde se saca el mercurio.

Van Helmont, médico paracelsista de segunda generación no logra publicar ninguna obra en vida, debido a que era perseguido por universidades, colegios médicos, Iglesia... Él se preocupa por un cierto tipo de asma de mineros producida por al emanación de gases.

El tratado De morbis artificum diatriba, escrito por Bernardino Ramazzini en 1700, se considera el primer repertorio exhaustivo de enfermedades laborales. Ramazzini, además de describir detalladamente las enfermedades que afectaban a los artesanos de su época (y muchas de estas descripciones continúan en la actualidad), apuntaba en sus observaciones cierto sentido preventivo y reivindicaba el desarrollo de la legislación como elemento clave para la protección de los trabajadores. También es interesante recordar el consejo que daba a los médicos: “Cuando un médico visita la casa de un trabajador (....) debe tomar tiempo para su examen y a las preguntas recomendadas por Hipócrates añadirá una más: ¿cuál es su ocupación?”. Apunta que las enfermedades ocupacionales se pueden deber a la realización de movimientos violentos, posturas forzadas y al carácter nocivo de los materiales. También comenta que la actividad más peligrosa era la minería, seguida de los orfebres, alquimistas, alfareros, espejeros, fundidores, pintores... La minería del mercurio tenía dos fases: la fase de extracción y la fase de metalurgia. Ambas tienen alto grado de siniestralidad por hundimientos, explosiones, caídas, respirar polvo mineral, intoxicación de vapores del mercurio (provoca temblores, ulceración de mucosa dental, caída de piezas dentales, exceso de salivación...). Además, Ramazini también se preocupa por la prevención de las enfermedades. Para ello hace una sistematización:

Identificar la actividad laboral para reunir a todos los trabajadores de esa actividad.

Ver síntomas y signos que tengan que ver con esa actividad realizada.

Establecer las medidas preventivas (profilaxis). Para ello se basa en el adiestramiento (experiencia en el trabajo) y en la educación (formación adecuada). De esta manera, es preciso adaptar el trabajo al hombre, y no al revés, el conocimiento del lugar de trabajo y ver la idoneidad de cada individuo para cada tipo de trabajo.

Esta obra tuvo tal importancia, que se tradujo a varios idiomas, inglés francés, como obra que estaba en vigencia.

Este médico italiano, pertenecía a una familia acomodada de cerca de Módena, y conocía muy bien el latín. Se doctora en la academia de Parma en 1659, después se va a Roma para mejorar su experiencia clínica, y más adelante a Padua y a Módena.

Retrato de Bernardino Ramazzini

Por otro lado, durante el siglo XV se tratan de abordar nuevas rutas de comercio para llegar a Oriente, lo que trajo como consecuencia el descubrimiento de América. En las rutas anteriores los barcos paraban en los puertos para tomar alimentos frescos, pero las nuevas eran más largas y no podían hacerlo. Por ello, muchos marineros se vieron afectados de escorbuto: enfermedad causada por un déficit prolongado de vitamina C (ácido ascórbico) en la ingesta. Aparece en los adultos tras una carencia alimenticia mayor de 6 meses. Se caracteriza por astenia progresiva, inflamación de encías, caída de dientes, inflamación y dolor de articulaciones, fragilidad capilar y equimosis. Otras enfermedades que sufrieron los marinos fueron la fiebre tifoidea y la amarilla, debido a falta de higiene.

TEMA 36: La Revolución Industrial y la enfermedad (I): Las enfermedades ocupacionales en el medio industrial. La siniestralidad.

Esa situación anteriormente vista se en sociedades preindustriales, pero más adelante cambia a causa de la Revolución Industrial, que es un proceso de evolución que conduce a una sociedad desde una economía agrícola tradicional hasta otra caracterizada por procesos de producción mecanizados para fabricar bienes a gran escala. Antes se pensaba que fue la Revolución Científica la que provocó esta Revolución industrial, pero hoy se sabe que ésta se debe más a cambios técnicos que científicos. Los mercados de exportación proporcionaban una salida para los productos textiles y de otras industrias (como la siderurgia), cuya producción aumentaba rápidamente gracias a la aplicación de nuevas tecnologías. En la primera se sustituyó a la artesanía textil por máquinas especializadas, como la máquina de coser, el telar mecánico, la desmontadora de algodón... facilitaron la producción de textiles con mayor rapidez y más baratos. La mayoría de estas nuevas máquinas eran demasiado grandes y caras para que se utilizaran en los hogares, por lo que se hizo necesario el trasladar la producción a las fábricas. En la segunda, la siderurgia, se encontraron nuevas formas de energía (hasta entonces sólo conocían la eólica e hídrica), como el vapor. Así, la máquina de vapor revoluciona el transporte, apareciendo el tren y los barcos de vapor. Por otro lado, se sustituye el carbón vegetal por el mineral, para evitar la deforestación y se comienza con la utilización de altos hornos.

