UP 5:

Viven cada etapa del desarrollo atentos a las indicaciones que les ha dado el medico, realizan sus controles, llevan siempre el carnet perinatal. Ahora ella esta en el cuarto mes, que le pesa ya en el vientre (como dice la canción de conocido cantautor), sonríe él, mientras nota que su andar ha variado levemente. Caminare como un pato?.

… Como que vas a hacer gimnasia? Le dice una amiga a Aylen.

… Estoy embarazada y sana, es lo mejor que puedo hacer, el medico en el centro de salud me lo sugirió como una actividad importante, siempre que pueda hacerlo, ya las cosas cambiaron, el mundo cambio, los conocimientos cambiaron, y en muchas partes del mundo las mujeres embarazadas sanas siguen trabajando, con las debidas consideraciones, mira si no voy a ir a realizar una gimnasia tranquila donde me enseñen a respirar? Y entonces en el Chaco que siguen carpiendo algodón hasta el dia de parir?

… Bueno, bueno, tranquilízate, mira la ecografía, será una manito esto que se ve?

Programa:

Crecimiento de desarrollo.

Iniciarse en la comprensión del embarazo y del parto como un hecho normal, fisiológico y social. Ubicación del embarazo dentro del proceso salud, enfermedad, atención. Representaciones y practicas de los grupos sociales respecto a la sexualidad y al embarazo saludable. Crecimiento y desarrollo del feto saludable. Estadíos. Ecología de un feto saludable. Nutrición fetal.Estabilidad emocional, condiciones de vida y calidad del embarazo.

Embarazo, su relación con las características sociales económicas del grupo familiar, controles, centro de salud. Importancia de la promoción y cuidados especiales. Importancia de cudiados prenatales: A) cuidados pre concepcionales; promoción de conocimientos básicos para un embarazo feliz. B) cuidados prenatales: seguimiento prenatal programado. Objetivos y características. HCPB y carnet perinatal. APS y la atención de la embarazada. Responsabilidades de las instituciones y del estado en la atención de la embarazada. CULTURA y parto.

Introducción a los instrumentos de la epidemiologia y de la estadística.

Primera semana de desarrollo

El embrión pasa por tres estadíos:

• Huevo o cigoto: dia 1 de vida, cuando pasaron 15 dias de la FUM. Es el producto inmediato de la fecundación en el tercio externo de la trompa y esta formado por una celula rodeada por la membrana pelucida.
• Morula: dia 3, 17 luego de la FUM. Es el estadio macizo de 14 a 16 celulas rodeados por la membrana pelucida. Se encuentra en el tercio interno de la trompa o ya en la cavidad uterina. Sus células internas forman el macizo celular interno o embrioblasto, que rigina los tejidos del embrión. Sus células externas forman el macizo celular externo o trfoblasto, que forma la membrana placentaria.
• Blastocisto: dia 5, 19 FUM. Estadio cavitado de 50 a 60 celulas. Su cavidad se llama blastocele, se forma cuando la morula entra en la cavidad uterina y comienza a introducirse liquido por la zona pelucida, los espacios intercelulares confluyen y se forma el blastocele, cuyo techo es el embrioblasto y su piso el trofoblasto.

Se lo divide en 3:

• Libre: presenta la membrana pelucida intacta y se encuentra libre en la cavidad uterina, el dia 5 de vida.
• Adherido: el dia 6 de vida comienza a perder la membrana pelucida a nivel del polo embrionario por el cual se ha fijado al endometrio de la pared uterina.
• En implantación: el dia 7 de vida comienza a introducirse en la capa funcional del endometrio. Ha perdido por completo la membrana pelucida.

