2.08.04

ENFOCS EN LA RELACIÓ CERVELL-LLENGUATGE.

INCIDÈNCIA EN EL MARC DE LA REHABILITACIÓ.

Introducció: comunicació, llenguatge i actitud terapèutica.

L'estudi del llenguatge ve determinat per diferents variables i algunes depenen del llenguatge en si. El llenguatge fa que les variables que el componen depenguin d'ell. Depenen les preconcepcions teòriques i pràctiques que un tingui. L'enfoc que dona és teoric i pràctic i això determina l'estudi i la pràctica. No hi ha cap intervenció terapèutica neutre (s'han de tenir en compte les preconcepcions).

“Tan si ho fem explicit o no, tota pràctica respon a una teoria”.

Si aquest “saber fer” té importància, també és important saber que els recursos o les tècniques terapeutics no són bons ni dolents en ells mateixos. Depen moltissim QUI ho apliqui i COM. No tot cas A té una resolució inequívoca B.

“Un terapeuta necessita un repertori ampli de técniques i ha de saber el PERQUE les fa”. Pot aplicar el que vulgui però ha de tenir un bon argument per respondre a la pregunta PERQUE.

2.08.04

Cal mirar tots els trastorns des d'un marc ampli, que ens permeti veure la globalitat del problema. També s'ha de mirar el pacient des de diferents perspectives:

Relacional: llenguatge com a eina de traspas de relació.

• pregunta com està influint el CONTEXT (si afavoreix o no). Si cal una intervenció directa en el context o no.

• si afavorim que el context sigui facilitador, afavorirem que la comunicació sigui funcional.

• intervenim en ell sempre partint de la INTENCIONALITAT.

• hem d'incrementar i intervenir en el codi (SAAC).

• treballem amb el mateix malalt com a RECEPTOR

• si canviem el CODI s'un pacient amb dificultats, també hem de preparar als receptors per poder-se entendre

• cal saber en quina part del procés es troba el problema i com intervenir

codi

canal de transmisió

2.08.04

2- Sociolingüística: lingüísticcompetència, els malalts perden aquesta habilitat que té el parlant d'usar aquesta competència.

COMPETÈNCIA

• usar les competències lingüístiques adequades en el tó i el context addients

• no hem de limitar la nostra intervenció a paraules, sinó que hem d'incloure el discurs i les situacions de comunicació

• treballar la llengua en ella mateixa (COMPETÈNCIA LINGÜÍSTICA)

3- Psicològica i neuropsicològica

La psicologia entén el llenguatge com una de les formes de la funció simbòlica i com a funció simbòlica utilitza un sistema organitzat de signes. La funció simbòlica permet representar mentalment conceptes, aconteixements... i a més a més fa que a aquesta representació li poguem donar un significat únic i específic.

La funció simbòlica usa dos tipus d'instruments per a expressar-se:

• símbols: representacions més o menys iguals al significat

• signes: són arbritraris, obeeixen a convencions

2.08.04

Nosaltres treballarem amb el signe lingüístic. Segons el codi, hi ha un signe o un altre, i si usem la parla per expressar-nos, n'haurem de diferenciar dos parts:

• sense significat: parlen del tret característic del signe (acústics, d'articulació), i després reconeix el fonema

• amb significat: el monema, la part més petita de la paraula

L'escriptura té un altre codi, amb trets distintius gràfics, amb grafies i la paraula.

Neuropsicologia: marc neuropsicologic (capacitats i habilitats). Transmeten informació d'una persona a una altra.

COMUNICACIÓ motivació

Transmissió d'informació intencionalitat

LLENGUATGE sistema funcional

Funcions cognitives superiors complex

Sistema de signes funció simbòlica

SISTEMA ORGANITZAT

DE SIGNES selecció

Signes lingüístics combinació

1.2.- Enfocs clàssics

Qualsevol estudi que vulguem fer sobre les afàsies ha de considerar primer les bases neurològiques del llenguatge (Neuroanatomia del Sistema nerviós central) i, cal conèixer primer el sistema en la seva normalitat (Neuropsicologia del llenguatge).

No volem dir amb això que puguem aconseguir un “mapeig” exacte de les relacions cervell llenguatge però, malgrat això, bona part dels conceptes establerts en el passat per clínics tant prestigiosos com Broca, Wernicke i Lichtheim, segueixen sent vàlids en la clínica actual , com per exemple, el fet que les lesions en “zones del llenguatge” en l'hemisferi esquerre produeixen, en la majoria de les persones dretanes, alteració important del llenguatge: AFÀSIA.

Cal saber que les estructures neuroanatòmiques específiques mai funcionen de manera aïllada respecte a les altres estructures cerebrals.

Com diu Goldberg (1989-90) “L'activitat mental global és quelcom molt més complex que la simple superposició de components parcials. És necessària una omniconnexió entre estructures i un estat de constant flux d'informació d'uns sectors del sistema nerviós amb d'altres”.

Aquestes afirmacions es basen en els principis de INTERACCIÓ i TRANSACCIÓ. El principi interactiu implica un sistema en el que cada unitat té múltiples connexions amb d'altres unitats i, l'intercanvi d'informació entre les unitats no es limita a relacions d'entrada i sortida (input-output), sinó a relacions contínues.

És a dir, destaca la continuïtat espacial entre la unitats funcionals i el flux temporalment continuat i ininterromput de informació entre unitats.

No sempre s'han tingut així de clars aquests principis i creiem que val la pena fer un petit recorregut per el camí fet en les relacions cervell-llenguatge.

Marc Teòric: Enfocs Tradicionals.

LOCALITZACIONISTES:

Les teories desenvolupades el segle IXX per els clínics eren basades en els estudis clinico-anatomo-patològics. El seu enfoc clàssic és encara el més popular i té una rellevància clínica indiscutible però actualment s'han descobert noves relacions cervell - llenguatge, gràcies a tècniques de neuroimatge i a les noves teories proposades des de disciplines com la psicologia cognitiva, la neuropsicologia i la neurolingüística.

Una mica d'història:

A principis del segle XIX, tendeixen a fusionar-se ciències com l'anatomia, la biologia del desenvolupament, l'embriologia, la fisiologia i l'estudi del comportament humà.

En aquest ambient, el metge i neuroanatomista austríac Franz Joseph Gall (1758 - 1828), s'instala a França expulsat de Viena i de l'esglèsia catòlica pels seus escrits on reflectia la idea que funcions superiors diferents, se situen en regions corticals diferents, fent “impronta” en la superficie interna del crani, segons la seva importància.