Las características de la Revolución son:

- No fue un fenómeno uniforme: En cada país ocurrió en un espacio de tiempo distinto. Inglaterra se industrializó muy pronto, en el siglo XVIII, mientras que en otros países ni si quiera llega la industria.

- Se desarrolló en un corto espacio de tiempo.

- Es un fenómeno urbano: Sólo tiene lugar en las ciudades.

Por lo que las consecuencias son:

- Incorporación de mujeres y niños al proceso productivo. Ambos eran considerados débiles, por lo que el trabajo con máquinas era idóneo para ellos (se necesita menos fuerza). El salario de la mujer solía ser la mitad que el del hombre y los niños empezaban a trabajar a los 5 años. Se prefería el trabajo de estos ya que los salarios eran más bajos y se generaban menos conflictos.

- Se produce un aumento en la producción de bienes.

- La producción artesanal se pierde: No pueden competir con la industria ya que los precios no son los mismos. La mayoría de ellos pasan a ser proletariado industrial.

- Se produce una descompensación: No se realizan todas las fases del producto por una misma persona, por lo que desaparece la relación afectiva con el producto final.

- Aparecen nuevas enfermedades y accidentes laborales.

A nivel social, también se dan cambios:

- El proletariado está formado mayoritariamente por los artesanos arruinados, obreros rurales desplazados a la ciudad por aumento de sus salarios y pobres.

- Aparecieron dos tipos de burgueses: la gran burguesía (los capitalistas) y la cada vez más numerosa pequeña burguesía (los tenderos y pequeños propietarios). Los capitalistas eran propietarios y gestores de las industrias, asociándose con la elite hegemónica en el poder y lograba mantener su posición predominante impidiendo el progreso del proletariado o clase trabajadora (los capitalistas pagaban sólo salarios de subsistencia a sus empleados, obteniendo de su trabajo un beneficio, que era la diferencia entre los salarios pagados y los precios de venta de los bienes en los mercados).

- Aparece el pauperismo (extrema pobreza): El trabajador es pobre aunque trabaje debido a los salarios bajos recibidos. Los salarios más altos eran los de metalurgia y minería, ya que eran los peores para la salud.

Así, se crea un medio de trabajo que favorece la siniestralidad (cómputo estadístico de accidentes en una determinada actividad) y la enfermedad:

- Aparecen nuevos accidentes laborales debido a la utilización de máquinas, como amputación de manos, por ejemplo, siendo los trabajadores que quedaban inútiles eran despedidos sin indemnización.

- Además, las condiciones de trabajo eran muy duras. Se trabajaba durante 12/14 horas con un descanso de 15 minutos, sin días de descanso laborables.

- Por otro lado, las jornadas eran a veces nocturnas, lo que crea condiciones de trabajo óptimas para los accidentes laborales.

TEMA 37: La Revolución industrial y la enfermedad (II). La nueva ciudad industrial.- Condiciones de vida del proletariado industrial y su relación con la enfermedad.

A la nueva realidad dada por la Revolución Industrial se adaptan distintas posturas:

- Se intenta constatar la nueva sociedad: Se crean sociedades filantrópicas que pretendían abordar problemas sanitarios de grupos sociales desfavorecidos, así como las condiciones de trabajo. El médico inglés Thackrah (1831) llega a la conclusión de que éstas son las responsables de las cortas expectativas de vida. Aunque esto son excepciones, ya que el discurso médico habitual defendía que las enfermedades de los trabajadores les ocurrían por no ahorrar, por su mala vida... etc.

- Hubo un intento fallido de parar la Revoluión. Los fisiócratas (teóricos de la economía) proclaman la vuelta a los trabajos tradicionales.

- Otro grupo de personas creían que la enfermedad y la muerte eran el precio que había que pagar por el progreso, por lo que éstas no importaban.

- Otros optaron por estudiar el problema científicamente y elaborar propuestas. Como la doctrina de Marx, que se oponía al capitalismo por razones éticas y prácticas. Para él, el capitalismo constituía una injusticia: explotaba a los trabajadores, los degradaba, transformándolos en máquinas o bestias, y permitía a los ricos incrementar sus rentas y fortunas aún más mientras los trabajadores se hundían en la miseria.

Como ya sabemos, la Revolución industrial trajo consigo pauperismo, miseria general y generó condiciones de vida vinculadas a condiciones de trabajo. Éstas eran malas y poco saludables: los lugares de trabajo eran zonas mal ventiladas, los horarios eran irregulares, y las jornadas eran largas.

