Aumento de la permeabilidad capilar: las etiologías que producen daño de la barrera capilar originan filtración de líquido, elementos celulares y proteínas plasmáticas, constituyendo un exudado. Las causas más frecuentes son infecciosas, inflamatorias y tumorales.

Aumento de la presión hidrostática capilar: sólo hay filtración de líquido (transudado). Entre las causas más frecuentes encontramos la insuficiencia cardíaca, pericarditis y nefritis aguda.

Disminución de la presión oncótica del plasma: también produce transudados. Es frecuente de ver en Sd. Nefrótico e hipoalbuminemias en general.

Obstrucción linfática: en este mecanismo se ve impedida la absorción de líquido, elementos celulares y proteínas desde el espacio pleural. En el caso del quilotórax se puede ver el paso directo de linfa desde el conducto torácico hacia el espacio pleural (traumático, quirúrgico, iatrogénico).

Clínico: predominan los signos propios de la ocupación pleural, tales como la disminución de la expansión torácica, matidez a la percusión, vibraciones vocales disminuidas o abolidas, disminución o abolición del murmullo pulmonar, soplo pleurítico, pectoriloquia áfona y egofonía.

Imagenológico: en la radiografía de tórax se puede ver un velamiento homogéneo del hemitórax comprometido, con borramiento del seno costofrénico en la proyección AP y de la silueta del hemidiafragma en la proyección lateral. En casos de derrames de gran cuantía se observa desplazamiento mediastínico hacia el hemitórax contralateral. En derrames de pequeña magnitud se puede recurrir a la radiografía de tórax en decúbito lateral con rayo horizontal (con el lado afectado hacia abajo), la cual permite demostrar desplazamiento del líquido libre a lo largo de la pared lateral del tórax. La ecografía permite determinar la existencia de un derrame, así como la presencia de tabicaciones. Es de especial utilidad en derrames muy pequeños para precisar el sitio de punción (“marcar el derrame”).

Aspecto:

Citrino: puede ser transudado o exudado. Orienta a TBC.

Purulento: establece diagnóstico de empiema.

Hemático: sugerente de neoplasia o trauma torácico.

Lechoso: orienta a quilotórax

Citoquímico:

Proteínas: permiten diferenciar transudado de exudado (criterios de Light).

Enzimas: LDH (sobre 200 UI/L indica exudado, al igual que LDH líquido/LDH plasma > 0,6) y ADA (sobre 50 UI/L sugiere TBC).

Glucosa: sus valores en transudados y exudados son similares a la glicemia. Valores menores al 40% de la glicemia orientan a empiema, tuberculosis y artritis reumatoidea.

Triglicéridos: valores > 110 mg/dl confirman el diagnóstico de quilotórax.

pH: inferior a 7,2 se encuentra en empiema, TBC y pleiritis reumatoidea. Valores sobre este rango, como en derrames paraneumónicos, pueden resolverse con tratamiento médico. pH bajo 7,2 requieren drenaje con tubo pleural.

Glóbulos rojos: recuentos sobre los 100.000/ml son sugerentes de neoplasia, traumatismo o TEP. Un hematocrito de líquido pleural mayor al 50% del hematocrito en sangre periférica indica hemotórax.

Glóbulos blancos: recuentos sobre 1.000/ml se encuentran en exudados. La presencia de PMN señala inflamación aguda infecciosa (ojo con empiemas o TBC inicial!). Linfocitosis sugiere TBC o neoplasia.

Citológico: útil en identificación de células neoplásicas.

Bacteriológico:

Tinción de Gram y cultivo.

Baciloscopías y cultivo de Koch si hay sospecha de TBC.

etapa exudativa: la pleura presenta inflamación con escasa acumulación de fibrina, PMN y líquido. Al aumentar la permeabilidad capilar se incrementa la formación de líquido con acumulación de exudados de fibrina, ricos en proteínas, que aumentan la presión oncótica intrapleural y favorecen el paso de líquido a la cavidad pleural. Si puncionamos en esta etapa encontramos un derrame estéril, con recuento de leucocitos y LDH bajo, con glucosa normal y pH > 7,2 (derrame paraneumónico).

