DIABETES MELLITUS TIPO 1

Diabetes mellitus es una enfermedad caracterizada por una elevación de la glucosa en ayuno y postprandial, trae complicaciones a corto y a largo plazo. La incidencia se aproxima a 2 casos por cada 100,000 habitantes, en niños se presenta en uno de cada 500 niños menores de 16 años. La mayor frecuencia depende del grupo étnico, la DM1 sigue la regla de la latitud, es mayor en países que están alejados del ecuador como Finlandia, Noruega, Suecia, a diferencia que DM2, se cree que en este tipo de población existen genes de susceptibilidad para la enfermedad. El riesgo para contraer DM1 es heredado, si una persona tiene DM1, el hermano tendrá un riesgo de 5% a 6% de tener la enfermedad debido a que comparten genes, la población general tiene un riesgo de contraer la enfermedad de 0.4%, en un gemelo idéntico existe la posibilidad de 35% a 50% de compartir la enfermedad, si es HLA idéntico el riesgo es 15 veces mayor; si el padre tiene DM1 el hijo tiene 6% más de riesgo de tener la enfermedad que si la mamá tiene la enfermedad.

En edad escolar y adolescencia existe mayor frecuencia de DM1, la enfermedad tipo 2 es más frecuente en adultos, pero cada vez se ve mayor DM2 en niños por obesidad.

La DM1 se puede clasificar en A (de medición inmunitaria) y B (idiopática), ambas son tipo 1, dependientes de insulina. Si se hacen estudios en niños con DM1A se observa que se encuentran anticuerpos anti-insulina, anticuerpos anti-islotes pancreáticos, HLA susceptibles para diabetes, mientras que en niños con DM1B no se encuentran datos inmunológicos pero también son dependientes de insulina, en ocasiones pueden ser secundarias a pancreatitis crónica. Algunas endocrinopatías que pueden dar DM1 son acromegalia y síndrome de Cushing. Puede ser inducida por medicamentos como esteroides. Existen infecciones que favorecen la aparición de la enfermedad, en niños críticamente enfermos que tienen hiperglucemias importantes que requieren aplicación de insulina, pueden ser transitorias o no. Hay síndromes genéticos asociados a DM como síndrome de Turner, también tienen predisposición a obesidad, tiene talla baja lo que favorece la obesidad. El síndrome de Prader-Willi se caracteriza por hipotonía en la lactancia, hay retraso mental y aumento de peso, tienen obesidad muy marcada, talla baja, hipogonadismo, retraso del crecimiento, favorece la aparición en este caso de DM2. La DM gestacional ocupa la clasificación 4 de OMS.

Existen muchos factores necesarios para que una persona desarrolle DM1, factores ambientales, susceptibilidad genética, la reacción autoinmune contra la célula ð pancreática producirá destrucción, que puede ocurrir incluso meses o años antes del inicio clínico de la enfermedad, por lo que se dice que se puede predecir quién tendrá DM1 mediante estudios, aunque no se puede prevenir, la que se puede prevenir es DM2 eliminando factores de riesgo y evitando el síndrome metabólico, promoviendo dieta y ejercicio. En DM1 es posible predecir pero no prevenir. Se pueden hacer estudios en niños con familiares de primer grado con la enfermedad, se hacen estudios tanto al enfermo como al niño, o a toda la familia, se pueden medir HLA, anticuerpos, se hace prueba de secreción de insulina por vía IV y VO, si hay algo alterado y tiene anticuerpos positivos similares a los que tiene el enfermo entonces la posibilidad de que el niño se enferme es muy alta, aunque estos estudios generalmente no se realizan, no modificarán el tratamiento.

HLA es un conjunto de genes localizados en el brazo corto del cromosoma 6 y se han asociado a la respuesta inmune, los más asociados a DM1 son los de la clase II, DR y DQ; más del 90% de los casos con DM1 tienen positivos DR3 y DR4, pero la población general puede tener estos alelos positivos en 40% de los casos. Existen aminoácidos que se encuentran en HLA y que pueden conferir susceptibilidad o protección contra la enfermedad, o contra algunas de sus complicaciones, como retinopatía o nefropatía diabética. Los alelos DQ (asociados a DR) tienen un aminoácido neutro en la posición 57 de la cadena ð DQ. Otros anticuerpos que se encuentran son los anti-insulina y los anti-GAD, que reaccionan contra la descarboxilasa de glutamato.

Entre las infecciones que se han asociado a la enfermedad están parotiditis, polio, encontraron anticuerpos contra estos virus y en ciertas estaciones, a inicios de primavera y finales de invierno, cuando más frecuentemente se debutaba con DM1, también rubéola congénita, infección por virus Coxsackie, la asociación con estas enfermedades puede favorecer la aparición de DM1, asociado a factores ambientales y congénitos.