Por otro lado, la industria da lugar a un nuevo modelo de ciudad, que se caracteriza por la inexistencia de planificación urbana. Es decir, la ciudad crece por donde puede, se adapta a las condiciones del terreno y nacen barrios obreros. En ellos, la población vivía hacinada, en condiciones miserables, junto a los grandes núcleos industriales: Las viviendas eran pequeñas, de poco espacio para una familia, aunque generalmente vivieran muchas familias en una sola casa, no tenían agua potable, ni tampoco water (los excrementos son echados a la calle), la ventilación era mala y la estructura de saneamiento nula (sin alcantarillado, rodeados de basuras). Por todos estos motivos, se genera un entorno poco saludable, propicio para las enfermedades como sarampión, tos ferina, difteria, escarlatina, meningitis, fiebre tifoidea y una enfermedad generada por este nuevo urbanismo: el cólera. enfermedad infecciosa grave endémica en la India y en ciertos países tropicales y el organismo responsable de la enfermedad es el Vibrio cholerae. La única forma de contagio es a través del agua y los

alimentos contaminados por heces (en las que se encuentra la bacteria) de enfermos de cólera. Por tanto, las medidas de control sanitario son las únicas eficaces en la prevención de la enfermedad. Durante el siglo XIX las epidemias de cólera se diseminaron por Europa y Estados Unidos, hasta que mejoraron los sistemas de distribución de agua potable y alcantarillado.

Las explicaciones a la difusión de la enfermedad son las siguientes:

Modificación en el sistema de comunicaciones(locomotora, navegación a vapor) Permite al cólera romper el aislamiento y avanzar a medida que la comunicación es más rápida y por todo el mundo.

Movimientos más abundantes de la población (vinculado al transporte), sobretodo de la India al exterior. Este factor está también vinculado a los movimientos de carácter religioso, como la población musulmana que debe ir al menos una vez a la Meca, u otras peregrinaciones de carácter hindú.

Inexistencia de infraestructura y saneamiento.

- A partir de 1817, la enfermedad sale de la India, y entre esa fecha y 1823 tiene una difusión asiática. Esta primera salida no se considera pandemia.

- La primera pandemia tuvo lugar entre 1827-1837: La enfermedad sale del territorio tradicional llegando a Rusia, Turquía, Alemania, Canadá, Estados unidos... Esta pandemia retrocede a partir de 1834.

- La segunda pandemia ocurrió entre 1840 y 1862. En 1855 se descubre en Inglaterra el carácter hídrico de la enfermedad; los barrios que sufrían la enfermedad tenían menos calidad de distribución del agua potable.

- La tercera pandemia tiene lugar durante los años 1863-1874.

- Es en la cuarta pandemia (1881-1896), cuando se descubre el Vibrio cholerae, (1883) por el médico y bacteriólogo alemán Robert Koch, y en 1885 Jaime Ferrán y Clúa, médico español, descubre la vacuna anticolérica.

Las repercusiones demográficas del cólera no son tan altas como las de la fiebre tifoidea, por ejemplo. Las tasas de mortalidad son bajas, pero generalizada a nivel mundial y en relación de términos absolutos tiene mayor peso demográfico.

TEMA 38: Una pandemia de nuestro tiempo. El sida y sus orígenes.- El descubrimiento del agente causal y la solución de una controversia.

Hacia 1980 los médicos empiezan a detectaron una enfermedad distinta a las demás, el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), producida por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Esta enfermedad ataca a los linfocitos T-4 que forman parte fundamental del sistema inmunológico del hombre. Como consecuencia disminuye la capacidad de respuesta del organismo para hacer frente a infecciones oportunistas originadas por virus, bacterias, protozoos, hongos y otro tipo de infecciones. La causa más frecuente de muerte entre enfermos del SIDA es la neumonía por Pneumocystis carinii, aunque también es elevada la incidencia de ciertos tipos de cáncer como los linfomas de células B y el sarcoma de Kaposi.

La enfermedad se empezó a tratar como una peste y se generan reacciones violentas sociales, al tener conocimiento de que está relacionada con la sangre, sexualidad y drogas, por lo que se colocó al enfermo en una posición complicada. Se afirmó, además, que el sida era resultado de desenfreno, y que debía ser tratada con el conservadurismo.

Los primeros casos de sida aparecieron en 1979 en Los Ángeles y Nueva York, y a partir de 1981 se expandió por Europa. El primer caso español de sida se diagnostica en Octubre de 1981 en Barcelona. Esta persona era un homosexual que afirmó haber mantenido relaciones homosexuales en Nueva York durante 1974 y en Turquía en 1980. Presentaba distintas enfermedades raras como: sarcoma de Kaposi, candida albicans, citomegalovirosis...

Desde el primer momento hay gran interés en conocer el llamado paciente cero (el que infecta por primera vez), el cual se consideró ser Gaetan Duglas, que era un azafato de la compañía Air Canada. Él, reconoció ser homosexual activo y pasivo, y afirmó haber tenido unos 250 compañeros en un año. Parece ser que esta persona infectó a 40 de los primeros 250 casos de Estados Unidos.

En Mayo de 1983, Luc Montagnier, médico y virólogo francés, profesor del Instituto Pasteur, y su grupo identificaron un virus en los enfermos de sida, al cual denominaron LAV. Este descubrimiento provocó un escándalo considerable, pues el profesor estadounidense Robert Gallo, conocido por sus investigaciones en el campo de los retrovirus humanos, reivindicó también la autoría del descubrimiento por las misma fecha, denominando al virus HTLV-III. Se inició un proceso científico y comercial que terminó por dar la razón al profesor Montagnier del Instituto Pasteur. Finalmente, es en 1986 cuando se reconoce al virus como VIH.