La seva escola buscava localitzar en el cervell el que anomenaven “psicologia de les facultats” i amb les seves hipòtesis va originar la dualitat localitzacionisme “versus” antilocalitzacionisme, que encara ara té una marcada influència en els estudis cervell-llenguatge.

CORRENT LOCALITZACIONISTA

Paul Broca (1824-1880)

Amb tota justícia podem situar el naixement de la investigació científica de les alteracions en les relacions cervell - llenguatge en l'any 1861, quan el jove anatomista francés Paul Broca va poder constatar com el cervell d'un pacient, (Sr. Lebourgne) que durant molts anys havia estat observat en la Salpêtrière amb una important alteració del llenguatge expressiu, tenia destruït el terç posterior del gir frontal esquerra, en la part inferior.

Anys després, com a resultat d'altres observacions addicionals, Broca va poder postular que el terç posterior del gir frontal inferior esquerre és el “centre de les imatges motores de les paraules” i que una lesió en aquesta regió comporta un tipus característic de pèrdua del llenguatge expressiu, que ell originàriament va anomenar “afèmia” i, més tard, “afàsia”.

El descobriment de Broca va ser important per dues raons:

1) Per primera vegada havia estat “localitzada” una funció mental complexa en una part concreta del còrtex i aquesta “localització” descansava sobre una base de fets clínics.

2) També per primera vegada es demostrava la diferència entre les funcions de l'hemisferi cerebral dret i esquerre i, va identificar l'hemisferi esquerre (en persones dretanes) com l'hemisferi dominant pel llenguatge.

Concepte de dominància cerebral pel llenguatge està basat en la idea, en la seva forma més radical, que un hemisferi (el principal dominant) conté les estructures neurals responsables del llenguatge, mentre que l'altre hemisferi (menor, o subdominant) no col·labora en el llenguatge. Plantejat així, el concepte és clarament incorrecte.

Més recentment s'accepta el fet que ambdós hemisferis col·laboren en diferents graus als diversos components de la funció del llenguatge.

MODEL CONNEXIONISTA.

Carl Wernicke (1848-1905)

Una dècada més tard, el 1873, el psiquiatre alemany Carl Wernicke va descobrir casos en què una lesió en el terç posterior del gir temporal superior esquerre, ocasionava pèrdua de l'habilitat per entendre el llenguatge audible, receptiu, mentre que el llenguatge expressiu estava relativament preservat.

Continuant l'exemple de Broca, va expressar la creença que el terç posterior del gir temporal superior esquerre és el “centre de les imatges sensorials de les paraules” o, tal com ell va expressar en aquell temps el centre de la comprensió del llenguatge.

Wernicke va fer quelcom més i va formular tota una teoria general de l'afàsia que defensava l'existència de centres per cada un dels components fonamentals del llenguatge i, va interpretar les diverses formes clíniques del trastorn com a conseqüència de lesions en un o altre centre.

A més d'explicar així els tipus d'afàsies coneguts llavors, va arribar a predir l'existència d'altres síndromes que encara no havien estat observats, com l'afàsia de conducció.

La seva proposta es va conèixer com a “connexionista”, ja que les funcions complexes quedaven establertes gràcies a la connexió de components simples.

El model teòric en que basava les seves interpretacions i prediccions va tenir un gran èxit i va despertar en la ciència neurològica un entusiasme sense precedents. Els neuròlegs van començar a acumular fets per demostrar que altres processos mentals complexos són també el resultat, no del treball del cervell com un tot, sinó d'àrees locals particulars del còrtex.

Com a resultat d'aquesta activitat es van trobar altres “centres” en el còrtex cerebral: un “centre per l'escriptura”, després un “centre pel càlcul matemàtic”, un “centre per a la lectura” i un “centre per a l'orientació en l'espai”, tot això seguit per una descripció dels sistemes de connexió entre ells.

Així, es van poder dibuixar “mapes funcionals” del còrtex cerebral i, d'aquesta manera, segons ells el problema de l'estructura funcional del cervell com a òrgan d'activitat mental, ja estava solucionat d'una vegada per sempre.

Ludwing Lichtheim (1845-1928)

Publica el 1885, un article on subscriu al peu de la lletra les aportacions de Wernicke i proposa una classificació completa de síndromes afàsics basada en el model connexionista.

Els treballs de Wernicke i Lichtheim, van crear un marc per la classificació i comprensió de les afàsies i a l'hora, un model de la representació del llenguatge en el cervell.

Joseph Jules Dejerine (1849-1917)

És considerat com l'últim representant dels “fabricants de diagrames” .

Cal tenir-lo en compte perquè va fer importants aportacions a l'estudi de l'afàsia, amb qüestions com les següents:

• un conjunt de treballs anatomo-patològics en els diferents síndromes afàsics

• una sèrie de plantejaments, sobre les dificultats d'escriptura en els afàsics, sostenint que els problemes no venien de “centres gràfics” lesionats, sinó de la pèrdua del llenguatge interior

• treballs descriptius sobre la localització de la “sordesa verbal pura”

L'altra contribució, tant o més important, va ser la diferenciació de dues variants en l'afàsia de Broca segons la lesió sigui només cortical o també subcortical.

L'ESCOLA DINÀMICA:

John Huglings Jackson (1835 - 1911)

La línia “d'estrictes localitzacionistes”, va tenir detractors des del principi: per exemple, Jackson va fer notar que la facultat del llenguatge no queda reduït a un cert nombre de paraules, sinó que de fet és la capacitat d'utilitzar aquestes paraules relacionant-les entre sí de manera que puguin expressar un pensament, o com ell deia una “proposició”.

Per tant, les afàsies no són un trastorn de la capacitat pura i simple d'utilitzar paraules sinó de la capacitat de combinar-les i expressar “proposicions”.

Així va formular la hipòtesi que l'organització cerebral dels processos mentals complexos ha d'enfocar-se des del punt de vista del nivell de la seva construcció, més que no pas de la localització en àrees particulars del cervell.

Aquesta teoria de fet, era massa avançada pel seu temps i no va ser considerada ni desenvolupada fins almenys 50 anys més tard per neuròlegs com Head (1926) i Goldstein (1927, 1944, 1948).

Henry Head (1861-1940)

Va fer una crítica encara molt avançada als esquemes de Wernicke i Bastian. Ell defensava la concepció de l'afàsia com un dèficit en la formulació i expressió simbòlica. Així pregonava un concepte més global i començava a proposar bateries de proves psicològiques per mesurar la manifestació afàsica.

ENFOCS MÉS ACTUALS: (a partir dels anys 30)

Es considera com a inici de “l'època contemporània en l'estudi de les afàsies” els estudis de Weisenburg i Mc Bride (1935), la importància dels quals és fonamentalment metodològica.