Se dice que la alimentación con leche de vaca en lugar de alimentación con leche materna puede favorecer la aparición de la enfermedad por la formación de anticuerpos en contra de albúmina de la leche de vaca, pero no es muy confiable. Entre tóxicos químicos que pueden favorecer la aparición de la enfermedad están la estreptocina y los raticidas.

Antes de la aparición clínica de la enfermedad en una persona que la presentará se pueden medir anticuerpos anti-GAD, anti-insulina y serán positivos, la curva de tolerancia a glucosa se puede encontrar tolerada incluso antes de las manifestaciones clínicas, antes de la aparición de hiperglucemias y manifestaciones como poliuria o polidipsia

Existen enfermedades autoinmunes asociadas a DM1 como la enfermedad de Addison, tiroiditis de Hashimoto, miastenia gravis, alopecia, anemia perniciosa y vitiligo, comparten antigenos de susceptibilidad con DM1, por lo que la DM1 puede favorecer la aparición de estas enfermedades o viceversa.

La DM1 se presenta por una falta total o parcial de insulina producida por la célula ð del páncreas, la sintomatología depende de la deficiencia de insulina, lo que hace completamente la diferencia con DM2. En DM1 nunca estará bien controlado a 100% como una persona normal. Insulina es una hormona anabólica y tiene efecto a nivel sistémico, el ser diabético y no producir insulina compromete a todo el organismo, por lo que se producen complicaciones de la enfermedad. La insulina tiene mayor efecto en hígado, tejido graso y músculo esquelético, es principalmente lipogenética, cuando se desdoblan los triglicéridos se convierten en ácidos grasos y glicerol, se puede producir glucosa y los ácidos grasos pueden transformarse en cuerpos cetónicos. En el músculo se almacena glucógeno por la insulina y favorece la síntesis de proteínas. En hígado la insulina favorece la glucogénesis. La ausencia de insulina lleva a un aumento de la actividad de sus hormonas contrarreguladoras llevando a lipólisis, liberando proteínas, aumento de gluconeogénesis y glucogenolisis, por lo que hay una disminución del peso al inicio de la enfermedad o cuando está descompensado, hay degradación de proteínas y grasas. Hay un aumento de cuerpos cetónicos que son utilizados por el músculo, el hígado y el corazón, se requiere insulina para metabolizar los cuerpos cetónicos, por lo que en ausencia de insulina no se pueden metabolizar los cuerpos cetónicos, su producción aumenta, se eliminan por orina y se acumulan en sangre, hay hipercetonemia que favorece la sintomatología del diabético con cetoacidosis, con la deshidratación hay acumulación de cuerpos cetónicos y dolor abdominal, vómito. Un déficit de insulina o un aumento de hormonas de stress aumentará la producción hepática de glucosa, pero no hay utilización tisular de la mísma, se presentará hiperglucemia, diuresis osmótica con pérdida de electrolitos y agua, hay hiperosmolaridad, lo que es un estímulo aún mayor para la activación de hormonas de stress, lo que produce mayor descompensación con cetoacidosis y coma. Se puede presentar enuresis que antes no existía. Puede existir retraso en el crecimiento y desarrollo, malestar general.

En las fases clínicas de la enfermedad está el inicio, están los síntomas habituales de la enfermedad que duran poco tiempo, requieren insulina a 0.5 UI/kg/día. Después viene la etapa de remisión o luna de miel, en la que el páncreas empieza a secretar toda la reserva de insulina que tiene, con el tratamiento de insulina inicial ahora va a presentar hipoglucemias y se debe bajar la dosis de insulina aplicada, erróneamente los padres piensan que se acabó la enfermedad, pero esta etapa dura poco tiempo (hasta 6 meses) se utilizan dosis muy bajas (0.1 a 0.2 UI/kg/día en una o dos aplicaciones al día), pero no se debe de quitar el tratamiento con insulina completamente porque puede caer en cetoacidosis al llegar a la siguiente etapa de la enfermedad. Normalmente el páncreas produce de 0.5 a 1 UI/kg/día de insulina. En la tercera etapa de la enfermedad aumentan de nuevo los requerimientos de insulina y pueden llegar hasta 1 a 1.5 UI/kg/día en la adolescencia.