Procesos de la primer semana de desarrollo:

• Fecundación: en el tercio externo de la trompa uterina en la región de la ampolla.
• Migración: traslado del huevo o cigoto desde el lugar de fecundación, desde la trmopa uterina hasta el lugar de implantación en la cara postero superior del utero. Esto se produce por: barrido ciliar por parte de las quinetocilias de las células del epitelio de la trompa. O por contracciones peristálticas de la musculatura lisa tubaria. Dura tres días. Parte como huevo o cigoto y llega como morula.
• Segmentación: divisiones celulares sin previo aviso previo aumento del volumen celular, lo que hace que la primer semana no haya crecimiento del disco embrionario.
• Nutrición: es embriotrofa, nutre principalmente a partir de los aportes secretados por las glándulas del utero y la trompa. A partir de nutrientes propios.
• Implantación: anidación del embrión en el endometrio de la pared uterina, comienza a finde de la 1er semana y termina a fines de la 2da semana. Se realiza en el endometrio de la pared uterina en la parte posterosuperior o anterosuperior. Comiena por el polo embrionario cuando a ese nviel desaparece la membrana pelucida. La desaparición completa de la membrana pelucida ocurre antes de la implantación. Durante la implantación se va disgregando la capa esponjosa del endometrio funcional y termina cuando el embrio alcanza la capa maciza o caompacta basal.

El utero en la etapa de implantación:

El endometrio experimenta cambios en un ciclo de 28 dias, bajo el control hormonal del ovario. Pasa por tres periodos, fase folicular o proliferativa, fase secretora, progestacional o luteinica y fase menstrual. La fase proliferativa esta bajo la influencia de los estrógenos y es paralela al crecimiento de los folículos ováricos. La fase secreotra se inicia alrededor de 2 a 3 dias después de la ovulación. Si no se produce la fecundación, se inicia el desprendimiento del endometrio. Cuando se produce la fecundación, el endometrio colabora con la implantación del embrión y contribuye a la formación de la placenta.

En el momento de la implantación, la mucosa del utero se encuentra en la fase secretora o luteinica. En el endometrio se identifican tres capas: una capa compacta superficial, una capa esponjosa intermedia y una capa basal delgada.

Cuando comienza la fase menstrual, la sangre escapa de las arterias superficiales y se desprenden pequeños fragmentos de estroma y de glándulas. Durante los 3 o 4 dias siguientes, las capas compacta y esponjosa son expulsadas del utero y solo se mantiene la capa basal del endometrio.

Segunda semana de desarrollo

Del disco germinativo bilaminar, ya que durante ella el embrioblasto se divide en dos.

EPIBLASTO: capa de células cilíndricas de ubicación dorsal en el disco embrionario cuyas células se dividen mucho de tal forma que originan:

• Amniblastos durante la segunda semana.
• Mesodermo extraembrionrio durante la segunda semana.
• Ectodermo durante la tercer semana.
• Mesodermo intraembrionario durante la tercer semana.
• Al endodermo durante la tercer semana.

HIPOBLASTO: capa de células cubicas ubicadas centralmente en el disco embrionario. Se dividen menos que las del epiblasto y solo originaran a la membrana exocelomica de Heuser.

En el embrión se encuentran dos cavidades que son:

• Saco vitelino primario o primitivo, o cavidad exocelomica de Heuser: cavidad de ubicación vental al disco embrionario cuyo techo esta formado por el hipoblasto y su piso por una capa de células planas derivadas de el, llamada membrana exocelomica de Heuser.
• Cavidad amniótica o amnios: cavidad de ubicación dorsal al disco embrionario que evolutivamente se divide en dos:

  • Amnios inicial o primitivo: presenta piso formado por el epiblasto y un techo formado por CTB.

  • Amnios definitivo: su piso es el epiblasto y su techo esta formado por células planas llamadas amnioblastos.

El trofoblasto de la segunda semana se divide en dos:

• Citotrofoblasto: capa de células cubicas, uninucleadas y de limites intercelulares netos, ubicada contra el embrión y sus cavidades. Sus células se dividen y se fusionan hacia el exterior cleular originando al STB.
• Sinciciotrofoblasto: masa multinucleada de limites intercelulares indefinidos ubicada contra el endometrio materno y originada por la fuscion de las células del CTB. Sus células no se dividen. El STB cumple numerosas funciones como:

  • Sintetiza enzimas para completar la implantación.

  • Sintetiza hormonas lipidicas o esteroideas como los estrógenos y progesterona.
  • Sintetiza hormonas proteicas como la gonadotrofina corionica humana (GSH).

Formación del mesodermo extraembrionario: se forma por la proliferación de células del epiblasto, que originan células estrelladas que ocupan el espacio entre el trofoblsto que esta por fuera y el embrión por dentro. Aparecerán lagunas de liquido que al confluir formaran una gran cavidad llama celoma extraembrionario o cavidad corionica.