Ells proposen una bateria de test amb procediments estandarditzats i objectius i els apliquen per primera vegada a pacients afàsics, a pacients amb lesions cerebrals no afàsics i, a controls normals.

Aquesta bateria contemplava, a més de tests verbals, proves no verbals que permetien abastar el problema de l'existència d'un dèficit en la intel·ligència general. Un debat molt present, en aquell moment, entre experts.

Durant un període de temps els neuropsicòlegs es van dedicar a desenvolupar una nova metodologia d'estudi basada en els punts següents:

• Refusar l'estudi del cas únic i emfasitzar l'estudi de grups.

• Posta a punt de tests quantitatius i estandarditzats.

• Introducció de grups de control.

Els resultats dels tests eren tractats de forma totalment quantitativa i situant la “línia de tall”, entre els subjectes normals i els lesionats cerebrals, amb un marge extremadament delimitat (un sol encert, una diferència de segons,..) en proves altament sofisticades.

Acabada la II Guerra Mundial s'incrementa notablement el nombre de psicòlegs treballant en el camp de la Neuropsicologia .

Diferents escoles tant a Europa com a la Unió Soviètica (Lúria i Vygotski, per suposat) oferien una constant alternativa a la Neuropsicologia de tipus quantitatiu.

Inici de la Neuropsicologia cognitiva: (a finals dels 60)

És possible gràcies a la fusió gradual de dues tendències:

a) Des de la psicologia, del desenvolupament de les tècniques psicomètriques per avaluar, i,

b) Des de la neuropsicologia de l'estudi de lesions focals.

Podem situar aquest inici en la publicació dels treballs de Geschwind (1965), Marshall i Newcombe (1966) i Lúria (1966), el canvi de perspectiva es feia en diferents enfocs:

1.- En el terreny teòric, els psicòlegs havien comprovat que no els servien els models teòrics del conductisme o de la gestalt per aplicar a malalts amb lesions cerebrals.

S'apropen al paradigma del processament de la informació. D'aquesta manera el sistema de processament (vies de transmissió afectades) poden ser assumides en tant que són considerades subcomponents d'un model de funcionament normal.

2.- En el camp neurològic, els estudis de cas únic ja no són considerats com una herència inútil, sinó com una alternativa vàlida en neuropsicologia i com l'únic mètode que permet inferir sobre el funcionament normal.

3.- Plantejant un nou objectiu, com és l'ampliació del coneixement del funcionament normal gràcies a pacients amb lesió cerebral.

RESUM

Tenim els corrents localitzacionista i connexionista, anomenats “fabricants de diagrames” que inicien el camí de la neuropsicologia del llenguatge.

Recorrem aproximadament mig segle de progressos molt importants per la Neuropsicologia.

A partir de principis del segle passat el progrés se centra en la vessant metodològica. Aquest període és totalment diferent a l'anterior i dura fins a finals dels anys 50.

Actualment, la investigació neuropsicològica es troba en una fase eufòrica tractant d'incorporar nous nivells en la comprensió del funcionament cerebral. S'intenta combinar l'observació neurològica tradicional amb l'empirisme modern de la psicologia cognitiva.

2.08.04

1.3 Aportacions lurianistes. Neolurianisme.

Després de Lúria es revisen tres conceptes:

• Funció: implica que les funcions mentals s'organitzen en sistemes de zones que treballen concertadament però de manera que cada una té un paper específic dins el sistema. Això és un sistema funcional complex. Si el llenguatge és un sistema funcional complex, comporta que segurament no és valorable ni de manera senzilla ni aillada. Dins el llenguatge hi hauria sistemes que també estaran dins els sistemes funcionals complexs. Quan estem dins un sistema, podem interactuar amb un altre sistema. Lúria diu que al fer intervenció hem de saber quins són els mecanismes de base alterats (per arreglar alguna cosa hem de saber que està espatllat) (mirar sistemes funcionals complexs de 2º).

2.08.04

• Localització: si no sé on està la lesió, no implica que no pugui fer una bona intervenció. Les àrees que participen en un sistema funcional complex poden tenir topografies diferents i aïllades. En els sistemes funcionals complexs, també al subcortex té, pel que fa a fibres, com els nuclis del subcortex, un paper molt important fent de transmissió de connexió i d'integració. Afirmen doncs que la localització de la lesió no equival a la localització de la funció. Els processos superiors no tenen una localització estàtica sinó que poden canviar. Això és evident durant el desenvolupament infantil. Mesulman dòna punts que s'afegirien a l'explicació de Lúria “els components d'una sola funció complexa estan representats en llocs diferents però interconnectats en forma de xarxa integrada. Les àrees corticals individualment contenen el substracte nervios per components de diferents funcions complexes i també poden pertanyer a diferents xarxes parcialment sobreposades”. “Lesions ubicades en una regió cortical poden provocar diferents dèficits”.

Les alteracons greus d'una funció complexa individual gairebé sempre necesitaran la participació de diversos components de la xarxa (si la funció A està absolutament alterada hi ha d'haver moltes vegades altres substractes alterats). Una mateixa funció es pot alterar per culpa d'una lesió en una o més d'una àrea cortical, però totes elles han de ser components de la xarxa integrada d'aquella funció.

2.08.04

• Símptome: no ens diu gairebé res sobre la localització de la lesió. Si és així, la neuropsicologia actual ens diu que hem de saber fer l'anàlisi el més detallat possible dels components funcionals alterats.

NESPOULOUS estableix 8 punts que considera vàlids per la interpretació dels símptomes lingüístics:

• Manifestacions clíniques idèntiques no tenen necessariament un determinisme idèntic.

• Determinisme directe versus determinisme indirecte. Hem de tenir en compte que els símptomes que detectem dins un sistema funcional poden ser error en aquell sistema, però també poden ser error d'un trastorn indirecte, encara que sigui dins del mateix sistema.

• No podem assegurar que els símptomes en activitats parcials impliquin defectes en sistemes particulars o concrets. No és matemàtic.

• Estabililitat versus inestabilitat de les manifestacions clíniques. Hi poden haver variacions en la semiologia clínica. Els resultats poden ser inestables. Tot i la inestabilitat hem de buscar una coherència.

• Aproximació estàtica versus aproximació dinàmica de les manifestacions clíniques. Hi ha manifestacions clíniques que depenen específicament d'un context i d'altres no. En un context estàtic valoro que el símptoma no es dòna en un context estàtic i si que es dóna el símptoma.

