Criptosporidiosis

Características biológicas y clínicas, profilaxis y tratamiento

(Trabajo presentado por)

La criptosporidiosis es una enfermedad parasitaria producida por protozoos pertenecientes al género Cryptosporidium.

Este parásito fue descrito a principios de siglo (Tyzzer, 1907), y a partir de 1955 fue reconocido como causa de enteritis grave en diferentes especies animales. Sin embargo, la importancia de la infección se desconocía hasta la década de los 70, en que múltiples estudios señalan su interés como causa primaria de diarrea en el hombre y en terneros.

Los primeros casos de criptosporidiosis se describen en 1976 y, a partir de entonces, el número de éstos aumenta considerablemente, apareciendo sobre todo en personas con alteraciones inmunológicas, en particular con SIDA, pero también se ha demostrado la presencia de ooquistes de Cryptosporidium en las heces de personas inmunocompetentes, fundamentalmente niños.

En 1982, los CDC de Atlanta describen la identificación de Cryptosporidium en 47 pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y a efectos de enteritis grave. Esta detección aumentó el conocimiento de los médicos sobre su potencial patogenicidad para el huésped humano, tanto inmunosuprimido como inmunocompetente.

En la actualidad, la infección ha dio descrita en 50 países y en aproximadamente 170 especies de animales, entre las que se incluyen todas las especies de animales domésticos, generándose un creciente interés sobre este parásito, que recibió un nombre muy apropiado, puesto que en griego cryptosporidium significa “espora oculta”.

La criptosporidiosis tiene especial interés en las explotaciones de rumiantes, por constituir un grave problema económico para los ganaderos, ya que constituye una de las causas más frecuentes de diarrea neonatal.

Los estudios referentes a infecciones accidentales de humanos en contacto con animales infectados, confirman que la criptosporidiosis es una zoonosis, corroborando su interés sanitario para los profesionales de la medicina y la veterinaria.

Taxonomía:

El género Cryptosporidium está incluido en

- Phylum: Apincomplexa,

- Clase: Sporozoa

- Subclase: Coccidia

- Orden: Eucoccidia

- Suborden: Eimeriina

- Familia: Crytosporidiidae.

Los estudios de transmisión cruzada han demostrado la baja especificidad de este protozoo, a diferencia de otros coccidios y en el momento actual se aceptan 6 especies, que se diferencian por la especificidad del hospedador, localización dentro del hospedador y morfología de los ooquistes:

- En Mamíferos: C.parvum

C.muris

- En Aves: C.melegradis

C.muris

- En Reptiles: C.serpentis

- En Peces C.nasorum

En mamíferos, la infección ha sido descrita en más de 40 especies de hospedador, correspondiendo la mayor parte de los casos, incluida la criptosporidiosis humana, a Crytosporidium parvum. La infección por C.muris es muy poco frecuente, y solamente se han señalado casos aislados en bóvidos, roedores y algunas especies de mamíferos salvajes.

Ciclo Biológico:

Cryptosporidium tienen un ciclo monoxeno, donde todos los estadios de desarrollo (asexual y sexual) ocurren dentro de un mismo hospedador.

La infección se produce mediante la ingestión de ooquistes esporulados, que liberan los esporozoitos infectantes en el tracto gastrointestinal del hospedador.

Una vez ingeridos los ooquistes se produce el desenquistamiento y activación en el tracto intestinal liberando, a través de una sutura presente en el ooquiste, los 4 esporozoítos infectantes, que alcanzan las células hospedadoras mediante movimientos de deslizamiento y flexión y penetran en su interior para formar la vacuola parasitófora, compartimento intracelular donde tienen lugar las fases de multiplicación, que, a diferencia del resto de coccidios, se sitúa en una posición extracitoplasmática.

Las etapas de reproducción incluyen dos fases de esquizogonia (multiplicación asexual), gametogonia (multiplicación sexual), así como la fase de esporogonia (esporulación) la cual puede tener lugar dentro del hospedador.

Los ooquistes son eliminados en las heces completamente esporulados (esporulación endógena), por lo que son directamente infectantes para otros hospedadores.

La mayoría de los ooquistes son de pared gruesa y, como apuntábamos, se eliminan con las heces, lo cual permite la diseminación del parásito en el medio ambiente y la infección de otros hospedadores. Sin embargo, un significativo porcentaje de ooquistes (un 20%aproximadamente) poseen una pared fina, lo que facilita su desenquistamiento dentro del mismo hospedador, dando lugar a un nuevo ciclo (autoinfección). Este fenómeno, que no se observa en otros coccidios, se considera responsable del desarrollo de infecciones graves en ausencia de reinfección del medio ambiente, y puede ser causa de infecciones crónicas en algunos pacientes.