Por otro lado, los historiadores también empiezan a buscar hipótesis sobre los orígenes de la enfermedad, entre ellas, destacan:

- La enfermedad estaba descrita ya hace 5.000 años, en los papiros egipcios.

- También se describe en la Biblia, se padecía en tiempos de Moisés.

- Fue traída por los conquistadores españoles de América.

- Erasmo de Rótterdam padecía la enfermedad.

Para establecer estas hipótesis, los historiadores han seguido distintas vías:

Mediante un seguimiento histórico de las enfermedades llamadas oportunistas (las que normalmente no causan enfermedad en personas sanas pero sí lo hacen en aquellas que han perdido, en parte, la función del sistema inmune), vinculadas al sida por su inmunodepresión. Estas enfermedades pueden ser:

a) Tumorales: Evolucionan del Sarcoma de kaposi tipo de cáncer del tejido vascular poco frecuente que se localiza en la piel u órganos internos.

b) Infecciosas: Infecciones raras como toxoplasmosis, candida albicans, pneumocistis canini, citomegalovirus, etc.

Paleoserología: Desde los años 40 se disponen en Estados Unidos bancos de sueros y tejidos congelados. Estos fueron casos de personas que murieron con diagnósticos extraños a partir de la II Guerra Mundial. A estos materiales, se les ha aplicado posteriormente otras pruebas diagnósticas y se encontraron sueros seropositivos de personas muertas en 1968 y 1959.

Existen varias hipótesis sobre el tema del origen del SIDA, desde quienes piensan en "castigos divinos", hasta quienes apoyan la tesis de la creación de laboratorio, etc. Pero la hipótesis más generalizada es que el virus del sida vivía en ciertas zonas de África, seguramente entre animales (monos, chimpancés, etc), y que, transmitido a los humanos, no supuso una explosión epidémica hasta la apertura de las comunicaciones mundiales, liberalización de las prácticas sexuales, etc.

III. LA PROMOCIÓN DE LA SALUD.

TEMA 39: La conservación de la salud (I): La diestética hipocrática.- Los fundamentos de la dietética galénica.- La dietética como privilegio de “clase”.

En el mundo antiguo, los médicos se preguntaban qué debía hacer una persona para mantener la salud. El médico hipocrático defendía que se debía organizar la vida tal y como la salud lo demandase, se debía vivir para conservarla.

La palabra griega dieta servía para denominar el régimen general de vida, no solo la comida o la bebida, como en la actualidad. Según las enseñanzas hipocráticas la «diaita» (dieta) abarca la alimentación (comidas y bebidas), los ejercicios (gimnasia, paseos, descanso, baños), la actividad profesional (y por ello el grupo social) las características del país donde vive la persona (situación geográfica, clima) y la vida social y política. Cuando en nuestra vida no hay equilibrio en el movimiento (ejercicio, descanso, ....), en el trabajo, en las relaciones sentimentales y sociales, cuando esta parte de nuestra vida no marcha bien, descargamos nuestra ansiedad en el comer. La alimentación o dieta correcta tiene que ir a la par de otras «dietas» según el concepto antiguo. Sinceramente no creemos que se pueda comer sanamente si no llevamos una vida emocional, psicológica y social mas o menos sana, y al menos hay que intentarlo.

En el Corpus Hippocraticum se recoge la palabra diaita, pero con un sentido más técnico del que se aplicaba en el mundo griego, en el cual significa una regulación moral o religiosa. En el Corpus Hippocraticum, la diaita es una herramienta al servicio de la conservación de la salud. En él encontramos 3 escritos que están específicamente ligados a la dietética:

- Sobre la dieta en las (enfermedades) agudas.

- Sobre la dieta (régimen).

- Sobre la dieta saludable.

En estos escritos se describen los distintos usos de la dietética:

- Es utilizada por el médico para conservar la salud.

- Tiene una función terapéutica: Cuando se ha perdido la salud, la dieta es la primera fase de la terapéutica en las enfermedades agudas.

- Es utilizada por aquellas personas que gozando de salud, quisieran alcanzar mayores niveles de ésta. Aunque algunos médicos estaban en contra de esto, porque pensaban que pretender más salud sería forzar a la naturaleza.

Además, los hipocráticos pensaban que los hábitos sociales pueden modificar la Physis (naturaleza) de la persona, para bien o para mal. A parte de esos tres escritos específicos, la dieta está en todo el corpus hippocraticum Se establece que no se pude ser realmente sanador si no se sabe manejar la diaita.

No todos los griegos de acuerdo con su diversificación social aplicaban la práctica de la dietética, sólo la minoría ociosa y adinerada se permitía el lujo de dedicarse a conservar la salud. Por lo tanto, la medicina era fuertemente aristocrática, porque sólo la minoría se beneficiaba de la diaita.