• Exploració on-line versus exploració of-line. Hi ha proves específiques per símptomes específics que no tenen res de natural (of-line). S'ha de preveure, observar més.

2.08.04

• Dèficit central versus dèficit selectiu. Davant un símptoma ens hem de plantejar si es manifesta només en una tasca concreta o si es manifesta en una sèrie de tasques. Quan més central és el dèficit, més s'haurà de centrar en tasques diverses.

• Pot ser que les manifestacions clíniques aillades siguin el resultat d'un o més defectes.

Tot i això sempre s'ha de fer servir el sentit comú. No s'ha d'anar amb la dèria de buscar el dèficit dins els mòduls.

2.08.04

Neuropsicologia cognitiva. Arquitectures funcionals

La neuropsicologia cognitiva es basa en l'explicació dels símptomes que presenten els malalts buscant les explicacions en termes d'operacions neuropsicològiques alterades i que serien necessàries en el procés normalitzat. Agafa els símptomes, els analitza i els ubica en les operacions alterades, desxifra qué volen dir aquests símptomes.

La neuropsicologia cognitiva té poc en compte les ubicacions anatòmiques, procura fer-ne referència però mai li dona categoria d'explicació.

La neuropsicologia cognitiva treballa dos objectius bàsics:

explicar els patrons de les operacions cognitives alterades i de les intactes que realitzen els pacients amb lesió cerebral

arribar a conclusions sobre el funcionament cognitiu normal a partir dels patrons de les operacions alterades i intactes dels pacents amb lesions cerebrals

2.08.04

Hipòtesi de la modularitat (base en que treballa la neuropsicologia cognitiva). La neuropsicologia cognitiva creu que els patrons de simptomes que observem estan organitzats de determinada manera, els simptomes ens remeten a una organització determinada del sistema en la seva normalitat. Aquesta organització, per ells és en forma de moduls, a l'hora de treballar, creuen que el SNC està organitzat en forma de mòduls, però no és comprobable.

Això lliga amb les teories lurianes i neolurianes del sistema funcional complex de tal manera que aquests moduls, per Lúria serien subsistemes d'un sistema funcional complex. Per explicar-ho, la manera més gràfica és fent servir el que anomenem arquitectura funcional: intenten explicar tot un conjunt de coneixements de processos que reflecteixen en els diagrames de fluxe. Davant els diagrames de fluxe, la neuropsicologia cognitiva es pregunta quins dels processos ens diuen els simptomes que s'han alterat.

2.08.04

COMPRENSIÓ DE PARAULES

Processos Trastorn

• anàlisi auditiu

• anàlisi acustic sordesa cortical

• anàlisi fonetic verbal pura

• anàlisi fonologic i/o sil·làbic agnòsia fonològica

• lèxic auditiu sordesa per la forma

• sistema semantic sordesa pel significat

disfàsia profunda afàsia semàntica

PRODUCCIÓ ORAL

Processos Trastorn

• conceptualització anòmia semàntica

• lexicalització anòmia lexical

jergó

perseveracions

• fonematic anòmia fonèmica

desintegració fonèmica

• procés articulatori apràxia de la parla

disprosòdia

disartria

2.08.04

LLENGUA ESCRITA: LECTURA

Processos Trastorn

• anàlisi visual alèxia pura

• lèxic visual dislèxia superficial

• conversió grafema-morfema dislèxia fonològica

• activació del significat ceguesa pel significat

dislèxia profunda

LLENGUA ESCRITA: ESCRIPTURA

Processos Trastorn

• ruta lexica disgrafia superficial

• ruta fonològica disgrafia fonològica

• accés al significat disgrafia profunda

en la frase: agramatisme, paragramatisme; comprensió asintàctica.

Afàsies corticals:

Afàsia de Wernicke

• Expressió oral: fluent. Sovint s'acompanya d'un cert grau “d'excés d'incitació verbal” (LÚRIA). L'excessivitat d'expressió verbal s'anomena logorrea. El malalt actua només com a emissor, en forma de soliloqui, no necessita ni espera resposta. Per ells és imparable. També és independent dels temes i en qualsevol situació. Quasi sempre hi ha un component agnosognòsic, anòmia. Manifesten una prosòdia rica i correcta però el discurs és pobre de contingut. A vegades, també en continguts pobres i/o repetits, està ple de transformacions afàsiques del tipus:

• parafàsies verbals o semàntiques

• parafàsies fonètiques

• parafàsies neologismes

• parafàsies disintàxi

Quan es donen components de tot això parlem de jergó:

• jergó fonèmic: llenguatge absolutament distorsionat a nivell fonemic. Hi ha dificultats articulatòries. S'altera l'ordre dels fonemes. Es pot fer la transcripció fonèmica bé però no entendrem el significat del que diu.

• jergó semàntic-lexical: fonemes preservats, ben ordenats, però s'ha perdut la relació significat/significant per les paraules (ex. “seu a la taula<cadira, agafa la set<llibreta” o parlen de la seva mare però volen parlar de la seva dona).

disintaxi/paragramatisme: utilització incorrecta de les regles morfosintàctiques sobretot, mal us o abus de paraules funcionals, errors inconstants. Sovint es dona en fases d'evolució del jergó. El paragramatisme necessita d'un lèxic ric (és la diferència amb l'agramatisme que és un fenomen reductiu, apareix un llenguatge reductiu, molt poc fluent però capaç de donar informació). Us de moltes estructures gramaticals però mal organitzades.

El llenguatge evoluciona fins que disminueix la logorrea i disminueixen les parafàsies. Queda un llenguatge molt brut, amb molt poc contingut. Necessita molta energia per expressar-se però reculls molt poca informació.

• Comprensió: hi ha una greu alteració. Sovint no són capaços d'entendre a nivell d'ordres simples. L'alteració ve donada per una afectació en el reconeixement dels signes sonors especifics del llenguatge. El seu comportament recorda una hipoacúsia important. No poden decodificar be. Si empitjora molt ens trobem amb una sordesa verbal pura.

• Repetició: plena de transformacions fonemiques.

• Escriptura: grafisme i automatismes preservats, per la qual cosa te accés a la copia però el dictat està alteradissim i apareixen paragrafies de tots tipus, neologismes. En l'escriptura espontània la reducció és molt important, no te clar l'associació so-grafia.

• Lectura: en veu alta es correlaciona molt amb l'alteració verbal. No s'autocorregeix ja que tampoc se n'entera del que llegeix.

• Si l'evolució és molt bona i si aconseguim l'expressió sufient ens queda una expressió amb frases incompletes, molt repetitives i molt ple d'automatismes. Es pot aconseguir una bona comunicació. Quasi es converteix en una afasia de conducció.