El mesodermo embrionario quedara reducido a dos hojas que son:

• Hoja visceral o esplacnopleural: reviste por fuera el saco vitelino.
• Hoja parietal o somato pleural: reviste por dentro el CTB.

Se denomina corion o saco corionico a las estructuras de protección y sosten para el embrión. Esta formado por una cavidad que es la cavidad corionica y por una pared trofomesodermica formada de adentro hacia afuera por tres capas que son:

• Hoja parietal del mesodermo extraembrionario.
• CTB
• STB

Regulación hormonal del embarazo: hacia el dia 11 el STB sintetiza la hormona GCH que tiene efectos similares a los de la LH de la hipófisis. Llegara por sangre materna hasta el ovario donde estimulara el desarrollo del cuerpo luteo. Este segregara progesterona, hormona que evitara la menstruación, de tal forma que de esta manera el embrión no se pierde, asi es que la GCH sirve para mantener el embarazo.

Si se la mide en sangre después de la segunda semana del embrión, 4 dias de la FUM. En orina 2 semanas después de la primer falta menstrual.

Nutrición: durante la segunda semana: histohemotrofa.

A principio de la segunda semana es histotrofa. Se debe a que el endometrio entra hacia el dia 8 en reacción decidual, que consiste en un acumulo de glucógeno e las células y un acumulo de liquido en el estrome intercelular. La destrucción de sus células deciduales proveen los nutrientes necesarios.

A fines de la segunda semana, hacia el dia 13, la nutrición es hemotrofa, ya que en el STB aparecen las lagunas de sangre materna, que formaran una red sinuosa detectable. Se la llama periodo lacunar del embarazo y es allí cuando se establece la circulación materno-embriofetal primitiva.

Tercera semana de desarrollo

Del disco germinativo trilaminar. Aparecerán las 3 hojas embrionarias típicas: ectodermo, mesodermo y endodermo.

Formación del mesodermo intraembrionario: durante la 2da semana el embrión visto de perfil es plano y bilaminar pero visto de arriba es cirular. Durante la tercera, de perfil sigue plano pero se hace trilaminar y desde arriba adquiere forma de pera. Esto ocurre por dos mecanismos:

• Inicialmente crece en sentido longitudinal o cefalocaudal haciéndose ovalado.
• Posteriormente en su extremo cefálico se ensancha adquiriendo forma de perda. Aparecerá en su extremo caudal la línea o surco primitivo que aparece en el epiblasto y progresa en sentido caudoceflaico hasta detenerse en una elevación llamada ‘nodulo de Hensen’ en cuyo centro aparece una depresión llamada ‘fosita primitiva’.

El epiblasto invaginara por la fosa primitiva y por la línea primitiva. Si lo hace por la fosa originara la notocorda, si lo hace por la línea originara al mesodermo intraembrionario.

A esta formación del mesodermo intraembrionario se la llama gastrulación.

El mesodermo intraembrionario invade a todo el embrión haciéndolo trilaminar menos en 2 sectores:

• Lamina procordal: zona de intima union ectoendodermica cefálica que se origina a fines de la 2da semana, se desarrolla durante toda la 3° y en la 4° formara la membrana bucofaríngea.
• Lamina cloacal: es un area de intima union ectoendodermica caudal que se forma durante la 3° semana y en la 4° originara a la membrana cloacal.

Luego de migrar al mesodermo intraembrionario se diferenciara de una manera diferente según el area en que se considere, asi:

Esta revestido por una hoja parietal y otra visceral, que originara a las membranas serosas de las cavidades corporales. La hoja visceral presentara nidos de células llamados agioblastos, que originaran los primeros vasos sanguíneos intraembrionarios.

Formación de la notocorda:

Se originara por la migración de células epiblasticas a nivel de la fosa primitiva. Estas células migran en sentido caudocefalico desde el nodulo de Hensen hasta la lamina precordal formando un cordon macizo extendido entre ambos.