Posteriormente, en el año 180 d. C. Galeno escribe el libro Hygieiné, en el cual habla de la conservación de la salud. Es un libro de dietética que sistematiza los fundamentos de la doctrina dietética. Para él, se distinguían 3 tipos de cosas:

- Naturales: pertenecen a la naturaleza del honbre.

- Contranaturales: Enfermedad.

- No naturales (pero necesarias): aire y ambiente; acomida y bebida; trabajo y descanso; sueño y vigilia; excreciones y secreciones (vida sexual); movimientos del ánima.

TEMA 40: La conservación de la salud (II): Epidemias y estructura sanitaria: el nacimiento de las juntas de sanidad.- Sus competencias durante los siglos XVI y XVII.- El primer esbozo de un sistema de información sanitaria.

Como consecuencia de la aparición de la peste surgió una organización de carácter sanitario que tuvo como único objetivo la lucha contra ésta. Esta organización fue la Junta de Sanidad. Surgieron en Italia, en las grandes repúblicas del norte, como Venecia y Milán, con gran cantidad de poder económico y a consecuencia de que la peste afectaba a sus interese comerciales.

Entre la segunda mitad del siglo XIV y el siglo XV, la mayoría de las ciudades italianas tenían junta de sanidad con carácter transitorio, ya que se organizaban ante la mínima sospecha de brote de peste, y cuando esta desparecía, se desmontaban las juntas. Pero la persistencia de la peste hace que las juntas tengan un carácter permanente, independientemente de que haya o no epidemia.

A lo largo de los siglos XV y XVI se establecieron juntas también en ciudades más pequeñas con carácter temporal o permanente. Ya en la segunda mitad del siglo XVI, todas las ciudades italianas gozaban de juntas de sanidad, tomando la siguiente estructura: Había una Junta Central en una ciudad principal, y distintas Juntas Periféricas en otras ciudades más pequeñas o pueblos. Estas juntas se conectan y relacionas entre ellas, y también con la central.

Las juntas fueron las primeras organizaciones sanitarias que existieron, y posteriormente estas organizaciones se extendieron a otros países:

- París en 1513 organiza la primera junta. En Francia se crea una reglamentación contra la peste.

- En Bruselas, se crea el Pestmeester (experto en peste que ejecuta los dictámenes de la junta de sanidad.

- En España, en la segunda oleada de peste, cuando ya está en retroceso, en 1730, se crea la Junta Suprema en Madrid.

Las juntas estaban constituidas de forma que el campo de actuación de los médicos era sólo el diagnóstico y terapéutico, no preventivo. Los que toman medidas preventivas son los miembros de la junta, los poderes públicos.

La Junta de Venecia a finales del siglo XVII estaba constituida por 90 personas, de las cuales, 88 no eran sanitarios.

Las juntas nacen con la finalidad de enfrentarse al problema de la peste, pero no abordan los problemas de salud colectiva, no promocionan la salud. Intentan establecer un diagnóstico precoz de la peste, para evitar el contagio, por ejemplo, aunque no se conocen los mecanismos de transmisión. Se pensó que tendría algo que ver con las cosas que no eran naturales que tenían un carácter universal (doctrina galénica), como el aire. La corrupción de este justifica que fuera causa de enfermedad. El contagio se produciría por la exhalación miasmas (efluvio maligno que se desprende de cuerpos enfermos o materias en descomposición) pútridos de los cuerpos sin vida de los apestados. Por tanto, las medidas tomadas son:

- Aislamiento de enfermos: Esta medida no sirve, porque aunque los enfermos no contagiaran, sí lo hacían las ratas.

- Restringir el movimientos de las personas y mercancías: Para que no entren en contacto con las personas enfermas.

- Cremación de enseres.

- Establecimiento de cuarentena: 40 días de aislamiento para someter a vigilancia. Esto se les aplicaba a marineros, comerciantes... lo que significa la ruina económica para ellos. Esta cuarentena se instaura como institución en los siglos XIV y XV.

- Cordones sanitarios: Aislamiento militar de una zona determinada para evitar la salida o entrada a ella.

- Establecimiento de patentes de sanidad: Documentos que garantizaban la procedencia de un barco de una zona no apestada.

- Creación de lazaretos, donde se acumulan personas sospechosas (lazaretos de observación) enfermos (lazaretos de curación), y enfermos en peor estado (lazaretos de convalecencia).

A partir de los siglos XVII y XVIII las juntas fueron ampliando sus competencias: podían cerrar las Iglesias para evitar las aglomeraciones en ellas, prohibir actos sociales o feriales, cerrar escuelas. Además ejercían un control de alimentos, entierros, cementerios, limpieza de calles, abastecimiento de agua (todos estos aspectos podían corromper el aire y dar lugar a la peste). Por otro lado, para los diagnósticos precoces se establecen registros, por primera vez, para comunicar los casos sospechosos de peste, lo que permitía ver si el proceso de peste aumentaba o no. Más adelante se extienden los registros a todo tipo de muertes.