El fenómeno de Somogyi ocurre en un niño con dosis altas de insulina, depende de cada niño, la misma dosis de insulina que se utiliza un día y que mantiene una normoglucemia en el niño, poco después puede producir hipoglucemia, o hiperglucemia, y puede cambiar por varios aspectos como ejercicio, enfermedad, infección o stress, por lo que no se puede mantener un control absoluto de insulina porque la glucosa se va a modificar en cada situación, pero existe un rango normal de glucosa que mantiene el organismo, cuando se alteran estos rangos es cuando aparecen enfermedades como DM. Se debe hacer medición de los niveles de glucosa en sangre 2 horas después del prandio, aunque los niveles de glucosa en sangre sean normales en ayuno. En el fenómeno de Somogyi se puede producir una hiperinsulinemia por una determinada dosis de insulina y llevar a hipoglucemia, entran en acción las hormonas contrarreguladoras y se va a producir hiperglucemia como respuesta refleja a la hipoglucemia producida, se trata mediante una disminución de la dosis de insulina; si la hipoglucemia se presenta al amanecer entonces se tiene que disminuir la insulina de la noche.

El fenómeno de Down está dado por GH, la persona está bien pero siempre amanece con hiperglucemia debido a GH, se debe aumentar la dosis de insulina para que evitar hiperglucemias por la mañana, se aumenta la dosis de insulina de la noche.

Los criterios diagnósticos de DM1 son:

• Concentración de glucosa en sangre >= 200 mg/dL en una muestra aleatoria de sangre

• Glucosa plasmática en ayunas en concentración >= 126 mg/dL

• Glucosa en sangre en ayunas menor del valor diagnóstico, pero un valor de glucosa igual o mayor de 200 mg/dL, dos horas después del prandio

• Anormalidad de la glucosa se presenta en glucosa en ayuno >= 100 mg/dL y < 126 mg/dL

• Anormalidad en la tolerancia a glucosa es cuando la glucosa en sangre es >= 140 mg/dL y <200 mg/dL después de una prueba de tolerancia a glucosa o en una glucemia medida 2 horas después del prandio

En el tratamiento de la enfermedad se incluye dieta, ejercicio, insulina y educación. La dieta debe incluir 50% de carbohidratos, lípidos de 30% a 35%, proteínas 20%; los carbohidratos deben ser simples en 10% a 12% (evitar azúcares refinados como dulces, chocolates, miel) y complejos en 45% s 48%, los azúcares complejos se desdoblan lentamente, se absorben más lentamente y producen poco hipoglucemia, y la dieta debe incluir fibra a 0.5 g/kg/día. Las grasas deben tener 10% de grasas saturadas, se debe restringir el colesterol.

El requerimiento calórico es el mismo que en cualquier otro niño: 1,000 calorías + 100 calorías por cada año hasta la pubertad, en la pubertad depende del grado de actividad de la persona y de la estatura.

El aspartame no se puede cocinar, para cocinar se utiliza acesulfame. Es importante ver cuáles alimentos Light son bajos en carbohidratos y cuáles son bajos en grasas. El ejercicio es importante porque disminuye el riesgo para una enfermedad coronaria, controla el peso, mejora la autoimagen y disminuye alteraciones metabólicas.

La insulina Lantus mantiene niveles basales de insulina durante todo el día, es análogo de insulina, se utiliza sola, se debe utilizar además con 3 dosis de insulina rápida, es el tratamiento intensivo en DM1. el tratamiento conservador incluye dosis de insulina en la mañana y en la noche (dos terceras partes en la mañana y una tercera parte en la noche). El tratamiento intensivo incluye 3 o 4 dosis de insulina, cuando se utiliza insulina Lantus se aplica una dosis de Lispro antes de cada comida y Lantus antes de dormir o muy temprano en la mañana, tratando de imitar la acción normal del páncreas. La mejor forma de control sería con bomba de infusión de insulina. La insulina inhalada puede sustituir a la insulina rápida, se aplica insulina inhalada antes de cada comida, y una dosis de Lantus antes de dormir.

El transplante de páncreas en niños se hace cuando también se le hará transplante de riñón, los resultados no son muy buenos. El xenotransplante aparentemente no tiene buenos resultados, mediante la inyección de células de cerdo productoras de insulina, pero siguen requiriendo insulina en el tratamiento.

Los exámenes de laboratorio que se deben solicitar en DM1 son glucemia en ayuno, hemoglobina glucosilada, perfil de lípidos, creatinina sérica, EGO, microalbuminuria 5 años después de la enfermedad.

El objetivo del control de la enfermedad es:

• Glucemia en ayuno < 100 mg/dL

• Glucemia postprandial < 140 mg/dL

• Hemoglobina glucosilada < 7

• Colesterol total < 200 mg/dL

• HDL > 40 mg/dL

• Triglicéridos < 150 mg/dL