El desarrollo de Cryptosporidium ocurre con gran rapidez, y cada generación puede desarrollarse en 12-14 horas. El ciclo biológico se desarrolla habitualmente en las células epiteliales del intestino delgado, especialmente en los tramos medio y posterior de yeyuno y en íleon, si bien el intestino grueso puede también resultar parasitado. Ocasionalmente se puede encontrar en células epiteliales de potras localizaciones, como aparato respiratorio y reproductivo

La capacidad de los esporozoitos de Cryptosporidium para desenquistarse en ausencia de condiciones reductoras, enzimas pancreáticas o sales biliares, posibilita que puedan infectar células de tejidos extraintestinales, como el árbol bronquial y parénquima pulmonar, localizaciones frecuentes en las aves y que ocasionalmente han sido también descritas en mamíferos.

En pacientes inmunodeprimidos los parásitos pueden encontrarse en el estómago, conducto biliar y pancreático y tracto respiratorio. La identificación post-morten de ooquistes en la luz de vasos sanguíneos de la submucosa del colon en un paciente con criptosporidiosis diseminada, sugiere que ésta puede producirse por vía sanguínea.

El periodo de prepatencia (tiempo entre la infección y la eliminación de ooquistes) varía entre 2 a 14 días en la mayoría de las especies de animales domésticos, mientras que el periodo de patencia (duración de la excreción de ooquistes) varía dentro y entre diferentes especies de hospedadores, desde varios días a varios meses.

En humanos inmunocompetentes, se ha calculado un periodo de prepatencia entre 5 y 28 días, con una media de 7,2 días y un periodo de patencia de entre 18 y 31 días, que puede prolongarse después de forma intermitente, y en pacientes con SIDA la eliminación de ooquistes puede ser indefinida.

Clínica:

Tanto en animales como en humanos, la gravedad de las manifestaciones clínicas está en relación con el estado inmunológico.

a)- Humanos:

Los pacientes con función inmune normal desarrollan infecciones asintomáticas o cuadros autolimitados, mientras que los pacientes con función inmune anormal suelen presentar cuadros graves de diarrea, asociada a menudo a malabsorción crónica.

Las poblaciones más afectadas son los niños pequeños, coincidiendo con lo observado en diferentes publicaciones sobre el tema y en las especies animales. La evolución es favorable, salvo en casos de diarrea prolongada o inmunodeficiencia. el mecanismo de transmisión es fundamentalmente de persona a persona, como lo atestiguan los brotes epidemiológicos aparecidos en guarderías y hospitales. Sin embargo, también se han constatado casos de contagios directos desde animales, especialmente mamíferos y, según han corroborado diversas observaciones, parece que es relativamente frecuente la existencia de portadores asintomáticos.

En sujetos inmunocompetentes, tras un periodo de incubación de 4 a 12 días, el cuadro suele consistir en una diarrea, afebril o con ligera elevación térmica, de intensidad variable, mucosa pero no sanguinolenta y asociada a vómitos y dolor abdominal. El cuadro suele ser autolimitado, y su duración no excede las dos semanas. Puede también haber infecciones asintomáticas.

En sujetos con déficit inmunitario, el cuadro clínico se caracteriza por una diarrea secretora pseudocoliforme, con 6 a 25 deposiciones líquidas, sin sangre, y acompañadas frecuentemente de dolor abdominal y un síndrome de mala absorción. La fiebre, de existir, es inconstante y poco elevada. El estado general de estos pacientes contribuye a agravarse debido a la deshidratación y malnutrición provocada por Cryptosporidium.

b) - Animales:

Los animales jóvenes son los que con mayor frecuencia presentan manifestaciones clínicas, siendo las más frecuentes: diarrea, deshidratación, anorexia y pérdida de peso, La mayoría de los animales se recuperan de forma espontánea en 1-2 semanas, si bien se han descrito brotes de diarrea con elevada mortalidad, especialmente en infecciones mixtas con otros agentes causantes de diarrea.

Los estudios realizados en Aragón han puesto de manifiesto la importancia de esta parasitosis en diversas especies animales, con una prevalencia que alcanza el 20,7% en ganado ovino, 19,7% en ganado vacuno y 21,9% en ganado porcino, si bien los porcentajes son mucho más importantes en rumiantes lactantes y en lechones en periodo de destete.