Las juntas fueron el primer esbozo de sistema de información sanitaria y la articulación de esta información es de dos tipos:

Personal diplomático (representante legal del estado): Dan información oficial de carácter secreto (sólo para su país). Esta información es conocida como valija.

Comerciantes: La información que daban era no oficial.

Los sistemas de información eran: sistema de información horizontal: A partir del cual la información circula de una junta central a otras periféricas o viceversa; y sistema de información vertical: La información pasaba de un informador a una junta de sanidad a través de un receptor intermediario. Además, había manipulación de la información, minimizando o magnificando el problema. Se hace sobre todo con la información no oficial y los fines son comerciales.

TEMA 41: La conservación de la salud (III): Políticas poblacionistas y desarrollo de la salud pública.- Política sanitaria en Francia y en los estados alemanes durante el siglo XVIII.

Desde finales del siglo XVII y comienzos del XVIII, especialmente países como Alemania y Francia, empiezan a plantearse qué política es la adecuada para aumentar la riqueza y el poder del monarca. Las respuestas son heterogéneas, pero tienen un elemento en común: Es necesario el aumento de la población, y para ello tiene que aumentar la salud de esta y el trabajo. Así, la enfermedad y la muerte se convierten en problemas políticos (política poblacionista).

Fue Francia el primer país que diseñó este tipo de política, la poblacionista. Jean-Baptiste Colbert (1619-1683), fue un político francés, ministro de Luis XIV, que trató de reorganizar la estructura económica de Francia con el fin de incrementar los ingresos y crear un país autosuficiente. Para conseguir un aumento de la población, no por migraciones, sino un aumento real, era necesario conseguir un aumento de la natalidad y un descenso de la mortalidad. Para ello, se establecieron diversas medidas:

- Se estimula la natalidad con reducciones de impuesto para las familias que más hijos tuviera.

- En Canadá se hace un decreto que sanciona a los padres que no casaran a sus hijas antes de los 16 y a los hijos antes de los 20.

- La medicina tenía que actuar en contra de la mortandad, y la medicina existente no tenía recursos para ello. Así es necesaria una Reforma de la medicina para que en manos del estado contribuya a un aumento de la población. Las tareas de esta eran las siguientes:

Cuidados de los huérfanos y expósitos: Hijos de madre soltera, hijos no legítimos... Los niños eran abandonados por razones sociales, problemas económicos... Muchos de ellos morían, por lo que había que atender a los niños en general.

Supervisión y modificación en la enseñanza de las parteras (mujeres que tienen por oficio asistir a la que está de parto): Había una alta mortalidad infantil, por lo que se pusieron escuelas para atender bien el parto.

Distribución de médicos y cirujanos: El estado designa donde hacen falta una mayor cantidad de médicos, y donde sobran. Hasta entonces, cada médico ejercía donde quería, pero ahora se plantean que no pueden haber zonas desasistidas.

Inspección del agua y de alimentos, limpieza de las ciudades y evacuación de excretos...

Mantenimiento de los hospitales: Se reforman los hospitales, para que no sean el sitio donde la gente iba a morir, sino a curarse.

Prohibición de matrimonios en los que alguno de los contrayentes tengan taras.

Represión sobre temas ilícitos del mundo médico: curanderos, magos, brujas... Luchar contra el intrusismo médico.

Como todavía no se ha salido de la segunda fase de peste, se recoge también la lucha contra ella y otras plagas. Además, se sabía que el tabaco y el alcohol deterioraban mucho, por lo que se regula su consumo.

Los médicos eran los que distribuían la información a los monarcas, y a partir de ahí se dictan las leyes. Para que estas sean cumplidas, es necesario un potente aparato legislativo. Éste se desarrolla bien en Francia y en los estados alemanes, pero fracasa en España.

Así, todas las esferas de la vida pública son conducidas por el estado. Las doctrinas económicas en la que todo está al servicio del estado, del monarca absolutista, son el mercantilismo, en Francia, y el cameralismo, en Alemania). El cameralismo es un modelo autoritario y despótico, paternalista (el Rey hace lo que le conviene a sus súbditos) y fuertemente economicista.

TEMA 42: La conservación de la salud (IV): Política social en la Inglaterra del siglo XVII..- El movimiento sanitario británico: fundamentos teóricos y bases sociales.- Luchas y campañas sanitarias.

La salud pública en Inglaterra no se desarrolla con modelo cameralista, a pesar de que los proyectos iniciales siguen esta política. (proyecto de William Petit,1648; proyecto de 1707).

Este modelo cameralista no es posible por diferentes razones:

- Desde 1660 se producía en Inglaterra quiebra del aparato administrativo. En esta situación, es imposible la aplicación del modelo.

- Tiene lugar un cambio drástico de la política gubernamental, implantándose la política colonial, a partir de la Revolución Gloriosa, incruenta revolución que tuvo lugar en Inglaterra en 1688-1689, que depuso a Jacobo II, en favor de su hija María II y su marido Guillermo III, príncipe de Orange. La revolución transformó la monarquía absoluta de los Estuardo en una monarquía constitucional y parlamentaria. Por lo que el poder de los reyes quedó limitado por imperativo legal, mediante constituciones escritas o por leyes consuetudinarias (basadas en las costumbres consagradas por la tradición).