• Localització anatomica de la lesió: al terç posterior de la circunvolució temporal esquerra. També hi poden haver alteracions cap a àrees parietals.

• Alteracions neorologiques associades: molt poques. A vegades hi ha parèsies a les extremitats dretes. Són més frequents els trastorns visuals com amianòpsia homònima dreta.

Afàsia de conducció

• Expressió oral: fluent, una quantitat de dèbit expressiu (expressió oral) o bé normal o lleugerament minvant, reduit. Sovint és entretallada amb dubtes, correccions. Apareix anomia i parafàsies fonemiques. Aquesta anomia és molt més evident en conversa que en tasques de denominació són més brillants, es donen més temps però distorsionen molt les paraules. Parlen i són conscients de que s'equivoquen. Utilitzen sempre frases curtes, ennunciats previsibles i poc informatius.

• Comprensió: o be normal o moderadament alterada. Enten ordres. En les frases complexes o amb paraules abstractes és on hi ha l'alteració.

• Repetició: o molt alterada o completament abolida. Pot repetir paraules molt curtes (monosíl·labs o com a molt bisíl·labs). Com més s'allarguen les paraules, més distorsiona i més incapaç és. Interve la llargada de la paraula i la familiaritat de l'us de la paraula. El perque te diverses teories: a) s'ubica en deficits de la decodificació fonoalticulatoria b) s'ubica en deficits de la memòria inmediata per allò verbal.

• Lectura: en veu alta apareixen dificultats com en l'expressió oral. És entretallada, amb dubtes i autocorrecció. La comprensió lectora és millor que el que expressen.

• Escriptura: moltes transformacions, sobretot en el dictat i en l'escriptura espontania. La copia és força millor.

• Localització anatomica de la lesió: en les vies de la substancia blanca, per sota de la circunvolució supramarginal i també en el fascicle arquejat.

• Problemes neurologics associats: a vegades ens podem trobar apraxia de la parla (si la lesió avança cap al lobul parietal), i a vegades amb alteracions a nivell sensorial en l'hemicos dret.

Afàsia sensorial transcortical: pràcticament com la de Wernicke.

• Expressió: en forma de jergó, hi ha normalitat en l'articulació, la fonètica i la prosodia. Existeixen parafàsies verbals. Es dona també anòmia i degut a això fan circunloquis, frases inacabades i poc contingut informatiu. En conversa pot apareixer ecolalia. En fases inicials hi pot haver anosognosia.

• Comprensió: està alterada però moltes vegades poden no entendre paraules aillades i si entendre frases curtes i contextualitzades.

• Repetició: està preservada. En alguns es dona en forma d'ecolalia.

• Escriptura: en la còpia hi ha possibilitat de grafisme i l'automatisme està força preservat. L'escriptura espontania està alterada. Hi ha moltes paragrafies, perseveracions i neologismes. El dictat està molt millor però hi sol haver disortografia.

• Lectura: en alguns casos, la lectura en veu alta és més o menys normal, però altres vegades està plena de parafàsies i neologismes. La comprensió lectora està força alterada, llegeixen bé però no entenen el que llegeixen.

• Localització anatòmica de la lesió: a les estructures parieto-temporals posteriors, darrera i per sobre l'AW. La lesio sol implicar les As 37 i 39 de Broodman. Va cap endavant i a vegades s'acosta a l'AW i d'altres agafa zones de l'area occipital.

• Problemes neurologics associats: defectes neurologics d'hemicos dret però predominantment són trastorns sensorials, no motorics, poden caminar, moure els braços, però hi poden tenir poca sensibilitat. Són frequents també les alteracions als camps visuals.

Afàsia motora transcortical: ve centrada per una manca d'incitació verbal, no inicia la conversa.

• Expressió: molt reduida, tendeix al mutisme. Pot fer perseveracions al parlar. Les respostes són simplificades, tendeixen a l'ecolalia. Utilitzen frases curtes. En la seva parla dona la sensacio que els costa articular. Hi pot haver disprosódia. La denominacio està força preservada, però molt sovint falla, perque no diu o perque contesta amb molta latència.

• Comprensió: bona comprensio contextual. La comprensio verbal pot ser força acceptable, fins que hi ha molta complexitat.

• Repeticio: poden repetir però a vegades apareix ecolalia.

• Escriptura: la copia els es accessible però en l'escriptura espontania hi ha una enorme reduccio. Aquesta manca d'incitacio de la parla en l'escriptura és més gran.

• Lectura: gairebe normal, poden llegir en veu alta. La comprensio també es bona.

• Localitzacio anatomica de la lesio: a les zones frontals i per sobre i davant de l'AB. També hi ha un altre tipus de lesio subcortical, que dona la mateixa simptomatologia, que està a la substancia blanca, a prop dels ventricles esquerres i que també provoca l'afasia motora transcortical.

• Problemes neurologics associats: solen presentar alteracions motores d'hemicos dret, de d'hemiplegies molt lleugeres a més denses. També ens podem trobar amb apraxia motora.

Afàsia transcortical mixta: poc freqüent en forma pura.

• Expressió: no fluent, a vegades reduida només a ecolalia. Pot apareixer el fenomen d'acompletament. La denominacio no es possible. Amb les tasques proposades no parlen, només si provoquem la situacio de conversa en que repeteixen, diuen frases curtes o alguna paraula.

• Comprensio: molt alterada, repeticio en exces.

• Lectoescriptura: no hi tenen accés.

• Localitzacio anatomica de la lesio: solen ser lesions combinades, propies de les afasies motora i sensorial transcortical. Són lesions que no influeixen en les propies del llenguatge, es troba moltes vegades amb TC.

• Problemes neurologics associats: hemiplegies de l'hemicos dret i alguns en els camps visuals, en funcio de l'extensio de la lesio.

Afàsia anòmica: provocada per moltes altres lesions.

• Expressió: llenguatge fluent, bona estructuració de paraules i frases i gesticulació. Destaquen les dificultats en l'evocació nominal. Fan servir estrategies amb forma de sirculoquis, frases inacabades. Llenguatge entenedor però poc especific. Hi ha poques o cap parafràsia. Al explicar-se fan servir moltes crosses “si..., d'això..., d'allò...”.

• Comprensió: sol estar preservada però hi pot haver algun error.

• Repetició: preservada, no hi ha dificultats.

• Lectura: acostuma a ser normal però a vegades hi pot haver algun error.

• Escriptura: normal. Te accés a la copia. L'escriptura espontania està be en general però tenen dificultats degudes a l'evocació lexical. En el dictat pot apareixer disortografia, igualment perque els costa fer l'evocació de la part formal de les paraules.