Evolución de la notocorda: pasa por tres estadíos:

• Notocorda primitiva: se llama proceso cefálico o proceso notocordal, la cual es hueca.
• Conducto neuroenterico: se forma al desprenderse la porción ventral del nodulo de Hensen y el endodermo subyacente. Es un conducto que comunicara transitoriamente al amnios con el saco vitelino permitiendo el pasaje de nutrientes y sustancias.
• Notocorda definitiva: se forma a partir de la porción dorsal del condcuto notocordal o proceso cefálico que es una estructura maciza de consistencia cartilaginosa como un esqueleto axial primario para el embrión. La función de la notocorda es inducir al desarrollo del sistema nervioso central.

Desarrollo de órganos y sistemas durante la 3ra semana:

Comienzan a desarrollarse el sistema nervioso y el aparato cardiovascular.

• Sistema nervioso: la notocorda induce a las células epiblasticas que la cubren dorsalmente a que aumenten de tamaño formando un engrosamiento llamado placa neural. Luego en las células de la placa neural se contraerá el citoesqueleto apical y asi estas células se afinaran. La plaza se incurvara y se formara el surco neural y los pliegues neurales.
• Aparato cardiovascular: los primeros vasos sanguíneos se formaran a partir de la hoja visceral o esplacnica del celoma intraembrionario. Estos vasos formaran un plexo en herradura a nivel del area cardiogenica ubicada en el extremo cefálico del embrión.

Cavidades anexas al embrión:

• Amnios: es mas grande y sigue revestido por amnioblastos en su techo.
• Saco vitelino: el saco vitelino primario de la 2da semana se estrangula haciéndose mas pequeño y origina el saco vitelino secundario o definitivo, el cual esta revestido inicialmente por hipoblasto en forma total. Luego quedara revestido totalmente por endodermo. El saco vitelino 2° presenta un divertículo o evaginación dorsocaudal llamado alantoides. Esta se meterá dentro del pediculo de fijación que en la 3er semana se inserta entre el amnios y el saco vitelino. Luego la alantoides se cerrara.

Nutrición durante la 3 semana:

Es de tipo hemotrofa ya que en ella se establece la circulación uteroplacentaria definitiva.

• Inicialmente crecen primero los vasos sanguíneos extraembrionario en la hoja visceral del mesodermo extraembrionario.
• Luego naceran los primeros vasos sanguíneos intraembrionarios en la hoja visceral del mesodermo.
• Finalmente hacia el dia 21 los vasos intra y extraembrionario se pondrán en contacto.

Trofoblasto: durante la 3era semana se forman en el, la coraza citotrofoblastica externa y las vellosidades secundarisa y terciarias.

• Coraza citotrofoblastica externa: envoltura de CTB que rodea periféricamente al STB frenando asi definitivamente la implantación.
• Vellosidades trofoblasticas: tres tipos.

  • Primaria o epiteliales: presentan un eje o nucleo central de CTB y una cubierta periférica de STB. Aparece en la 2da semana.

  • Secundarias o epiteliales conectivas: aparecen durante la 3er semana y se las llama también trofomesodermicas porque presentan un nucleo central de mesodermo extraembrionario rodeado por CTB y luego por STB.
  • Terciarias: aparecen también en la 3ra semana y se las llama epitelial conectiva vascularizadas o trofomesodermicas vascularizadas porque por dentro del mesodermo extraembrionario, aparecerán vasos sanguíneos.

Cuarta semana de desarrollo

• El embrión crece en sentido transversal y lateral.
• Se hace cilíndrico.
• Las tres hojas germinativas dan origen a tejidos y órganos específicos.
• Prosigue el desarrollo de los aparatos carviovascular y nervioso. Además comienza el desarrollo de los demás.

1. Crecimiento del embrión: se hace de dos maneras.

• Crecimiento cefalocaudal o longitudinal: es ocasionado por el desarrollo del sistema nervioso central.
• Crecimiento lateral o transversal: se debe a la expansión de los somitas. Estos son bloques del mesodermo paraxial que aparecen el dia 20. Los primeros en aparecer son los somitas cefálicos occipitales, dsp aparecen 2 o 3 por dia en sentido cefalocaudal. Se diferencian en tres partes: dermatoma (originara la dermis dorsal), miotoma (originara los tejidos musculares estriados esqueléticos del cuello para abajo) y esclerotoma (originara las vertebras).