- Así tiene lugar un proceso de debilitación de la Corona Británica, el cual empieza en 1649, tras la ejecución de Carlos I, y se intensifica tras la Revolución en 1688

Por otro lado, va emergiendo la burguesía, con cierto poder económico, influencias e intereses distintos a los de la nobleza. Esto hace que a partir de 1714 se desarrolle en Inglaterra el nuevo modelo para la Salud pública. Tiene lugar el movimiento sanitario, mediante el cual, a lo largo del siglo XVIII se genera conciencia colectiva de atender a los desprotegidos, aunque bajo esta filantropía se esconda el interés económico subyacente (economicista). Este movimiento tiene fundamentos teóricos y bases sociales.

Fundamentos teóricos:

- Humanitarismo: Frente a las doctrinas económicas se reconocen valores del ser humano. En base a eso, el estado tiene que atender sus problemas y a su necesidad.

- Pragmatismo: No se plantea el abordaje de todos los problemas de salud. No eran proyectos globalizadores, como los cameralistas, que luego no podían llevar a cabo por la insuficiencia económica. En este caso no son proyectos utópicos, y se resuelven los casos poco a poco.

Bases sociales: Este modelo es más participativo, más democrático y menos o nada autoritario que el cameralismo.

Luchas y campañas sanitarias más significativas:

La primera es la que organizan médicos, magistrados filántropos en 1775, para regular el consumo y el tráfico de ginebra.

Campañas contra la mortalidad infantil, la cual oscilaba entre el 80-90%. Se crean dispensarios exclusivos para niños. El primero en 1769 atiende a 35.000 niños.

Campañas contra la mortalidad materna: Aumentó el conocimiento de matronas. En 1739 se estableció la primera maternidad en Londres.

Se crean nuevos hospitales, primero en Londres, y después en otras ciudades. Además, se realizan reformas de los ya existentes.

Campañas y luchas para el saneamiento de las prisiones.

La campaña más espectacular del siglo XVIII fue la destinada a la inoculación primero, y a la vacunación, después.

TEMA 43: La conservación de la salud (V): El desarrollo de la Higiene Pública durante el siglo XIX.- La adquisición de técnicas de observación social: la estadística demográfico-sanitaria y la extensión de la ida sanitaria.

Como contrapartida de la higiene privada, la higiene pública adquiere sus fundamentos científicos y técnicos especializados durante el siglo XIX. Esto es posible en la medida en que la higiene pública adopta el método científico.

Durante los dos primeros tercios de siglo, la higiene pública es sólo observacional. Se observan aspectos de carácter demográfico, problemas de saneamiento urbano, etc. Para ello, se utilizan los sentidos para analizar las distintas situaciones. El investigador sale al medio y observa. Hacia los años 40, esta técnica se reforzará con las encuestas y cuestionario.

A principios de siglo, se introdujo la estadística como elemento fundamental en la técnica observacional. Las tasas de natalidad y mortalidad se convierte en indicadores sanitarios de primer orden. Entonces, entre 1817-1821 se realizó un estudio sobre la mortalidad en París por distritos. Los resultados fueron diversos, en determinados distritos la mortalidad oscilaba entre el 23'5 %0 y en otros, sólo rondaba un 8%0. Es decir, existía una mortalidad diferencial en los distritos. Para explicar esto, recurren a la teoría ambientalista: que defiende que las condiciones medioambientales (temperatura, lluvia, presión, altura...) determinan la salud. Por ello, realizan diversas observaciones, pero comprueban que los condicionantes físicos del terreno no son distintos. En estas condiciones proponen por primera vez la relación inversa entre renta y mortalidad. Por lo que la mortalidad es mayor en distritos más pobres.

Gracias a la estadística también, se crean los registros civiles: Ley del registro civil de 1874, en Francia. Antes, las muertes sólo se registraban en las parroquias.

Se establecen congresos internacionales de demografía, donde se abordaba la nueva metodología, y se elabora una nomenclatura uniforme de causas de muerte. En principio, se acepta la relación inversa entre renta y muerte. Sin embargo, los higienistas británicos no están de acuerdo. Ellos tienen la experiencia de la revolución industrial antes que Francia, y defienden que a mayor industria existe un mayor nivel económico, y sin embargo hay un mayor número de muertes. Por eso, recurren de nuevo a la teoría medioambientalista, pero no creen que sean los fenómenos físicos los que determinen la salud o la enfermedad, sino los fenómenos generados por las industrias: las industrias modifican negativamente el entorno. Así, los higienistas británicos apuntan hacia grandes obras de ingeniería sanitaria para solucionar los problemas: canalizaciones de agua, eliminación de residuos industriales, reciclaje.

A partir de 1860, las técnicas observacionales mejoran, y se lleva a cabo una metodología de carácter experimental.