Etapa fibrinopurulenta: cuando progresa la infección pulmonar se produce invasión bacteriana al espacio pleural, el derrame aumenta con mayor acumulación de fibrina y PMN, el pH baja de 7, la glucosa cae bajo los 40mg%, aumentando la LDH. En esta fase se constituye el empiema. La fibrina se deposita sobre la pleura parietal y visceral formando barreras que llevan a la tabicación.

Etapa de organización: crecimiento de fibroblastos en ambas superficies pleurales, con formación de una membrana no elástica (paquipleuritis).

Antibióticos: si no hay agente etiológico demostrado se inicia cloxacilina 100 mg/kg/día ev + cefotaxima 100 mg/kg/día ev (divididos cada 6 horas), por 21 días. En caso de contar con el agente etiológico demostrado se dejará tratamiento de acuerdo al germen y su sensibilidad.

Drenaje: se debe evacuar el empiema mediante colocación de sonda o tubo pleural. Ayudan a tomar esta decisión los criterios de Light para colocación de sonda pleural: líquido pleural purulento, tinción de Gram positiva, glucosa pleural menor de 40mg% o pH pleural menor a 7,0.

sentar e inmovilizar al niño de forma manual

asepsia: uso de mascarilla, delantal, gorro y guantes, tanto el ejecutor como el ayudante. Preparar el campo estéril: aseo de la piel, pincelación con povidona yodada y paño de campo.

anestesia local con lidocaína al 2% hasta llegar a la pleura parietal. Se debe cuidar de no introducir anestésico al espacio pleural por su efecto bacteriostático.

introducir aguja o trócar número 16 o 18 en forma perpendicular por el borde superior de la costilla inferior del espacio intercostal para no dañar el paquete vásculo-nervioso. Avanzar aspirando hasta la aparición de líquido pleural o aire. Es de gran utilidad tener una llave de 3 pasos entre la aguja y la jeringa, ya que evita la entrada de aire y permite evacuar derrames muy extensos (no purulentos) o neumotórax a tensión. Cuando se punciona un neumotórax se recomienda poner en la jeringa previamente 2 cc de agua destilada, ya que al puncionar el sitio correcto se puede visualizar burbujas al interior de la jeringa.

retirar la aguja y cubrir con apósito estéril.

separar muestras para Gram, cultivo, citoquímico y pH. También se puede dejar un “frasco testigo” para algún estudio específico posterior, como cultivo de Koch, cultivo anaeróbico, ADA, etc. Si la muestra extraída es escasa se debe privilegiar mandar el líquido obtenido para cultivo.

vía venosa permeable y oximetría de pulso

premedicación con atropina 0,02 mg/kg ev (dosis máxima 0,5 mg) + midazolam 0,2-0,4 mg/kg ev (dosis máxima 5 mg).

posicionar al niño en decúbito lateral contrario al lado afectado en caso de colecciones líquidas y decúbito dorsal en neumotórax.

procedimiento aséptico (ver toracocentesis).

anestesia local con lidocaína al 2%

incisión transversal y pequeña de la piel con bisturí en la zona elegida (1 cm), profundizar hasta el plano muscular.

introducción de la sonda: introducir el trócar a través de la incisión de la piel hasta llegar a la cavidad pleural, comprobando que todos los agujeros del catéter estén en dentro de la cavidad, retirar el trócar y pinzar el catéter próximo a la pared torácica para realizar con tranquilidad la conexión con el sistema de drenaje. Si no se dispone de un trócar con catéter desechable se puede utilizar un trócar metálico, introduciéndolo con movimientos rotatorios. Al llegar a la cavidad pleural se retira el punzón del trócar, tapando con el dedo para que no escurra líquido por la camisa del trócar, luego se introduce la sonda con guía metálica por la camisa, finalmente retirando ésta última con cuidado para no arrastrar la sonda. Por último se pinza la sonda de igual forma como se describió anteriormente.

fijar la sonda con un punto de sutura a la piel y vendaje con tela adhesiva.

conectar la sonda a un sistema de drenaje, ya sea un frasco con cierre hermético o un sistema de 3 frascos con aspiración contínua a través de una bomba de succión, el que está indicado en casos de pus espeso, fístula broncopleural y hemotórax en el recién nacido.

realizar radiografía de tórax para verificar posición de la sonda.

infección controlada, sin drenaje por la sonda o menos de 10 ml en 48 hrs.

sonda pleural no funcionante en presencia aún de derrame (mal posicionada)

neumotórax drenado