2. Cilindrizacion o delimitación del embrión: los plegamientos cefalocaudal o longituidnal y transversal o lateral ocasionaran un crecimiento diferencial entre la periferia y el centro del embrión. Se producirá la cilindrizacion del mismo, hecho que provocara dos efectos:

• El embrión quedara totalmente rodeado por el amnios, menos a nivel ventral que es donde saldrá el cordon umbilical.
• Quedara atrapado parcialmente por el techo del saco vitelino definitivo el cual constituirá el intestino primitivo, cuyo sectore central quedara unido a restos del saco vitelino por un condcuto llamado conducto onfalomesenterico o vitelino.

3. Derivados de las hojas primitivas: el ectodermo generado en la 3er semana se divide en 2, neural y superficial. Junto con el mesodermo intraembrionario y el endodermo darán lugar a tejidos y órganos específicos.
4. Desarrollo de órganos, aparatos y sistemas:

• Sistema nervioso: los pliegues neurales se fusionan y forman el tubo neural. Este estará abierto y comunicado con el amnios mediante los neuroporos anterior y posterior. Estos se cierran durante la cuarta semana quedando un tubo cerrado que su extremo cefálico se dilatara, formando tres vesículas que son:

  • Prosencefalo: la mas cefálica y se lo llama encéfalo anterior.

  • Mesencéfalo: encéfalo medio.
  • Romboencefalo: el mas caudal y se llama también encéfalo posterior.

El extremo caudal del tubo neural queda sin dilatar y constituye el exbozo medular.

• Aparato cardiovascular: las dos ramas laterales del plexo en herradura se fusionan formando un tubo cardiaco único que tendrá sus cavidades aun indivisas. Este tiene 4 sectores que desde el extremo cefálico o arterial al caudal o venoso son: bulbo cardiaco, ventrículo primitivo, auricula común, seno venoso.
• Aparato digestivo: a causa de la cilindrizacion, el techo del saco vitelino secundaria quedara atrapado parcialmente y constituirá el intestino primitivo que tiene 4 segmentos, los cuales en sentido cefalocaudal son: intestino faringeo, intestino anterior, intestino medio, intestino posterior.
• Aparato genital: durante la cuarta semana esta en un periodo indiferenciado. No es posible sabe el sexo del embrión y las gonadas se verán como crestas indiferenciadas a nivel del ectodermo superficial.
• Aparato urinario: a principios de la cuarta semana aparece el primer sistema renal llamado pronefros ya que a fines de esta misma semana comenzara a involucionar. Comienza a aparecer el 2do sistema renal llamado meonefros.
• Aparato respiratorio: aparecerá como un brote laringo-traqueal en la union entre el intestino faríngeo y anterior.

5. Nutrición: hemotrofa hasta el parto,
6. Placenta: órgano de constitución mixta, materno embriofetal programado para subsistir 9 meses durante los cuales cumple para el embrión funciones de hígado, riñon, intestino, glándulas, etc. es hemo corial ya que esta formada por sangre materna que baña las vellosidades del corion del embrión. Estas sangres materna y embriofetal nunca se mezclan, están separadas por la membrana placentaria.

Constitución de la placenta definitiva: formada por un componente fetal, uno materno y uno intermedio.

• Componente fetal: placa corionica y esta formada por amnios y corion. Forman la membrana amniocorionica.
• Componente materno: placa basal y esta formado por la asociación de decidua basal, es la porción de endometrio vecina al corion frondoso del polo embrionario del embrión; y vellosidades de anclaje, esta formado por CTB y STB.
• Componente intermedio: espacio intervelloso formado por el agrandamiento de las lagunas de STB.

Funciones de la placenta:

• Metabolica: funciones de hígado o riñon, contribuyendo a la eliminación de sustancias toxicas.
• Secreción de hormonas: el STB de la placenta segrega las siguiente hormonas: gonadotrofina corionica humana a partir del 11° dia y tiene acciones similares a la LH. Somatotrofina corionica a partir de la 7° semana y tiene acciones similares a la hormona de crecimiento. Estrógenos y progesterona, son hormonas lipidicas o esteroideas que segregan a partir de la 7ma semana de desarrollo.
• Intercambio de nutrientes: a través de la membrana placentaria cuyas capas son:

  • Placenta inmadura, prematura o incial: su barrera tiene 5 capas que de la madre al feto son:

    • STB

    • CTB
    • Mesodermo extraembrionario
    • Membrana basal
    • Endotelio capilar continuo
  • Placenta madura o a termino: desaparece el CTB y el mesodermo extraembrionario. Tiene dos capas:

    • STB en contacto con la sangre materna.