Mediante la técnica experimental se estudiaron diversos problemas de salud en los laboratorios. La higiene pública va a ir incorporando técnicas de trabajo con otras ciencias: como la química, mediante la cual se realizan análisis químicos del medioambiente. A través del análisis organoléptico, se detectan tóxicos en ambientes poco saludables.

Surgen la bromatología científica, la cual estudia productos alimentarios y las transformaciones que experimentan en el organismo, y la toxicología: que trata los venenos, sus efectos y sus antídotos.

A finales del siglo XIX surgen los laboratorios bacteriológicos y nace el paradigma bacteriano de la enfermedad, que defiende que un agente vivo produce una enfermedad específica. Destacan Louis Pasteur, químico y biólogo francés, que demostró la teoría de los gérmenes como causantes de enfermedades (patógenos), y desarrolló vacunas contra varias enfermedades, incluida la rabia; y Robert Koch científico alemán galardonado con el premio Nobel iniciador de la bacteriología médica moderna; aisló varias bacterias patógenas, incluida la de la tuberculosis, y descubrió los vectores animales de transmisión de una serie de enfermedades importantes.

TEMA 44: La conservación de la salud (VI): La medicina tropical.

Desde los últimos años del siglo XIX a la I Guerra Mundial (1914-1918) se crean grandes centros e institutos de investigación en distintos países de Europa, a excepción de España, por la crisis ocurrida tras el desastre del 98.

Así surge la medicina tropical, la cual respondió a los intereses de la expansión imperialista de Europa y Estados Unidos a finales del siglo XIX y principios del XX.

Alphonse Laveran (1845-1922), médico francés galardonado con el premio Nobel. Nació en París y estudió en la Escuela de Medicina Militar de Estrasburgo. Como miembro de la Escuela Militar de Medicina de Val-de-Grâce fue enviado a Argelia en 1878 para estudiar la malaria. En 1880 descubrió un parásito de la malaria en los glóbulos rojos de la sangre humana. En 1907 Laveran fundó el Laboratorio de Enfermedades Tropicales del Instituto Pasteur en París. Por su trabajo sobre los protozoos causantes de enfermedades recibió en 1907 el Nobel de Fisiología y Medicina.

Otros descubrimientos avalaron la importancia de las enfermedades tropicales:

Ronald Ross, nobel británico, vinculó la malaria a los mosquitos anopheles (1897).

David Bruce (1855-1931), médico y patólogo australiano, descubrió el organismo que causa la fiebre de Malta y demostró que los seres humanos contraían esta enfermedad al beber la leche de ganado enfermo. En 1895, estudiaba en Suráfrica una enfermedad del ganado llamada nagana cuando descubrió un tripanosoma (un tipo de microbio) que produce la enfermedad, y dedujo que este organismo era también el causante de la enfermedad del sueño en el hombre. En posteriores viajes a África entre 1903 y 1911, Bruce y su esposa, Mary Steele Bruce, continuaron investigando esta enfermedad y demostraron que se transmite de los animales al hombre y de una persona a otra por medio de la mosca tsetsé.

Charles Nicolle (1866-1936), médico, microbiólogo y premio Nobel francés que demostró que el tifus es transmitido por los piojos. Nicolle nació en Ruán en cuya universidad estudió. En 1909 sus descubrimientos sobre el vector de transmisión del tifus permitieron prevenir las epidemias de esta enfermedad mediante su eliminación.

Ejercicio médico: práctica y saberes médicos

Cuaternario, en geología, periodo más moderno del cenozoico. Comenzó al final del periodo terciario, hace 1,64 millones de años, y comprende hasta nuestros días. El cuaternario se divide en pleistoceno, la primera y más larga parte del periodo, que incluye los periodos glaciales, y la época reciente o postglacial, también llamada holoceno, que llega hasta nuestros días.

Los Flagelantes son fanáticos religiosos europeos del siglo XIII, que proclamaban la inminencia de la ira de Dios contra la corrupción y como rito religioso se autoinfligían azotes. La secta surgió en Italia central, en 1259-1260 y se dice que el número de miembros ascendía a diez mil. Los miembros solían correr por las calles de un pueblo flagelándose las espaldas y llamando a los espectadores a arrepentirse y a unirse a ellos en este autocastigo.

El testimonio de Casio Hemina (Plinio el viejo), refleja la realidad histórico-legendaria: En el año 218 a.C. llega el primer médico griego a Roma: Arcágato. Éste fue bien recibido, pero posteriormente fue rechazado por su modo violento de cortar y quemar. (No se sabe si es cierto, pero es un testimonio).

Introducción o eisagogé: son introducciones a los textos clásicos que realizaban los bizantinos con intencionalidad didáctica. (comentarios de texto). No sólo los realizaban con textos médicos, sino con textos de todo tipo, como filosóficos.

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Medicina Historia médica Posición social del enfermo y del médico Prácticas médicas Escuelas Ejercicio profesional Organizaciones profesionales

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