• Localització anatomica de la lesió:

• lesions petites (en el cas d'infarts) a la circunvolució angular

• o lesions cap a la segona circunvolució temporal (sense tocar A. W.)

Afàsia global: la forma més greu d'afasia. Pot evolucionar. Es dona per una destrucció massiva/extensa en les arees de Broca i de Wernicke o per lesions molt massives a nivell subcortical.

• Expressió i comprensió: greument afectades. Sovint s'observa mutisme però a vegades hi poden haver estereotipies. També poden apareixer automatismes i pot ser que en la minima expressió, ens adonem que la prosodia es manté. La comprensió pot ser molt limitada, no entendre res o molt poc. L'adquisició de la comprensió és més facil de millorar. El més habitual és que no hi hagi llenguatge verbal tot i que a vegades poden utilitzar gests significatius o que aprengui a entendre l'entonació/melodia.

• Repetició: no hi ha accés.

• Lecto-escriptura: no hi ha accés.

• Localització anatomica de la lesió: estructures perisilvianes. Sovint també pot afectar a la substancia blanca i les estructures subcorticals (pitjor pronostic). Si avança cap els ganglis, no aconseguirem expressió.

• Problemes neurologics associats: la majoria presenten hemiplegia dreta i defectes en els camps visuals drets.

Afàsia mixta: bàsicament quan no sabem de quin tipus és. Presenta característiques etiològiques diferenciadores. Exemples:

• persona dominantment dretana. Pateix una lesió a l'HD i fa una sintomatologia afàsica (afàsia creuada)

• persona sorda que utilitza LLS. Pateix una lesió a l'HE i deixa de comunicar-se

Afàsia subcortical

• La majoria dels pacients en fases agudes presenten mutisme o llenguatge molt reduït.

• Expressió: al iniciar-se s'enten bastant el que diuen però ràpidament la parla es distorsiona. Apareixen parafàsies que acaben provocan neologismes i al final ja no entenem res.

• Comprensió: alterada.

• Repetició: sovint arriba a ser possible que n'hi hagi però sol ser molt ecolàlica.

• És freqüent que hi hagi agnosognosia.

• Si la lesio es dona als ganglis bassals:

• afectacio de la comprensió auditiva

• molt freqüents les parafàsies semàntiques

• la parla expressiva tan pot ser fluent com no

• quasi sempre està afectada l'articulació

• quasi sempre l'afàsia està acompanyada d'hemiplègia

• Si la lesio es dona al tàlam:

• és més freqüent la parla fluent, que pot ser amb jergó

• s'altera la comprensió auditiva però la repeticio resta bastant preservada

• altres vegades la simptomatologia recorda a les afàsies motores transcorticals

• hi ha molta fatiga al parlar

• pateixen d'hipotonia, com si els faltés activacio. El volum i la intensitat s'apaguen

EXPLORACIÓ DELS PACIENTS AMB AFÀSIA

L'inici de l'exploració és l'inici del procés terapèutic. En l'exploracio ens basem en l'anàlisi diferencial i específic dels rendiments en tasques individualitzades. Això ens portara a fer un diseny pel tractament que sortira de dos fonts:

• els resultats de l'exploracio individualitzada

• l'aplicacio del model terapeutic apropiat a les característiques del pacient i la tecnica especifica que poguem aplicar

Fet així no hi ha lloc a la improvitzacio ni al tanteig. He de partir d'uns objectius terapeutics concrets.

2.1- Procés d'exploració: objectius. Nivells d'estudi. Contextualitzacio.

L'inici del proces d'exploracio es pot fer en base a diferents objectius:

deteccio: fer la deteccio, diferenciar entre el que és patologia i el que no ho és, o fer una valoracio especifica molt amplia.

descripcio i diagnostic diferencial: haver de discriminar entre multiples causes (p. ex. si l'alteracio d'inteligibilitat es deguda a disàrtria, paralisi facial...). Haurem de buscar les proves pertinents perque llavors entrara dins un grup sindròmic determinat.

identificacio de la forma clinica: detectar el tipus d'afàsia, quan aquesta ja està detectada però no classificada.

classificacio del grau d'afectacio: enumerar un grau de gravetat, si es lleu o greu.

establiment d'un pronostic: en el pronostic hi te evidencia:

• etiologia

• tipus d'afasia que te i la seva gravetat

• mida i localitzacio de la lesio

• edat i sexe (en general les dones milloren mes)

• dominancia manual (es creia que els esquerrans afasics tenien més possibilitats de recuperar-se (?))

• problemes associats

• mitjà socio-cultural i escolaritat del subjecte

• motivacio, personalitat i estat psicologic del subjecte

• interval entre el moment de la lesio i l'inici de la terapia (representa que els 6 primers mesos són els millors per la terapia (?))

totes aquestes variables es correlacionen

orientacio i control de la terapia

avaluació funcional: per fer un estudi o per saber si el seu llenguatge, tingui el que tingui, és funcional.

avaluació especifica: en funcio d'un estudi determinat

Nivell d'estudi i procediment

Segons el nivell d'estudi en que volguem aprofundir utilitzarem un procediment diferent.

Nivell 1: avaluació clinica (veurem els simptomes), qualitativa (no passarem gaires proves estandaritzades, potser el Mini-mental), molt fonamental, molt de base. Implica avaluació en fase aguda, el malalt enllitat i no es pot aprofundir gaire. Es fa el que es pot. Procurarem veure les tasques de:

• llenguatge espontani

• comprensio verbal

• denominacio i repeticio a poder

• lectura i escriptura ser

Nivell 2: avaluació estandaritzada, quantitativa i qualitativa. Podem utilitzar:

• bateries d'exploracio neuropsicologiques generals (test Barcelona)

• proves especifiques per l'afasia (Webstern, Boston...)

Nivell 3: avaluació especifica. Quan avaluem especificament algun aspecte o alguna patologia. Podem utilitzar:

• tests ideografics: proves dissenyades especificament pels objectius que es volen aconseguir

Exploració:

àrees mínimes d'exploració

• expressió oral espontània

• repetició

• denominació

• comprensió verbal

• lectura mecànica i comprensiva

anamnèsi: millor si està protocolitzada

proves

• bateries

• tests específics d'afàsia (Boston)

Tests d'afàsies. Bateries. Subtests fonamentals.

Test de Boston

H. Goodglass i E. Kaplan (1972 i 1982)

Versió espanyola l'any 1983, estandaritzada amb 40 persones.