Epidemiología:

La fuente de infección son los animales y humanos afectados, por la gran cantidad de ooquistes que eliminan por las heces.

La extrema resistencia de los ooquistes a los agentes externos, incluyendo la mayoría de los desinfectantes habituales (yodóforos, hipoclorito sódico, cloruro de benzalconio, ácido cresílico e hidróxido sódico), posibilitan las transmisión indirecta.

a) - Humanos:

Dado que la vía de eliminación de los ooquistes es fundamentalmente intestinal. Por ello, los mecanismos de transmisión implicados son los de la vía hídrica, comunes a otras infecciones entéricas. (En EE.UU. se detectaron numerosos brotes de criptosporidiosis transmitidos por aguas de bebida tratadas, a pesar de que éstas cumplían los criterios de potabilidad vigentes. Tras un brote en Milwaukee que afectó al 25% de la población de la ciudad, los referidos criterios de potabilidad fueron modificados, reduciéndose la turbidez admisible, pero ello no garantizó la ausencia de Cryptosporidium)

La transmisión indirecta parece también un mecanismo importante, sobre todo en instituciones cerradas. En esta categoría se incluye igualmente la transmisión por contacto sexual, que lleve consigo contacto oral-anal.

El hallazgo de Cryptosporidium en vías respiratorias, deja abierta la posibilidad de la transmisión respiratoria.

En cuanto a distribución, se han descrito casos tanto en población adulta como infantil, si bien la criptosporidiosis en pacientes inmunocompetentes es más frecuente en los niños.

En lo referente al sexo, los estudios realizados coinciden en señalar la existencia de una prevalencia semejante en varones y mujeres.

También cabe destacar la posibilidad de que los humanos se infecten por contacto con diversas especies de mamíferos. Gran parte de casos de transmisión zoonótica están asociados al manejo de ganado infectado, especialmente terneros.

b) - Animales:

En las explotaciones, la principal fuente de infección la constituyen los animales jóvenes con diarrea. La alta morbilidad y rápida difusión de la enfermedad se explica por el elevado número de ooquistes que eliminan en sus heces y el hecho de que sean directamente infectantes..

Los portadores asintomáticos, representados fundamentalmente por animales adultos, constituyen una fuente de infección adicional para los neonatos.

Se ha comprobado que las ovejas eliminan un mayor número de ooquistes, coincidiendo con los días del parto, lo que facilita la infección de los corderos tras el nacimiento y explicaría el inicio en las explotaciones de los brotes de diarrea.

La forma de infección más habitual es la transmisión directa por vía fecal-oral.

Los ooquistes contaminan con facilidad el pelo o lana de los animales, las ubres de las madres, la cama, alimentos y bebederos.

Es también destacable la transmisión indirecta por ingestión de agua o alimentos contaminados, debido a la resistencia de los ooquistes a los tratamientos de cloración del agua potable.

La transmisión aerógena del ooquiste se considera una vía de infección en las aves, en las que la criptosporidiosis respiratoria es bastante frecuente.

También cabe destacar la posibilidad de que los humanos se infecten por contacto con diversas especies de mamíferos. Gran parte de casos de transmisión zoonótica están asociados al manejo de ganado infectado, especialmente terneros.

Criptosporidiosis en Rumiantes:

Los rumiantes, según los estudios epidemiológicos son muy receptivos a la infección por C. parvum, considerado uno de los agentes etiológicos más comunes del síndrome de diarrea neonatal.

La criptosporidiosis bovina afecta fundamentalmente a terneros menores de 4 semanas. El periodo de incubación oscila entre 2 y 10 días, y la diarrea persiste entre 2 y 14 días, coincidiendo con el periodo de patencia.

En corderos y cabritos, la criptosporidiosis se observa entre la primera y la tercera semana de vida, y la diarrea tiene una duración aproximada de 4 días. (Parece ser que los cabritos son especialmente sensibles a C.parvum y los escasos estudios publicados en España señalan una prevalencia del 70%, con elevados porcentajes de mortalidad).

La infección es menos frecuente en los rumiantes mayores de 1 mes. En éstos, habitualmente cursa de forma subclínica y con baja eliminación de ooquistes, aunque desde el punto de vista epidemiológico tienen gran interés como portadores asintomáticos.

La manifestación clínica característica de la criptosporidiosis es un síndrome diarréico agudo, acompañado de gran número de ooquistes. Los animales afectados eliminan heces no sanguinolentas, acuosas y abundantes y presentan deshidratación, debilidad, pérdida de peso y anorexia, lo que provoca un retraso en el crecimiento.