    • Endotelio capilar en contacto con la sangre fetal.
• Pasaje de nutrientes del feto a la madre: agua, CO2, urea, acido urico, hormonas.
• Pasaje de sustancias de la madre al feto: agua, O2, iones, medicamentos, glucosa, proteínas, acidos grasos, Ig, hormonas.
• Secuencia de sucesos al final del embarazo:

  • Ruptura de membranas: ruptura del amnios y la salida del liquido amniótico.

  • Parto: salida del feto que se da por contracciones de la musculatura lisa uterina.
  • Alumbramiento: salida de la placenta, que ocurre después del parto.
  • Loquios: días posteriores al parto y al alumbramiento durante los cuales la mujer elimina restos placentarios, etc.

Conceptos básicos de estadística

Estadística: ciencia con base matematica referete a la recolección, análisis e interpretación de datos.

Los datos mencionados se obtienen de la población, la cual tiene características en común.

Es de esperar que en la población estas características asuman valores distintos. Estas características se denominan variables debido a que la característica no es la misma cuando se observa en diferentes poseedores de ella.

El resultado obtenido al medir cada variable se denomina valor.

Las variables pueden manifestarse mediante atributos o cualidades, como lugar de nacimiento o mediante numéricos como la edad. Por lo cual las primeras se denominan variables cualitativas y las ultimas variables cuantitativas.

Una vez recolectados los datos de una variable en una población o una muestra podemos comenzar con su análisis.

Las cualitativas se resumen utilizando proporciones, razones y tasas, mientras que para las cuantitativas se emplean medidas de resumen.

Posición: media aritmética o promedio, modo, mediana y percentilos.

Medidas de resumen

Dispersión: rango, desvio estándar.

La media aritmética o promedio se obtiene sumando todas las observaciones y dividiendo por el numero de ellas.

El moso es el valor que se presenta mayor numero de veces y la mediana es el valor que ocupa el lugar central una vez que los datos han sido ordenados en orden creciente o decreciente.

Los eprcentilos son medidas de posición relativa que dividen un conjunto de datos en cien porciones con la misma cantidad de observaciones de la variable en cada una.

El rango es la resta entre el valor mayor y el menor. El desvio estándar es la diferencia que se observa en promedio entre cada uno de los datos con la media aritmética.

Desarrollo prenatal

Durante la vida intrauterina el feto reacciona frente a los sonidos manifestando una respuesta motora. Hacia las 20 semanas de desarrollo manifiestan el reflejo de succion. Están involucrados factores genéticos y ambientales. El feto con sus movimiento despiertan una respuesta en la madre, contribuyendo a una interaccion temprana entre ambos.

Ambiente prenatal: en el medio intrauterino se ve influido por el estado físico y emocional de la madre, siendo afectado por la desnutrición, las enfermedades y los medicamentos ingeridos por la misma. La personalidad de la madre tiene una importante influencia sobre el desarrollo del bebe.

Personalidad de la madre: cuantos elementos principales de la actitus de la madre que influyen en su relación con el hijo:

• Personalidad de la madre antes, durante y después del embarazo.
• Relaciones de la madre con sus propios padres.
• Sentido de identificación femenina de la madre.
• Relación de la madre con el padre del niño.

Aceptación del embarazo: puede existir temor, placer o motivaciones ocultas y complejas. En ocasiones, la madre buscara el embarazo para invertir los papeles con el niño. A veces, el dolor físico sufrido durante el parto puede provocar rechazo y hostilidad hacia el bebe.

Reacción al embarazo: durante la crisis normal del embarazo, la mujer atraviesa por una fase de fomento de las preocupaciones consigo misma, llamada caquexia del yo, hasta que aparecen las primeras señales de vida de una nueva persona con el cual la mujer establecera una relación compleja. Esta crisis puede seguir mas alla del parto y asi afectar las relaciones entre la mujer y su hijo. Muchas mujeres sufren después del parto reacciones melancolicas de tipo depresivo.