Es basa en les teories clàssiques. Valora 11 àrees:

• grau de severitat

• fluència

• denominació

• escriptura

• parafàsies

• automatismes

• música

• lectura

• repetició

• comprensió escrita

• comprensió auditiva

PIEN Test Barcelona

J. Peña-Casanova (1991)

Estandaritzat amb 600 persones a l'Hospital del Mar de BCN, utilitzant diferents barems segons l'edat i l'escolarització. Consta de 42 subtests (+/- 3 hores). Base teòrica neolurianista. Es pot passar a persones de més de 20 anys. Valora amb 17 subtests:

• llenguatge espontani

• fluència

• digits

• automatismes

• pràxis

• repetició

• repetició error semàntic

• denominació (visoverbal/verbo-verbal)

• evocació categorial

• comprensió verbal

• lectura verbal

• lectura comprensiva

• escriptura mecànica

• dictats

• escriptura espontània

• Subtest del llenguatge (BCN)

• llenguatge espontani (tasques)

conversa i narració (preguntar-li sobre ell mateix)

• longitud de l'expressió

• identificació de transformacions afàsiques

narració temàtica (preguntar-li què li ha passat)

• identificar producció activa, complexa i autònoma

descripció d'una làmina (dona molta informació)

• descripció i organització del discurs

• alteracions de la percepció d'imatges

L'intenció és valorar:

Manifestacions patològiques

Nivell perifèric

• veu: disfonies, afonies, hipofonies...

• articulació: disàrtries

• fluència: disfèmia

Transformacions afàsiques

Trastorns reductius	Trastorns deformants
reducció estereotipia ecolàlia anòmia mutisme agramatisme perseveracions	parafàsies neologismes paraules estrangeres jergó

• Fluència

• Si és fluent

• Si no és fluent

• Contingut informatiu: és funcional? Conserva els tons de conversa?

• Intenció comunicativa

• Cooperació i inferència

• Habilitats de conversa

Es quantifica de 0 a 10, basant-nos en tasques fetes anteriorment.

• Prosódia (en el Boston hi ha una prova específica)

• Ritme

• Melodia

Es quantifica de 0 a 3, basant-nos en tasques fetes anteriorment.

• Dígits: passar sempre que es pugui. Es comença amb dos dígits i es va augmentant fins que el pacient s'equivoca un mínim de dos vegades en una seqüéncia. Nosaltres hem de mantenir la mateixa melodia, el mateix to, sense moviments per no donar pistes.

• Ordre directe: valorem l'atenció immediata, estat d'alerta, capacitat de memòria de treball.

• Ordre indirecte: valorem l'atenció, la memória i el processament actiu (funció cognitiva, lligada a atenció molt sofisticada).

• Llenguatge automàtic

• Sèries directes: comptar de l'1 al 20, anomenar els dies de la setmana, els mesos de l'any...

• Sèries inverses: el mateix però al revés.

Valorem:

• automatismes, sèries hiperapreses (les aprenem i surten com un tot): resistència a lesions cerebrals

• atenció, concentració, memòria de treball: l'angoixa hi pot interferir

• Praxis orofonatòries: 10 ítems per actes voluntaris dels òrgans orofonatóris. Estudia:

• capacitat d'integració sensorial de l'ordre (imitació per via visual)

• capacitat de selecció dels patrons motors corresponents

• producció motora

Detecta l'apràxia orofonatòria..

• Proves de repetició

• Síl·labes

• Parells de síl·labes

• Pseudoparaules

• Paraules

• Parells de paraules

• Frases

Es puntua de 0 a 3, sense temps i amb temps d'execució. Cal tenir en compte el temps ja que se'n poden oblidar, que no vol dir que no puguin repetir. En la repetició s'han de posar en funcionament moduls que poden ser selectius. Si la repetició és correcta, en posen en funcionament els següents móduls:

• sistema auditiu: condició prèvia (si porta audiòfon i el té a casa)

• sistema d'anàlisi auditiu: identificació auditiva-verbal

• repetició lexical auditiva: registres receptius de paraules conegudes. Activa els components semàntics

• producció lexical oral: registres de la pronunciació de les paraules

• sistema fonèmic: organització dels patrons fonèmics

• producció motora verbal

La repetició pot utilitzar tres vies, en situació normal:

Primera via: (ex. elefant)

• anàlisi acústica

• arribada al sistema semàntic

• sistemes de sortida

Segona via: (pseudoparaules)

• sistema d'anàlisi auditiu

• sistema de sortida

Tercera via: (repetició que no s'ha de fer servir)

• anàlisi auditiu

• buscar al lexicó la forma (no semàntic)

• ràpidament al sistema de sortida

• Denominació

• Denominació viso-verbal

• Denominació d'imatges: al test BCN es mostren dibuixos bastant transparents.

• Denominació d'objectes: es presenta una sèrie d'objectes.

• Denominació de parts del cos: es senyala el mateix explorador.

• Denominació verbo-verbal: no es necessiten els estímuls visuals.

• Resposta: es fan preguntes i ells han de respondre.

• Completament denominant: s'inicia una frase que el pacient ha d'acabar.

• Evocació categorial en associacions: prova de fluència verbal. Controla dos tipus d'associacions:

• Semàntiques: se'ls diu que diguin paraules pertanyents a un mateix grup (ex. noms d'animals)

• Forma verbal: se'ls diu que diguin paraules que comencin per una lletra en concret.

S'explora:

• el magatzem lexical

• l'accessibilitat al magatzem

Comporta:

• procés executiu d'inhibició d'elements relacionats

• memória operativa

• és influenciada pel nivell cultural

• Subsistemes del model neurocognitiu

• Anàlisi visual

• Representació inicial

• Representació centrada en l'observador

• Representació centrada en l'objecte

• Reconeixement de l'objecte

• Sistema semàntic

• Producció lexical oral

• Sistema fonèmic

• Sistema de producció motora-verbal

Sistema funcional de la denominació

OBJECTE

REPRESENTACIÓ INICIAL

REPRESENTACIÓ

CENTRADA EN L'OBSERVADOR

Alteracions de la denominació: anòmies

Les trobarem pràcticament en tots els processos afàsics perque implica a moltes àrees cerebrals.