En la necropsia, las lesiones corresponden a una enteritis catarral aguda, con congestión y edema del intestino afectado, especialmente la parte final del yeyuno e íleon, que presentan un contenido amarillento y acuoso. Histológicamente, se observa atrofia de las vellosidades, con sustitución del epitelio dañado por un epitelio cúbico. en las criptas se mantiene el epitelio cilíndrico, pero con abundantes figuras mitóticas. La lámina propia aparece infiltrada de células inflamatorias, incluyendo neutrófilos, linfocitos y ocasionalmente eosinófilos.

En las explotaciones afectadas por criptosporidiosis, la morbilidad puede alcanzar el 100%. La mortalidad suele ser baja, si bien puede darse un considerable índice en aquellas infecciones mixtas de C.parvum con virus o bacterias enteropatógenas.

La infección cursa con diarrea en aproximadamente el 75% de los animales.

Estudios realizados en Aragón indican que en el 76% de las explotaciones de rumiantes existen animales lactantes parasitados, con una prevalencia que oscila entre 53,8% en terneros y 55% en corderos.

Criptosporidiosis en Ganado porcino:

También el ganado porcino es especialmente receptivo a C.parvum, aunque las teorías mayoritarias coinciden en señalar que en esta especie, la parasitación cursa habitualmente de forma subclínica.

La cronología de la infección en porcino es diferente de la observada en rumiantes: es muy poco frecuente en lechones lactantes, detectándose el con más frecuencia en la etapa post-destete y primeras fases de engorde. Esta circunstancia hace suponer a los estudiosos de la materia que puede ser muy eficaz la inmunidad lactogénica proporcionada por las madres a los lechones.

También la escasa frecuencia con que las cerdas madres son parasitadas, ha sido señalada como justificadora de la baja prevalencia de la infección observada en lechones lactantes.

La criptosporidiosis en porcino está muy extendida en Aragón, puesto que existen animales parasitados en el 77,8% de las explotaciones, según confirman los estudios realizados, aunque la infección cursa de forma subclínica en más del 90% de los animales.

Criptosporidiosis en animales de Compañía:

La parasitación en animales de compañía es menos frecuente que en las especies de abasto, según indican los escasos estudios realizados en este terreno.

En perros, la infección por C.parvum es generalmente asintomática, aunque se ha incriminado ocasionalmente como causa de diarrea en cachorros y perros infectados simultáneamente por el virus del moquillo.

En gatos, la prevalencia de parasitación es muy poco conocida, aunque parece demostrada una mayor frecuencia en gatos silvestres de entre 10 días y 6 meses. En gatos con inmunodepresión por los virus de la leucemia o de la inmunodeficiencia felina, la infección cursa con diarrea crónica. Aunque mucho más escasos, también se han detectado casos de diarrea en algunos animales que no padecían los referidos procesos víricos inmunodepresores.

Criptosporidiosis en Equidos:

Fue asociada inicialmente a cuadros de inmunodeficiencia combinada congénita en potros de raza árabe y a infección por adenovirus. Posteriormente ha sido señalada como causa de diarrea en potros inmunocompetentes.

Las manifestaciones clínicas se presentan habitualmente en potros menores de 3 meses de edad.

En España se han dado casos de elevada mortalidad, en las que Cryptosporidium fue el único patógeno detectado, en potros inmunocompetentes de 2 a 15 días de edad.

Criptosporidiosis Aviar:

Ha sido descrita en:

- pollos,

- pavos,

- palomas,

- codornices,

- ocas

- aves silvestres,

La infección se manifiesta con diarrea, que puede ocasionalmente ir asociada a una mortalidad superior al 90% en codornices de 4 a 6 días de edad.

En pollos y pavos es más frecuente la parasitación del aparato respiratorio, que cursa con disnea, tos y secreción nasal serosa. Puede provocar una mortalidad elevada.

También se ha detectado la infección en el aparato urinario de gallinas ponedoras, aves silvestres o en la bolsa de Fabricio de palomas, señalándose como causa de conjuntivitis en faisanes de 6 semanas de edad.

Profilaxis:

a) - En Humanos:

En ausencia de un tratamiento eficaz frente a Cryptosporidium, la prevención de la infección tiene gran importancia, ya que los ooquistes de este protozoo resisten la mayor parte de los desinfectantes.

Se recomienda que las personas que manejan animales, incluyendo veterinarios, ganaderos, etc., adopten medidas de higiene para evitar la ingestión o inhalación de ooquistes.

Estas medidas se hacen especialmente necesarias en los niños y pacientes inmunodeprimidos.

Para disminuir la exposición en personas infectadas con el virus de inmunodeficiencia humana, estas deben evitar:

- Relaciones sexuales que supongan contacto oral-anal.

- Contacto con personas infectadas, especialmente niños con diarrea. (El riesgo puede ser disminuido con buenas prácticas de higiene, como es el lavado de manos después del contacto con heces, por cambio de pañales).

- Cuando compren un animal de compañía, es conveniente que éste sea mayor de 6 meses y con buena salud.

- El contacto con terneras o corderos y la visita a granjas de estos animales.

- El agua y alimentos contaminados.

Respecto al agua, puede ser peligroso beber y nadar en ríos o lagos. el agua del gripo no siempre es segura, y la procedente de origen subterráneo (manantiales).debería serlo, pero el etiquetado no es estándar y no lo refleja.

- Cuando exista un brote y lo aconsejen las autoridades, hervir el agua durante un minuto

b) - En Animales:

Los ooquistes son muy resistentes en e medio ambiente y a la mayoría de los desinfectantes usados en veterinaria.

Debido a la ausencia de un fármaco eficaz, el control de la infección en las explotaciones afectadas se basa en medidas higiénico-sanitarias, con el fín de reducir o eliminar la presencia de ooquistes en el medio.

Estas medidas incluyen:

- la limpieza y desinfección de las explotaciones antes de la época de los partos,

- el aislamiento, en la medida de lo posible, de los animales enfermos y los sanos.

Las mejores medidas de profilaxis entre los animales son las de tipo higiénico-sanitario, que incluyen fundamentalmente la limpieza y desinfección del suelo.

Los desinfectantes más indicados son:

- el formol al 10%,

- los compuestos de amonio cuaternario al 10%,

- la lejía comercial al 70-100%

En un tiempo de exposición relativamente corto, pueden resultar eficaces otros desinfectantes como el peróxido de hidrógeno, el dióxido de cloro y la mezcla de amonio e hidróxido sódico.

La desecación y el vapor a presión también inactivan la infectividad de los ooquistes

Tratamiento:

En la actualidad no se dispone de un fármaco que sea realmente eficaz frente a este protozoo, para el tratamiento del hombre y de los animales, a pesar de haberse ensayado más de 100 medicamentos antiinfecciosos diferentes.

a) - Humanos:

Aunque las infecciones en hospedadores inmunocompetentes suelen ser autolimitadas, existen cuadros sintomáticos con diarrea importante, en los que aparece una grave deshidratación, que obliga a un tratamiento por vía oral o parenteral, para reponer las pérdidas de líquidos y electrolíticos. Casos menos agudos se solucionan con una dieta astringente.

En los pacientes inmunodeprimidos, sobre todos en los VIH+ la repercusión de la criptosporidiosis es devastadora, lo que ha originado la administración sin precedentes de una amplia gama de fármacos e inmonorreguladores, a pesar de disponer de pocos datos preclínicos. La mayor parte de los intentos han fracasado y, además, no han generado mucha información útil para idear tratamientos eficaces. (Este fracaso, además de la ineficiencia farmacológica puede ser también debido a otros factores, como infecciones concomitantes, inmunodepresión severa, malabsorción, reservorio en las vías biliares o tratamientos asociados).

Productos que han sido evaluados en el tratamiento de la infección:

- Antibióticos: Espiramicina, azitromicina, paromomicina.

- Coccidiostáticos: Diclazuril y letrazuril

- Antivíricos: Antiretrovial zidovudina

- Antidiarréicos: Caolín más pectina, loperamida, sulfato de morfina, difenoxilato, subsalicilato de bismuto.

- Inmunoterapia: Empleo terapeútico o profiláctico de calostro bovino de vacas hiperinmunizadas. (Las inmunoglobulinas calostrales podrían actuar bloqueando el punto de unión del parásito a la célula hospedador). También se ha utilizado un extracto de lucocitos dializable, conocido como factor de transferencia, que se obtiene a partir de ganglios linfáticos mesentéricos de terneros inmunizados.

Se ha investigado así mismo el efecto de los anticuerpos monoclonales.

b)- Animales:

En corderos y terneros se han obtenido resultados aceptables con lactato de halofuginona, que ofrece una alternativa terapeútica. Asimismo, se recomienda la rehidratación por vía oral y la administración de antibióticos (enrofloxacina, colistina....) para prevenir complicaciones bacterianas.

Todo ello obliga a profundizar en el estudio biológico del parásito y a desarrollar nuevos abordajes terapeúticos de la criptosporidiosis.

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