ANÒMIES (Benson, 1979)

Tipus d'anòmia	Descripció	Lesió
Semàntica	Dificultat per trobar la paraula en el seu lèxic i per reconèixer-la. Es pot donar per categories (ex. no poder denominar els colors).	Circunvolució angular.
Lexical	Dificultat per seleccionar la paraula dins el lèxic.	2ª circunv. TE o T-O.
Fonològica	Defectes en l'organització fonològica de la producció (ex. col, cala... per clau).	Frontal.
Producció articulatòria	Dificultats d'organització articulatòria (ex. tadira per cadira).	Frontal

• Comprensió

Valorar la comprensió és molt important perque els dubtes en ella poden invalidar moltíssimes proves d'expressió.

comprensió de paraules	Impliquen comprensió de paraules
assenyalament de parts del cos
comprensió d'ordres
material verbal complexe
comprensió del discurs

• Comprensió de paraules: subsistemes que han intervingut perque el pacient pugui entendre allò que hem dit:

• Anàlisi acústica: capacitat d'analitzar. Si hi ha una alteració selectiva, tenim una sordesa verbal.

• Magatzem lexical: patrons de paraules guardats. Si l'accés no és possible, hi ha una sordesa per la forma de les paraules.

• Lexicó: connectat al sistema semàntic. En estudis de cas únic, s'ha comprovat que en aquesta ruta hi poden haver alteracions selectives. Si no funciona bé, apareix una sordesa pel significat.

• Sistema semàntic: si hi ha una alteració, ens donarà una afàsia semàntica (afàsies globals molt importants, es donen sobretot en fases avançades de demències).

• Comprensió del discurs: en el test de Barcelona no hi ha cap prova específica però si en el de Boston, però són massa dificils per analitzar al pacient. Per entendre el text s'ha de passar per la comprensió mínima de l'estructura sintàctica de les frases. Si aquest pas és dificultos, ens podem trobar amb una comprensió asintàctica de la frase (no entendre les frases). Perque es doni comprensió hi ha uns processos:

• Segmentació de la frase

• Judici de gramaticalitat: percebem si la frase és gramatical o no en la nostra llengua (cantant el brillant és*).

• Anàlisi del significat dels verbs: la predisposició del significat de la frase ve molt donada pels verbs (ÉS: qui, que fa, quan...).

• Assignar papers temàtics: saber quin és el subjecte, el verb... (porta de la mosca*).

Difícils d'entendre:

• quan en les frase es fan servir preposicions, conjuncions de relatiu.

• les inversions en les construccions (més difícil tornaré després de dinar; més fàcil després de dinar tornaré ).

• les frases en negatiu.

Per les frases i el discurs calen altres sistemes que també haurien d'estar preservats i que tindrem en compte:

• memória a curt termini

• el sistema cognitiu en general

• capacitat d'activar components executius, actius i volitius (voler). Aquests components depenen del LF i del LPreF.

VÍDEO

Carme

• defectes en la codificació (expressió)

• sap el que vol dir, s'autocorregeix

• perseveracions

• frases agramaticals

• llenguatge molt reduït, poc fluent

• construeix malament

• anòmia lexical: li costa trobar la paraula del magatzem per això presenta moltes vacilacions, dubtes, és indecisa, insegura, té por a fer-ho malament

• anòmia fonològica: necessita fer aproximacions fins a trobar la paraula exacta

4. PACIENTS AMB TRAUMATISME CRANIENCEFÀLIC

TCE: afectació del cervell causada per una força externa que pot produir una disminució o una alteració de l'estat de consciència que comporta una alteració de les habilitats cognitives, emocionals o del funcionament físic.

ÍNDEX D'EPIDEMIOLOGIA

• primera causa de mort de persones de menys de 45 anys

• 200 casos/100.000 habitants

• com més joves més incidència

• més en homes que en dones

• a Catalunya es donen 18.000 nous casos cada any

• alt grau de supervivents

TIPUS DE LESIONS

Primàries: aquelles que s'escauen en el moment del traumatisme. Poden ser de dos causes:

• directes: el crani es colpejat per alguna cosa i el cop arriba a lesionar directament l'encefal

• indirectes: quan és el cervell el que xoca contra el crani

Secundàries: aquelles lesions que s'esdevenen o dies o setmanes després del cop traumatic. Solen ser hemorragies intracranials, edemes intracranials, trencament dels vasos sanguinis...

Tardanes o seqüeles: les possibilitats d'hidrocefàlia, d'epilepsia, de demències precoces, mort cerebral, encefalopaties prostraumatiques tardanes...

La severitat del traumatic es mesura, a nivell d'urgencia, a traves de l'escala de Glasgow. La puntuacio de l'escala més el temps que ha estat en coma ens donarà la gravetat.

Tot traumatic hauria de tenir les dades d'una valoracio hemopsicologica perque les alteracions cognitives solesn ser molt més difuses i per tatn unes funcions tenen incidencies en les altres. Aquesta valoracio hauria de recollir dades sobre les següents funcions:

Atenció: sol estar alterada, disminueix molt la concentracio d'atencio per tant són persones amb un grau de distractibilitat molt alts. Això distorsionarà qualsevol tasca que es faci.

Memòria: poden tenir alterada la memòria en qualsevol d'aquests processos. Habitualment tenen problemes en la memòria episodica i preserven molt la procedimental, questions més automatiques. Normalment tenen amnèsia anterograda o posterograda.

Temps de reacció: és el temps que necessitem per a processar la informació i posar-nos en marxa. En els TCE la reaccio es baixa.

Funcions executives: solen tenir alterades la capacitat de planificació, d'iniciacio, d'execució i d'autorregulació

Desajustament psicosocial: les seves conductes tindran dificultats en adaptar-se a la quotidianitat social. Habitualment es donen dos patrons de conductes:

• patro d'excitabilitat o desinhibició: no te control de les normes socials

• patro d'inhibició: apatia, de no resposta

mòduls: es pot alterar tot o nomès algun dels seus components

Acte reiteratiu amb el que el subjecte te moltes dificultats per aturar-ho.

Acaben la frase que nosaltres hem començat.

Mirar esquema d'Ellis i Young.

• 1

1

CONTEXT

afavoridor

EMISSOR

intencionalitat

RECEPTOR

interpretació

COMPETÈNCIA

COMUNICATIVA

• regles d'interacció social

• pragmàtica

COMPETÈNCIA

LINGÜÍSTICA

• regles fonològiques

• regles sintàctiques

• regles lingüístiques

REPRESENTACIÓ CENTRADA EN L'OBJECTE

SISTEMA DE RECONEIXEMENT VISUAL

TACTE

RECONEIXEMENT TÀCTIL

SISTEMA COGNITIU

PRÀXIS (mímica)

(llenguatge) SISTEMA DE PRODUCCIÓ LEXICAL ORAL

SISTEMA FONÈMIC

PRODUCCIÓ MOTORA-VERBAL

Model neurocognitiu funcional pel reconeixement d'objectes i imatges i la seva denominació